Información de mutuas y accidentes de trabajo.

Información de mutuas y accidentes de trabajo.
Las mutuas son asociaciones que colaboran con la Seguridad Social en la gestión de contingencias
de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Su colaboración en la gestión comprende diversas actividades:
 Colaboración en la gestión de las contingencias derivadas de accidente de trabajo y
enfermedad profesional.
 Colaboración en la gestión de prestaciones económicas derivada de contingencias comunes.
 Actuación como servicios de prevención ajenos.
“La decisión de asociarse a una mutua o a otra corresponde al empresario una vez asociado, en el
caso de querer hacer un cabio de mutua, la seguridad social exige que haya motivos suficientes.
Los informes realizados deberán ser considerados por la Tesorería General de la Seguridad Social
para admitir la solicitud de cambio”.
Supuestos considerados como accidentes de trabajo:






Todas las lesiones sufridas durante el tiempo y el lugar de trabajo, salvo prueba en contrario.
Accidentes producidos por la realización de las tareas encomendadas por el empresario.
Accidente “in itínere”, aquel que sufre el trabajador al ir o volver del trabajo.
Accidentes en misión: los sufridos por el trabajador al realizar una tarea encomendada.
Actos de salvamento: aquellos que responden a dicha acción.
Enfermedades o defectos preexistentes: se considerará accidente de trabajo aquella
enfermedad o defecto padecido con anterioridad, que se manifiesta o agrava como
consecuencia de un accidente de trabajo.
 Enfermedades intercurrentes: derivadas del proceso patológico determinadas por el
accidente mismo.
 Enfermedades comunes: enfermedades no incluidas en la lista de enfermedades
profesionales, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su tarea, siempre
que pueda demostrarse.
Actuación en caso de accidente de trabajo:
1. Acudir al centro médico de la mutua.
2. Ponerlo en conocimiento de los delegados de la empresa.
3. La mutua está obligada a prestar asistencia aun cuando no tengamos el parte asistencial
(documento que entrega la empresa).
Se consideran enfermedades profesionales todas las que estén incluidas en el Real
Decreto 1299/2006. Así como las que estén provocadas de la acción de las sustancias
o elementos que el decreto indica para cada enfermedad. Cuando una enfermedad no
esté en dicho listado siempre podremos recurrir al (INSS) para que determine la
naturaleza de la enfermedad.
La asistencia sanitaria y rehabilitadora comprende los siguientes puntos:
 El tratamiento médico-quirúrgico y las prestaciones farmacéuticas.
 El suministro y renovación normal de los aparatos de prótesis y ortopedia.
 El tratamiento rehabilitador así como cirugía plástica o reparadora si fuera necesaria.
Prestación económica:
Prestación
Requisitos
Clase
La cuantía de la prestación económica por Incapacidad Temporal (IT) por contingencias
profesionales es del 75% de la base reguladora. El plazo de percepción será de 12 meses
prorrogables por otros 6 más. Si se supera este plazo estaríamos ante una incapacidad, de la cual
la Ley General de Seguridad Social distingue cinco tipos diferentes, detallados en el siguiente
cuadro.
Incapacidad
Permanente
Parcial.
Incapacidad
Permanente
Total
Incapacidad
Permanente
Total Cualificada
Invalidez
Permanente
Absoluta
Gran Invalidez
Disminución
superior al 33%
al rendimiento
normal
Incapacita para el
desarrollo de la
profesión
habitual.
Igual a la P.Total
Pero con
dificultades para
obtener empleo.
Inhabilita para
el desempeño
de cualquier
profesión
Requiere de ayuda
de otras personas
para funciones
esenciales
Cuantía de
prestación= 24
meses de la base
reguladora.
Pensión vitalicia
de un 55% de la
base reguladora.
Pensión vitalicia
de un 75% de la
base reguladora
Pensión vitalicia
del 100% de la
base reguladora
Pensión vitalicia
del 150% de la
base reguladora.
“Podemos solicitar un recargo de prestaciones cuando un accidente o una enfermedad se
producen, por una falta en las medidas de prevención o protección. Pudiéndose incrementar las
prestaciones económicas entre un 30% y un 50%, dependiendo de la gravedad de la infracción.”
Gestión de la prestación de riesgo durante el embarazo y lactancia natural:
Novedades en la Ley Orgánica 3/2007.
 Se incorpora una nueva prestación de riesgo durante la lactancia natural hasta que el lactante
cumpla nueve meses.
 Las prestaciones económicas por riesgo durante el embarazo pasan a ser del 100% de la base
reguladora.
 Ambas prestaciones pasan a considerarse como contingencias profesionales, ocupándose de
su gestión y pago las mutuas en las empresas asociadas.
A nivel preventivo los empresarios adoptaran las siguientes medidas:
1. Adaptación de las condiciones y/o del tiempo de trabajo.
2. Cambio del puesto cuando las adaptaciones no sean posibles.
3. Suspensión del contrato por riesgo durante el embarazo o durante la lactancia natural. Si el
cambio no fuera posible.
Control de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de
contingencias comunes.
La mutua en la gestión económica de contingencias comunes puede ejercer determinadas
funciones. Puede realizar reconocimientos médicos al trabajador, no pudiéndose negar este a
acudir a ellos. El gasto de los desplazamientos para dichos reconocimientos corren a su cargo pero
deben realizarse en transporte público de no ser así necesitan la aprobación de la mutua.
Problemas más frecuentes.
En el caso de no querernos dar la baja y mandarnos a la Seguridad Social:
1.
2.
3.
4.
Rellenar una hoja de reclamaciones en la mutua, pidiendo la revisión del caso.
El trabajador debe acudir al sindicato para ponerlo en conocimiento de los responsables en
salud laboral.
Acudir al médico de cabecera para solicitar la baja por contingencias comunes,
explicándole lo ocurrido en la mutua.
A través de la Inspección Médica debes solicitar Al EVI una determinación de contingencias.
Cuando el médico nos da el alta y no estamos de acuerdo.
En general debemos seguir los pasos del apartado anterior menos el cuarto punto, en este caso
podremos impugnar el alta mediante reclamación previa administrativa ante el INSS.
La mutua o el INSS rechazan la solicitud de prestación por no reconocer riesgo para la
trabajadora embarazada o en periodo de lactancia natural.
En este caso seguiremos los pasos del primer caso, más alguno complementario.
 Presentar reclamación previa ante el INSS, para que quede constancia.
 Denunciar la situación ante la Inspección de trabajo.
 A través de los servicios jurídicos del sindicato valorar la interposición de una demanda por
vulneración de los derechos fundamentales.
El médico de la mutua nos da el alta pero seguimos haciendo rehabilitación.
Si el médico nos da el alta pero seguimos teniendo que hacer rehabilitación, esta debe hacerse en
tiempo efectivo de trabajo.
En la mutua no me quieren dar el informe de mi estado de salud.
Hacer una petición por escrito citando expresamente la Ley 41/2002.
Procedimiento de revisión de altas médicas.
El procedimiento se inicia a petición del interesado, siendo el plazo de cuatro días naturales a
continuación de la notificación del alta. Usando un modelo reglamentario que podemos encontrar
en www.seg-social.es y acompañado del historial médico relacionado con el proceso de IT. El
trabajador deberá comunicar a la empresa el mismo día o al día siguiente, a través de un modelo
disponible en la página citada anteriormente el inicio de este proceso. Desde la presentación de la
solicitud el trabajador se considera en situación de baja.
Oficina virtual de reclamaciones.
Los trabajadores que estén disconformes con el trato recibido, pueden plantear una reclamación
ante el ministerio de trabajo a través de la Oficina Virtual de Reclamaciones a Mutuas en la página
de la Seguridad Social www.seg-social.es, en la dirección http//www.ovrmatepss.es/virtual/.
También disponen de un teléfono de atención telefónica -902 112 651.
Este documento es un resumen del manual de CCOO “Todo lo que necesitas saber sobre las
mutuas”, para cualquier duda o asesoramiento, ponerse en contacto con los delegados de
CCOO, que estarán a vuestra disposición.