Cadera y muslo

Casos clinicos de residentes SECOT - Visor
03/09/2015
- Cadera y muslo (C100195)
Impotencia funcional grave en paciente portador de prótesis de cadera bilateral
Ainhoa Guijarro Valtueña
Cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DE HIERRO MAJADAHONDA. Majadahonda (MADRID)
SUPERVISIÓN
Bartolomé García
Médico adjunto
Historia clínica
Anamnesis
Varón de 80 años de edad que consulta por presentar coxalgia bilateral.
C omo antecedentes personales destacan fibrilación auricular y artroplastia total de cadera bilateral, la derecha
implantada en 1985 y la izquierda en 1989.
El paciente refiere haber estado asintomático y caminar con ayuda de un bastón hasta hace 5 años, cuando
comenzó con dolor e impotencia funcional progresiva hasta el momento de la consulta, a la que acude caminando
con ayuda de dos bastones.
Examen Físico
A la exploración se observa lo siguiente:
- Discrepancia de longitud de miembros inferiores: 2 cm a favor del izquierdo.
- C adera izquierda: signo de Trendelenburg positivo; dolor a la palpación inguinal; movilidad activa: flexión de 50º,
extensión de 15º, abducción de 10º, aducción de 10º, rotación externa de 20º y rotación interna de 20º; movilidad
pasiva: flexión de 90º, extensión de 15º, abducción de 15º, aducción de 15º, rotación externa de 30º y rotación
interna de 30º; valoración Merle-D´Aubigne: 5, dolor intenso incluso en la noche (1), marcha con dos muletas (1) y
flexión 50º(3).
- C adera derecha: dolor a la palpación inguinal y del tercio proximal del muslo; movilidad activa: flexión de 100º,
extensión de 15º, abducción de 25º, aducción de 25º, rotación externa de 35º y rotación interna de 35º; movilidad
pasiva: flexión de 120º, extensión de 15º, abducción de 30º, aducción de 30º, rotación externa de 45º y rotación
interna de 35º; valoración Merle-D´Aubigne: 10, dolor tolerable con actividad limitada (3), marcha con dos muletas
(1) y flexión de 100º (6).
Pruebas Complementarias
- Rx de la cadera izquierda: aflojamiento de ambos componentes con defecto acetabular de tipo IIIB y defecto
femoral de tipo IIIB de Paprosky.
- Rx de la cadera derecha: aflojamiento de ambos componentes con defecto acetabular de tipo IIB y defecto femoral
de tipo IIIA de Paprosky.
- Gammagrafía ósea con leucocitos marcados: descarta presencia de infección protésica al no encontrar captación.
- Analítica: recuento y fórmula leucocitaria, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación glomerular (VSG)
dentro de la normalidad; también descarta la existencia de una infección protésica.
Diagnóstico
Aflojamiento aséptico de prótesis de cadera bilateral.
Tratamiento
El paciente es programado para cirugía de revisión de la cadera izquierda, ya que era la más sintomática. Se
encuentra el vástago anclado en la diáfisis femoral, por lo que se mantiene el implante y se rellena el defecto
metafisario proximal con aloinjerto de hueso esponjoso. Se retira el componente acetabular y se reconstruye el
defecto de la pared posterior con restrictor de tantalio. El defecto superior se rellena con un aumento de tantalio
ocupado de aloinjerto de hueso esponjoso. Se implanta cotilo de tantalio de revisión atornillado, sobre el que se
asienta una caja de titanio atornillada en el iliaco y clavada en el isquion. Se cementa en la caja el polietileno (fig. 1).
Tras un postoperatorio favorable, el paciente fue dado de alta 6 días después de la cirugía; se le permitió la carga
parcial a los 3 meses.
Transcurridos 8 meses del recambio, el paciente se somete a cirugía de revisión de la cadera derecha. Ambos
componentes se encuentran aflojados y se extraen sin dificultad. El defecto acetabular se rellena con aloinjerto
estructural en la pared medial y aloinjerto de hueso esponjoso en el techo del cotilo. Se implanta componente
acetabular de tantalio con fijación primaria con cuatro tornillos. Se reconstruye el fémur con un vástago modular largo
anatómico, con lo que se consigue el anclaje metafisario (fig. 2).
Evolución
Se limitó el apoyo durante 4 semanas; después el paciente comenzó la deambulación con muletas, realizando carga
parcial, que aumentó progresivamente hasta hacerse completa a los 3 meses.
La evolución radiológica ha sido satisfactoria; en las Rx se apreció la integración del injerto óseo al año de la
intervención.
Transcurrido 2 años y 4 meses de la cirugía de cadera derecha y 3 años de la izquierda, el paciente se encuentra sin
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dolor y deambula con ayuda de un bastón, aunque persiste la discrepancia de longitud de 1 cm a favor del miembro
inferior izquierdo. La valoración Merle-D´Aubigne es de 15 puntos, sin dolor (6), con flexión de 85º (5) y marcha con
ayuda de un bastón en caminatas largas (4).
Discusión
El aflojamiento de los componentes femoral y acetabular supone una importante complicación en la artroplastia total
de cadera y cuenta como la indicación más frecuente de cirugía de revisión.
Una vez descartado el aflojamiento séptico, debe planearse la revisión de una manera cuidadosa, puesto que la
complejidad de esta cirugía es exponencialmente mayor que la de una artroplastia primaria. Existen muchas técnicas
para reparar los defectos óseos. Los objetivos son la restitución ósea y la colocación de componentes estables que
permitan restablecer la biomecánica de la articulación.
El metal trabecular se postula como alternativa para los elementos protésicos, debido a su porosidad y su bajo módulo
de elasticidad. Desde 1998, cuando la Food and Drug Administration (FDA) autorizó el uso de la cúpula monobloque de
tantalio, se han desarrollado gran variedad de componentes. En la actualidad disponemos de un sistema modular de
implantes de metal trabecular con potencial para la fijación biológica, dadas sus propiedades osteoconductivas y,
debido a que en diversos estudios ha demostrado tener excelente estabilidad primaria y secundaria, puede evitar el
uso de aloinjertos estructurales en las cirugías complejas de cadera, con lo que reduce la tasa de fracaso de fijación
mecánica que presentan.
Estudios a medio plazo han demostrado que los componentes acetabulares y los aumentos de tantalio usados en
defectos de tipo III de Paprosky tienen bajas tasas de aflojamiento y de complicaciones. Sin embargo, es necesario
realizar estudios a largo plazo para determinar si se confirman estos resultados.
Bibliografía
1. Davies JH, Laflamme GY, Delisle J, Fernandes J. Trabecular metal used for major bone loss in acetabular hip
revision. J Arthroplasty. 2011; 26: 1245-50.
2. Del Gaizo DJ, Kancherla V, Sporer SM, Paprosky WG. Tantalum augments for Paprosky IIIA defects remain stable
at midterm followup. C lin Orthop Relat Res. 2012; 470: 395-401.
3. Levine B, Della Valle C J, Jacobs JJ. Applications of porous tantalum in total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg.
2006; 14: 646-55.
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Fig. 1. Rx anteroposterior (AP) de la pelvis tras la prim era valoración en consulta
C100195i_FIGURA 1.jpg (A, arriba) y Rx AP pelvis a los 6 m eses de la cirugía de reconstrucción acetabular
izquierda con sistem a m odular de tantalio y cotilo-caja (B, abajo).
Fig. 2. Rx anteroposterior de pelvis (A, izquierda) y tele-Rx (B, derecha) a los 2
C100195i_FIGURA 2.jpg años y 4 m eses de la cirugía de revisión de la derecha y a los 3 años de la de la
cadera izquierda.
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