2011, Volumen 50, Nº2 - Laboratorios Bagó de Bolivia

REVISTA
DE LA
SOCIEDAD BOLIVIANA
DE PEDIATRIA
PUBLICACION OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE
PEDIATRIA
Rev Soc Bol Ped
Vol. 50, Nº 2
2011
SOCIEDAD BOLIVIANA
DE PEDIATRIA
• Fundada el 7 de abril de 1943
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Dr. Manuel Pantoja Ludueña
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(Gestión 2009 - 2011)
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Dr. Manuel Pantoja Ludueña
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REVISTA DE LA
SOCIEDAD BOLIVIANA
DE PEDIATRIA
Volumen 50, Nº 2, 2011
EDITORIAL
Vacuna antineumocócica conjugada 13 valente...................................................................................... 68
13-valent pneumococcal conjugate vaccine
Dr.: Manuel Pantoja Ludueña
ARTICULOS ORIGINALES
Características de la neuroinfección en niños de 0 a 14 años de edad en el Hospital del Niño
“Dr. Ovídio Aliaga Uría”........................................................................................................................ 70
Characteristics of neuroinfection in children from 0 to 14 years-old at the Children’s Hospital “Dr. Ovidio Aliaga Uría”
Dra.: Betty Guarachi Catari
CASOS CLINICOS
Leptospirosis, a propósito de un caso..................................................................................................... 75
Leptospirosis, a cese report
Drs.: Miguel Céspedes Lesczinsky, Gilberto Mendoza
COMUNICACIÓN ESPECIAL
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer. Consenso de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología Pediátrica............................................................................................ 79
Diagnosis and treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer patients.
Consensus of the Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica
Drs.: Hugo Paganini, María Elena Santolaya de P., Martha Álvarez,
Manuel de Jesús Araña Rosaínz, Ricardo Arteaga Bonilla, Aníbal Bonilla,
Miguela Caniza, Fabianne Carlesse, Pio López L, Lourdes Dueñas de Chicas,
Tirza de León, José Marcó del Pont, Mario Melgar, Laura Naranjo, Carla Odio,
Mónica Rodríguez, Marcelo Scopinaro
IMAGENES PEDIATRICAS INUSUALES
Cuerpo extraño en vía aérea neonatal y dificultad respiratoria............................................................. 112
Foreign body in the neonatal airway and respiratory distress
Drs.: Jiorgina Laime Pally, Ac. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada, Manuel
Pantoja Ludueña
ARTICULOS DEL CONO SUR
Evaluación hemodinámica y respuesta al óxido nítrico inhalado ante hipoxia y acidosis
en cerdos recién nacidos....................................................................................................................... 113
Evaluate the effect of inhaled nitric oxide on hemodynamic response to hypoxia and
acidosis in newborn pigs.
Drs.: Miguel Martell, Fernando Blasina, Salvador Tellechea, Fernando Silvera,
Lucía Vaamonde, Pablo Bolioli, Mario Moraes, Carolina Godoy
Tendência temporal e desigualdades na mortalidade por diarreias em menores de 5 anos.................. 121
Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea
Drs.: Lígia C. F. L. Melli, Eliseu A. Waldman
Plumbemia en niños de la ciudad de la plata, argentina y su relación con la deficiencia de
hierro y los factores de exposición al plomo........................................................................................ 130
Blood lead levels in children from the city of La Plata,Argentina. Relationship with iron
deficiency and lead exposure risk factors
Bioq. Liliana Disalvoa, Lic. Claudia Aaba, Bioq. Silvia Pereyrasa,
Bioq. Jorgelina Pattína, Lic. María Apezteg
EDUCACION MEDICA CONTINUA
El hemograma como instrumento diagnostico básico en pediatría....................................................... 139
Complete blood count as a basic tool for pediatric diagnosis
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio
CUESTIONARIO # 42............................................................................................................... 147
APENDCE . .................................................................................................................................... 149
EDITORIAL
Vacuna antineumocócica conjugada 13 valente
13-valent pneumococcal conjugate vaccine
Dr.: Manuel Pantoja Ludueña*
A partir del inicio del siglo XXI, se han logrado
varios avances significativos en la prevención de la
enfermedad neumocócica invasiva (ENI).
En el año 2000, se empezó a utilizar la vacuna neumocócica conjugada de heptavalente (VNC7) con
la intención de disminuir las ENI, especialmente en
lactantes y niños pequeños. Los ensayos clínicos
posteriores, indicaron que se trata de una vacuna segura, eficaz y capaz de generar una buena respuesta
inmunológica a partir de los 2 meses de edad.
Se ha observado que desde la introducción de la
VNC7 se han modificado los serotipos prevalentes
en la comunidad y que están involucrados en la ENI
y en el momento actual, predominan serotipos no
incluidos en la vacuna heptavalente, tales como los
serotipos: 1,3,5,7F y 19A. Estos nuevos serotipos
de neumococo capaces de producir ENI, son el resultado de fenómenos de reemplazo producidos por
el efecto de la vacuna heptavalente y uso indiscriminado de antibióticos que inducen la aparición de
cepas multi-resistentes.
Recientemente se ha introducido la vacuna conjugada neumocócica 13 valente (VNC13), desarrollada
sobre los fundamentos científicos de su antecesora
vacuna heptavalente y que está compuesta por los 7
serotipos ya incluidos en la VNC7 (4, 6B, 9V, 14,
18C, 19F, 23F), más otros 6 nuevos serotipos: 1, 3,
5, 6A, 7F y 19ª, que representan las cepas aisladas
con mayor frecuencia en los casos de ENI en la actualidad y que han emergido, como ya se menciono,
después de la utilización de la vacuna heptavalente.
En el momento actual, la nueva vacuna antineumocócica conjugada 13-valente, ofrece la mayor
cobertura de serotipos frente a ENI y se espera que
prevenga más del 80% de los serotipos capaces de
ocasionar ENI en niños menores de 5 años de edad.
Pese a que la incidencia de la ENI se ha reducido
significativamente con la administración de la vacuna heptavalente, esta enfermedad continúa siendo
una seria amenaza para los niños menores de 5 años,
ya que ciertas cepas, como el serotipo 19A, emergen
en muchos de los países de la región y con cierta
frecuencia, son serotipos resistentes a antibióticos.
La vacuna VNC-13 Valente esta aprobada para la
prevención de septicemia, meningitis, bacteriemia,
neumonía y otitis causada por Streptococcus pneumoniae en lactantes y niños en edades comprendidas entre 6 semanas a 5 años de edad.
Según la Organización Mundial de la Salud, en año
2002, la ENI fue la principal causa de mortalidad
mundial prevenible mediante vacunación en niños
menores de 5 años y se estima que causa hasta un
* Director – Editor de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría.
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 68 - 69
68
millón de muertes de niños al año en el mundo entero cada año.
Se recomienda la vacunación a los 2-4-y 6 meses de
edad y 1 refuerzo a los 15 meses. Los niños que no
han iniciado la vacunación en los primeros 6 meses
de vida deben recibir la vacuna con variaciones de
acuerdo a la edad de inicio: 2 dosis y un recuerdo si
se inicia la vacunación a partir de los 7 meses o bien
2 dosis con un intervalo de 8 semanas si se administra en mayores de 12 meses. A partir de los 24 meses
y hasta los 5 años una sola dosis.
Diversos ensayos clínicos han permitido comprobar
que la VNC7 y la VNC13 son totalmente intercambiables; esto significa que, todos los niños que hayan comenzado la vacunación con la vacuna antineumocócica conjugada 7-valente pueden continuar
con la nueva vacuna antineumocócica conjugada
13-valente.
El grupo de mayor riesgo de son los inmunodeprimidos, niños con asplenia orgánica o funcional
y pacientes no inmunodeprimidos pero afectos de
procesos con riesgo elevado de padecer infecciones
frecuentes o graves por neumococo.
En suma, podemos decir que la VNC13 representa un avance importante en el control de la ENI y
sería importante su inclusión en el calendario nacional de vacunación, para que toda la población
EDITORIAL / Dr.: Dr.: Manuel Pantoja Ludueña
infantil menor de 5 años se pueda beneficiar con
esta vacuna de gran impacto en la salud pública y
a su vez, es necesario contar con una estrecha vigilancia epidemiológica de los serotipos prevalentes
en nuestro país.
Referencias
1. Aizpurua Galdeano P, García Vera C. La vacuna neumocócica 13-valente parece coste efectiva en Estados Unidos. Evid Pediatr 2011;7:12-5.
2. American Academy of pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy statement recommendations for the prevention of streptococcus pneumoniae
infections in infants and children: use of 13-valent
pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and
pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23).
Pediatrics 2010;126:1-5.
3. Asociación española de pediatría. Actualización en
vacunación antineumocócica 2010, recomendaciones del comité asesor de vacunas. Disponible en:
http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/
CAV-AEP/Recomendaciones_VNC_2010.pdf
4. Centers for disease control and prevention. Invasive
pneumococcal disease in young children before licensure of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine - United States, 2007. MMWR 2010;59:253-87.
5. Poehling KA, Talbot TR, Griffin MR, Craig AS,
Whitney CG, Zell E. Invasive pneumococcal disease among infants before and after introduction of
pneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2006; 295:
1668-74.
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ARTICULO ORIGINAL
Características de la neuroinfección en niños de 0 a 14 años de
edad en el Hospital del Niño “Dr. Ovídio Aliaga Uría”
Characteristics of neuroinfection in children from 0 to 14 years-old at the Children’s Hospital
“Dr. Ovidio Aliaga Uría”
Dra.: Betty Guarachi Catari*
Resumen
La neuroinfección es un cuadro muy importante dentro de la salud, no tanto por su frecuencia, mas por su
gravedad y pronóstico ya que un alto porcentaje se recuperan con secuelas neurológicas.
Objetivo: Conocer las características de la neuroinfección en los niños menores de 14 anos que se internaron en el Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría.
Metodología: Es un estudio descriptivo retrospectivo, donde se revisó historias clínicas de todos los niños
menores de 14 años que fueron internados con el diagnostico de meningitis en los últimos 10 años.
Resultados: Ingresaron 280 historias, el 44,6% correspondió a meningitis bacteriana, 32.1% tuberculosa,
16,4% viral y en 6,8% no se obtuvo germen. Clínicamente la fiebre, convulsiones e hipoactividad son los síntomas y signos más frecuentes. H. influenzae el agente más
encontrado. Un 60% de los que cursan con meningitis
bacteriana recibió la vacuna pentavalente.
Conclusiones: Las infecciones del SNC representan
actualmente el 0,3% de las internaciones, hace 10 años
representaba el 1,2% del total de las hospitalizaciones en
nuestro nosocomio. El origen bacteriano es el más frecuente.
Palabras clave.
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 70-4: Meningitis, encefalitis, neuroinfección.
Abstract
Neuroinfections in children is a serious disease with high
morbidity and mortality.
Objectives: To describe the characteristics of meningitis
en children less than 14 years of age admitted to the Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría”.
Methods: Retrospective and descriptive study of children
under 14 years of age with the diagnosis of meningitis
Results: Of 280 cases, 44.6% were bacterial meningitis,
32.1% tuberculous meningitis and 6.8% with negative
cultures. The prevalent signs were: fever, seizures and
hypoactivity. The most common bacteria were H. Influenzae. 60% of children received the pentavalent vaccine.
Conclusions: O.3% of the present admissions to our hospital is due to meningitis; ten years ago they represented
1.2% of the admissions. Bacterial meningitis is the most
common cause.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 70-4: Meningitis ,encephalitis, neuroinfections.
* Médico Residente. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. La Paz - Bolivia
Correspondencia: Dra. Betty Guarachi. [email protected]
Conflicto de intereses: Para la realización del presente estudio no hubo apoyo económico públco ni privado.
Artículo recibido el 6/6/11 y que fue aceptado para la publicación el 10/9/11.
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 70 - 4
70
Introducción
Las infecciones en el sistema nervioso central (SNC)
constituyen una emergencia médica, pues su alta
morbilidad y mortalidad requieren un diagnóstico y
tratamiento oportuno; existen muchos factores que
se involucran en la severidad de las infecciones del
SNC. Su ubicación anatómica, dentro de un espacio
óseo sellado, no permite una expansión fácil; ante
un proceso inflamatorio difuso contribuye a que las
altas posibilidades de daño neurológico ocurran por
efecto mecánico, como en los síndromes de herniación; otros factores como la competencia inmunológica de cada individuo, la penetración y concentración de los agentes antimicrobianos en el SNC, la
edad y las dificultades diagnósticas contribuyen en
la evolución del proceso infeccioso.1
La etiología de la neuroinfección es variada; bacteriana, tuberculosa, viral, micótica y parasitaria. De todas
ellas su incidencia y prevalencia han ido cambiando
en el mundo de acuerdo al paso de los años; se correlacionan con la disponibilidad de nuevas vacunas y la
creación de centros de salud de mayor complejidad,
por lo que su manejo y pronóstico, se espera sea más
favorable en el transcurso del tiempo.
A lo largo del año 2011, en el Servicio de Infectología de del Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga
Uría, se han reportado varios casos de lactantes con
el diagnóstico confirmado de meningitis bacteriana. Estos niños contaban con carnet de vacunación
completo; los casos fueron complejos, varios de
ellos evolucionaron al éxito letal y el resto quedaron
con secuelas neurológicas.
Este trabajo tiene la finalidad de conocer las características de las meningitis bacterianas, virales, tuberculosas y micóticas, en los niños internados en
el Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría de la
ciudad de la Paz.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de corte
transversal realizado en el Hospital del niño “Dr. Ovi-
dio Aliaga Uría” de la ciudad de La Paz, donde se revisaron las historias clínicas de todos los niños menores
de 14 años internados en las diferentes unidades con el
diagnóstico de neuroinfección, meningitis bacteriana,
viral o tuberculosa en el lapso de los últimos 11 años
desde enero del 2000 a diciembre del 2010, obteniendo de cada una de ellas, datos de filiación, manifestaciones clínicas, valores de laboratorio principalmente
las características del examen citoquímico de liquido
cefalorraquídeo (LCR) y cultivos. Se investigó su evolución e índice de mortalidad.
Se excluyeron del estudio los historiales incompletos, en los que faltan resultados de laboratorio,
infecciones que se las consideran intrahospitalarias
secundarias a procedimientos y los casos sin diagnóstico confirmado.
Las variables investigadas fueron edad, sexo, diagnóstico de egreso, características clínicas, hallazgos
en el líquido cefalorraquídeo y resultados del cultivo. También se investiga la evolución y complicaciones. Los antecedentes de inmunización fueron
también motivo de estudio.
Resultados
En el estudio ingresaron todos los pacientes con el
diagnóstico de egreso de neuroinfección (bacteriana, viral, tuberculosa, parasitaria, micótica) durante los últimos 10 años. Se encontró un total de 326
historiales, de las cuales se excluyeron 46 por no
contar con todos los datos que el estudio requeridos.
Ingresaron al estudio 280 pacientes internados entre
enero del 2000 hasta octubre del 2010 en el Hospital
del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría, todos con el diagnóstico de egreso de infección del SNC.
De los 280 pacientes, 44.6% (125) corresponde a
una meningitis bacteriana, 32,1% (90) corresponde
a neuroinfección de etiología tuberculosa, un 16,
4% (46) es de origen viral y 6,8% (19) no se llego a
una etiología precisa por haber fallecido en las primeras horas de internación o haber sido retirado con
alta solicitada o con transferencia a otro Hospital.
Características de la neuroinfección en niños de 0 a 14 años DE EDAD... / Guarachi B.
71
De los 125 pacientes con meningitis bacteriana, la
mayoría corresponde al año 2000 donde se interno
el 23,2% del total, seguida de los años 2002 y 2003
con una reducción hasta el 0,8% de internaciones el
año 2007, pero el 2009 al 2010 nuevamente incrementa el porcentaje de internaciones hasta un 7,2%.
Ver cuadro # 1.
Porcentaje de internación
viral
TB
Sin agente
Año
Int.
BAC
2000
23,2
8,7
10,0
31,6
2001
14,4
8,7
8,9
5,3
2002
18,4
13,0
13,3
21,1
2003
18,4
10,9
10,0
10,5
2004
5,6
2,2
14,4
5,3
2005
1,6
10,9
6,7
10,5
2006
2,4
2,2
7,8
0
2007
0,8
8,7
11,1
0
2008
1,6
17,4
7,8
10,5
2009
7,2
13,0
6,7
5,3
2010
6,4
4,3
3,3
0
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
Cuadro # 1. Porcentaje de pacientes internados
desde el 2000 al 2010 con infección del sistema
nervioso central. BAC (Bacteriana), viral, TB
(tuberculosa) y sin gente encontrado.
Con relación a los pacientes con meningitis bacteriana: 61,6% corresponde al sexo masculino y 38,4%
al femenino; siendo el 73,6% menores de un año
de edad. Dentro de la presentación clínica: la fiebre
se presento en un 94,4%, seguida de convulsiones
con un 64%, vómitos en un 57%, irritabilidad en un
44%, otros datos como alteración en reflejos osteotendinosos y rigidez de nuca no pasaron del 10%.
Las características citoquímicas del líquido cefalorraquídeo en meningitis bacteriana mostraron gran
variabilidad en los primeros años del 2000 hasta el
2005; el recuento celular era muy alto llegando hasta
un máximo de 6.830 y en estos últimos años el recuento celular ha reducido en más del 100%, pero
con datos indirectos como hipoglucorraquia. El tipo
celular identificó que en un 95% se encuentran los polimorfonucleares, la hipoglucorraquia se presentó en
el 98% y la hiperproteinorraquia estaba en el 97%. El
cultivo se realizó en un 88% de todos los pacientes en
los cuales el 66% se logró aislar un germen pero este
porcentaje corresponde a los primeros años desde el
2000 al 2006 aproximadamente, en estos dos últimos
años el 90% de los cultivos no tiene desarrollo bacteriano. Entre los gérmenes aislados: Haemophylus
influenzae corresponde al 26,5% seguida por Streptococcus pneumoniae con un 24%. Ver figura # 1.
Figura # 1. Agentes bacterianos encontrados
en cultivo de LCR.
El alta fue médica en un 64,8%, solicitada en un
17%, por fallecimiento en un 16% y el 2010 el 40%
salieron con alta médica y un 60% fallecieron posteriores a complicaciones.
De los 46 niños con neuroinfección de origen viral, se
tiene que en los primeros años la incidencia era baja
hasta un 10% y en estos últimos años la incidencia
llega a un 17%. El 67,4% corresponde al sexo masculino y el 32,6% al femenino, el 50% son menores de
un año a diferencia de la meningitis bacteriana existe
un leve incremento en niños mayores de 5 años hasta
en un 6%. Dentro de la presentación clínica la fiebre
se presento en un 93,5%, seguida de las convulsiones
con un 89%, vómitos en un 31% e irritabilidad en un
54%. El líquido cefalorraquídeo mostro un recuento
celular muy escaso el 21% y el tipo celular identificado en el 12% son polimorfonucleares seguido de
linfocitos. La glucorraquia en un 67% estaba dentro
de lo normal, la proteinorraquia en el 7l% fue normal
y en el 17% está bajo. El cultivo reportó: sin creci-
Características de la neuroinfección en niños de 0 a 14 años DE EDAD... / Guarachi B.
72
miento bacteriano en un 63% y no se realizó en un
23%. Con relación a la evolución: fue buena en el 80
% y todos ellos se fueron con alta médica: Existió un
10% de alta solicitada y fallecieron solo el 8,9%.
De los 90 niños con neuroinfección de origen tuberculoso, la incidencia en los primeros 5 años de
estudio llegó hasta 14% y el mismo fue reduciendo
hasta llegar al año 2010 donde la incidencia es de
3.3% de presentación. El 65% corresponde al sexo
masculino y 34,4% al sexo femenino. El grupo etario más afectado es a los 10 años y no se reportó
ningún caso en menores de 12 meses. La mayoría de
los cuadros son abscesos y tuberculomas. La vacuna
de la BCG, fue administrada en solo el 58% de los
que cursaron con neuroinfección tuberculosa.
El tipo de egreso hospitalario está graficado en la
figura # 2.
El antibiótico más utilizado en la meningitis bacteriana en un 88.8% fue la cefotaxima sola y fue asociada
a vancomicina en un 8%. La mayoría ingresaron a la
unidad de terapia intensiva. En las encefalitis virales,
no se utilizo antibiótico en 65% de los casos y se llego
a uso cefotaxima en un 26,4%, que luego se suspendió.
En los casos en los que no se tenía diagnostico etiológico exacto se indico cefotaxima en un 73,7%.
Discusión
Las infecciones del SNC representan actualmente el
0,3% de las internaciones, hace 10 años representaba el
1,2% del total de las hospitalizaciones en nuestro nosocomio. Ingresan al estudio 280 pacientes que cumplen
con todos los criterios de inclusión y son excluidos 46
por no contar con todos los datos, del total la mayoría
representa la meningitis bacteriana con el 44,6%, seguida por la neuroinfección de origen tuberculoso, la viral
y no se encontró ninguna de origen micótico.
La incidencia de meningitis bacteriana se reduce posterior a la instalación de la vacuna pentavalente de un
23% a un 0,8% el 2007 pero actualmente tenemos un
incremento hasta 6,4% pese a que la cobertura de vacunación con pentavalente. De igual manera la de origen
tuberculoso ha reducido en más del 50%, en contraposición el 2000 se tenía un bajo número de meningitis
viral que hasta la fecha ha aumentado en un 76%.
Figura # 2. Tipo de egreso hospitalario.
De acuerdo al tiempo de internación, pacientes con
meningitis bacteriana permanecieron más tiempo
internado en relación a las de origen viral; llegando
a un máximo de 16 días.
La administración de la vacuna pentavalente completa para cada edad estaba presente en el 60% de
todos los niños con meningitis bacteriana de los que
recibieron las vacunas completas el 73% tuvo buena
evolución y fue egresado con alta médica y solo el
7% de los vacunados falleció, en los que no recibieron vacuna la mortalidad llego al 25,3%.
En relación al género, el sexo masculino es el más afectado en meningitis bacteriana, viral y tuberculosa, la edad
es diferente en las tres tipos de meningitis en la bacteriana
es más frecuente en menor de 1 año, la tuberculosa es
más frecuente en mayores de 10 años de edad y la viral
casi no tiene preferencia etaria se presenta en todas las
edades con un leve incremento en el menor de un año.
Las características citoquímicas y citológicas del liquido cefalorraquídeo, apoya a las descritas en la literatura, con la diferencia de que en los primeros años de
estudio las características como celularidad e hipoglucorraquia eran muy marcados. Actualmente la celularidad es escasa y el diagnóstico se apoya en el examen
citoquímico como datos indirectos de meningitis.
Características de la neuroinfección en niños de 0 a 14 años DE EDAD... / Guarachi B.
73
La clínica al igual como muestra la literatura es variada e inespecífica principalmente en los niños más
pequeños, el alza térmica y las convulsiones son las
que más nos guían al diagnóstico en todos los tipos
de neuroinfección. El antibiótico más utilizado en
la meningitis bacteriana en un 88.8% fue la cefotaxima sola.
También llama la atención el aislamiento del agente bacteriano en meningitis; el hecho de que hace
10 años se lograba aislar el agente etiológico que
correlaciona con lo que describe la literatura, pero
actualmente el 90% reportan sin desarrollo bacteriano por lo que detectar el agente especifico es difícil
en los últimos 2 años, de igual manera la evolución,
los primeros años en la meningitis bacteriana principalmente se tenía un 64,8% de buena evolución,
actualmente el 60% fallecen y el otro porcentaje
egresa posterior a un largo tiempo de internación y
con secuelas neurológicas. En la meningitis viral la
mayoría reportan buena evolución y el fallecimiento se da en menos del 10%.
La vacunación con la pentavalente se inició en nuestro país el 2000 alcanzando un 85% hasta el 2004 y
con una proyección de un 95% hasta el 2010, pese a
estos datos esperados en nuestro estudio encontramos
la mitad de los niños que cursaron con meningitis
bacteriana por H. Influenzae no tenían las tres dosis
de la pentavalente pero se debe también considerar
que el 40% de los no vacunados corresponden a los
primeros 4 años del estudio, pero la mayoría cursaron
con buena evolución. La BCG fue administrada en
la mitad de todos los que cursaron con infección y la
evolución no fue diferente en ambos grupos.
Referencias
1. Visintin C, Mugglestone MA, Fields EJ, Jacklin P,
Murphy E, Pollard AJ. Management of bacterial
meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people: summary of NICE guidance.
BMJ 2010;341:92-8.
2. Montalvan W, Aguilera R. Factores epidemiológicos
asociados a meningitis bacteriana en pacientes menores de cinco años atendidos en la emergencia de
Pediatría del Hospital Escuela durante el Periodo de
Junio 2005 – Junio 2007. Revista Médica de los Post
Grados de Medicina 2008;3:54-61.
3. Silvestre JJ, Izquierdo A, Uscátegui A, Álvarez A,
Turriago AP, Baquero OL, et al. Clinical and paraclinical characteristics of bacterial meningitis in children. One study in reference centers in Bogota city.
Acta Neurol Colomb 2007;23:6-14.
4. Davenpor MC, Del Valle M, Gallegos P, Kannemann
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Pediatr 2007;105:405-10.
5. Cho HK, Lee H, Kang JH, Kim KN, Kim DS, Kim
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Meningitis in Korean Children. J Korean Med Sci
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Agradecimientos
9. Coni E, Malbrán CG. Meningitis tuberculosa en menores de cinco años en la argentina. Medicina Buenos Aires 2006;66:119-24.
A los Drs. Victor Hugo Velasco Alvarez, Deysi Angela Bocangel Jerez, médicos de planta del hospital del
Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría” por la colaboración
prestada en la realización de la presente investigación. Al Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio por el apoyo y guía continúa en el transcurso de mi formación.
11. Alvarado R, Mazzi E. Meningitis bacteriana- Hospital
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Características de la neuroinfección en niños de 0 a 14 años DE EDAD... / Guarachi B.
74
CASO CLINICO
Leptospirosis, a propósito de un caso
Leptospirosis, a cese report
Drs.: Miguel Céspedes Lesczinsky*, Gilberto Mendoza**
Resumen
Presentamos el caso clínico de una adolescente que
fue atendida el Hospital Materno Infantil de Trinidad, por
un síndrome febril prolongado secundario a leptospirosis.
Aprovechamos el caso para hacer una revisión del tema.
Abstract:
We describe the clinical case of a female teenager
seen at “Hospital Materno Infantil of Trinidad, because
a prolonged fever syndrome secondary to leptospirosis.
We used this case to revise the subject.
Palabras Claves:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 75-8: síndrome febril
prolongado, leptospirosis.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 75-8: prolonged fever
syndrome, leptospirosis.
Introducción
Es una enfermedad tratable, por lo tanto es importante realizar un diagnóstico y tratamiento precoz
para mejorar el pronóstico.
La leptospirosis es una zoonosis bacteriana de distribución mundial, aunque es más frecuente en regiones tropicales y subtropicales, donde las condiciones para su transmisión son más favorables, ha
sido reconocida como un importante problema de
salud pública emergente debido a sus proporciones
epidémicas y a su incremento en la incidencia en
países desarrollados y subdesarrollados.
Es causada por una espiroqueta del género Lepstospira especie interrrogans, que es móvil y requiere
medios alcalinos y humedad para su supervivencia,
se transmite por contacto directo o indirecto con la
orina de un animal infectado, ya sea agua, alimentos
o cualquier objeto contaminado, a través de la piel
o mucosas. Las manifestaciones clínicas son variables y comprenden desde un cuadro sub-clínico hasta formas graves con daño multisistémico.
*
**
Publicamos el siguiente caso por tratarse de una paciente cuyo cuadro clínico fue de difícil diagnóstico
y de evolución fue favorable.
Caso clínico
Paciente de 12 años de edad, sexo femenino y que
ingresó a nuestro servicio referida de la ciudad de
Santa Ana, por un cuadro clínico de 13 días de evolución caracterizado por la presencia de fiebre no
cuantificada, deposiciones liquidas sin moco ni sangre, vómitos en varias oportunidades, remitiendo el
cuadro de diarrea con medicación empírica, pero
persistiendo el cuadro de fiebre y vómitos. Se suma
cefalea y artralgias, por lo cual fue internada al 6º
día de evolución del cuadro en el hospital de aquella
Médico Pediatra. Hospital Materno Infantil. Trinidad- Beni.
Médico Residente II de Pediatría. Hospital Materno Infantil. Trinidad- Beni.
Conflicto de intereses: para realizar el presente estudio no existió apoyo económico.
Correspondencia: Dr. Miguel Céspedes. [email protected]
Artículo recibido el 5/5/11 y que fue aceptado para su publicación el 18/6/11.
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 75 - 8
75
ciudad, recibiendo medicación en base a rehidratación y paracetamol ante la sospecha de dengue con
signos de alarma y remitiendo todos los síntomas al
3º día de internación. Cuatro días previos al ingreso
a nuestro hospital, la paciente presentó ictericia más
hepatomegalia y 1 día antes se asocia rectorragía
importante que amerita una transfusión de sangre
entera, mque fue el motivo de traslado a nuestro
hospital.
Cuenta con el antecedente de haber estado viviendo
en una zona rural dos meses antes del cuadro clínico, por el lapso de un mes. No tiene vacuna contra
fiebre amarilla.
Al ingreso el paciente estaba en regular estado general con signos de deshidratación moderada, orientada. Peso: 66.9 k, PA: 90/50 mm, Hg: FC 100 x
minuto, FR: 20 x minuto, saturación de O2: 94 %.
Tenia buen llenado capilar, estaba afebril, con palidez cutánea mucosa y no refería síntomas. Al examen físico llamó la atención la presencia de ictericia
en las mucosas conjuntivales. El abdomen era moderadamente doloroso, no distendido y se palpaba
una hepatomegalia a 4 travesees de dedo por debajo
de reborde costal y esplenomegalia. Además de leve
edema en miembros inferiores, el resto del examen
físico fue normal. Ante el cuadro se decidió: hidratación endovenosa con solución salina y transfusión
de sangre entera en 3 oportunidades ante la persistencia de la rectorragía en moderada cantidad y en
algunas ocasiones con coágulos en 2 a 3 oportunidades por día, que cede espontáneamente luego de
3 días. Ingresó con la sospecha diagnóstica de: dengue severo?, fiebre amarilla?, leptospirosis?.
En los laboratorios destaco: anemia severa con Hb de
6.5 gr/dl respectivamente, leucopenia: 2.400 mm3,
neutrófilos: 50 – 60%, VES elevada: 50 mm, trombocitopenia: plaquetopenia en 127.000 mm3, TP
normal, TGO y TGP y fosfatasa alcalina levemente
elevadas y bilirrubinas también elevadas a expensas
de la directa; el resto de la química sanguínea fue
normal. Ecografía abdominal y tomografía de abdomen de abdomen muestran hepatoesplenomegalia,
con vesicula biliar dilatada de paredes engrosadas,
con líquido libre en cavidad en moderada cantidad,
se descarta hipertensión portal. La radiografía de
tórax fue normal y el colon por enema mostró falta
de llenado en sigmoides con pared engrosada. Serología para hepatitis A, B y C, VIH, dengue, fiebre amarilla, brucelosis, citomegalovirus, reacción
de Widal, así como 2 hemocultivos, coprocultivos,
urocultivos fueron negativos. Dos gotas gruesas negativasy la serología para leptospirosis en un inicio
fue negativa.
Durante la evolución llamó la atención que la fiebre
se presenta nuevamente el día de ingreso para mantenerse constante en mesetas diarias, sin embargo
la paciente no refiere síntomas acompañantes y la
ictericia se hace menos evidente paulatinamente así
como disminución de la hepatoesplenomegalia y
descenso de las bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina. A su ingreso, se decidió iniciar de manera empírica, ceftriaxona que se suspendió al 5º día
por que la fiebre persistía y ante esta evolución decidimos realizar estudios escalonados tal como dictan los protocolos de fiebre de origen desconocido.
El decimoséptimo día de internación nos informan,
desde el centro de enfermedades tropicales (CENETROP), que en la prueba para leptospirosis por el
método ELISA existía una seroconversión de hasta
4 veces los títulos iniciales, lo cual indicaba que la
prueba era positiva. Frente a este resultado, se inició
tratamiento con doxiciclina y la paciente empezó a
mejorar paulatinamente. Fue dada de alta, luego de
22 días de internación, en buen estado general y con
laboratorios de control normales.
Discusión
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica trasmitida por espiroquetas del género: Leptospira, familia: Leptospiraceae, orden: Spirochaetales. Son
gérmenes filiformes aeróbicos obligados. Tienen
uno o los dos extremos curvos en forma de gancho
y presentan movimientos ondulados lo que le confiere extraordinaria movilidad con lo que aseguran
Leptospirosis, a propósito de un caso / Céspedes M. y Col.
76
un alto poder invasivo. Se dividen en especies patogénicas por ejemplo L. interrogans, L. weilii y L.
kirscheri y no patogénicas por ejemplo L. biflexa.
La Leptospira interrogans representa el agente causal de la enfermedad humana y se subdivide a su
vez en sero-variedades de acuerdo a su composición
patogénica, se han descubierto hasta la actualidad
aproximadamente 250 variedades y las más importantes para el ser humano son: icterohaemorrhagiae
cuyo reservorio son las ratas y ratones, pomona (cerdo) y canicola (perros); estas dos últimas causan en
el ser humano cuadros generalmente subclínicos.
La vía de transmisión es por medio de agua, tierra
o alimentos contaminados, a través de abrasiones o
cortes en la piel y mucosas o inmersión prolongada
en aguas contaminadas. Generalmente son causas
de epidemias; en nuestro medio se ha tenido casos
luego de las épocas lluviosas, debido a las aguas estancadas; siendo la mayoría cuadros subclínicos y
en adultos. La transmisión interhumana es extremadamente rara, debido a que el pH bajo de la orina
limita la sobrevivencia de la Leptospira luego de la
excreción.
El periodo de incubación es de 7 a 26 días con un
promedio de 12 días. Luego de la penetración, la
leptospira alcanza rápidamente el torrente sanguíneo y se disemina a todos los líquidos incluyendo
LCR y humor acuoso. La facilidad de movimiento y
la producción de hialuronidasas, además de la resistencia a la actividad bactericida del suero normal o
la falta de anticuerpos específicos podrían explicar
la localización en estos sitios; los órganos más afectados son hígado, riñón, músculos y cerebro.
El mecanismo por el cual las leptospiras producen
enfermedad no han sido dilucidados del todo hasta
la actualidad, aunque se cree que poseen la capacidad de producción de toxinas tipo hialuronidasas,
hemolisinas, lipopolisacáridos o porción lipídica de
la glicolipoproteína la cual es altamente citotóxica
provocando ruptura de membrana, fuga citoplasmática y muerte celular. Lo que se sabe es que la
enfermedad provoca daño del endotelio capilar con
permeabilidad vascular aumentada, lo cual representa la manifestación más precoz y constante de
la enfermedad, llevando a infiltrados inflamatorios
de células monocíticas, neutrofilos, plasmocitos,
histiocitos además de activación de factor de necrosis tumoral alfa, esto lleva a respuesta inmunitaria
del paciente con formación de inmunocomplejos y
por lo tanto mayor activación de citoquinas y vasculitis autoinmune, es así que este daño vascular es
el responsable de la génesis de las manifestaciones
clínicas de la enfermedad de manera sistémica, algunas investigaciones realizadas en Brasil sugieren
que la gravedad de la enfermedad estaría dada por la
intensidad de la respuesta inmune, que por otro lado
explicaría también el descenso de las plaquetas.
Las manifestaciones clínicas van desde un cuadro
oligosintomático, pasando por una enfermedad sintomática que típicamente consta de 2 fases. La primera se caracteriza por aparición abrupta de: fiebre,
cefaleas, mialgias, artralgias, malestar general, vómitos, dolor abdominal; pudiendo existir exantema
fugaz, tos, que se puede confundir con cualquiera de
otras causas de enfermedades virales o tropicales.
Representa el 80 a 90% de los casos, en este período
que tiene duración generalmente de 1 semana podemos encontrar las leptospiras en la mayoría de los
líquidos corporales incluyendo el LCR, muy pocos
pacientes ingresan a la segunda fase que se conoce
como fase inmune, que se presenta luego de 4 a 6
días de la remisión de los síntomas donde se evidencia la reaparición de los mismos pudiendo producirse mayor compromiso respiratorio, encefálico, muscular o daño ocular como uveítis por ejemplo. En
este segundo período encontramos a los gérmenes
en la orina; a esta forma se conoce como Leptospirosis anictérica. La forma ictérica de la enfermedad
comparte igualmente la clínica bifásica con la salvedad que en la fase inmune se produce mayor compromiso hepatorrenal acompañado de ictericia, representa el 10 al 20% de los casos y hasta unos años
atrás se acompañaba de alta morbimortalidad. Algunos autores hablan de hasta 40% de mortalidad, esta
Leptospirosis, a propósito de un caso / Céspedes M. y Col.
77
forma se acompaña de diátesis hemorrágica como
petequias, hematuria, hemorragias, insuficiencia renal aguda, colapso vascular, compromiso de la conciencia, compromiso respiratorio inclusive como
neumonitis hemorrágica severa, pudiendo llegar a
la falla multiorgánica. Nuestra paciente presentó la
mayoría de los datos referidos en la literatura con
la excepción que no presentó falla renal, pensamos
que la hidratación oportuna fue determinante para la
buena evolución.
En cuanto a exámenes complementarios encontraremos leucocitos normales o ligeramente aumentados
(la paciente presentaba leucopenia), leve neutrofilia,
VES aumentada, en caso de haber ictericia llama la
atención la poca elevación de las transaminasas en
presencia de elevación franca de las bilirrubinas
(parámetro demostrado en nuestra paciente), en
presencia de IRA encontramos creatinina elevada, si
existiera compromiso neurológico el LCR mostrara
predominio de mononucleares, proteínas con leve
elevación y glucosa generalmente normal. Para el
diagnóstico serológico realizamos prueba de aglutinación microscópica (MAT) que tiene una alta sensibilidad y especificidad y se convierte en la prueba
estándar, asimismo se obtienen buenos resultados
con el test ELISA, siendo positivo cuando existe
una seroconversión de hasta 4 veces los títulos iniciales, como la paciente en cuestión. El diagnóstico
molecular se realiza a través de reacción de polimerasa en cadena (PCR), para la demostración microscópica necesitamos realizarla en microscopio de
campo oscuro, asimismo podemos realizar cultivo
en medios especiales que deben ser tomados en la
fase de lepstospiremia, pero se trata de un método
costoso y de técnica complicada.
El tratamiento específico se realiza con penicilina o
doxiciclina en niños mayores de 8 años (100 mg 2
veces al día por 7 días); ambas con buenos resultados terapéuticos. Es importante hacer notar que la
reacción de Jarisch-Herxheimer ha sido reportada
con la administración de penicilina. Otros antimicrobianos que podrían utilizarse serían cefalosporinas de 3era generación, ciprofloxacina o macrólidos. Para la profilaxis se usa doxiciclina a dosis de
200 mg una vez por semana mientras dure la estadía
en las zonas endémicas.
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Leptospirosis, a propósito de un caso / Céspedes M. y Col.
78
COMUNICACIÓN ESPECIAL
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril
en niños con cáncer
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de
Infectología Pediátrica*
Diagnosis and treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer patients
Consensus of the Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica
Autores principales:
Hugo Paganini † (Argentina), María Elena Santolaya de P. (Chile)
Coautores (en orden alfabético):
Martha Álvarez (Colombia), Manuel de Jesús Araña Rosaínz (Cuba), Ricardo Arteaga Bonilla
(Bolivia), Aníbal Bonilla (Ecuador), Miguela Caniza (E.U.A.), Fabianne Carlesse (Brasil),
Pio López L (Colombia), Lourdes Dueñas de Chicas (El Salvador), Tirza de León (Panamá),
José Marcó del Pont (Argentina), Mario Melgar (Guatemala), Laura Naranjo (Venezuela),
Carla Odio (Costa Rica), Mónica Rodríguez (Paraguay), Marcelo Scopinaro (Argentina)
Resumen
La Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, a través de su Comité de Infecciones en Niños Inmunocomprometidos, propone un documento de consenso sobre “Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia
febril en niños con cáncer”.
Este documento-guía aborda el manejo de la neutropenia
febril orientado a la atención de niños con cáncer en América
Latina. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, y
se consideró particularmente la experiencia publicada proveniente de centros de nuestro continente, que aporta una mirada regional y adecuada a la realidad de nuestros países.
El manuscrito contiene un panorama epidemiológico de
la Región y recomendaciones para la evaluación clínica y
de laboratorio necesarios para el manejo de estos pacientes,
establece criterios de categorización de riesgo de infecciones
bacterianas invasoras, analiza las medidas de cuidado general de los pacientes en el ambiente hospitalario y extra-hospitalario, propone diferentes enfoques terapéuticos de acuerdo
a las realidades epidemiológicas institucionales, parámetros
clínicos y de categorización de riesgo, establece diferentes
algoritmos de seguimiento según la evolución de cada paciente, especifi ca las situaciones en que está indicada algún
tipo de profi laxis y da los lineamientos generales sobre el
tipo y oportunidad de terapia antifúngica a utilizar en ellos.
Se ha puesto especial énfasis en entregar, de forma
práctica, y con la mayor evidencia posible, las recomendaciones para el mejor manejo de los niños con cáncer,
fiebre y neutropenia, buscando la equidad y la excelencia
en todos los centros oncológicos latinoamericanos.
Palabras Claves:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 79-111: Neutropenia
febril, cáncer.
Abstract:
This document is a consensus guideline on the “Diagnosis and treatment of febrile neutropenia in children
with cancer” developed by the Committee for Infectious
Diseases in Immunocompromised Children of the Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. This
guideline discusses the management of febrile neutropenia focused on Latin American children with cancer. It is
based on a thorough review of the literature, with particular attention to experiences reported by centers within the
continent in order to provide recommendations applicable to the region. The manuscript includes a description
of the regional epidemiology of cancer and infections in
children, recommendations for clinical and laboratory
studies required for patient management, description of a
classifi cation method to identify patients at different risk
for invasive bacterial infections, outpatient and inpatient
general care strategies and differential treatment strategies adjusted to local epidemiological realities, different
algorithms for patient follow-up according to clinical
course, a discussion of the rationale for prophylaxis strategies in specifi c situations including general guidelines
for antifungal treatment. The Guidelines intend to provide practical, evidence-based recommendations in order
to promote the best possible management for children
with cancer, fever and neutropenia, throughout oncology
centers of Latin America.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 79-111: febrile
neotropenia, cancer.
* Artículo reproducido con permiso de la Revista Chilena de Infectología y que fue publicado en la Revista Chilena de Infectología 2011; 28 (supl
9): 10 - 38.
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 79 - 111
79
Introducción y Metodología
Las enfermedades oncológicas representan un importante problema de salud en todo el mundo. De
acuerdo a la Declaración de Montevideo del año
1997, sólo 20% de los niños del mundo se beneficiaban con una terapia adecuada en las décadas
pasadas1. El problema se hace más evidente en los
países con recursos limitados a causa del aumento
sustancial de la población infantil y el bajo nivel socio-económico. Se estima que el cáncer es la tercera
o cuarta causa de muerte en niños de países en desarrollo, incluido nuestro continente2.
Existen pocos registros de enfermedad oncológica
en Latinoamérica. De acuerdo al Registro Oncopediátrico Hospitalario de Argentina, entre los años
2000 y 2005 se diagnosticaron 7.621 casos de cáncer en niños en ese país.
Esta enfermedad representó la primera causa de
muerte entre los 5 y 15 años de edad3. En Chile, datos del Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA) estiman una incidencia de 12
a 14 casos por cada 100.000 niños bajo 15 años de
edad, lo que extrapolado a toda la población, hace
esperar 500 a 600 casos nuevos por año en el país4.
No hay estadísticas publicadas del resto de las naciones participantes en este consenso.
Los niños con cáncer presentan diferente tipo y gravedad de inmunocompromiso, ya sea por su enfermedad de base o por los tratamientos que reciben.
La presencia de neutropenia febril (NF) constituye
una complicación frecuente y una emergencia infectológica. Se estima que un niño con una leucemia
linfoblástica aguda (LLA) ­—la patología oncológica más frecuente en pediatría— recibe tratamiento
quimioterápico, en promedio, por dos años, período
en el que presenta alrededor de seis episodios de
NF. Las infecciones representan las complicaciones
más frecuentes en estos pacientes y producen una
significativa morbi-mortalidad. El abordaje diagnóstico, terapéutico y las medidas de prevención de
las infecciones en forma apropiada constituyen un
desafío para todo el personal de salud que trata a
diario a estos enfermos5.
Con el objetivo de realizar un análisis y emitir una
recomendación sobre el diagnóstico y tratamiento de
la NF en niños con cáncer bajo tratamiento quimioterápico, se realizó una búsqueda amplia de literatura
médica sobre el tema, en las bases de datos electrónicas de MEDLINE y de Cochrane Library, además
de una búsqueda manual de datos de cada uno de los
países de Latinoamérica. Se seleccionaron principalmente Guías de Práctica Clínica, revisiones sistemáticas y estudios clínicos randomizados.
Si no se encontraban publicaciones con dichos diseños, se evaluaron otros estudios con menor grado
de evidencia. Para el análisis de la bibliografía y las
recomendaciones se utilizaron los grados de evidencia que son mostrados en la Tabla 1. Se ocupó como
guía de trabajo el consenso chileno “Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre”,
publicado en el año 20056, con autorización de sus
autores.
Definiciones
Neutropenia: Recuento absoluto de neutrófilos
(RAN) < 500 céls/mm³ o < 1.000 céls/mm³ cuando
se predice una caída a una cifra < 500 céls/mm³ en
las 24 ó 48 horas siguientes6-9. Un RAN < 100 céls/
mm³ es considerado como neutropenia profunda7.
Fiebre: Registro único de temperatura axilar ≥
38,5°C o dos mediciones ≥ 38°C con una separación, entre ambas determinaciones, de al menos
una hora6,7.
Epidemiología de las infecciones en Latinoamérica
Los niños con NF presentan infecciones bacterianas,
virales y fúngicas. Respecto a las infecciones bacterianas, se las considera la complicación infecciosa
más frecuente y se presentan en estadios tempranos
del episodio. Entre 15 y 25% de los niños con NF
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
80
presentarán bacteriemia, y otro porcentaje similar
infecciones bacterianas localizadas7.
Las infecciones fúngicas usualmente ocurren más
tardíamente dentro de los episodios de NF, y el médico clínico debe considerarlas en un niño que permanece con neutropenia profunda y fi ebre luego
de al menos 72 horas de tratamiento antimicrobiano
adecuado. Es importante recordar que los niños con
cáncer tienen también infecciones virales respiratorias y entéricas, en igual proporción que la población pediátrica inmunocompetente.
En las últimas dos décadas se ha observado un
cambio en la epidemiología de las infecciones en
pacientes con NF. Estas modificaciones han obedecido a diversos factores: nuevos tratamientos quimioterápicos, mayor intensidad y duración de la
neutropenia, presión de selección creada por el uso
de profilaxis antimicrobiana, mayor uso de catéteres
venosos centrales (CVCs), mayor número de procedimientos invasores y mayor tiempo de internación
de los pacientes7,10.
Durante la década del ´80 se reportaba un predominio de infecciones causadas por bacilos gramnegativos (p. ej.: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa)11. Posteriormente
se observó un descenso en la frecuencia de estos
patógenos y un aumento relativo de las cocáceas
grampositivas, las que en la actualidad tienen una
frecuencia entre 45 y 70% de acuerdo a la serie considerada (p. ej.: Staphylococcus coagulasa negativa,
Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo viridans)7,10,11. Asimismo, se pudo observar un incremento de las infecciones polimicrobianas, especialmente bacteriemias12.
Estudios realizados en Chile dan cuenta de un predominio de cocáceas grampositivas en bacteriemias de niños con NF (S. coagulasa negativa 43%
y S. aureus 16%)6. Datos similares son reportados
en Argentina, pero a diferencia de Chile, en ese
país prevaleció S. aureus en una serie de 315 bacteriemias13.
Debe considerarse además la emergencia de patógenos habituales pero con cambios en sus patrones de
susceptibilidad a antimicrobianos, como Enterococcus spp resistentes a vancomicina, Streptococcus
pneumoniae resistentes a penicilina y/o cefalosporinas de tercera generación, S. grupo viridans con
resistencia a β-lactámicos y bacilos gramnegativos
productores de β- lactamasas de espectro extendido,
que afectan con frecuencia a pacientes con NF14-17.
Tabla 1. Clasificación de grados de recomendación y
calidad de la evidencia utilizados
Definición de grados de recomendación
A Buena evidencia para recomendar su uso
B Moderada evidencia para recomendar su uso
C Pobre evidencia para recomendar su uso
D Moderada evidencia para desaconsejar su uso
E Buena evidencia para desaconsejar su uso
Calidad de la evidencia
I
Uno o más trabajos prospectivos, randomizados y
controlados
II • Uno o más estudios clínicos, no randomizados
• Uno o más estudios de cohorte o caso-control
(idealmente multicéntrico)
• Múltiples series de casos
• Experimentos no controlados significativos
III Opiniones de expertos, basadas en experiencias
clínicas, estudios descriptivos o reportes de
comités
Las infecciones fúngicas han aumentado su frecuencia durante la última década en niños con NF18.
Éstas se presentan como infecciones secundarias y
sólo 5% lo hace en el comienzo del episodio de NF.
Candida spp (p. ej.: C. albicans, C. parapsilosis, C.
tropicalis) son las prevalentes dentro de este grupo,
seguido de Aspergillus spp (p. ej.: A. fumigatus, A.
flavus, A. niger). En los últimos años se ha reportado la aparición de infecciones fúngicas emergentes
resistentes a los antifúngicos de uso habitual (p. ej.:
Zygomycetes)19. En Chile, sobre 445 episodios de
NF, 9% presentó diagnóstico de enfermedad fúngica invasora (EFI) donde prevalecieron especies de
Candida20. Datos de Argentina establecen que 50%
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
81
de las candidemias fueron causadas por C. albicans
y 17% por C. parapsilosis21. En un estudio llevado
a cabo en Brasil, pudo demostrarse que la mortalidad asociada a estas infecciones fue menor en niños
(7,7%) que en adultos (37,4%)18.
Las infecciones por Pneumocystis jiroveci se observan con mayor frecuencia en niños con leucemia
que no reciben quimioprofilaxis rutinariamente y en
pacientes que son tratados con medicamentos antilinfocitarios22.
Las infecciones por virus herpes simplex (VHS) afectan la boca y/o el tracto digestivo en forma secundaria a la administración de la quimioterapia (QT)23.
Las reactivaciones de infección por citomegalovirus
(CMV) son poco frecuentes en estos pacientes24. Los
virus respiratorios, tales como virus respiratorio sincicial (VRS), influenza (Flu), adenovirus (ADV), parainfl uenza (ParaFlu) y metapneumovirus humano
(MPVH) afectan frecuentemente a los pacientes con
NF con un patrón estacional. En un estudio llevado a
cabo en Chile se pudo documentar en 25% de 44 niños
con NF y síntomas respiratorios una infección viral25.
La prevalencia de los patógenos varía entre los países, e incluso entre los centros hospitalarios en una
misma ciudad, por lo que es altamente recomendable realizar vigilancia epidemiológica en forma estricta de los microorganismos identificados y de sus
patrones de susceptibilidad a antimicrobianos, para
realizar una terapia empírica racional y acorde a la
realidad institucional.
Recomendación # 1
• Realizar vigilancia epidemiológica de agentes infecciosos en forma constante en los centros donde
se atiendan niños con cáncer y NF secundaria a la
QT (A II)
Evaluación clínica al ingreso
La evaluación clínica de ingreso es clave para tres
aspectos: realizar una categorización de riesgo (ver
página S 17), detectar posibles focos de infección, y
orientar hacia la etiología del episodio.
El interrogatorio inicial debe contemplar diferentes aspectos como: tipo de enfermedad de
base y QT recibida; predicción del tiempo de
neutropenia con participación activa del oncólogo pediatra tratante; infecciones padecidas antes de la consulta y/o hospitalizaciones previas;
antecedentes epidemiológicos de enfermedades
transmisibles; y profilaxis o tratamientos antimicrobianos recibidos.
El examen clínico implica medición de temperatura
corporal, evaluación de signos vitales y un examen
físico segmentario detallado. Se sugiere medir la
temperatura axilar y no rectal, ya que esta segunda forma de medida puede precipitar bacteriemia,
especialmente en los pacientes con fi suras anales o
mucositis rectal7.
Debido a que la reacción inflamatoria del niño con
NF es escasa o está ausente, el paciente no focaliza adecuadamente las infecciones; la presencia de
fiebre por sí sola es un signo de alarma de infección6,7,29,30.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con NF
presentará foco clínico de infección9. Para pesquisarlo, el examen físico debe ser exhaustivo, repetido
más de una vez y con especial énfasis en el aparato
respiratorio, faringe, abdomen, zona de inserción de
CVC, piel y tejidos blandos, periné y genitales externos, y todas las áreas donde haya habido disrupción de la barrera de piel y mucosas7.
La boca deberá examinarse cuidadosamente en busca de mucositis, la que se clasificará en los siguientes grados6:
• Grado 1 o incipiente. La mucosa oral está enrojecida, brillante y con posibles áreas blanquecinas.
Las encías se encuentran aumentadas de volumen. La lengua saburral, roja, seca y edematosa.
Se describe ardor espontáneo y continuo.
• Grado 2 o moderado. A lo anterior se agregan úlceras localizadas. El niño se resiste a comer por
el dolor.
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
82
• Grado 3 o grave. Hay intenso eritema y ulceraciones o áreas blanquecinas. El gran dolor
impide al paciente comer y beber, e incluso deglutir saliva.
Recomendación # 2
• Realizar un interrogatorio meticuloso al ingreso del
paciente (A II)
• Practicar un examen físico exhaustivo, detallado y
repetido, en búsqueda de signos sutiles de focalización de infecciones (A II)
Alrededor de 15% de los pacientes presentan infecciones secundarias o superinfecciones26. Usualmente son diagnosticadas dentro de los primeros 10 días
del episodio de NF y prevalecen las etiologías fúngicas27. En un estudio llevado a cabo en Argentina
se pudo determinar que 17% de los niños con NF
estudiados presentaron una superinfección, siendo
más frecuentes en niños de menor edad, con leucemia y portadores de CVC. El patógeno predominante fue S. coagulasa negativa28.
Recomendación # 3
• En los niños que mantienen neutropenia y fi ebre
luego de 72 horas de tratamiento antibacteriano
apropiado, estudiar enfermedad fúngica invasora
(A II) y considerar la presencia de infecciones bacterianas secundarias o superinfecciones (A II)
Evaluación de laboratorio
Todos los niños con NF deberán tener a su ingreso
los siguientes exámenes complementarios:
Hemograma completo con fórmula leucocitaria:
La detección de un RAN < 500 céls/mm³, recuento
absoluto de monocitos (RAM) < 100 céls/mm³, al
igual que un recuento de plaquetas < 50.000 céls/
mm³ son signos predictores de riesgo de infección y
muerte. Estos parámetros se deben controlar al inicio y luego cada uno o dos días, según la condición
y evolución del paciente6,8,31-34.
Pruebas de función renal: Los pacientes con antecedente de falla renal o aquellos que recibirán
fármacos potencialmente nefrotóxicos deberán ser
evaluados en su función renal con la solicitud de
uremia, creatininemia y electrolitos en sangre. Estos
se repetirán de acuerdo a los resultados y evolución
clínica del niño6,7.
Pruebas de función hepática: Se deberán solicitar
en aquellos pacientes con compromiso sistémico
o de alto riesgo31-35. (Ver categorización de riesgo,
pág 17).
Proteína C reactiva (PCR) cuantitativa sérica: Se
ha demostrado que su elevación se correlaciona
con la presencia de infección bacteriana. Aumenta
a partir de las 8 horas de comenzada la infección
y alcanza su máximo entre las 24 y 48 horas del
comienzo de la misma. Una cifra mayor a 90 mg/L
es un predictor significativo de infección bacteriana
invasora (IBI)6,36-38.
Procalcitonina y citoquinas: Son marcadores sensibles para la predicción precoz de sepsis en niños con
NF. Su elevación es precoz y permite la detección rápida de la infección sistémica. En la actualidad son
técnicas que no se encuentran disponibles en todos
los centros de atención de niños oncológicos39-44. En
una experiencia realizada en Chile, en 601 episodios
de NF en niños con cáncer, se vio que interleuquina 8
(IL 8) > 200 pg/ml al ingreso y > 300 pg/ml a las 24
horas de evolución fue un buen predictor de sepsis, lo
que no sucedió con procalcitonina43. Sería deseable la
incorporación de IL 8 en los centros que atienden niños con cáncer, como un elemento más en la pesquisa
temprana de los niños con sepsis.
Hemocultivos: En todos los niños con NF se recomienda tomar una serie de al menos dos hemocultivos periféricos, de punciones diferentes, separados
cada uno de ellos por 20 minutos, y una serie de hemocultivos a través de cada lumen del CVC, en aquellos pacientes que lo tienen45. La cantidad de sangre a
extraer deberá ser proporcional a la cantidad de medio de cultivo del frasco, siendo en general aceptable
una dilución de 1/5 a 1/10. El volumen recomendado
en niños es entre 2 y 5 ml; en adolescentes es de 10
ml, similar al recomendado en adultos45,46.
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
83
En general, los métodos automatizados de hemocultivos permiten la detección rápida de los patógenos
(1-1,5 días de media), minimizan las contaminaciones pues están expuestos a una menor manipulación
en el laboratorio y son considerados métodos ideales en pediatría45.
Se dispone de diversas técnicas para documentar
una bacteriemia relacionada a CVC: En la práctica clínica, existe la dificultad de discriminar entre
una bacteriemia originada en la contaminación de
los dispositivos endovasculares y aquellas bacteriemias que tienen como punto de partida otros focos
(digestivos, respiratorios, etc). Como se explica más
adelante, ello tiene implicancias terapéuticas en el
manejo de los pacientes portadores de CVCs.
Las técnicas más empleadas para certifi car una bacteremia asociada a CVC son: de tiempos diferenciales y de hemocultivos cuantitativos.
Técnica de tiempos diferenciales. Compara la velocidad con que se detecta el crecimiento bacteriano
en hemocultivos obtenidos a través de un CVC =
“hemocultivos centrales” versus los obtenidos mediante una venopunción = “hemocultivos periféricos”, considerando indicativo de bacteriemia relacionada a catéter la detección de crecimiento al menos dos horas antes en el hemocultivo central que en
el periférico47. Esta técnica requiere disponer de un
sistema automatizado de hemocultivos, que ambas
muestras tengan igual volumen de sangre, sean obtenidas con pocos minutos de diferencia e introducidas en forma simultánea en el sistema automatizado
de incubación6,47. Técnica de cultivo cuantitativo.
Se considera indicativo de infección del dispositivo
endovascular el hallazgo del mismo microorganismo tanto en el hemocultivo central como en el periférico, con un recuento del patógeno en las muestras
obtenidas a través del catéter 5 a 10 veces mayor
que el recuento obtenido en la sangre periférica48.
Cultivo de catéter venoso central: Si el catéter fue
extraído del paciente, se recomienda utilizar la técnica de Cleri modificado por Brun-Buisson et al49.
Se extrae el dispositivo en forma séptica, se corta su
punta y envía al laboratorio. Se hace pasar 1 ml de
agua destilada estéril por el lumen del catéter y luego se somete a vórtex durante 1 minuto. Se siembra
1 ml de esta suspensión en una placa de agar sangre
de cordero al 5% y se incuba durante 5 días. Se considera significativo un desarrollo mayor de 1.000
ufc/ml. Para el diagnóstico de bacteriemia asociada
a CVC presenta una sensibilidad de 97,5% y una
especificidad de 88%49. Este procedimiento permite
recuperar microorganismos de las superficies externa e interna del catéter.
Orina completa y urocultivo: Se recomienda tomar
en todo niño con NF. Sólo 10% de los pacientes con
un RAN < 100 céls/mm³ en sangre periférica presentará piuria, por lo que puede haber infección del
tracto urinario, con recuentos de bacterias signifi cativos en orina, en niños que no presentan piuria6, 50.
No se recomienda la cateterización de la vía urinaria
en los niños inmunocomprometidos por el riesgo de
bacteriemia relacionada al procedimiento.
Otros cultivos
• Coprocultivo: Deberá tomarse una muestra en todos los pacientes que presenten diarrea o signos de
enteritis. Se recomienda la realización del test para
la búsqueda de toxina A y B de Clostridium difficile
en los niños con diarrea51.
• Cultivos de vigilancia: No recomendamos realizar
cultivos de vigilancia rutinariamente, por su falta de
utilidad al momento de tomar decisiones terapéuticas, sino sólo con fines epidemiológicos para la búsqueda de S. aureus resistente a meticilina en fosas
nasales y de Enterococcus spp resistente a vancomicina en materia fecal6 en las instituciones donde se
haya observado un aumento significativo de estas
infecciones por microorganismos.
Estudio etiológico en pacientes con sintomatología específica
Sistema nervioso central (SNC): En todo niño con
sospecha de infección del SNC se deberá obtener
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
84
una muestra de LCR para la realización de estudio
citoquímico, tinción de Gram, cultivo, detección de
antígenos (técnica de látex) y detección de ADN de
diferentes microorganismos (reacción de polimerasa en cadena (RPC) para la detección de VHS o
enterovirus). Si el paciente tuviera un recuento de
plaquetas < 50.000 céls/mm³ se deberá posponer la
punción lumbar o transfundir plaquetas en forma
previa a su realización6-8.
Piel y tejidos blandos: En caso de lesiones cutáneas
(vesículas, úlceras, pústulas, nódulos) se recomienda la obtención de una biopsia y el estudio por anatomía patológica, microbiología y biología molecular52. En caso de ser imposible obtener muestra por
biopsia, se recomienda realizar punción/aspiración,
y no torulado, en que la calidad de la muestra decae francamente. Los métodos inmunológicos son
de utilidad ante la presencia de úlceras o vesículas
donde se realizará la búsqueda directa del antígeno
de VHS y virus varicela zoster (VVZ). La técnica de
inmunofluorescencia tiene una sensibilidad de 90%.
Otra opción es la realización de búsqueda de ADN
viral a través de RPC, con sensibilidad y especifi
cidad cercana a 90%23.
Aparato respiratorio: En todo paciente con síntomas respiratorios se realizará estudio por imágenes
(ver pág. S 16) y búsqueda de virus respiratorios. Se
diferenciará el tipo de infiltrado pulmonar en localizado o difuso, y en cada tipo, si su instalación ha
sido precoz, es refractario a la terapia anti-infecciosa empleada o de aparición tardía (Figura 1).
Infiltrados localizados
Precoces: Aparecen junto con la fiebre. Se debe iniciar el estudio con hemocultivos, tinción de Gram
directa y cultivo de secreción respiratoria. La etiología es generalmente bacteriana, siendo los agentes
más frecuentemente involucrados S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae, S. aureus, Klebsiella spp
y P. aeruginosa.
Refractarios: Defi nidos por la falta de respuesta
clínica luego de 72 horas de tratamiento antimi-
crobiano. Su presencia constituye una indicación
perentoria para el estudio etiológico con técnicas
invasoras, como lavado bronco alveolar (LBA), de
preferencia, o biopsia pulmonar abierta en segundo
lugar, procedimiento que entraña mayor riesgo en
un paciente que habitualmente está grave. Los microorganismos involucrados son los mismos que en
los infi ltrados precoces, sumándose otras bacterias
como Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium
spp, Nocardia spp, Stenotrophomonas maltophilia
y hongos como Aspergillus spp y P. jiroveci.
Tardíos: Son aquellos que aparecen más allá del
séptimo día de tratamiento en la evolución de un
episodio de NF. Es necesario aplicar en estas circunstancias técnicas diagnósticas invasoras como
LBA o biopsia pulmonar abierta. Los hongos son
los agentes de más alta sospecha especialmente Aspergillus sp, pero también puede tratarse de otras especies como P. jiroveci, Fusarium sp, Mucor, etc.
Infiltrados difusos
Ya sean precoces, refractarios o tardíos, los infiltrados pulmonares difusos en niños con NF requieren
la realización de técnicas invasoras para una adecuada orientación diagnóstica. Los agentes más
frecuentemente relacionados son virus respiratorios, como VRS, ADV, Para Flu, Flu, MPVH, otros
agentes virales del grupo herpes como CMV y virus
varicela-zoster (VVZ), P. jiroveci, Mycobacterium
spp y bacterias atípicas como M. pneumoniae y
Chlamydophila pneumoniae6.
Oportunidad para realizar el lavado broncoalveolar. Al respecto, existen dos posturas: realizarlo de
inmediato, en aras de poder iniciar un tratamiento
más específico y rápido, o luego de 72 horas de tratamiento antibacteriano, si éste fracasa. No hay consenso en la literatura científica sobre el momento
de realizar el LBA. La recomendación de este grupo es realizar el LBA lo antes posible de acuerdo a
la realidad local, idealmente al momento en que se
identifica el infiltrado pulmonar6,53. Antes de realizar el LBA se deberá valorar la edad del paciente,
su estado general y de su aparato respiratorio, y se
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
85
deberá disponer de internación en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) por la posibilidad de aparición
de complicaciones asociadas al procedimiento54. La
biopsia de pulmón se reserva para casos particulares
como neumonía refractaria al tratamiento, o aparición de infiltrados pulmonares tardíos en el curso
del episodio de NF55 (Figura 1).
En el caso de la muestra tomada por LBA, se sugiere
realizar estudio microbiológico y considerar como
punto de corte un conteo de bacterias > 105 ufc; el
valor predictor positivo y negativo de la prueba es
de 65 y 86%, respectivamente54.
Además del cultivo para bacterias se analizará la
presencia de hongos. Se recomienda:
• el examen directo y la tinción con blanco de calcofl úor, que permiten la identifi cación de elementos fúngicos
• la búsqueda de antígeno galactomanano (GM) de
Aspergillus spp en LBA, que se encuentra estandarizada y es accesible comercialmente para su
uso (valor de corte > 0,5).
Se recomienda además realizar medición de GM en
suero, lo que puede ser útil para un diagnóstico temprano de aspergilosis y para valorar la respuesta al
tratamiento antifúngico: sensibilidad: 93%, especifi
cidad: 95%56. Ciertos factores, como la administración de piperacilina/tazobactam, pueden dar falsos
positivos, y también pueden existir reacciones cruzadas con infecciones por otros hongos como: Penicillium chrysogenum, P. digitatum, Rhodotorula
rubra, Paecilomyces variotii57.
Las pruebas para la detección de P. jiroveci en secreciones respiratorias comprenden la tinción de
metionamina argéntica, las tinciones de Papanico-
Figura 1. Exploración etiológica en niños con neutropenia febril e infiltrado pulmonar.
LBA: Lavado broncoalveolar.
Infiltrados pulmonares
Localizados
Procesos
Difusos
Refractarios
Tardíos
Expectoración
inducida
LBA o biopsia
pulmonar
Tinción de Gram
Tinción de blanco
calcoflúor
Cultivo corriente
Cultivo de hongos
Tinción de Gram
Tinción de blanco calcoflúor
Tinción de Ziehl Neelsen
Cultivo corriente
Cultivo de hongos
Ag. galactomanano en suero
Cultivo Mycobacterium
Gomori-Grocott/RPC P. jiroveci
IgM Mycoplasma suero
LBA o biopsia
pulmonar
A lo descrito para infiltrados
localizados agregar:
IF, ELISA o RPC para VRS,
influenza A y B, parainfluenza
1-2-3, MPVH, ADV, CMV
IgM C. pneumoniae,
IgM M. pneumoniae
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
86
lau y las de azul de toluidina sulfonada; esta última
es sensible, pero reviste peligro para el personal de
laboratorio que la realiza58.
La sensibilidad con técnicas de inmunofluorescencia directa y anticuerpos monoclonales en el LBA es
de 95%, mientras que la búsqueda de material genético por RPC tiene mayor sensibilidad pero menor
especificidad que otras técnicas59,60.
La diferenciación entre infección y enfermedad
por CMV es dificultosa. El estándar de oro para el
diagnóstico de enfermedad por CMV es la demostración virológica e histopatológica de la infección
sobre el tejido pulmonar61. La detección de CMV
en el LBA se correlaciona bien con la presencia de
enfermedad pulmonar por CMV. La prueba de shell vial (cultivo acelerado) en sangre para la detección de CMV indica infección activa. Otra técnica
disponible, con buena sensibilidad y especificidad,
es la determinación de antígeno pp65 circulante
(antigenemia para CMV). Ambas presentan la dificultad de dar resultados falsamente negativos, con
frecuencia debido a que el paciente con NF tiene
escasos leucocitos circulantes. La mejor alternativa en estas condiciones es la búsqueda de ADN viral en sangre, a través de RPC cuantitativa, técnica
que ha reemplazado a la determinación de antígenos y al cultivo en muchos centros que atienden
pacientes inmunocomprometidos6,61.
Frente a la toma de biopsia de tejido pulmonar, se
recomienda efectuar el estudio histológico, microbiológico y por técnicas de biología molecular, además de la conservación de un trozo de tejido para
eventuales futuros análisis.
Estudios por imágenes
Radiografía: La radiografía de tórax para el diagnóstico de infección respiratoria baja tiene poca
sensibilidad62. Pese a esto, y dada la disponibilidad
global de este examen en todos los niveles de salud,
se recomienda indicar radiografía de tórax en caso
que el paciente presente signos y/o síntomas de la
Recomendación # 4
• Solicitar al ingreso: hemograma completo con fórmula leucocitaria (A II), pruebas de función renal (B
III) y hepática (C III) y proteína C reactiva cuantitativa (A II)
• Obtener dos muestras de hemocultivos periféricos
y uno de cada rama del CVC en pacientes que tengan un dispositivo implantado (A II)
• No se recomienda la realización de cultivos de vigilancia en forma rutinaria (DII)
• Se sugiere la realización de otros cultivos (p. ej.:
coprocultivo, cultivo de LCR, etc) cuando el paciente presente signos de infección localizada en ese
parénquima (B III)
• En pacientes con síntomas respiratorios incluir estudio por imágenes y búsqueda de virus respiratorios (AII)
• En los niños con infiltrado pulmonar se recomienda
realizar lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar
para el diagnóstico etiológico, de acuerdo al tipo de
infiltrado y su aparición en el tiempo (A II)
vía respiratoria baja y en el comienzo del episodio
de NF, como un parámetro basal que servirá frente
a futuros cambios6,7. La radiografía simple de abdomen es un estudio inespecífi co que sólo arroja
resultados positivos en casos de enteritis neutropénica, donde suele observarse distensión de las asas
intestinales y neumatosis, por lo que su indicación
es sólo en pacientes con clínica sugerente de enteritis63. Está contraindicado el uso de enema de bario
o colonoscopia, por el riesgo de traslocación bacteriana desde el tubo digestivo a la sangre, a través de
un intestino con mucositis, que resulta ineficiente
como barrera inmunológica.
Ecografía: La ecografía de abdomen es un método
diagnóstico de utilidad cuando el paciente presente
signos sugerentes de enteritis neutropénica (dolor
abdominal, distensión, diarrea y/o vómitos), ya que
permite medir el espesor de la pared intestinal y de
esta manera evaluar el pronóstico de la infección.
Un engrosamiento > 5 mm es considerado anormal
y contribuye al diagnóstico, y un engrosamiento >
10 mm se relaciona con mayor mortalidad63. Los
términos enteritis neutropénica, enterocolitis neu-
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
87
tropénica y tiflitis se refieren a la misma entidad clínica en la literatura médica.
Ecocardiografía: Se indica en pacientes con sospecha de endocarditis, y en todos los que tienen infección relacionada a CVC. Particularmente importante es en pacientes con bacteriemia o fungemia, en
búsqueda de focos secundarios.
Tomografía axial computada (TAC): En virtud de
la escasa sensibilidad de la radiografía de tórax para
el diagnóstico de neumonía, la TAC pulmonar de
alta resolución es la prueba diagnóstica más adecuada para el diagnóstico de las infecciones pulmonares bajas64. Es capaz de identificar infecciones
pulmonares en pacientes con neutropenia, fiebre,
signos respiratorios bajos y radiografía normal y
se adelanta en cinco días a la aparición de signos
radiográficos65. Los patrones tomográficos más frecuentemente encontrados son consolidación focal o
segmentaria, nódulos, imagen en “vidrio esmerilado” o la combinación de ellos66.
La TAC de tórax juega un rol fundamental en el
diagnóstico de la infección pulmonar por Aspergillus spp. Se suelen observar nódulos rodeados de un
halo en “vidrio esmerilado” (signo del halo), opacidad pleural o áreas de consolidación. La separación
de fragmentos de necrosis pulmonar (secuestro pulmonar) del parénquima adyacente da lugar a lesiones cavitarias y el signo de “aire creciente”, observado durante la convalescencia de la enfermedad.
Puede observarse signo del halo en la infección pulmonar por otros patógenos, como Mycobacterium
spp o CMV, entre las más importantes67.
La TAC de senos paranasales es de suma utilidad
en pacientes con sospecha de sinusitis fúngica. Suele observarse ocupación de los senos, pólipos en su
interior y compromiso de los tejidos blandos adyacentes. En contraste, la radiografía de senos paranasales no tiene buena sensibilidad diagnóstica ante la
sospecha de sinusitis68.
La TAC de abdomen es el método recomendado
para el diagnóstico de tiflitis, y es superior a la ra-
diografía simple de abdomen y a la ecografía. Se
suele observar dilatación cecal, masa inflamatoria
en el cuadrante inferior derecho y signos de cambios inflamatorios en los tejidos blandos pericecales, permitiendo medir además el grosor de la pared
intestinal63.
La TAC de abdomen es también el método de elección para el diagnóstico de la candidiasis hepatoesplénica, entidad que se observa en niños con cáncer
que han permanecido largo tiempo con NF. Sus signos clínicos (distensión abdominal, ictericia) se manifiestan cuando el paciente se recupera de la neutropenia. Se pueden observar imágenes hipodensas
(en “ojo de buey”), localizadas en el hígado, bazo y
menos frecuentemente en el riñón69,70.
La TAC cerebral es importante de realizar, particularmente cuando se sospecha una infección de
SNC o cuando se hace un estudio de diseminación
de una EFI.
En términos generales, la indicación de una TAC en
niños inmunocomprometidos requiere una evaluación criteriosa por el médico tratante, considerando
la masiva irradiación a la que se somete un niño en
este procedimiento, y la eventual necesidad de sedación o anestesia en pacientes pequeños.
Resonancia magnética (RM): Su principal utilidad es
para el seguimiento de los pacientes con candidiasis
diseminada crónica. Además, la RM detecta nódulos
pulmonares de menos de 1 cm de diámetro, con una
sensibilidad de 100% y especificidad de 96%, comparado con TAC de alta resolución71. Tiene utilidad
además para diferenciar los estadios de infiltración
parenquimatosa e identificar en forma temprana una
neumonía necrosante que no se puede evidenciar con
la TAC72. La RM tiene utilidad en la demostración
de lesiones inflamatorias, en estadios precoces, en
las infecciones fúngicas del SNC, cuando la TAC no
arroja resultados positivos72. Antes de indicar la realización de una RM en estos pacientes, se sugiere considerar el costo, las dificultades técnicas que implica
lo prolongado del examen y la eventual necesidad de
sedación o anestesia en niños pequeños.
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
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Recomendación # 5
• Tomar radiografía de tórax en todos los pacientes
con NF al ingreso y, posteriormente, ante la sospecha de neumonía (B III)
• Solicitar TAC de tórax ante la sospecha de neumonía y ante la persistencia de la fiebre (4º día de
evolución de tratamiento antimicrobiano) en el niño
con NF sin signos clínicos evidentes de infección
pulmonar (B II)
• Solicitar ecografía abdominal o TAC, siempre, frente a la sospecha clínica de enteritis neutropénica y
candidiasis hepato-esplénica (B II)
• Recomendar la realización de RM en pacientes con
candidiasis diseminada crónica y ante la sospecha
de infección del SNC (B III)
Categorización de riesgo al ingreso
El enfoque de diagnóstico y manejo del paciente
que cursa con un episodio de NF fue uniforme hasta
inicios de los años 90, basándose en una pronta hospitalización e inicio de terapia antimicrobiana empírica, de amplio espectro, cuya duración dependía
de la resolución del cuadro febril y la recuperación
de la médula ósea73,74. En los últimos 10 a 15 años,
distintos grupos de investigadores han trabajado
para entregar a los pacientes con episodios de NF
un enfoque terapéutico más racional y proporcional
a la gravedad de cada uno de sus episodios. Se ha intentado definir mediante parámetros objetivos, qué
factores predicen la probabilidad de estar cursando
con una IBI en el contexto de un episodio de NF.
Así, se han explorado factores relacionados con la
patología oncológica, la presencia de co-morbilidades, el grado de compromiso medular, y aspectos
relacionados con el propio episodio infeccioso. La
categorización en grupos de riesgo ha permitido
implementar estrategias de manejo selectivo más
conservadoras para los episodios de bajo riesgo,
con importantes beneficios, tanto para el paciente
como para los sistemas de salud. La clave del éxito
de cualquier terapia selectiva se basa en una minuciosa definición de los grupos de riesgo.
Se han propuesto diferentes modelos para la predicción de riesgo en niños con cáncer y episodios de NF.
Riesgo de bacteriemia, infección bacteriana significativa o invasora: Rackoff W y cols, en una serie de
115 episodios de NF demostraron que la temperatura
< 39°C y el RAM > 100 céls/mm³ eran predictores
de bajo riesgo de bacteriemia75. Klaasen RJ y cols,
midieron el riesgo de infección bacteriana signifi
cativa en una población de 227 episodios de NF en
niños con cáncer, concluyendo que un RAM > 100
céls/mm³, radiografía de tórax normal y ausencia de
co-morbilidad al ingreso, se relacionaban con bajo
riesgo de infección bacteriana signifi cativa (10% o
menos)76. En Chile, se han desarrollado dos estudios
colaborativos, prospectivos, multicéntricos en 447
y 263 episodios de NF, respectivamente; el primero
con el objeto de crear un modelo predictor de riesgo
y el segundo para validarlo. Se identificaron cinco
variables al momento de una primera consulta, que
en forma independiente están asociadas a un riesgo
signifi cativamente mayor de IBI: concentración de
PCR sérica > 90 mg/L, hipotensión arterial, leucemia en recaída, recuento de plaquetas < 50.000 céls/
mm³ e intervalo entre el término del último ciclo de
QT y el inicio de la fi ebre < 7 días77,78. La validación
de estos datos mostró que el modelo creado obtuvo una sensibilidad, especifi cidad, valor predictor
positivo y valor predictor negativo de 92, 76, 82 y
90%, respectivamente78. Los datos acumulativos de
estos dos estudios con 710 episodios de NF, permitieron generar una base sólida para proponer el uso
de este modelo de predicción, orientado a la identifi
cación de episodios de alto y bajo riesgo de IBI.
Riesgo de sepsis: Se ha podido discriminar, dentro de los episodios de NF de alto riesgo de IBI,
aquellos pacientes que presentan un riesgo mayor
de desarrollar una sepsis. El grupo chileno realizó
un estudio que propuso un modelo de predicción de
riesgo de sepsis en base a: la edad de los niños (> 12
años), más las determinaciones de PCR cuantitativa
(> 90 mg/L) y de IL 8 (> 300 pg/mL) al ingreso y a
las 24 horas de evolución43.
Riesgo de mortalidad: La mortalidad asociada a NF
es del orden de 2 a 3% en niños, siendo mayor en
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
89
los pacientes con episodios de NF de alto riesgo. En
un estudio retrospectivo de 12.446 fichas clínicas de
pacientes bajo 21 años de edad que evaluó datos de
egreso de hospitales de Estados Unidos de América
con diagnóstico de cáncer o de NF, se reportó una
mortalidad de 3% y los factores de riesgo asociados
a esta fueron: edad < de un año o > 12 años, tipo
de cáncer (leucemia mieloide y segundo cáncer),
presencia de bacteriemia o sepsis, presencia de hipotensión arterial, de neumonía o EFI79. En el año
2007 se publicaron dos estudios prospectivos provenientes de América Latina, con el objetivo de identificar factores de riesgo asociados a mortalidad en
niños con cáncer; ambos reportaron una mortalidad
por NF de 2,5%. Uno de estos estudios, realizado en
Argentina, identificó en una población de 714 episodios, tres factores: enfermedad de base avanzada,
co-morbilidad y presencia de bacteriemia80. El otro
estudio, realizado en Chile, identificó al momento
del ingreso ocho variables relacionadas con riesgo
de morir durante el episodio de NF en 561 episodios
Tabla 2. Factores de alto riesgo de infección
bacteriana invasora, sepsis y/o mortalidad
en niños con cáncer, neutropenia y fiebre
Edad > de 12 años
Tipo de cáncer: leucemia, enfermedad de base en
inducción, recaída o segundo tumor
Intervalo entre el término del último ciclo de
quimioterapia y el inicio de la fiebre < 7 días
analizados: recaída de leucemia, hipotensión arterial, diagnóstico de sepsis, RAN < 100 céls/mm³,
RAM < 100 céls/mm³, nitrógeno ureico > 18 mg/
dL, PCR sérica > 90 mg/L y positividad de cultivos
obtenidos de un sitio estéril81.
En sentido inverso, los factores relacionados con
bajo riesgo de IBI en niños con NF son: predicción
de la duración de la neutropenia < 7 días, ausencia
de CVC, evidencia temprana de recuperación medular, enfermedad de base en remisión, ausencia
de signos y/o síntomas de compromiso del SNC,
temperatura < 39°C al ingreso, ausencia de dolor
abdominal y buen estado general del paciente7. La
Tabla 2 resume los factores de riesgo estudiados en
niños con NF.
Recomendación # 6
• Incorporar la categorización de riesgo de infección
bacteriana invasora, sepsis y mortalidad al manejo
cotidiano de los niños con NF (A I)
• Utilizar como variables de alto riesgo: edad > 12
años; tipo de cáncer: leucemia, enfermedad de base
en inducción, recaída o segundo tumor; intervalo
entre el término del último ciclo de quimioterapia y
el inicio de la fiebre < 7 días; predicción de duración
de la neutropenia > 7 días; fiebre > 39°C; signos
de sepsis, compromiso respiratorio y/o intestinal;
co-morbilidad asociada; RAN < 100 céls/mm³; RAM
< 100 céls/mm³; recuento de plaquetas < 50.000
céls/mm³; PCR sérica > 90 mg/L; IL 8 > 300 pg/mL;
presencia de bacteriemia (A I).
Predicción de duración de la neutropenia > 7 días
Tratamiento anti-infeccioso empírico inicial
Fiebre > 39°C axilar
Los niños con NF deben recibir tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y bactericida en forma
rápida, ya que las infecciones en este tipo de hospederos progresan rápidamente y pueden ocasionar la
muerte. La selección del tratamiento empírico debe
basarse en las características epidemiológicas institucionales y el riesgo que presente el paciente6,7,82.
Signos clínicos de sepsis
Compromiso respiratorio y/o intestinal
Co-morbilidad asociada
RAN ≤ 100 céls/mm³
RAM ≤ 100 céls/mm³,
Recuento de plaquetas ≤ 50.000 céls/mm³
Proteína C reactiva sérica ≥ 90 mg/L
Interleuquina-8 > 300 pg/mL
Presencia de bacteriemia
Paciente con episodio de alto riesgo
Todos los pacientes con episodios categorizados como
de alto riesgo deben hospitalizarse y recibir antimicrobianos por vía intravenosa (iv)7. Varios estudios
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
90
comparativos han ensayado diferentes estrategias de
tratamiento con eficacia semejante: monoterapia, terapia combinada con aminoglucósidos, y cualquiera
de las anteriores con o sin terapia anticocáceas grampositivas (β lactámicos o glucopéptidos)82,83.
Monoterapia: Las cefalosporinas de tercera o de
cuarta generación con acción anti-pseudomónica
(ceftazidima y cefepime), los carbapenémicos (imipenem o meropenem) y las penicilinas anti-pseudomónicas (piperacilina/tazobactam o ticarcilina/
ácido clavulánico) han sido igualmente efectivas
para el tratamiento de los episodios de NF que los
tratamientos combinados con aminoglucósidos7,84.
Se recomienda seleccionar los agentes antimicrobianos en base a los datos epidemiológicos locales
de susceptibilidad bacteriana. En los lugares donde exista alta prevalencia de infecciones por bacilos gramnegativos productores de β lactamasas
de espectro extendido se recomienda el uso empírico de piperacilina/tazobactam y como segunda
alternativa carbapenémicos7,85. En un metaanálisis
reciente que incluyó tres ensayos, con asignación
aleatoria en 263 niños con NF, pudo demostrarse
que la mortalidad a los 30 días de los pacientes
tratados con cefepime era mayor que la ocurrida
en niños tratados con ceftazidima86. Se recomienda el uso de carbapenémicos como monoterapia en
las siguientes situaciones: enteritis neutropénica;
sepsis de origen abdominal; infección por Bacillus cereus; y administración parenteral de alguna
cefalosporina de tercera generación los siete días
previos. Los aminoglucósidos no se recomiendan
para ser utilizados como monoterapia7,86-88.
Tratamiento combinado (β lactámicos más aminoglucósidos) sin terapia anti cocáceas grampositivas
(β lactámicos o glucopéptidos): En todo paciente
con un episodio de alto riesgo se recomienda considerar en el tratamiento antimicrobiano empírico
cobertura frente a P. aeruginosa89. La combinación
de un ß lactámico de amplio espectro (ceftazidima,
cefepime, meropenem, imipenem y piperacilina/
tazobactam) con un aminoglucósido (amikacina o
tobramicina) han sido los regímenes recomendados7,84,90,91. Tiene la ventaja de ampliar el espectro
antibacteriano, poseer un rápido efecto bactericida
y reducir la emergencia de cepas resistentes a antimicrobianos durante el tratamiento92. Estrictamente,
no se ha podido documentar el beneficio de la terapia combinada frente a bacilos gramnegativos82,93, y
es posible que se relacione con una mayor cantidad
de efectos adversos, fundamentalmente nefrotoxicidad82,94. En la actualidad existen condiciones donde
la terapia combinada con un aminoglucósido es recomendada: sospecha de infección asociada a catéter, evidencia de sepsis e infección conocida por P.
aeruginosa90.
Tratamiento combinado con terapia anti cocáceas
grampositivas (β lactámicos o glucopéptidos): La
administración de β lactámicos con acción anti estafi
locóccica (oxacilina/cloxacilina/cefazolina) en la terapia empírica inicial se basa en la vigilancia epidemiológica local. El uso de glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina) en niños con NF debe estar limitado a indicaciones específicas, debido a la posibilidad
de emergencia de microorganismos resistentes a vancomicina (p. ej.: Enterococcus spp). El estudio EORTC-NCI demostró que el no usar vancomicina en el
tratamiento empírico inicial no influía en la morbimortalidad de pacientes con NF95. Un meta-análisis
reciente demostró que el uso de glucopéptidos puede
ser diferido hasta contar con la documentación microbiológica de la infección96. En algunas regiones se
ha producido en la actualidad la emergencia de infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina,
proveniente de la comunidad, cuyo tratamiento de
elección es vancomicina, considerando que la tasa de
resistencia a clindamicina de estas cepas en niños con
cáncer supera el 30%97,98.
Se recomienda el agregado de vancomicina en:
• los pacientes con sospecha clínica de infección
asociada a CVC
• infección de piel y tejidos blandos en regiones geográficas donde exista una tasa de S. aureus resistente a meticilina de la comunidad mayor a 15%
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
91
• infección osteo-articular
• infección en los tres últimos meses por S. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación
• evidencia de sepsis y bacteriemia por cocáceas
grampositivas, previo a conocer la identificación
final y la susceptibilidad de la cepa6,7,97,98.
Paciente con episodio de bajo riesgo
En los episodios de bajo riesgo se recomienda tratamiento con ceftriaxona sola o más amikacina.
No se recomienda el uso empírico de cefalosporinas ni penicilinas con acción anti-pseudomónica, ya que riesgo de padecer una infección por P.
aeruginosa en estos pacientes es extremadamente
bajo, menor a 5%84,99. Igualmente puede contemplarse como alternativa el uso de una cefalosporina de cuarta generación (cefepime) como monoterapia. No se recomienda el uso de carbapenémicos (Figura 2).
Diversos estudios prospectivos y randomizados han
podido demostrar que los niños con NF de bajo riesgo pueden ser tratados con eficacia utilizando nuevas modalidades terapéuticas: tratamientos abreviados, secuenciales, orales y/o ambulatorios100-105. Los
pacientes de bajo riesgo deben revalorarse a las 24
horas de haber comenzado el tratamiento parenteral.
De persistir con criterios de bajo riesgo podrá rotarse el tratamiento a la vía oral (cefixima, acetil-cefuroxima o ciprofloxacina) y completar el tratamiento
en esta modalidad106-109, o podrán mantener terapia
ambulatoria con antimicrobianos iv de utilización
cada 24 horas (ceftriaxona)110.
La implementación de cualquiera de estas terapias
que implique el manejo ambulatorio de los pacientes
con NF de bajo riesgo es factible si el hospital a cargo
cuenta con capacidad de respuesta los siete días de
la semana, 24 horas al día, personal entrenado y población educada en estar alerta frente a signos clínicos que impliquen la necesidad de re consultar110,111.
Figura 2. Tratamiento antimicrobiano empírico inicial del niño con neutropenia y fiebre.
*El tratamiento deberá elegirse en base a las características epidemiológicas del lugar. **Se recomienda agregar
vancomicina a los pacientes con: sospecha clínica de infección asociada a CVC, infección de piel y tejidos blandos en
áreas donde exista una tasa de S. aureus resistente a meticilina de la comunidad > al 15%, infección osteo articular,
infección en los tres últimos meses por S. pneumoniae resistente a cefalosporinas de 3ª generación, evidencia de sepsis
y bacteriemia por cocáceas grampositivas, previo a la identificación final y evaluación de susceptibilidad. ***Optativo.
• Evaluación clínica
• Estudios complementarios
• Categorización de riesgo
Alto riesgo
Bajo riesgo
Hospitalizado
Hospitalizado
Terapia iv
Terapia iv
Ceftriaxona (+ amikacina)***
Ceftazidima, cefepima o piperacilina/tazobactam
sólos o combinado con amikacina*
Agregar β lactámico con acción antiestafilocóccica o glucopéptido
en situaciones especiales**
Alta
Ambulatorio
precoz
Terapia iv u oral
Ceftriaxona iv
Cefixima oral
Cefuroxima oral
Ciprofloxacina oral
Amoxicilina/ác. clavulánico oral
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
92
Estudios prospectivos y randomizados realizados en
nuestro continente (Argentina y Chile) han mostrado
que las terapias secuenciales (ivoral, hospitalizadoambulatorio) tienen eficacia similar a la modalidad
de manejo hospitalario, con mejor evolución psico
emocional y menores costos para los pacientes y los
servicios de salud100,102,105,108-110.
En la Tabla 3 podrán consultarse las dosis, intervalos y
vías de administración de los principales antimicrobianos a utilizar en niños con NF de alto y bajo riesgo.
Nota: Los pacientes con leucemia de reciente diagnóstico, sin haber recibido aún tratamiento quimioterápico, pueden presentar blastos en la sangre periférica.
Aunque estos niños no cumplan estrictamente con la
definición de neutropenia, el tratamiento antimicrobiano empírico deberá iniciarse ante la presencia de fiebre,
foco clínico y/o signos de sepsis6,7. Es necesario enfatizar que los criterios de alto y bajo riesgo han sido validados para los episodios de NF post quimioterapia.
Recomendación # 7
• Indicar tratamiento antimicrobiano empírico inicial
en niños con NF en base a las características epidemiológicas en cada institución y a la categorización de riesgo (A II)
• En niños con episodios de alto riesgo se recomienda
tratamiento con un β lactámico con acción antipseudomónica (ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam) en forma única o combinado con un aminoglucósido, con o sin agregado de un β lactámico o
glucopéptido con acción anti estafilocóccica (A I)
• Se recomienda el uso de carbapenémicos como
monoterapia sólo en las siguientes situaciones:
enteritis neutropénica, sepsis de origen abdominal,
infección por Bacillus cereus y administración parenteral de alguna cefalosporina de 3a generación
en los siete días previos
• En los pacientes con NF de bajo riesgo se recomienda monoterapia con ceftriaxona o combinación con
amikacina durante las primeras 24-48 horas (A I)
• Se recomienda agregar vancomicina a los pacientes
con: sospecha clínica de infección asociada a CVC, infección de piel y tejidos blandos, en áreas donde exista
una tasa de S. aureus resistente a meticilina de la comunidad > 15%, infección osteo-articular, infección en
los tres últimos meses por S. pneumoniae resistente a
cefalosporinas de 3ª generación, evidencia de sepsis
y bacteriemia por cocáceas grampositivas, previo a la
identificación final y evaluación de susceptibilidad (A I)
Enfoque terapéutico del paciente con catéter
venoso central
La utilización de CVC de larga duración produce
grandes beneficios en el cuidado diario de los niños
con cáncer. La principal desventaja de su uso extensivo es la aparición de infecciones6. La incidencia
de infecciones varía de acuerdo a la edad, el compromiso inmunológico y el tipo de catéter utilizado
y oscila entre 0,6 y 27%112,113.
Se considera infección del sitio de salida del catéter
a la infección superficial (edema, eritema, calor y dolor) en un área comprendida hasta dos centímetros
de la salida del dispositivo, en ausencia de infección
sistémica114. Se considera infección del túnel a la que
compromete el tejido celular subcutáneo (edema, eritema, calor, dolor y/o supuración) en un área comprendida más allá de los dos centímetros del sitio de
salida del catéter, en ausencia de infección sistémica.
Infección del reservorio es la que compromete el tejido celular subcutáneo sobre el mismo sitio de implantación, en ausencia de infección sistémica114.
El diagnóstico etiológico de la infección se confirma
mediante estudios microbiológicos (ver Evaluación
de laboratorio, pág S 13).
Los niños con infección del sitio de inserción que
cursan con NF deben ser hospitalizados para efectuar tratamiento antimicrobiano por vía parenteral115, a través del mismo CVC.
La infección del túnel o del reservorio del catéter requerirá siempre de la extracción del dispositivo y de
tratamiento antimicrobiano por vía parenteral114-118.
En el caso de realizar un diagnóstico de infección
sistémica se recomienda la extracción del catéter en
las siguientes circunstancias:
• sepsis y/o shock séptico sin otro foco clínico asociado,
• falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano
(persistencia de hemocultivos positivos luego de
72 horas de tratamiento parenteral apropiado a
través del catéter),
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
93
Tabla 3. Dosis, intervalo y vía de administración de los antimicrobianos en niños con
neutropenia febril de alto y bajo riesgo
Antimicrobiano
Dosis
(mg/kg/día)
Vía de
administración
Intervalo de
administración
(horas)
Dosis
máxima
diaria
(gr)
Ceftriaxona
75 - 100*
iv
24
4
Cefotaxima
100 - 300*
iv
6
12
Ceftazidima
100 - 150*
iv
8
6
Cefepima
100 - 150*
iv
8
2
β lactámicos
Acetil-cefuroxima
Cefixima
30-50 vo 12 1,5
8
vo
24
400
Meropenem
60 - 120*
iv
8
6
Imipenem
60 - 100*
iv
6
2
Ampicilina
100 - 400*
iv
6
12
Cloxacilina
100
iv
6
8
Flucloxacilina
50
vo
8
3
100.000 -
iv
6
12 millones
Penicilina G
UI
250.000 UI
Piperacilina/tazobactam
200/400
iv
6
12
vo
8-12
3
15 - 20
iv
24
1,5
40 - 60*
iv
6
2
20 - 30
iv/vo**
8-12
1,5/800 mg
(de piperacilina)
Amoxicilina/ácido clavulánico
50 - 100
(de amoxicilina)
Aminoglucósidos
Amikacina
Glucopéptidos
Vancomicina
Quinolonas
Ciprofloxacina
Macrólidos
Eritromicina
Claritromicina
Sulfas
Cotrimoxazol***
40
vo
6
2
10 - 20
vo
12
1
100 de sulfa
iv o vo
6
40 de trimetoprim
3,2
640 mgr
* Dosis mayor indicada en infecciones del sistema nervioso central.
** Separado de alimentos lácteos por lo menos una hora.
*** Dosificación y frecuencia terapéutica en enfermedad por P. jiroveci.
• complicación asociada: osteomielitis, endocarditis, embolia séptica o formación de abscesos e
• infección fúngica (p. ej.: Candida spp)114,116,119.
En los pacientes con infecciones por S. aureus se
deberá valorar, en cada caso, la decisión de extraer el catéter. Los resultados de estudios sobre el
tema son controvertidos. Se ha demostrado que los
pacientes con bacteriemia por S. aureus asociada
a catéter, donde el mismo ha permanecido en su
sitio, presentaron alta tasa de complicaciones se-
cundarias asociadas (p. ej.: osteomielitis)119. Otros
estudios han demostrado un resultado favorable
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
94
(67% de éxito) en el tratamiento de esta entidad
sin remover el catéter114.
Se recomienda un manejo conservador (mantener
el catéter en su sitio) en casos de bacteriemia no
complicada, con buena respuesta al tratamiento en
las primeras 72 horas, trombocitopenia grave o en
el caso de ser imposible conseguir accesos venosos114,116,117,120,121.
Debe realizarse cobertura antimicrobiana frente a
S. aureus resistente a meticilina y P. aeruginosa
cuando exista fuerte sospecha de infección asociada al CVC. El tratamiento antimicrobiano se
ajustará a las 24 - 48 horas, en base al patógeno
identificado y su patrón de susceptibilidad, y se
prolongará por 14-21 días, de acuerdo a la evolución clínica, la presencia o no de complicaciones y
el agente causal117-120.
La experiencia en niños con el uso de antimicrobianos dentro del catéter (lock therapy), es limitada
para recomendar su uso rutinario. La recomendación de expertos es utilizarla, especialmente en las
infecciones por Staphylococcus coagulasa-negativa119 (Figura 3).
Recomendación # 8
• Ante la sospecha de infección relacionada a CVC,
realizar los estudios microbiológicos para confirmar
la infección, internar al paciente e indicar tratamiento
antimicrobiano parenteral a través del catéter (A II)
• Incluir cobertura antimicrobiana contra Staphylococcus spp resistente a meticilina y P. aeruginosa en el
tratamiento empírico inicial (A II)
• Se recomienda retirar el CVC cuando exista: sepsis
y/o shock séptico sin otro foco clínico asociado; falta
de respuesta al tratamiento anti-infeccioso (persistencia de hemocultivos positivos luego de 72 horas de
tratamiento parenteral apropiado a través del catéter);
complicación supurada asociada: osteomielitis, endocarditis, embolia séptica o formación de abscesos;
infección fúngica (p. ej.: Candida spp) (B II)
Enfoque terapéutico del niño con infi ltrado
pulmonar
Para indicar el tratamiento antimicrobiano en pacientes con NF e infiltrado pulmonar, en primera
instancia se deberá valorar el tipo de infiltrado que
presenta el paciente.
Si el mismo es localizado, se deberá indicar tratamiento antimicrobiano luego de haber tomado las
muestras para diagnóstico (ver capítulo Evalua-
Figura 3. Manejo del niño con neutropenia febril (NF) y catéter venoso central (CVC)
de larga duración.
#Tomar hemocultivos del CVC y periféricos, para técnica de tiempo diferencial (ideal) o de cultivos cuantitativos.
*El tratamiento antimicrobiano deberá incluir un glucopéptido y cobertura contra P. aeruginosa.
NF en un niño con CVC
Con infección local complicada
Examinar la zona del catéter
Infección del túnel o
Infección local
reservorio, tromboflebitis, sepsis
no complicada
y/o infecciones secundarias
Sin infección local
Tratamiento de la NF
Ver Figura 1
Hemocultivos CVC y periféricos#
Hemocultivos CVC y periféricos#
Extraer el catéter y enviar a cultivo
Mantener CVC in situ
Tto antimicrobiano iv *
Tto antimicrobiano a través del CVC*
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
95
ción de laboratorio, página S 13). Se recomienda
la administración de una cefalosporina de tercera
generación, con o sin el agregado de un aminoglucósido7,122. En las áreas donde la tasa de infección por S. aureus resistente a meticilina proveniente de la comunidad sea > al 15% y exista
sospecha clínica y radiológica de esta infección
(ej. compromiso bilateral, empiema pleural asociado, sepsis, artritis y osteomielitis asociada),
deberá considerarse el uso de un glucopéptido.
Remarcamos que se deberá hacer uso prudente de
este último antimicrobiano. En caso que el infi
ltrado sea difuso se sugiere considerar la etiología
viral como una alternativa muy probable, realizar
el estudio pertinente para búsqueda de etiología, a
través de LBA e iniciar el tratamiento antimicrobiano de amplio espectro indicado anteriormente,
complementado con un macrólido (eritromicina,
claritromicina) y cotrimoxazol7,122. Si el infiltrado
es localizado refractario o tardío, se recomienda
sospechar una EFI, tomar biopsia de tejido e iniciar el tratamiento correspondiente (ver capítulo
terapia antifúngica).
Recomendación # 9
• Clasificar el tipo de infi ltrado pulmonar en localizado
o difuso (A II)
• Realizar LBA o biopsia pulmonar para el diagnóstico
etiológico, de acuerdo al tipo de infiltrado y su aparición en el tiempo (A II)
• Iniciar tratamiento empírico, que incluya una cefalosporina de 3a generación en casos de infiltrado
localizado, adicionando un macrólido y cotrimoxazol
si el mismo es difuso, y terapia antifúngica si el infiltrado es refractario o tardío (A II)
Seguimiento del paciente con neutropenia
febril
Todos los niños que cursan con NF deben ser evaluados en forma diaria hasta que el RAN sea ≥ 500
céls/mm³ y se encuentren sin fiebre. La eficacia del
tratamiento antimicrobiano empírico deberá ser
evaluada luego de 72 horas (4º día) en los pacientes
de alto riesgo y a las 24-48 horas en los niños con
episodios de bajo riesgo6-8.
La evolución se catalogará en base al control de diferentes variables:
• Evaluación clínica: Control de estado general,
curva térmica, estado hemodinámico y hallazgos
al examen físico.
• Evaluación de laboratorio: La medición de PCR
sérica es recomendable en los primeros tres días
en forma diaria37-40. El RAN y el RAM, así como
el recuento de plaquetas, se realizará en general
dos veces por semana, o más seguido en situaciones especiales, según indicación del médico
oncólogo, hasta que la cifra de RAN sea ≥ 500
céls/mm³, la de RAM ≥ 100 céls/mm³ y la de plaquetas ≥ 50.000 céls/mm³ 6-8.
• Evaluación microbiológica: Considerar los resultados microbiológicos para los ajustes de la terapia
antimicrobiana. Se recomienda además, siempre
que sea posible, repetir la toma de muestra de los
exámenes microbiológicos que hayan resultado
positivos hasta lograr su negativización.
Habitualmente la media de duración de la fiebre en
episodios de alto riesgo es entre 5 y 7 días y en episodios de bajo riesgo de 2 a 3 días6.
Episodios de alto riesgo. La primera evaluación se
realiza luego de 72 horas de terapia antimicrobiana
(4º día). En caso que la evolución clínica haya sido
favorable y no se hayan aislado cocáceas grampositivas o P. aeruginosa en los hemocultivos se sugiere el
retiro de la cobertura con glucopéptidos o antimicrobianos anti-pseudomónicos si hubieran sido indicados
al ingreso6-8 (Figura 4). En caso de evolución clínica
desfavorable, se volverá al análisis clínico y de laboratorio sugerido al ingreso, y se ajustará la terapia antimicrobiana de acuerdo a los hallazgos clínicos, microbiológicos y a la epidemiología de las infecciones
en el lugar de trabajo. Todo este análisis se volverá a
repetir al 7º día de evolución, realizando los estudios
y ajustes necesarios nuevamente. Es particularmente
importante la posibilidad de una EFI en pacientes que
permanecen con fiebre y neutropenia en estas evaluaciones (ver Tratamiento antifúngico empírico).
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
96
Episodios de bajo riesgo. Los pacientes con episodios de bajo riesgo deben revalorarse a las 24 horas
de haber comenzado el tratamiento parenteral, con
el fin de confirmar su categorización como episodio
de bajo riesgo. Para esto se requiere un examen clínico detallado y la determinación de una segunda
medición de PCR cuantitativa. El resto de los parámetros de bajo riesgo comprendidos en la historia
clínica no variarán en esta segunda evaluación.
La reafirmación de bajo riesgo a las 24 horas de evolución en un episodio de NF es importante porque si
la consulta fue muy precoz, el paciente puede haber
experimentado variaciones clínicas y de laboratorio
en sus primeras horas de evolución que son relevantes de pesquisar. La categorización de riesgo luego
de 24 horas de tratamiento implica la posibilidad de
realizar terapias selectivas, como tratamiento ambulatorio con antimicrobianos orales o parenterales
(Figura 2).
La implementación de manejo ambulatorio en los
niños con NF de bajo riesgo es posible si el hospital a cargo cuenta con capacidad de respuesta los
siete días de la semana, 24 horas al día, personal
entrenado y población educada en estar alerta frente
a signos clínicos que impliquen la necesidad de re
consultar.
Recomendación # 10
• El tratamiento de los pacientes con episodios de alto
riesgo deberá revalorarse luego de 72 horas (4º día)
y si es de bajo riesgo, luego de 24 horas (2º día) (AI)
• El tratamiento se ajustará de acuerdo a la evolución
clínica, hematológica y microbiológica (B II)
Criterios para la suspensión del tratamiento
antimicrobiano
Pacientes con episodios de alto riesgo: La terapia
antimicrobiana se extenderá hasta que el niño esté
al menos 48 horas afebril y con un RAN en ascenso (preferentemente ≥ 500 céls/mm³) por dos días
consecutivos, completando al menos siete días de
tratamiento6-8. En los pacientes que se han tornado
afebriles pero que persisten neutropénicos, la dura-
ción del tratamiento está menos definida. Algunos
autores recomiendan continuar con la terapia hasta
los 14 días de haber comenzado el episodio7. En este
caso, si luego de 14 días el niño sigue afebril y con
neutropenia grave, se suspenderá el tratamiento antimicrobiano.
Pacientes con episodios de bajo riesgo: La duración
del tratamiento antimicrobiano se hará en cada paciente de acuerdo a la evolución de la curva térmica,
la aparición de algún foco clínico, los resultados de
la microbiología y la evolución del RAN6-8. Existen
variadas referencias en la literatura médica sobre
estrategias de manejo selectivo en niños con NF de
bajo riesgo, con éxito terapéutico: alta precoz, tratamientos acortados, manejo ambulatorio, uso de antimicrobianos orales99-111. Los niños que cursan episodios de bajo riesgo, sin foco de infección, recibirán
el tratamiento hasta permanecer 24 horas sin fiebre y
tener RAN en ascenso, siempre con una cifra > 100
céls/mm³. En los niños en que se certifique la presencia de una infección viral, en ausencia de criterios
clínicos de gravedad, se justifica suspender precozmente el tratamiento antimicrobiano101,102. La estrategia de hospitalizaciones acortadas y alta precoz ha
demostrado ser beneficiosa para el niño, ya que evita
el hospitalismo y la posibilidad de infección nocosomial; es más confortable para el paciente y disminuye
los costos de salud. En nuestro continente, dos estudios argentinos, prospectivos, randomizados, compararon el tratamiento secuencial con ceftriaxona iv y
cefixima oral versus tratamiento con ceftriaxona iv
y ciprofloxacina iv administrada a las 24 horas en su
domicilio, sin internación. En ambos se vio una tasa
de éxito > 95%108,109. En Chile, un estudio multicéntrico, mostró que el manejo ambulatorio luego de un
alta precoz, con hospitalización de 48-72 horas, era
tan eficaz como el manejo hospitalizado, y significativamente más económico110.
El concepto general es que estos estudios demostraron que los niños con NF de bajo riesgo pueden
ser tratados en forma ambulatoria y con tratamientos secuenciales en un hospital público en Latino-
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
97
américa. El fracaso de tratamiento ambulatorio en
este tipo de estudios se ha visto reflejado en que el
paciente ha debido ser internado, manejado en salas
generales, pero sin requerimientos de terapia intensiva y sin mortalidad asociada109-111. Es importante
considerar que para la realización de este tipo de
tratamiento, se debe contar con una infraestructura
mínima de atención de pacientes con cáncer, disponer de oncólogo para su consulta permanente y
categorizar apropiadamente al paciente y su familia
antes de indicar el tratamiento (p. ej.: cercanía del
hospital, medio de transporte adecuado o disponibilidad de teléfono para su contacto)6-8,109-111.
Los niños se controlarán hasta que su episodio haya
terminado, esto es cuando su RAN sea ≥ 500 céls/
mm³ o haya terminado su tratamiento antimicrobiano (Figura 4).
Recomendación # 11
• La terapia antimicrobiana en los pacientes con
episodios de alto riesgo se extenderá hasta que
el niño esté al menos 48 horas afebril y con un
RAN en ascenso (preferentemente ≥ 500 céls/
mm³) por dos días consecutivos (B II)
• En los episodios de bajo riesgo se podrá rotar el
tratamiento a la vía oral con cefixima, acetil-cefuroxima o ciprofloxacina a las 24-48 horas (A I)
• En los episodios de bajo riesgo, diagnóstico certificado de infección viral y ausencia de criterios
de gravedad, se justifica suspender el tratamiento antimicrobiano (AII)
• El tratamiento ambulatorio de los pacientes con
NF de bajo riesgo es una alternativa útil y confortable para el paciente, que se practicará si la
realidad institucional de atención de estos niños
es apropiada (A I)
Figura 4. Evaluación del tratamiento del niño con neutropenia febril.
#La revaloración del tratamiento se hará de acuerdo al tipo de terapia inicial indicada, los hallazgos clínicos y
microbiológicos y las características epidemiológicas del lugar. *Indicar estudios microbiológicos, fondo de ojo,
prueba de galactomanano e imágenes (TAC o RM). FOD: fiebre de origen desconocido.
Alto riesgo
Bajo riesgo
Revaloración del tratamiento al 4º día de evolución
Revaloración a las 24 horas
• Mantiene criterios de bajo riesgo
• Hemocultivos negativos
Evolución favorable
Evolución desfavorable
Tratamiento mínimo 7 días.
Suspender con 48 horas
afebril y RAN en ascenso
Revalorar el
tratamiento
antimicrobiano#
Con foco clínico
FOD
Buena evolución al 7º día
Persistencia de la
fiebre al 5 - 7º día
Tratamiento
del foco infeccioso
Suspender ceftriaxona e
indicar cefixima o ciprofloxacina
o acetil-cefuroxima vo
Búsqueda de enfermedad
fúngica invasora*
Eventual indicación de
terapia antifúngica
Suspender el tratamiento
con 24 horas afebril y
RAN ≥ 100 céls/mm³
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
98
Tratamiento antifúngico empírico
Aquellos pacientes que permanecen con fiebre luego
de 72 horas de haber recibido una terapia antibacteriana adecuada, son evaluados al 4º día de evolución
del episodio.
Si en ellos además se espera que la neutropenia dure
más de siete días, se recomienda una evaluación exhaustiva en búsqueda de una EFI y eventualmente el
inicio de tratamiento empírico con antifúngicos9,74.
El riesgo de EFI es mayor en:
• los pacientes
aguda123
con
leucemia
mieloblástica
• aquellos con neutropenia prolongada y profunda
que reciben terapia antibacteriana de amplio
espectro124,125
• pacientes con daño de la mucosa oral y presencia
de lesiones de piel126,127
• niños residentes en regiones endémicas de ciertas
especies de hongos128
• pacientes portadores de CVC129,130
• niños con un proceso febril nuevo durante la recuperación de la neutropenia, con imágenes parenquimatosas sospechosas de una EFI en pulmones,
senos paranasales, hígado, bazo, riñones y SNC.
Antes del inicio de la terapia antifúngica, se deben
hacer todos los esfuerzos para diagnosticar una posible EFI mediante: un examen clínico detallado,
fondo de ojo, búsqueda de hifas o pseudohifas en
orina, hemocultivos, determinación seriada de antígeno GM de Aspergillus spp en sangre, estudio de
diversos parénquimas por imágenes: TAC de pulmón, senos paranasales, abdomen, cerebro, LBA si
corresponde (ver Evaluación de laboratorio, pág S
13), biopsia y cultivo de lesiones de piel u otros parénquimas, de acuerdo a la orientación clínica.
Una vez decidida la administración de la terapia antifúngica empírica, el siguiente paso es la selección
apropiada del fármaco, para lo que se deben considerar varios factores. Estos son: localización de la infección, rapidez de la progresión de la misma, pato-
logías concomitantes (daño de mucosa, lesiones en la
piel, localización en pulmones y senos paranasales),
uso previo de fluconazol u otros azoles (voriconazol, posaconazol), régimen quimioterápico, función
renal y hepática131,132. Las causas más frecuentes de
EFI son Candida spp y Aspergillus spp133. El antifúngico más asequible, con adecuado perfil de actividad
contra Candida es anfotericina B deoxicolato, cuya
limitación es su nefrotoxicidad. Las formulaciones
lipídicas de anfotericina B (anfotericina liposomal,
anfotericina en complejo lipídico y anfotericina en
dispersión coloidal) no son nefrotóxicas, y su limitación es su alto costo. Otra opción de terapia antifúngica empírica es fluconazol, excepto en pacientes
que lo hayan recibido previamente como profilaxis,
por la eventual aparición de especies de Candida
resistentes (C. krusei o C. glabrata)134-136. Fluconazol no tiene actividad frente al género Aspergillus.
Otros agentes eficaces para terapia empírica de EFI
son voriconazol137 y el grupo de equinocandinas
(caspofungina, anidulafungina, micafungina)138. Si
se sospecha que el paciente tiene aspergilosis, el antifúngico de elección es voriconazol y de segunda
línea son anfotericina liposomal y equinocandinas132
(Dosis, vías de administración e intervalos de los antifúngicos en la Tabla 4). En caso de zigomicosis,
se sugieren dosis altas de anfotericina liposomal o
posaconazol139,140. En lo posible, se debe optar por
antifúngicos poco tóxicos y se sugiere precaución
con las interacciones con otros fármacos que el paciente ya está recibiendo. Ejemplo clásico de esto es
la competencia por la enzima citocromo P450 de la
vincristina y los azoles132,137.
Los efectos adversos de anfotericina B deoxicolato
son comunes y están relacionados con la velocidad
de la infusión, siendo la toxicidad renal el efecto adverso más frecuente. Estos efectos se pueden prevenir o aminorar realizando una infusión en 4-6 horas,
aportando hidratación previa con solución salina
(NaCl al 9‰) y efectuando premedicación con anti
infl amatorios no esteroidales o usando hidrocortisona antes y/o durante la infusión141,142.
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
99
Tabla 4. Dosis, intervalo y vía de administración de los antifúngicos en niños con neutropenia febril
Antifúngico
Anfotericinas
Anfotericina B deoxicolato
Anfotericina liposomal
Anfotericina complejo lipídico
Anfotericina dispersión coloidal
Azoles
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
600 VO
Posaconazol
Dosis
(mg/kg/día)
Vía de
administración
Intervalo de
administración
(horas)
Dosis
máxima/día
0,5-1
3-5
2,5-5
3-5
iv
iv
iv
iv
24
24
24
24
50
500
500
500
6-12
3-8
14
iv/oral
iv/oral
iv/oral
24
24
12
600
800
800 IV
≤ 34 kg: 4,5-6/9-12*
> 34 kg: 200/400**
oral
6/12
6/12
800
800
Equinocadinas
Caspofungina
70-50*** mg/m2
iv
24
70
1
Anidulafungina
3-1,5***
iv
24
200/100***
Micafungina
2-4
iv
24
325
*En ≤ 34 kg, usar 4,5-6 mg/kg/día cada 6 horas, o 9-12 mg/kg/día cada 12 horas, dependiendo de la tolerancia.
**En > 34 kg, usar dosis de adultos, 200 mg cada 6 horas, o 400 mg cada 12 horas, dependiendo de la tolerancia.
***Dosis de carga/dosis de mantención. 1no licenciado aún para uso pediátrico.
Las combinaciones de antifúngicos, aunque se usan
en la práctica clínica para pacientes con EFI e inmunocompromiso profundo, no se recomiendan rutinariamente143,144.
Se están realizando en la actualidad estudios randomizados y controlados para evaluar su eventual
beneficio. Los factores a considerar para la duración
del tratamiento antifúngico son la resolución de la
fiebre, la mejoría clínica de acuerdo a la localización de la infección, los resultados de los estudios
de imágenes, la curva de GM cuando corresponda
y la negativización de los cultivos. La duración del
tratamiento en una EFI demostrada, con compromiso parenquimatoso, deberá ser por lo menos de 4 a
6 semanas, o hasta que desaparezcan las imágenes
anormales. Si se inició uso empírico de antifúngicos
y no se logra demostrar una EFI (imágenes, búsqueda de antígenos y cultivos negativos) el tratamiento
será suspendido luego de terminar esta búsqueda,
con un máximo de 14 días7.
Si el paciente ha tenido una EFI demostrada, se debe
instaurar una profilaxis antifúngica secundaria efi-
caz durante los sucesivos episodios de neutropenia
post quimioterapia que el niño presente en el curso
del tratamiento de su cáncer, conducta que se basa
en la alta tasa de reactivación de las EFI frente a los
períodos de neutropenia grave131,132,145.
Recomendación # 12
• Realizar un exhaustivo estudio en búsqueda de EFI
en los pacientes con episodios de NF de alto riesgo,
que continúen con fiebre y neutropenia al 4º día de
evolución (BII)
• Se sugiere indicar tratamiento antifúngico empírico
en los pacientes que permanezcan con fiebre a pesar de la terapia antibacteriana adecuada al 7º día
de evolución del episodio (B II)
• Anfotericina B deoxicolato continúa siendo una indicación efectiva en pediatría (A II). Son alternativas
efi caces: formulaciones lipídicas de anfotericina B,
fluconazol, voriconazol o equinocandinas (A II)
• Frente al diagnóstico de aspergilosis probada, probable o posible, el tratamiento de elección es voriconazol (A I)
• El tratamiento antifúngico empírico se prolongará hasta que el paciente haya recuperado su RAN
(>500 céls/mm³), se haya descartado el diagnóstico
de EFI o la lesión se haya resuelto (A III)
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
100
Quimioprofilaxis
Profilaxis contra infecciones bacterianas
El uso de antimicrobianos en forma de profilaxis no
se recomienda en niños con cáncer.
El grupo de enfermedades infecciosas de la Sociedad
Italiana de Oncohematología realizó el primer estudio
clínico, multicéntrico, prospectivo, aleatorio, placebocontrol buscando responder si la quimioprofilaxis con
amoxicilina/ácido clavulánico es de utilidad en niños
con NF146. Los resultados no mostraron superioridad
sobre el placebo en un estudio con muestra pequeña
para demostrar poder estadístico. No existen estudios
clínicos, aleateorios y controlados, de profilaxis con
fluoroquinolonas en niños para comparar con los datos
publicados en población adulta. En un estudio realizado en Italia, se evaluó la resistencia antimicrobiana de
bacilos gramnegativos en niños con cáncer en hospitales en que los adultos en tratamiento con QT usaban
o no profi laxis con fluoroquinolonas. Se vio mayor
proporción de resistencia a ciprofloxacina, ceftazidima
e imipenem en el centro con indicación de profilaxis
que en el centro con uso restringido (37 versus 11%,
p = < 0,001)147. La emergencia de resistencia bacteriana constituye un factor preocupante, tanto en adultos
como en niños, para la profilaxis con fluoroquinolonas.
La indicación para profilaxis antibacteriana secundaria
no está documentada en adultos ni en niños.
Profilaxis contra Pneumocystis jiroveci
Es aceptado el uso de cotrimoxazol en la prevención
de infecciones oportunistas por microorganismos intracelulares, especialmente P. jiroveci, tanto en adultos como en niños, con compromiso de inmunidad
celular por uso de QT o terapia corticoesteroidal prolongada. Se recomienda administrar 20 mg/kg/día de
sulfa (4 mg/kg/día de trimetoprim), en una dosis diaria, tres veces por semana, durante la QT, hasta luego
de seis meses de haberse completado la misma148,149.
Profilaxis contra infecciones fúngicas
Los estudios iniciales ensayaron el uso oral de anfotericina B, nistatina, ketoconazol o clotrimazol. No
se pudo demostrar eficacia en prevenir infecciones
sistémicas, a pesar que la terapia disminuyó la colonización local. Estos agentes no son recomendados
para uso profiláctico150. Fluconazol es el antifúngico más evaluado con fines profilácticos en niños
con cáncer y su uso rutinario no está indicado. Este
antifúngico ha mostrado reducir la incidencia de
infecciones fúngicas superficiales, pero probablemente aumente la colonización por C. glabrata y C.
krusei151. Como contrapartida, existe consenso en la
indicación de profilaxis antifúngica secundaria, la
que busca disminuir la probabilidad de reactivación
de micosis profundas en pacientes con antecedente
de EFI comprobada o probable durante episodios
previos de NF131,132,145.
Profilaxis antiviral
No existen estudios clínicos controlados comparando estrategias profilácticas con fármacos antivirales
versus placebo en niños en QT. Respecto a virus
respiratorios, la única profi laxis recomendada es el
uso de oseltamivir para prevenir infección por virus
infl uenza, dado el alto riesgo de complicaciones y
mortalidad asociadas152-154. Oseltamivir ha sido evaluado en 1.500 niños sanos demostrando relativa
seguridad y sólo en un estudio se evaluó su efecto preventivo, con una eficacia de 55%155. El único
estudio observacional prospectivo en Japón, en 29
niños inmunocomprometidos por QT y tres niños
sometidos a TPH, sugiere utilidad cuando se usa en
forma diaria por ocho semanas, con buena tolerancia y mínimos efectos gastrointestinales156.
Se recomienda el uso de oseltamivir profiláctico:
• Durante las dos primeras semanas tras la administración de vacuna contra influenza, si hay actividad de la enfermedad en la comunidad.
• Cuando la inmunización contra influenza, está
contraindicada.
• Si los familiares u otras personas en contacto cercano no están inmunizados.
• Para el control de brotes en sitios que albergan
niños de alto riesgo en contacto con personas no
inmunizadas.
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
101
• En niños de alto riesgo, familiares y trabajadores
de salud en contacto, cuando las cepas circulantes son diferentes a las de la vacuna.
• Como complemento de la inmunización157.
Aciclovir profiláctico en varicela. Ante la exposición
indeseada al VVZ, la indicación de elección en niños
inmunocomprometidos es administrar inmunoglobulina específica contra VVZ dentro de las 96 horas de
la exposición. Esta recomendación está limitada por
la escasa disponibilidad del producto en los medios
locales, requiriéndose con frecuencia efectuar importaciones con carácter de urgencia. El uso alternativo
de antivirales como profilaxis post-exposición, no
está apoyado en estudios aleatorios aunque la experiencia no controlada sugiere que pueden ser una
estrategia razonable en estas circunstancias. Se recomienda la administración de aciclovir, 80 mg/kg/día
durante siete días, desde el octavo día después de la
exposición, en pacientes inmunocomprometidos carentes de inmunidad específica adquirida por enfermedad previa o inmunización158-161.
Recomendación # 13
• No se recomienda la administración de profilaxis
antibacteriana, antiviral o antiparasitaria en forma
rutinaria (D II)
• Debe indicarse profilaxis con cotrimoxazol para la
prevención de infecciones por P. jiroveci a todos los
pacientes con QT en etapa de inducción (A II)
Medidas de cuidado general del paciente
Tipo de habitación
De preferencia, individual para minimizar la exposición a patógenos transmisibles. De no disponerse
de ésta, el paciente podrá ser manejado en habitación compartida162.
Los pacientes con infecciones por VVZ no deberán
ser ingresados a las unidades de oncología158,159,168.
Ambiente protegido
Se entiende como tal el uso de habitaciones individuales que cuenten con filtros de aire de muy alta eficacia
(High Effi ciency Particulate Air-HEPA) asociado a
presión positiva con más de 12 renovaciones de aire
por hora. Existen otras alternativas de filtración de
aire de menor eficiencia y de costo más asequible,
como los filtros portátiles, que pueden utilizarse con
los siguientes requisitos: seleccionar aquellos que recirculen todo o casi todo el aire, que provean más
de 12 cambios de aire por hora; no reutilizar filtros
que han sido previamente usados en zonas de construcciones, y ubicar el equipo portátil de manera que
filtre todo el aire de la habitación162-167. El ambiente
protegido con filtros HEPA ha demostrado su eficacia
sólo en la prevención de aspergilosis, si bien parece
razonable pensar que el aire filtrado puede disminuir
la incidencia de otras infecciones transmitidas por
vía aérea168,169. El ambiente protegido no es necesario
para la mayoría de los pacientes que están cursando
episodios de NF. Sólo se recomienda en aquellos casos en que exista alto riesgo de infección por Aspergillus spp, como son los pacientes receptores de TPH
alogénico, pacientes en los cuales es predecible una
neutropenia prolongada (> de 15 días) y los que experimentarán una intensa mucositis post-QT168,169.
En hospitales con áreas de construcción y remodelación deben utilizarse barreras impermeables que
separen la zona de faenas de construcción de las de
hospitalización. Es importante además que no exista
comunicación por los sistemas de ventilación entre
la zona de obras y la de hospitalización164-167. Si los
pacientes deben ser transportados fuera de su habitación, podrían beneficiarse del uso de mascarilla de
alta eficiencia170.
Limpieza
El ambiente debe estar limpio, enfocándose en remover los microorganismos que sobreviven en éste. Se
recomienda tener guías escritas sobre los servicios
ambientales. La limpieza será diaria, evitando métodos que generen polvo, y se realizará por personal confiable y entrenado. Se deben utilizar desinfectantes de
uso hospitalario y evitar el uso de alfombras171.
Agua y comida
Se recomienda el consumo de agua hervida y alimentos
cocidos para los pacientes inmunocomprometidos171.
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
102
Higiene de manos
Es la medida más importante para reducir la transmisión de microorganismos entre una persona y
otra. Aunque el lavado de manos con jabón líquido común reduce significativamente el número de
microorganismos presentes en las manos, hay evidencias que la higiene con productos antisépticos
produce una mayor reducción de colonización, particularmente de la microbiota residente172.
Los preparados con base en alcohol remueven los microorganismos más efectivamente, requieren menos
tiempo e irritan menos la piel que el uso de jabón con
otros antisépticos y agua173. Se recomienda su uso
como alternativa para la higiene de manos, siempre
y cuando las manos no estén visiblemente sucias. Se
debe recordar que el alcohol no destruye las esporas
(p. ej.: C. difficile) por lo que, de sospecharse contaminación con las mismas (situaciones epidemiológicas con presencia de enfermedad o colonización
de pacientes por C. difficile en la unidad clínica), se
prefiere el lavado de manos con agua y jabón174. La
higiene de manos deberá realizarse siempre antes y
después del contacto con el paciente y antes de realizar cualquier procedimiento. Es importante mantener
las uñas cortas y limpias, no usar anillos, relojes ni
pulseras, que pueden actuar como reservorio y dificultar la limpieza de las manos y antebrazos172-175.
Uso de guantes, mascarilla y bata
Deben ser utilizados como parte de las precauciones
estándares176. Se recomienda el uso de mascarilla
para el personal si presenta infección de vías aéreas
mientras asiste al paciente, y para el paciente si sale
de su habitación para estudios y procedimientos.
La mascarilla será de uso individual, de papel con
material sintético para filtración (quirúrgica) y desechable. No es necesario utilizar mascarillas de alta
eficiencia por parte del personal de salud si no hay
una indicación específica168-170.
Higiene corporal
Son importantes las medidas de higiene corporal
como ducha diaria, higiene perineal luego de eva-
cuar deposiciones y el lavado frecuente de manos.
También se recomienda la higiene oral buscando
especialmente un efecto de arrastre mediante enjuagues con solución salina fisiológica estéril y bicarbonato de sodio, el uso de un cepillo de cerdas
suaves, y la higiene dental con eliminación de focos
infecciosos168,169.
Visitas
Los acompañantes no deben estar cursando enfermedades transmisibles, no es recomendable la asistencia de niños y, en general, las visitas se restringirán a un número de personas que el personal de
salud sea capaz de educar y supervisar.
Otros
Los objetos de uso personal diario por el paciente y
los juguetes deberán ser lavables y mantenerse limpios, no deben retener agua, las revistas y periódicos
deben ser de uso individual, preferentemente nuevos y estar limpios177. No se deben permitir flores ni
plantas en la habitación del paciente, ya sean frescas
o secas169. No hay recomendaciones específicas sobre uso de equipos electrónicos, teléfonos celulares,
etc. Pareciera lógico recomendar su uso personal y
que los equipos a usar estén debidamente limpios.
En el hogar, si el paciente tiene una mascota se debe
minimizar el contacto con ella. Se recomienda que
la alimentación y limpieza de la mascota la realicen
personas inmunocompetentes178,179.
Recomendación # 14
• Los pacientes, de preferencia, se internarán en habitación individual (B I)
• La habitación deberá ser higienizada en forma diaria
(B III)
• Se recomienda que el paciente con NF ingiera comidas cocidas, con bajo contenido de microorganismos (B III)
• La higiene de manos deberá realizarse siempre antes y después del contacto con el paciente, y antes
de realizar cualquier procedimiento (A I)
Agradecimientos: A Carla Odio, Presidente Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica
(2007-2009), Greta Miño, Presidente Sociedad Lati-
Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
103
noamericana de Infectología Pediátrica (2009-2011),
Pío López, Presidente Curso Internacional de Infectología Pediátrica, mayo 2008, Cali, Colombia.
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Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con... / Paganini H. y Col.
111
IMAGENES PEDIATRICAS INUSUALES
Cuerpo extraño en vía aérea neonatal y dificultad respiratoria
Foreign body in the neonatal airway and respiratory distress
Drs.: Jiorgina Laime Pally*, Ac. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**, Manuel Pantoja Ludueña**
Recién nacido masculino de 24 días de vida, procedente de Caranavi. Producto del 2º embarazo, de
madre de 35 años de edad. Nació saludable luego de
cesárea programada por presentación podálica. Alimentación con lactancia materna exclusiva. Recibió
vacuna BCG. Ingresó al Servicio de Neonatología
por presentar, una semana previa a su internación
dificultad respiratoria, tos, irritabilidad y rechazo al
seno materno. A su ingreso se observó mal estado
general, hipoactividad, hipotérmia, signos de deshidratación y sobre todo llamó la atención la taquipnea y los datos de dificultad respiratoria: retracción
intercostal, costal y aleteo nasal. A la auscultación
pulmonar se comprobó murmullo vesicular disminuido y estertores bilaterales. El resto del examen
clínico fue normal.
La radiografía PA y lateral de tórax fue normal,
figura # 1; como también fueron normales los demás estudios de gabinete y de laboratorio realizados. Mientras se realizaba fisioterapia respiratoria,
el paciente eliminó espontáneamente un objeto de
plástico (juguete de aproximadamente de 1-2 cm de
diámetro), alojado en la vía aérea superior; figura #
2. Posterior a este evento, los síntomas y signos de
dificultad respiratoria disminuyeron notoriamente.
Frente a este hallazgo, se re-interrogo a la madre y
comentó que el hermano mayor de 3 años de edad,
jugando con ese juguete; fue quien lo introdujo en
forma accidental en la boca del niño. Presentamos
este caso inusual, para tenerlo presente dentro del
diagnostico diferencial del síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido.
Figura # 1. Radiografía de tórax normal.
Figura # 2. Cuerpo extraño encontrado
en la vía aérea.
* Médico Residente II de Pediatría. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. La Paz
** Pediatra - Neonatólogo. Unidad de Neonatología. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. La Paz
Correspondencia: Dra. Jiorgina Laime. [email protected]
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 112
112
ARTICULOS DEL CONO SUR - URUGUAY(1)
Evaluación hemodinámica y respuesta al óxido nítrico inhalado
ante hipoxia y acidosis en cerdos recién nacidos
Evaluate the effect of inhaled nitric oxide on hemodynamic response
to hypoxia and acidosis in newborn pigs
Miguel Martell1, Fernando Blasina1,3, Salvador Tellechea1,
Fernando Silvera1, Lucía Vaamonde1,3, Pablo Bolioli2, Mario Moraes2, Carolina Godoy1
Resumen
La hipertensión pulmonar (HTP) es un trastorno de la
adaptación a la vida extrauterina de muchos recién nacidos. La hipoxia y la acidosis son factores desencadenantes y perpetuadores de la misma.
Objetivos: evaluar el efecto del óxido nítrico inhalado (ONi) a la respuesta vascular pulmonar a la hipoxia y
acidosis en cerdos recién nacidos.
Material y método: se diseñó una serie de intervenciones experimentales en cerdos recién nacidos, sedados,
anestesiados y en asistencia ventilatoria mecánica. El
protocolo experimental consistió en inducir hipoxia en
forma controlada y progresiva (FiO2 desde 0,21 (basal)
hasta 0,14; 0,10 o 0,08, mezclando nitrógeno con aire),
entre 6 y 10 minutos, valorando la respuesta hemodinámica. Estabilizada la respuesta a la hipoxia con elevación
en meseta de la presión arterial pulmonar (PAP) y sistémica, se administró ONi a 20 ppm. Mediante infusión de
HCl 0,1 N i/v se estabilizó el pH en diferentes valores en
los cuales se reiteraron esta serie de experimentos.
Resultados: se encontró que el descenso de la FiO2
(debajo de 0,21) produce una caída de la saturación y un
aumento inmediato de la PAP a diferentes pH y una efectividad del ONi para descender la PAP próximo a 70%.
Sin embargo a pH más bajo la existencia de acidosis genera un nivel basal de PAP elevado con respecto a pH 7,4,
que el ONi no desciende. En cuanto a la HTP desarrollada ante diferentes FiO2 se confirmó que la elevación de la
PAP es gradualmente más elevada.
Conclusión: en la investigación experimental en cerdos recién nacidos se observa que los eventos hipóxicos
de breve duración generan HTP e inestabilidad sobre la
hemodinamia sistémica. De igual modo la acidosis induce
un incremento en la PAP basal en este modelo experimental. En estas condiciones la aplicación de ONi desciende la
PAP eficazmente sin alterar la hemodinamia sistémica. Es
más efectiva su acción a pH normal que en acidosis.
Palabras clave:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 113-120: hemodinámica, óxido nítrico, anoxia, acidosis, hipertensión pulmonar, animales recién nacidos.
Summary
Pulmonary hypertension (HTP) is a frequently pathological situation of maladaptation to the extratuerine life
in newborns. Hypoxia and acidosis are key factors capable of evoking the referred situation and can also act as a
perpetuator factor of it.
Objectives: To evaluate the effect of inhaled nitric
oxide (iNO) on pulmonary vascular response to hypoxia
and acidosis in newborn pigs.
Material and methods: we performed a series of experimental interventions in newborn pigs, sedated, anesthetized and mechanical ventilation. The experimental
protocol was to induce hypoxia in a controlled and progressive (FiO2 from 0.21 (baseline) to 0.14, 0.10 or 0.08,
mixing nitrogen with air), between 6 and 10 minutes, evaluating the hemodynamic response. Stabilized response
to hypoxia plateau elevation in pulmonary artery pressure
(PAP) and systemic administered iNO at 20 ppm. By infusion of HCl 0.1 N i/v was stable at different pH values
which were reiterated in this series of experiments.
Results: we found that the decrease in FiO2 (below
0,21) produces a fall in saturation and an immediate increase in PAP at different pH and an ERA of iNO for the
PAP down near 70%. However, at lower pH, the presence
of acidosis produces a basal level of PAP high relative to
pH 7.4, which does not descend iNO. As PH developed
at different FiO2 was confirmed that the elevation of the
PAP is gradually higher.
Conclusion: experimental research in newborn pigs
shows that the short-term hypoxic events generate HTP
and instability on systemic hemodynamics. Similarly acidosis induces an increase in baseline PAP in this experimental model. Under these conditions the application
of iNO decreases the PAP effectively without altering
systemic hemodynamics. Its action is more effective than
normal pH in acidosis.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 113-120: hemodynamics,
nitric oxide, anoxia, acidosis, hypertension, pulmonary,
animals, newborn
1. Departamento de Neonatología, Área Básica, Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay.
2. Departamento de Neonatología Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo Uruguay.
3. Departamento de Neuroquímica, Instituto de Investigaciones Clemente Estable.
(1) Artículo original de Uruguay, publicado en archivos de Pediatria del Uruguay 2009;80:262-8 y que fue seleccionado para su
reproducción en la XV Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Paraguay 2010.
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 113 - 120
113
Introducción
La HTP continúa siendo una entidad con elevada incidencia en recién nacidos de término o casi término que
llega a 1,9 cada 1.000 nacidos vivos (con una amplia
variación entre diferentes centros que oscila entre 0,43
y 6,82 cada 1.000 nacidos vivos)(1). La mortalidad se
mantiene entre 10% y 20% a pesar de los avances terapéuticos y en el cuidado del recién nacido crítico(2).
La hipoxia es el evento principal en la HTP durante
el período neonatal, actuando como factor desencadenante y perpetuador de la misma. En pacientes
que presentan HTP grave, la consecuencia de un
evento hipóxico, aun aquellos de menor entidad,
puede llevar a la desestabilización hemodinámica o
incluso a la muerte.
En este sentido, los estudios de Rudolph y Yuan(3)
muestran la relación entre la PAP y la pO2. La PAP
incrementa tanto ante la disminución de la pO2 como
ante la caída del pH sanguíneo. El presente trabajo
se orientó a evaluar los cambios ocasionados sobre
esta respuesta fisiológica por intervenciones terapéuticas con el Oni. Éste, a través de la formación
de GMP cíclico, induce la dilatación selectiva de las
arterias pulmonares y es actualmente la terapia estándar de oro para la hipertensión pulmonar(4).
Los objetivos específicos del trabajo fueron los siguientes:
1. Estudiar la respuesta vascular pulmonar a la hipoxia y acidosis en cerdos recién nacidos.
2. Evaluar la respuesta al ONi en los eventos hipóxicos y en la acidosis progresiva.
3. Evaluar el grado de respuesta de la PAP ante la
hipoxia para discriminar si se trata o no de una
respuesta graduada frente a la deprivación de oxígeno (FiO2 menor de 0,21).
Material y método
El estudio se realizó siguiendo los principios éticos
que regulan la experimentación animal determinados por la Declaración de Helsinki, la Sociedad
Americana de Fisiología y la Comisión Honoraria
de Experimentación Animal de la Facultad de Medicina de Montevideo, Uruguay (D.O. 21/2/00, Resolución N° 4 del CDC 4/12/2001) con el protocolo
aprobado en el Exp. Nº 071140-001741-06.
Modelo básico
Se utilizaron cerdos recién nacidos (n=20), entre 12 y
48 horas de vida, procedentes de criadero local (Granja La Familia) con pesos entre 1.300 y 1.800g. Fueron sedados y anestesiados con mezcla de midazolam,
ketamina y fentanyl por vía intravenosa. Se realizó
traqueotomía y ventilación mecánica con un equipo
Sechrist IV200. Los parámetros ventilatorios iniciales
fueron frecuencia respiratoria (FR) 30 respiraciones
por minuto, presión positiva del final de la expiración
(PEEP) 5 cm H2O, presión inspiratoria máxima (PIM)
20 cm H2O, fracción inspirada de oxígeno (FiO2) 0,21,
Tiempo inspiratorio 0,3 segundos, flujo 8 l/min.
Se realizó monitorización continua de la presión
arterial sistémica (PAS) mediante cateterismo de la
arteria femoral y de la PAP cateterizada a través del
ventrículo derecho. Concomitantemente se realizó
monitorización electrocardiográfica y de saturometría de pulso (SatO2). Se realizaron gasometrías
seriadas, para la evaluación de la repercusión de la
hipoxia y del estado ácido-base. El almacenamiento
digital del registro se realizó utilizando el software
Data Q Windaq Acquistion version 2.71.
Para aporte de fluidos se infundió suero glucosado
al 5% i/v (SG 5) a 70 ml/kg/día. Se mantuvo temperatura central del animal entre 38°5 a 39°5 C (la
temperatura central del cerdo es de 39,5º) con sistema de calefacción por calor Thermacare®y bolsa de
plástico aislante 3M ®.
Se administraron antibióticos cefradina 100 mg/kg
y gentamicina 4,5 mg/kg en forma profiláctica.
Intervención experimental: hipoxias transitorias
y acidosis progresiva
El protocolo experimental consistió en descender
la FiO2 mediante mezcla de aire con N2 para lograr FiO2 desde 0,21 (basal) hasta 0,18; 0,14; 0,10
Evaluación hemodinámica y respuesta al óxido nítrico inhalado... / Martell M. y Col.
114
dar como medida de dispersión. Para establecer la
existencia de diferencias entre dos grupos se usó
la prueba de “t”, cuando se compararon tres o más
grupos se realizó el análisis de varianza y para identificar cuáles eran los grupos diferentes se utilizó el
análisis de Tukey.
o 0,08, valorando la respuesta hemodinámica y su
relación con los parámetros gasométricos. La duración del evento hipóxico fue de 6 a 10 minutos
cada uno, según tolerancia hemodinámica. Se produjeron entre 3 y 6 hipoxias en el transcurso de cada
experimento. Una vez estabilizada la respuesta a la
hipoxia, logrando la elevación en meseta de la PAP,
se administró ONi a 20 ppm.
Se usó la relación entre la PAP y la PAS para evaluar
los cambios entre circuito pulmonar y sistémico.
Se indujo acidosis metabólica en forma progresiva a
través de la infusión de HCl 0,1 N i/v, por bomba de
infusión continua a 10 mEq/hora. Una vez obtenida
la estabilidad de los parámetros hemodinámicos a
pH (7,30; 7,20; 7,10; 7,00), se produjeron hipoxias
transitorias con las mismas características descritas
previamente y se evaluó la respuesta hemodinámica con ONi. Se tomaron datos de la situación pre y
postadministración del tratamiento.
Resultados
Efectos de la hipoxia y del pH
Cuando la pO2 es mayor o igual a 40 mmHg y el
pHmayor o igual a 7,40 la PAP sistólica es 31,8 ±
6,1 mmHg. A medida que el pH desciende, la PAP
aumenta, siendo a pH 7,00 de 59,6 ± 31,3 mmHg
(figuras 1 y 2).
Para cada valor de pH se incluyeron, al menos, 5
animales en cada grupo.
Al iniciar la hipoxia, cuya entidad se verificó con el
descenso de la pO2, se observó invariablemente un
aumento la PAP en cada pH estudiado (figura 1). El
incremento de la presión en la arteria pulmonar durante la hipoxia se produjo en todos los intervalos de
pH y fue de 25,3 mmHg (entre 32,2 y 18,5 mmHg,
Estadística
Para los datos cuantitativos se usó el promedio
como medida de resumen central y el desvío están-
Figura 1. PAP sistólica en función de pO2 a diferentes pH. Se observa que a medida que disminuye
el pH aumenta la PAP en ambos grupos y que la PAP se incrementa significativamente durante la
hipoxia (p<0,05).
pO2 > 40 mmHg
PAP sistólica (mmHg)
pO2 < 40 mmHg
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
X ± 1 DE
7.0
7.1
7.2
7.3
7.4
pH
Evaluación hemodinámica y respuesta al óxido nítrico inhalado... / Martell M. y Col.
115
con un 95% de confianza). El incremento no tuvo
diferencias significativas entre los intervalos de pH
para una misma FiO2. Cuando se disminuye la FiO2
el tiempo en alcanzar el máximo descenso de la saturación es de 40 a 60 segundos. Se encontró una
relación lineal entre el descenso de la saturación y
el aumento de la PAP (figura 2).
gura 3). Para un incremento promedio de la PAP de
25,3 mmHg por encima del valor basal, el ONi desciende un 75% de la PAP inducida por la hipoxia.
En los rangos de pH más bajo el ONi no disminuye
la HTP alcanzada por la acidosis. Este efecto es más
marcado por debajo de pH 7,30.
El análisis de monitorizaciones individuales en diferentes experimentos muestra con claridad este fenómeno (figura 4). Ante el descenso de la SatO2 al
iniciar la hipoxia, tanto en pH fisiológico como en
Efectos del óxido nítrico
En hipoxia, al administrar ONi la PAP desciende un
promedio de 20 mmHg (IC95% entre 14 y 26) (fi-
Figura 2. Relación entre saturación de oxígeno y presión arterial pulmonar. Se observa que
hay una relación lineal entre la caída de la saturación y el incremento en la presión media de
la arteria pulmonar en condiciones basales y a pH 7,4. SatO2: saturación de oxígeno; PAP:
presión arterial pulmonar.
PAP media (mmHg)
35
30
25
20
15
10
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Sat O2
Figura 3. Acción del ONi sobre la PAP sistólica a diferentes pH. Se observa aumento significativo de
la PAP con el descenso del pH y el efecto del ONi que reduce parcialmente el efecto de la hipoxia.
PAPsist (mmHg)
80
70
hipoxia
60
hipoxia + ON
50
basal
40
30
0
6.9
7.0
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
pH
Evaluación hemodinámica y respuesta al óxido nítrico inhalado... / Martell M. y Col.
116
Figura 4. Monitorización de variables hemodinámicas durante la hipoxia. Se observa el
aumento de la presión en la arteria pulmonar (registro inferior) que coincide con la caída
de la saturación y una elevación de la FC a pH 7.40 y pH 7.10. El ONi es mas efectivo en
descender la PAP a pH 7.40 que a pH 7.10.
* Señala la hipertensión pulmonar producida por la acidosis que eleva la PAP basal. La interrupción del registro de la
PAS se debe a la extracción de sangre para gasometría. Cada cuadrado del registro corresponde a 1 minuto de duración. También se observa que cuando termina la hipoxia, respira FiO2=0,21 se produce un descenso de la PAP a
valores basales.
acidosis, se observa una taquicardia durante y después del evento, la PAS tiende a incrementar en pH
fisiológico aunque durante la acidosis la respuesta
tiende a la hipotensión. La PAP aumenta al iniciar
la hipoxia independientemente del pH, sin embargo
la PAP basal se encuentra ya elevada en acidosis. El
ONi es efectivo en disminuir la PAP inducida por
hipoxia, sin embargo la HTP inducida por la acidosis se mantiene sin cambios aun bajo tratamiento
con el vasodilatador pulmonar.
Durante la reoxigenación puede observarse la disminución de la PAP a causa del efecto vasodilatador
del oxígeno (en todos los rangos de pH). En la PAS
a pH 7,40 hay una hipertensión sistémica inducida
por la hipoxia, que en el caso del animal en acido-
sis es menor. En este modelo la relación PAP/PAS
sistólica en situación basal (PaO2 = 53 mmHg ± 8,5
y pH = 7,37 ± 0,07) es de 0,65 (± 0,3), es decir que
la PAP alcanza el 65% del valor de la PAS. Si estudiamos esta relación en situación de hipoxia (PaO2
< 40 mmHg) se observa que los valores son muy
próximos a los basales cuando se administró ONi
para los grupos de pH mayores a 7.10 (figura 5) .
A pH menor de 7.10 la relación se hace mayor a 1
(PAP suprasistémica) sin la administración de ONi.
Como se observa en la figura 4, la hipoxia asociada
a la acidosis produce una hipotensión sistémica y
el incremento en la arteria pulmonar es menor que
a otros rangos de pH más altos, lo que produce un
incremento del índice PAP/PAS.
Evaluación hemodinámica y respuesta al óxido nítrico inhalado... / Martell M. y Col.
117
Figura 5. Relación PAP sistólica/PAS sistólica a diferente pH (en Hipoxia con pO2 menor de 40
mmHg). Los datos se expresan en promedio y DS. La línea punteada corresponde a PAP/PAS en
situación basal para este modelo.
2.0
Sin ONi
Con ONi
PAP/PAS
1.5
1.0
0.5
0.0
7,0
7,10
7,20
7,30
7,4
pH
En todos los casos, el ONi es efectivo en disminuir
la PAP (IC95%: entre 60 y 100%*) para diferentes
FiO2.
Discusión
Tanto la acidosis metabólica como la hipoxia se han
vinculado a la generación y mantenimiento de hipertensión pulmonar persistente(3,5,6). El modelo de
estudio utilizado en este trabajo permitió la evaluación de la respuesta hemodinámica frente a la hipoxia, la asociación de hipoxia y acidosis así como
el tratamiento con ONi. A medida que disminuye el
pH sanguíneo, la PAP basal se eleva, evidenciando la sensibilidad de la vasculatura pulmonar ante
este hecho. En cada pH evaluado, al producirse un
evento hipóxico, se eleva la PAP tal como demostrara Rudolph en sus experimentos realizados en
corderos, en los que confirmaba el incremento de la
resistencia vascular pulmonar frente al descenso de
la pO2(3). En este sentido se evidenció en este modelo que tanto el descenso del pH sanguíneo como la
existencia de hipoxia son fenómenos independientes que determinan un incremento de la PAP.
Apartir de trabajos que mostraron la seguridad y
eficacia del ONi en el tratamiento de la HTP del
recién nacido, se ha considerado como la droga de
elección en el manejo de esta entidad al provocar
vasodilatación pulmonar selectiva(7-10).
Dada la fisiopatología de la HTP, independientemente de la etiología, es frecuente la presencia de
acidosis metabólica y eventos hipóxicos intercurrentes que agravan la situación. En particular se
observó que la hemodinamia sistémica presenta una
respuesta diferente a pH fisiológico que en acidosis.
La PAS durante la hipoxia tiende a elevarse, lo cual
en conjunto con el incremento de la FC permiten el
mantenimiento de un gasto cardíaco adecuado, garantizando la perfusión tisular de tejidos nobles en
situación de restricción energética(11).
Sin embargo el mismo evento en acidosis no permite al circuito sistémico mantener la PAS basal a
pesar del aumento de la FC, comprometiendo así el
mantenimiento del gasto cardíaco, tal como se ha
descrito ante hipoxias reiteradas en corderos(12).
Durante la reoxigenación también se observan fenómenos diferentes a pH fisiológico o en acido-
Evaluación hemodinámica y respuesta al óxido nítrico inhalado... / Martell M. y Col.
118
sis en este modelo experimental. A pH fisiológico
la disponibilidad de oxígeno repentina y la salida
de la anaerobiosis permiten que las catecolaminas
circulantes eleven la PAS(13) a diferencia de lo que
ocurre en acidosis donde este fenómeno deprime la
respuesta hipertensiva normal tal como ya ha sido
descrito en otros modelos de estudio(14).
Este modelo permitió mostrar que la PAP, para todos los pH estudiados, desciende ante la administración de ONi en caso de hipoxia. Se observó que
la respuesta alcanzada es rápida, mantenida durante
la inhalación del gas y suprimida una vez suspendido el mismo. En acidosis la administración de ONi
desciende la PAP pero no al nivel basal como ocurre
a pH fisiológico.
La HTP en el recién nacido es un fenómeno hemodinámico donde el aumento de la resistencia
vascular pulmonar determina disminución del flujo sanguíneo pulmonar, hipoxemia secundaria y
pasaje de sangre no oxigenada (a través del ductus
arterioso y del foramen oval) al territorio sistémico. La estrategia terapéutica que se utilice debe
determinar vasodilatación pulmonar sin alterar la
hemodinamia sistémica a los efectos de mantener
indemne la perfusión tisular. Por lo tanto es relevante la relación entre la PAP y la PAS. El ONi
ha demostrado actuar de manera selectiva sobre
la vasculatura pulmonar. En este modelo experimental se comprobó que para todos los pH estudiados, en hipoxia, el ONi no produce caída de la
PAS, confirmado por el mantenimiento de la relación PAP/PAS próxima al valor basal. Es una de
las ventajas del ONi así como su fácil aplicación.
Dado que el ONi tiene falta de respuesta, o es muy
escasa en algunos casos, se requieren otros fármacos con acción vasodilatadora pulmonar. En estos
casos el mantenimiento de la presión arterial sistémica es muy importante en el manejo de la HTP,
porque la hipotensión sistémica puede aumentar el
shunt de derecha a izquierda.
Cuando se usen drogas con efecto hipotensor en la
presión arterial sistémica se debe controlar estricta-
mente la presión arterial. En lo posible se debe hacer un registro continuo de la misma.
Un hecho a destacar en este modelo es el aumento
inmediato de la presión en la arteria pulmonar (40
segundos) una vez que se produce el descenso de la
FiO2 por debajo de 0,21 (aire). Extrapolando esta
información, este dato es relevante en el cuidado del
recién nacido humano, debido a que señala la prioridad de mejorar la pO2 en forma urgente una vez
ocurrido un episodio de hipoxia.
La corrección de acidosis y la prevención de eventos hipóxicos deberían ser una prioridad para evitar
elevaciones bruscas de la PAP que pueden descompensar a un individuo en condición crítica. Aunque
el ONi sea capaz de estabilizar la hemodinamia ante
eventos de riesgo como por ejemplo la caída de la
SatO2 por debajo de 80% (habitualmente asociados
a maniobras) los cuidados deben ser extremados
para que no se produzcan.
En resumen, los eventos hipóxicos de breve duración
en cerdos recién nacidos generan HTP y alteraciones sobre la hemodinamia sistémica. La aplicación
de ONi desciende la PAP eficazmente sin modificar
la presión sistémica a diferentes pH. Aunque la entidad de las hipoxias sea variable la potencia del ONi
se mantiene, produce vasodilatación pulmonar tanto
en hipoxia como en acidosis, aunque con menor eficacia en esta ultima circunstancia.
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Correspondencia: Dr. Miguel Martell
Correo electrónico: [email protected]
Evaluación hemodinámica y respuesta al óxido nítrico inhalado... / Martell M. y Col.
120
ARTICULOS DEL CONO SUR - BRASIL(1)
Tendência temporal e desigualdades na mortalidade por
diarreias em menores de 5 anos
Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea
Lígia C. F. L. Melli1, Eliseu A. Waldman2
Resumo
Objetivo: Analisar a tendência da mortalidade por
diarreia entre menores de 5 anos, no município de Osasco
(SP), entre 1980 e 2000.
Métodos: Trata-se de estudo observacional com dois
delineamentos. Um descritivo, que toma o indivíduo como
unidade do estudo, e outro ecológico, analisando agregado populacional que incluiu análise de séries temporais.
A fonte de dados foi o sistema de informação de mortalidade do Estado de São Paulo e censos de 1980, 1991 e
2000. Descreveu-se a variação sazonal e para a análise de
tendência aplicaram-se modelos log lineares de regressão
polinomiais, utilizando-se variáveis sociodemográficas da
criança e da mãe. Foram analisadas a evolução de indicadores sociodemográficos do município de 1980 a 2000, as
taxas médias de mortalidade por diarreia nos menores de 5
anos e seus diferenciais por distrito nos anos 90.
Resultados: Dos 1.360 óbitos, 94,3 e 75,3% atingiram, respectivamente, menores de 1 ano e de 6 meses. O
declínio da mortalidade foi de 98,3%, com deslocamento
da sazonalidade do verão para o outono. A mediana da
idade elevou-se de 2 meses nos primeiros períodos para
3 meses no último. O resíduo de óbitos manteve-se entre
filhos de mães de 20 a 29 anos e escolaridade < 8 anos. O
risco relativo entre o distrito mais atingido e a taxa média
do município diminuiu de 3,4 para 1,3 do primeiro para o
segundo quinquênio dos anos 90.
Conclusão: Nossos resultados apontam uma elevação
da idade mais vulnerável e a provável mudança do agente
mais frequentemente associado ao óbito por diarreia.
Palabras claves:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 121-9: Diarreia, mortalidade na infância, séries temporais, indicadores sociais,
indicadores econômicos.
Abstract
Objective: To analyze the trend in mortality due to
diarrhea among children under 5 in the town of Osasco
(SP), Brazil, between 1980 and 2000.
Methods: This is a descriptive observational study
with two different designs, the first using individuals as
the unit of study, and the other ecological, using groups
of individuals as units of observation and including time
series analysis. Data were obtained from the state of São
Paulo information system of deaths and the results of the
1980, 1991 and 2000 censuses. Seasonal variations were
described and log linear polynomial regression models
were employed to analyze trends, using the sociodemographic characteristics of mothers and their children.
Analyses were carried out of the changes in the town’s
sociodemographic indicators from 1980 to 2000, the average mortality rates among under-5s due to diarrhea and
the differences between districts during the 1990s.
Results: There were a total of 1,360 deaths, 94.3% of
which were before 1 year of age and 75.3% of which were
before 6 months. There was a 98.3% reduction in mortality and the period of peak mortality shifted from summer
to autumn/fall. The median age at death increased from 2
months at the first three quinquenium of study to 3 months
at the last. The residual deaths were among the children
of mothers aged 20 to 29 years and of mothers who had
spent less than 8 years in education. The relative risk between the worst-affected district and the average rate for
the townreduced from 3.4 to 1.3 from the first 5 years of
the 1990s to the second half of the decade.
Conclusions: Our results demonstrate an increase in
the age of greatest vulnerability and indicate that it is probable that the agent most often linked with mortality due
to diarrhea has changed.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 121-9: Diarrhea, infant
mortality, time-series, social indicators, economic indicators.
1. Mestre, Centro Universitário FIEO (UNIFIEO), Osasco, SP.
2. Doutor, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP.
Texto baseado na dissertação de mestrado em Saúde Pública da primeira autora, intitulada “Evolução da mortalidade por diarreias em menores de cinco anos
no município de Osasco, 1980 a 2000”, defendida na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo: Melli LC, Waldman EA. Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea. J Pediatr (Rio J). 2009;85(1):21-27.
Artigo submetido em 21.07.08, aceito em 15.10.08.
doi:10.2223/JPED.1856
(1)Artículo original de Brasil, publicado en el Jornal de Pediatria (Rio J.) 2009; 85: 21-27 y que fue seleccionado para su reproducción en la XV Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Paraguay 2010.
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 121 - 9
121
Introdução
Assistimos nas últimas décadas significativa diminuição da morbimortalidade por doença diarreica na
infânciaemtodo o país1,2, acompanhando a melhora
de indicadores socioeconômicos, demográficos e
de saúde. Dentre esses indicadores, destacam-se a
ampliação da cobertura dos serviços de saneamento
básico, diminuição da desnutrição infantil, aumento da cobertura vacinal3, do aleitamento materno,
da escolaridade materna, do acesso a serviços de
saúde, terapia de reidratação oral e à informação4,
apontados em diversos estudos como associados ao
comportamento desse agravo5.
Entretanto, a evolução desses indicadores pode
apresentar importantes diferenciais inter e intrarregionais4,6. Inquérito domiciliar realizado no país,
em 1989, mostrou prevalência de 10,5% de diarreia
em menores de 5 anos, sendo 5,9% na região sul e
15,4% no nordeste do país7. Inquéritos realizados
em São Paulo, em 1984 e 1996, mostraram que a
prevalência de diarreia em menores de 5 anos foi
maior no terço mais pobre da população, apesar de
expressiva queda ocorrida no período4.
Existem poucas pesquisas disponíveis a respeito do
comportamento da mortalidade por doença diarreica na infância a partir de 1980, período em que ocorreu seu maior declínio. O conhecimento mais detalhado sobre o tema é indispensável para subsidiar
a elaboração de políticas públicas e estratégias de
intervenções que promovama equidade em saúde. O
presente estudo tem por objetivo verificar a tendência da mortalidade por diarreia entre menores de 5
anos, ressaltando a sazonalidade no período de 1980
a 2000, e descrever diferenças relativas ao espaço
no município de Osasco, de 1991 a 2000, tomando
os distritos como unidade.
Métodos
Trata-se de estudo observacional exploratório que
segue dois delineamentos: um, descritivo, que toma
o indivíduo como unidade do estudo; e outro, eco-
lógico, analisando um agregado populacional (este
último inclui análise de séries temporais). A área
de estudo é o município de Osasco, localizado na
região metropolitana de São Paulo, com população
de cerca de 650.000 habitantes em 20008. Nessa
mesma época, o coeficiente de mortalidade infantil
situava-se em 19/1000 NV, a taxa de analfabetismo
em 5,3% e o Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH) era de 0,818 em 20009.
Foramincluídos neste estudo óbitos ocorridos entre
crianças menores de 5 anos, residentes em Osasco no período de 1980 a 2000, que apresentarama
diarreia como causa básica − códigos 008 e 009 da
nona revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-9), entre 1980 e 1995, e códigos A08 e
A09 da CID-10, entre 1996 e 2000. Para a análise
de tendência foram incluídos todos os óbitos, e para
a análise por distrito de residência foramexcluídos
sete dos 137 (5,1%) óbitos ocorridos no período de
1991 a 2000; tais perdas decorreramda ausência de
informação de interesse no atestado de óbito ou endereço incompleto.
As informações referentes aos óbitos armazenadas
em formato eletrônico, assim como os atestados de
óbitos, foram fornecidas pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE)10, órgão oficial
do governo do Estado de São Paulo, responsável pelo
levantamento de dados e disseminação de estatísticas
e estudos de indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde, incluindo o sistema de informação de
mortalidade do estado. As estimativas populacionais
e indicadores socioeconômicos do município foram
obtidos dos censos demográficos de 1980, 1991, de
2000 e da contagem da população de 1996, realizados pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (FIBGE)8. A tabulação dos dados populacionais por distritos e os referentes à evolução dos
serviços de saúde e das áreas com habitações subnormais foram obtidos na Secretaria de Planejamento e
Gestão do município de Osasco9.
As variáveis de interesse foram: sexo, idade, mês de
ocorrência do óbito, distrito de moradia, idade e es-
Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea / Melli l. y Col.
122
colaridade da mãe. Por sua vez, as relativas à assistência médica, peso ao nascer, instrução e ocupação
do pai e ocupação da mãe não foram analisadas devido ao elevado número de ausência de informação
nas bases de dados disponíveis.
Os distritos administrativos foram caracterizados de
acordo com a variação percentual da população < 5
anos e ≥ 70 entre 1991 e 2000, cobertura de água e
esgotamento sanitário, população de pessoas alfabetizadas ≥ 10, percentual de domicílios por rendimento médio mensal, instrução do chefe da família
por anos de estudo em 1991 e 2000, e proporção de
favelas em 1996.
Análise
As bases de dados foram obtidas no formato dBase
e convertidas para o software estatístico Epi-Info
versão 3.4 e Stata versão 7, com os quais foram efetuadas a análises.
Os óbitos por diarreia foramanalisados de acordo com
sua distribuição nos períodos de: 1980 a 1984; 1985 a
1989; 1990 a 1994 e de 1995 a 2000, segundo a idade,
sexo, mês e local de ocorrência, assim como alguns atributos da mãe, como idade e escolaridade. Para a descrição dos óbitos segundo idade e sexo da criança, utilizou-se a mediana como medida de tendência central.
Os dados foram também analisados segundo os sete
distritos do município de Osasco, por meio das taxas
anuais médias de mortalidade nos quinquênios de
1991 a 1995 e de 1996 a 2000. Para o cálculo das
taxas médias de mortalidade em menores de 5 anos,
por idade e por local de residência, tomamos como
numerador os óbitosemcada período e como denominador a população estimada para essa faixa etária;
para o 1º de junho do ano intermediário, o resultado
foi dividido pelo número de anos do período. Posteriormente, foram calculados para os 2 quinquênios
os riscos relativos (RR) com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), tomando a taxa
média do município como referência (RR = 1,0).
Foram analisadas as tendências de mortalidade por
diarreias de 1980 a 2000 somente entre os menores
de 1 ano, pois acima dessa faixa o número de óbitos
era insuficiente para tal tipo de análise. A tendência
entre os menores de 1 ano foi analisada inicialmente
segundo idade da criança e idade e grau de escolaridade da mãe. Para o cálculo das taxas de mortalidade por diarreia em menores de 1 ano, tomamos com
numerador os óbitos e como denominador o total de
nascidos vivos (NV), em cada ano10.
Para a análise de tendência, foram utilizados modelos log lineares de regressão polinomiais para as séries temporais, onde a variável dependente (Y) foi o
logaritmo dos números anuais de óbitos por diarreia
em cada uma das categorias estudadas, e a variável
independente (X), os anos referentes ao período de
estudo. A variável tempo foi centralizada através do
ponto médio da série histórica, para evitar autocorrelação11. A modelagem foi efetuada por regressão
linear, fundamentada nos modelos de primeira, segunda e terceira ordem. A escolha do melhor modelo
foi baseada no valor do coeficiente de determinação
r2, na análise de resíduos, preenchendo os pressupostos de independência e variância constante dos
erros e significância estatística, onde p < 0,05.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da
Faculdade de Saúde Pública.
Resultados
Durante o período de interesse, ocorreram 1.360
óbitos por diarreia no município de Osasco, sendo
5,7% nas crianças de 12 a 59 meses, 94,3% nos menores de 1 ano. Destes, 75,2% dos óbitos ocorreu
nos menores de 6 meses. Houve predomínio do
sexo masculino (55,8%).
Emnúmeros absolutos, os óbitos entre menores de
5 anos declinaram de 209, em 1980, para três, em
2000, sendo que estes três óbitos atingiramcrianças
de1a11meses de idade. Nos três primeiros períodos
(1980-84, 1985-89 e 1990-94), ocorreram 844, 346
e 127 óbitos, respectivamente. De 1995 a 2000,
ocorreram 43 óbitos, sendo que 51% deles atingiu
a faixa de1a5meses; e 30% das crianças situavam-
Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea / Melli l. y Col.
123
se entre 6 e 11 meses (11% tinha 1 ano ou mais),
sendo que o grupo de menores de 28 dias não foi
atingido.
Entre os óbitos ocorridos entre os menores de 1 ano,
a mediana da idade foi de 2 meses nos três primeiros
períodos, elevando-se para 3 meses no último período (1995-2000).
O coeficiente de mortalidade infantil por diarreia
declinou 98,3%, de 11,9 óbitos/1.000 NV em 1980,
para 0,2 óbitos/1.000 NV em 2000. A taxa de mortalidade por diarreia para os menores de 5 anos diminuiu em 98,6%, no mesmo período, decrescendo
de 319,7 óbitos/100.000 menores de 5 anos/ano, em
1980, para 5,5 óbitos/100.000 menores de 5 anos/
ano, em 2000.
Verificamos durante o período de interesse uma
mudança na distribuição sazonal, que de um claro
predomínio nos meses de janeiro a março (verão no
hemisfério sul), no período de 1980 a 1985, desloca-se para o mês de maio (outono) no período de
1995 a 2000 (Figura 1).
Os óbitos por diarreia em menores de 5 anos foram
mais numerosos entre filhos de mulheres entre 20 e
29 anos (59,7%) e com menos de 8 anos de escolaridade (98,7%).
A tendência da mortalidade entre os < 1 ano nos diferentes estratos de idade da criança (< 28 dias, de
28 dias a 5 meses e de 6 a 11 meses), dos grupos
etários da mãe (< 20, de 20 a 29 e de 30 e mais) e
escolaridade da mãe (< de 1 ano ede1a8anos) foi de
declínio, sendo que o modelo que melhor se ajustou
foi o log linear (LnY = 0 + 1 X) (Figura 2).
Na análise por distrito de residência, entre os menores de 5 anos, foramestudados 130 óbitos. Para
o período de 1991 a 1995, a taxa anual média do
município foi de 33,0 óbitos por diarreia/100.000
menores de 5 anos/ano, porém atingindo 103,6 óbitos/100.000 menores de 5 anos no Distrito Norte,
com um RR = 3,4 (IC95% 1,0-9,9) (Tabela 1), área
que na época apresentava os piores indicadores
socioeconômicos e um incremento populacional
de cerca de três vezes, com a mais alta proporção
de pessoas vivendo em favelas (40,1%) e a mais
baixa cobertura domiciliar de esgotamento sanitário
(13,7%) (Tabela 2). Por sua vez, o Distrito Centro
que apresentou a menor taxa de mortalidade (Tabela
1) mostrava os melhores indicadores, com decréscimo de 29,2% da população de menores de 5 anos,
crescimento de 51,9% da população de 70 anos, assim como os melhores indicadores de alfabetização
e de renda do chefe da família (Tabela 2).
No segundo quinquênio (1996-2000), os diferenciais permanecem, mas de forma menos acentuada. O distrito que apresentou maior diferencial em
relação à taxa anual média do município foi o Distrito Noroeste,comumRRde 1,4 (IC95% 0,7-2,6),
embora essa diferença não tenha sido significante
Figura 2 - Tendência dos óbitos por diarreia
emmenores de 1 ano, segundo idade do
óbito<1 ano, idade da mãe entre 20 e 29 anos e
instrução da mãe de 1 a 8 anos
Figura 1 - Óbitos por diarreia em menores de 5
anos, segundo o mês de ocorrência e período
Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea / Melli l. y Col.
124
(Tabela 1). Tal distrito possuía, na época, o segundo maior percentual de pessoas morando em favelas
e a maior taxa de chefes de família com menos de
1 ano de estudo, segundo o censo demográfico de
2000 (Tabela 2).
dos anos 80, a ampliação da cobertura dos serviços
de saúde, o aprimoramento da assistência pré-natal
e da infância e a elevação da escolaridade, assim
como o declínio da desnutrição infantil na região
metropolitana de São Paulo nas últimas duas décadas4. Os resultados sugerem, também, que tenha
existido uma ação sinérgica da expansão dos serviços de saúde e da cobertura de saneamento12 na
diminuição da mortalidade infantil por diarreia.
Com relação à evolução dos serviços de saúde no
município, emmeados dos anos 90, houve a completa municipalização e ampliação dos serviços de
saúde, tanto das unidades básicas como hospitalares,
com ênfase a assistência à maternidade e infância.
Em 1990, Osasco contava com 27 unidades básicas
de saúde (UBS), cujo atendimento focalizava especialmente a saúde da criança, da mulher e da saúde
bucal, cinco pronto-socorros e quatro unidades de
pronto atendimento. Em 2000, havia 50 equipamentos de saúde (24 UBS, sete postos de pronto atendimento, cinco prontosocorros, um hospital geral,
uma maternidade e duas policlínicas)9.
Estudos efetuados no país apontam o declínio concomitante da morbimortalidade no mesmo período,
assim como da gravidade das diarreias na infância,
com a diminuição mais veloz das internações se
comparada à incidência da diarreia4,13,14, sugerindo
maior acessibililidade a ações de saúde, melhora na
qualidade da atenção à criança15 e incentivo ao uso
da reidratação oral16,17.
No município de Osasco, o processo de municipalização dos serviços de saúde se efetivou em 1996,
com ampliação da rede de UBS e a incorporação de
novas atribuições, principalmente para atender ao
princípio da integralidade.
Discussão
O estudo apontou expressivo declínio da mortalidade por diarreia entre menores de 5 anos (98,3%) no
município de Osasco, nas décadas de 1980 e 1990.
Houve, entretanto, diferenciais entre os distritos12.
Diversos fatores podem ter contribuído para esse
declínio. Pode-se citar, entre eles, a melhora da cobertura do saneamento básico, já elevada no início
A significativa expansão e melhora no atendimento
prénatal e do recém nascido, provavelmente diminuindo a importância relativa de fatores como a prematuridade na determinação do óbito18, é expressa
pela ausência de óbitos entre os menores de 28 dias,
Tabela 1 - Taxa de mortalidade por diarreia em menores de 5 anos*, riscos relativos e intervalos e
confiança segundo distritos e período
Distrito
1991-1995†1996-2000‡
Taxa de
mortalidade*
RR
IC95%
Taxa de
mortalidade*
RR
IC95%
Norte
103,6
3,1
1,0-9,9
0,0
-
-
Noroeste
42,6
1,3
0,8-1,9
16,2
1,4
0,7-2,6
Nordeste
29,5
0,9
0,5-1,5
6,4
0,5
0,2-1,8
Centro
23,3
0,7
0,3-0,9
0,0 -
-
Sudoeste
25,1
0,8
0,4-1,4
8,2
0,7
0,2-2,3
Sudeste
24,9
0,7
0,4-1,3
14,1
1,2
0,5-2,8
Sul
37,6
1,1
0,7-1,8
14,0
1,2
0,6-2,5
Município
33,0
1,0 (ref)
11,8
1,0 (ref)
IC95% = intervalo de confiança de 95%; ref = grupo de referência para o cálculo do risco relativo; RR = risco relativo.
* Por 100.000 menores de 5 anos.
† População média estimada para 1º de julho de 1993.
‡ População média estimada para 1º de julho de 1998.
Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea / Melli l. y Col.
125
Tabela 2 - Dados demográficos e socioeconômicos segundo distritos
(município de Osasco, 1991* e 2000†)
Indicadores
Norte
Noroeste Nordeste
Centro Sudoeste Sudeste
Sul
Município
População
1991
3.742 110.003 97.424 52.382 93.516 114.762 96.396 568.225
2000 12.893 146.602 102.496 49.645 93.872 113.829 131.656 650.993
Densidade
demográfica (hab/ha)
1991
3,9
114,0
125,8
58,3
94,6
120,9
89,9
85,9
2000
13,4
151,9
132,3
55,3
95,0
120,0
122,8
98,4
1991
4,2
4,1
4,0
3,6
4,0
4,0
4,2
4,0
2000
3,8
3,7
3,6
3,2
3,6
3,6
3,8
3,6
1991
91,2 99,0 99,1 99,9 99,5 99,8 98,9 99,3
2000
90,4 96,5 98,8 99,9 99,5 99,9 99,1 97,8
1991 13,7 44,1 25,7 91,7 76,7 82,3 59,7 61,3
2000 21,6 54,8 57,0 97,5 81,7 86,6 69,9 70,7
1991 87,5 92,4 90,6 96,0 90,1 93,3 90,0 91,8
2000 92,9 92,9 94,1 97,5 96,0 95,9 94,0 94,7
1991 16,2 15,8 11,9 6,3 9,6 8,9 19,8 11,4
2000 9,3 9,5 8,1 3,5 5,8 6,1 8,3 7,4
1991 2,6 2,3 1,9 14,1 5,5 5,9 1,3 4,6
2000 2,4 3,1 3,3 19,6 7,9 8,9 3,1 6,3
1991 7,9 6,3 7,6 24,3 12,1 12,2 4,2 10,3
2000 4,3 5,7 7,4 31,2 16,0 17,1 6,2 11,8
1991 40,1 22,7 22,2 0
7,2 7,9 19,7 15,2
2000 31,1 27,4 25,6 0
8,4 5,5 21,5 17,3
< 5 anos 227,3 19,1 -7,5 29,2 -19,5 -21,5 -21,0 -0,28
≥ 70 anos 33,3 79,6 63,5 51,9 86,0 39,8 98,5 66,9
Habitantes/domicílio
Domicílios com água
encanada (%)
Domicílios com
rede de esgoto (%)
População ≥ 10 anos
alfabetizada (%)
Chefes de família com
< 1 ano de estudo (%)
Chefes de família com
≥ 15 anos de estudo (%)
Chefes de família com
> 10 salários mínimos (%)
Pessoas vivendo
em favelas (%)
Variação (%) da
população de 1991 a 2000
FIBGE = Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
* FIBGE – censo de 1991.
†FIBGE – censo de 2000.
Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea / Melli l. y Col.
126
nos últimos 5 anos do período de estudo. Esse processo cria também condições de acesso aos segmentos mais vulneráveis da população, constituindo valioso instrumento na diminuição da mortalidade na
infância19.
Entre as estratégias de promoção à saúde da criança,
destaca-se o incentivo ao aleitamento materno, que
foi apontado como importante fator na redução da
mortalidade por diarreias em alguns estudos, inclusive na área metropolitana de São Paulo4,20.
Existem evidências de queumdiscreto aumento no
tempo de amamentação possa ter contribuído para
a diminuição da morbimortalidade por diarreia16.
Inquérito realizado em 14 municípios da região
metropolitana de São Paulo21 estimou que no município de Osasco, no período de 1999 a 2000, o
aleitamento materno exclusivo,em17%das nutrizes,
foi responsável pela redução em 84 e 39% dos óbitos por diarreia, respectivamente, nos menores de
3 meses e de 4 a 11 meses. O deslocamento da sazonalidade dos óbitos por diarreia, do verão para o
outono, a partir dos anos 90, pode ser atribuído à
ampliação do saneamento básico. O mesmo devese, de um lado, ao aumento relativo das infecções
por vírus2,22, especialmente o rotavírus23,24, cuja
transmissão é predominantemente respiratória, e de
outro, à diminuição das infecções bacterianas, principalmente as determinadas pela Escherichia coli25,
que assumem no verão maior importância emcomunidades sem saneamento, emvirtude das águas das
chuvas aumentarem a contaminação ambiental.
Diferentemente do que se tem assinaladoemoutros
estudos onde se observou a desaceleração da
queda da mortalidade por diarreia na década de
9022,26,27, os resultados apontam um declínio sem
grandes variações durante todo o período, possivelmente, pela conjunção favorável de todos os
fatores assinalados.
No primeiro quinquênio dos anos 90, a mortalidade
por diarreia entre menores de 5 anos se apresentava de forma heterogênea no município de Osasco.
Tal diferencial é consistente com o comportamen-
to de alguns indicadores nos diferentes distritos do
município, especialmente os referentes ao grau de
escolaridade, às condições habitações, à cobertura
de saneamento básico e ao rápido crescimento demográfico não acompanhado pela ampliação da infraestrutura urbana.
A drástica diminuição desse diferencial no último
quinquênio (1996-2000), sem que houvesse uma
melhora dos indicadores socioeconômicos e de
saúde na mesma proporção, fortalece a hipótese do
papel relevante das intervenções de saúde pública
e da melhora da assistência. A ausência de óbitos
no Distrito Norte, que fora o mais afetado no primeiro período de estudo, possivelmente reflete intervenções que propiciaram maior acesso a bens e
serviços, promovendo a equidade em saúde nessa
comunidade.
O monitoramento de indicadores com vistas a identificar diferenciais nos perfis de morbimortalidade,
permitindo a caracterização de grupos de maior
risco na população28, oferece os fundamentos para
políticas do setor saúde que focalizem a promoção
da equidade e o bem-estar social por meio de intervenções em saúde pública em grupos mais vulneráveis da população29.
Os resultados ora apresentados devem ser interpretados considerando algumas limitações próprias
das estatísticas vitais, tais como o preenchimento
muitas vezes inadequado dos atestados de óbitos,
dos endereços informados, além da inexistência de
informação, nesses atestados, a respeito de agentes
infecciosos associados ao óbito por diarreia. No
entanto, a despeito dessas limitações, os resultados
obtidos são consistentes com os de outras pesquisas
efetuadas na região2,4,14.
Considerando a manutenção de um resíduo de óbitos evitáveis por diarreia entre menores de 5 anos,
é de interesse identificar quais são, na atualidade, os
grupos e fatores de risco. Nossos resultados apontamumaelevação da idade mais vulnerável e a provável
mudança do agente mais frequentemente associado
ao óbito por diarreia.Temos, no entanto, lacunas no
Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea / Melli l. y Col.
127
conhecimento a respeito do tema, sugerindo a relevância do desenvolvimento de sistema de vigilância
para diarreia na infância, com o objetivo de analisar
continuamente tendências de fatores relacionados à
gravidade da doença (etiologia, proporção de casos
internados, duração do episódio), assim como o estudo de fatores de risco associados à gravidade. Tal conhecimento permitiria a identificação de fatores prognósticos, além de aprimorar programas educativos
focalizando as mães, oferecendo-lhes informações
sobre o uso adequado e oportuno da reidratação oral
e dando ênfase ao aleitamento materno18,30.
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Gutiérrez G. Seasonal diarrhoeal mortality among
Mexican children. BullWorld Health Organ.
1999;77:375-80.
Correspondência:
Lígia Cristina Fonseca Lahoz Melli
Rua Ângelo Este, 99
CEP 06026-110-Osasco, SP
Tel.: (11) 3683.9517
E-mail: [email protected]
Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea / Melli l. y Col.
129
ARTICULOS DEL CONO SUR - ARGENTINA(1)
Plumbemia en niños de la ciudad de La Plata, Argentina
y su relación con la deficiencia de hierro y los factores de
exposición al plomo
Blood lead levels in children from the city of La Plata, Argentina. Relationship with iron
deficiency and lead exposure risk factors
Bioq. Liliana Disalvoa, Lic. Claudia Aaba, Bioq. Silvia Pereyrasa, Bioq. Jorgelina Pattína,
Lic. María Apezteguíaa, Dr. Juan Carlos Iannicellia, Dra. Ana Girardellia y Bioq. Ana Vareaa
Resumen
Introducción. La exposición ambiental al plomo
constituye un problema de salud pública en todo el mundo y los niños son más vulnerables a sus efectos tóxicos.
Numerosas publicaciones demuestran que la deficiencia
de hierro y la intoxicación por plomo pueden asociarse,
pero en la Argentina los estudios publicados sobre población pediátrica son escasos. Nuestro objetivo fue establecer la plumbemia en niños y determinar su relación con la
deficiencia de hierro y con factores de exposición.
Población, material y métodos. Se realizó un estudio transversal en 93 niños (6 meses-5 años) que concurrieron al Hospital de Niños de La Plata para controles de
salud. Se aplicó una encuesta socioambiental y se determinaron las concentraciones de plomo, hemoglobina y
ferritina en sangre.
Resultados. La media geométrica de plomo en sangre
fue 4,26 μg/dl (IC 95%: 3,60-5,03), con una prevalencia
de plumbemias ≥ 10 μg/dl de 10,8%. Se encontraron concentraciones de plomo más elevadas en los niños en cuyos hogares se desarrollaban actividades contaminantes
(6,74 contra 3,78 μg/dl; p= 0,005) y en quienes habitaban
en viviendas precarias (5,68 contra 3,71 μg/dl; p= 0,020).
Las plumbemias ≥ 10 μg/dl se asociaron significativamente con la deficiencia de hierro (OR: 5,7; IC 95%:
1,34-23,41) y con la actividad domiciliaria contaminante
(OR: 4,8 IC 95%: 1,12-20,16).
Conclusión. La prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/
dl es preocupante en la población estudiada. Los factores
de riesgo asociados a dichas concentraciones fueron la
deficiencia de hierro y el desarrollo en el hogar de actividades relacionadas con la manipulación de plomo.
Palabras claves:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 130-8: plomo, deficiencia de hierro, exposición ambiental, niños.
Summary
Introduction. Environmental exposure to lead and the
subsequent poisoning are a main public health concern
worldwide. Children have a higher vulnerability to lead
toxic effects, and many reports have shown the association between iron deficiency and lead poisoning. In Argentina, reports about lead levels in children are scarce.
Our aims were to assess blood lead levels in children and
determining their relationship with iron deficiency and
known lead exposure risk factors.
Material and methods. We performed a crosssectional study in a sample of 93 children (age range, 6 months
to 5 years) receiving care at La Plata Children´s Hospital.
A social and environmental survey was done, and blood
lead, hemoglobin and ferritin levels were assessed.
Results. Geometric mean blood lead level was 4.26
μg/dl (95% CI, 3.60-5.03); prevalence of blood lead levels ≥ 10 μg/dl was 10.8%. Higher blood lead levels were
found in children living in households with lead-handling
contaminating activities (6.74 vs. 3.78 μg/dl; p= 0.005)
and in very low-income households (5.68 vs. 3.71 μg/dl;
p= 0.020). The presence of blood lead levels ≥ 10 μg/dl
was strongly associated with iron deficiency (OR 5.7;
95% CI: 1.34-23.41) and with lead-handling activities at
home (OR 4.8; 95% CI: 1.12-20.16).
Conclusion. The prevalence of blood lead levels ≥
10 μg/dl is a matter of concern in the population studied.
Iron deficiency and development of lead-handling activities at home were the risk factors associated with high
blood lead levels.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 130-8: Key words: lead poisoning, iron deficiency, environmental exposure, children.
a. Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP) “Prof. Dr. Fernando E. Viteri”, del Hospital de Niños de La Plata, (MS/CIC-PBA).
Conflicto de intereses: Ver página 305.
Correspondencia: Bioq. Liliana Disalvo: [email protected]
(1)Artículo original de Argentina, publicado en Archivos Argentinos de Pediatria 2009; 107: 300-306 y que fue seleccionado
para su reproducción en la XV Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Paraguay 2010.
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 130 - 8
130
Introducción
La exposición ambiental al plomo en la infancia es
un problema importante que amenaza la salud de
los niños1,2. Los efectos adversos del plomo incluyen déficit cognitivo, neurotoxicidad, trastornos de
la conducta, retardo en el crecimiento, reducción de
la síntesis del grupo hemo y problemas auditivos3-6.
El plomo se utiliza para varios propósitos industriales, como la fabricación de pinturas y baterías, la
industria del cable, de cañerías y la cerámica; tal actividad resulta en la contaminación del aire, el agua,
el polvo, la comida y el suelo. Las fuentes y las vías
de exposición al plomo varían de un área a otra y de
un país a otro.
Los niños son más vulnerables a la intoxicación por
plomo (saturnismo) debido a ciertas condiciones especiales, como menor masa corporal, sistema nervioso en desarrollo, mayor tasa de absorción y menor tasa de eliminación, y por los comportamientos
propios de la edad: mayor actividad exploratoria,
succión de pulgares, pica, etc7.
En 1991, el Centro para el Control y la Prevención de
Enfermedades de los EE.UU. (CDC, por su sigla en
inglés) definió que la plumbemia que debe impulsar
acciones de salud pública es de 10 μg/dl8. Sin embargo, las investigaciones realizadas posteriormente han
fortalecido los indicios de que el desarrollo físico y
mental de los niños puede verse afectado con concentraciones < 10 μg/dl, de manera que no hay un umbral
seguro para los efectos nocivos del plomo9-12.
Los programas de prevención y regulación destinados a reducir la exposición al plomo tuvieron éxito
en muchos países13-15. En la Argentina, no sólo no
existen dichos programas, sino que la información
disponible sobre las plumbemias en la población infantil se focalizan en poblaciones con alto riesgo de
exposición al metal16-18 y son escasos los estudios
que documentan concentraciones de plomo en niños
expuestos ambientalmente19,20.
La deficiencia de hierro y el saturnismo son problemas comunes en poblaciones infantiles de diferen-
tes partes del mundo y algunos factores de riesgo
se comparten: niños menores de 5 años, de bajos
recursos y expuestos a contaminación ambiental.
21 Si bien numerosos estudios han demostrado la
asociación entre deficiencia de hierro y plumbemias
elevadas,22-24 en otros, la asociación es menos consistente25. La naturaleza de dicha relación no ha sido
completamente dilucidada, pero la caracterización
de un transportador común hierro-plomo26 y los
estudios epidemiológicos en niños sugieren que la
deficiencia de hierro puede incrementar la susceptibilidad a la intoxicación por plomo.
Por la importancia y actualidad internacional del
tema y los pocos estudios en nuestro país que documentan plumbemias en población infantil con
exposición ambiental, se decidió realizar este estudio para establecer las concentraciones de plomo
en sangre en niños que asisten al Hospital de Niños
“Sor María Ludovica”, de La Plata, y determinar su
relación con la deficiencia de hierro y con factores
de exposición al metal.
Población y métodos
Se realizó un estudio transversal donde se evaluaron 93 niños, de 6 meses a 5 años, que concurrieron
por controles de salud a los consultorios externos
del Hospital de Niños “Sor María Ludovica”, de La
Plata, Argentina, durante los meses de julio a octubre del 2006. La selección de los niños fue al azar,
sobre la base de un muestreo sistemático: uno de
cada 3 niños a los que se les solicitaban controles
sanguíneos de rutina, eran invitados a participar. En
todos los casos se contó con el consentimiento informado de los padres. Se excluyeron los niños con
enfermedades crónicas diagnosticadas, enfermedades agudas o infecciosas en el momento del estudio
y los que no aceptaron participar. El tamaño de la
muestra se calculó para obtener una estimación de
la prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl con una
confiabilidad de 95% y un error del 6%; suponiendo
una prevalencia inferior al 10%.
Plumbemia en niños de la ciudad de La Plata, Argentina y su... / Disalvo L. y Col.
131
Se realizó un cuestionario sobre características ambientales, sociodemográficas y económicas a los
adultos responsables del cuidado de cada niño, que
permitió definir los factores de riesgo de exposición
al plomo y caracterizar la población. Las variables
relevadas fueron: hábitos del niño (pica, chuparse el
dedo, llevarse objetos a la boca, lavado de manos),
actividades domiciliarias familiares relacionadas
con manipulación de plomo (fundición de cables,
desarme de baterías, construcción de plomadas para
pesca, plomería, mecánica) y proximidad a fuentes
de exposición (presencia de industrias, talleres de
autos, avenidas de intenso tránsito vehicular, vías
de ferrocarril, basurales y arroyos a una distancia
menor de 100 metros de la vivienda). También se
indagó acerca del lugar de residencia, composición
del grupo familiar conviviente, cobertura social, situación ocupacional y nivel educacional de los padres, condiciones habitacionales (tipo y antigüedad
de la vivienda, presencia de pintura descascarada) y
nivel de ingreso del hogar; este último ítem permitió
clasificar los hogares en pobre indigente, pobre no
indigente y no pobre, según la metodología del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC).
Se obtuvo una muestra de sangre venosa en ayunas
para determinar la plumbemia, el hemograma y la
ferritina.
La plumbemia se determinó por espectrofotometría
de absorción atómica-atomización electrotérmica
(equipo Varian AA 840, con inyector automático y
horno de grafito; longitud de onda: 283,3 nm) en el
laboratorio de la Cátedra de Toxicología y Química
Legal de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de
la Universidad de Buenos Aires. Se siguió la técnica
descripta por López y col.27 El límite de detección
del método fue de 1 μg/dl.
El hemograma se realizó mediante un contador hematológico automatizado (Pentra 60, ABX Diagnostics) y la ferritina por inmunoanálisis quimioluminiscente automatizado (Access- Beckman Coulter), en el Laboratorio Central del Hospital de Niños
“Sor María Ludovica”, de La Plata.
Se definieron las variables: deficiencia de hierro (ferritina < 15 ng/ml)28, anemia (hemoglobina <11g/
dl)28 y concentraciones de plomo elevadas (plumbemia ≥ 10 μg/dl [0,48 umol/l])8. Los niños que presentaron plumbemias ≥ a 10 μg/dl fueron derivados
al Servicio de Toxicología para completar su diagnóstico y tratamiento.
El protocolo de investigación fue aprobado por el
Comité de Ética del Hospital de Niños “Sor María
Ludovica” de La Plata.
Análisis estadístico: el análisis estadístico se realizó mediante el Programa Estadístico SPSS 10
para Windows. Para un primer análisis, el nivel
de plomo en sangre fue considerado como una variable continua. Los resultados de las plumbemias
y las concentraciones de ferritina se expresaron
como medias geométricas con intervalos de confianza del 95%.
Las variables consideradas como factores de riesgo
de exposición al plomo, incluida la deficiencia de
hierro, fueron transformadas en variables dicotómicas para su análisis.
Se utilizó la prueba de Mann Whitney para comparar las plumbemias según sexo, deficiencia de
hierro, anemia y los distintos factores de riesgo. Se
utilizó la prueba de Kruskal Wallis para comparar
dichas concentraciones según edad y nivel de ingresos. Se consideró estadísticamente significativo un
valor de p < 0,05.
Se compararon también las plumbemias según la
deficiencia de hierro en el grupo de niños < 2 años,
debido a que la deficiencia de hierro afecta particularmente a los niños de menor edad.
Posteriormente, la plumbemia fue dividida en dos
categorías: ≥ 10 μg/dl y < 10 μg/dl. Se analizó la
asociación entre plumbemias ≥ 10 μg/dl con los
factores de riesgo (se incluyó también la deficiencia de hierro), mediante la prueba de Fisher. En los
casos en que se halló asociación estadísticamente
significativa se calculó el OR con un intervalo de
confianza del 95%.
Plumbemia en niños de la ciudad de La Plata, Argentina y su... / Disalvo L. y Col.
132
Por último, se ajustó un modelo de regresión logística para prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/
dl, incluyendo, como variables independientes,
las posibles variables confundentes (edad, sexo,
condición socioeconómica) y los factores de riesgo (cercanía a avenidas, actividad domiciliaria relacionada con plomo, vivir en casilla de madera
y deficiencia de hierro). Como resultado de este
modelo, se calcularon los OR corregidos por las
variables confundentes.
Resultados
Análisis descriptivo
La edad promedio de los niños estudiados fue 2,9
años y la distribución según sexo fue 38 niñas
(40,9%) y 55 varones (59,1%).
El 89,2% de los niños vivían en zonas urbanas y
el 67,7% de las viviendas estaban construidas con
cemento; el resto eran construcciones precarias (de
tipo casilla) en las que se destacaban la madera y la
chapa como material de construcción.
El 64,0% de los encuestados residía en hogares pobres y un tercio de ellos eran indigentes.
El 20,4% de las familias realizaba actividades relacionadas con la manipulación de plomo (fun dición
de cables, desarme de baterías de autos, armado de
plomadas).
En la Tabla 1 se presentan las medias geométricas
de plomo y ferritina según edad, sexo y condición
socioeconómica. Para la población estudiada, la
media geométrica de plomo fue 4,26 μg/dl (IC 95%:
3,60-5,03). La prevalencia de plumbemias ≥ 10μg/
dl fue de 10,8%.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las concentraciones de plomo según
grupos etarios, sexo o condición socioeconómica.
La media geométrica de ferritina fue de 24,19 ng/
ml. (IC 95%: 21,06-27,78). La prevalencia de deficiencia de hierro fue de 25,3%.
Los valores promedio de las variables hematológicas estudiadas (hematócrito, hemoglobina e índices hematimétricos [hemoglobina corpuscular
media, concentración de hemoglobina corpuscular
Tabla 1. Distribución de la plumbemia según edad, sexo y condición socioeconómica
n (%) Total de niños
Plomo (μg/dl)Ferritina (ng/ml)a
Media geométrica (IC 95%) Media geométrica (IC 95%)
93 (100) 4,26 (3,60-5,03)
24,19 (21,06-27,78)
11 (11,8) 2,64 (1,17-5,97) 22,00 (13,63-35,50)
Edad
Hasta 1año 1-1,9 años 22 (23,7) 5,40 (4,32-6,74) 20,54 (15,27-27,64)
2-2,9 años 16 (17,2) 4,06 (2,30-7,17) 22,86 (15,71-33,28)
3-3,9 años 17 (18,3) 4,91 (3,90-6,17) 22,42 (14,86-33,82)
4-4,9 años 16 (17,2) 3,99 (2,33-6,81) 34,77 (26,16-46,21)
5-5,9 años 11 (11,8) 4,03 (3,23-5,02) 27,79 (22,23-34,73)
Sexo
Femenino 38 (40,9) 3,97 (2,97-5,32) 21,67 (17,06-27,52)
Masculino 55 (59,1) 4,46 (3,63-5,48) 26,08 (22,01-30,91)
Condición socioeconómicab
Indigente 18 (20,9) 5,65 (4,54-7,04) 24,32 (17,69-33,43)
Pobre no indigente 37(43,0) 3,50 (2,52-4,86) 23,96 (19,02-30,20)
No pobre 31(36,1) 4,35 (3,30-5,73) 25,23 (19,60-32,49)
a. 2 casos sin valor de ferritina.
b. 7 casos sin datos.
Plumbemia en niños de la ciudad de La Plata, Argentina y su... / Disalvo L. y Col.
133
Tabla 2. Concentraciones de plomo en sangre según presencia o no de factores de riesgo:
comparación de medias geométricas
Factor de riesgo n (%) Plomo (μg/dl)
Media geométrica (IC 95%)
p
0,070
Deficiencia de hierro
Sí
23 (25,3) 4,84 (3,12-7,53) No
68 (74,7) 4,10 (1,23-4,90)
Actividad domiciliaria relacionada con plomo
Sí 19 (20,4) 6,74 (5,14-8,85) No 74 (79,6) 3,78 (3,12-4,58)
0,005
Vivienda de tipo “casilla”
Sí 30 (32,3) 5,68 (4,44-7,27) No 63 (67,7) 3,71 (3,00-4,59)
Avenidas
Sí 22 (23,7) 5,83 (4,63-7,34) No 71 (76,3) 3,86 (3,15-4,73)
Industrias
Sí 16 (17,2) 3,32 (1,84-6,01) No 77 (82,8) 4,47 (3,79-5,29)
Proximidad
(distancia
< 100 m) de
la vivienda
a:
Talleres de autos
Basurales
Arroyos
Pica
Chuparse el dedo
Hábitos
del
niño
Sí 32 (34,4) 4,50 (3,37-6,00) No 61 (65,6) 4,13 (3,35-5,10)
Sí 33 (35,5) 5,37 (4,48-6,42) No 60 (64,5) 3,75 (2,95-4,75)
Sí 19 (20,4) 4,33 (3,17- 5,9) No 74 (79,6) 4,24,(3,48-5,16)
Sí 31 (33,3) 4,84 (3,97-5,90) No 62 (66,7) 3,99 (3,16-5,03)
Sí 32 (34,4) 5,00 (3,72-6,75) No 61 (35,6) 3,91 (3,18-4,79)
Sí 76 (82,6) 4,37 (3,62-5,28) No 16 (17,4) 3,74 (2,43-5,74)
0,020
0,064
0,669
0,612
0,215
0,637
0,845
0,144
Llevarse objetos a la bocaa
Lavado de manos antes de comerb
Sí 54 (65,0) 4,59 (3,70-5,68) No 29 (35,0) 4,06 (3,08-5,36)
0,483
0,342
a. 1 caso sin dato.
b. 10 casos sin datos.
Plumbemia en niños de la ciudad de La Plata, Argentina y su... / Disalvo L. y Col.
134
media, volumen corpuscular medio, distribución
del tamaño eritrocitario]) se encontraron dentro de
valores de referencia según la edad (no se muestran los datos).
A pesar de que la media de hemoglobina fue 11,52
g/dl (desvío estándar: 0,96), la prevalencia de anemia de la población fue 27,5%. De los niños anémicos el 36,0% presentó deficiencia de hierro.
Relación entre plomo sanguíneo y factores de
riesgo
Se compararon las plumbemias según la presencia
o no de los factores de exposición considerados, incluida la deficiencia de hierro (Tabla 2).
Al comparar las concentraciones de plomo en sangre en los niños menores de 2 años (n= 33), con deficiencia de hierro o sin ella, se observaron valores
significativamente mayores en el grupo de niños deficientes en hierro (5,2 contra 3,7 μg/dl, p= 0,043).
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las plumbemias al comparar los niños
anémicos y los no anémicos.
Asociación entre las plumbemias ≥ 10 μg/dl y
factores de riesgo
En la Tabla 3 se presentan los resultados del análisis
de la asociación entre plumbemias ≥ 10 μg/dl y los
factores de riesgo que mostraron una tendencia o
una diferencia significativa de medias.
La presencia de concentraciones de plomo ≥ 10 μg/
dl se asoció fuertemente con la deficiencia de hierro
y con el desarrollo de actividades domiciliarias relacionadas con la manipulación del metal.
En el grupo de niños menores de 2 años también
se observó una fuerte asociación con la deficiencia
de hierro. La prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl
fue de 30,8% en los niños con deficiencia de hierro,
mientras que ningún niño sin deficiencia presentó
concentraciones de plomo ≥ 10 μg/dl (p= 0,017,
prueba de Fisher).
La aplicación del modelo de regresión logística
mostró que aun corrigiendo por las variables confundentes, los factores de riesgo asociados a plumbemias ≥ 10 μg/dl fueron la deficiencia de hierro y
el desarrollo en el hogar de actividades relacionadas
con la manipulación del metal (Tabla 4).
Discusión
El presente estudio es uno de los pocos realizados
en nuestro país que permitió evaluar plumbemias en
una población pediátrica que asiste a controles de
salud sin signos o síntomas de intoxicación.
Tabla 3. Asociación de concentraciones de plomo ≥ 10 μg/dl con factores de riesgo
Factor de riesgo
Porcentaje de niños con
plumbemias ≥ 10 μg/dl
P (Prueba
de Fisher)
OR
IC (95%)
0,015 5,65 1,43-22,30
0,027 4,9 1,26-19,32
0,071 3,69 0,92-14,24
0,240 2,41 0,61-9,46
Deficiencia de hierro
Sí 26,1 No 5,9
Actividad domiciliaria relacionada con plomo
Sí 26,3 No 6,8
Vivir en casilla de madera
Sí 20,0 No 6,3
Avenidas
Sí 18,2 No 8,5
Plumbemia en niños de la ciudad de La Plata, Argentina y su... / Disalvo L. y Col.
135
Tabla 4. Modelo de regresión logística para valores de plomo superiores a 10 μg/dl
Factor de riesgo
Coeficiente de regresión
(Error estándar)
P
OR
IC (95%)
Deficiencia de hierro
1,723 (0,730) 0,018 5,66 1,34-23,41
Actividad domiciliaria relacionada con plomo 1,556 (0,739) 0,035 4,78 1,12-20,16
x2 del modelo= 10,516, p= 0,005.
La media geométrica de plomo sanguíneo fue 4,26
μg/dl. Este resultado es inferior al hallado por Hansen19 en niños de 6 meses a 9 años en la ciudad
de Córdoba (Argentina), pero superior al hallado en
países donde se han implementado estrategias para
disminuir la contaminación. Así, en Estados Unidos, por ejemplo, la media geométrica en niños de
1-5 años en el año 2002 fue 1,9 μg/dl,29 mientras
que en Inglaterra, en 1995, fue 3,44 μg/dl.30
Esta disminución progresiva también se observa en
algunos países latinoamericanos, como Costa Rica
y Uruguay14,15.
La prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl en la población pediátrica general varía de un país a otro; en
algunos, se observa que es inferior al 2%, mientras
que en otros supera el 80%.29,31,32 En nuestro estudio, la prevalencia fue 10,8%, es decir, 1 de cada
10 niños que concurren al hospital a controles de
salud presentan plumbemias ≥ 10 μg/dl sin manifestaciones clínicas perceptibles al realizar un examen
clínico de rutina, pero existe el riesgo de que sufran
el impacto del plomo a largo plazo sobre la capacidad cognitiva, la conducta y el desarrollo4,9,10.
Varios autores han encontrado una fuerte asociación
entre deficiencia de hierro e intoxicación por plomo,
particularmente en los estudios focalizados en niños
con edades comprendidas entre 1 y 6 años de edad22-24.
Dicha asociación es mayor en niños de 1 a 2 años, menor en niños mayores y no significativa en adultos33.
En nuestro estudio se encontró una clara asociación
entre deficiencia de hierro y valores de plomo superiores a 10 μg/dl, que fue mucho mayor en el grupo
de niños menores de 2 años. La alta prevalencia de
plumbemias ≥ 10 μg/dl en los niños con deficiencia
de hierro es de suma importancia, por la hipotética
potenciación de los efectos deletéreos de ambas sobre el sistema nervioso central durante las etapas de
desarrollo34.
Las fuentes de contaminación no siempre son las
mismas en los diferentes países. En Estados Unidos, por ejemplo, la principal fuente de intoxicación
comunicada es la pintura con plomo;35 sin embargo,
en la población aquí estudiada, éste no fue un factor
de riesgo importante, ya que gran parte de estas familias habitaban en casillas de madera sin pintar y,
de las que vivían en casas de cemento, muy pocas
refirieron pintura descascarada.
En la población pediátrica que estudiamos se observó que el factor más importante asociado a plumbemias ≥ 10 μg/dl fue el desarrollo en el hogar de
actividades contaminantes, como recolección de
metales para la venta, desarme de baterías, fundición y quema de cables.
Los demás factores de riesgo estudiados no mostraron una asociación significativa con valores de plomo ≥ 10 μg/dl, tal vez debido al tamaño muestral.
Sin embargo, se halló que la proporción de niños con
plumbemias ≥ a 10 μg/dl era mayor en los que habitaban viviendas de tipo “casilla”; con respecto a los que
no lo hacían. Las concentraciones de plomo fueron
superiores en los niños que habitaban en este tipo de
vivienda y en aquellos cuyos hogares eran indigentes. Es posible que las condiciones de vida de estos
niños sean más precarias, con alimentación inadecuada, malos hábitos de higiene y sin acceso al agua
potable, hechos que podrían predisponerlos a mayor
exposición ambiental y contaminación por plomo.
Los datos obtenidos sugieren que la contaminación
crónica por plomo en la población infantil de nuestra ciudad, asistida en un hospital público, es un
Plumbemia en niños de la ciudad de La Plata, Argentina y su... / Disalvo L. y Col.
136
problema de salud que debe ser considerado por los
pediatras al efectuar el examen clínico de rutina y
por las autoridades sanitarias locales para trabajar
en su prevención.
Esta investigación, puede ser el punto de partida para
la realización de nuevos estudios que permitirán profundizar el conocimiento de esta problemática.
Conclusiones
La prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl en la población infantil de nuestra ciudad, que asiste a un
hospital público, fue de 10,8%.
La presencia de concentraciones de plomo ≥ 10 μg/
dl se asoció fuertemente con la deficiencia de hierro
y con el desarrollo de actividades en el hogar relacionadas con la manipulación de plomo.
Financiación
El presente trabajo de investigación fue realizado
con el apoyo de una Beca Ramón Carrillo-Arturo
Oñativia a nivel de Programas Sanitarios con Apoyo Institucional (Ministerio de Salud de la Nación)
y del Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP) “Prof. Dr. Fernando E. Viteri”, del
Hospital de Niños de La Plata (MS/CIC-PBA).
Agradecimientos
A los doctores Néstor Pérez y Horacio González,
quienes han colaborado con su experiencia en el desarrollo de esta investigación.
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Plumbemia en niños de la ciudad de La Plata, Argentina y su... / Disalvo L. y Col.
138
EDUCACION MEDICA CONTINUA
El hemograma como instrumento
diagnóstico básico en pediatría
Complete blood count as a basic tool for pediatric diagnosis
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio*
Introducción
El ejercicio clínico de la pediatría permite la evaluación de un paciente a partir de una anamnesis completa y una exploración física satisfactoria según la
sospecha diagnóstica en cada caso. Esta conducta es
primordial e insustituible a pesar de disponer de tecnología diversa que permite precisar ese diagnóstico por hallazgos peculiares y reconocidos; de esta
manera, el médico general que atiende a niños(as)
ó mejor aún, el pediatra que valora a un(a) menor
debe partir de una historia clínica completa y proponer diagnóstico(s) preliminar(es) emergente(s) de
tal conducta inicial.
Más allá de ello, tendrá que recurrir a exámenes
complementarios de laboratorio y estudios de gabinete correctamente seleccionados según el caso en
particular, tomando en cuenta factores tales como:
1) su disponibilidad y accesibilidad en el sitio de
desempeño profesional; 2) su número de acuerdo
a la complejidad del trastorno bajo sospecha; 3) la
oportunidad de su ejecución y recepción de resultados; 4) la necesidad eventual de requerir la misma prueba para evaluar sus modificaciones y 5) su
costo como factor que incide en los recursos de los
familiares del paciente.
*
Con referencia a los exámenes básicos de laboratorio es innegable la importancia de disponer de
un análisis completo de sangre periférica, también
identificado como hemograma o biometría hemática, que analiza las células sanguíneas en sangre circulante e incluye a un reactante de fase aguda cual
es la eritrosedimentación ó velocidad de sedimentación globular.
Este examen es realizado en forma manual por personal profesional capacitado para ello y a su vez se incrementa el número de laboratorios que ya disponen
de contadores electrónicos con capacidad de procesar
la mayoría de parámetros incluídos en el hemograma, con la ventaja del recuento de un número mayor
de elementos celulares, generando informes acerca
del volumen y tamaño de las células, transcrito en
cifras aritméticas ó con descripciones gráficas como
las obtenidas por citometría de flujo. Esta última metodología puede generar el así llamado “hemograma
laser” que descansa en el recuento de no menos de
10,000 células para cada serie, perfeccionando las cifras obtenidas y disminuyendo los factores de error,
así como posibilita la cuantificación de hemoglobina
en cada eritrocito por lo cual los índices obtenidos
son extremadamente precisos.
Médico Hematólogo – Pediatra. Unidad de Hemato-Oncología. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. Past-Presidente de la Sociedad Boliviana de
Pediatría.
Correspondencia: Dr. Eduardo Aranda. [email protected]
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 139 - 46
139
Componentes esenciales del hemograma
crito y la hemoglobina. Los reticulocitos corresponden a hematíes jóvenes que llegan a sangre
circulante y pueden ser identificados con una tinción especial.
En un hemograma completo, hay cuatro parámetros
dignos de análisis e interpretación por el profesional
médico que atiende a menores en la especialidad,
en medicina familiar y comunitaria cuando se desempeña en centros de salud que asisten a niños(as)
y que inclusive un médico general está obligado a
revisar al dispone de sus resultados.
En cuanto a la serie roja aún es válido el reconocimiento de los índices hematimétricos que
comprenden a: 1) Volumen corpuscular medio (VCM) que refleja la dimensión promedio
de los eritrocitos; 2) Hemoglobina corpuscular
media (HCM) que revela el peso-promedio de
hemoglobina presente en los hematíes y 3) La
concentración de hemoglobina corpuscular media ((CHCM) que muestra la proporción de hemoglobina existente en un eritrocito-promedio
con relación a su tamaño. Estos índices ayudan
a la clasificación inicial de las anemias crónicas
según dimensiones de los hematíes y la proporción existente de hemoglobina en estas células.
Los valores normales de serie roja se resumen
en el cuadro # 1.
1.Serie roja ó glóbulos rojos (o hematíes) que contienen una proteína esencial para la vida, cual es
la hemoglobina encargada del transporte constante de oxígeno a los tejidos expresada en gramos
por unidad de volumen (g/dL ó g/L). Los elementos sólidos de esta serie se miden en porcentaje
de sangre entera ó en volumen de fracción y corresponden al hematocrito. Los valores normales
varían según: la edad cronológica del ser humano
desde el mismo nacimiento hasta la edad adulta,
la altitud geográfica y el sexo; en general hay una
correlación uniforme entre las cifras del hemato-
Cuadro # 1. Valores normales de la serie roja
Hb (g/L)
Edad
Hto. (L/L)
GR (millones/µL)
VCM (fL)
HCM (pg)
CHCM (g/dL)
Promedio -2 D S Promedio -2 D S Promedio -2 D S Promedio -2 D S Promedio -2 D S Promedio -2 D S
Nacimiento (sangre
de cordón)
165
135
0.51
0.42
4.7
3.9
108
98
34
31
33
30
1-3 días (capilar)
185
145
0.56
0.45
5.3
4.0
108
95
34
31
33
29
Una semana
175
135
0.54
0.42
5.1
3.9
107
88
34
28
33
28
Dos semanas
165
125
0.51
0.39
4.9
3.6
105
86
34
28
33
28
Un mes
140
100
0.43
0.31
4.2
3.0
104
85
34
28
33
29
Dos meses
115
90
0.35
0.28
3.8
2.7
96
77
30
26
33
29
3 a 6 meses
115
95
0.35
0.29
3.8
3.1
91
74
30
25
33
30
7 a 24 meses
120
105
0.36
0.33
4.5
3.7
78
70
27
23
33
30
2 a 6 años
125
115
0.37
0.34
4.6
3.9
81
75
27
24
34
31
7 a 12 años
135
115
0.40
0.35
4.6
4.0
86
77
29
25
34
31
13 a 18 años
Mujer
140
120
0.41
0.36
4.6
4.1
90
78
30
25
34
31
Varón
145
130
0.43
0.37
4.9
4.5
88
78
30
25
34
31
Modificado de: Aranda E, ed. Guía de Hematología Pediátrica. La Paz: Elite Impresiones; 2011.
El hemograma como instrumento diagnostico básico en pediatría / Aranda E.
140
2.Serie blanca ó glóbulos blancos (ó leucocitos)
que corresponde a células sanguíneas que cumplen diversas funciones en el organismo humano,
tales como: facilitar el control de la función inmunitaria, intervenir en el proceso inflamatorio,
participar en el control de infecciones agudas y
crónicas, producir inmunoglobulinas, facilitar la
formación del coágulo sanguíneo, etc. Su ausencia de pigmentos justifica su nominación como
glóbulos blancos y son esenciales para evitar la
extensión de infecciones de cualquier grado. Sus
valores normales tienen rangos diferentes según
edad cronológica y en las primeras 24 horas de
vida pueden alcanzar cifras hasta de 30,0x109/L
(ó 30 000/µL ó 30 000/mm3) y esa amplitud se
va reduciendo conforme avanza la edad, llegando en la adolescencia a un rango de 4.5x109/L a
13.0x109/L.
3.Plaquetas o trombocitos, elementos celulares
participantes en la hemostasis normal y cuya
carencia ó descenso significativos provoca manifestaciones hemorrágicas a distinto nivel. De
esta manera intervienen igualmente en la formación pronta del coágulo sanguíneo, mientras
esté indemne su adhesividad y agregabilidad
entre ellas. A su vez liberan fosfolípidos y otras
proteínas procoagulantes que se incluyen en el
fenómeno de la coagulación normal. Sus valores normales son discretamente menores solo
en la primera semana de la vida y luego alcanzan a un rango de 150,0x109/L (ó 150 000/µL ó
150 000/mm3) a 450,0x109/L (ó 450 000/µL ó
450 000/mm3).
4.Eritrosedimentación ó Velocidad de sedimentación globular, que se constituye en un reactante
de fase aguda y cuyos acrónimos son hasta confusos (ESD, VES, VSG). A pesar de intentos de innovación para modificar su técnica de medición,
el único método aún válido es el de Westergren
y sus valores normales-promedio en la primera
hora de sedimentación son de: 1 a 15 mm en el
varón y de 1 a 20 mm en la mujer.
Hallazgos anormales y sus causas en trastornos pediátricos
Serie roja o eritrocitaria:
En lo concerniente a esta serie es innegable la utilidad del hemograma para identificar a un(a) paciente
con anemia ó sea cifras disminuídas de eritrocitos,
hemoglobina y hematocrito, debiendo inicialmente
precisar si corresponde a una variante aguda ó mas
probablemente curse con una anemia crónica. El
reconocimiento de cifras normales de los parámetros correspondientes a esta serie permitirá definir si
ocurre una anemia leve, moderada ó severa; los índices hematimétricos posibilitan aún más clasificar
de inicio a la anemia como macrocítica, normocítica
o microcítica. Existen muchas propuestas para diferenciar las anemias crónicas según correspondan a
modalidades congénitas o adquiridas; en este último
caso, también se pueden agrupar si son secundarias
a la pérdida excesiva, a su producción insuficiente ó
a la destrucción sostenida de los eritrocitos.
En el otro extremo, la evidencia de cifras altas de
serie roja es compatible con el diagnóstico de una
eritrocitosis y en el recién nacido puede conducir
a un síndrome de hiperviscosidad. La eritrocitosis
tiene diferentes causas que son poco frecuentes en
Pediatría pero incluyen a: trastornos genéticos, policitemia familiar, hemoconcentración, cardiopatías
congénitas, síndrome de apnea del sueño, trastornos
con hipertensión pulmonar, carboxihemoglobinemia, enfermedad renal poliquística, producción excesiva anormal de eritropoyetina.
Serie blanca y granulocitica
Sus cifras y rangos normales son particularmente dependientes de la edad cronológica de recién nacidos
y niños como se expresó en párrafos precedentes y
en Pediatría es imperativo revisar tales datos antes de
afirmar si un(a) niño(a) cursa con leucocitosis o leucopenia. Luego corresponde definir si tales extremos
tienen un carácter leve ó hasta notorio para confirmar
en el primer caso que el(la) paciente tiene una reac-
El hemograma como instrumento diagnostico básico en pediatría / Aranda E.
141
ción leucemoide ó por el contrario, la leucopenia es
de tal magnitud que se asocia a neutropenia severa y
ello tiene implicaciones caso obvias, porque supone
un riesgo inminente de infecciones oportunistas.
Más allá de ello debe interpretarse con sumo cuidado la fórmula diferencial de la serie blanca para
aproximarse a un diagnóstico preliminar que descansa en los hallazgos clínicos y en exámenes complementarios juiciosamente elegidos, para evitar
costos innecesarios a la familia del paciente. Así los
cuadros del # 2 al 9 describen los diferentes trastornos o fenómenos causantes de una anomalía cuantitativa de los leucocitos, con preferencia en aquellos
cuadros evidenciables en recién nacidos y niños(as).
En el caso de neutropenia se enfatizan las drogas
que potencialmente provocan la misma, por su uso
diverso en Pediatría y en otras especialidades clínico-quirúrgicas.
Cuadro # 2. Causas de neutrofilia
Infecciones agudas locales o generalizadas
Trastornos inflamatorios agudos diversos
Cuadros metabólicos: uremia, cetoacidosis diabética
Intoxicaciones o envenenamientos por drogas o químicos (ej. digital, plomo)
Hemorragia aguda. Crisis hemolítica.
Variantes fisiológicas: ejercicio extenuante (ej. maratones), inyecciones de epinefrina, crisis
convulsiva, taquicardia paroxismal, periodo neonatal temprano.
Neoplasias malignas: leucemias mieloides, policitemia vera, mielofibrosis.
Cuadro # 3. Causas de neutropenia
Infiltración maligna de la médula ósea (leucemias agudas y crónicas, metástasis de cáncer)
Hiperesplenismo. Hemoglobinuria paroxística nocturna
Prematuridad con peso de nacimiento menor de 2 kg
Lupus eritematoso diseminado. Post-radioterapia. Cirrosis.
Anemia aplástica. Síndrome mielodisplásico. Anemia megaloblástica
Síndrome de Shwachman-Diamond. Disqueratosis congénita.
Desórdenes congénitos de metabolismo (Ej. Glucogenosis. Síndrome de Pearson)
Trastornos de distribución de los granulocitos (Ej. Síndrome de Chédiak-Higashi., Síndrome de Griscelli)
Neutropenias: congénita , crónica idiopática y cíclica. Síndrome de Kostmann
Desórdenes congénitos de la función inmunológica
Causas infecciosas de neutropenia
Por virus: dengue, parotiditis, hepatitis, virus sincicial respiratorio, mononucleosis infecciosa, influenza, sarampión,
rubeóla, citomegalovirus, VIH, virus herpes 6.
Por bacterias: tuberculosis miliar, sepsis por Gram (-), fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, shigellosis, tularemia.
Por hongos: histoplasmosis.
Por protozoos: malaria, kala-azar
Por ricketsias (tifus epidémico, erlichsiosis)
Causas iatrogénicas de neutropenia
Por antiinflamatorios (pirazolónicos, ibuprofeno, indometacina, fenilbutazona, sales de oro), anticonvulsivantes (fenitoína, ácido valproico, etosuximida, carbamazepina), penicilinas, macrólidos, cefalosporinas, antiarrítmicos (propranolol,
procainamida, quinidina), antihipertensivos (captopril, metildopa) cloranfenicol, PAS, rifampicina, isoniazida, vancomicina, nitrofuranos), antimaláricos (pirimetamina, quinina, dapsona), hipoglucemiantes (clorpropamida, tolbutamida), antihistamínicos (bromfeniramina, tripelenamina, cimetidina, ranitidina), antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol), diuréticos (acetazolamida, clortalidona, hidroclorotiazida), fenotiazinas, antiagregantes plaquetarios (ticlopidina, clopidogrel),
alopurinol, levamisol, zidovudina, estreptoquinasa, interferón recombinante, antipsicóticos, antidepresivos, metales
pesados (arsénico, mercurio, oro).
Mielosupresión por drogas citostáticas (antimetabolitos, antracíclicos, alcaloides de la vinca, agentes alquilantes, dactinomicina, cisplatino, hidroxiurea).
El hemograma como instrumento diagnostico básico en pediatría / Aranda E.
142
Cuadro # 4. Causas de eosinofilia
Parasitosis con infiltración tisular: estrongiloidiasis, uncinariasis, infección por P. carinii o P. jiroveci, ascaridiasis,
filariasis, toxoplasmosis. toxocariasis, esquistosomiasis, larva migrans visceral, cisticercosis, triquinosis, oncocerquiasis,
fasciolasis, paragonimiasis, equinococosis o hidatidosis, angioestrongiloidiasis, fasciolopsis, capilariasis.
Trastornos alérgicos: urticaria, dermatitis atópica, penfigoide, edema angioneurótico o angioedema, asma, aspergilosis
broncopulmonar, síndrome de Löffler, rinitis alérgica.
Padecimientos oncológicos: leucemia eosinofílica, linfomas, tumores cerebrales, histiocitosis de células de Langerhans,
tumores sólidos con metástasis o necrosis, leucemia mieloide crónica, linfadenopatía angioinmunoblástica, hiperplasia
linfoide angioblástica, policitemia vera.
Trastornos pulmonares: eosinofilia pulmonar, fibrosis quística, bronquiectasias, eosinofilia pulmonar idiopática.
Padecimientos gastrointestinales: enfermedad intestinal inflamatoria, hepatitis crónica activa, gastroenteritis eosinofílica,
enfermedad celíaca.
Trastornos del colágeno o autoinmunes: artritis reumatoidea, lupus eritematoso diseminado, vasculitis por hipersensibilidad, esclerodermia, poliarteritis nodosa, sarcoidosis, fascitis eosinofílica, S. de Sjögren, enfermedad del suero,
vasculitis necrosante.
Eosinofilia inducida por ciertas drogas: tuberculostáticos, anticonvulsivantes, penicilinas, interferón, cefalosporinas,
minociclina, sulfonamidas, tranquilizantes.
Eosinofilia asociada a otros trastornos infecciosos: criptococosis en infección por VIH, enfermedad por “arañazo de
gato” o bartonelosis, coccidioidomicosis, infecciones por Chlamydia sp, escarlatina, escabiasis.
Síndromes de inmunodeficiencia: deficiencia selectiva de Ig A con atopia, S. de Wiskott-Aldrich, enfermedad injerto vs.
huésped, S. de Nezelof.
Miscelánea: S hipereosinofílico idiopático, dermatitis herpetiforme, fibrosis endomiocárdica, insuficiencia adrenal ó
enfermedad de Addison, síndrome del “aceite tóxico”, reacciones a terapia con citoquinas, síndrome mialgia/eosinofilia,
diálisis peritoneal, forma hereditaria o idiopática, trombocitopenia con ausencia de radio (TAR), postirradiación de
abdomen, hipopituitarismo.
Cuadro # 5. Causas de eosinopenia
Procesos infecciosos agudos
Síndrome de Cushing
Corticoterapia
Asociada a timoma
Casos con hipogammaglobulinemia
Cuadro # 6- Causas de basofilia y de basopenia
Basofilia:
Mixedema. Nefrosis. Anemias hemolíticas.
Colitis ulcerativa. Leucemia mieloide crónica
Cuadro # 7. Causas de linfocitosis
Infecciones agudas: tos ferina, linfocitosis infecciosa
aguda, hepatitis viral, mononucleosis infecciosa.
Infecciones crónicas: tuberculosis, sífilis congénita y
adquirida, brucelosis.
Trastornos hematológicos: leucemias linfoblásticas
(aguda y crónica), variantes de linfomas, leucemia de
“células pilosas”.
Linfocitosis relativa: exantemas virales, convalescencia de infecciones agudas, tirotoxicosis, enfermedad
de Addison, linfocitosis asociada a neutropenia.
Reacciones de hipersensibilidad
Policitemia vera. Metaplasia mieloide
Sinusitis crónica. Varicela
Deficiencia de hierro. Post-esplenectomía
Carcinoma pulmonar. Enfermedad de Hodgkin
Basopenia:
Hipertirodismo. Reacciones de hipersensibilidad.
Ovulación. Embarazo. Postirradiación.
Estrés sostenido. Uso de esteroides.
El hemograma como instrumento diagnostico básico en pediatría / Aranda E.
143
Cuadro # 8. Causas de linfocitopenia
Linfocitopenia asociada a infecciones agudas: fiebre
tifoidea, sepsis, neumonía.
Insuficiencia cardíaca. Drenaje de conducto torácico.
Linfomas de Hodgkin y No-Hodgkin.
Postexposición a altas dosis de PUVA.
Necrosis pancreática. Enteropatía depletora de
proteínas.
Deficiencias dietéticas (ej. asociada a abuso de alcohol)
Miastenia gravis.
Insuficiencia renal. Timoma ó Timectomía neonatal.
Tuberculosis. Malaria.
Infecciones virales: hepatitis, influenza, SIDA.
Lupus eritematoso diseminado y otras colagenopatías.
Agranulocitosis. Anemia aplástica.
Otros síndromes de inmunodeficiencia (Ej. S. de Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia).
Administración de esteroides adrenales ó por iatrogenia.
Post-quimioterapia inmunosupresora o radioterapia.
Insuficiencia renal. Sarcoidosis. Agresión térmica.
Cuadro # 9. Causas de monocitosis
Infecciones bacterianas: endocarditis bacteriana
subaguda, fiebre tifoidea, sífilis, brucelosis, tuberculosis, infecciones micóticas.
Convalescencia de infecciones agudas.
Malaria, tripanosomiasis, kala-azar.
Infecciones por ricketsias.
Enfermedades granulomatosas: colitis ulcerativa, enteritis regional, enfermedad inflamatoria intestinal.
Recuperación de agranulocitosis, anemias hemolíticas.
Pre-leucemia, leucemias y otros trastornos mieloproliferativos.
Linfomas
y
otras
neoplasias
(carcinomas),
histiocitosis.
Neutropenias adquiridas y congénitas.
Lupus eritematoso diseminado, artritis reumatoidea,
poliarteritis nodosa, arteritis temporal, miositis.
Sarcoidosis.
Cirrosis.
Infiltraciones metabólicas lipoides.
Intoxicación por tetracloroetileno.
Terapia sostenida con corticoesteroides, reacción a
ciertas drogas.
Plaquetas o trombocitos
En general lo más llamativo es detectar que un(a)
paciente cursa con trombocitopenia y aparte de
aplicar una correlación con las cifras de serie roja y
blanca en ese hemograma, se anticipará la pesquisa de la causa primaria; inicialmente se reconoce
que la mayoría de niños(as) presentan trombocitopenia aguda, ó sea un solo episodio con distinta
severidad y que no dure más allá de seis meses;
de lo contrario ó ante la evidencia de una recaída
de este trastorno hemorragíparo se asistirá a un(a)
paciente con la variante crónica. En ambos casos,
las posibilidades etiológicas pueden incluir a: trastornos congénitos desde la misma trombocitopenia neonatal, deficiencia de folatos ó vitamina B12
como en la anemia megaloblástica, asociada a trastornos hematológicos como en la anemia aplástica
ó a desórdenes malignos como en leucemias agudas y en linfomas. Otro gran grupo está constituido
por la trombocitopenia inducida por drogas, que
actúan comprometiendo la producción normal de
plaquetas o favoreciendo su destrucción excesiva;
también puede ocurrir en infecciones por virus incluyendo al VIH ó por otros patógenos como en
la septicemia; está también informada en pacientes
con lupus eritematoso diseminado, síndrome urémico-hemolítico, coagulación intravascular diseminada, en el síndrome HELLP y es relativamente frecuente la trombocitopenia crónica inmune ó
sea por la producción y circulación de anticuerpos
anti-plaquetarios.
Por otra parte, la evidencia de cifras muy elevadas
de plaquetas (> 500 000x109/L o >500 000/µL o
>500 000/mm3) permite reconocer el diagnóstico
de trombocitosis, trastorno éste poco frecuente en
Pediatría y el cuadro # 10 resume las causas de
este hallazgo hematológico, con la mención preferencial de dolencias observadas en pacientes pediátricos. Asimismo debe analizarse la posibilidad
de una pseudo-trombocitosis, fenómeno observado cuando los eritrocitos muy pequeños ó aquellos
fragmentados en niños quemados, son confundidos con plaquetas por los contadores hematológicos automatizados.
El hemograma como instrumento diagnostico básico en pediatría / Aranda E.
144
Cuadro # 10. Causas de trombocitosis
Infecciones: meningitis por Haemophilus influenzae,
tos ferina, neumonía con enfisema, infecciones con
abscesos localizados, tos ferina, brucelosis, tuberculosis, infecciones micóticas diseminadas, enfermedad
de Kawasaki, infección por VIH.
Trastornos onco-hematológicos: anemias hemolíticas, deficiencia de hierro ó de vitamina B12, hemorragia aguda, esplenectomía o asplenia funcional, histiocitosis, neuroblastoma, linfomas.
Inducida por drogas: beta-lactámicos, alcaloides de
la vinca, corticoesteroides, epinefrina, exposición neonatal a cocaína.
Miscelánea: quemaduras, fracturas ó trauma con isquemia tisular, acidosis respiratoria, alcalosis metabólica, deshidratación, hepatitis crónica, enfermedad
inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, hiperplasia suprarrenal congénita,
recuperación de quimioterapia citostática.
Eritrosedimentacion (o velocidad de sedimentacion globular)
Esta prueba refleja una respuesta pronta del huésped para generar un ambiente contra microorganismos ó procesos patológicos, gracias a la producción de citoquinas y proteínas de fase aguda, estas
últimas provenientes en particular de macrófagos
y monocitos. Su aceleración es favorecida por la
presencia de fibrinógeno como proteína de alto
peso molecular, así como por beta-globulinas y en
menor grado, por alfa-2-globulinas, gammaglobulinas y albúmina. En Pediatría hay pocas condiciones que provocan una eritrosedimentación mayor
de 100 mm/hora, tales como: tuberculosis miliar,
infecciones provocadas por S. pyogenes ó S. pneumoniae, pielonefritis, apendicitis perforada, artritis
séptica, endocarditis bacteriana, eritema nodoso,
leucemias agudas, neuroblastoma.
Ya se comentó que este parámetro se constituye en
un reactante de fase aguda incluido en la mayoría
de los informes de un hemograma completo. Existen factores fisiológicos (ej. embarazo) o patológicos (ej. anemias, obesidad) que inciden en un valor
acelerado ó disminuido y el cuadro # 11 resume las
entidades asociadas a esas lecturas anormales.
Cuadro # 11. Alteraciones de la
eritrosedimentación
Eritrosedimentación acelerada: trastornos infecciosos diversos, desórdenes asociados a inflamación
aguda, hipertiroidismo e hipotiroidismo, enfermedad
de Kawasaki, infarto de miocardio, enfermedades del
tejido conectivo y vasculitis, uso de heparina o de inmunoglobulina intravenosa ó de contraceptivos orales,
linfoma de Hodgkin y otras neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal.
Eritrosedimentación disminuída: eritrocitosis, síndrome de hiperviscosidad, policitemia vera, insuficiencia cardiaca congestiva, disfibrinogenemia ó hipofibrinogenemia, reacción leucemoide, esferocitosis ó
poiquilocitosis, caquexia, anemia de células falciformes, uso de corticoesteroides ó de ácido valproico ó
de L-asparaginasa.
Recomendaciones finales
Luego de una revisión expresa de los alcances que
brinda un hemograma completo con sus diferentes
componentes y los hallazgos peculiares a un paciente pediátrico, es innegable su utilidad como examen
básico de laboratorio y pueden emitirse las siguientes recomendaciones para su mayor aprovechamiento en la práctica clínica:
1.Es válido reiterar que una historia clínica
completa debe preceder a la interpretación del
hemograma para definir su correlación clínica
o quirúrgica.
2.Al observar discordancia(s) eventual(es) con el
cuadro clínico del paciente, se intentará verificar el procesamiento técnico adecuado, aclarar
cierta(s) incongruencia(s) con los profesionales
encargados de su ejecución e inclusive, considerar los artificios que emergen en los informes de
aquellos hemogramas realizados en contadores
automatizados.
3.Su solicitud renovada será dependiente de la evolución del caso en particular, con la ventaja de
aplicar comparaciones en aquellos parámetros
anormales para establecer una evolución favorable – o no – del padecimiento de fondo ó de
El hemograma como instrumento diagnostico básico en pediatría / Aranda E.
145
las causas extrínsecas (ej. uso de fármacos) que
influyen en esos resultados.
4.A pesar de que el hallazgo anormal sea destacable y respalde un diagnóstico inicial, es prudente
aplicar una correlación con los otros parámetros
de la sangre periférica, como ocurre en pacientes
con pancitopenia ó con hiperleucocitosis y trombocitosis simultáneas.
5.Finalmente, es igualmente útil correlacionar el
hemograma completo con otras pruebas de laboratorio que respalden el diagnóstico final; tal
es el caso de los trastornos infecciosos en los
cuales se confirmó el agente etiológico ó en dolencias hematológicas estudiadas con análisis
innovadores como la inmunohistoquímica, inmunofenotipo, etc.
Referencias
1. Aranda E. Guía de Hematología Pediátrica. La Paz:
Elite Impresiones; 2011.
2. Bope ET, Kellerman R, Rakel RE, eds. Conn´s Current
Therapy 2011. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2011.
3. Ferrer R, Artigas A. Physiologic Parameters as Biomarkers: What Can We Learn from Physiologic Variables and Variation? Crit Care Clin 2011;27:229-40.
4. Ferri FF, ed. Ferri´s Clinical Advisor 2012: 5 Books
in 1. Philadelphia: Elsevier/Mosby; 2012.
5. Hofmann R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Silberstein
LE, McGlave P, Heslop HE, eds. Hematology: Basic
Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone Elsevier; 2009.
6. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor
NF, Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics.
19th. ed. Philadelphia:Elsevier/Saunders; 2011.
7. Long SS, Nyquist AC. Laboratory manifestations of Infectious Diseases. En: Long SS, ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Revised Reprint.
3rd. ed. Philadelphia:Elsevier Inc.;2011. p. 1368-81.
El hemograma como instrumento diagnostico básico en pediatría / Aranda E.
146
EDUCACION CONTINUA EN PEDIATRIA
CUESTIONARIO NUMERO 42
1. Un enunciado correcto sobre el hemograma es:
a. Es válido reiterar que una historia clínica completa debe preceder a la interpretación del
hemograma para definir su correlación clínica o quirúrgica.
b. Su solicitud reiterativa sirve para establecer el diagnóstico correcto.
c. Un hallazgo anormal descarta el diagnóstico inicial.
d. Es útil correlacionar el hemograma completo con una tomografía axial computarizada.
e. Todas las anteriores.
2. Producen neutrofilia:
a. Infecciones agudas locales o generalizadas
b. Trastornos inflamatorios agudos diversos
c. Hemorragia aguda. Crisis hemolítica.
d. Ciertas neoplasias
e. Todas las anteriores
3. Las causas de linfocitosis son las siguientes, excepto:
a. Tos ferina.
b. Mononucleosis infecciosa.
c. Enfermedad de Kawasaki.
d. Leucemias linfoblásticas (aguda y crónica)
e. Linfocitosis asociada a neutropenia.
4. Las causas de trombocitosis son las siguientes, excepto:
a. Tos ferina.
b. Enfermedad de Kawasaki.
c. Enfermedad hemolítica por deficiencia de vitamina K
d. Trastornos onco-hematológicos
e. Inducida por drogas
5. Las alteraciones que elevan la VSG son las siguientes, excepto:
a. Trastornos infecciosos diversos
b. Desórdenes asociados a inflamación aguda
c. Hipertiroidismo e hipotiroidismo
d. Linfoma de Hodgkin y otras neoplasias
e. Uso de corticoesteroides ó de ácido valproico ó de L-asparaginasa.
Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 147 - 8
147
Respuestas
Cuestionario # 42
Respuestas:
Cuestionario Nº 42
1.
a
2.
e
3.
c
4.
c
5.
e
148
APENDICE
INFORMACION
*
REGLAMENTO DE INGRESO DE MIEMBROS
TITULARES A LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
A.1
*
INSTRUCTIVO PARA LA PUBLICACION DE ARTICULOS EN
LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
A.2
*
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES PARA LA ELABORACION
DE RESUMENES ESTRUCTURADOS DE ARTICULOS
ORIGINALES SOBRE INVESTIGACION MEDICA
A.6
*
CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACION
A.7
*
REGLAMENTO DE RELATOS Y CORRELATOS
A.8
*
REGLAMENTO PARA LA PRESENTACION DE
RESUMENES Y TRABAJOS LIBRES
A.9
*
DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DE PEDIATRIA
A.10
APENDICE
149
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
REGLAMENTO DE INGRESO DE
MIEMBROS TITULARES A LA
SOCIEDAD BOLIVIANA DE
PEDIATRIA
De acuerdo a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de la Sociedad
Boliviana de Pediatría aprobados en el XV Congreso Nacional, realizado en la ciudad de Sucre en septiembre de 1991, para optar la condición de miembro titular se
requiere.
a)
Presentar certificado de Especialista en Pediatría.
b)
Presentar un trabajo de ingreso relacionado con la especialidad, realizado en el país, calificado como válido de acuerdo a las condiciones
reglamentadas por cada Sociedad Departamental y que se basará
en las posibilidades de investigación del medio. Dicho trabajo deberá
ser aceptado por el Comité Científico de la Directiva Nacional o la Departamental respectiva y aprobado por la Asamblea, ante la que será
presentado para su discusión en un plazo no mayor de un año desde la
fecha de su postulación.
c)
Acreditar un mínimo de asistencia del 50% en las actividades ordinarias
de la Sociedad en calidad de adherente y cubrir la cuota de ingreso
asignada por la Sociedad Departamental respectiva.
d)
El diploma que lo acredita como miembro titular, será entregado en la
sesión ordinaria, donde presente el trabajo de ingreso respectivo.
150
A1
Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de la
Sociedad Boliviana de Pediatría
1.- Los trabajos considerados para su publicación deberán
ser entregados en la secretaría de la Sociedad Boliviana
de Pediatría o enviados al Director - Editor de la Revista,
casilla de correo 1027, La Paz - Bolivia. Una vez recibidos,
los artículos serán propiedad de la revista de la Sociedad
Boliviana de Pediatría, por lo tanto es obligación de
los autores conservar una copia completa del trabajo,
incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista no
devolverá el material enviado.
2.- Todos los artículos enviados deberán ser originales e
inéditos, no se aceptarán trabajos presentados o enviados
a otras revistas científicas. Los trabajos serán sometidos
a un proceso de arbitraje, donde se los evaluará desde
el punto de vista metodológico. Las opiniones vertidas
en los artículos, serán de absoluta responsabilidad de
los autores y no expresarán la opinión de la Sociedad
Boliviana de Pediatría.
3.- Los manuscritos enviados deberán ser acompañados
de una carta de solicitud de publicación (pagina A7 de la
revista), donde se indicará la siguiente información:
a)Si hubo una publicación anterior o envío por duplicado
del trabajo o cualquier parte de él a otras revistas o
medios de divulgación.
b)Se declara que el trabajo no ha sido sometido,
antes o simultáneamente, a consideración de otras
publicaciones.
c) Si es el caso, se declara sobre las relaciones financieras
o de otro orden que pudiesen causar conflictos de
intereses.
d)Se declara que el manuscrito ha sido leído y aprobado
por todos los autores.
e)Todos los autores deberán firmar la carta de solicitud.
f) Se indica la dirección, teléfono, Fax, correo electrónico
del autor principal para permitir una comunicación
posterior.
g)Si es el caso, se acompañará de los permisos necesarios
para reproducción de material publicado previamente
o empleo de ilustraciones sobre personas susceptibles
de ser identificadas.
4.- El orden de publicación de los trabajos queda a criterio
de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría y nos
reservamos el derecho de su aceptación, así como de
sugerir cambios, efectuar reducciones, modificaciones del
texto o del material gráfico.
5.- Los trabajos enviados deberán ajustarse a las siguientes
normas generales:
a)El trabajo deberá ser escrito en computadora con
procesador de palabras Word para Windows de
Microsoft, letra “Times New Roman” tamaño 12, en
hojas tamaño carta y dejando un margen de 2.5 cm.
en todos los bordes.
La extensión del texto no debe sobrepasar 10 páginas
para los artículos originales, 5 en los casos clínicos, 3
en las cartas al editor y comunicaciones breves, excepto
los artículos de actualización o de revisión que pueden
llegar a 15 páginas de texto.
Debe enviarse el trabajo original impreso en hoja
tamaño carta, así como también los cuadros y figuras, si
corresponden. Junto con ello, se debe enviar el trabajo
en disquete 3.5” o disco compacto con una etiqueta
auto adhesiva que indique el nombre del autor y título
del manuscrito; todo ello tiene la finalidad de facilitar
las correcciones y la diagramación en la imprenta.
b)Los trabajos tienen características que permiten
dividirlos en secciones tituladas según el tipo de
manuscrito:
-Artículo original: introducción, material y métodos,
resultados y discusión.
-Casos clínicos: introducción, caso clínico y discusión
-Imágenes pediátricas inusuales: caso clínico y
discusión.
-El formato de otros tipos de artículos de gran interés para
los lectores, como revisiones de temas, actualización,
editoriales, comentarios, cartas al editor, informes
técnicos, etc., puede ser diferente según la naturaleza
de su contenido y será aprobado por el Comité Editorial
de la revista de común acuerdo con el autor.
6.- Los trabajos deberán contar con los siguientes
apartados:
PAGINA INICIAL:
a) Título
El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre
el contenido central de la publicación y de ser posible, se
debe realizar su traducción en inglés.
b) Autores
Debe indicarse la lista de autores según el orden que
figurarán en la publicación. Los autores deben ser
identificados con su nombre de pila, apellidos paterno y
materno seguidos por un asterisco en la parte superior, con
el que se señala en el pie de página el grado académico,
cargo que ocupa y lugar de trabajo. Los autores que no
tengan el titulo de médico cirujano se los debe señalar
como interno o alumno de la carrera de medicina o indicar
si corresponden a otras áreas de la salud. Por otro lado, se
debe indicar el nombre y dirección del autor responsable de
toda correspondencia relacionada con el trabajo y resaltar
las fuentes de apoyo económico si existen.
En la nómina de autores solo deben figurar las personas
que hubiesen participado de manera suficiente en el
trabajo y por lo tanto serán públicamente responsables
de su contenido.
151
A2
SEGUNDA PAGINA
c) Resumen y palabras clave
Se debe contar con un resumen en español e inglés, de
no más de 250 palabras, que describa los propósitos
del estudio o investigación, material y método básico
empleados, resultados principales y conclusiones más
importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas y no
use expresiones vagas). El resumen debe ser estructurado
de acuerdo a las secciones que componen un artículo
original, como se describe en la pagina A6 de la revista.
en ambos. No repita datos en el texto, que el lector
pueda conocer al analizar un cuadro o figura, excepto
aquellos resultados más relevantes del trabajo, deben ser
siempre descritos en el texto. No incluya en los resultados
comentarios de los mismos, ya que esto corresponde a la
sección de discusión. El relato a desarrollar en esta sección
es solamente de tipo descriptivo.
- Cuadros
TEXTO:
Presente cada cuadro en hoja aparte, mecanografiado en
doble espacio. Numere los cuadros en orden consecutivo
según el orden de aparición en el texto, seguido de un
título breve en cada cuadro. Sobre cada columna coloque
un encabezado corto o abreviado. Separe con líneas
horizontales solamente los encabezados de las columnas
y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos
deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando
se requieran notas aclaratorias o indicar el significado de
las abreviaciones usadas, agréguelas al pie del cuadro
y no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadro en orden
consecutivo en el texto del trabajo.
a) Introducción
-Figuras
Resuma la racionalidad del estudio y exprese en forma
clara el propósito del artículo. Cuando sea pertinente en
el estudio, explique la hipótesis cuya validez pretenda
analizar, pero sin incluir datos o conclusiones del trabajo
que se está presentando. No revise extensamente el tema
y cite solamente las referencias bibliográficas que sean
necesarias.
Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que
no corresponda a un cuadro, como ser gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Las
figuras pueden ser realizadas en una computadora y
presentadas en un tamaño de 10 por 15 cm en formato
electrónico como archivos JPG con una resolución de
igual o mayor a 300 pixeles. El diseño debe ser simple
y su sola observación debe permitir su comprensión,
las figuras complejas no pueden interpretarse salvo
lectura en el texto, por lo tanto deben evitarse. En el
caso de que una figura sea realizada por un dibujante
profesional, no envíe el original, remita 2 fotografías en
blanco y negro, tamaño de 10 por 15 cm. Las letras,
números y símbolos deben verse claros y nítidos en
toda la superficie de la fotografía y tener un tamaño
suficiente como para seguir siendo legibles cuando la
figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los títulos
y leyendas no deben aparecer en la fotografía sino en
una hoja aparte, para ser compuestos por la imprenta.
En el respaldo de cada fotografía debe anotarse en
una etiqueta pegada, el número de la figura, el nombre
del autor principal y una flecha indicando su orientación
espacial. Envíe las figuras protegidas en un sobre grueso
de tamaño apropiado. Cite cada figura en el texto con un
orden consecutivo según corresponda. Si una figura es
reproducción de material ya publicado, indique su fuente
de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor
para reproducirla en su trabajo.
El resumen de los casos clínicos deberá indicar de manera
sintetizada la introducción, el caso clínico y además, una
colusión del trabajo. A continuación de cada resumen en español e inglés,
se escriben las palabras clave del estudio, las que no
deben exceder mas de cinco palabras y con su respectiva
traducción en inglés, bajo el título de “key words”.
b) Material y Métodos
Describa claramente la selección de sujetos en observación.
Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y los
procedimientos empleados, con la precisión necesaria
para permitir a otros observadores que reproduzcan sus
resultados.
Si se trata de métodos establecidos y de uso frecuente,
incluso métodos estadísticos, limítese a nombrarlos y
cite las referencias respectivas. Si los métodos ya han
sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione
las referencias y agregue una breve descripción. Cuando
los métodos son nuevos se aplicaron modificaciones a
métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifique
su empleo y enuncie sus limitaciones.
Si se efectuaron experimentos en seres humanos, estos
deberán contar con una autorización por un comité de ética
de la institución donde se efectuó el estudio.
Identifique todos los fármacos y compuestos químicos
empleados con su nombre genérico, dosis y vías de
administración.
En caso de ser necesario identificar a los pacientes hágalo
mediante números correlativos y no utilice sus iniciales ni
los números de historias clínicas.
Indique el número de sujetos, de observaciones, el o los
métodos estadísticos empleados y el nivel de significación
estadística establecido previamente para juzgar los
resultados.
c) Resultados
Presente sus resultados con una secuencia lógica según el
desarrollo del texto, cuadros y figuras. Los datos se pueden
mostrar en cuadros o figuras, pero no simultáneamente
d) Discusión
Se trata de realizar una discusión de los resultados
obtenidos en el trabajo y no de una revisión del tema.
Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e
importantes que aporta su trabajo y las conclusiones de
los datos que ya fueron presentados en la sección de
resultados, ni incluya comentarios de datos que figuren en
los mismos. Compare sus hallazgos con otras observaciones
relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas
respectivas. Relacione sus conclusiones con los propósitos
del estudio que destacó en la introducción; evite proponer
conclusiones que no están sólidamente respaldadas por
sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que
aún no están terminados.
152
A3
e) Referencias
Las referencias bibliográficas deben ser numeradas
consecutivamente por orden de aparición en el texto,
incluyendo las que se mencionan en los cuadros y figuras.
Límite las referencias a no más de 30. Es importante la
revisión e inclusión de referencias nacionales sobre el
tema que es presentado. Identifique las referencias en
el texto mediante números arábigos, colocados como
superíndice al final de la frase o párrafo en que se las
alude. Los nombres de las revistas deben abreviarse
según el estilo usado en el Index Médicus. Los resúmenes
de presentaciones a congresos pueden ser citados como
referencias únicamente cuando están publicados en
revistas de circulación común.
Los autores serán responsables de la exactitud de sus
referencias, cite solo la bibliografía a la que ha accedido,
no es ético citar referencias que aparecen en otros
trabajos, no incluya como referencias “observaciones
no publicadas” ni “comunicaciones personales”. Puede
incluir entre referencias a trabajos que están oficialmente
aceptados por una revista y en trámite de publicación;
en este caso indique la referencia completa, agregando
a continuación el nombre abreviado de la revista, entre
paréntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos que
han sido enviados a publicación pero todavía no han sido
oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las
referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre
paréntesis, como “observaciones no publicadas”.
Ejemplos:
Artículo de revista:
Apellido e iniciales del nombre, si son varios autores se
los separa con una coma. Mencione todos los autores
cuando sean seis o menos; si son siete o más mencione
seis y agregue: “y col”, escriba el título completo del
artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de
la revista en que apareció abreviado de acuerdo a la
nomenclatura internacional (Index Medicus), año de
publicación, volumen de la revista, página inicial y final
del artículo.
- Arteaga BR, Arteaga MR. Fascitis necrosante. Rev
Soc Bol Ped 2003; 42:102-15.
- Lang ME, Vaudry W, Robinson JL. Bliss D, Healey P,
Waldhausen J, et al. Case report and literature review
of late onset group B streptococcal disease manifesting
as necrotizing fasciitis in preterm infant: is this a new
syndrome? Clin Infect Dis 2003; 37:132-5.
Artículo de revista con soporte electrónico:
Autor/es de artículo. Título del artículo. Título abreviado
de la publicación /publicación periódica en línea/ Año de
la publicación /Fecha de consulta/; volumen (número):
paginación o número de pantallas/. Disponible en: http://
www.... ... ...
- Pérez C, Solís G, Martínez D, De la Iglesia P, Viejo
de la Guerra G, Martinez M. Factores predictivos de
enfermedad neumocócica invasora: estudio de casos
y controles. An Esp Pediatr /publicación periódica en
línea/ 2002 /Fecha de consulta 2003 abr 10/; 57(4): 7
pantallas. Disponible en: http://www.doyma.es
Capítulo de libro:
Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Autor/es
del libro. Editores. Título del libro. Edición (solo se cita
a partir de la 2da, Ciudad de publicación, editorial, año
de publicación y páginas que abarca el capítulo.
- Mazzi E. Malformaciones frecuentes del tubo neural.
En: Aranda E, Tamayo L, Sandoval O, Mazzi E, Bartos
A, Peñaranda RM, Quiroga C, eds. Texto de la cátedra
de Pediatría. 3a. ed. La Paz: Elite impresiones; 2003.
p.370-2.
- Brun J, Coritza E, Mazzi E. Malformaciones frecuentes
del tubo neural. En: Mazzi E, Sandóval O, eds.
Perinatología. 2da. ed. La Paz: Elite impresiones; 2002.
p.643-52.
Capítulo de un libro con soporte electrónico:
Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Autor/es
del libro. Título del libro /monografía en línea/ Año de
publicación /fecha de consulta/; número de pantallas.
Disponible en: URL: http
- Philips SL. Hypertension. En: Criley J, Crilet D. The
physiological origin of the health /monografía en línea/
1995 /fecha de consulta 2003 abr 10/ ; 3 pantallas.
Disponible en: http://www..........
Libro:
Autores. Título del libro. Edición (solo se cita a partir de
la 2da. edición). Ciudad de publicación: Editorial; año
- Mazzi E, Sandóval O, eds. Perinatología. 2da. ed. La
Paz: Elite impresiones; 2002.
Artículo de periódico:
- Aranda E. Leucemia. El Diario 1997, 21 de julio.
Sección A: 3 (col 2).
Organización como autor:
- Sociedad Boliviana de Pediatría. AIEPI. Rev Soc Bol
Ped 2000;41:26-31.
Artículo sin autor:
Anónimo
- Meningitis en La Paz [editorial]. S Afr Med J 1996;
45:789.
Revista con suplemento en un volumen
- Mazzi E, Pantoja M. Enterocolitis necrosante en el
recién nacido a término. Rev Soc Bol Ped 1999; 32:
supl 1:12-4.
153
A4
Artículo en prensa:
- Perez J, Alfaro N. Defectos del cierre del tubo neural:
prevalencia y búsqueda de asociación con algunos
factores de riesgo durante el primer trimestre del
embarazo. Bol Med Hosp Infant Mex. En prensa
2004.
Referencia de editorial:
- Pantoja M. Suplemento de pediatría del Cono Sur
[Editorial]. Rev Soc Bol Ped 1997; 36: 92.
Referencia de carta al editor:
- Mendoza A. Drogas y adolescencia. [Carta]. Rev Soc
Bol Ped 2001;42:190.
con las siguientes secciones: introducción, caso clínico y
discusión.
3. Actualización
Revisión de capítulos de interés especial, realizadas por
profesionales expertos reconocidos en el tema o invitados
por el comité editorial.
4. Imágenes pediátricas inusuales
Presentación de uno o más casos clínicos, en forma
resumida, que sea de presentación inusual e interesante
y que se acompañe de material grafico ilustrativo sobre
el caso. El formato a seguir es el siguiente: caso clínico
y discusión.
4. Comunicaciones breves
f) Agradecimientos
Exprese su reconocimiento solo a personas e instituciones
que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. Los
autores son responsables por la mención de personas
o instituciones a quienes los lectores podrían asignar
responsabilidad o apoyo de los resultados del trabajo y
sus conclusiones. Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente
forma:
1. Trabajo original
Trabajo en el que se trata de encontrar una respuesta a una
o varias interrogantes planteadas sobre una determinada
patología. El esquema que deberá seguir es el siguiente:
introducción, material y métodos, resultados y discusión.
2. Casos clínicos
Descripción de uno o más casos clínicos que supongan
una contribución importante al conocimiento de la
enfermedad y una revisión del tema en cuestión. Cuenta
Todo trabajo que signifique un aporte original, con carácter
preliminar o definitivo, que no sobrepase en extensión 4
hojas tamaño carta, incluyendo tablas y referencias.
6. Cartas al Editor
Comentario o discusión de temas que se estime de
interés general relacionados con la pediatría o de trabajos
publicados en la revista.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1.- Comité internacional de directores de revistas médicas.
Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a
revistas biomédicas. Rev Soc Bol Ped 1998;37:74-82.
2.- Velásquez – Jones ed. Redacción del escrito médico.
4ta. ed. México: Ediciones médicas del Hospital Infantil
de México Federico Gómez; 1999.
3.- Mitru N, Aranda E, eds. ABC de la redacción y
publicación médico científica. La Paz: Fondo Editorial
del Instituto de Gastroenterología Boliviano – Japonés;
2001.
Dr. Manuel Pantoja Ludueña
Director - Editor
Revista Sociedad Boliviana de Pediatría
Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría
Calle Mayor Zubieta # 100
La Paz - Bolivia
Tel. (591-2) 2240081 - Cel. 72003200
email: [email protected]
154
A5
Instrucciones para la elaboración de resúmenes
estructurados de artículos originales sobre investigación médica
Un resumen estructurado no debe exceder las 250 palabras;
esta norma fue tomada considerando la extensión máxima
permitida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos, para el registro en el MEDLINE.
Debe evitarse el uso innecesario de verbos, presentar
resultados secundarios y evitar hacer inferencias con
resultados destacables.
Los resúmenes, escritos en un máximo de 250 palabras,
deben tener los siguientes encabezamientos: Título y
autores, objetivo, contexto o lugar, pacientes o participantes, intervenciones (en el caso de ensayos clínicos),
mediciones del desenlace principal, resultados principales
y conclusiones.
El título debe contener la menor cantidad posible de palabras, ser atractivo e informativo para el lector y en lo
posible, clasificar el estudio. Es importante evitar el uso de
palabras, tales como: “Estudio sobre...” ó “Investigación
de...” lo mismo con abreviaciones o jerga indefinida que
hace incomprensible al título. De preferencia escribirlo en
una linea continua (puede ser diferenciado en negrilla y
mayúsculas), luego el nombre del autor o autores (puede
resaltarse al autor principal subrayando su nombre). Finalmente el nombre de la institución donde pertenece el
autor o autores.
Es necesario ser preciso en presentar el objetivo principal o
la pregunta de investigación. En el caso de demostrarse una
hipótesis a priori, ésta debe mencionarse. Si la extensión
del resumen lo permite, puede incluirse la importancia del
problema estudiado.
Describir brevemente el diseño metodológico empleado en
la investigación y el tiempo de seguimiento (en el caso que
lo hubiere). Los principales diseños son los siguientes:
• Ensayo clínico o diseño experimental, cuando implique
una intervención del investigador. Pueden ser controlados,
aleatorizados, a doble ciego, con placebo, cruzado, antes
y después.
• Estudios de pruebas diagnósticas, comparan pruebas
buscando principalmente sensibilidad y especificidad,
valores predictivos y likehood ratios.
• Estudios de cohorte, implican el seguimiento a
grupos de pacientes, generalmente expuestos y no
expuestos a uno o varios factores, para posteriormente verificar un resultado o respuesta. Pueden
ser prospectivos o retrospectivos. Son usados en
estudios de pronóstico, causalidad y tratamiento.
• Estudios de casos y controles, comparan un grupo de pacientes con un padecimiento o un resultado (casos) con
otro grupo sin el padecimiento o resultado (controles).
• Estudios transversales, tambien llamados de prevalencia; implican la medición de variables predictoras
y resultados en un mismo tiempo. Generalmente son
realizados empleando encuestas.
• Estudios descriptivos, son muy frecuentes en la literatura médica y se refieren como “serie de casos” o “a
propósito de un caso”. Describen varias características
de un grupo de pacientes (edad, sexo, procedencia,
grados de la enfermedad, época del año, etc.) con un
mismo diagnóstico. Son mal utilizados para proponer
causalidad.
• Estudios de evaluación económica, actualmente muy
en boga, pueden ser: análisis de costo-minimización,
costo beneficio, costo-utilidad, costo-eficacia.
En este acápite, mencionar el lugar donde fue realizado,
en el caso de estudios hospitalarios o centros de salud, es
importante explicar si fueron centros de primer, segundo o
tercer nivel, privados o estatales. De esta forma se provee
a los lectores la posibilidad de aplicar los resultados en
sus contextos.
Debe mencionarse el número de sujetos que participaron en el estudio (incluso los seleccionados y que luego
rechazaron la participación), las pérdidas durante el seguimiento, en el caso de estudios de cohorte (ingresaron
al estudio y por algún motivo lo abandonaron). También
debe informarse las características del trastorno estudiado,
criterios de inclusión y exclusión empleados. El tipo de
muestreo utilizado debe ser informado, para dar una idea
de la validez a los revisores y lectores.
En el caso de ensayos clínicos debe describirse exactamente la maniobra de intervención. En el caso de medicamentos usar sus nombres genéricos.
Debe describirse cómo se midió el o los resultados
principales y los instrumentos o escalas de medición
empleados.
Deben describirse los resultados principales del estudio,
incluyendo valores para hallazgos positivos y pruebas estadísticas para hallazgos negativos. Deben ser presentados
en valores absolutos y relativos. Siempre que sea posible
se deben incluir los intervalos de confianza del 95% y el
nivel exacto de significación estadística.
Describir, de manera breve, las conclusiones que estén
apoyadas por los resultados presentados, mencionando la
aplicabilidad clínica (evitando la “teorización”), limitaciones y extrapolaciones del trabajo.
Referencia: Mejía H. Cómo escribir resúmenes para congreso o revistas médicas. Rev Soc Bol Ped 1999; 38:25-7
155
A6
CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACION
Srs. COMITE EDITORIAL DE LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Cumpliendo con los requisitos exigidos para la publicación, envío a Uds. el artículo titulado: ..........................
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
para que se considere su publicación, señalando lo siguiente:
1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o
bioética; revisión de temas; actualizaciones o casos clínicos, que cumple con las normas para la publicación
de artículos que se detallan en cada número de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría
2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente,
en ninguna otra revista científica, nacional o extranjera
3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismos estatales ni privados que puedan afectar
el contenido, resultados o conclusiones de la presente publicación. Si la publicación ha sido financiada, los
términos de dicho financiamiento son detallados en carta adjunta.
A continuación presento los nombres y firmas de los autores, que certifican la aprobación y conformidad con
el artículo enviado.
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
El nombre del autor principal es:
..............................................................................................................................................................................
El teléfono del autor principal es:.........................................................................................................................
FAX:...................................................................
Correo electrónico:...........................................@....................................................
Inclusión de mi correo electrónico en la publicación: SI ( ) NO ( )
156
A7
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
REGLAMENTO DE
RELATOS Y CORRELATOS
El Relato y los Correlatos son asignados en sesión administrativa del Congreso Nacional de Pediatría, para
los dos siguientes eventos nacionales (Jornada y Congreso) con carácter específico.
RELATO.- Es el desarrollo de una investigación en equipo, asignada a una Sociedad Departamental debiendo
involucrar en la misma, a todos los socios departamentales, bajo la conducción de una Comisión de Relatos
nominada por la Sociedad Departamental respectiva.
Una vez hecha la asignación del tema y naturaleza de la investigación, la Sociedad Departamental responsable
deberá:
a)
Elaborar un protocolo de investigación en un plazo no mayor a cuatro meses, someterlo a consideración
del Comité Científico Nacional y difundirlo para su aplicación por lo menos seis meses antes de la fecha
señalada para su presentación.
b)
Cada Comisión de Relato estará integrada por un mínimo de 3 y un máximo de 10 miembros, siendo todos
ellos acreedores a la certificación respectiva. (siempre y cuando estén inscritos en el evento), pero sólo
uno designado para hacer la presentación programada en Jornada o Congreso Nacional, en calidad de
Relator Oficial.
c)
Cada relato deberá ser presentado al Comité Organizador por escrito, en no más de 10 carillas y por lo
menos 30 días antes de su presentación oficial.
El Comité organizador de la Jornada o Congreso tomará nota del nombre del Relator a tiempo de recibir
la versión escrita del trabajo, para fines de programación y certificación.
La forma de presentación debe ceñirse a las normas señaladas para la “Redacción de Artículo Médico”
establecidas por el Comité Editorial de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría.
d)
Los relatos deberán ser necesariamente inéditos y su presentación se hará en 20 minutos. El material auxiliar
-preferentemente diapositivas- debe ilustrarse con fotografías clínicas además de cuadros y figuras.
CORRELATOS
A. El protocolo de investigación será considerado a nivel del Comité Científico Departamental y la investigación
puede tener carácter nacional o local.
B. De preferencia, el trabajo debe ser en equipo pero no está excluido el desarrollo de un correlato a cargo
de un solo profesional, si cuenta con la anuencia de la Sociedad Departamental respectiva.
C. Cada correlato deberá ser presentado por escrito al Comité organizador en no más de 10 carillas y por lo
menos 30 días antes de su presentación oficial. El Comité organizador de la Jornada o Congreso tomará
nota del nombre del expositor -relator a tiempo de recibir la versión escrita del trabajo, para fines de programación y certificación.
La forma de presentación debe ceñirse a las normas señaladas para la “Redacción de Artículo Médico”
establecidas por el Comité Editorial de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría.
D. Los correlatos deben ser inéditos y su presentación se hará en 15 minutos, con material audiovisual similar
al requerido para los relatos.
Nota: El presente reglamento ha sido elaborado por encargo de la Sesión Administrativa de la Sociedad Boliviana
de Pediatría, realizada el 19 de septiembre de 1992 en Montero.
La Directiva Nacional
157
A8
REGLAMENTO PARA LA PRESENTACIÓN DE
TRABAJOS LIBRES EN POSTERS
1. Los resúmenes de los trabajos libres que se
reciban en la Secretaría del Congreso o Jornada, serán evaluados por el Comité Científico
y serán aceptados aquellos que se ajusten
plenamente al reglamento de publicaciones.
Contenido del resumen:
a) Título: en mayúsculas. Debe ser conciso
y de acuerdo al contenido del resumen.
b) Autor (es).
2. La fecha límite para la presentación de los
resúmenes será 2 meses antes del comienzo
del evento.
c) Institución: lugar donde se realizó el trabajo, dirección, localidad, código postal,
teléfono y fax.
3. Los trabajos deben ser inéditos. No deben
estar publicados ni haber sido presentados
en otros eventos, del país ni del extranjero.
d) Títulos profesionales.
e) Dirección y teléfono.
f) Resumen: incluirá: introducción, objetivos,
material y métodos, resultados y conclusiones; Dejando un renglón luego del encabezamiento, se transcribirá el resumen
que deberá estar escrito en el recuadro
adjunto.
Introducción: aporta los elementos que
fundamentan la realización del trabajo.
Objetivos: claramente explicitados.
Material y Métodos: contiene la información necesaria para la realización y
reproducibilidad del trabajo de acuerdo a
los objetivos propuestos.
Resultados: expone los datos más representativos en forma breve y clara. Se
podrán incluir cuadros y gráficas simples,
pero no ilustraciones ni referencias.
Conclusiones: deben responder a los
objetivos y resultados.
4. El autor o autores de cada trabajo deberán
estar inscritos en el Congreso, para su certificación de presentación de trabajos libres.
5. Cada poster debe medir no más de 150 cm.
de alto por 80 a 90 cm. de ancho. Las letras
del título deben medir entre 2 a 2.5 cm. y las
del texto de 1 a 1.5 cm.
6. Cada poster debe contener: Título del trabajo,
seguido de nombre de los autores, lugar de
realización, material, método, resultados y
conclusiones.
7. La ubicación y el tiempo de permanencia de
los posters será determinado por el Comité
Organizador, en función de la cantidad de
trabajos inscritos y los ambientes disponibles
en la sede del evento y comunicado con anticipación al autor principal.
8. El primer autor y/o los colaboradores deben
estar presentes a fin de responder a las preguntas de los asistentes y del jurado calificador
a ser nombrado por el Comité Organizador.
9. Después del tiempo asignado, los posters
deben ser retirados, para la presentación de
otros trabajos.
12. El Directorio Nacional de la Sociedad Boliviana
de Pediatría premiará a los 3 mejores trabajos
según informe del jurado calificador, mismos
que serán entregados en la sesión de clausura
de la jornada.
10. Para que los trabajos libres sean aceptados
se debe enviar un resumen dos meses antes
del evento.
13. Cualquier punto que no se haya estipulado en
este reglamento será resuelto por el Comité
Organizador.
11. El resumen debe ser escrito en máquina
eléctrica o procesador de texto. No debe
tener errores o enmiendas pues se publicará
exactamente como se envíe.
Directorio Nacional SBP
158
A9
DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DEPARTAMENTALES
DE PEDIATRIA
Dr. H. Jorge Salazar F.
Presidente
SOCIEDAD PACEÑA DE PEDIATRIA
Av. Brasil esq. Cuba # 1399. Edif. La Habana.
Mezz. Of. 8 0 Miraflores
Casilla postal # 1027
Tel./Fax: (591) (2) - 2240081
E-mail: [email protected]
Dra. Gina Orozco Gonzáles
Presidenta
SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL
QUILLACOLLO
Av. Blanco Galindo este 0170. Colegio Médico
de Quillacollo
Tel./Fax: 4363611 Celular: 71779905
Dra. Leticia Flores Evia
Presidenta
SOCIEDAD CHUQUISAQUEÑA DE
PEDIATRIA
Colegio Médico de Chuquisaca
Teléfono: 010 - 4 - 64 - 21884
Celular: 72882883
Dr. Rojer Timo S.
Presidente
SOCIEDAD POTOSINA DE PEDIATRIA
Linares 122 “A”
Teléfonos: 010 - 2 - 6225837
Celular: 71820319
E-mail: [email protected]
Dr. Luis F. Zabaleta L.
Presidente
SOCIEDAD ORUREÑA DE PEDIATRIA
Colegio Médico Depatamental Belzu esquina
Vásquez No. 610
Telefonos: 010 - 2 - 5246920 Celular: 71842308
E-mail: [email protected]
Dra. Marlene Crespo
Presidente
SOCIEDAD BENIANA DE PEDIATRIA
Calle Cañaveral No. 98 Zona El Carmen
Teléfono: 010 - 3 - 4624324
Celular: 71143553
E-mail:–[email protected]
Dr. Gerardo Aramayo
Presidente
SOCIEDAD DE PEDIATRIA FILIAL PANDO
Hospital Roberto Galindo
Fax: 010 - 3 - 8424146 Celular: 76001163
Dr. Miguel Centellas
Presidenta
SOCIEDAD COCHABAMBINA DE PEDIATRIA
Av. G. Villarroel No. 1132
Edificio Confort 5to. piso oficina 5-E
Teléfono: 010 - 4 - 4488416
Celular: 71721373
E-mail: [email protected]
[email protected]
Dr. Juan C. Murillo R.
Presidenta
SOCIEDAD CRUCEÑA DE PEDIATRIA
Calle Santa Bárbara esquina Seoane s/n
(Hospital de Niños Dr. M.O.S.)
Casilla Postal # 6929 Tel.: 010 - 3 - 3342783
Celular: 70045019
E-mail: [email protected]
Dra. Cristina Gemio Soto
Presidente
SOCIEDAD DE PEDIATRIA
SUB FILIAL EL ALTO
Ciudad Satélite Hospital Boliviano Holandés.
El Alto
Teléfono: 2443026 - Fax: 2443026
Celular: 72595495
159
A10
Dra. Betty Ragmond de Serpa
Dr. Osvaldo Antelo Aparicio
Presidente
Presidente
SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL
YACUIBA
SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL
MONTERO
Calle Paraguay s/n entre Santa Cruz y Comercio.
Yacuiba
Clínica Norte calle Warnes esquina Ángel
Sandoval. Montero
Teléfono / Fax: 6822580
Cel. 71191622
E-mail: [email protected]
Dr. Juan Carlos Balderas Ustares
Presidente
SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL
Teléfono: 9922100.
Celular: 71887604
E-mail: [email protected]
Dra. Olga Quiroga
Presidente
SOCIEDAD TARIJEÑA DE PEDIATRIA
CAMIRI
Colegio Médico Dptal. de Tarija Ayacucho casi
esquina Junín
Calle Oruro 139-153 Colegio Médico de Camiri
Teléfono: 010 - 4 - 6633973
Teléfono: 010 - 3 - 95224699
Celular: 70213100
160
A11
FUNDADORES DE LA SOCIEDAD
BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Dr. Cecilio Abela Deheza
Dr. Carlos Ferrufino Burgoa
Dra. María Josefa Saavedra
Dr. Juan Antonio Osorio
Dr. Roberto Pacheco Iturralde
Dr. Nestor Salinas Aramayo
Dr. Ernesto Trigo Pizarro
Dr. Julio Pereira
Dr. Enrique Hertzog Garaizábal
Dr. Francisco Torres Bracamonte
PRESIDENTES DE LA SOCIEDAD
BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Dr. Carlos Ferrufino Burgoa
Dr. Cecilio Abela Deheza
Dr. Carlos Daza Meruvia
Dr. Antonio Pizarro
Dr. Luis V. Sotelo
Dr. Cecilio Abela Deheza
Dr. Luis Hurtado Gómez
Dr. Carlos Daza Meruvia
Dr. Humberto Zelada Vargas
Dr. Jorge Dorado de la Parra
Dr. Gonzalo Silva Sanjinez
Dr. Jorge Tejerina Peñaranda
Dr. Eduardo Aranda Torrelio
Dr. Andrés Bartos Miklos
Dr. Jorge Tejerina Peñaranda
Dr. Eduardo Mazzi Gonzáles de Prada
Dr. Oscar Sandóval Morón
Dr. Javier Torres-Goitia Caballero
Dr. Jaime Tellería Guzmán
Dra. Ruth Guillén de Maldonado
Dr. Ricardo Arteaga Bonilla
Dr. Adalid Zamora Gutiérrez
Dr. Orlando Jordán Jiménez
Dr. Ramiro Fabiani
Dr. Iván Peñaranda Pérez
Dr. Darwin Martínez M.
Gestión 1943 - 1948
Gestión 1949 - 1950
Gestión 1951 - 1953
Gestión 1953 - 1955
Gestión 1955 - 1957
Gestión 1957 - 1959
Gestión 1959 - 1967
Gestión 1967 - 1969
Gestión 1969 - 1972
Gestión 1973 - 1975
Gestión 1975 - 1977
Gestión 1977 - 1979
Gestión 1979 - 1983
Gestión 1983 - 1987
Gestión 1987 - 1989
Gestión 1989 - 1991
Gestión 1991 - 1993
Gestión 1993 - 1995
Gestión 1995 - 1997
Gestión 1997 - 1999
Gestión 1999 - 2001
Gestión 2001 - 2003
Gestión 2003 - 2005
Gestión 2005 - 2007
Gestión 2007 - 2009
Gestión 2009 - 2011
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10 pasos para una Lactancia Exitosa
DECLARACION CONJUNTA OMS/UNICEF (1989)
1. Tener una política de Lactancia Materna escrita que sea
periódicamente comunicada al personal.
2. Entrenar a todo el personal para implementar esta política.
3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y
manejo de la lactancia materna.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera
media hora después del parto.
5. Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la
lactancia aún si se separan de sus bebés.
6. No dar a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que
no sea leche materna. Hacerlo sólo por indicación médica.
7. Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebés y sus
madres estén juntos las 24 horas del día.
8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda.
9. No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para
succión a los bebés que están siendo amamantados.
10. Promover la creación de grupos de apoyo a la lactancia
materna y referir a las madres a éstos.
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