Dolor lumbar en Atención Primaria

17! Jornadas -124-127,2003
Dolor lumbar en Atención Primaria
DRA. Mª. T. ALONSO CALVO; DRA. Mª. A. BETANCOR PERDOMO; DR. R. NAVARRO NAVARRO;
DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Es difícil demostrar la etiología de la mayoría de las lumbalgias,puesto que pueden estar implicados múltiples procesos.
Es el dolor en la parte baja de la espalda o zona lumbar causado por alteraciones
de las diferentes estructuras que forman la columna vertebral a ese nivel: ligamentos, músculos, discos vertebrales y vértebras.
Dependiendo del tiempo de evolución se clasificará el dolor lumbar en agudo, si
la duración es inferior a dos semanas, subagudo si es superior a dos semanas pero
inferior atres meses, y crónico si es superior a tres meses.
Factores predisponentes
Dentro de los factores predisponentes, además de causas físicas(talla,masa
muscular),trabajos que supongan sobrecargar la zona lumbar, períodos largos
sentados o de pie, la tensión emocional, la inactividad física, genéticas y
tóxicas(tabaco) ,relacionados con la tolerancia al dolor lumbar, existirían otras
que perpetuarían la sintomatología, como el perfil psicológico, satisfacción laboral, remuneración, etc.
Pasos a seguir
El diagnóstico debe ser preciso respecto a la exclusión de los procesos inflamatorios, infecciosos, traumáticos y neoplásicos, pero adecuado a la clínica del
paciente, y tan sencillo como sea posible, para no medicalizar el proceso. En la
mayoría de los casos basta y sobra con la historia y la exploración física.
Anamnesis
Localización del dolor, irradiación, forma de inicio, factores desencadenantes,
duración, ritmo horario, influencia del reposo, movimientos, bipedestación, síntomas asociados, historia previa de dolor, historia laboral que facilite la aparición de
dolor lumbar, estado psicológico(situaciones de estrés, personalidad), si se han
realizado otros tratamientos y la respuesta a ellos.
Dolor mecánico( representa el 90% de los casos).EI dolor que desaparece con el reposo y que se genera a partir de la movilización se denomina dolor mecánico. Aquel que,
por el contrario, persiste con el reposo o la inmovilidad se considera de carácter inflamatorio. El que impide el sueño o se incrementa por la noche sugiere un origen tumoral.
El dolor mecánico se exacerba o mejora según la posición de la columna, de
manera que la extensión de éste (hiperlordosis) empeorará los síntomas en la estenosis del canal raquídeo y en la afectación interapofisiaria, y no en la hernia discal
anterior que empeorará con la flexión anterior, la posición sedente empeorará la
sintomatología discal pero no la de la estenosis del canal raquídeo (estenosis central). Los síntomas de claudicación neurógena (deambulacíón limitada por el dolor
de la pierna) sugieren una participación neurológica.
Importancia
Diagnóstico diferencial de la claudicación
El dolor lumbar es una de las causas de consulta más frecuente en Atención
Primaria. Se considera que entre el 60-80% de la población general presenta al
menos un episodio de dolor lumbar a lo largo de la vida.La edad de aparición es
fundamentalmente entre los 20 y 50 años.
Es el proceso osteomuscular que provoca mayor absentismo laboral en España
y otros países;suponen un elevado coste social y sanitario.
En el dolor lumbar se ha de intentar llegar a un diagnóstico,pero muchas veces
es difícil desde la gran variedad de causas,la mayoría de carácter inespecífico,la
escasa correlación clínico-radiológica y la gran cantidad de factores que desempeñan un papel en estos casos (psicológicos,sociales,laborales,etc.).
Etiología
Casi el 90% de los casos de dolor lumbar se deben a trastornos degenerativos o
mecánicos,aunque no debemos olvidar otras causas.
Los segmentos vertebrales más comúnmente afectados son L4-L5 y L5-S1 ; el
98% de las hernias díscales se producen a este nivel, se debe a que son los segmentos vertebrales sometidos a mayor movilidad y presión.
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Perímetro de marcha
Mejoría del dolor
Dolor lumbar
Marcha en terreno ascendente
Pedaleo en bicicleta
Movilidad lumbar
Debilidad muscular
Pulsos
Vascular
Fijo
Parándose
Raro
Dolor
Dolor
No afecta
Rara
Ausentes
Neurógena
Presentes
Sentado
Habitual
Indolora
No dolor
Limitada
Ocasional
Presentes
La irradiación del dolor por debajo de la rodilla indica con más probabilidad una
radiculopatía que aquel que sólo irradia a la cara posterior del muslo !dolor referido).EI dolor radicular sensu stricto sería aquel que se distribuye por un dermatoma
a la vez que presenta signos neurológicos concordantes con el mismo (parestesias,
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
¿Qué es la lumbalgia?
debilidad, afección de los reflejos osteotendinosos (ROTS)) .Una historia de entumecimiento y persistente debilidad en las extremidades inferiores que hace pensar
en una afección neurológica.
Distribución funcional de las raíces nerviosas lumbares
Raíz nerviosa
Músculos
ROT
L,
Flexor cadera
Cremastérico
Región inguinal
L2
F/exores cadera
Cremastérico
Región anteriomedia/
aductor
LJ
L.
Flexores cadera
Tibia/ anterior
Rotuliano
Rotuliano
Sensibílídad
Movilidad
Flexión y abducción
de zona alta del muslo
de cadera
Región anterior baja
Abducción de cadera
de/muslo
Extensión de rodilla
Región anteromedial
Extensión de rodilla
de pierna y pie
Extensión e inversión
Evaluar la movilidad de la columna, en la flexoextensión nos indicará si existe
algún segmento vertebral bloqueado por una contractura. Las fexiones laterales nos mostrarán asimetrías con interrupción de la curva normal. La reproducción del dolor con la extensión (prueba de Phalon), en la estenosis del canal o
en la afección interapofisiaria, o con la flexión anterior en la hernia
discai.También se pueden realizar pruebas, como la de Schober.
Buscar dolor a la palpación de las apófisis espinosas implicadas, sobre todo
L4,L5 y S1.La percusión de las mismas puede traducir un fenómeno de hiperestesia segmentaría o metamérica. La palpación de la musculatura paravertebral puede demostrar contracturas. La puñopercusión lumbar permite valorar
si existe patología visceral renal.
Palpar los puntos del trayecto del nervio ciático "puntos de Valleix" (escotadura isquiática, región posterior del muslo, y hueco poplíteo).
Realizar maniobras para determinar la presencia de afección radicular ("signo
de Lasegue" y "signo de Bragard").
Explorar reflejos patológicos que indican lesión de la motoneurona superior,
que son el reflejo cutáneo plantar y el de Oppenhein.
de pie
Ls
Extensor propio
Región anterolateral de Extensión y abducción
1' dedo
pierna y dorso antera-
de cadera
lateral de pie
Flexión de rodilla
Dorsiffexión de pie
s,
Peroneos laterales Aquilea
Región lateral y planta
Flexión de rodilla
del pie y región aquilea Flexión plantar
Eversión del pie
Algunos síntomas como episodios de retención urinaria, incontinencia,pérdida
del tono esfinteriano anal o incontinenta fecal, anestesia perianal, perineal y genital
(anestesia en silla de montar),una progresiva debilidad en extremidades inferiores
(con o sin paraparesia),impotencia sexual en los varones, y dificultad para la deambulación ,nos deben poner sobre aviso de una reducción del diámetro sagital o
transversal del canal raquídeo.
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar
Lumbalgia mecánica
Lumbalgia no mecánica
• Dolor de inicio súbito
• Dolor constante o progresivo
• Síntomas unilaterales
• Bilateral o alterno
• Mejoría con el reposo
• Empeora con el reposo
• Empeoramiento con la movilización y la tos
• Dolor e hiperalgesia difusa paravertebral
•Diurno
•Nocturno
• Estado general conservado
• Afectación del estado general
• Movimientos lumbares asimétricos
• Limitación asimétrica de movimientos
• Signos neurológicos uniradiculares
• Signos multirradiculares
• Paciente inmovil
• Paciente inquieto
• Antecedentes de episodios previos
• Rigidez matutina> 30 minutos
- Realizar maniobras para aumentar la presión intramedular,como maniobras de
Mansalva;la tos,el estornudo o la defecación provocan dolor en la región lumbar,muchas veces irradiado.
Buscar déficit motores: la marcha de talones (L5), o puntillas (51).
Se sospechará que el dolor es visceral cuando en la anamnesis o la exploración
encontramos signos o síntomas relacionados con otros órganos, como hematuria
(litiasis renal), metrorragia (patología ginecológica), alteración del ritmo intestinal,
rectorragia, etc.(digestivo),que precisaran pruebas complementarias con las que
determinar su origen.
51 {Jiuntlflas)
Exploración
Observar la posición del enfermo, la estática del raquis (posturas antiálgicas, o
debidas a contracturas, escoliosis); la horizontalidad de la pelvis (dismetrías de
las extremidades inferiores).
Observar la marcha (inclinado hacia delante en la estenosis, Trendelenburg en
afección de la cadera, lateral si existe contractura, etc.).
Pruebas complementarias
La realización innecesaria de pruebas diagnósticas contribuye a "fijar" el cuadro,medicaliza la lumbalgia, y contribuye a una epidemia de baías laborales por la
misma.EI 30% de la población sin lumbalgia presenta imágenes anormales en la
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Dolor lumbar en Atención Primaria
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DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Indicación del exámen radiológico en el paciente con raquialgia
• Déficit motor evidente
•Traumatismos
• Síntomas de enfermedad general
• Alcoholismo
• Antecedentes de tumor maligno
• Corticoterapia prolongada
• Sospecha de espondíloartrítis
• Mayor de 50 años
•ADVP
• Alteraciones de la estática
• Persistencia del dolor más de 2 - 3 semanas
• Dolor recidivante
cos y/o AINES.En pacientes que no puedan conciliar el sueño,serán útiles relajantes
musculares de acción central.
En lumbalgias subagudas se pedirá Radiografía AP y lateral de columna
lumbar y VSG.De no haber sospecha de patología metabólica,inflamatoria o
tumoral ,no deben realizarse antes.Si no existe alteración,se recomendarán
ejercicios para reforzar la musculatura abdominal y paravertebrai.Si el dolor
no remite en tres meses se considera crónico.Si la causa es subsidiaria de tratamiento quirúrgico se remitirá el especialista ; en caso contrario se indicarán
analgésico y/o AINES y/o antidepresivos tricíclicos.Además se proporcionará al
paciente una tabla de ejercicios para fortalecer la musculatura abdominal y
paravertebral.
(posiciones iniciales punteadas}
Radiología simple
TAC y RM:si se sospechas afectación neurológica o tumores.
Gammagrafía:útil en el etudio de enfermedades inflamatorias,infecciosas o
algún tipo de tumor (mieloma).
EMG y estudio de las vías de conducción nerviosa.
Estudio de laboratorio:Valoración de la calcemia,fosfatasa alcalina y reactantes de fase aguda,HLA B-27,proteínas totales.
Signos de alarma que nos deben hacer pensar en una etiología del dolor no
mecánica:
1. Echado sobre la espalda,
brazos en el torax, rodillas
braxos a los lados, rodillas
dobladas. Ligera posición de
dobladas. Llevar las rodillas plegados en el pecho o a lo
la espalda hacia el suelo,
al pecho y sujetarlas con las lados. Sentarse usando los
rodillas dobladas, brazos
tensando los músculos de
manos varias veces. Reta-
músculos abdominales v
abdomen y nalgas, inclinan-
jarse y repetir. Repetir el
echarse hacia delante. Volv
do el pubis hacia delante,
ejercicio alternando las
lentamente a la posición
piernas.
inicial.
4. Empezar en posición de
5. Empezar con las manos
6. Sentarse en una silla, ma
corredor (una pierna exten-
en el respaldo de una silla.
nos plegadas en la falda.
dida y la otra hacia delante,
Ponerse de cuclillas con la
Inclinarse hacia delante,
manos en el suelo). Empujar
espalda rígida. Volver a la
hasta tocar con la barbilla 1
hacia delante y hacia atrás
posición inicial vrepetir.
rodillas. Lentamente volver
exhalar simultáneamente.
• Dolor de carácter inflamatorio
• Síntomas urinarios
• Ancianos sin raquialgia previa
• Ciatalgia sin dolor lumbar
• Déficit neurológico multirradicular
• Síndrome constitucional
• Dolor progresivo a pesar del tratamiento
• Marcha espástica o atáxica
• Hiperreflexia
• Pérdida de fuerza en extremidades inferiores
2. Echado sobre la espalda, 3. Echado sobre la espalda,
Aguantar y contar hasta diez,
relajarse vrepetir.
7.-Derivación urgente:Sospecha de lumbalgia de origen infeccioso,síndrome de
cola de caballo con disestesias en silla de montar,trastornos esfinterianos o paraparesia de las extremidades inferiores.
S.-Tratamiento:
En lumbalgias agudas se aconsejará reposos en cama dura en posición de
decúbito supino con las piernas flexionadas durante dos o tres días (más tiempo
debilita la musculatura) , así como la aplicación de calor local. Se pautarán analgési-
varias veces, flexionando la
a la posición inicial. Tensan
rodilla frontal y estirando los
mientras tanto los músculo
hombros. Alterar la pierna y
abdominales. Relajarse y
seguir.
repetir.
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