Presentación
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Enfermedades de la Moto neurona Esclerosis Lateral Amiotrófica Dr. Mauricio Sittenfeld Appel Profesor de Neurología Universidad de Costa Rica Famosos con ELA Descrita por Bell en 1830 y nombrada por Charcot en 1874. Es una de las enfermedades neurológicas que al informarla produce sufrimiento en nuestros pacientes y sus familiares. Hasta hace poco teníamos poco que ofrecer excepto terapia de soporte. El pronóstico grosero de una sobre vida de 3 a 5 años es inexacta. Con un cuidado integral y racional la calidad de vida puede permanecer aceptable. Enfermedades del Sistema Motor Esclerosis Lateral Amiotrófica ( 90% ) (ALS) – Parálisis Bulbar Progresiva (PBP) Atrofia Espinal Progresiva (PMA) – 1/2 tienen degeneración cortico-espinal Esclerosis Lateral Primaria (PLS) – progresivo de espasticidad espino bulbar simétrico – sin trastorno esfintereáno, sensitivo o denervación – pronóstico mayoría sobreviven 20 años Enfermedades del Sistema Motor Hereditarias Werdnig Hoffman Atrofia Espinal Infantil – autosómica recesiva – Niño hipotónico (postura de rana) – fasciculaciones en los músculos de los pies y dedos – fallecen tempranamente por parálisis respiratoria Forma Intermedia – aparece en el 1 año Wohlfart-Kugelberg-Welander Atrofia Espinal Juvenil – autosómica recesiva o dominante – aparece en el 10 año (pred proximal) Formas de ELA Esporádica – Promedio de inicio es de 56 años Familiar 5 – 10 % • 20% deficiencia de la SOD1 – Convierte Súper oxido radical peroxido de H – 50 mutaciones han sido descritas – Participa en la muerte celular adquiriendo funciones enzimáticas tóxicas – No hay diferencias clínicas con la forma Esporádica – Promedio de inicio es de 46 años Epidemiología ELA (ALS) es la más común Incidencia de 1-2/100000 6-8/100000 La incidencia pico es entre la 5 y 7 décadas Rango 20 hasta 90 años Distr por Sexo 65 años H 2:1 M 65 años H 1:1 M Promedio de Vida es de 3-4 años 5% - 10 % tienen una sobre vida prolongada > 10 años Islas Guam es más alta • planta local (Cicada) neuro toxina excitatoria • Parkinsonismo + demencia Epidemiología • En el Reino Unido 3 personas fallecen c/día como consecuencia de esta enfermedad. • El promedio de vida en general es de 14 meses después del diagnóstico. • Incidencia estimada es de 1.5-2 /100.000 habitantes* • Prevalencia tan alta como 6-8 / 100.000 habitantes* • En Costa Rica la incidencia anual global fue 0.72 por 100.000 habitantes**. *Lilienfield et al Lancet 1:710/713, 1989 **Dra. Pilar Rodríguez P Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos Esclerosis Lateral Amiotrófica Es una forma insidiosa de degeneración de las astas anteriores y de las vías motoras descendentes. Reconocido como un Síndrome desde el Siglo XIX. Su causa permanece oscura. También conocida como enfermedad • Lou Gehrig • Enfermedad Espinal de Charcot Manifestaciones Clínicas de ELA Moto neurona Inferior • debilidad • atrofia • fasciculaciones Moto neurona Superior • • • • Espasticidad Extensión de reflejos Hiper reflexia Babinski-Hoffman Sintomatología Cuatro regiones • Bulbar – – – – – Mandíbula Cara Paladar Lengua Laringe • Cervical – – – – Cuello Brazo Mano Diafragma • Torácico – Dorso – Abdomen • Lumbo sacro – – – – Dorso Abdomen Pierna Pie Sintomatología La sintomatología varia según sea el inicio Bulbar (20-30%) Inicio torácico – Disnea de min. esfuerzos – Disfagia – Disnea supina – Disartria » disfunción de músculos Inspira torios y – Cambios en la Espiratorios tonalidad de la voz Inicio en extremidades – Debilidad para – Usualmente se esparce al masticar segmento contra lateral – Sialorrea – Miembros superiores » Extensores de la mano y – Debilidad de músculos dedos extensores del cuello – Miembros Inferiores » Dorsi flexores del pie Manifestaciones al inicio Síntomas • • • • Debilidad 63% Dif para hablar 23% Dif para caminar 16% Desgaste muscular 11% • 560 pacientes – Li et al , J Neurol Neurosur Pschyatry 1990; 33: 1043-1045 Examen Neurológico • Debilidad – M Sup 74% ( 40% ) – M Inf 37% ( 30% ) – Bulbar 19% ( 30%) • Atrofia – M Sup 66% – M Inf 40% – lengua 37% • Rot – extensoras 47% (50%) Sintomatología Otras manifestaciones tempranas • calambres musculares • perdida de peso Manifestaciones tardías • • • • • perdida de la función de la mano imposibilidad para caminar perdida de independencia disfagia malnutrición muerte por falla ventilatoria Otras manifestaciones Parálisis Pseudo bulbar • labilidad emocional • reacción vigorosa del reflejo nauseoso • reflejos patológicos – hociqueo – hiper reflexia maseterina – hiper reflexia 4 extremidades Excluye • Movimientos extra oculares • Esfínteres • Sensibilidad Signos Clínicos Fasciculaciones Atrofia se observa • • • • • más: Ínter óseos Abductor pollicis Gastrocnemius ( simétrica o asimétrica ) Lengua ( en la orilla ) Cambios secundarios a la reducción de la masa – – Tolerancia de la glucosa bomba venosa Signos Clínicos Afectivos • Efecto Pseudo bulbar Inhibición Fronto-bulbar • Reacción depresivo ansiosa Cognoscitivos • Se asocia demencia hasta un 15 % con ELA familiar Esclerosis Lateral Amiotrófica Historia Clínica Examen neurológico Laboratorio EMG + VCN + PEM Diagnóstico diferencial Asociación a otras enfermedades Neuropatología Debilidad y atrofia Enfermedad Neurológica Buscar hallazgos caracteristícos: Fasciculaciones de lengua Combinación de afectación Motoneurona Superior Motoneurona Inferior Examen Físico Excluir otros Síndromes: Neuropatía Esclerosis Múltiple Tumor Espinal Siringo-mielia Espondilosis Estudio de Imágenes: Rx-TAC-MRI EMG Laboratorio Iniciar proceso de manejo Informar Siempre revisar el diagnóstico Estudios Laboratorio • • • • • • • • Hemograma VES Química sanguínea + Pb Enzimas musculares Crió globulinas Electroforesis de proteínas Orina LCR – Electroforesis de proteínas Gabinete • • • • • • • • EMG VCN PEM PES EKG PA de Tórax TAC RMN Melografía Estudios de Laboratorio Laboratorio • Hemograma • VES • Química sanguínea Paciente • Normal ( nl ) • ND • Na K Cl Nu Creat nls – glicemia • Electroforesis de proteínas • Orina • LCR • • • • 120mg/dl Prot Total Alb A/G nls ND Normal Electroforesis Nl Estudios de Laboratorio LCR • Normal • puede tener proteínas • Valores superiores a 75mg/dl – Para proteinemia – otras causas EMG y VCN Motor Enf del Sistema VCN Motora • • • de amplitudes de las velocidades de conducción nerviosa de ondas F Y Frecuencia VCN Sensitiva • Normal EMG de 4 extremidades: • presencia de fasciculaciones, ondas positivas agudas y fibrilaciones. Patrón Int y Amp Estudios de Gabinete EMG • denervación en 3 extremidades – Fasciculaciones > 1 Hz – Ondas positivas Agudas – Fibrilaciones – Pot polifásicos – • Patron Interferencial densidad de Fibra – SFEMG • Jitter Neurografía • Sensitiva normal • Motora – VCN normal o – Amplitudes – de ondas F – de F Frecuencia • Potenciales Evocados Motores – Estimulación Magnética Potenciales Evocados Motores Lecciones de la primera conferencia de Consenso Chicago, USA 1998 Hubo diferencias en cuanto los exámenes utilizados. En particular los Potenciales Motores Evocados • Norte Europa > E.U. > America del Sur Neuro imágenes y estudios electrofisiológicos La aplicación temprana de las técnicas neurofisiológicas y de los estudios de neuroimágenes aceleran el diagnóstico Brooks BR. Diagnostic dilemmas in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci 1999; 165 (Suppl1):S1-S9 Criterios de la Federación Mundial de Neurología para el diagnóstico de certeza de ELA Criterios del Escorial ELA definitiva ELA probable ELA posible • NMS + • NMI en la región bulbar y en 2 regiones espinales o • NMI en 3 regiones espinales • NMS + ( rostrales ) • NMI en 2 regiones espinales • NMS + NMI en una sola región + • EMG con denervación en 2 regiones • Con estudios de Neuro imágenes - Diagnóstico Excluyendo otras causas Mielopatía Cervical Espondilótica – 10% de las Elas han sido operadas – debe haber algún déficit sensitivo – manos torpes dormidas Diagnóstico Excluyendo otras causas Neuropatía Motora con bloqueo de conducción – es más lenta – afecta manos primero – amplitudes motoras – VCN con bloqueos de conducción • La mayoría son hombres • Se asocia a trast inmunológicos ( 50 % ) – AC GM1 o para proteinemia – a veces pude ser revertido con inmunoterapia Neuropatía Motora con bloqueo de conducción – es más lenta – afecta manos primero – VCN con bloqueos de conducción – La mayoría son hombres • Se asocia a trast inmunológicos ( 50 % ) – AC GM1 o para proteinemia – a veces pude ser revertido con inmunoterapia Diagnóstico Excluyendo otras causas Miastenia Gravis • disartria y disfagia • Oftalmoplejía • ELA Fasciculaciones Fasciculaciones Benignas – 70% personal de salud sano < 0.5 Hz Parálisis Pseudo bulbar • Esclerosis Múltiple • AVC bilaterales Diagnóstico diferencial de Laboratorio Identidades que simulan ELA Múltiples Infartos MRI/TAC Mieloradiculopatía Cervical MRI/TAC columna cervical Miopatía por cuerpos de inclusión CPK EMG/VCN Biopsia muscular Miastenia Gravis Ac Ach EMG/VCN Jolly Tensilon Poli neuropatía inflamatoria Crónica EMG/VCN LCR Neuropatía Para proteinémica EMG/VCN LCR Electroforesis en suero y orina Neuropatía Motora Multi focal EMG/VCN AC anti GM1 Hipertiroidismo T3 T4 TSH Hiper paratiroidismo Ca sérico y urinario Fosfatasa alcalina PTH Rayos X Intoxicación por Metales Pesados Tamisaje urinario y en suero por metales Síndrome de Kennedy Receptor de Andrógenos CAG Deficiencia de Hexosaminidasa A Enzima de Hexosaminidasa A Asociaciones Síndrome paraneoplásico • Motor neuron syndromes in cancer patients – Ann Neurol, 1997; 41 (6): 722-730 – 14 ptes con Cáncer y Enf del Sistema Motor – 3 Grupos – 1 Enfermedad motora rápidamente progresiva AC anti Hu – 5 mujeres NMS y Ca de mama – 6 ptes parecido a ELA desarrollaron Ca 47-48 meses después La mayoría de autores siguen conviniendo en que la presencia de ELA no justifica la busca agresiva de un Neo oculto. Síndromes que simulan ELA 10% de los pacientes con ELA Traynor et al Arch Neurol. 2000; 57:109-113 Irlanda 93-97 32/437 Diagnóstico Final No de ptes Criterio del Escorial al dx de ELA Neuropatía Multi focal motora 7 5 Sospechosos / 2 Posibles Enfermedad de Kennedy 4 2 Sospechosos / 2 Probables Neuropatía motora 3 2 Sospechosos / 1 Posible Mielotpatía no compresiva 2 2 Posibles Atrofia Espinomuscular 2 1 Probable / 1 Sospechoso Mielotpatía Cervical Espond 1 1 Posible Paraparesia Espatica Familiar 1 1 Posible Síndrome Post polio 1 1 Definitivo Esclerosis Múltiple 1 1 Posible Hipertiroidismo 1 1 Sospechoso Síndrome de Pancoast 1 1 Probable No determinado 8 2 Sospechosos / 6 posibles Claves Diagnósticas Fasciculaciones + Debilidad + Rot – Dx / Siringomielia Espondilosis Cervical No trastorno sensitivo No afectación de músculos oculares No trastorno esfintereano Atrofia puede estar ausente al inicio EMG + CPK Proceso Neuropático/Miopático LCR proteínas pero no > 75mg/dl, cels nls Errores diagnósticos Los falsos positivos son raros especialmente en centros de referencia • Mayo Clin Proc, Jan 1991, Vol 66 Tasa de falsos negativos no supera el 10% • J Neurol Neurosurg Psychiatry 33:338-357,1970 Tasa de falsos negativos más frecuente en el grupo senil • J Neurol Neurosurg Psychiatry 46:197-205,1983 Pasos para el diagnóstico de ELA 1-Historia y Examen Neurológico 4- Estudios de Laboratorio • ELA definitiva • Descartar Síndromes • ELA probable relacionados • ELA posible 5- Estudios Neuro patológicos 2-Estudios Neurofisiológicos 6-Repetición a los 6 meses* • Confirmación de lesión NMI • Examen clínico • Confirmación del lesión NMS • Estudios Neuro fisiológicos 3-Estudios Neuro radiológicos • Para descartar otras causas – *Demostrar progresión de la enfermedad Datos que soportan el diagnóstico 1-Pruebas de función pulmonar* 2-Trastornos de fonación * 3-Trastornos de deglución* 4-Trastornos de la función laringes* 5-Pruebas anormales de fuerza isométrica o isocinética en músculos no afectados 6-Denervación demostrada por Biopsia muscular *No explicado por otras causas Datos Inconsistentes con el Diagnóstico de Esclerosis Lateral Amiotrófica 1-Disfunción sensitiva 2-Disfunción autonómica 3-Anormalidades esfintereanas 4-Anormalidades de las Vías Visuales 5-Movimientos anormales asociados con una enfermedad de Parkinson 6-Trastornos cognoscitivos asociados con el dx de Enfermedad de Alzheimer Patología de ELA Degeneración y perdida neuronal de las células de la corteza cerebral y núcleos motores del tallo cerebral y astas anteriores de la médula espinal. Si hay afectación de las moto neuronas superiores hay degeneración de los tractos córtico espinales Tractos sensitivos sin afectación Patología de ELA Degeneración de las Astas Anteriores. Degeneración del tracto cortíco espinal. • Perdida neuronal • Neuronas restantes – – – – – Cromatolísis Lipofucsina Cuerpos de Bunina y de Hirano Inclusiones parecidas de Lewy Esferoides axonáles • Gliósis • En la PLS predomina la afectación de Moto neuronas • En la PMA son las Astas anteriores PBP las moto neuronas craneales. Patología de ELA Neuronas no afectadas • Sensoriales • Autonómicas • Oculo motoras Paciente fallece (+/- 3.5 años) • Falla ventilatoria • Disfunción bulbar • Ambas Etiología y Patogénesis de la ELA Proceso de aptotosis Excitoxicidad de Glutamáto Radicales libres Mutaciones de la SOD Factores genéticos Epidemiología Factores neuro-tróficos Metales pesados Factores ambientales ELA ? Efectos hormonales Estudios Clínicos Infecciones virales Estudios Electrofisiológicos Mecanismos auto-inmunes Estudios Neuro-imágenes Neuropatología Patogénesis de ELA Formas de ELA • Esporádica – Mutaciones en los neuro filamentos de cadenas pesadas • Familiar (5-10%) – 1/4 Mutaciones gen Cu / Zn-dependiente SODI – – – – comedor de radicales libres alteración en el balance oxidante/antioxidante Aut Dom / Aut Rec / Poli génico + ambiente Cromosoma 21 Patogénesis de ELA Agentes Virales • Polio (Síndrome Post polio) • Virus RNA – Virus RNA en Medula Espinal de pts fallecidos con ELA » Berger y cols • Desorden ELA “like” reversible en HIV (retrovirus) – Responden a Tx con Zidovudina Priones Bradford & cols Arch Neurol/Vol 57, Jan 2000 • Enf de CJD – 10% tienen amiotrofia Mouligner & cols – 50% tienen manifestaciones de NMSup Neurology 2001;57:995-1001 Patogénesis de ELA Deficiencia de factores de crecimiento neuronal Toxinas ambientales • Metilamino-L-alanina ( harina de la cicáda ) Metales Pesados • Pb Mg Al Choque eléctrico » Am J Epidemiol 1986; 123: 790-799 » Epidemiology 1998; 9:398-404 Exposición a Agroquímicos hasta 20 años atrás. » Am J Epidemiol 1997; 145: 1076-1088 Patogénesis de ELA Enfermedad Tiroidea Trastorno de la membrana de eritrocitos Mecanismos auto inmunes • Hemograma-VES-Conteo de Cels B y T nls • Electroforesis de proteínas normales • Para proteinemias y Discrasias de células Plasmáticas* – Radículo neuropatía – Atrofia Espinal *Tendencia a la des mielinización Patogénesis De estas observaciones se ha sugerido que el estrés oxidativo lleva a excito toxicidad mediada por Amino Ácidos excitatorios Toxicidad Neuronal se debe a la excesiva estimulación de los receptores de glutamato que llevan a la muerte neuronal. Hay evidencia de metabolismo anormal del Glutamato en ELA ( en médula espinal ELA ) Patogénesis Al presente solo evidencia circunstancial apoya estas hipótesis. El mecanismo patogénico de la ELA es aún desconocido. – De Belleroche et al . J Neurol Sci 1994; 124 Supl.:94-107 – Swash et al. J Neurol Sci 1992; 113: 4-16. Pronóstico: Promedio 3.5 a 4 años 6 meses hasta 25 años Pronóstico pobre clínico • Edad avanzada • síntomas bulbares • falla ventilatoria Pronóstico pobre EMG • Jitter densidad de fibra • Caída importante de amplitud motoras • caída repetida + Manejo de la Esclerosis Lateral Amiotrófica El papel del Glutamato y los agentes antiglutamato Terapia Medicamentosa Trat de prueba Cuido Institucional Manejo interdisciplinario Cuido domiciliario Asuntos Económicos Éticos y Psico-sociales Pacientes con ELA Terapia Física Dispositivos de asistencia Dispositivos de Comunicación Cuidado respiratorio Cuido nutricional Aforismos en el Dx de ELA 1-El Dx debe ser exacto. 2-El Dx debe ser expedito. (Acortar el tx dx +- 14m) * 3-Hay que tener sensibilidad al dar la información. 4-Permitir la discusión posterior y tiempo para contestar dudas y preguntas. 5-Reconocer, discutir y aliviar los miedos. 6-Cuidado continuo es indispensable. 7-Anticipar los problemas. 8-Mantener una estructura de apoyo social. 9-Educar en cuanto la ciencia y los riesgos genéticos. 10-Ayudar a planificar el proceso de muerte. – * Papel del Neurólogo + Estudios Neurofisiológicos Manejo paliativo Debe estar dirigido a mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. No solo incluye el manejo sintomático Ni a la fase terminal de la enfermedad Multidisciplinario • Se inicia desde como se le comunica al paciente. • Involucra – Capellán, Dietista, Trabajador Social , Terapista ocupacional – Neurólogo, Fisiatra, Psicólogo, ORL, Neumólogo – Familiares Tx: Medidas de Sostén Síntomas de la ELA Directos • Debilidad y atrofia • Fasciculaciones y calambres • Espasticidad • Disartria • Disfagia • Disnea • Sind Pseudo bulbar Indirectos • • • • • Trastornos Psicológicos Trastornos del sueño Constipación Babeo Secreciones mucosas gruesas • Hipo ventilación crónica • Dolor Tx: Medidas de Sostén Debilidad • Inhibidores de la Acetil colinesterasa. – Piridostigmina Fasciculaciones y Calambres • Sulfato de Quinina 200 mg bid • Anticonvulsivantes – Carbamazepina 200 mg bid – Fenitoina 100 mg qd-tid • Magnesio 5mmol qd-tid • Vitamina E 400 IE bid Espasticidad • Baclofen Tizanidina • Clonazepan Gabapentina Tx: Medidas de Sostén Disartria • Terapista del lenguaje • Herramientas para comunicarse – Aparatos electrónicos – Alfabeto • Disfagia – Cambio en la consistencia de la dieta – Tragado supra glótico – Gastrostomía – CVF 50% – Apenas aparece la disfagia Ortésis Tx: Medidas de Sostén Efectos Pseudo bulbares • • • • • Levodopa Amitriptilina* Litio Sertralina Fluvoxamina Salivación* • Anticolinérgicos • Amitriptilina • Botox Trastornos afectivos Constipación y manejo vesical Tx: Medidas de Sostén • Manejo Respiratorio – Capacidad Vital Funcional ( CVF ) – Fuerza Inspiratoria Máxima ( FIM ) – CVF 50 % aparición de síntomas respiratorios – CVF 1 litro riesgo de falla ventilatoria – BIPAP – Mejora los síntomas de hipo ventilación – Aumenta la sobre vida – Ventilación Asistida con traqueotomía – Aumenta la sobre vida y costos Manejo actual 82 % pts reportaron que les habían dado suficiente información Solo 54% recibieron trat para la salivación y el babeo Solo 41 % de los deprimidos recibieron antidepresivos Solo 28% con disnea o CV <40% recibieron soporte ventila torio no invasivo Solo 30 % con disfagia tenían gastrostomía 50% murieron en la casa 89% fallecieron pacíficamente • Dificultades respiratorias • Ansiedad Bradley, cols • Dolor Neurology 2001,57:500-504 • Ahogamiento Avances Terapéuticos en ELA Hay un emergente consenso en la pato fisiología de la ELA • Estrés oxidativa • Excito-toxicidad La cascada de eventos que llevan a la muerte neuronal es compleja • Muchos agentes tóxicos – Radicales libres – Glutamato – Ca • Papel de la excito-toxicidad El proceso biológico de la ELA es complejo y posiblemente interdependiente • Potenciales agentes terapéuticos – Anti-excito-tóxicos – Factores neuro tróficos – Antioxidantes – Bloqueadores de Ca – Terapia anti-apotótica – Terapia génica. Principales Hipótesis del etiología de la ELA 1-Exceso de Glutamato extracelular en el SNC por defecto en la toma del mismo llevando a daños excito tóxicos en la moto neuronas. • (Riluzole aumenta sobre vida) 2-Auto inmunes • Tx Inmuno terapéuticos no ha demostrado efectividad 3-Perdida de factores de crecimiento neurotrófico. • Factor de crecimiento similar a la Insulina 4-Forma familiar de ELA • Cu/Zn super-oxido dismutasa Sitios Potenciales de las drogas antiexcitotóxicas en ELA A-Inhibición de la liberación de Glutamato. B-Bloqueo de receptores AA excitatorios. C-Inhibición de los canales de Na en las terminaciones nerviosas. D-Inhibición de los canales de Ca en las terminaciones nerviosas. E-Activación intracelular de los mecanismos buffer para Ca. Tratamientos intentados Antioxidantes – Selegidina – Vit E Inmusupresores Gangliosidos Plasmaféresis Antivirales – Pleconaril (Virus RNA) Factor de Crecimiento neuronal – (TRH HGG) Regimenes Antiglutamato – – – – Lamotrigina Riluzole Dextrometorfano Gabapentina Otros – Topiramato • 1994 ( Estudio a doble ciego 155 pts ) – Después de 12 meses estaban vivos 58% Placebo / 74% Riluzole • 1996 muti nacional ( 959 pts 31 centros 7 países ) – La sobre vida se extendió un promedio de 60 días – En un individuo de sobre vida de 18 meses gana 4 Manejo sintomático no se modificó Riluzole no es la cura, pero dado por su modesta prolongación de la sobre vida representa un paso hacia adelante en el tratamiento de pts con ELA Riluzole Ha demostrado en retrasar la progresión de la enfermedad Promedio de sobre vivencia se extiende de 2 a 4 meses 21% la mortalidad o traqueotomía – Después de 18 meses – Sin mejorar la CV ni el estado funcional Riluzole Inhibe la liberación de AA excitatorios • Glutamato ( Agente antiglutamato ) – Inhibición de la liberación de Acido Glútamico – Estabiliza o bloquea los canales Na Voltaje dependientes • Aspartato Efectos Neuro protectores • Vivo y en Vitro en animales expuestos a LCR pts ELA • Inhibe la toxicidad neuronal asociada a la anoxia Riluzole Acción anti excitoxica Neuro-protectora ante la lesión neuronal oxidativa Inhibición del Protien Kinasa C – PKC esta – Inhibición ELA – Contribuye a los efectos antioxidantes neuro-protectores Las estrategias anti-glutámicas son las primeras en influenciar su patogénesis y disminuir el proceso de la enfermedad Hay que tomar en cuenta que la enfermedad tiene un largo periodo preclínico de ahí la importancia de la sospecha dx temprana Sitios de acción del Riluzole en ELA A-Inhibición de la liberación de Glutamato. B-Bloqueo de los receptores de AA excitatorios. C-Inhibición de los canales de Na voltaje dependiente. Riluzole Efectos anti glutamato • Efectos sedativos • Efectos músculo relajantes – 30 mg / Kg / d 20 X • Efectos anti convulsivantes – 2.5 mg / Kg /d Dosis recomendada • 50 mg Bid 2X Riluzole Farmacología Usualmente bien tolerado Trastornos Gastrointestinales 10% • Nauseas • Diarrea Elevación de Enzimas Hepáticas • 3 X 10% de los pts • 5 X 3% de los pts • Control c / mes x 3 meses y luego c / 3 meses 1 año ELA en Costa Rica Se identificaron 98 casos con el diagnóstico de E.L.A. Sólo fue posible revisar 76 historias clínicas. Distribuidos de la siguiente manera: Figura 1. PORCENTAJE DE CASOS CON E.L.A. POR AÑO DE 1998-2001 2001 2000 1999 ** 1998 0,00% **Dra. Pilar Rodríguez P Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos C.C.S.S. Costa Rica 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% Figura 3. DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO PACIENTES CON E.L.A. 1998-2001 ** 14 12 NÚMERO 10 8 DE 6 CASOS 4 2 0 15-19 años 20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años Masc Fem en EDAD EN AÑOS 60-69 años 70 y m ás **Dra. Pilar Rodríguez P Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos C.C.S.S. Costa Rica RESULTADOS El 36.8 de los casos fueron clasificados como E.L.A. bulbar, mientras que el 55.3% como espinal. Figura 6. DISTRIBUCIÓN POR TIPO DE E.L.A. 1998-2001 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Bulbar Espinal **Dra. Pilar Rodríguez P Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos C.C.S.S. Costa Rica No clasif. RESULTADOS De los 76 casos, el 75% toman Riluzole como parte de su tratamiento. El 19.7% utilizan sonda de alimentación por gastrostomía, y solamente el 6.6% están actualmente con ventilación mecánica asistida. Figura 7. CONSUMO DE RILUZOLE EN PACIENTES CON E.L.A. 19982001 25% Con Riluzole Sin Riluzole 75% **Dra. Pilar Rodríguez P Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos C.C.S.S. Costa Rica RESULTADOS Figura 8. USO DE GASTROSTOMÍA EN PACIENTES CON E.L.A. DE 1998-2001 20% 80% Figura 9. USO DE VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA EN PACIENTES CON E.L.A. DE 19982001 7% Con Gastrostom ía Sin Gastrostom ía Con V.M.A Sin V.M.A. 93% **Dra. Pilar Rodríguez P Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos C.C.S.S. Costa Rica Caso representativo Masculino 61 años • Dx Agosto 1998 • Disfagia a líquidos y dislalia inicialmente intermitente • Agrego amiotrofias de manos • Sensibilidad normal • Dudosa hiper-reflexia • Sin Babinki inicialmente • LAB – CPK – LCR – Estudio por Echovirus - • Rx – Columna cervical normal – TAC normal • PFR CVF inicialmente normal • Neurofisiología – – – – Test Jolly – VCN Amp Motoras F frec Emg denervación 3 ext + lengua Estimulación Magnética conducción central 4 extremidades • Set 1999 Gastrostomía • Recibe Riluzole desde Oct 98 • Status – Ambulatorio domiciliar – BIPAP nocturno En base a la experiencia del Riluzole 1-La necesidad de iniciar un tratamiento temprano. – Uso de agentes como el Riluzole en formas preclínicas. 2-La necesidad de crear marcadores biológicos. – – – – 3-La necesidad de utilizar terapias combinadas. – – – – – – N-Acetylaspartato marcador de integridad neuronal Colina integridad de membranas (gliosis) PET FDG método para estudios longitudinales Ligandos de Gaba daño preclínico de inter-neuronas Riluzole Vit E Selenio Ascorbato D-penicilamina (efecto quelante) Principios antiaptóticos (Proteasa interleukina 1B) 4-Iniciar medidas de prevención – Definiendo los factores hereditarios y ambientales que intervienen – Basadas en los resultados de modelos animales fiables. Objetivos Farmacológicos en la Neuro-protección en ELA Agentes Anti-glutamato Bloqueadores de Canales Factores Neurotróficos Comedores de Radicales libres Neuro-protección Terapias Genéticas y Celulares Terapia anti-aptotósica Recomendaciones Generales El médico y personal de salud debe evitar crear falsas expectativas de la enfermedad El médico no se debe sufrir con los pacientes ni tener les lastima El médico se debe mostrar caluroso, compasivo con deseo de ayudar al paciente El paciente debe estar incluido en todas las decisiones que se realicen y debe mantenerse lo más activo posible Los miembros de la familia deben tener soporte y información adecuada para ajustarse con los cambios de sus vidas Es mejor decir la verdad sobre el pronóstico sin predecir la fecha de la muerte Las últimas dos décadas han hecho que la percepción de los neurólogos haya empezado a cambiar con respecto a ELA. Esto dado a los descubrimientos sobre la causa de ELA familiar y el primer medicamento aprobado por la FDA para su tratamiento. Estamos empezando a descubrir el misterio de esta enfermedad. Ludwig Gutmann, MD & Hiroshi Mitsumoto, MD Neurology 1996; 47 (Suppl)2): S17-S18 “Con mente aguda y ojos abiertos nosotros miramos nuestra propia muerte” Dennis Kaye Canadiense víctima de E.L.A.
