TESINA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
“CONCEPTOS ACTUALES
EN NEUMONÍAS”
(Revisión Bibliográfica)
TESINA
Que p a r a obtener el Título de:
MEDICO CIRUJANO
P r e se n ta :
NICOLÁS CRUZ SALVADOR
ASESORES:
DRA. SILVIA ADELA JIMÉNEZ CONTRERAS
DR. JOSÉ ROBERTO CORTÉS MARTÍNEZ
X A LA P A , E Q U E Z., VER .
JU L IO , 2005
A LAS PERSONAS QUE ME HAN APOYADO INCONDICIONALMENTE DURANTE
ESTOS AÑOS DE PREPARACIÓN.
AMIS PADRES:
SR. DOMINGO CRUZ SOTO
SRA. MARÍA SALVADOR GARCÍA.
A MIS HERMANOS Y HERMANAS.
A MIS ESPOSA E HIJO:
SRA. MARÍA DE LOS ANGELES MÉNDEZ HERNÁNDEZ
LUIS ENRIQUE CRUZ MÉNDEZ.
A LAS FAMILIAS EL CUAL AGRADEZCO INFINITAMENTE:
HERNÁNDEZ DEMENEGHI.
ABURTO AGU1LAR.
CARVAJAL BASTIDA.
LEÑERO VÁZQUEZ.
A MIS ASESORES DE TESIS:
DRA. SILVIA ADELA JIMÉNEZ CONTRERAS.
DR. JOSÉ ROBERTO CORTÉS MARTÍNEZ.
A MIS RESPETABLES JURADOS:
DR. RAFAEL RIVEROS MARTÍNEZ.
BIOL. NORA ESCOBAR HERNÁNDEZ.
BIOL. IRMA JOSEFINA DOMÍNGUEZ ALARCÓN.
INTRODUCCIÓN.
La neumonía es una infección de los pulmones que afecta a los pequeños
sacos de aire (alvéolos) y los tejidos circundantes
Varios millones de personas desarrollan neumonía y gran número mueren cada
año. Con frecuencia la neumonía puede ser una enfermedad terminal en
personas que padecen otras enferm edades crónicas graves.
Es la sexta causa más frecuente de todas las muertes y la infección mortal más
frecuente que se adquiere en los hospitales .
En los países en vías de desarrollo, la neumonía es la causa principal de
muerte y sólo la segunda después de la deshidratación causada por la diarrea
aguda.
Existen grupos vulnerables en cuanto ala mortalidad de la enfermedad como
son los niños y los adultos en plenitud, por lo que es vital importancia, el
diagnóstico acertado para establecer las m edidas de control y evitar las
complicaciones.
Por ello el médico general que representa el personal de salud que tiene el
primer contacto con los pacientes que presentan ésta patología, deben poseer
información actualizada en cuanto ala prevención, diagnóstico, manejo y
c o n tro l.
El objetivo de éste trabajo es elaborar un documento que integre todos los
factores para abordar efectivam ente esta patología.
Este trabajo está conform ado por diferentes capítulos, entre los que destacan,
la embriología, histología, anatomía, fisiología del aparato respiratorio;
indispensable para la com prensión de la fisiopatología y tratamiento.
También se aborda un capítulo de etiopatogénia, otro de cuadro clínico así
como de diagnóstico y medidas preventivas.
CONCEPTO........................................................................................................................................1
ANTECEDENTES HISTÓRICOS..................................................................................................2
CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS.................................................................................. 4
DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DEL APARATO RESPIRATORIO............................... 7
HISTOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO................................................................... 10
ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO......................................................................19
FISIOLOGÍA PULMONAR.......................................................................................................... 29
ETIOLOGÍA DE LAS DIVERSAS NEUMONÍAS....................................................................35
ETIOPATOGÉNIA Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS DIVERSAS NEUMONÍAS
38
CUADRO CLÍNICO DE LAS DIVERSAS NEUMONÍAS......................................................41
DIAGNÓSTICOS DE LAS DIVERSAS NEUMONÍAS...........................................................44
TRATAMIENTO............................................................................................................................ 47
MEDIDAS DE PREVENCIÓN..................................................................................................... 51
COMPLICACIONES...................................................................................................................... 54
BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................................56
NEUMONIA
La neumonía es una enfermedad pulmonar caracterizada por la sustitución
del aire de los alvéolos y los conductos alveolares por un exudado inflamatorio
o por la infiltración de las paredes alveolares y espacios intersticiales. La gran
mayoría de las neumonías es causada por agentes infecciosos
y no
infecciosos el cual da origen a dos alteraciones principales.
1.- Reducción de la superficie total de la membrana respiratoria disponible.
2.- disminución de la relación ventilación -
perfusión; estos dos efectos
producen hipoxemia e hipercapnia. (4 y 10).
La neumonía es una infección o una inflamación grave de los pulmones. Los
sacos de aire de los pulmones se llenan de pus y de otro líquido dificultando
que el oxígeno llegue a la sangre. Si no hay suficiente oxígeno en la sangre, las
células del cuerpo no pueden funcionar bien. Debido a eso y a la diseminación
de la infección por el cuerpo, la neumonía puede causar la muerte. (Medline)
ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA NEUMONIA.
En 1932, Major reprodujo algunos conceptos enunciados por Hipócrates (460377 a.c.), en los que se dem uestran las primeras descripciones de la infección
neumocócica, como fiebre, dolor torácico, tos y cambios en la coloración de la
expectoración;
durante muchos años dichos hallazgos no tuvieron mayores
cambios y se busca la recopilación de mas información para determ inar la
manera de realizar la confirm ación de la neumonía al lado de la cama del
paciente, solamente se logro las mejores descripciones durante las fases de
hepatización , supuración y resolución. (2).
Los principales adelantos en la neumonía se lograron gracias a Lois Pasteur y
Robert Koch,
en el siglo XIX,
con el descubrim iento de los invisibles
microorganismos responsables de la enfermedad; con el surgim iento de la
radiología en 1897, las posibilidades de mejores diagnósticos son indudables.
La neumonía es una enfermedad milenaria y los hallazgos clínicos se han
venido descubriendo claram ente desde al menos 200 años y en la ultima
década se han desarrollado nuevas tecnologías para realizar diagnósticos mas
certeros, algunas de ellas se encuentran aun en investigación y sin poderse
dem ostrar la repercusión real en la sobreviva de los pacientes. Los avances en
teorías
antim icrobianas
efectivas,
durante
este
siglo
han
resultado
en
disminución de la mortalidad por infecciones del tracto respiratorio inferior, pero
según el banco mundial, es aun un problema serio, ya que se presentaron
3,924,000 muertes asociadas a la infección del tracto respiratorio inferior de las
cuales 328,000 fueron en países de vías de desarrollo y los agentes causales
más com unes son: neumococos, staphylococcus auereus, virus, legionella
neumophyla, neumocistis carinii, mycoplasma, chlam ydias.(7), (9), (11), (14).
f
Neumocócica
Klebsiella
neumoniae
Staphilococus
aureus
Neumonías víricas
NEUMONIAS
Neumocystis Carinii
Legionella pneumophyla
Mycoplasma
Chlamydias
CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS
Álvarez,
H, Netter y Abram, clasifican
la neumonía desde
el aspecto
microbiológico más común que afecta al tracto respiratorio en el ser humano.
NEUMONIA NEUMOCOCICA
La neumonía neumocócica es el tipo mas común de neumonía bacteriana,
causada por un diplococo, se trata de una infección aguda del pulmón y se
presenta como neumonía lobular o bronco neumonía es prevalente en el
invierno o principios de la primavera, por lo general aparece algunos días
después por una infección vírica de las vías respiratorias superiores. (2), (7),
( 10 ), ( 11 )
NEUMONIA POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE
EL 5 % de las neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad es causado
por klebsiella
pneumoniae, es
un bacilo G ram negativo
se considera
el
patógeno bacteriano inicial en el momento en que el paciente busca atención
medica. (6), (7), (10)
NEUMONIA POR STAPHYLOCOCUS AUREUS
Menos del 5% de todas las neumonías bacterianas están causadas por
staphylococcus aureus, la incidencia aumenta considerablem ente durante las
epidemias de gripe. Cerca de la mitad de la población son portadores
intermitentes en las fosas nasales anteriores y en la nasofaringe. (6), (7), (10).
NEUMONIAS VIRICAS
Muchos agentes víricos causan neumonía, incluyendo los virus que producen
enfermedad respiratorias en individuos sanos (virus influenza, parainfluenza
virus sincitial respiratorio, virus coxsakie y por citom egalovirus, adenovirus).
También los virus asociados a enfermedades exantem áticas (sarampión y
varicela- zoster), la gripe es única en su capacidad de producir pandemias que
afectan a millones de individuos, que es una infección vírica aguda de aparato
respiratorio altamente contagiosa, la proliferación vírica aparece en la vías
respiratorias superiores y en la traquea, en la mayoría de los pacientes la
enfermedad es benigna, pero puede com plicarse por neumonía bacteriana
secundaria. (6), (7), (8), (10)
NEUMONIA POR LEGIONELLA PNEUMOPHILA
La neumonía por legíonella es una infección respiratoria aguda producida por
un bacilo gramnegatívo que es caracterizada por tos seca, dolor torácico y así
como dolor abdominal y síntomas gastrointestinales. (6), (7), (10)
NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII
Es
una
enfermedad
pulmonar
aguda
o
subaguda,
a
menudo
mortal
especialmente en los lactantes desnutridos, con enferm edades crónicas y en
prematuros, y en pacientes que cursan con síndrom e de inmunodeficiencia
adquirida, en los adultos se presenta como una infección oportunista que
acompaña al empleo de inm unosupresores y a enferm edades del sistema
inmunitario. (2), (6), (7), (10)
NEUMONIA POR MYCOPLASMA
En los años 40 se describió lo que parecía una nueva neumonía intersticial o
segmentaría y se le denominó neumonía atípica primaria. A menudo se
presentaba en brotes, en especial en los cam pam entos militares.
La infección es causada por micoplasma pneumoniae, la infección con este
m icroorganismo
puede
tom ar varias
formas:
faringitis,
neumonía o infección asintomática. (2), (6), (7), (10)
traqueobronquitis,
Es
una
enfermedad
pulm onar
subaguda
causado
por
chlamydias
(c.
trachom atis y c. pneumoniae). Se m anifiesta en la primera infancia sobre todo
c. trachomatis, en los hijos de madres con infección del cuello uterino se
caracteriza por un comienzo insidioso, tos, ausencia de fiebre, el segundo, por
c. pneumoniae
se m anifiesta en el comienzo con tos, dolor de garganta
ronquera; presencia de fiebre, el esputo es escaso y unos cuantos pacientes
se quejan de dolor retroesternal. (2), (6), (7), (8), (10)
DESARROLLO EMBRIOLOGICO DEL APARATO RESPIRATORIO
Formación
de
los
esbozos
pulmonares,
cuando
el
embrión
tiene
aproximadam ente cuatro semanas, aparece el divertículo respiratorio (esbozo
pulmonar) como una evaginación de la pared ventral del intestino anterior. En
consecuencia, el epitelio de revestim iento interno de la laringe, la traquea y los
bronquios, los mismos que el de los pulmones, tiene origen endodérmico, los
com ponentes cartilaginosos, m uscular y conectivo de la traquea
y los
pulmones derivan del mesodermo esplácnico, que circundan al intestino
anterior. (1)
En un periodo
inicial, el esbozo pulm onar com unica ampliamente con el
intestino anterior, cuando el divertículo se extiende en dirección caudal queda
separada por dos bordes longitudinales, estos rebordes form an (el
tabique
traqueo esofágico), de este modo el intestino anterior queda dividido en una
porción dorsal (el esófago) y otra ventral (la traquea y los esbozos pulmonares).
( 1)
Sin embrago el primordio respiratorio sigue com unicado con la laringe a través
del orificio laríngeo (1).
LARINGE
El revestim iento interno de la laringe es de origen endodérmico, pero los
cartílagos y los m úsculos provienen del mesénquima de los arcos faríngeos
cuarto y sexto. Como consecuencia de la rápida proliferación de este mesén
quima, se modifica la conform ación del orificio laríngeo, que de una hendidura
sagital toma forma de T. En un periodo ulterior el mesénquima de los arcos se
transform a en los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides, al mismo tiempo
se prolifera rápidamente el epitelio laríngeo, provocando oclusión temporaria de
su luz posteriorm ente tiene lugar vacuolización y recanalizacion, se form a un
par de cavidades laterales (los ventrículos laríngeos), no se desaparecen, si no
se convierten en cuerdas vocales falsas y verdaderas. (1).
Los m úsculos de la
laringe derivan del m esénquima del cuarto y del sexto
arcos faríngeos, todos ellos están derivados, por ramas del décimo par craneal
(el vago), nervio laríngeo superior a los derivados del cuarto arco faríngeo, el
laríngeo recurrente a los del sexto arco faríngeo. (1).
TRAQUEA, BRONQUIOS Y PULMONES.
En el curso de su separación del intestino anterior, el esbozo pulmonar form a la
traquea y dos evaginaciones laterales (esbozos bronquiales). . (1).
Al comienzo de la quinta semana cada uno de estos esbozos bronquiales se
agranda para form ar los bronquios principales derecho e izquierdo. (1).
El derecho se divide mas tarde en tres bronquios secundarios y el izquierdo en
dos. (1).
Al producirse el crecim iento en dirección caudal y lateral, los esbozos
pulmonares se introducen en la cavidad corporal en canal pericardio peritoneal,
se encuentran en cada lado del intestino anterior, gradualm ente es ocupado
por los esbozos pulmonares en crecimiento. (1).
Los canales pericardio peritoneales son separados, las cavidades peritoneal y
pericárdica por los pliegues pleuroperitoneal y pleuropericardio.
Los espacios
que quedan son las cavidades pleurales primitivas. (1).
El mesodermo, que cubre la parte externa del pulmón, evoluciona para
convertirse en pleura visceral. La hoja somática de mesodermo, que cubre la
pared del cuerpo parietal. (1)
En el desarrollo ulterior los bronquios secundarios se dividen respectivam ente y
forman los bronquios terciarios (segm entarios) en el pulmón derecho en 10 y 8
en el izquierdo. (1).
Hacia el final del sexto mes han originado aproxim adam ente 17 generaciones
de subdivisiones y otras seis subdivisiones, el árbol bronquial, se esta
desarrollando, los pulmones adoptan una posición mas caudal y en el momento
del nacimiento la bifurcación de la cuarta vértebra torácica. (1)
MADURACION DE LOS PULMONES
Hasta el séptimo mes del
desarrollo intrauterino los bronquiolos se dividen
continuamente en conductos cada vez mas pequeños y su vascularización
aumenta constantem ente.
El periodo pseudoglandular (5-16 semanas), continua la ramificación para
form ar bronquiolos terminales. No se encuentran bronquiolos respiratorios ni
alvéolos.
Periodo canalicular (16-26 semanas), cada bronquiolo terminal se divide en 2
bronquiolos respiratorios o más, los cuales a su vez se dividen en 3 a 6
conductos alveolares.
Periodo
(1)
del saco terminal (26 semanas hasta el nacimiento), se form an los
sacos terminales.
Las células de revestim iento de los sacos, denominadas
células epiteliales alveolares tipo I, se adelgazan de manera que los capilares
circundantes sobresalen hacia los sacos alveolares.
Las células endoteliales y las células epiteliales alveolares planas aparece
hacia el final del sexto mes (células epiteliales alveolares tipo II, encargadas
de la producción de surfactante, liquido de alto contenido de fosfolipidos, que
tiene la facultad de dism inuir la tensión superficial en la interfase, aire sangre
alveolar). (1)
HISTOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO
El organismo animal vivo constantem ente debe captar oxígeno y elimina
dióxido de carbono. El oxígeno captado se emplea en los procesos oxidativos
del organismo, con form ación de dióxido de carbono, nocivo para el organismo
por lo que debe ser eliminado.
En el ser humano, el aparato respiratorio
consiste de los pulmones y varias estructuras relacionadas. Por su función se
divide en una parte conductora, una parte respiratoria y un mecanismo de
ventilación.
En sentido fisiológico representa
la cantidad de aire inhalada o
espirada por minuto.
La parte conductora o vías aéreas, incluyen las fosas nasales, los senos
paranasales, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios. En los casos de
obstrucción nasal o respiración forzada también la boca puede funcionar como
vía aérea.
Se entienden por vías aéreas superiores las fosas nasales, la cavidad oral y la
faringe, mientras las inferiores se consideran la laringe, la tráquea, y
los
bronquios. En las vías aéreas se entibia y se humedece el aire inspirado y se
eliminan los vapores hidrosolubles, el polvo y las bacterias que son captados
por la membrana mucosa.
La parte respiratoria conforma la continuación distal de la parte conductora y
comprende las secciones
donde tiene lugar el intercambio de oxígeno y
dióxido de carbono entre la sangre y el aire inspirado.
El mecanismo de
ventilación incluye el tórax, el diafragma y el tejido conectivo elástico de los
pulmones y tiene por función
desplazar el aire desde
y hacia la parte
respiratoria. (15)
FOSAS NASALES Y SENOS PRANASALES.
Las fosas nasales se dividen en zonas, de acuerdo con el revestim iento de la
mucosa.
La región respiratoria
está revestida por membrana respiratoria
entibia y humidifica el aire inspirado.
La región olfatoria está revestida por
membrana olfatoria donde se localizan los receptores del sentido del olfato.
La región respiratoria, el tabique nasal divide la cavidad nasal en dos mitades
casi simétricas, las fosas nasales conducen hacia el vestíbulo nasal el cual está
revestido con piel y con grandes pelos terminales, las vibrisas que captan polvo
y bacterias del aire inspirado, en la parte posterior el epitelio plano estratificado
se hace más delgado, y desaparecen los pelos; las glándulas sebáceas antes
de la transición de la cavidad nasal propiamente dicha. El epitelio de la cavidad
nasal es cilindrico seudoestratificado ciliado y contiene numerosas células
caliciformes. (15)
Los vasos sanguíneos, la nariz poseen rica irrigación sanguínea de gran
importancia para entibiar el aire inspirado, así los plexos de mallas finas y
venas muy delgadas a nivel de la porción inferior del tabique y en los cornetes
medio e inferior. Las venas vasculares superficiales muy cercanas entre sí, se
encuentra
justo
por
debajo
del
epitelio,
poseen
característica
de
intercambiador, por lo que el aire es sometido a entibiam iento y humidificación.
Además es liberado los vapores hidrosolubles como: amoníaco, formaldehído,
y dióxido de azufre que se disuelven en la capa mucosa y son absorbidos. (15)
Las células olfatorias son num erosas bipolares con una dendrita dirigida hacia
la superficie y un axón dirigido hacia el sistema nervioso central, el núcleo está
rodeado por regular cantidad de citoplasm a es redondo y se localiza a un nivel
intermedio entre los núcleos de las células básales y las de sostén, la dendrita
transcurre sin ram ificaciones hasta la superficie libre del epitelio, donde forman
un ensancham iento el botón o bulbo olfatorio, que sobresale un poco sobre la
superficie epitelial desde el cual parte un número variable de cilias.
El axón
parte de la zona basal al núcleo y es muy delgado, los filetes olfatorios que en
conjunto, se denominan nervio olfatorio (prim er nervio craneal). Las células de
sostén suelen tener abundantes organelas, separan las células olfatorias, los
núcleos son ovalados y se localizan en la parte lum inar del epitelio, las caras
laterales están unidas por com plejos de unión. (15)
Las células básales son células pequeñas ubicadas en la base del epitelio,
bastante
indiferenciadas,
que
pueden
sufrir mitosis.
En consecuencia
representan células madre pluripontenciales, de las cuáles algunas de las
células recién form adas se pueden diferenciar de las dos form as celulares
maduras. (15)
Los senos paranasales, son espacios llenos de aire, com unicados con la
cavidad nasal a través de orificios estrechos, están revestidos por el mismo
epitelio de la mucosa nasal, el epitelio es más delgado, la lámina propia es muy
delgada y contiene escasas glándulas.
NASOFARINGE
La nasofaringe está revestida por epitelio seudoestratificado ciliado, el cual la
mucosa es delgada. (15)
LARINGE
La laringe es una estructura hueca de 4-5cm. de largo, que comunica la faringe
con la tráquea, está com puesto por esqueleto cartilaginoso, articulado, que se
mueve con la acción de los m úsculos laríngeos. De éste modo es posible cerrar
la laringe durante la deglución lo cual impide que el alimento pase a las vías
respiratorias inferiores por lo que la laringe puede actuar como esfínter. La
túnica, en la zona expuesta a acción mecánica, la lámina epitelial de la mucosa
laríngea está com puesta por epitelio plano estratificado, es decir en los
pliegues aritenoepiglóticos, sobre la superficie lingual y en la mitad superior
laríngea de la epiglotis, el resto de la laringe. (15)
El epitelio es cilindrico seudoestratificado con cilias, cuyo movimiento desplaza
el mucus de la superficie epitelial hacia arriba. En dirección de la faringe.
La lámina propia es muy rica en fibras elásticas, en especial las cuerdas
vocales, donde haces paralelos de fibras elásticas forman los ligamentos
vocales, las cuerdas vocales carecen de glándulas, pero son lubricadas por las
glándulas adyacentes. Los cartílagos laríngeos son en principio hialinos, pero
el cartílago epiglótico y parte de los cartílagos son elásticos con la edad se
pueden calcificar los cartílagos hialinos, los m úsculos de la laringe son todos
músculos esqueléticos estriados que aparecen en gran número, debido ala
necesidad de movimientos muy exactos y complejos. (15)
TRAQUEA
Se extiende desde la laringe hasta la bifurcación de la tráquea, donde se divide
en el bronquio principal, derecho e izquierdo, uno para cada pulmón. En el
adulto la tráquea mide unos 10cm de largo y alrededor de 1.5 cm.,
de
diámetro, la túnica mucosa continúa con la mucosa inferior de la laringe, la
lámina epitelial es un epitelio cilindrico seudoestratificado, compuesto, sobre
todo por células recubiertas por cilias y células caliciformes, también se
encuentran células básales, con los núcleos ubicados en hileras, cerca de la
membrana basal. (15)
Las
células
ciliadas,
contienen
gran
cantidad
de
cuerpos
básales,
correspondiente el número de cilias, la porción terminal de las cilias se extiende
hasta una capa de mucinas producidas por las células caliciform es. (15)
Las células caliciformes, son muy sim ilares a las células caliciform es del
aparato digestivo, secretan la capa de mucina que yace por encima de las
cilias. (15)
Células en cepillo, posee
un borde en cepillo
luminar,
com puesto por
m icrovellosidades, se encuentran dispersas en todas las vías aéreas. (15)
Las células básales, son células madres, que por división mitótica, producen
células para la diferenciación. (15)
Las células endocrinas,
contienen
gránulos
de secreción
característica,
localizados en la parte basal de la célula, entre el núcleo y la lámina basal, las
células endocrinas contienen serotonina y varios péptidos, entre ellos péptidos
liberador de gástrica, sustancia P, y encefalina. Se desconoce la función de las
células endocrinas en las vías aéreas, pero se propuso que contribuyen ala
regulación de la secreción bronquial, la quimiorrecepción, la contractura de
músculo liso y la regulación del crecim iento de los lóbulos. (15)
Cartílagos. Los cartílagos traqueales tienen form a de herradura, y rodea la
submucosa, por la parte anterior y laterales, están incluidos en espacios
regulares, en un
tejido conectivo fibroso cuya membrana fibroelástica se
extiende entre los cartílagos y no se puede separar de los pericondrios.
Ésta
membrana permite cierta movilidad de la tráquea la abertura posterior está
ocupada por fuertes haces de fibras m usculares lisas, el músculo traqueal, se
extiende transversalm ente entre los extremos de los cartílagos; los cartílagos
traqueales están com puesto por cartílago hialino. (15)
Túnica adventicia. Por fuera de la membrana fibroelástica y el pericondrio , que
es más grueso en la cara externa de los cartílagos, se extiende la adventicia
como tejido conectivo laxo rico, en lípidos, por donde transcurren los vasos y
los nervios traqueales.(15)
Bronquios principales. Los bronquios principales comienzan en la bifurcación
de la tráquea y transcurren como bronquios principales derecho e izquierdo en
dirección de los pulmones. (15)
Pulmones. Son órganos pares con movilidad suspendidos cada uno en su
mitad torácica, de los bronquios principales y los tallos vasculares y separados
por el corazón, y resto del
mediastino.
Am bos pulmones están divididos en
lóbulos, de los cuales el pulmón derecho posee tres, mientras que el pulmón
izquierdo dos. Los lóbulos se subdividen subunidades menores, denom inados
segm entos bronco pulmonares, que a su vez se dividen en lobulillos, al nacer
los pulmones son de color rosa claro, con la edad se torna grisáceos y con
m anchas negras, esto se debe al deposito de partículas de polvo de carbón
inhaladas, esto es más notable en la población urbana y en fumadores. (15)
Árbol bronquial.
En cada pulmón el bronquio principal se divide en varias
ramas que se dividen a su vez sucesivam ente.
De este modo se forma
ramificaciones bronquiales. (15)
Esquema de ram ificación del árbol bronquial. Cada segm ento bronco pulm onar
recibe
un bronquio segmentario que parte de los bronquios lobulares, más
grandes, por lo general hay 10 segm entos en el pulmón derecho y nueve
segmentos en el pulmón izquierdo, cada segm ento está rodeado por tabiques
de tejido conectivo intersegmentario.
segm entarios
Las ram ificaciones de los bronquios
que parte de los bronquios siguientes suelen ocurrir por
dicotomía, así se forman unas 21 generaciones de ram ificaciones bronquiales,
(el bronquio principal se considera la primera generación). (15)
Los bronquios representan las primeras 7 generaciones de ramificaciones, del
árbol bronquial, y en el caso de las menores, tienen un diámetro alrededor de 1
Mm., de diámetro siempre contienen cartílagos y glándulas en la pared. Los
dos bronquios principales presentan una estructura histológica muy sim ilar ala
traqueal, en los cortes transversales a menudo se observan cartílagos hialinos
unidos
mediante
tejido
conectivo
colágeno,
la
túnica
mucosa
es
de
característica de epitelio cilindrico seudoestratificado ciliado, el tejido conectivo
de la lámina propia contiene abundantes fibras elásticas longitudinales, la
túnica m uscular forma un anillo com puesto por haces densam ente agrupadas
de células m usculares lisas. (15)
Los bronquiolos. Representan las últimas 14 generaciones de ramificaciones,
de las cuales las primeras 7, pertenecen ala parte conductora y mientras las
últimas 7 pertenecen ala parte respiratoria, dado que poseen alvéolos en la
pared, los bronquiolos tienen un diámetro m enor
y la pared carece de
glándulas y de cartílago. La estructura histológica se modifica gradualmente, el
epitelio
seudoestratificado
ciliado,
se
transform a
en
epitelio
cilindrico,
desaparecen los cartílagos y las glándulas y por último se engrosa la pared
muscular. El
epitelio consiste sobre todo de células ciliadas, las células de
clara, y no se encuentran células caliciform es y los demás tipos celulares son
muy escasos. (2) (15).
En la zona apical se encuentran gránulos de secreción electro densos, cuyo
contenido, se vacía por exocitosis, ala superficie del epitelio, la m usculatura de
la pared bronquiolar es más gruesa que la de los bronquios. La m usculatura
bronquial es sensible a las presiones del oxígeno, por lo que se relaja cuando
la presión
de oxígeno en el aire bronquial disminuye y se contrae cuando
aumenta hasta cierto límite. (15)
El
árbol
bronquial
es
inervado
por el
sistema
nervioso
estim ulación colinèrgica causa broncoconstricción
muscarínicos.
La
estim ulación
adrenérgica
autónomo,
la
a través de receptores
causa
bronco
dilatación
y
disminución de la secreción bronquial, mediados en el ser humano por
receptores beta2, adrenérgicos dominantes, en consecuencia por inhalación de
agentes beta agonista (estim ulantes) se favorece la bronco dilatación y la
inhibición de la secreción bronquial, como el caso del salbutamol
para el
tratamiento del asma, contra la broncoconstricción y el incremento de la
secreción mucosa. (15)
Región respiratoria.
Los
últimos bronquiolos que pertenecen al sistema
conductor, es decir que aún no contienen alvéolos en sus paredes, se
denominan bronquiolos terminales, cada uno de ellos se divide en dos
bronquiolos respiratorios que se diferencian del bronquiolo terminal, en donde
aparecen los alvéolos (tejido respiratorio). (2) (15)
La pared está revestida por epitelio cilindrico bajo, com puesto casi en su
totalidad por células ciliadas y células claras. El epitelio está rodeado por una
capa de tejido conectivo, en la cual se incluye la capa muscular. Las siguientes
generaciones de ram ificaciones tubulares, se denominan conductos alveolares
en
conjunto;
los
bronquiolos
respiratorios
y
representan las últimas ramificaciones bronquiales.
Acino
respiratorio.
Se
designa
al volumen
los
conductos
alveolares
(15)
de tejido
pulm onar por las
ramificaciones de un bronquiolo terminal, el acino respiratorio es la principal
unidad funcional del pulmón, y todos sus com ponentes
intervienen en el
intercambio de gases, es decir, los bronquiolos respiratorios, los conductos
alveolares y los alvéolos.
El lóbulo se compone de 3-5 acinos
y es una
estructura poligonal separada del entorno por tabiques de tejido conectivo, un
lóbulo pulmonar posee un volumen aproximado de 1-2 cm.3.
(2) (15).
Característica histológica de la pared alveolar. La pared alveolar es la delgada
separación entre dos alvéolos adyacentes, se com pone de una capa de tejido
conectivo, revestida por epitelio en las caras hacia el espacio alveolar lleno de
aire, la capa de tejido conectivo, contiene fibras elásticas y de colágeno. (2)
(15)
El epitelio alveolar se com pone de neumocitos tipo I y II. (15)
Los neumocitos tipo I, tienen pequeños núcleos aplanados que se confunden
con facilidad, con núcleos de los capilares, salvo en la zona nuclear, el
citoplasma es tan aplanado que el espesor de la célula es de apenas 0.1 Mm.,
representa el 90% del revestim iento superficial, conforma una separación
completa entre el tejido conectivo muy vascularizado y el aire alveolar. De éste
modo la barrera de difusión entre sangre y aire está representado por
citoplasma aplanado de las células endoteliales, las dos láminas básales con el
tejido conectivo intermedio y el citoplasm a aplanado de los neumocitos tipo I.,
contienen solo cantidades pequeñas de organelas y se piensa que su actividad
metabòlica es muy limitada. (15)
Los neum ocitos tipo II. También llamados células de tabique, tienen forma
irregular, casi cúbica, el núcleo es bastante grande y redondeado, el citoplasm a
contiene un retículo endoplásm ico rugoso, y un complejo de Golgi
bien
desarrollados y además se observan gran cantidad de cuerpos eosinófilos de
hasta 1 Mm., de tamaño. En la superficie epitelial, la secreción form a parte de
la película superficial alveolar, dada que integra el surfactante, un componente
muy importante de la película superficial.
El surfactante es una sustancia
tensioactiva, com puesta por una mezcla de fosfolipidos, otros lípidos y
proteínas , que disminuye la tensión superficial entre el aire y el líquido de los
alvéolos, sin surfactante, este trabajo es muy intenso, lo cual se aprecia con
claridad en el síndrome de distrés respiratorio en recién nacidos prematuros.
(15)
PLEURA. Es la bolsa cerrada que rodea los pulmones, la pleura es localizada a
ambos lados de la parte media del tórax, se compone de dos capas, la capa
interna visceral, o pleura pulmonar, recubre el pulmón y se continúa en el hilio
con la segunda capa o pleura parietal que reviste la cara interna de la pared
torácica.
La pleura pulmonar
recubre exactam ente
la superficie del pulmón, se
compone de una capa de mesotelio, cuyas células descansan sobre una capa
delgada de tejido colágeno, denso, que se continúa en profundidad con una
capa más gruesa de tejido conectivo con fibras elásticas. (15)
ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATIRIO.
El conocim iento de la estructura y configuración del tracto respiratorio tanto a
nivel m icroscópico es necesario para las diversas m anifestaciones patológicas
que le afectan.
En el individuo el volumen pulmonar se incrementa de 250 mi., al nacer y en la
vida adulta, el volumen alcanza hasta 6,000 mi., aproximadamente. Así mismo
al peso de los pulmones aumenta de 60 a 800 gr., en la vida adulta. (2) (3)
TRAQUEA
La traquea es un tubo form ado por cartílago y membrana fibrom uscular,
recubierto en su interior por mucosa, que desde la base de la laringe hasta la
carina con una longitud de 15cm., y un diámetro de 2cm., en promedio en los
adultos y se extiende desde el nivel de la sexta vértebra dorsal, en donde se
dividen en dos bronquios pulmonares principales derecho e izquierdo.
(2) (3).
Su estructura esta dada por la presencia de aproxim adam ente 20 anillos
cartilaginosos en forma de herradura o de “c” que se unen en la parte posterior
por el músculo traquealis. Los bronquios prim arios derechos e izquierdos son
extrapulmonares; el bronquio derecho tiene un ángulo menos agudo que el
izquierdo, lo que permite un flujo aéreo más directo.
Los pulmones son los órganos esenciales de las respiración, están situados
ambos
lados
del
corazón,
están
divididos
en
lóbulos
por las
cisuras
interlobares, cada pulmón se encuentra libre en su cavidad pleural, excepto por
las conexiones con el corazón y la traquea en el hilio y el ligamento pulmonar,
el pulmón izquierdo, esta dividido en dos lóbulos superior e inferior y su
volumen es 20 % menos que el pulmón derecho a su vez se divide en lóbulo (
superior, medio e in fe rio r), sin embargo hasta 5% de la población puede tener
el pulmón izquierdo trilobulado hasta 25 % de los pulmones, presentar cisuras
en localizaciones anormales o división lobar incompleta. (2)(3).
La integridad estructural y funcional de este aparato muco ciliar es vital para
m antener el flujo de las secreciones respiratorias, lo cual constituye el principal
mecanismo de defensa del tracto respiratorio.
Cada cilia contiene un par central de microtúbulos que están rodeados por un
anillo de nueve pares de microtúbulos.
Estas cilias se mueven sincrónicam ente hacia la faringe, alrededor de 1,000
veces por minuto.
Las células en cepillo constituyen aproximadam ente 10 % del revestim iento
epitelial del árbol traqueo bronquial; en su superficie
presentan micro
vellosidades y posiblemente representan células ciliadas inmaduras, pero su
función aun no se ha establecido por completo, aunque por su semejanza con
las células en cepillo del epitelio intestinal se presume que tengan funciones de
tipo absortibo.
Las células de kulchitsky hacen parte del sistema de captación el precursor de
amina y descarboxilación, con capacidad de producir polipéptidos y aminas
biogénicas y probablem ente actúan como receptores en las vías aéreas
midiendo el nivel de oxigeno. Las glándulas bronquiales contienen células
epiteliales mucosas y serosas, células miopiteliales, células ductales y lagunas
células de kulchitsky.
Estas glándulas esta bajo control neural y producen mas del 90 % de moco
necesario para la óptima acción mucociliar.
Además de la presencia de secreciones como IgA, lisozimas y la respuesta
inmune celular Entre los mecanismos
bronquiales de defensa del tracto
respiratorio se incluyen los reflejos de las vías aéreas como la tos y la bronco
constricción.
(2) (15)
SEGMENTOS
BRONCOPULMONARES,
ACINOS
Y
pulmonares,
los
UNIDADES
RESPIRATORIAS TERMINALES.
Se
identifican
20
segm entos
broncos
cuales
pueden
dem arcarse sobre la superficie pulmonar, y son de notable interés clínico,
quirúrgico
y
radiológico.
Los
lóbulos
secundarios
conglom erado de 3 a 5 bronquiolos terminales.
Los acinos esta constituidos
se
define
como
un
(2) (3)
por un bronquiolo terminal; se denominan
unidades respiratorias terminales, cada unidad respiratoria terminal esta
constituido por varios ductos alveolares, sus alvéolos relacionados,
y cada
acino contiene entre 10 y12 unidades respiratorias term inales, calculándose
que un adulto normal posee de 150,000 unidades respiratorias term inales en
cada pulmón. (2) (3)
BRONQUIOLOS.
Los bronquiolos se reviste por un epitelio colum nar donde las células mucosas
se remplazan por las células secretorias de clara y normalmente carecen de
glándulas subm ucosas y es
de pared cartilaginosa. Las células de clara
carecen de cilias y sus funciones no se ha establecido plenamente, se ha
dem ostrado en ellas la presencia de apoproteinas surfactantes, producen
antiproteinas y tienen
propiedades tanto secretorias como absorbentes,
también sirven como células de reserva con capacidad de remplazarse tanto
así mismas como a las células bronquiales ciliadas si resultan lesionadas.
ALVEOLOS Y ESPACIO ALVEOLAR.
Con base a estudios morfom étricos se ha dem ostrado que el área de la
superficie interna del pulmón es de 70 a80 m2, de los cuales el 90 % esta
cubierta por la red de capilares pulmonares y el área para el intercambio
gaseoso es de 60 a 70 m2. (2) (3)
Los neumocitos tipo I no son visibles a la microscopía de luz, son células de
0.1 a 0.3 Mm2., de espesor y 50Mm de diámetro con una área de 5,000 Mm2.,
recubriendo de 93 a 97 % de la superficie alveolar; su función primaria consiste
en la dilución de gases entre el aire alveolar y la sangre capilar, también
pueden transportar albúmina e inmunoglobulinas en pequeñas cantidades. (2)
(3)
Los neomocitos tipo II; cubren el 7% de la superficie alveolar, mide alrededor
de 9 Mm., de diámetro y son visibles a la microscopía de luz. (2)
Estas células son la fuente de surfactante, sustancia indispensable para
disminuir la tensión superficial a nivel alveolar evitando el colapso,
produce
fibronectina, sintetizan y secretan com ponentes del sistema del complemento y
expresan
proteínas clase
II del complejo mayor de histocompatibilidad.
Además, sirven como células de reserva con capacidad de replicación rápida y
diferenciación hacia neumocitos tipo I cuando estos se lesionan de manera
irreversible. (2) (3) (15)
Las células endoteliales cumplen una función preponderante con la difusión y
recambio gaseoso, tienen otras funciones como la secreción de enzima,
convertidora de la angiotensina que convierte la iniciativa angiotensina II que
es un potente vaso dilatador, por tanto participan en la síntesis de fibronectina,
heparano de sulfato, interlucina-1 factor activador del plasminógeno, factor
activador de las plaquetas, prostaciclinas y endotelina - 1. (2) (3)
Los m acrófagos alveolares son responsables de la fagocitosis de partículas con
tamaños por debajo de las 5 Mm., de diámetro que han logrado evadir la acción
defensiva del aparato m ucociliar y llegan hasta los alvéolos, su tamaño fluctúa
entre las 12 y las 40 Mm.,
de diámetro. Se han identificado más de 100
sustancias producidas por estas células que incluyen m ediadores de la
respuesta inflamatoria como el factor de necrosis femoral y las interleucinas 1 y
6; los m acrófagos se hacen presentes después de una lesión y sintetizan
enzimas proteolíticas como colágenasa; elastasa, liberan factores que regulan
el crecim iento del epitelio bronquial. (2) (3)
El intersticio pulmonar no es aparente en condiciones normales; las células
localizadas a este nivel se han dividido en dos poblaciones, una residente y
otra migratoria. Se reconocen fibroblastos, células m usculares lisas, linfocitos,
monocitos, m iofíbroblastos y escasos receptores neurales endógenos. (3)
El espacio intersticial es ocupado principalmente por un gel constituido por
muco polisacáridos, dicho gel reduce el flujo de agua y moléculas pequeñas y
conserva la configuración estructural de los alvéolos y vasos sanguíneos, que
de otra manera se perdería por acción de las presiones intravasculares e
¡ntraalveolares. (3)
En el espacio intersticial también se han identificado los receptores j, que son
receptores capilares yuxtapulm onares, los cuales responden por vía neural a
los incrementos de volumen en el espacio, intersticial produciendo aum ento de
la ventilación. (2)(3).
CIRCULACIÓN PULMONAR
Los pulmones son órganos tan ricamente vascularizados, que el 50 % de su
peso esta constituido por sangre, poseen doble sistem a vascular form ando el
sistema pulmonar y bronquial cada uno con características estructurales y
funcionales distinta. (2) (3)
Cuando el individuo nace, las arterias aorta y pulm onar son prácticam ente
iguales en cuanto a espesor de la capa media, la configuración elástica y el
diámetro al cabo de los dos primeros años de vida va disminuyendo el tejido
elástico de la arteria pulmonar y su espesor es aproximadam ente de 60 % el de
la aorta, además aun con la edad se presenta disrupción de las fibras elásticas
y aumento del tejido colágeno.
Esta configuración le permite que los vasos
pulmonares arteriales el tono necesario para regular la baja presión y la baja
resistencia del circuito pulmonar. (2) (3)
En el lado venoso, las vénulas potscapilares son estructuralm ente idénticas a
las arteriolas precapilares, que tienen haces irregulares de músculo liso
mezclado con fibras elásticas y colágenas. Las venas pulmonares carecen de
los sistemas valvulares que caracterizan a las venas del resto de la economía.
(2) (3)
CIRCULACION BRONQUIAL.
El patrón anatómico que irriga a los pulmones es la presencia de dos arterias
bronquiales en el pulmón izquierdo y una en el pulmón derecho. Por lo general
la arteria bronquial izquierda se origina a partir de la porción superior de la
arteria aorta.
La arteria bronquial derecha bien puede originarse de la aorta descendente, de
la subclavia derecha o de la arteria torácica interna. (2) (3)
Las arterias bronquiales ingresan a los pulmones siguiendo una íntima relación
con el árbol traqueo bronquial, la cual continúa hasta el nivel de los bronquiolos
respiratorios, estas arterias bronquiales también constituyen el aporte vascular
a la pleura
visceral. Aunque el calibre de las arterias bronquiales es
sensiblemente m enor que el de las arterias pulmonares, pueden darse
conexiones entre estos dos sistemas.
Estas anastom osis son más prominentes en condiciones patológicas como
bronquiectasias, tuberculosis y enferm edades cardiacas congénitas. (2) (3)
Venas del pulmón derecho: a nivel del hilio la vena pulm onar derecha superior
esta formada por la unión de las venas apical anterior y posterior con una vena
tobar media. La vena pulm onar derecha inferior se form a por unión en el hilio
de las venas superior y basal común del lóbulo inferior. (2) (3)
Las venas del pulmón izquierdo; en el hilio de la vena pulmonar izquierda
superior, que drena el lóbulo superior, esta form ada por la unidad de las venas
apicoposterior que drena el lóbulo inferior, esta form ada por la unión hiliar de
dos venas, la basal superior, la basal común. (2) (3)
Las venas bronquiales forman dos sistem as distintos, las venas bronquiales
intrapulm onar que se com unican libremente con las venas pulmonares y
terminan uniéndose en un solo tronco que acaba en una intrapulm onar principal
o en la aurícula izquierda. (2) (3)
Las venas bronquiales superficiales drenan los bronquios extrapulm onares, la
pleura visceral y los ganglios linfáticos hiliares y terminan a la derecha en la
vena ácigos y en la izquierda en la intercostal superior izquierda o en la
hemiácigos, accesoria, las venas bronquiales no reciben toda la sangre
transportada por las arterias bronquiales, parte de ella entra en las venas
pulmonares. (2) (3)
CIRCULA CION LINFATICA
El pulmón cuenta con una rica red de vasos linfáticos; los que circulan a nivel
del intersticio se denominan plexo profundo o parenquimatoso, y los que
circulan a nivel pleural se denomina plexo superficial.
Los que alcanzan a nivel pleural forman un patrón irregular que demarcan los
lóbulos secundarios. (2) (3)
Estos dos plexos se anastom osan a nivel del hilio y se desem bocan en el gran
conducto torácico.
Las paredes de los linfáticos no son fácilm ente identificables en condiciones
normales pero se forman prom inentes en cuadros de congestión y edema
pulmonar o en el curso de la diseminación linfática de neoplasias malignas
primarias o extrapulm onares. (2) (3)
Las células inmunocom petentes del pulmón pueden encontrarse en los
espacios bronquios alveolares, en la subm ucosa del árbol traqueobronquial y
en los nódulos línfoldes. El tejido linfoide asociado a los bronquios aparece en
forma de nódulos aislados en el tejido conectivo IgG e IgA secretoria, en ese
tejido linfoide se detectan tanto linfocitos T como B. su distribución aproximada
se presenta 60 % por linfocitos T, 10% por linfocitos B. (2) (3)
El tejido linfoide asociados a los bronquios esta ausente al nacer, el individuo
conforme se desarrolla en los sitios de depósitos de partículas, lo que sugiere
que constituye una respuesta del mismo a la m ultiplicidad de partículas
extrañas inhaladas en el curso de la vida. (2) (3)
INERVACION DEL APARATO RESPIRATORIO
La médula oblongada y la función respiratoria en estudios de experimentación
identificaron dos regiones medulares relacionadas con la función respiratoria.
El
grupo
respiratorio
dorsal
en
el
núcleo
solitario
contiene
neuronas
inspiratorias que se proyectan al núcleo ambiguo y las neuronas de la medula
espinal que se distribuye en el diafragma. El grupo respiratorio ventral en el
núcleo ambiguo y en el núcleo retroam biguo contiene neuronas inspiratorias y
espiratorias.
Las neuronas inspiratorias son controladas por las neuronas por
el núcleo solitario. Las neuronas del grupo respiratorio ventral se proyectan a
nivel neuronal de la medula espinal que inervan los m úsculos intercostales y
abdominales. (3) (4) (5)
Hay una información acerca de los centros de la respiración en el tallo cerebral
en humanos.
Las estructuras que participan en la apnea en seres humanos
incluyen el núcleo solitario, el núcleo ambiguo, el núcleo retroambiguo, el
núcleo motor dorsal del vago, la región del lemnisco medio, la región del tracto
espinotalámico y la form ación reticular medular, todos en form a bilateral, las
lesiones unilaterales discretas en el núcleo ambiguo y la form ación reticular
adyacente
de
seres
respiratoria automática.
humanos
producen
la
insuficiencia
de
la función
Las lesiones que también incluyen el núcleo solitario
producen la alteración tanto de la respiración autom ática como de la voluntaria.
Los nervios pulmonares desempeñan una función importante en la regulación
del flujo sanguíneo, la secreción de las glándulas mucosas, en la ventilación y
en el reflejo tusígeno.
Los patrones básicos de la ¡enervación pulm onar esta conform ados por el
sistema paramsipático, constituido por los nervios vagos y el sistema sim pático
constituido por el tronco simpático, las funciones de estos dos sistem as
autónomos están plenamente establecidos. (2) (3)
El músculo liso de las vías aéreas, el epitelio de las glándulas bronquiales y
las células muco productoras esta inervadas por fibras pos ganglionares
vágales que estimulan la contracción del músculo liso y la secreción glandular
además de ejercer acción vasodilatodora. Por otro lado el sistem a sim pático a
través de la estim ulación alfa adrenérgica
induce bronco dilatación y
disminución de la secreción de las glándulas bronquiales.
Así
mismo existen receptores vágales sensoriales que controlan funciones
como la respiración, la tos, el tono de las vías aéreas los cambios de la
frecuencia cardiaca; la cantidad y com posición del núcleo secretado se
desconoce la extensión y distribución de estas fibras nerviosas sensoriales. Las
fibras nerviosas terminan en la pared de los alvéolos subpleurales y unas
pocas acompañan
a las venas
pulmonares en los sextos
interlobares,
finalizando en las paredes alveolares subseptales. (2)(3)(5)
PLEURA.
La cavidad pleural esta form ada por las hojas plurales parietal y visceral.
El
espacio pleural tiene una amplitud de unos 20 Mm., y contiene una mínima
cantidad de un fluido claro e incoloro con una concentración proteica m enor de
1.5 g/dl. (3) (5)
La pleura parietal recubre la superficie interna de la caja torácica, el m ediastino
y el diafragma.
La pleura visceral recubre las superficies pulmonares
incluyendo las cisuras interlobares.
Tanto la pleura parietal como la visceral esta conform adas por una
de las células mesoteliales;
colágeno.
monocapa
membrana basal y capas de tejido elástico y
El soporte vascular de la pleura esta dado principalmente por las
arterias bronquiales. (3) (5)
Las células m esosteliales son planas o cuboides y miden entre 1 y 4 Mm., de
espesor y 15 a 30 Mm., de superficie.
Ultraestructuralm ente se caracterizan
por la presencia de abundantes m icrovellocidades y filam entos intermedios.
En la pleura parietal se identifican los estom as que miden de 2 a 12 Mm.,
diámetro.
Estas estom as se com unican directam ente con los linfocitos permitiendo la
circulación activa de los fluidos plurales. (2) (3) (5) (15)
Los seres vivos con metabolismo aeróbicos requieren la presencia de un
sistema circulatorio, que garantice un adecuado aporte de oxígenos a los
tejidos y a su vez permita el retorno por la circulación venosa de los gases
producidos en el metabolismo, la circulación pulm onar inicia la cual se ramifica
múltiples
veces
de
igual
manera
como
lo
hacen
los
bronquios,
acom pañándolos hasta que se convierten en bronquiolos respiratorios, cuya
función realizar el intercambio gaseoso dentro del pulmón. La red capilar del
pulmón forma una capa perm anente de sangre que se expone ala difusión de
los gases alveolares, realizando de esa manera el intercam bio gaseoso. Una
vez que la sangre haya obtenido oxígeno, y deja dióxido de carbono a su paso
por el capilar pulmonar, se dirige por las vénulas pulmonares, hacia las venas
pulmonares,
llegando
ala
aurícula
izquierda,
para
ser
posteriorm ente
bombeada por el ventrículo izquierdo ala circulación sistèmica. (2) (3)
Una de las características principales de la circulación pulmonar, al com pararla
con la circulación sistèm ica es la diferencia de presiones, la pulm onar tiene
unas presiones bajas ( arteria pulm onar
25/8 mmHg, capilar pulmonar 12
mmHg, vena pulm onar 8 mmHg), éstas diferencias explica por las diferencias
histológicas, de las arterias pulmonares, las cuales tienen una capa m uscular
muy delgada, a diferencias de las arterias sistém icas en las cuales las capas
musculares son más gruesas, lo que permite aum entar la resistencia si es
necesario.
Por tanto la circulación sistèm ica regula el flujo de sangre a los
diferentes tejidos de acuerdo alas necesidades m etabólicas. (2) (3)
Es así como la presión media de la arteria pulmonar es de 15 mmHg. Y la
media de la arteria aorta es de lOOmmHg, de la misma manera, la presión
capilar
pulmonar se estima en 12 mmHg, y la del capilar sistèm ico es de 30
mmHg. Las diferencias de presiones en las dos circulaciones se explica por la
misma función de cada una de ellas, la circulación pulm onar debe acom odar en
el pulmón todo el gasto cardiaco en un momento determinado, lo cual hace que
la sangre se distribuya por toda la circulación pulm onar y solo deba subir hasta
el punto más alto, el ápice en posición de pie, haciendo que el ventrículo
derecho, tenga que realizar muy poco trabajo. (2) (3)
La presión que ejerce alrededor de los capilares es difícil de estim ar por unas
series de factores, por el hecho de estar rodeado prácticam ente de aire, no
tener un soporte rígido y por tanto, ser susceptible a colapsarse de acuerdo con
las presiones que les rodean. La permeabilidad del capilar depende de dichas
presiones y de la presión intravascular, la diferencia del capilar y el exterior del
mismo se conocen como presión transmural. Cuando el pulmón se expande, la
presión alveolar puede ser menor que la intravascular produciendo un aumento
del diámetro del capilar, en el caso contrario ocurre en la fase espiratoria, los
vasos de mayor calibre no están expuestos a los cam bios de presión alveolar
para determ inar su calibre. (2) (3)
Los vasos pulmonares generan una resistencia al paso de I a sangre y ésta es
directamente proporcional al gradiente de presión entre las arterias pulmonares
y las venas pulmonares, e inversam ente proporcional al gasto cardiaco. Al ser
ése gradiente de presión de solam ente
resistencia
lOmmHg,
es evidente que
la
vascular pulmonar es muy baja si se tiene en cuenta que en la
circulación sistèmica este gradiente es de lOOmmHg. Si el gasto cardiaco es
de 5 litros por minuto, la resistencia vascular pulm onar puede ser de 2
mmHg/litro/min. (2) (3)
Se puede afirm ar por lo tanto que la resistencia vascular pulm onar depende del
volumen pulmonar, del gasto cardiaco y la diferencia entre presiones entre las
venas y las arterias pulmonares.
Asimismo sustancias o m edicamentos que
aumenten el tono vascular pulm onar que pueden aum entar
la resistencia
vascular pulmonar (noradrenalina, serotonina, histamina), y su efecto m ayor en
los volúmenes pulmonares pequeños, la sustancia que relajan el músculo liso
pueden dism inuir la resistencia vascular pulm onar (acetilcolina, isoproterenol,
dobutamina).
El flujo sanguíneo pulm onar corresponde al retorno venoso y a
su vez es igual al gasto cardiaco, es utilizar el principio de Fick, el cual se
divide el consumo de oxígeno, por la diferencia de contenidos oxígeno por la
diferencia de contenidos de oxígeno entre la sangre arterial y la sangre venosa
mixta. (2) (3)
La distribución de flujo sanguíneo pulmonar es influenciada por la gravedad,
por tanto las áreas declives del pulmón tiene mayor flujo debido al diferencia de
presión hidrostática entre el ápice y las bases, como se dijo previam ente la
permeabilidad de los capilares también influye en ésta distribución, si se sabe
que cuando la presión transmural es alta los capilares se encuentran
colapsados y cuando ésta es baja son permeables. (2) (3)
El doctor John B. W est estableció tres zonas del pulmón de acuerdo con la
manera en que se encuentra la presión, transmural: en el ápice del pulmón
(zona
I),
la
presión
arterial
pulm onar es
m enor que
la
alveolar,
por
consiguiente, el alvéolo se encuentra colapsado, y no hay flujo sanguíneo.
Esta zona no existe en condiciones normales pero se puede presentar en
disminuciones severas del gasto cardiaco o en ventilación, cuando la presión
alveolar es mayor que la atmosférica.
En la mitad del pulmón (zona II), la
presión arterial pulmonar es algo mayor debido a la gravedad y es mayor que
la presión alveolar, pero la presión venosa pulmonar es aún muy baja y m enor
que la alveolar, en consecuencia el alvéolo hace las veces de la válvula y el
flujo determina entonces la diferencia de presiones entre
la arteria y la vena
pulmonar. En las áreas más declives del pulmón (zona III), la presión venosa
es mayor que la alveolar y el flujo depende de la diferencia de presión entre las
arterias y las venas, pero el flujo es continuo. La presencia de estas zonas en
la circulación pulmonar determina que hay mayor perfusión en aquellas en las
que las presiones arterial y venosa son mayores que la alveolar y m enor
cuando ocurre lo contrario. De acuerdo con lo anterior la resistencia vascular
pulmonar y el flujo sanguíneo pulm onar se determinan, en general, por factores
pasivos pero la circulación pulm onar responde a algunos estím ulos que pueden
aum entar su resistencia de una manera significativa. Éstos son la hipoxemia y
el agua pulmonar. (2)
.La vasoconstricción pulmonar hipóxica, es un fenóm eno mediado por la
disminución de la Pa02 alveolar, que busca reducir la perfusión de zonas no
ventiladas para dism inuir el cortocircuito intrapulmonar.
Esta respuesta está
mediada por la producción de proteínas asociadas ala hipoxia por el endotelio
del capilar pulmonar, pero el m ediador específico aún no se conoce, se sabe
que el óxido nítrico (un potente vasodilatador), puede inhibir la vasoconstricción
hipóxica. (2) (3)
Agua pulmonar. El flujo de agua a través del pulmón obedece ala ley de
Starling y es fundam ental ya que al ser el espacio intersticial muy delgado, no
permite la acum ulación de agua, en este espacio, puesto que lo contrario, ésta
pasaría fácilmente al alvéolo alterando su form a y el intercam bio gaseoso
Los factores que influyen en la form ación de líquido intersticial son: la
constante de filtración
de la membrana
(K), de la diferencia de presión
hidrostática intravascular e intersticial que trata de sacar líquido en el intersticio
y la constante de reflexión de la pared m uscular alas proteínas, que indica la
efectividad
de
la membrana
de m antener las
proteínas en el espacio
intravascular y la diferencia entre I a presión coloidosm ótica intravascular y la
intersticial. Que trata de m antener el líquido en el espacio intravascular.
La
aplicación de ésta ley permite predecir que hay una salida continua pero
mínima hacia el espacio intersticial, pulmonar, la cual es absorbida por los
vasos linfáticos, estim ando el flujo linfático, pulmonar en 20 ml/hr. Cuando se
altera algunos de los factores que integran la ley de Starling, la filtración de
líquido hacia el intersticio puede aum entar y si los linfáticos no son capaces, de
absorberlo todo, este líquido se acumula, generando lo que se conoce como
edema pulmonar, inicialmente este es intersticial,
pero puede avanzar hasta
una fase alveolar alterando el intercam bio gaseoso. (2) (3)
La circulación pulm onar cumple una función m etabólica muy importante, ya que
al ser el sitio de paso de todo el gasto cardiaco y tener en cuenta la gran
superficie epitelial, que posee,
puede m odificar una gran cantidad
de
sustancias que viene ala circulación sanguínea como por ejemplo la conversión
de angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor, proceso
mediado por la enzima convertidota de angiotensina
inactivadas
O tras sustancias son
como la bradicinina, la 5- hidroxitriptamina (serotonina), algunas
prostaglandinas, los mismos que la noradrenalina, por tanto el pulmón es
importante en la síntesis de prostaglandinas , lo mismo que en el sistem a de
coagulación. (2) (3)
INTERCAMBIO GASEOSO
La función de la circulación pulmonar, consiste en aportar sangre al pulmón
para que participe en el intercambio gaseoso, proceso que debe acoplarse ala
ventilación
pulmonar,
el intercam bio gaseoso depende de tres factores
principales campo de la difusión de gases a través de la membrana alvéolo
capilar, el aporte de sangre y la ventilación pulmonar.
Se ha acuñado el término de relación ventilación/ perfusión, para determ inar
cómo estos dos factores son las más im portantes en el intercam bio gaseoso.
La normalidad de la presión parcial de oxigeno en sangre arterial, Pa2,
dependerá de la adecuada ventilación, difusión y relación ventilación/ perfusión.
Los gases que participan en éste intercam bio son: oxígeno y el dióxido de
carbono, cada uno de los cuales va a difundirse a través de la membrana
alvéolo capilar, por diferencias de presión. (2)
El oxigeno ingresa con la ventilación al alveolo disminuyendo su presión parcial
P 02, desde la atmósfera hasta la mitocondria; por tanto su difusión a través de
las diferentes membranas se garantiza de acuerdo con las diferencias de
presión; en el aire alveolar se encontrara oxigeno, bióxido de carbono y
nitrógeno. (2)
Dependiendo del nivel de ventilación alveolo, la presión alveolar de oxigeno
de sangre por el plumón que no participa en el intercambio gaseoso
(cortocircuito), o de la perfusión cuando hay unidades alveolares que están
ventiladas pero que tienen ausencia completa de perfusión (espacio muerto);
se trata de alteraciones que se encuentran entre una y otra. El efecto real dará
hlpoxémia, si la alteración se encuentra hacia espacio muerto, eventualm ente
aumentara él bióxido de carbono, dicho espacio lo constituyen unidades
.alveolares que están ventiladas pero no perfundidas. (2)
TRANSPORTE DE OXIGENO
Para poder transportar el oxigeno; la sangre cuenta con los eritrocitos y la
hemoglobina; esta proteína tiene la capacidad de transportar una gran cantidad
de oxigeno, al cual se le suma el oxigeno disuelto y esto da el contenido total
de oxigeno.
La hemoglobina es una
proteína alostérica, la cual tiene una
curva de disociación especial, que hace que con cambios muy pequeños en la
presión parcial de oxigeno, lo pueda liberar fácilm ente (esto sucede en la
periferia), o lo capte con facilidad como sucede en el pulmón. La hemoglobina
puede transportar 1.39ml., de oxígeno por gr./100 mi de sangre cuando esta
completamente saturado;
necesitan mas de 5gr.,
tiene un color rojo y la reducidas un color azul; se
de hemoglobina reducida para observar clínicam ente
cianosis. El oxigeno, a su vez se transporta en form a disuelta con una
capacidad de 0.003 mi O 2/100ml. La saturación de oxigeno de la hemoglobina
depende de factores como la form a de la curva de la disociación de la
hemoglobina, la presión parcial de oxigeno y de bióxido de carbono, la
temperatura, el pH y la concentración de 2,3-difosfoglicerato. La curva de
disociación de la hemoglobina se desvía hacia la derecha cuando aum entan los
H, la presión de bióxido de carbono, la temperatura y la concentración del 2,3difosfoglicerato, esta posición disminuye su afinidad por el oxigeno y permite
una mayor liberación en los tejidos. (2)
El monóxido de carbono afecta el transporte de oxigeno debido a su alta
afinidad por la hem oglobina form ando carboxihem oglobina; la hemoglobina
tendrá un color rojo rutilante. En fum adores que pueden tener concentración de
carboxihem oglobina de 5 a 9 %., el bióxido de carbono se transporta disuelto
en
la sangre,
en forma de bicarbonato y ligado a proteínas como la
hemoglobina en forma de carbam inohem oglobina; aunque el bióxido de
carbono es altamente soluble solo un 10% se transporta disuelto. (2) (3)
ETIOLOGIA DE LAS DIVERSAS NEUMONIAS
Por lo general los diversos agentes microbianos son la causa más frecuente de
neumonías, por lo que se presenta la clasificación de Álvarez, Abram y H.
Netter.
LA NEUMONIA NEUM OCOCICA.- Streptococcus pneumoniae,
NEUMONIA p o r Klensiella Pneumoniae
NEUMONIA p o r Staphylococcus aureus.
NEUMONIA VIRICAS.- Muchos agentes víricos causan neumonía, incluso los
virus que producen enferm edades respiratorias en individuos sanos (virus
influenza
y
parainfluenza,
adenovirus,
virus
coxsackie, virus echo)
NEUMONIA POR Legionella pneum ophila
NEUMONIA POR Pneum ocystis carinii
NUEMONIA PO R MYCOPLASMA
NEUMONIA PO R CHLAMYDIA TRACHOMATIS
NEUMONÍA POR CHLAMYDIA PNEUM O NIAE
respiratorio
sincitial,
virus
Streptococcus pnemoniae. Es
un diplococo gram positivo en forma de lanceta,
que a veces crece en cadenas cortas. Su capsula de polisacáridos le permite
resistir a la fagocitosis; los multantes que no tienen capsula son avirulentos. Los
neumococos se dividen en más de 80 serotipos diferentes. (2) (6) (7) (10) (11)
La kiebsieiia pneumoniae.
Es un bacilo Gram negativo aerobio encapsulado,
la aspiración de los pacientes en presencia de unas defensas pulmonares
afectadas (reflejo epiglótico débil, actividad de los macrófagos alveolares) inicia
una neumonía secundaria por klebsiella. (2) (6) (7) (10) (11)
Staphylococcus aureus.
Sobre un frotis teñido, los estafilococos tienen el
aspecto de racimos o cocos G ram positivos individuales. Los cocos individuales
son mayores que los estreptococos. Las dos especies principales, el s aureus y
el s. epidermidis, por lo general los primeros son amarillos o de color blanco
yeso. La mayoría de cepas de estafilococos patógenos para el hombre son s.
aureus; por esta razón es importante distinguir ambas especies, algunas cepas
patógenas no producen pigmento.
Hace falta recurrir a la prueba de la
coagulasa que hace que el plasma coagule en 4 hrs. (2) (6) (7) (10) (11)
Agentes víricos. El virus gripal es esférico, pero también aparecen en formas
filamentosas. Esta cubierto con dos tipos de antígenos protuberantes (agujas
de glucoproteinas), la hemaglutinina y la neuraminidasa. Por debajo de estos
componentes hay una membrana lipídica que ha crecido a partir de la
membrana
plasmática
de
la
célula
huésped
y que
contiene
lípidos
y
carbohidratos derivados del huésped. Inmediatamente por debajo de la capa
lipídica existe una membrana proteica que rodea la nucleocápsida. RNA vírico
es poco habitual, está com puesto de 5 a 7 subunidades separadas que
permiten que el virus experimente intercam bio genético. Por lo tanto, si una
célula es infectada sim ultáneam ente por dos subtipos de gripe, sus genes
pueden reestructurarse para producir variantes adicionadas.
Los virus gripales
comprenden tres especies (A, B, C) basadas en un nucleocapsida y en los
antígenos de la membrana proteica. El estadio inicial de la infección incluye la
conexión de las agujas antígenas del virus a los receptores específicos sobre la
superficie de la célula del huésped. (2) (7) (10) (11)
Algunos
de
enfermedades
ellos
causan
respiratorias
neumonía,
en
incluso
individuos
los
sanos
virus
(virus
que
producen
influenza
y
parainfluenza, adenovirus, virus respiratorio sincitial, virus coxsackie, virus
echo) y por lo general solo causan neumonía en un huésped afectado.
Los virus asociados con enferm edades exantem áticas (sarampión, varicelazoster) la gripe es única en su capacidad de producir pandem ias que afectan a
millones de individuos. (2) (6) (7) (10) (11)
Legionella pneumophila.
Es un bacilo Gramnegativo, que se encuentra en
aguas de tubería y en sistem as de aire acondicionado.
Pneum ocystis carinii. El ciclo vital del organism o de los animales infectados o
del hombre incluye un estado de trofozoíto seguido por la form ación del quiste.
A continuación se forman 8 cuerpo ovales dentro del quiste y son liberados
como trofozoitos. Que inician otro ciclo. (6) (7) (10) (11)
MYCOPLASMA. Los m icoplasmas antes denom inados organism os del tipo de
la pleuroneumonía. El patógeno fue observado mas tarde en cultivo de tejidos.
En 1962. Chanock
Y Cois. Cultivaron el organismo en un A gar y mostraron
que era una especie de mycoplasma. (6) (7) (10) (11)
Chlamydia trachomatis, tipos inmunológicos D a K (excluidos los inmunotipos
que causan linfogranuloma venéreo). (7) (10) (11)
ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA DE LAS DIVERSAS NEUMONIAS.
De acuerdo con los autores: Álvarez, Abram, H. Netter, la alteración en el tracto
respiratorio causado por los diferentes m icroorganismos merece especial
atención pues es necesario conocer los diversos procesos de afectación en el
ser humano, A continuación se describen los procesos etiopatogénicos de las
distintas neumonías.
NEUMONÍA NEUMOCOCICA
Después de una infección viral de las vías respiratorias altas existen un
aumento de las secreciones nasofaríngeas y el número de m icroorganism os
especialmente
patógenos
que
estas
contienen.
La aspiración
de estas
secreciones se facilita a partir de alteraciones en las barreras defensivas de las
vías respiratorias, producidas por la infección precedentes. Las bacterias son
transportadas por secreciones finas hasta los alvéolos, donde la respuesta
inicial a
la invasión bacteriana es un derrame de líquido edematoso. Este
líquido sirve para transportar organism os hacia otros alvéolos a través de los
poros de Kohn y bronquíolos terminales; esta es la zona de edema en el
margen
exterior de
la
lesión
en
desarrollo.
Dentro de esta zona
hay
condensación en la que después del estadio de edema, han entrado leucocitos
polim orfonucleares
y
eritrocitos;
más
centralm ente
esta
la
zona
de
consolidación avanzada, y en la que los alvéolos están llenos de leucocitos que
fagocitan y matan activam ente a los neumococos. (6) (7) (10)
NEUMONÍAS POR KLEBSIELLA.-
El cuadro
histológico
concuerda
en general como el de la neumonía
neumocócica con una zona de edema periférico y una mas centrada de
condensación clásicam ente se describe como una condensación densa que
afecta más com únm ente el lóbulo superior derecho; sin embargo, puede ser de
distribución segm entaría y con frecuencia afecta a los lóbulos inferiores, en
especial cuando aparece en su forma secundaria. (6) (7) (10)
El s. aureus entra en el pulmón por una de
es
a
través
del
árbol
dos posibles vías. La mas común
traqueobronquial,
produciendo
una
neumonía
estaphylococíca (broncogénica primaria ), esta form a de neumonía se ve mas a
menudo en lactantes, en adultos con gripe o en pacientes de hospital
debilitados
ventilatoria.
que
reciben
tratam ientos
con
corticoesteroides
o asistencia
La otra vía de acceso es a través del torrente sanguíneo,
produciendo una neumonía estaphylocócica y hematógena secundaria.
Esto se observa en pacientes con endocarditis derecha o en pacientes con
bacteriemia estaphylococica prolongada a partir de un foco primario en algún
lugar. La necrosis hística y la form ación del absceso son características de la
neumonía estafilocócica. (6) (7) (10)
NEUMONIAS VIRICAS.
En la neumonía por virus gripal, el pulmón muestra condensación debido a la
hiperemia hem orrágico de las paredes alveolares, acom pañada de infiltración
por células m ononucleares y neutrófilos. Aparece trom bosis de los capilares
alveolares, existe una extensa form ación de membrana hialina y puede
observarse una necrosis focal de células de revestim iento alveolar (6) (7) (0)
NEUMONIAS POR LEGIONELLA PNEUMOPHILA.
El bacilo se encuentra en zona de construcción, en regaderas y en equipos de
asistencia ventilatoria. El grupo de casos mayor y más intensamente estudiado
(Convención
de
la
Legión
Am ericana
Filadelfia
julio
diseminación de la bacteria por transporte aéreo. (6) (7) (10)
1976)
sugirió
la
Las secreciones histológicas del pulmón afectado muestran un infiltrado
intersticial de células m ononucleares y espacios aéreos alveolares llenos de
material eosinofílico
inflamatorias.
espumoso
de
espuma,
en
el que
no
hay células
El material eosinofílico proteináceo, con un aspecto en panal en
los espacios alveolares teñidos con hem atoxilina-eosina, es un conglom erado
de organismos quisticos y trofozoítos. (6) (7) (10)
NEUMONIA POR MYCOPLASMA.
El estudio patológico de la neumonía por micoplasma humana es limitado a la
baja mortalidad de esta enfermedad, inferior al 0.1%.
El examen post-mortem
de los raros casos fatales m uestran una bronconeum onía
confluyente o en
placas, neumonía intersticial o bronquiolitis aguda. Es notable la infiltración por
células m ononucleares en las áreas peribronquiolares y paredes alveolares. (6)
(7) (10)
NEUMONIA POR CLAMIDIAS.
Las neumonías por clamidias es de distribución universal el aislam iento original
se hizo en Taiwan. Los anticuerpos son raros en niños menores de 5 años de
edad; su prevalencia aumenta en los adolescentes y en los adultos jóvenes,
hasta llegar a una meseta estable de 50 % entre los 20 y 30 años de edad, tal
prevalecía permanece alta en los ancianos. La enfermedad clínica surge con
mayor frecuencia en los adultos jóvenes, pero afecta a personas de cualquier
edad;
8 de 18 casos notificados en Canadá, correspondieron a personas
mayores de 70 años y de la de mayor edad tenia 90 años. (6) (7) (10)
CUADRO CLINICO DE LAS DIVERSAS NEUMONIAS
Las alteraciones a nivel pulm onar causado por los diferentes m icroorganismos,
determinan de acuerdo con los autores: Álvarez, H. Netter, Abram y Guerrero,
las diversas
m anifestaciones
clínicas. A continuación
se explican
las
características clínicas de diversas neumonías:
NEUMONÍA NEUMOCOCICA.
De manera característica, el comienzo de la neumonía neum ocócica es abrupto
y se anuncia por un escalofrío estrem ecedor seguido de fiebre de 38 a 40.5
GC, el dolor torácico en la respiración profunda, debido a la afectación pleural
por el área de condensación inicial localizada periféricamente. A continuación,
la
tos
se
vuelve
sanguinolento
prominente
y es
típicam ente
productiva;
de
esputo
posteriorm ente con una debilidad marcada y m alestar general,
la taquicardia y la taquipnea son marcadas; las respiraciones son ruidosas y
superficiales debido a la afectación de los pulmones.
Con frecuencia se
presentan el herpe labial (ampollas febriles). Cuando ha aparecido una
condensación
respiratorios
extensa,
bronquiales;
se
observa
frém ito
matidez
táctil
a
la
aumentado
percusión,
y
finos
sonidos
estertores
crepitantes. (6) (7) (10)
NEUMONÍAS PO R KLE B S IE LLA -
la neumonía primaria por klebsíella aparece con mas frecuencia en varones de
edad avanzada alcohólicos y en m enor grado en pacientes con enfermedad
bronco pulm onar crónica y diabetes mellitus.
Por lo general el comienzo es
abrupto, con rigidez, dolor torácico y tos productiva, el esputo tiene mezcla de
moco y sangre, hom ogénea y viscosa que parece mermelada de grosella o
jugo de tomate.
febril,
disneico
El examen físico del paciente se encuentra muy enfermo,
y cianòtico.
La
auscultación
condensación en uno o en los dos lóbulos.
suele
(6) (7) (10)
revelar pruebas
de
Los escalofríos, fiebre alta, disnea, dolor torácico pleurítico y tos productiva de
esputos purulentos o sanguinolentos, que contiene abundantes granulocitos y
grandes cocos Gram positivos. (6) (7) (10)
NEUMONIAS VIRICAS
Por lo general, el comienzo de la gripe es abrupto, con fiebre alta cefalea,
mialgias y postración graves, son com unes los síntomas respiratorios altos (tos
seca, descarga nasal, garganta rasposa). La enfermedad efectúa su curso,
generalmente benigno de 3 a 5 días. (6) (7) (10)
NEUMONIAS POR LEGIONELLA PNEUMOPHILA
La enfermedad es más común en individuos de mediana edad, pero aparece
en todas las edades. A menudo los pacientes son grandes fumadores. Entre
los factores que predisponen son: la insuficiencia renal crónica y la terapia
inmunosupresora. El periodo de incubación es de 2 a 20 días. Los síntomas
aparecen a los 2 días de la infección con presencia de cefaleas, escalofríos y
fiebre superior a 40 'C
y m alestar general.
La tos es prominente, no
productiva, es común el dolor torácico, también existen síntomas extra
pulmonares como dolores abdominales, vóm itos y confusión o delirio.
examen físico revela
El
un paciente taquipneíco y presencia de estertores
audibles localizados o difusos. Los hallazgos radiológicos en el tórax incluyen
unos infiltrados iniciales en placas que en algunos casos llegan a condensación
lobular o multilobular. (6) (7) (10)
NEUMONÍAS POR PNEUMOCYSTIS CARINII
Los efectos de la neum oquistosis se limitan al pulmón. El comienzo puede ser
insidioso durante varias semanas o abrupto en un periodo de 2 a 3 días.
La
mayoría de pacientes han estado en tratam ientos con corticoesteroides y a
menudo ha sido reducida la dosis en el momento de la infección.
Los síntomas principales son tos seca, fiebre y disnea. El examen físico revela
taquipnea, cianosis con estertores crepitantes finos dispersos. No hay signos
de consolidación y no aparecen derrames pleurales (6) (7) (10)
NEUMONIA POR MYCOPLASMA
Después de un periodo de incubación de unas 3 semanas, la neumonía tiene
un comienzo insidioso con malestar, cefaleas; fiebre y tos seca. Por que
inicialmente puede estar ausente, la tos se vuelve pronto el síntoma dominante.
La cefalea también es muy prominente. En la radiografía de tórax puede
sorprender el aspecto de neumonía subsegm entaria en placas o intersticial, de
modo característico, los infiltrados están en un lóbulo inferior y son unilaterales
y más marcados cerca del hilio. El recuento leucocitario por lo general normal,
pero en un 10 o 25 % de los pacientes puede elevarse de 10 mil a 20 mil / mi.
El examen del esputo m uestra principalmente células m ononucleares aunque
en raras ocasiones predominan los neutrófilos. (6) (7) (10)
NEUMONIA POR CLAMIDIA
La enfermedad se presenta
en la primera infancia sobre todo en hijos de
madres con infección de cuello uterino, desde
el punto de vista clínico se
caracteriza por un comienzo insidioso, tos, ausencia de fiebre, presencia de
infiltrados
dispersos
en
diversas
zonas;
en
la radiografía de tórax,
la
enfermedad suele durar de 1 a 3 semanas, puede prolongarse hasta dos
meses. (6) (7) (10)
DIAGNÓSTICO DE LAS DIVERSAS NEUMONÍAS
El diagnóstico como en cualquier entidad nosológica debe considerarse de
primera intención el aspecto clínico, sin embargo es de gran utilidad el apoyo
de estudios de laboratorio y gabinete.
Los exám enes de laboratorio y de gabinete para determ inar el agente causal y
así optar para un tratam iento oportuno y efectivo. Álvarez, Abram, H. Netter y
Guerrero plantean los siguientes esquem as diagnósticos:
NEUMONÍA NEUMOCOCICA.
El diagnostico es meramente etiológico, el frotis del esputo, con tinción de
Gram. Muestra abundantes leucocitos polim orfonucleares y grandes cantidades
de diplococos Gram positivos, y se puede confirm ar mediante el aislam iento del
neumococo de la sangre o de las secreciones obtenidas de las vías
respiratorias inferiores de adultos por aspiración transtraqueal percutánea. En
general la neumonía neum ocócica afecta solo un lóbulo o un segm ento de un
lóbulo; los sitios más com unes son los lóbulos inferiores o el lóbulo medio
derecho.
En el examen de laboratorio el recuento total de leucocitos es
elevado (15 mil a 40 mil /mi),
en el aspecto morfológico.
hay una marcada desviación hacia la izquierda
(6) (7) (10)
NEUMONÍAS POR KLEBSIELLA
En el examen de laboratorio existe leucocitosis, pero puede presentarse una
marcada leucopenia que indica un mal pronóstico, sobre un frotis de esputo o
aspirado traqueal se ve abundantes granulocitos y bacilos G ram negativos
grandes y abultados. O casionalm ente con tinción de Gram. Se ve una amplía
cápsula que rodea el organismo. El cuadro radiológico de la neumonía puede
ser bastante variado. El hallazgo clásico en RX de tórax es una condensación
uniformemente densa de un lóbulo superior derecho. (6) (7) (10)
El
examen físico descubre estertores grandes o medíanos dispersos por
ambos campos pulmonares. A menudo no hay signos de consolidación lobular;
pueden ser evidentes un empiema, pioneum om otorax o neumotorax.
La
neumonía bacteriana estafilocócica se caracteriza por fiebre alta, hemoptisis,
dolor pleurítico y un aspecto radiográfico de múltiples densidades periféricas
redondeadas, que cavita rápidamente, algunas veces m uestran unos focos de
condensación moteada que afecta múltiples lóbulos.
(6) (7) (10)
NEUMONIAS VIRICAS
El diagnostico de la gripe es relativam ente fácil en una epidemia, pero difícil en
un caso aislado en el que es necesario aislar el virus del esputo o de los
lavados de garganta o bien dem ostrar una subida en el titulo de anticuerpos.
Para el aislamiento vírico directo se inocula las muestras en el saco amniótico
de embriones de pollo o en cultivo de células de riñón de mono de una sola
cepa.
(6) (7) (10)
NEUMONIAS POR LEGIONELLA PNEUMOPHILA
El diagnostico se basa del aislam iento y la identificación del microorganismo;
es difícil de aislarse aunque el diagnostico se basa frecuentem ente en
evidencias
serológicas.
Dichas
pruebas
han
incluido
ensayos
de
inmunofluorescencia directa para detectar m icroorganism os en los tejidos y un
análisis de inm unofluorescencia indirecta para determ inar la presencia de
anticuerpos para la legionella pneumophila. (6) (7) (10)
NEUMONÍAS POR PNEUMOCYSTIS CARINII
El diagnóstico se corrobora mediante la dem ostración
material obtenido de cepillado bronquial,
del agente causal en
biopsia abierta del pulmón y
aspiración de dicho órgano, o en frotis de moco traqueobronquial. Los
microorganismos se identifican por tinción con metanamina argéntica, azul de
toluidina o, G iem sa-W eigert, violeta de cresilo o estudios con anticuerpos por
inmunofluorescencia indirecta. (6) (7) (10)
NEUMONIA POR MYCOPLASMA.
El diagnostico se basa el los títulos de anticuerpos entre el suero de la fase
aguda y el de la convalecencia, incremento que se da en el curso de varias
semanas. Casi siempre aumenta la velocidad de eritrosedimentación. El nivel
del titulo de criohem aglutininas puede reflejar la gravedad de la enfermedad.
Es posible cultivar el agente infeccioso en medios especiales. (6) (7) (10)
NEUMONIA POR CLAMIDIAS
El
diagnostico
de
clamidias
inmunofluorescencia directa.
trachom atis
se
confirma
por
técnicas
de
La definición del inmunotipo infectante se basa
en el aislamiento del agente causal en cultivos celulares de material obtenido
en la nasofaringe posterior, o en la dem ostración de anticuerpos séricos
específicos en un titulo de 1:32 o
m ayor por m icroinm unofluorescencia. Un
titulo elevado de IgG especifico corrobora el diagnostico.
El diagnostico de clamidias pneumoniae,
índole serológico fundamentalmente.
identifica
el examen de laboratorio es de
La prueba de fijación del complemento
los anticuerpos contra los antígenos del grupo de clamidias, y por
inmunofluorescencia especifica para IgM.,
en sueros obtenidas 3 semanas
después de la infección inicial se detectan los anticuerpos contra el agente. (6)
(7) (10)
Los fárm acos utilizados para el tratam iento de las neumonías dependen del
agente que causa la neumonía, decisión que debe asum ir el médico.
Además de los antibióticos, los pacientes reciben tratam iento de apoyo: buena
alimentación y oxígeno para aum entar el oxígeno en la sangre en los casos en
que es necesario. En algunos pacientes puede ser necesaria la m edicación
para reducir el dolor en el pecho y aliviar la tos violenta.
Los ejercicios de respiración profunda y la terapia para elim inar las secreciones
son útiles en la prevención de la neumonía en personas con alto riesgo, como
los que han sido som etidos a una intervención de tórax y aquellos que están
debilitados.
Las
personas
que
padecen
neumonía
también
necesitan
despejar las
secreciones.
Con frecuencia, los individuos que no están muy enfermos pueden tom ar
antibióticos por vía oral y perm anecer en casa.
Las personas de edad avanzada y las que tienen ahogo o una enfermedad
cardiaca o pulmonar preexistente, habitualmente son hospitalizadas y tratadas
con antibióticos por vía intravenosa.
También
pueden
necesitar oxígeno,
líquidos
intravenosos
y ventilación
mecánica
Álvarez, Guerrero, Abram y H. Netter, recom iendan el siguiente esquem a de
antibióticoterapia
de
las
diversas
neum opatías
de
acuerdo
microbiológíco que com únm ente afecta al ser humano. (16)
al
agente
PATOGENO
PRIMERA ELECCION
ALTERNATIVA
Streptococcus
Penicilina cristalina y procaínica
Ciprofloxacino
pneumoniae
Dosis: 800,000 III IM C 1 12 hrs.
Dosis: 500 mg. VO o
Ampicilina: 500 mg. IV C/6 hrs.
IV C/ 24 hrs. Por 7 a
Por 7 a 10 días.
10 días.
Amoxicilina: 500 mg. VO C/8 hrs.
Ceftriaxona
0
Dosis: 500 mg. a 1 gr.
1 gr. VO C/12 hrs. Por 7 días.
Cada 24 hrs. Por 7 a
T rim etropin+Sulfametoxaxol:
10 días.
8 0 / 4 0 0 2 VO C / 12 hrs. Por 10
Antes de adm inistrar
días.
determ inar creatinina
sérica m enor de 3.
A justar dosis.
Klebsiella
Gentamicina
Ceftriaxona
Pneumoniae.
Dosis: 5 a 7 m g/Kg./día IM o IV
Dosis 500 mg. A 1 gr.
c/8 O 24 hrs. Por 7 días.
Cada 24 hrs. Por 7 a
Cloranfenicol
10 días.
Dosis: 750 mg IV O VO C/ 6 hrs.
por 4 dosis o 1 a 2 g al día.
Sstaphylococcus
Oxacilina
Cefuroxima:
Aureus
Dosis: 150 a 200 m g/Kg./día c /6
Dosis: 2 a 4.5 g/ día
hrs. por 7 a 10 días.
en 3 a 4 dosis. IV o
Gentamicina
IM.
Dosis: 5 a 7 m g/Kg./día IM o IV
C/8 o 24 hrs. Por 7 días.
Virus Gripal
Am antadina
Inmunización con
Dosis: 4 a 8 mg/Kg./día VO en 2
vacunas de virus
dosis por 5 a 7 días.
gripales muertos A y
B.
Gentamicina
Ciprofloxacino
Legionella
Dosis. 5 a 7 mg/Kg./día IM o IV
Dosis: 500 mg VO o IV
Pneumöphyla
C/8 o 24 hrs. Por 7 días
C / 12 o 24 hrs. Por 7
Eritromicina
a 10 días
250 a 500 mg. VO C/ 6 hrs. Por
5 a 7 días.
Pneumocystis
Trimetropim + Sulfametoxazol
Clindamícina
Carinii
Dosis: 80 / 400
Dosis: 150 a 450 mg.
2 VO C / 12 hrs. Por 10 a 21 días.
V O C / 6 hrs. Por 7
días
Más
Prímaquina
Dosis: 15 mg. Base
VO C/ 24 hrs. Por 21
días.
Mycoplasma
Eritromicina
Ciprofloxacino
Pneumoniae
Dosis: 250 a 500 mg. VO CI 6
Dosis: 500 mg. VO c/
hrs. Por 5 a 7 días
12 hrs. por 7 días.
Claritromicina
Dosis: 250 a 500 mg. VO C / 12
hrs. por 7 días.
Clhamydia
Eritromicina
Trachom atis
Dosis: 250 a 500 mg. VO C I 6
hrs. Por 5 a 7 días
Chlamydia
Tetraciclina
Pnemoniae
Dosis: 250 a 500 mg. VO CI 6
hrs. Por 5 a 7 días
Eritromicina
Dosis: 250 a 500 mg. VO C /6
hrs. Por 5 a 7 días.
Además de la antibióticoterapia, es im portante utilizar otro tipo de fárm acos
como
son
los
expectorantes.
antiinflamatorios,
El
siguiente
analgésicos,
esquema
antipiréticos,
nos
m uestra
m ucolíticos
los
y
diferentes
medicamentos, con sus respectivas dosis. (17)
SALICI LATOS
DERIVADOS
DERIVADOS
EXPECTORAN­
MUCOLITI-
PARA-
ACIDO
TES.
COS.
AMINOFENOL
PROPIÓNI-
Ibuprofeno
Bromhexina
Ambroxol
(motrin)
(bisolvon)
(trimexine)
CO.
Acido acetil
Acetam inofen
salicilico
(aspirina)
(Paracetamol)
Dosis:
Dosis:
Dosis:
Dosis:
Dosis:
400 mg.VO
0.5 mg/ kg. De
1.2 a 1.6 mg.
325 a 650
10 mg / kg. De
C/ 8 hrs.
peso, por día
/kg. De peso
mg. VO c/ 4
peso VO C l 24
VO Repartir en
al día, VO
hrs,
hrs.
tres tomas.
repartido en
Naproxeno
En niños:
Sódico
Dosis:
(anaprox)
50 a 75
Dosis:
Acebrofili-
mg./Kg. de
275 a 550
na
peso al día
mg. VO C l
(Brismucol)
dividido en 4
12 hrs.
tres tomas.
a 6 fracciones
Dosis:
por razón
4 mg. / kg.
necesaria.
De peso VO
por día para
repartir en 2
tomas o 100
mg. C/12 hrs.
MEDIDAS DE PREVENCION DE LAS DIVERSAS NEUMONIAS
Diversas neumonías puede presentarse en cualquier edad, desde menores de
5 años
de edad hasta adultos en plenitud, siendo estos grupos los más
susceptibles a las com plicaciones. Esta patología es posible de prevenirse, si
se siguen ciertas acciones, por lo que es necesario establecer medidas de
prevención. A continuación se dará a conocer
algunas acciones orientadas a
la prevención propuesta por Abram, Álvarez, H. Netter y Guerrero.
NEUMONIA NEUMOCÓCICA
Debido a que la neumonía es una com plicación común de la gripe, una buena
manera de prevenirla es vacunarse contra la gripe todos los otoños.
En general, las personas que están en mayor riesgo de contraer la neumonía
neumocócica son:
- Las personas que tienen enferm edades crónicas, como enferm edades de los
pulmones o del corazón, trastornos de los riñones, anemia de células
falciform es o diabetes.
-
Las
personas
que
se
están
recuperando
de
enfermedades
graves
- Las personas que están en hogares de recuperación o en otras instituciones
de atención de pacientes con trastornos crónicos
- Las personas que son mayores de 65 años de edad
En general, la vacuna se aplica una sola vez la vacuna no es recom endable
para las mujeres em barazadas o para los niños menores de dos años.
Debido a que la neumonía a menudo sigue a las enferm edades respiratorias
comunes, la medida preventiva más im portante es prestar atención a los
síntomas de problemas respiratorios que perduren más de unos días. Los
buenos hábitos de salud, la buena alim entación e higiene, el descanso, el
ejercicio físico, etc., aumentan la resistencia a todas las enfermedades de las
vías respiratorias. También ayudan a prom over la recuperación rápida cuando
ocurren las enfermedades. (6) (7) (10)
NEUMONÍAS POR KLEBSIELLA
A los pacientes de alto riesgo, de sufrir una infección mortal son las mayores de
65 años de edad;
las que tienen aspienia anatóm ica o funcional, anemia
drepanocítica o infección por virus del VIH; y otras enfermedades crónicas
sistémicas, cardiopatías, neuropatías, cirrosis hepática, insuficiencia renal,
diabetes mellitas.(6) (7) (10)
NEUMONÍA POR STAPHYLOCOCUS AUREUS
Se evitara el hacinam iento en salas y dormitorios, cuarteles. (10)
NEUMONIAS VIRICAS
La inmunización con vacuna de virus gripales muertos
puede reducir la
incidencia de la enfermedad en más del 70 %, siempre y cuando la cepa de la
vacuna sea antigénicamente próxima a la cepa que predomina. Las vacunas
más corrientes contienen varias cepas de los virus gripales
A y B.
En los
ancianos y en los pacientes con enferm edades cardiopulm onares crónicas se
recomienda la inmunización anual durante los meses de otoño e invierno. (6)
(7) (10)
NEUM ONIAS PO R LEGIONELLA PNEUMOPHILA
Medidas de prevención: evitar estar en contacto con agua contaminada, dar
mantenimiento al sistem as de
aires acondicionados y evitar el estar en
contacto con polvo, y dar mantenimiento al sistema de tubería del agua.
(7) (10)
(6)
Medidas de prevención: se ha dem ostrado en la profilaxis con trimetropim sulfametoxazol oral con pentam idina (por aerosol)
es eficaz mientras el
enfermo recibe el m edicamento para evitar la reactivación endógena en las
personas ¡nmunosuprimidas, especialm ente las que tienen infección por VIH,
leucemia, y la que han recibido un transplante de órgano. (6) (7) (10)
NEUMONIA POR MYCOPLASMA
Medidas de prevención: se evitara en lo posible el hacinam iento en las
viviendas y en los dormitorios. (6) (7) (10)
NEUMONIA PO R C LAMI DIAS
Evitar el hacinam iento en los dorm itorios y en las viviendas, aplicar m edidas de
higiene personal: cubrirse la boca al toser y al estornudar, lavarse las manos
frecuentemente. (6) (7) (10)
COMPLICACIONES DE LAS DIVERSAS NEUMONIAS
Los enfermos con neumonía aguda no complicada suelen recuperarse en 2-3
semanas
con
com plicaciones
el
tratam iento
muy
serias,
correcto.
sobre
todo
Sin
embargo,
puede
en
pacientes
de
ocurrir
edad,
con
enfermedades debilitantes, una de las com plicaciones más temibles son: fallo
cardiorrespiratorio
agudo y empiema,
por lo consiguiente
se citará a
continuación clasificada por los autores: Álvarez, Abram, H. Netter y Guerrero.
NEUMONÍA NEUM OCOCiCA
En pacientes ocasionales, en particular que no han buscado asistencia medica
precoz, presentan derrame pleural que contiene m icroorganism os y se produce
un empiema, para establecer el diagnostico se necesita la toracocentesis y se
requiere el drenaje
para controlar la
pulmonares restrictivas subsecuentes.
infección y evitar enfermedades
La extensión de la infección puede
abarcar hasta el pericardio y ocasionar una pericarditis purulenta. (6) (7) (10)
NEUMONÍAS POR KLEBSIELLA
El empiema o form ación de abscesos;
esto se puede evitar si se da
tratam iento apropiado, otras de las secuelas son: la pericarditis purulenta y la
meningitis. (6) (7) (10)
NEUMONÍA POR STAPHYLOCOCUS AU REUS
La necrosis hística, la form ación de abscesos y los empiemas se les debe
realizar toracocentesis. (6) (7) (10)
NEUMONIAS VIRICAS
La com plicación primaria por virus gripal es la com binación con una neumonía
bacteriana secundaria; es frecuente en los ancianos, en los pacientes con
enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar preexistente. (6) (7) (10)
Una de las com plicaciones es desarrollarse pequeños derrames pleurales, es
común en pacientes que reciben tratam iento con cortocoesteroides. (6) (7) (10)
NEUMONÍAS POR PNEUMOCYSTIS CARINII
No hay signos de consolidación
y no aparecen derrames pleurales, sin
tratam iento la enfermedad esencialm ente tiene una mortalidad del 100% y se
observa una vez que se instala el tratam iento la respuesta se ve de 5 a 10 días;
pero la mejoría radiológica puede tardarse mas. (6) (7) (10)
NEUMONIA POR MYCOPLASMA
Son raros los derrames pleurales; en el
2 al 8 % de los pacientes con
enfermedad adquirida de modo natural aparece una miringitis am pollar y
hemorrágica; son muy raras las m anifestaciones o secuelas neurológicas. (6)
(7) (10)
NEUMONIA PO R
C LAMI DI AS
Son raros los derrames pleurales y tener
precauciones en cuanto al manejo de secreciones y drenaje de las mismas. (6)
(7) (10)
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