Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña

Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía
Tratamiento Multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal
Cirugía Radical + Quimiohipertermia
Cirugía Radical + Quimiohipertermia
Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Pedro Barrios
Valencia. Junio 2012
Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía
Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía
Consideraciones generales
Los sistemas sanitarios se enfrentan a cambios de
tendencias estructurales de tipo:
social (envejecimiento, cronicidad...)
tecnológico (nuevos procedimientos, tratamientos,
medicamentos...)
económico (aumento sobre
recursos...))
la
presión
Riesgo del sistema actual
de
los
Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía
Introducción
y utilización de nuevas tecnologías en cirugía
Consideraciones generales
El cáncer agrupa un número importante de
enfermedades de frecuencia, presentación, complejidad,
tratamiento, pronóstico y resultados muy diversos
Constituye un problema de salud de primer orden a nivel
social, epidemiológico, científico, económico y de
planificación
l ifi
ió sanitaria...
it i
Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía
Introducción
y utilización de nuevas tecnologías en cirugía
Consideraciones generales
Existen neoplasias poco prevalentes/complejas que
requieren de procedimientos y tratamientos de alta
especialización, consumidoras de importantes recursos.
En estos casos,
casos la concentración de conocimientos,
conocimientos
medios y de un volúmen mínimo de casos tratados
garantiza resultados coste
coste-eficacia
eficacia.
La identificación de este tipo de neoplasias, la formación
de profesionales especializados,
especializados la identificación de
centros de referencia que favorezcan su concentración,
así como la coordinación de los actores y de las
acciones involucradas, deberían de ser contempladas
en los planes regionales/estatales de salud.
Características
tratamientos
(terciarismo)
de
de
los procedimientos y
alta
especialización
• Baja frecuencia de procedimientos
• Expertesa profesional y equipos multidisciplinares (complejidad
organizativa)
• Elevado requerimiento tecnológico
• Cirugías de complejidad y riesgo elevado
• Elevada especificidad (baja prevalencia/procedimientos muy
específicos)
• Dificultad en la medición de los resultados de salud
Reordenación estructural
C
Características
t í ti
d l terciarismo:
del
t i i
Coste considerable para el sistema sanitario
Concentración de procedimientos complejos en unidades
de referencia: Unidades de Alta Especialización
p
Calidad ( ligada a la n tratada)
Eficiencia
Requerimientos
q
de
Especialización:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
las
Unidades
de
Alta
Volúmen suficiente de casos
Establecimiento de una red asistencial con centros del territorio
Recursos tecnológicos y de soporte adecuados
Profesionales altamente cualificados
Constitución multidisciplinar del trabajo
Protocolos asistenciales validados y consensuados
Investigación incluida en el proceso integral
Evaluación externa de los resultados
Responsable único del proceso
Planificación
estratégica
en
Cataluña de una unidad de alta
especialización del tratamiento
radical (CR+HIPEC) de la
Carcinomatosis peritoneal
Plan de ordenación de las Unidades de Alta
Especialización (Pla de salut de Cataluña 2011‐2015.
Departament de Salut)
Planificación de la reordenación de los procedimientos terciarios:
•
•
•
•
•
•
•
Cardiopatías congénitas
Hipertensión pulmonar arterial
Implantes cocleares
Codigo politrauma
Oncopediatria
…
…
• Cirugia oncológica compleja
* Instrucción de carácter organizativo y de ordenación de los servicios del CatSalut. No
clínico
Plan de ordenación de las Unidades de Alta Especialización
(Pla de salut de Cataluña 2011‐2015. Departament de
Salut)
Procedimientos quirúrgicos oncológicos complejos:
Desarrollo en unidades de alta especialización Centros hospitalarios de referencia
Volúmen mínimo de casos
Abordajes con criterio radicales/curativos
En Programas compartidos (dos o más centros):
Comites multidisciplinares de tumores, equipos quirúrgicos y de apoyo especializados y únicos; preferentemente desplazables y sujetos a un acuerdo p
y
;p
p
y j
entre los centros implicados
Listado de p
procedimientos de cirugía
g oncológica
g
compleja (Pla de salut de Cataluña 2011‐2015.
Departament de Salut):
•
Neoplasias de páncreas, esófago, estómago (gastrectomías totales),
recto, pulmón y SNC. Metastasis hepáticas y ...
• Tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal
Implementación
l
ó de
d una unidad
d d de
d
alta especialización del tratamiento
radical ((CR+HIPEC)) de la
C i
Carcinomatosis
t i peritoneal
it
l
Plaa de sa
salut
ut de Cata
Cataluña
u a 2001‐2004:
00 00
Desarrollo
D
ll de
d la
l Oncología
O
l í Quirúrgica.
Q iú i
Formación
de
cirujanos
de
alta
especialización
i li
ió
• Formación especializada en cirugía radical en la CP.
Washington Cancer Center (Dr P. Sugarbaker)
Plaa de sa
salut
ut de Cata
Cataluña
u a 2004‐2008:
00 008
Concentración
C
t
ió y sectorización
t i
ió de
d las
l
patologías quirúrgicas oncológicas complejas
y/o
/ poco prevalentes
l t
•
•
•
•
Creación
C
ió de
d la
l Unidad
U id d de
d Cirugía
Ci í Oncológica
O
ló i (Hospital
(H
it l General
G
l de
d Hospitalet.
H
it l t
Nivel 2)
Desarrollo de las técnicas de cirugía radical (peritonectomías).
Constitución equipo multidisciplinar y formación equipo quirúrgico (diversas
estancias en centros especializados de referencia internacional)
Aplicación
p
clínica de la q
quimioterapia
p intraperitoneal
p
((EPIC))
Experiencia asistencial acumulada: más de 300 pacientes tratados en el periodo
2001 2005
2001-2005
Enero
e o 2006.
006 Hospital
osp ta de Sa
Santt Pau.
au Barcelona:
a ce o a
Consulta
C
lt a la
l Agencia
A
i de
d Evaluación
E l
ió de
d
Tecnologías Médicas de Cataluña (AATRM):
Informe sobre la valoración del tratamiento radical de la
carcinomatosis peritoneal y la creación de una unidad
especializada.
Necesidades
y
oportunidades
de
realización en un hospital de tercer nivel y de alta
complejidad oncológica
Mayo
ayo 2006.
006 AATRM
C
Conclusiones
l i
d la
de
l consulta
lt técnica:
té i
• El tratamiento radical de la CP ha de ser considerado en el
ámbito de la investigación clínica con todos los
condicionantes
di i
t éticos,
éti
científicos
i tífi
y asistenciales
i t
i l que esto
t
comporta
• Este tratamiento se ha de realizar en un mínimo de
centros especializados (máximo 2) y bajo protocolos de
investigación únicos y comunes
• El Pla Director d’Oncologia habría de confirmar los centros
idóneos p
para p
proveer este tratamiento y monitorizar los
resultados
Junio
Ju
o 2006.
006 Hospital
osp ta de Sa
Santt Pau.
au Barcelona:
a ce o a
Creación
C
ió
d
de
l
la
U id d de
Unidad
d
Ci
Cirugía
í
Oncológica Peritoneal dentro del Programa de
C
Carcinomatosis
i
t i Peritoneal
P it
l de
d Cataluña:
C t l ñ
Junio a Agosto 2006:
• Constitución del equipo
q p multidisciplinar
p
y del Comité de
tumores peritoneales (Servicios clínicos y de soporte asistencial)
• Elaboración de las medidas de salud laboral (S. Prev. R. Lab.)
• Elaboración de los protocolos asistenciales (CEIC)
• Creación circuitos asistenciales intra/extra (Dirección, PDO)
• Promoción e información hospitalaria del Programa de
Carcinomatosis
Sept e b e 2006.
Septiembre
006 Hospital
osp ta de Sa
Santt Pau.
au
Barcelona:
Realización del primer tratamiento radical (CR+HIPEC)
Septiembre
Sept
e b e 2007…
00
Publicación
P
bli ió de
d la
l Revisión
R i ió sistemática
i
á i del
d l tratamiento
i
radical (Ministerio de Sanidad, AATRM y la Cochrane), y del
M
Manual
l de
d Prevención
P
ió (Servicio
(S i i de
d Prevención
P
ió de
d
Riesgos Laborales)
Diciembre 2007…
Creación de el Registro Nacional de Carcinomatosis Peritoneal en colaboración con el
Grupo Español de Cirugía Oncológica Peritoneal (GECOP) y la Sociedad Española de
Oncología Quirúrgica (SEOQ)
SPANISH REGISTRY OF PERITONEAL CARCINOMATOSIS. SEPTEMBER 2010 RESULTS
Barrios P., Ramos I., Moreno-Gonzalez S., Gomez-Portilla A., Muñoz C., Rufián S., Gonzalez-Bayón L., Ortega Gl., Farré J., Bretcha P., Bustamante F. and Sabia D.
HOSPITAL DE SANT PAU. BARCELONA. UNIDAD DE CIRUGIA ONCOLOGICA PERITONEAL.
GRUPO ESPAÑOL DE CIRUGIA ONCOLOGICA PERITONEAL (GECOP)
Enero
e o 2009…
009
Primera evaluación de resultados del Programa de
Carcinomatosis de Cataluña sobre los 100 primeros pacientes tratados de
forma radical ((CR+HIPEC).
) AATRM
Enero 2010:
Traslado del Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Unidad de Cirugía Oncológica Peritoneal
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Barcelona.
Barcelona
Director: Dr P. Barrios
Ubicación actual:
Programa de Carcinomatosis Peritoneal
Hospital Sant Joan Despí.
Despí Moisès Broggi
Consorci Sanitari Integral. Barcelona.
Director: Dr. P. Barrios
Q es la
Que
l
Carcinomatosis peritoneal ?
Carcinomatosis peritoneal (Diseminación tumoral intrabdominal)
(Diseminación tumoral intrabdominal)
Orígen tumoral muy diverso
Primaria: mesotelioma peritoneal, carcinoma
psammocarcinomas, tumores desmoplásicos,…
seroso
peritoneal,
Secundaria: cáncer colorrectal, apéndice (+/‐ pseudomixoma peritoneal),
ovario, estómago, sarcomatosis peritoneal…
Estadio IVb
de la clasificación tumoral ((enfermedad ggeneralizada))
IIndicación
di ió terapéutica
t
é ti estándar:
tá d
paliativa
li ti y/o
/ de
d control
t l de
d síntomas.
í t
No curativa
Carcinomatosis peritoneal Patofisiología (microscopía)
Patofisiología (microscopía)
Carcinomatosis peritoneal Patofisiología (manifestación macroscópica)
Patofisiología (manifestación macroscópica)
Carcinomatosis peritoneal Incidencia de la CP
Incidencia de la CP
Difícil de establecer. Relacionada con el origen del tumor primario Globalmente alta
•
Cáncer gástrico:
10-50% en el momento del diagnóstico
•
Cáncer colorrectal:
10% momento del diagnóstico
40-70% de los pacientes recidivan
(10-35% recidiva exclusiva peritoneal)
•
Cáncer de ovario:
70-75% en el momento del diagnóstico
•
•
•
Mesotelioma peritoneal maligno:
Pseudomixoma peritoneal:
Sarcomatosis peritoneal:
250-500 casos anuales USA
350-400 casos anuales USA
160-200 casos anuales USA
Carcinomatosis peritoneal Supervivencia tratamientos estándar
Supervivencia
tratamientos estándar
(Quimioterapia +/‐ cirugía paliativa)
•
•
•
Cáncer de páncreas:
Cáncer gástrico:
Cáncer colorrectal:
•
Cáncer de ovario:
•
•
•
Mesotelioma Peritoneal:
Pseudomixoma peritoneal:
Sarcomatosis peritoneal:
3,1 meses
2 1 meses
2,1
5,2 meses
5 - 9 meses
21,5 - 24 meses
14-24 meses
7-11 meses
50% a 5 a.
a y 20% a 10 a.
a
9-21 meses
No hay supervivencia descrita a 5 años con este tratamiento
E t d actual
Estado
t l del
d l tratamiento
t t i t de
d la
l
Carcinomatosis peritoneal
Carcinomatosis peritoneal Novedades conceptuales y terapéuticas
Novedades conceptuales y terapéuticas
1998. Enfermedad tumoral no diseminada OPORTUNIDAD DE TRATAMIENTO RADICAL/CURATIVO
CIRUGÍA RADICAL+ QUIMIOHIPERTERMIA PERITONEAL
Carcinomatosis peritoneal FASES DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
Cirugía Radical
Selección pacientes
Condiciones
generales
l del
d l
paciente
Eliminación
completa de la
enfermedad
macroscópica
o
Residuo tumoral
=/< 2,5 mm
Ruta
Momento
Fármacos
EPIC (“early posoperative
C
Caraterísticas
t í ti
bi ló i
biológicas
del tumor y de la
carcinomatosis
(tipo grado
(tipo,
grado, volumen
volumen,...))
QT efectiva
Erradicación de
la enfermedad
microscópica
intraperitoneal chemotherapy”)
Procedimientos de
Peritonectomías
HIPEC
(“hyperthermic
intaperitoneal chemotherapy”)
CIRUGIA
RADICAL
PROCEDIMIENTOS
DE(Peritonectomías)
PERITONECTOM
3
2
1
Sugarbaker PH. Ann Surg 1995
Barrios P. Oncologia 2000
Barrios P. J Gynecol Oncol 2004
CIRUGIA RADICAL (Peritonectomías)
4
5
6
Sugarbaker PH. Ann Surg 1995
Barrios P. Oncologia 2000
Barrios P. J Gynecol Oncol 2004
CIRUGIA RADICAL (Peritonectomías)
CITORREDUCCION RADICAL (Peritonectomías)
Especímenes quirúrgicos tras CR mediante peritonectomías
Citorreducción Quirúrgica “Completa” (CRS)
CC0: Ausencia completa tumor macroscópico)
CC1 : Relacionado con el origen, tipo y grado histológico
del tumor (0.1
(0 1 a 0
0.5
5 cm)
Quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC)
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar
(Técnica de Sugarbaker)
• RESULTADOS
RESULTADOS DE LA SERIE DE SUGARBAKER NO DE LA SERIE DE SUGARBAKER NO
REPRODUCIBLES
• EVIDENCIA CIENTIFICA LIMITADA
• MORBI‐MORTALIDAD EXCESIVA
• TECNICA COMPLEJA Y DE COSTE ELEVADO
REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD DE VIDA
• REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD DE VIDA
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar
(Técnica de Sugarbaker)
• No reproductibilidad ???
2012: Actualmente, existen más de 225 centros especializados en America, Europa y Oceanía. USA: 41, Francia 23…
España: 11 centros + GECOP+ Registro Nacional
Reino Unido, Holanda, Australia, Francia y España (Cataluña), disponen de Programas Nacionales de Carcinomatosis
p
g
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar
(Técnica de Sugarbaker)
• Importante agresividad terapéutica. Coste elevado ???
Complejidad técnica no
Complejidad
técnica no superior o equivalente a otros superior o equivalente a otros
procedimientos quirúrgicos avanzados (cirugías multidisciplinares: reconstrucciones complejas,
multidisciplinares: reconstrucciones complejas, trasplantes de órganos…)
Estudios coste‐eficiencia positivos
(similares al trastuzumab en cáncer de mama y al trasplante hepático)
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar
(Técnica de Sugarbaker)
• Morbi‐mortalidad excesiva ???
Morbilidad global: 30‐65% (m35%)
Morbilidad quirúrgica específica: 30% (m18%)
(
)
Reintervenciones: 3‐15% (m10%)
Mortalidad: 0‐19% (m4%)
(no superior a la descrita en la cirugía mayor digestiva: neoplásia de esófago, páncreas…)
lá i d
óf
á
)
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar
(Técnica de Sugarbaker)
Las tasas descritas de complicaciones se correlacionan con la complejidad
técnica del procedimiento,
procedimiento el tipo de patología y las características clínicas de
los pacientes (pacientes frágiles y multitratados):
Estos resultados recomiendan la practica de este tratamiento en centros
especializados por equipos multidisciplinares con amplia expertesa
especializados,
médico-quirúrgica y en el contexto de ensayos clínicos
Witkamp AJ. Br J Surg 2001
Moran BJ . Surg Oncol Clin N Am 2003
Glehem O.
O Ann Surg Oncol 2003
Younan R. Ann Surg Oncol 2005
Sugarbaker PH. Ann Surg Oncol 2006
Yan TD. Ann Surg Oncol 2007
Gonzalez-Bayón L. Surg Oncol Clin North Am 2003
Cavaliere F. Suppl Tumori 2005
Moran B. EJSO 2006
Yan TD. Ann Surg Oncol 2007
Piso P. Int J Colorectal Dis 2007
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar
(Té i d S
(Técnica de Sugarbaker)
b k )
• Falta de evidencia científica ???
Falta de evidencia científica ???
Solo en la CP colorrectal:
Más de 600 publicaciones ( desde 2004…)
3 revisiones sistemáticas
1 revisión sistemática mas meta‐análisis
2 estudios randomizados controlados
2 estudios observacionales controlados
2 estudios observacionales controlados
3 estudios multiinstitucionales
43 series de casos clínicos…
•
•
•
•
Resultados SV (trabajos nivel de evidencia 1b‐2b): 22 a 63 meses
Resultados SV a 5 años (centros con experiencia): 32 a 51%
Todos los estudios ofrecen mejores tasas de SV en la CR+HIPEC
Todos los estudios ofrecen mejores tasas de SV en la CR+HIPEC
Resultados similares a los logrados en el trat. radical de las M.Hep.
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar
(Técnica de Sugarbaker)
• Repercusión sobre la calidad de vida ???
Varios estudios específicos por patologías tumorales Varios
estudios específicos por patologías tumorales
positivos
(Todos los pacientes encuestados no cuestionaron los (Todos
los pacientes encuestados no cuestionaron los
beneficios del tratamiento)
Justificaciones terapéuticas del trat. multidisciplinar
Guías Clínicas sobre Carcinomatosis Peritoneal
Guías Clínicas sobre Carcinomatosis Peritoneal
Guide sur le traitement de la carcinomatose péritonéale par cytoréduction chirurgicale et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire.
Comité de l´evolution des práctques en oncologie (CËPO), Direction de la lutte contra le cancer (Québec).
www. msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/download.php?id=584134,214,2
National Institute for Clinical Excellence (NICE) Intervencioal Procedures Programme. Interventional procedures overview of complete cytoreduction and
heated intraoperative inraperioneal chemotherapy (Sugarbaker technique) in patients with peritoneal carcinomatosis.
www.nice.org.uk/download.aspx?o=ip256overview
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Cirurgia citorreductora en la carcinomatosi. Necessitats i oportunitats de realitzaciò en un
hospital de tercer nivell
nivell. Pons JMV.
JMV Barcelona.
Barcelona Des 2006
Barrios P, Roqué M, Lozano JM, Ramos I, Bianchi A, Bonfill X.
Revisión sistemática del tratamiento combinado multidisciplinar en las enfermedades malignas del peritoneo. Citorreducción quirúrgica radical +
quimioterapia intraperitoneal +/- hipertermia (técnica de Sugarbaker).
Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d
d’Avaluació
Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
de Cataluña; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2007/19.
www.aatrm.net
Barrios P, Ramos I, Escayola C, Martin M.
Implementación y desarrollo de un programa de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal en Cataluña. Indicaciones y resultados clínicos con la técnica de
S
Sugarbaker.
b k
Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2009.
www.aatrm.net
This audit support accompanies the interventional procedure:
‘Cytoreduction surgery followed by hyperthermic
intraoperative peritoneal chemotherapy’
available online at
www.nice.org.uk/IPG331
www
nice org uk/IPG331
Issue date: 2010
Justificaciones terapéuticas del trat. multidisciplinar
Reuniones de consenso entre expertos
•
Fourth International Workshop on Peritoneal Surface Malignancy. Madrid,
diciembre 2004.
•
Peritoneal Surface Malignancy. Workshop Consensus Statement. Milán,
noviembre 2006.
•
Primera Jornada Internacional sobre Carcinomatosis Peritoneal. Barcelona,
noviembre 2007.
•
Journée Nationale du Traitement des Carcinoses Peritonéales par Chirurgie et
Chimiothérapie Intrapéritoneale. París, mayo 2008, 2009
•
7º Congreso Internacional de Carcinomatosis Peritoneal. Upsala, sept 2010
Indicaciones clínicas del trat. multidisciplinar (2011)
Tratamiento estándar : pseudomixoma peritoneal, mesotelioma peritoneal y
carcinomatosis secundarias a los tumores apendiculares y colorrectales
M recomendado
Muy
d d : Recidiva
R idi peritoneal
it
ld
de cáncer
á
d
de ovario
i
Amplio consenso : Algunos casos de sarcomatosis peritoneal (no GIST).
Tratamiento de inicio del cáncer de ovario avanzado ???
???.
En curso de evaluación : (en Europa), a pesar del buen nivel de evidencia existente,
en la carcinomatosis de origen gástrico
Motivo de discusión : en los tumores primarios del peritoneo, psammocarcinomas y
en los tumores desmoplásticos de células pequeñas de pacientes jóvenes.
Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)
Series internacionales publicadas
Carcinomatosis colorrectal
Tratamiento estandar paliativo: SM 5,2
5 2 – 24 m
Tratamiento radical. Estudios fase II‐III (CR+HIPEC):
25 - 47% SM a 3 a.
48%
a 5 a.
Glehen O. J Clin Oncol. 2003
Sugarbaker PH. J Clin Oncol. 2003
Elias D. Br J Surg. 2004
Glehen O.
O Scand J Surg.
Surg 2003
Glehen O. J Clin Oncol. 2004
Gomez-Portilla A, Barrios P. et al J Clin Oncol 2006
Verwaal VJ J Clin Oncol 2003
Elias D. JCO 2008
Elias D. JCO 2009
Verwaal VJ. Annals Surg Oncol 2008
Franko J.
J Cancer 2010
Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)
Series internacionales publicadas
Pseudomixoma peritoneal
Tratamiento estandar paliativo: SM 20
20-50%
50% a los 5 aa.
Tratamiento radical. Estudios fase II (CR+HIPEC):
65% - 100% SM a 5 a.
28-65% (Tipo 3)
SM a 20 años
Witkamp
p N. Eur J Cancer. 2001
Sugarbaker PH. J Clin Oncol. 2003
Yan TD. Ann Surg oncol 2007
Van Leeuwen B. Ann Surg Oncol 2008
Sugarbaker
g
PH. British Journal of Surgery
g y 2002
Gomez-Portilla A, Barrios P. et al J Clin Oncol 2006
Levine E J Am Coll Surg 2007
Bruin SC. Ann Surg Oncol 2010
Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)
Series internacionales publicadas
Carcinomatosis gástrica
Tratamiento estandar paliativo: SM 2,1 meses
Tratamiento radical. Estudios fase II‐III (CR+HIPEC):
25% - 30% SM a 5 a.
Fujimoto S. Cancer 1997
Sugarbaker PH. Surg Oncol Clin N Am 2003
Yonemura Y et al. Surg Oncol Clin N Am 2003
Glehen O. Acta Chir Belg 2006
Levine E J Am Coll Surg 2007
Yan TD. Ann Surg Oncol 2007
Scaringi S. Eur J Surg Oncol 2008
Yonemura Y Ann Surg Oncol 2010
Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)
Series internacionales publicadas
Carcinomatosis ovárica
Tratamiento estandar p
paliativo: SM 14-24 meses
Tratamiento radical. Estudios fase II (CR+HIPEC):
54 – 65% a 5 años
Barrios P. Oncologia (Supp 5). 2000
Piso P Eur J Surg Oncol. 2001
Ryu
y KS. Gynecol
y
Oncol 2004
Loggie B. Am Surg. 2000
Rufián S. et al. J Surg Oncol 2006
Di Giorgio
g A. Cancer 2008
Bijeli L. Ann Oncol 2007
Bae JH. Gynecol Oncol 2007
Helm CW. Gynecol Oncol 2007
DeBree E. Ann Surg Oncol 2008
Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)
S i i t
Series internacionales publicadas
i
l
bli d
Estudios fase II:
Mesotelioma peritoneal (trat. estandar): SM 7-12 m
60% SM a 3 a.
59% S
SM a 5 a
a.
Sarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 99-21
21 m
25% - 30% SM a 5 a
a.
Beaujart
B
j t AC.
AC A
Anticancer
ti
R
Res 1999
Deraco M. Ann Surg Oncol 2006
Yan TD. Ann Oncol 2007
Elias D. Gastroenterol Clin Biol 2007
Rossi CR Cancer 2004
Bonvalot S. Eur J Surg Oncol 2005
Lim SJ. Ann Surg Oncol 2007
Resultados del Programa
C i
Carcinomatosis
i
Peritoneal
P
i
l
Cataluña
Mayo 2012
de
d
de
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Registro y Filiación. Sept 2006‐Mayo2012
310 pacientes (327 tratamientos CR+HIPEC) ƒ 116 hombres
116 hombres
ƒ 194 mujeres
Edad Media: 53,5 años Edad Media: 53 5 años (D.E. 11,1), (D E 11 1) entre 26 entre 26 y 76 años
76 años
ASA II: 62 2% ASA III: 36 7%
ASA II: 62.2% ASA III: 36.7% Ascitis: 40% Regiones anatómicas afectadas ( total de 13): mediana de 6.7 (D.E.: 4.5)
M di d PCI 12.5
Media de PCI: 12 5 (D.E.: 8.8). (
) Mediana 12.0
M di
12 0
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
• Estancia media en UCI:
Estancia media en UCI: 2 días
2 días
• Estancia media hospitalaria:
Estancia media hospitalaria: 13 días
13 días
• Nutrición parenteral total (91 % p.):
N t i ió
t l t t l (91 % ) 8,8 8 8 días (D.E. 4,0) • Inicio ingesta oral:
Inicio ingesta oral: 6,7 días
6 7 días (D.E. 4,1)
(D E 4 1)
• Antibioterápia: 7,1 días
7 1 días (D.E. 3,4)
(D E 3 4)
• Tiempo quirúrgico medio:
Tiempo quirúrgico medio: 368 minutos
368 minutos (rango 180‐845 m).
(rango 180 845 m)
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Morbilidad
•
Complicaciones postquirúrgicas: 29%
Complicaciones postquirúrgicas: 29%
Hemoperitoneo: 9/310p (3%)
p
/
p ( )
Colección intrabdominal: 8 (2.9%)
Peritonitis difusa: 1 (0.3%)
•
Reintervenciones ((10/310 p.) 3%
/
p)
5 p: hemoperitoneo
3p
p.:: colecciones abdominales
1 p: fístula intestinal
1 p: peritonitis/oclusión
((1 pac en dos ocasiones)
p
)
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Mortalidad 30 días. Reingresos
• Mortalidad: 0%
• Mortalidad hospitalaria: 1/310 (0.3%)
• Readmisiones en UCI: 9 p.
6 hemoperitoneos
1 fallo respiratorio
1 hemorragia digestiva alta
1 absceso abdominal
• Readmisiones hospitalarias no programadas: 6 p.
3 fiebre neutropénica
2 absceso/flemón abdominal
1 fístula urinaria
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Seguimiento
• Mediana de seguimiento: 19,5 meses ( 1 a 63.5 meses) •
Status Vital al último control:
Vivos sin enfermedad:
Vivos con enfermedad:
Muertos con enfermedad:
Muertos sin enfermedad:
56.7%
22 2%
22.2%
17 %
4%
78.9%
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Recidivas
• Recidivas al seguimiento: 113 en 77 p.
60 p.
26 p.
19 p
p.
8 p.
•
R
Recidiva
idi peritoneal
it
l
Metastasis extrabdominales
Enfermedad tumoral diseminada
Enfermedad retroperitoneal
Reintervenciones por recidiva tumoral: 35 p.
Nueva CR+HIPEC in 17 pac
pac.
CR + QT i.v. en 12 pacientes
Ci í paliativa
Cirugía
li ti en 4 paciente
i t
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Cumplimentación de la Citorreducción Completa
Cumplimentación de la Citorreducción Completa
CC2 (incompleta)
,
2,8%
CC3 (incompleta)
2,2%
CC1 (completa)
8,9%
CC0 (completa)
86 1%
86,1%
CC0+CC1= 95%
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Curva de supervivencia global estimada por el método de Kaplan‐Meier
Probabilidad acumulada de supervivencia a 12 meses: 93,9% (E.E. 1,1%)
M di
Mediana
d
de supervivencia:
i
i 43.8
43 8 meses (I.C.
(I C 95%:
95% 36
36.9-50.8
9 50 8 meses))
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
A áli i d
Análisis de supervivencia según el tumor primario
i
i
ú lt
i
i
Apéndice
Peritoneo
Ovario
Colon
Gá t i
Gástrico
Las curvas de supervivencia fueron significativamente distintas entre los tumores
primarios en los que se disponía de suficientes casos para realizar la comparación (test
de log-rank p<0,00005).
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Coste del procedimiento (CR+HIPEC) COST UNITARI MITJÀ
QUIRÒFAN
3 Cirurgians
2 Anestesistes
4 DUI Quirùrgiques
8.896,87
(2 inst rument ació + 1 circulant + 1 perf ussió)
10 hores ocupació quiròfan
51,77
10 hores ocupació quiròfan
52,98
10 hores ocupació quiròfan
30,64
1.553,14
1.059,55
1.225,44
1.836,08
817,00
1.224,05
251,47
3.017,69
Equipament específic
Material especific
Equip perf omer
Bloc Quirúrgic
12 hores sessió quirúrgica
Kit bomba perf ussió i drenatges
HOSPITALITZACIÓ
UCIPO / UCI GENERAL
Hospitalització Convencional
7 191 49
7.191,49
72 hores estada (3 dies)
18 dies estada
3.684,05
3.507,44
51,17
194,86
FÀRMACS
2.982,00
Tractament Oxiloplatino
Tractament Altres
2.637,00
345,00
TOTAL COST DIRECTE (1)
19.070,36
COSTOS INDIRECTES I ALTRES
TOTAL COST UNITARI
2.860,55
21.930,92
(1): Cost relatiu al procés hospitalització per Cirurgia Hipertèmica. No inclou cost consulta externa (pre i post
operato ri), an alítiques i p roves co mplementàries. En Fàrmacs s'h a considerat que el 50% d els tractaments siguin amb
Oxiloplatino.
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Coste publicado del procedimiento (CR+HIPEC) USA. Washington Cancer Center: 125.000 Ds
USA
Washington Cancer Center: 125 000 Ds
Reino Unido. NHS: 145.146 L (63.298‐161.269)
Australia: 28.700‐59.400 Eu
Italia.
li Centro
C
d Tumores (Milan):
de
( il ) 36.000‐50.000
36 000 0 000 Eu
Francia (coste medio global): 39.358 Eu (28 d)
Francia (estudio STIC‐CHIP): 39.000
39 000 y < 45% ( 34.000
34 000 Eu)
Francia. Montpeller: 19.697‐24.294 Eu (según patología)
Barcelona. PCPC: 21.931 Eu (todas las patologías y con EM
iniciales de 18 d). Actualmente, EM de 12.3 días
Bonastre J. Value Health. 2008
Bryant J. Br J Surg. 2005
Perspectivas
p
futuras en la cirugía
g de la CP
La CRS with HIPEC is becoming standard practice
The number of cancer centers offering this combined modality therapy is rapidly
increasing
CRS and HIPEC has undergone a few changes in the technical aspects in contrast
to the significant changes associated with the selection criteria utilized
Surgical teams aimed for complete cytoreduction even in patients with extensive
disease and/or small bowel involvement.
This led
Thi
l d to
t a high
hi h morbidity
bidit rate,
t mainly
i l due
d to
t gastrointestinal
t i t ti l complications
li ti
caused by extensive adhesiolysis, small bowel trauma, and multiple anastomoses.
Selection
Se
ect o criteria
c te a have
a e beco
become
e refined
e ed to exclude
e c ude pat
patients
e ts with
t no
oe
expected
pected be
benefit
e t
Better outcomes and decreased complications have been reported