Tratamiento extrahospitalario de la neumonía comunitaria

EN ESTE NUMERO ...
Redacción' CADIME
Escuela Andaluza de Salud Publica.
1 • Utilización de Medicamentos
Tratamiento extrahos pitalario de la neumonía
co munitaria en adultos
~fn~('9~~;~61~~,~:xnl'~5'8N~rt04
El tmtamicnto extrahospitalu rio de la IU'IIIIIOIlía comunitaria. generalmente
empírico. debe establecerse de f orma individualirada. C(/ I/ criterios clinicos y
epidemiológicos y ('1/ funcion de la prcsunci án cstadis tica del agente causal y
de la sensibilidad el/ cada zona geogr áfica.
2 • Tribuna Terapéutica
Antagonistas del calcio en la prevención cardiovascular:
un pape l polémico
EIl los últ imos 1/110.1', el/ la literatura biom édica , se ha suscitado una considera-
ble contro versia tras la publicacián de algun os trabajos, Cl/YOS resultados -en
algun os casos - cuestionan la seguridad de los antagonistas del calcio ,
ID
Utilizac ión de Medicamentos
_.
Tratamiento
extrahospitalario de
la neumonía
comunitaria en
adultos
z
W
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en
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a:
-
La neumonía adquirida en la comunidad se asocia a
una elevada morbilidad y mortalidad, aún en los países
desarrollados. Su tratamiento extrahospitalario, generalmente empírico. debería establecerse de forma individualizada, atendiendo a criterios clínicos, epidemiológicos y teniendo en cuenta la etiología y resistencias
prevalent es el! cada zona geográfica. En nuestro
medio, los antibióticos j3-lactámicos . o los macrálidos.
podrían considerarse como el tratamiento empírico de
elección para los casos no graves.
INTRODUCCION
El Boletin rerapéuticoAnda luL (BTA I es
una publocaaón ¡'imP.5tral. que de forrrn
grélruira se destIna él lossanitanosde
Andafl..Kid (00 el fm de informar y
cOllrnbwra prom~ el ~o r¡¡C1onal de
losmec!Jc.menro5 tst« txJletin es
miembro de la SociedadInternaCIo nal dp
80leMes Independ,'enresde
Medicamentos (l5D.8),
La neumonia adquirida en la comunidad (NC) supone un
importante problema de salud pública a nivel mundial, ya que
constituye una infección a la que se asocia una elevada morbilidad y mortalidad aún en los países industrializados (1·3), Su incidencia real es difícil de precisar al no tratarse de una infección de
declaración obligatoria (3,5), estimándoseen unos 7·15 casos por
1.000 adultos al año (6·9); afectando con más frecuencia a niños
« 5 años) y a ancianos (3,9).
Sus caracter isticas y etiología han evolucionado con el
tiempo, aumentando su incidencia en pacientes de edad avanzada, con enfermedades asociadas y en inmunodeprimidos; este
hecho, junto al aumento de los microorganismos reconocidos
como posibles agentes etiológicos, hacen a esta infección, en
ocasiones, difícil de caracterizar (1,10).
Los factores de riesgo de la NC, que también influyen en su
gravedad y pronóstico son: edad avanzada (>65 años), enfermedades crónicas subyacentes (EPOC, alteraciones cardiovasculares, neurológicas, cerebrovasculares. renales o hepáticas, diabetes, alcoholismo), malnutrición, uso previo de antibióticos, corticoesteroides u otros inmunosupresores, tabaquismo, inmovilización,
y otros (2,6.10,11).
ETIOLOGIA
Escuela Andaluza
de Salud Pública
Como en otros países, Streptococcus pneumoniae permanece como el principal agente etiológico de la NC en España,
FRECUENTE DE LA
ADULTOS SANOS
ANCIANOS
FUMADORES
-5treptococcus pneumoniae
-
Streptococus pneumoniae
-
Streptococcus pneumoniae
-Legionella pneumophila
-
Haemoph ilus influenzae
-
Haemophilus influenzae
-Mycoplasma pneumoniae
-
Moraxella calarrhalis
-
Virus respiratorios
-Coxiella bumetti
-
Gramnegativos aeróbicos
-Chlamydia spp.
-
Staphyfoax;cus aureus
-Virus respiratorios
-
Legionellapenumophila
NC = neumonía comunitaria
Tabla 1. Mo dificada de 9
siendo responsable del 40%-80% de los
casos de NC en los que se realiza el diagnóstico etiológico (3,4,7,9). Sin embargo,
hay que tener en cuenta que de casi la
mitad de los casos de NC no se llega a
conocer la etiología (4). Como segundos
patógenos pueden identificarse gran variedad de microorganismos con notables diferencias geográficas, pero que en general ,
siguen unos patrones que se ajustan a
ciertos grupos de población (2,6,12). En
niños y adultos jóvenes, los agentes causales más frecuentes son virus respiratorios y Mycoplasma pneumoniae, que es
responsable de aproximadamente 20% de
los casos de NC. Otros agentes causales
que deben considerarse son Haemophilus
inf/uenzae y Moraxella catarrhalis, que ocasionan cuadros de NC bacteriana típica, de
presentación similar a la neumocócica y
Chlamydia pneumoniae y Coxiella bumetti
que originan cuadros de NC atípica (1,3-5,
9.10,13,14). Legionella pneumophila es el
agente etiológico del 5%-10% de las neumonías extrahospitalarias , aunque esta frecuencia es muy variable según las series;
suele presentarse en brotes epidémicos en
relación con sistemas de distribución de
agua y aire acondicionado, y en general el
cuadro clínico es grave con frecuentes
manifestaciones extrapulmonares (1,3-5,
9,10,13 ,14). Con menor frecuencia,
Staphylococcus aureus y bacilos gram
negativos son causa de NC bacteriana,
sobre todo en pacientes alcohólicos, cirróticos o con otras enfermedades subyacentes (1,3-5,9,10,13,14) (Tabla 1).
CLlNICA
Clásicamente , desde el punto de
vista clínico, se han distinguido dentro de
las NC dos cuadros clínicos bien diferenciados: la neumonía neumocócica (neumonía típica o bacteriana clásica) y la neumonía atípica , causada por Mycoplasma
pneumoniae (15-17).
En general, la NC típica se caracteriza clínicamente por la aparición súbita de:
escalofríos, fiebre y dolor costal con tos
productiva y esputo mucohemorrágico
(5,6,10,15). El estudio radiológico suele
demostrar una imagen de condensación
que afecta un lóbulo o segmento pulmonar
(neumonía tobar o segmentaria). Es más
frecuente en pacientes entre 60-65 años,
fumadores o que presentan enfermedades
de base o inmunosupresión (6,15) . En
cambio, en la NC atípica, el comienzo de
los síntomas es más gradual; se suelepresentar tos seca no productiva y frecuentes
manifestaciones extrapulmonares, con frecuente disociación clínico radiológica, afecta sobre todo a niños mayores de cinco
años y adultos jóvenes y el curso es habitualmente benigno (5,6,10,13,15).
En la práctica, no siempre es posible
distinguir claramente entre ambos tipos de
NC (1,6,10,15); algunos pacientes (sobre
todo ancianos) presentan cuadros clínicos
poco claros, atenuados, con frecuentes
manifestaciones extrapulmonares y en casi
el 50% de los casos, el diagnóstico etiológico presuntivo, en base únicamente a los
datos clínicos, resulta erróneo (6,9,10,15).
CRJTeIIOSDE
HOSPITAWlIO DE Pl
El diagnóstico extrahospitalario de la
NC, se establece generalmente por la clínica y la radiología (1,5,6 ,7,10), valorando
además datos epidemiológicos . Otras
pruebas diagnósticas como la tinción de
Gram y cultivo de esputo no siempre están
disponibles; mientras que las técnicas invasivas se realizan -generalmente- en casos
de neumonía más grave que requiere
ingreso hospitalario (1,2,4,5,7,9).
TRATAMIENTO
Consideraciones generales
Lasdificultades para establecer a tiempo un diagnóstico etiologico correcto en
pacientes con NC, hacen queen casi la mitad
de loscasos, el tratamiento antibiótico extrahospitalario sea empírico (1,3,6,9,10). Este
debería instaurarse lo antes posible y tener
una duración adecuada, ya que su retraso
influirá de forma decisiva enla evolución del
paciente (2,6,9.11,13).
La selección del tratamiento se realizará de forma individualizada, de acuerdo
con criterios clínicos, radiológicos y epidemiológicos; considerando previamente
posibles factores de riesgo, gravedad de la
infección y necesidad de hospitalización en
cada paciente (1,2 ,5,6,9,10,15) (tabla 2).
Además, habrá que tener en cuenta las
variaciones etiológicas y las resistencias
antibióticas propias de cada zona geográfica; las cuales, en la práctica , podrían modificar los patrones de tratamiento preestablecidos (2,10,13,15).
CONNC
-
Edad> 60 años
-
Enfermedades subyacentes: • EPOC • DiabetesmeUiIus -Insuficiencia renal crónica • Enfermedad carálOV8SCUlar' Hepalopalía crónica • AIoohoIismo aónkxJ
o malnutridón • Afteracionesde /a función mental· /nmunodepresión • Esplenectomia
-
Neumonía complicada o concriterios de gravedad (dinicos, radiológicos o analíticos)
-
Sospecha de etiología de attoriesgo.
-
Ausencia de respuesta al tratamiento ernpmco
-
Sospecha de malCUfT'4lIimiento (problemas socio-ecooómicos)
Tabla 2 . Tomad a d e 1.2 .5 .7. 10)
10 n o/ le/' A NDAL 1997 ;
13 (3)
EIIpfRlCO DE EUCCION
mAT
n (1 gr/8 h)
Sospecha de NC neumocócica
Amoxicilina oral
Sospecha de NC bacteriana
Amoxicilina-clavulánco (#) (875-125 mg/8 h)
Sospecha de NC atípica
Eritromicina ($) (500 mg/8 h)
NC atípica sin excluir etiologíabacteriana
Amoxicilina-c!avulánico (875-125 mg!8 h)
+ Eritromicina ($) (500 mgl8 h)
("): Tratamiento alternativo: cefuroxima oralo un macrólido
(#):
Tratamiento alternativo: cefuroxima oral.
($):
Tratamiento alternativo: unode los nuevos rnacrólidos.
NC: neumonía comunitaria,
Tabla 3 , Mod'nc.ada de 9, 10
Es difícil establecer recomendaciones generales sobre la duración del tratamiento antibiótico, ya que dependerá de la
evolución de cada paciente y de la etiología más probable, aunque por lo general
suele mantenerse entre 7-14 días
(1,2,7,8,15),
Cuando el tratamiento empírico es
adecuado, tiende a observarse cierta mejoría sintomática en 3-4 días (2,7,12), Ante la
falta de respuesta, se debe realizar una
reevaluación del paciente y plantear un tratamiento alternatívo (2,6,7,10,12,15),
Algunas sociedades científicas British Thoracic Society, American
Thoracic Sociaty, entre otras- han recomendado líneas generales de tratamiento
de NC, en función de los agentes etiológicos más frecuentes, que se corresponden
con una serie de categorías o grupos de
pacientes determinados (1,3,12,18),
Aunque se observan ciertas discrepancias
en los antibióticos recomendados, motivadas probablemente por variaciones geográficas en cuanto a la etiología y los
patronesde resistencias (2,10,12,19),
En los últimos años se ha producido
un aumento de resistencias a antibióticos
de los patógenos ímplicados como causa
más frecuente de NC (12,14,15), En
España, la prevalencia de cepas de S. pneumoniae con algún nivel de resistencia a penicilina es aproximadamente del 40%; presentando entre el 9% y el 19% de estas cepas
alto nivel de resistencia a penicilina (CMI>2
mcg/ml) (4,20,21), Un problema adicional es
que la resistencia de S, pnewnoniae a penicilinase asocia frecuentemente con resistencia a otros antimicrobianos como eritromicina, tetraciclinas y cloranfenicol (12,14,15),
La resistencia global de S, pneumoniae a
eritromicina -que implica resistencia a otros
macrólidos- se sitúa según los estudios,
entre el 18%-30% (4,7,9,11,16,19,21),
También la resistencia de H. inf/uenzae a
ampicilina es alta, entre 30%-60% (4,7,9,11),
Y casi la totalidad de cepas de M. catarrhalis
son productoras de [J-Iactamasa (11,14),
A pesar de la elevada prevalencia
de neumococos resistentes, la penicilina
sigue resultando eficaz en el tratamiento
de la neumonía neumocócica aún causada por cepas de resistencia intermedia o
moderada, dada la alta concentración que
éste antibiótico alcanza en el suero
(14,19,21), Entre los [J-Iactámicos administrados por vía oral, amoxicilina y cefuroxima presentan buena actividad frente a
neumococos con moderada resistencia a
penicilina (CMI 0,1-2 mcg/ml), por lo que
se consideran antibióticos de elección en
el tratamiento de la NC neumocócica leve
o moderada, Sin embargo es importante
señalar que otras cefalosporinas -ampliamente utilizadas en el medio extrahospitalario como cefixima, cefonicid o cefaclorpresentan muy escasa actividad frente a
estas cepas de neumococos, por lo que
su empleo no es adecuado como tratamiento empírico en neumonía neumocócica (22),
Tratamiento recomendado
El tratamiento empírico de elección
ante la sospecha de neumonía neumocócica, leve o moderada, podría ser amoxicili·
na oral (1g/8h) (6,9,16,18,19); como tratamiento alternativo, podría emplearse cefuroxima oral o un macrólido (16,21) (Tabla
3). Los macrólidos presentan la ventaja de
cubrir además otras posibles etiologías
como la neumonía atípica y L. pneumophila, pero (como ya se ha mencionado) en
nuestro medio del 20% al 30% de las
cepas de neumococos son resistentes a
este grupo de antibióticos (16,22),
El empleo de amoxicllína-clavul ánico aumentaría el espectro de actividad del
[J-Iactámíco, incluyendo las cepas de H,
inf/uenzae y M. catarrhalis productoras de
[J-Iactamasa, Dicha asociación estaría indicada en casos de NC de etiología poco
clara en los que no pueda excluirse con
certeza la presencia de estos microorga-
nismos; sobre todo, en pacientes de edad
avanzada, con EPOC u otras enfermedades subyacentes, en los que la posibilidad
de estos agentes etiológicos es mayor.
Como tratamiento alternativo en estos
casos, podría emplearse cefuroxima oral
(1-3,10-12,15,16,20) (Tabla 3).
Los macrólidos constituyen el tratamiento empírico de elección en caso de
sospechade NC atípica, con clínica, patrón
epidemiológico y radiográfico compatibles
(1,5,7,8,10,12,14,15,19,20). Si no pueden
excluirse otras causas de neumonía bacteriana, dada la alta frecuencia de resistencias a este grupo de antibióticos en neumococos y H. inf/uenzae, debería asociarse inicialmente al macrólido, arnoxlcülnaclavulánico (1,2,9,10,12) (Tabla 3)
Los nuevos macrólidos -azitromicina, claritromicina, diritromicina, roxitromicina- precisan dosificación menos frecuente
y presentan mejor tolerancia gastrointestinal que eritromicina (4); además, azitromi·
cina es más activa frente a H. inf/uenzae
(8,10,12,14). Sin embargo, su costo es elevado y en principio, deberían reservarse
para casos de intolerancia a eritromicina
(4,8,14).
CONCLUSIONES
El tratamiento extrahospitalario de la
NC, que es empírico en casi la mitad de los
casos, debería establecerse de forma individualizada, según criterios clínicos y epidemiológicos, pero considerando también
la etiología y resistencias propias de cada
zona geográfica. En España, la NC de etiología neumocócica es la más frecuente,
con una elevada prevalencia de cepas
resistentes a penicilinasy eritromicina.
En nuestro medio, amoxicilina, amoxicilina/clavulánico (ambos a dosis altas) o
bien la eritromicina, según el tipo de NC,
podrían considerarse los antibióticos de
elección, en el tratamiento empírico extrahospitalario de la NC no grave.
;;o}
7",<, AN DAL 1997;
13
(3) 10 /1
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88
En la revisión de este artículo ha participado como consultora externa la Dra. Marina de Cueto López, Facultativa Especialista Adjunta,
servicio de Microbiología, Hospital Vírgen de las Nieves, Granada.
~5
Tribuna Terapéutica
Antagonistas del calcio en la
prevención cardiovascular:
un papel polémico
z:
w
::2
~
~
Losantagonistas delcalcio(AC)sonmedicamentos ampliamente utilizados eneltratamiento de
la anginade pecho y de la hipertensión arterial(HfA) , si biensu eficacia preventiva sobrelas
complicaciones curdiovasculares de lalITA esincierta. Recientemente enla literatura biomédica se ha suscitado IIIIlI controversia 'ras lapublicación de algunos estudios afavor,yen contra,
de la seguridad de los AC; y, en especial, de lasformas de liberación inmediata de nifedipino.
Los AC constituyen un
grupo farmacológico heterogéneo, que agrupa diferentes fármacos que tienenen común inhibir la entrada de calcio -por
losdenominados "canales lentos"- a través de
la membrana celular; tal vez, el criterio diferencial más importante entre los distintos AC
sea su efecto sobre la conducción cardíaca,
quecondiciona tanto su utilidad potencial enel
tratamiento de las arritmias, comosu periil de
efectos adversos (1).
Entre los AC, los derivados dihidropi·
ridínicos se caracterizan por presentar un
intenso efecto vasodilatador y una escasa
acción cardíaca, siendo la más prominente
la aparición de taquicardia (secundaria a la
vascdilatación). El diltiazem y el verapami lo presentan un efe cto vasod ilatador
menos marcado, al que se asocia un etecto bradicardizante e inotrópico negativo
(disminuyen la contractilidad del miocardio)
más marcado con verapamilo, y débil con
diltiazem (2).
10/11 h ,,1 7eI'ANDA L 1997 ; 13 (3)
En nuestro país se han comercializado diversos fármacos pertenecientes al
grupo de los AC; en la tabla 1 se presentan
las indicaciones cardiovascu lares aprobadas para su utilización.
LA CONTROVERSIA :
EVIDENCIAS ClINICAS y
EPIDEMIOLOGICAS
1.
HIPERTENSION ARTERIAL :
EFICACIA EN PREVENCION
SECUNDARIA
Numerosos estudios han puesto de
manifiesto la capacidad de los AC para
reducir la presión arterial en los pacientes
hipertensos. Este efecto antihipertensivo
es comparable al obtenido con diuréticos,
betabloqueantes e IECAs; no pareciendo
que existan diferencias importantes entre
los diferentes AC a este respecto (2),
La capacidad de los AC para prevenir las complicaciones de la HTA resultan
inciertas. En este sentido, son varios los
estudios clínicos que se han iniciado en los
últimos tiempos para comparar la eficacia
preventiva de los AC con otros tratam ientos antihipertensivos (3-5).
Mientras que no estén disponibles
los resultados de estos estudios a largo
plazo deberemos referirnos a los hallazgos
de algunos estudio s epidem iológicos
(cohortes, caso-control) . Son dos los estudios de este tipo en los que los AC han
mostrado una menoreficacia que otras clases de antihipertensivos. Así, en un estudio caso-control realizado en hiperlensos
con infarto de miocardio (6), se puso de
manifiesto que la incidencia de infarto de
miocardio era comparable entre los pacientes en tratamiento (como monoterapia) con
diuréticos , betabl oque antes o IECAS ;
mientr as que , fue significa tivamente
(p<O,001) más elevada en aquellos en tra-
ACIONES CARDIOV
UlARES APROBAD
PARA LOS ANTAGONISTAS DE CAlCIO EN ESPAÑA
DIHIDROPIRIDINAS
VIAORAL
VIA
SUBLlN GUAL
VIA PARENTERAL
FORMAS
RETARD.
HTA
ANGOR
X
AMLODIPINO
X
X
FELODIPINO
X
X
ISRADIPINO
X
LACIDIPINO
X
NICARDIPINO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
NIMODIPINO'
X
NISOLDIPINO
X
X
X
NITRENDIPINO
X
X
X
X
X
X
X
x2
x2
X
ALT.
DEL RITMO.
CARDIACO
X
1
NIFEDIPIN0
RECIDIVAS
INFARTO
X
OTROS
DILTIAZEM
X
VERAPAMILO
X
X
x3
, La únicaindicación cardiovascularaprobadaen nuestropais es la prevtn:;ión del deterioro neurológico secundario a hemorragia subaracnaoidea
, Por vía oral
s Por vía IV
Ta b la 1, Toma da de 19.
tamiento -como monoterapia- con AC: diltiazem, nifedipino (de liberación inmediata)
o verapamilo. De forma adicional , el riesgo
de infarto es mayora altas dosis de AC.
En otro estudio prospectivo, realizado
sobre unacohorte de 906hipertensos mayores de 71 añosen monoterapia (7), se observó una mortalidad significativamente mayor
en aquellos sujetos que recibieron tratamiento con nifedipino, con unaduración media de
4 años, en comparación con los tratados con
betabloqueantes. En dicho estudio, no se evidenció la existencia de diferencias significativas -en cuanto a la mortalidad- entre los
pacientes hipertensos tratados con diltiazem,
verapamilo, IECAS o betabloqueantes.
Aunque las correlaciones estadísticas
de estos dos estudios no tienen porque ser
relaciones de causalidad, al no repartirse los
tratamientos de forma aleatoria en la muestra, permiten emitir la hipótesis de que los
AC poseen una menor eficacia que otros
antihipertensivos en la prevención del infarto
de miocardio o de la mortalidad en los hipertensos de los grupos estudiados (1).
Con posterioridad , se han publicado
otros estudios que contribuyen a aumentar
aún más la controversia existente. Así, en
un estudio de cohortes realizado sobre
más de 11.000 pacientes durante tres años
(8), no se observaron evidencias sobre la
existencia de una asociación entre la utilización de AC (diltiazem, verapamilo o nifedipina ) con un aument o del riesgo de
muerte; además, en dicho estudio no se
encontraron diferencias -en términos de
mortalidad- entre los tres AC empleados.
De forma adicional , los resultados de
dos estudios casos control (9,10), indican
que el riesgo relativo de infarto de miocardio fue menor en el grupo tratado con AC
que en el que recibió tratamiento con otros
antihipertensivos (betabloqueantes + diuréticoso betabloqueantes en monolerapia).
res (muerte, infarto de miocardio, arritmias
o empeoramiento de la angina) fueron significativamente (p=0,04) más frecuentes
entre los tratados con AC que con placebo.
Los abandonos del tratam iento fueron
menos frecuentes entre los tratados con
betabloqueantes, si bien la diferencia no
alcanzó significación estadística.
3. ANGINA
2.
ANGINA ESTABLE
Distintos ensayos clínicos han mostrado que el amlodipino, diltiazem, felodipino, nicardipino, nifedipino y verapamilo
reducen la frecuencia de las crisis en
casos de angina de esfuerzo o de
Prinzmetal (2); con una eficacia sintomática comparable a la de los betabloqueantes
en caso de angina de esfuerzo, y superior
a éstos en casos de angina de Prinzmetal,
(1). Sin embargo, la mayoría de estosestudios son de corta duración (varias semanas); por lo que sus resultados no permiten
analizar de forma fiable el efecto de los AC
sobre la evolución funcional a medio plazo ,
ni sobre el riesgo de angor inestable, infarto de miocardio o muerte (3).
En un metaanálisis public ado en
1991 (11), que incluía 42 estudios clínicos
presentados a las autoridades americanas
para la comerciaiización de betabloqueantes y de AC indicados en el tratami ento de
la angina de esfuerzo, los abandonos del
tratamiento por problemas cardiovascula-
INESTABLE
Diversos ensayos clínicos han estudiado la eficacia de losACen el tratamiento de la
angina inestable (12-14) . El diltiazem por vía
inyectable, y la adición de nifedipino a un tratamiento previo con betabloqueantes, disminuyen significativamente el número de crisis de
angina (12,13).
Ni los anteriores estudios clínicos. ni
un metaanálisis realizado con los mismos
(14), han mostrado una reducción significativa en el riesgo de infarto de miocardio o
de muerte. Adicionalmente, uno de estos
ensayos clínicos no finalizó, al detectarse
en un análisis intermedio de los resultados
obtenidos que el nifedipino incrementaba
de manera significativa el riesgo de infarto
de miocardio en los pacientes que no recibían tratamiento con betabloqueantes (13).
4.
REDUCCION DE LA MORTALIDAD
POST-INFARTO DE MIOCARDIO
Unmetaanálisisrealizadosobre 24ensayos clínicos (19.700 pacientes) abordaba el
7fol 7"r
ANDA L
1997; 13 (3)
11
efecto de losAC sobre la fase aguda delinfarto, y la evolución del mismo (15) , Ni los ensayosclínicos, ni su metaanálisis, han puesto de
manifiesto la existencia de variaciones significativas enlamortalidad entre lospacientes tratados con AC (diltiazem , nifedipino y verapamilo),
Losresultados deeste metaanálisis tampoco muestran la existencia de modificaciones
significativas en la incidencia de recidivas del
infarto (15); aunque, en uno de los estudios
incluidos en éste, mostraba una reducción del
riesgo de recidiva o muerte entre lospacientes
tratados converapamilo (16),
Tras la publicación de estos estudios ,
varios expertos han puestoen tela de juicio
la utilización de los AC, especialmente las
dihidropiridinas, en la prevención secundaria de las enfermedades coronarias (1),
Asi, los resultados de un metaanálisis (17),
realizado a partir de 16 estudios randomizados con nifedipino como prevención
secundaria, pusieron de manifiesto la existencia de una ligera -aunque significativa
(p<O,05)- mayor mortalidad entre los tratados con nifedipino comparada con los controles , El análisis de los resultados en función de la dosificación utilizada en el tratamiento mostró que el incremento en la
mortalidad sólo alcanzaba significación en
aquellos estudios en los que se emplearon
dosis elevadas.
Los resultados de este metaanálisis
han sido objeto de varías críticas, principalmente debidas a la existencia de importantes diferencias entre los ensayos clínicos
en cuanto a los criterios de inclusión y la
duración del tratamiento (5,18).
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CONSEJO DE REDACClON
REDACTOR JEfE José l,tl ~ Recalde M annque.
s HOCes
Re d a cció n CADIM E: V,ClOTl" hrnenez
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. La experiencia disponible en relación a la evaluación clínica de los AC es
insuficiente. Los resultados de algunos
estudios cuestionan su eficacia preventiva
cardiovascular y su seguridad (nifedipino a
dosis elevadas).
- Esta situación ha generado una
considerable controversi a, tanto en la literatur a biomédica, como en medios de
comun icación no especializados, y en ciertos sectores de la población que reciben
tratamiento con AC.
Rodr igue/ . JoséMa ria
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CONCL USIONES
SECR ET. REOACCIO N Antonia M il[
- Hasta que los resultados de los estudios clínicos en curso estén disponibles,
deberían de utilizarse prioritariamente medicamentos mejor evaluados: diuréticos y
betabloqueantes: que se han mostrado eficaces para prevenir los accidentes cerebrovasculares en la HTA moderada, reduciendo
igualmente la mortalidad y el riesgo de ataquecardíaco en los ancianos hipertensos ,
- Como alternativa de segunda elección podría contemplarse la utilización de
IECAS, que aunque tampoco han mostrado su capacidad para prevenir las complicaciones de la HTA, se dispone de información más favorable: reducción de la
mortalidad en la insuficiencia cardíaca o
tras infarto de miocardio con afectación de
la función ventricular izquierda. Además,
en los estudios epidemiológicos ante s
comentados , no hubo más infarto de miocardio o muertes entre los pacientes tratados con IECAS que entre los tratados con
IECAS o betabloqueantes.
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