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Nervio axilar
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ANATOMÍA QUIRÚRGICA
A. Mustafa Gondolbeu, A. Oliva Ortiz, M. León López, D. Pacha Vicente y M. Llusá Pérez
CONTENIDO
■ ■ TRAYECTO ANATÓMICO
• Trayecto anatómico
El nervio axilar o circunflejo (n. axillaris) lleva entre 6.000 y 7.000
fibras mielínicas provenientes de las raíces C5 y C6. Se localiza detrás
del fascículo lateral del plexo y de los vasos axilares, originándose del
fascículo posterior en el 80 % de los casos, distalmente a la emergencia de los nervios subescapular superior, toracodorsal (n. thoracodorsalis) y subescapular inferior, para discurrir apoyado sobre el músculo
subescapular (subscapularis). Rodea el borde inferior de este músculo
a la altura de la unión musculotendinosa, para ir a introducirse al
espacio cuadrilátero humerotricipital de Velpeau, acompañado por la
arteria circunfleja humeral posterior (Fig. 9-1). Este espacio de Velpeau (Fig. 9-2) se delimita por los músculos redondo mayor (teres
major) por abajo, redondo menor (teres minor) por arriba, porción
larga del tríceps (triceps brachiallis) medialmente y cuello quirúrgico
del húmero lateralmente (por el triángulo omotricipital del Velpeau
pasan los vasos circunflejos escapulares posteriores). En el 20 % restante de los casos, el nervio axilar puede provenir de la división posterior de los troncos primarios, sin formar un fascículo posterior. En el
10-15 % de los individuos el nervio axilar es también portador de fibras de C7. El nervio axilar se separa del fascículo posterior a la altura
del borde inferior del músculo subescapular, en la proximidad de la
apófisis coracoides (Fig. 9-3), incurvándose hacia atrás para discurrir,
junto con los vasos circunflejos humerales posteriores, en íntima relación con el borde inferior del músculo subescapular y con la cápsula inferior de la articulación escapulohumeral, inervándola; suele
identificarse distalmente al origen de los nervios subescapular superior y toracodorsal (Fig. 9-4). Rodea por detrás el cuello quirúrgico del
húmero, por lo que es vulnerable en las fracturas y luxaciones de esta
región. Desde el punto de vista quirúrgico, es interesante conocer que
el nervio axilar se suele dividir, a la salida del espacio de Velpeau, en
una rama anterior o lateral y otra posterior o medial (Fig. 9-5).
La rama posterior lleva los ramos del músculo redondo menor, de
la porción posterior del músculo deltoides (deltoideus), y el nervio
cutáneo lateral superior del brazo (n. cutaneus brachii lateralis superior) (Fig. 9-6). Justo al salir del espacio de Velpeau se emite la rama de
inervación para el músculo redondo menor (con variabilidad en número y tamaño), que penetrará en este músculo por su cara inferior o
posterior, y la rama cutánea para la piel de la zona superolateral del
brazo, que puede originarse por un tronco común con el nervio del
redondo menor o de forma separada (con cierta frecuencia esta rama
puede pasar a través de la porción posterior del deltoides) (Fig. 9-7). La
• Puntos motores
• Anatomía intraneural
• Exploración clínica
• Vías de abordaje
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Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje
Nervio
musculocutáneo
Nervio axilar
Fascículo
lateral del plexo
braquial
Nervio mediano
Arteria axilar
Vena axilar
Nervio cubital
p Figura 9-1. Relaciones generales del nervio axilar, localizado por detrás de la arteria axilar
y del fascículo lateral del plexo braquial.
rama anterior pasará entre el húmero y el deltoides para
disponerse y discurrir, junto con los vasos circunflejos humerales posteriores, por la cara profunda de este músculo,
incluido en su epimisio, e inervar la porción media y anterior. Esto no siempre se cumple de manera rigurosa, y en
muchas ocasiones estas ramas no se aíslan de forma individualizada, pudiendo existir en algunos casos (el 18 % de
las personas, según Loukas) una doble inervación (inervación «dual») del deltoides posterior, por las ramas posterior
y anterior (Fig. 9-8). Se han descrito fibras de la rama anterior que inervan la parte anterior e inferior de la cápsula
articular del hombro, localizándose antes del espacio cuadrilátero de Velpeau o después de éste.
En raras ocasiones el nervio axilar puede inervar el
músculo subescapular e incluso atravesarlo. Es interesante
conocer la posibilidad de compresión de las estructuras
vasculonerviosas (nervio axilar y arteria y venas circunflejas humerales posteriores) cuando pasan a través del espacio cuadrilátero de Velpeau, produciéndose el denominado
síndrome del hiato axilar lateral. Los pacientes suelen presentar una alteración nerviosa con afectación motora, debilidad de la abducción, y especialmente cuando se realiza
un estudio por resonancia magnética, puede comprobarse
una oclusión de la arteria circunfleja humeral posterior; sin
embargo, hay que recordar que cuando se abduce el brazo
más de 60º en condiciones normales, se puede producir
esta oclusión por presión externa.
■ ■ PUNTOS MOTORES
El músculo redondo menor recibe su inervación por
su cara inferior o posterior, cerca del punto medio de
su longitud o cerca de su inserción, en relación con el
nervio axilar cuando sale del espacio cuadrilátero de
Velpeau.
El músculo deltoides recibe dos inervaciones. La porción posterior es inervada por un ramo proveniente de la
división medial o posterior del nervio axilar, y su punto
motor se localiza entre los tercios medio y proximal. La
porción media y anterior recibe su inervación de la división lateral o anterior del nervio axilar, que discurre de
atrás hacia delante, aproximadamente a mitad de camino
de la altura total del deltoides, y sus puntos motores se
localizan en el tercio medio por encima de esta línea.
■ ■ ANATOMÍA INTRANEURAL
Dentro de la anatomía intraneural, a la altura de la
axila el nervio se divide en tres o cuatro fascículos a la
entrada del cuadrilátero de Velpeau: fascículo para la
rama al redondo menor, otro para la rama cutánea, un
tercero para la rama deltoidea posterior y otro para la
rama anterior. Según Aszmann y Dellon (1996), el nervio
axilar es monofascicular hasta que entra en el espacio
cuadrilátero de Velpeau. En este punto se suele dividir en
sus dos ramas terminales, posterior y anterior. Sin embargo, para Loukas, en el 35 % de las personas esta división ocurre al llegar al músculo deltoides. Los fascículos
de la rama posterior se localizan de forma constante en la
parte proximal o craneal del nervio, siendo éste un punto
para neurotizar de forma selectiva en las transferencias
para el nervio axilar; sin embargo, otros autores prefieren
neurotizar la rama anterior para favorecer la abducción
en el plano escapular, que es más útil.
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Capítulo 9. Nervio axilar
u Figura 9-2. Visión anterior (A) y
posterior (B) de la cintura escapular que muestra los espacios de
Velpeau (triángulo omotricipital y
cuadrilátero humerotricipital) y el
espacio innominado con los elementos que lo atraviesan.
A
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M. deltoides
M. supraespinoso
M. infraespinoso
M. trapecio
M. redondo menor
M. redondo mayor
M. deltoides
M. romboides
mayor
Cabeza larga del
tríceps braquial
Cabeza lateral
del tríceps braquial
M. dorsal ancho
B
Triángulo omotricipital:
vasos circunflejos
escapulares posteriores
Cuadrilátero humerotricipital:
nervio axilar y vasos circunflejos
humerales posteriores
Tendón del
pectoral mayor
Cabeza corta del m. bíceps
y el m. coracobraquial
M. pectoral menor
Lig. transverso superior
Borde medial
de la escápula
Cabeza larga del
bíceps braquial
M. subescapular
Espacio innominado:
nervio radial y arteria
braquial profunda
M. redondo mayor
Cabeza larga
del tríceps braquial
M. dorsal ancho
■ ■ EXPLORACIÓN CLÍNICA
■ Componente motor
Es muy importante, al igual que con el nervio supraescapular (n. suprascapularis), valorar clínicamente la integridad del músculo supraespinoso (supraspinatus), ya que
una rotura de éste puede influir en la exploración del hombro y crear una seudoparálisis de la abducción (Fig. 9-9).
Así pues, en la exploración clínica del nervio axilar se
debe evaluar de forma global también el nervio supraescapular y los músculos que éste inerva, supraespinoso
para la abducción e infraespinoso (infraspinatus) para la
rotación externa.
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Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje
Espacio cuadrilátero
de Velpeau
Nervio axilar
Tronco posterior
Arteria circunfleja
humeral posterior
Nervio radial
Fascículo lateral
del plexo braquial
Nervio musculocutáneo
Nervio mediano
Arteria axilar
p Figura 9-3. Relaciones específicas del nervio axilar, que discurre hacia el espacio cuadrilátero de Velpeau, junto con la arteria
circunfleja humeral posterior.
Tronco
posterior
Nervio mediano
Nervio cubital
Nervio axilar
Arteria axilar
Nervio
subescapular
superior
Nervio radial
Músculo
subescapular
Nervio
subescapular
inferior
Rama
subescapular
de la arteria
axilar
Nervio
toracodorsal
Tendón del
músculo dorsal
ancho
p Figura 9-4. Origen aparente del nervio axilar, distalmente a la salida de los nervios subescapular superior y toracodorsal. Apréciese la estrecha relación con el músculo subescapular.
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Capítulo 9. Nervio axilar
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Músculo deltoides
Músculo redondo menor
Arteria circunfleja
humeral posterior
Nervio axilar
Músculo redondo mayor
Arteria humeral profunda
Músculo tríceps
p Figura 9-5. Visión posterior del hombro. Los separadores rechazan el deltoides y la porción larga del músculo tríceps, para
descubrir la salida de la arteria circunfleja humeral posterior y el
nervio axilar del espacio cuadrilátero de Velpeau. En este caso,
existe un gran vaso arterial comunicante entre la arteria circunfleja
humeral posterior y la arteria humeral profunda.
Nervio cutáneo
lateral superior
del brazo
Músculo
deltoides
Músculo
redondo menor
Porción larga
del músculo
tríceps
Músculo
redondo mayor
Vasto externo
o lateral
Músculo dorsal
ancho
Nervio cutáneo
posterior del
brazo
p Figura 9-6. Visión posterior superficial del hombro que muestra el nervio cutáneo lateral
superior del brazo (rama del nervio axilar) y el nervio cutáneo posterior del brazo (rama del
nervio radial).
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Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje
Músculo
infraespinoso
Músculo
deltoides
Músculo
redondo menor
Nervio axilar
y sus ramas
Vasos
circunflejos
escapulares
posteriores
Húmero
Vasto externo
Músculo
redondo mayor
Porción larga
del músculo
tríceps
Vasos
circunflejos
humerales
posteriores
Músculo dorsal
ancho
p Figura 9-7. Espacios de Velpeau y sus relaciones vasculonerviosas. Medialmente, el triángulo
omotricipital, con los vasos circunflejos escapulares posteriores (arteria y venas). Lateralmente,
el cuadrilátero humerotricipital, con los vasos circunflejos humerales posteriores y el nervio
axilar y sus ramas.
Rama de
inervación del
músculo
redondo menor
Rama anterior
del nervio
axilar
División
posterior del
nervio axilar
Arteria
circunfleja
escapular
posterior
Arteria
circunfleja
humeral
posterior
Nervio axilar
Nervio cutáneo
superior lateral
del brazo
p Figura 9-8. Detalle de la figura 9-7 que muestra el nervio axilar a la salida del cuadrilátero
humerotricipital (traccionado por cinta elástica) y sus ramas: inervación del músculo redondo
menor, división anterior, división posterior y rama cutánea superior lateral del brazo. Por el
triángulo de Velpeau se puede apreciar la salida de la arteria circunfleja escapular posterior.
Músculos y función
El músculo deltoides (Tabla 9-1) es el encargado principal de la abducción del brazo, actuando durante todo
el movimiento. En esta acción actúa el fascículo acromial
junto a las fibras laterales del fascículo clavicular, mientras que el resto del fascículo clavicular (fibras mediales)
y el fascículo espinal realizan una función aductora
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Capítulo 9. Nervio axilar
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Tabla 9-1. Músculos inervados por el nervio axilar
Músculo
Función
Inervación
Redondo menor
(Teres minor)
Rota lateralmente
el húmero
Nervio axilar
C5, C6
Deltoides
(deltoideus)
Flexiona, abduce
y extiende el húmero
Nervio axilar
C5, C6
Parálisis
El signo clínico más característico en la parálisis del
deltoides evolucionada es la atrofia del músculo, perdiéndose el relieve redondeado del hombro y remarcándose el relieve del acromion (Fig. 9-10). Durante la exploración se podrá apreciar parálisis de la abducción del
hombro y falta de contracción del músculo deltoides al
palparlo con los dedos. Esto ayuda a diferenciarla clínicamente de una rotura del tendón del músculo supraespinoso.
En el caso de la afectación del músculo redondo menor, su parálisis será compensada gracias a la actuación
del resto de los músculos rotadores externos, principalmente el músculo infraespinoso.
p Figura 9-9. Radiografía anteroposterior de hombro. Se aprecia
una disminución del espacio humeroacromial, signo indirecto de
rotura completa del tendón del músculo supraespinoso.
cuando el brazo está caído a lo largo del cuerpo. Hay que
considerar que su brazo de palanca tendrá un mejor momento de actuación una vez iniciado el movimiento de
abducción por el músculo supraespinoso, que es el denominado iniciador de la abducción.
El músculo redondo menor (Tabla 9-1) actúa en la rotación externa del brazo y colabora en la extensión de la
articulación glenohumeral. Su función como rotador externo es muy secundaria, en comparación con la del
músculo infraespinoso.
A
Examen normal y patológico
Para valorar la función motora del fascículo acromial
junto a las fibras laterales del fascículo clavicular del
músculo deltoides, se pedirá al paciente que realice la
abducción del brazo contra resistencia. En cambio,
para explorar el fascículo espinal de este músculo el
paciente ha de realizar una retropulsión del brazo. En
el caso de parálisis, se encontrará incapacidad en la
elevación del brazo en abducción contra resistencia e
incapacidad de aguantar el brazo elevado a 90º contra
la gravedad.
La exploración del músculo redondo menor se realizará mediante una rotación externa del húmero contra
B
p Figura 9-10. Dos aspectos clínicos de la parálisis del músculo deltoides. A) En fase subaguda. B) En fase crónica.
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Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje
resistencia, con el codo en ángulo recto. En caso de parálisis es difícil la valoración individual del músculo redondo menor, ya que queda enmascarado por el resto de
los músculos rotadores externos (infraespinoso y supraespinoso).
■ Componentes sensitivo y vegetativo
El nervio axilar recogerá la sensibilidad de una pequeña área correspondiente a la zona posterolateral del
hombro, a través de la rama cutánea lateral superior del
brazo. Su territorio autónomo es reducido, por encontrarse gran parte de su área superpuesta con la de los nervios vecinos. Con ella se explora el dermatoma C5.
■ ■ VÍAS DE ABORDAJE
p Figura 9-12. Identificación del surco deltopectoral con la vena
cefálica y la rama arterial deltoidea proveniente de la arteria toracoacromial.
El nervio axilar puede abordarse tanto por vía anterior
como por vía posterior y con cierta frecuencia se precisa
realizar ambos abordajes a la vez, según la lesión anatomopatológica y el mecanismo lesional, para poder localizarlo antes de introducirse en el espacio de Velpeau (por
la vía anterior) o a su salida para ver sus ramos de inervación motora y rama sensitiva (por la vía posterior).
El abordaje anterior para el nervio axilar es similar al
del plexo braquial infraclavicular. Se realiza un abordaje
deltopectoral con una extensión transversal a la altura de
la clavícula (Fig. 9-11). Se identifican el espacio deltopectoral y la vena cefálica, que discurre en esta localización
recubierta por tejido graso (Fig. 9-12). Retrayendo el
músculo deltoides hacia fuera (junto con la vena cefálica)
y el pectoral mayor hacia dentro, se penetrará profundamente para exponer el plano subyacente; en ocasiones
puede ser preciso desinsertar parcialmente la porción
clavicular del pectoral, con el objeto de tener un campo
más amplio (Fig. 9-13).
Profundamente se podrá localizar el tendón del coracobíceps por fuera y el tendón del pectoral menor por dentro,
con una aponeurosis y tejido graso que ocupan el espacio
que queda entre ellos (Fig. 9-14). Precisamente, en esta
localización se deberá penetrar para descubrir las estructuras vasculonerviosas infraclaviculares: con cuidado se
deberá identificar, en primer lugar, el tronco anteroexterno
(teniendo precaución de respetar la primera rama de inervación para el músculo coracobraquial [coracobrachialis]) y, bajo él, la arteria axilar (Fig. 9-15). Desplazando el
tronco anteroexterno y la arteria axilar hacia dentro y
abajo, se podrá exponer el tronco posterior en la profundidad (Fig. 9-16). La disección puede proseguir hasta localizar la división del tronco posterior en nervio axilar
(que se dirige hacia el borde inferior del músculo subescapular para introducirse en el cuadrilátero de Velpeau)
p Figura 9-11. Abordaje anterior del nervio axilar. Acceso deltopectoral, con extensión clavicular.
p Figura 9-13. Retracción externa del músculo deltoides y de la
vena cefálica y retracción interna del músculo pectoral mayor (en
ocasiones, con desinserción parcial de la porción clavicular o tenotomía parcial del tendón de inserción, para ampliar el acceso).
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Capítulo 9. Nervio axilar
p Figura 9-14. Plano subyacente. Localización del intervalo entre
el tendón del coracobíceps y el tendón del pectoral menor.
p Figura 9-15. Profundamente se sitúan las estructuras neurovasculares, el tronco anteroexterno o fascículo lateral del plexo
braquial y la arteria axilar.
151
p Figura 9-16. Fascículo lateral y ramo de inervación del músculo
coracobraquial. Desplazando el fascículo lateral y la arteria axilar
hacia dentro y abajo puede accederse al tronco posterior, situado
profundamente.
y nervio radial, que tomará una dirección más vertical
yendo hacia el canal de torsión tras descansar y cruzar
sobre el tendón de inserción del dorsal ancho (Fig. 9-17)
y atraviesa el espacio axilar inferior o innominado, junto
con la arteria humeral profunda.
El abordaje posterior para el nervio axilar se realiza a
través de una incisión vertical en la parte posterior del
brazo y del hombro, la que puede incurvarse medialmente
hacia la espina de la escápula si es preciso (Fig. 9-18). Se
profundiza hasta encontrar el borde posterior del deltoides,
teniendo precaución de localizar la rama sensitiva cutánea
que se reflejará en él. Esta rama servirá de guía para acceder al tronco principal del nervio axilar (Fig. 9-19) y, disecándola, identificar sus dos ramas, posterior y anterior, así
como las ramificaciones de la arteria circunfleja humeral
posterior acompañante (Fig. 9-20). Hay que ser cuidadoso, para no lesionar la rama motora del redondo menor
que proviene de la rama posterior. Se deberá ubicar estos
elementos a la salida del espacio cuadrangular de Velpeau o humerotricipital.
La rama anterior inerva al deltoides anterior y medio;
se localiza 5 cm distalmente al acromion, discurriendo
adherida bajo el epimisio del músculo mientras rodea el
cuello del húmero (Fig. 9-21).
Véase vídeo 4. Nervio axilar.
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Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje
p Figura 9-17. Disección del tronco posterior e identificación de
los nervios axilar y radial. El nervio musculocutáneo está separado
medialmente con cinta elástica amarilla y la arteria axilar está separada con cinta elástica roja.
p Figura 9-20. Siguiendo la rama cutánea se accederá a la rama
o división posterior del nervio axilar.
p Figura 9-18. Abordaje posterior del nervio axilar.
p Figura 9-21. Exposición posterior del espacio humerotricipital
de Velpeau con la salida del nervio axilar y sus ramas de división:
inervación del músculo redondo menor, rama de división anterior,
rama de división posterior y nervio sensitivo cutáneo superior lateral del brazo. En el fondo se puede apreciar la arteria circunfleja
humeral posterior que lo acompaña.
A
B
⊳ Figura 9-19. A) Identificación
del borde posterior del músculo
deltoides. B) Localización de la
rama cutánea superior lateral del
brazo.
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Capítulo 9. Nervio axilar
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■ ■ BIBLIOGRAFÍA
Aszmann OC, Dellon AL. The internal topography of the axillary
nerve: an anatomic and histologic study as it relates to microsurgery. J Reconstr Microsurg 1996;12:359-63.
Loukas M, Garbska J, Shane Tubbs R, Apaydin N, Jordan R.
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pattern of the axillary nerve. J Shoulder Elbow Surg 2007;
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Capítulo 9. Nervio axilar
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Casos clínicos
CASO 9-1
Neurólisis del nervio axilar en el espacio
de Velpeau tras lesión de plexo en el tronco
superior primario
J. Casañas Sintes
CASO 9-2
Reconstrucción del nervio axilar mediante
transferencia nerviosa del nervio radial
J. Casañas Sintes
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Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje
CASO 9-3
Reconstrucción del nervio axilar mediante
neurotización muscular directa
J. Casañas Sintes
CASO 9-4
Lesión del nervio axilar
C. Dolz Jordi
CASO 9-5
Lesión simultánea de los nervios axilar
y supraescapular
S. Palazzi Coll
CASO 9-6
Lesión traumática del nervio axilar
C. Puente Alonso, R. García-Tarriño
y A. Berenguer Sánchez
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