Documento 2

PROTOCOLO DE OBTENCIÓN DE
PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS DE
SANGRE PERIFÉRICA EN EL
DONANTE NO EMPARENTADO
(versión 1.4)
Comisión Nacional de Trasplante Hematopoyético (CNT)
Organización Nacional de Trasplantes (ONT)
Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO)
1 de enero de 2004
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 1
Documento elaborado por:
•
Dra. Salud Brunet. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
•
Dr. Enric Carreras. Director Médico del REDMO
•
Dr. Eulogio Conde. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander
•
Dr. Juan José Cubells. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
•
Dra. Carmen Martínez. Hospital del Clinic. Barcelona.
•
Dr. Javier de la Rubia. Hospital la Fe. Valencia.
•
Dr. José Luis Diez. Hospital Gregorio Marañón. Madrid
•
Dr. Luis Madero. Hospital Niño Jesús. Madrid
•
Dra. Carmen Martínez. Hospital del Clinic de Barcelona
•
Dr. Lluís Massuet. Centre Transfusió i Banc de Teixits de Barcelona
•
Dra. Blanca Miranda. Coordinadora Nacional de Trasplantes.
•
Dr. José María Moraleda. Hospital Morales Meseguer. Murcia
•
Dra. Mª Teresa Naya. Médico Adjunto de la ONT.
•
Dr. Carlos Solano. Hospital Clínic. Valencia
en base al documento elaborado en 1998 por:
•
Dra. Blanca Miranda. Coordinadora Nacional de Trasplantes.
•
Dra. Mª Teresa Naya. Médico Adjunto de la ONT.
•
Dr. Jorge Sierra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
•
Dra. Carmen Martínez. Hospital del Clinic. Barcelona.
•
Dr. Javier de la Rubia. Hospital la Fe. Valencia.
•
Dr. Ricardo Castillo. Director Médico del REDMO.
•
Dr. Miguel Ángel Sanz. Hospital la Fe. Valencia.
•
Dr. Luis Madero. Hospital Niño Jesús. Madrid.
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 2
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBTENCIÓN DE PHSP EN EL DONANTE SANO
2.1.- Movilización de PHSP con G-CSF
Farmacocinética
Cinética de movilización de los PHSP
Efectos sobre los parámetros hematológicos
Efectos sobre los parámetros bioquímicos
Efectos sobre la hemostasia
Toxicidad del G-CSF a corto plazo
Toxicidad del G-CSF a largo plazo
2.2-. Obtención de PHSP mediante aféresis
Accesos venosos
Efectos secundarios de los procedimientos de aféresis
2.3.- TPH de DnE con PHSP: Resultados
3. PROTOCOLO DE MOVILIZACIÓN Y RECOGIDA DE PHSP
3.1. Criterios de inclusión
3.2. Sesión informativa predonación
3.3. Firma del Consentimiento Informado
3.4. Valoración médica del donante antes de la movilización
3.5. Pauta de movilización recomendada
3.6. Tratamiento síntomas derivados de la administración G-CSF
3.7. Acceso venoso central
3.8. Pautas para la realización de la aféresis
Inicio de las aféresis
Controles pre y post-aféresis
Aspectos técnicos
Pauta de aféresis recomendada
Ajuste de las aféresis según la trombocitopenia del donante
Ajuste de las aféresis según la cifra de CD34+ solicitada
Controles analíticos a efectuar en el producto de aféresis
3.9. Conservación de los PHSP
3.10. Etiquetado, embalaje, manipulación y trasporte de los PHSP
3.11. Notificación procedimiento y controles donante post-aféresis
3.12. Controles del producto por parte del centro de trasplante
3.13. Segundas donaciones
4.- BIBLIOGRAFÍA
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5.- ANEXOS
5.- ANEXOS:
Anexo I:
Información sobre la donación voluntaria de progenitores
hematopoyéticos procedentes de sangre periférica.
Anexo II.
Consentimiento Informado para la donación voluntaria de
progenitores hematopoyéticos procedentes de sangre periférica.
Anexo III:
Hoja de prescripción para la obtención de células progenitoras hematopoyéticas.
Anexo IV:
Informe sobre la extracción de las células progenitoras
hematopoyéticas de sangre periférica.
Anexo V:
Formulario de embalaje y etiquetado de la médula
ósea/sangre periférica. Verificación.
Anexo VI:
Registro de Donantes movilizados con G-CSF. Hoja de recogida de Datos a la Movilización.
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1.- INTRODUCCIÓN
A lo largo de los últimos años se ha generalizado el empleo de progenitores hematopoyéticos (PH) de sangre periférica (PHSP), como alternativa a los progenitores
de médula ósea, primero en el contexto del trasplante autólogo (auto-TPH) y más
recientemente en el trasplante alogénico (alo-TPH). Según los datos del registro del
EBMT, durante 2001 se emplearon PHSP en el 97% de los auto-TPH, en el 63% de
los alo-TPH de donante emparentado, y en el 48% de los alo-TPH de donante no
emparentado (DnE) 1. En esta última modalidad, se ha pasado de los 11 trasplantes realizados en 1994 a los 986 realizados durante 2001, con un total de 2705 reportados al EBMT en estos últimos 8 años. En España se ha observado una te ndencia similar y de los 57 TPHSP de DnE realizados desde 1997, 23 se han realizado a lo largo del año 2002 2.
Este rápido incremento es atribuible a que el alo -TPH de PHSP (TPHSP) ofrece
una serie de ventajas, tanto al paciente como al donante, sobre la médula ósea.
Diversos estudios aleatorizados
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
han evidenciado que para el paciente
las principales ventajas son: a) una recuperación de neutrófilos y plaquetas más
rápida, y b) una reconstitución inmunológica más precoz y completa
10, 11, 12
, facto-
res ambos que comportan la reducción en el uso de antibióticos, el acortamiento de
la estancia hospitalaria, y la disminución de la mortalidad relacionada con el procedimiento. Esta rápida recuperación hematológica parece atribuible a la mayor cantidad de PH trasplantados, como han evidenciado diversos estudios en el alo-TPH
de DnE y familiar
13, 14, 15
y en TPH de sangre de cordón umbilical (TSCU)
16
. Por
ello, la fácil obtención de grandes cantidades de progenitores, ha convertido la
sangre periférica es una fuente idónea de progenitores. Con todo, algunos de estos
estudios han mostrado que, en el TPH de hermano HLA-idéntico, el empleo de
PHSP puede incrementar la incidencia de enfermedad injerto contra huésped crónica
5, 6, 8, 17, 18, 19, 20,
, probablemente como consecuencia de su alto contenido en
linfocitos (10-20 veces superiores a la médula ósea) .
Para el donante, la obtención de PHSP supone las ventajas de no precisar anestesia general o epidural y evitar las molestias derivadas de las múltiples punciones
óseas. Ambos aspectos favorecen la recuperación post-donación y facilitan su
aceptación, especialmente en los casos de segunda ó sucesivas donaciones por
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fracasos del injerto
21, 22
. Este aspecto es de suma importancia ya que el 5 - 7% de
los donantes de médula ósea presentan complicaciones que retrasan su recuperación, y el 0,1 - 0,3 % de estas complicaciones pueden ser mayores o vitales
23
. El
principal inconveniente para el donante es que para la obtención de suficientes
PHSP es necesario recibir factores estimulantes de colonias granulocíticas (GCSF) y someterse a uno o varios procedimientos de aféresis. Hoy por hoy, no es
posible asegurar con absoluta certeza la inocuidad a largo plazo de la administración de G-CSF a donantes sanos, pero existe suficiente evidencia de su inocuidad
en centenares de donantes sanos familiares controlados durante varios años, como
para considerar ético plantearse la donación de PHSP incluso en el ámbito del
trasplante no emparentado
24, 25
. Así, diversos países han autorizado el empleo de
PHSP como primera opción en el TPH de DnE, bien en todos los casos en que se
solicite como ocurre en Alemania, bien en situaciones especiales que deben justificarse como en Francia o EUA, y siempre que se cumplan una serie de normas básicas en el procedimiento de información, movilización, obtención de progenitores y
control evolutivo de los dona ntes 25.
En España, en 1997 se aceptó la realización de este tipo de trasplantes en situaciones excepcionales y, en 1998, la Comisión Nacional de TPH (CNT) elaboró unas
recomendaciones sobre los TPH de DnE con PHSP con el fin de regular esta nueva modalidad de trasplante y tutelar a los donantes
26
. A la vista de la evolución a lo
largo de los años siguientes, en Noviembre de 2002, dicha Comisión decidió autorizar el empleo de dichos progenitores como primera opción terapéutica siempre que
lo solicitara el centro de trasplante, lo aceptara el donante y se garantizaran una
serie de mínimos que aseguraran un adecuado manejo del donante y su control a
largo plazo. Para ello se acordó elaborar el presente protocolo de trabajo que recoge los aspectos básicos sobre la movilización, aféresis y manejo del producto, así
como los controles pre y post donación que se deben efectuar en el donante.
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2.- OBTENCIÓN DE PHSP EN EL DONANTE SANO
El primer TPHSP se comunicó en 1989. En él se emplearon PH recogidos mediante 10 aféresis realizadas a lo largo de varias semanas en un donante no movilizado
27
. A partir de 1993 se empezaron a comunicar los primeros TPHSP con PH obteni-
dos mediante movilización con factores estimulantes de colonias granulocíticas (GCSF).
2.1. Movilización de PHSP con G-CSF
A pesar de existir diversos factores estimulantes de colonias capaces de movilizar
PHSP, el G-CSF ha sido el más utilizado en donantes sanos por su eficacia y buena tolerancia clínica
28, 29, 30
. El G-CSF es una sustancia que se encue ntra de forma
natural en el organismo. Es una glicoproteína de 175 aminoácidos producida por
monocitos, fibroblastos y células endoteliales que actúa sobre las células hematopoyéticas estimulando su producción, proliferación y activación. A su vez, el G-CSF
regula la producción medular de neutrófilos. La caracterización molecular de esta
sustancia a finales de los años 80 abrió las puertas a la utilización a gran escala de
esta glicoproteína (recombinant human G-CSF  rhG-CSF )
31
. El rhG-CSF se
puede obtener a partir de E. Coli y a partir de células de mamífero. La proteína recombinante que resulta de ambos métodos es indistinguible del factor natural. En la
actualidad existen dos formas farmacológicas de G-CSF comercializadas en nuestro país: filgrastim (obtenida a partir de E. Coli) y lenograstim (obtenida a partir de
células de mamífero). Desde el punto de vista estructural se diferencian en que el
filgrastim tiene una metionina adicional y no está glicosilado. De acuerdo con la
información existente en la actualidad, la eficacia de las dos formas farmacológicas
de G-CSF parece similar 32, 33, 34, 35.
Farmacocinética: El perfil farmacológico del G-CSF en donantes sanos es similar
al observado en pacientes con neoplasias. El G-CSF (filgrastim ó lenograstim) puede administrarse por vía intravenosa o subcutánea, esa última preferida para uso
ambulatorio. Las concentraciones séricas máximas tras la administración subcutánea de G-CSF se alcanzan a las 2 - 8 horas
36
. Dichos niveles son muy superiores
a los alcanzados por producción endógena de G-CSF, y a las 24 horas de la administración los niveles de G-CSF se encuentran aún elevados
36, 37
. El volumen de
distribución del filgrastim es de aproximadamente 50 mL/kg de peso en sujetos
normales. La tasa de aclaramiento es de 0,5 a 0,7 mL/kg/min y por ello no es necesario ajustar la dosis en caso de alteración de la función renal, hepática, ni según la
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edad. No se han referido interacciones destacables entre el G-CSF y otros fármacos. Sus efectos sobre el desarrollo del feto no han sido bien estudiados, por lo que
se desaconseja su administración durante el embarazo 36.
Cinética de movilización de los PHSP: Se caracteriza por la existencia de un pico
máximo de PH en sangre periférica, cuantificados mediante su positividad al antígeno CD34+, a los 5 - 6 días de administración de G-CSF, con una disminución
progresiva en los días siguientes a pesar del tratamiento continuado
38, 39, 40, 41, 42, 43
.
La experiencia acumulada muestra que administrando dosis desde 2 a 16 µg/kg/día
durante 4 - 6 días consecutivos se pueden obtener cantidades suficientes de PH
para efectuar un trasplante. Las dosis bajas (5 - 6 µg/kg/día) se consideran adecuadas para la recolección de granulocitos, mientras que dosis superiores (≥10
µg/kg/día) son usadas habitualmente para la recolección de PHSP. Varios estudios
han indicado la existe ncia de una relación entre la dosis de G-CSF y la cantidad de
PHSP obtenida 38, 39,
44, 45
.
Si bien la pauta óptima de movilización no está establecida, los datos disponibles
permiten considerar que la mejor dosis es la de 10 µg/kg/día durante 4 - 6 días y el
inicio de las aféresis el 4º ó 5º día tras la primera dosis de G-CSF
41, 42, 43
. A pesar
de seguir estas recomendaciones, en una pequeña proporción de donantes la cantidad de PHSP obtenida es escasa. Esta variación entre individuos en respuesta al
G-CSF puede explicarse en parte por la edad de los donantes
no es un hallazgo constante en todas las series
39, 46, 47
, aunque éste
48
. Existe relación directa entre la
cantidad total de células nucleadas pre-aféresis, la cantidad basal y pre-aféresis de
células CD34+ en sangre periférica, y la cantidad de PHSP recolectada mediante
aféresis 39.
Efectos sobre los parámetros hematológicos: El G-CSF apenas modifica los
parámetros hematológicos periféricos con excepción de la cifra de leucocitos. Tanto
la cifra de hemoglobina como la de plaquetas pueden disminuir ligeramente durante
la administración de G-CSF, hecho no observado en todos los estudios
41
. Algunos
autores refieren que la administración de más de 7 días del G-CSF parece inducir
trombocitopenia, lo que junto a las pérdidas adicionales de plaquetas como consecuencia de las aféresis, puede reducir el recuento por debajo de 50.000/µL
40
. Una
vez completadas las aféresis, el recuento plaquetario aumenta progresivamente a
lo largo de una o dos semanas hasta normalizarse.
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La administración de G-CSF origina una leucocitosis con neutrofilia que depende
tanto de la dosis del fármaco como de la duración del tratamiento. La leucocitosis
se inicia después de la primera dosis, es máxima al 5º o 6º día y se compone de
neutrófilos y células mieloides inmaduras, pudiendo incluso aparecer blastos en
sangre periférica 25, 42, 43. Aunque no se han referido complicaciones derivadas de la
leucocitosis, se recomienda la interrupción del tratamiento si la cifra de leucocitos
es >70 x 109 /L. En cualquier caso, la granulocitosis inducida por el tratamiento, ó en
su caso la trombocitopenia asociada, revierten en unas 48 horas tras cesar la administración.
Respecto a la cifra de linfocitos, en algunas series se ha observado un aumento de
1,5 a 2 veces respecto al basal que afecta a todas las subpoblaciones linfocitarias
(CD3, CD4, CD8, CD19 y NK) sin alteración del cociente CD4/CD8
39, 41, 49, 50
. Este
aumento es menos importante y también menos predecible que el aumento de los
neutrófilos. El origen de esta linfocitosis no está claro ya que los linfocitos no expresan receptores para el G-CSF.
Efectos sobre los parámetros bioquímicos: El G-CSF induce un aumento importante y transitorio de las enzimas lacticodeshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina
(FA) y transaminasas (GOT). Los niveles de gamma glutamil transferasa (GGT) y
creatinfosfoquinasa se mantienen dentro de la normalidad, lo que sugiere que la
elevación de la LDH se deba a la expansión de la masa mieloide. El aumento de
FA puede deberse en parte a un aumento en la actividad osteblástica 51 También
se ha referido una ligera disminución del potasio, magnesio y colesterol debido a la
producción aumentada de neutrófilos
43, 52, 53
. No se han observado alteraciones en
las cifras de sodio, calcio, urea, creatinina ni bilirrubina.
Efectos sobre la hemostasia : Algunos autores han referido un efecto transitorio
sobre diversos parámetros hemostáticos que inducirían un estado pretrombótico
55
. A pesar de ello se han descrito pocas incidencias trombóticas
56
54,
(ver a continua-
ción).
Toxicidad del G-CSF a corto plazo : En general la tolerancia clínica al G-CSF es
buena. Los efectos secundarios se inician 1-2 días después de la primera dosis de
G-CSF. Las principales molestias referidas por los donantes son dolor osteomuscu-
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lar, en general difuso que afecta a espalda, caderas, huesos largos y costillas (2586%), cefalea, astenia, mialgias e insomnio. Entre el 10 –15% de los donantes presentan un síndrome pseudo-gripal. Otros efectos secundarios menos frecuentes
son ansiedad, nauseas y vómitos, dolor torácico no anginoso, vértigo, erupción cutánea, anorexia, sudación nocturna, retención hídrica con aumento de peso y fiebre
22, 35, 38, 39, 43, 52, 57, 58, 59
. Varios autores han indicado una relación entre la dosis y
duración del tratamiento con G-CSF y la intensidad de los efectos secundarios
34, 44,
45, 57, 59
. Las molestias atribuibles al G-CSF desaparecen en general 1 - 2 días des-
pués de la interrupción del tratamiento, aunque en algunos casos persiste hasta
una semana después. Los analgésicos menores (paracetamol, ibuprofeno), asociados o no a codeína, son suficientes para el control de la cefalea y/o dolores osteomusculares.
Se han descrito casos de episcleritis e iritis en donantes de PHSP durante el tratamiento con filgrastim 60, 61. Por este motivo, el factor de crecimiento estaría contraindicado en donantes con antecedentes de fenómenos autoinmunes
62
. Así mismo
se han publicado dos casos de rotura esplénica en donantes voluntarios durante la
administración de G-CSF y posteriormente a la donación de PHSP
63, 64
. Una do-
nante sana de 54 años desarrolló un accidente cerebrovascular a los 2 días de la
donación de PHSP y un donante de 64 años con historia de enfermedad coronaria
desarrolló un infarto agudo de miocardio tras la realización de la aféresis. En ambos casos, la relación con el procedimiento parece incierta 56.
Es excepcional la interrupción del tratamiento por efectos adversos intolerables.
Según la experiencia del NMDP, sólo 6 de los más de 600 donantes voluntarios
movilizados hasta Enero de 2002 presentaron efectos secundarios graves: dos una
plaquetopenia severa asintomática que requirió monitorización estricta, uno un rash
cutáneo que requirió hospitalización durante 5 días, dos nauseas y vómitos incoercibles que requirieron ingreso hospitalario y uno que presentó múltiples síntomas
que obligaron a su hospitalización y que finalmente se atribuyeron a un cuadro viral
25
.
Toxicidad del G-CSF a largo plazo: La inquietud acerca de los efectos a largo
plazo del G-CSF nace del conocimiento de que los factores de crecimiento estimulan la proliferación celular y prolongan su supervivencia. Este último efecto es consecuencia de la inhibición de la muerte celular programada (apoptosis), alteración
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que constituye un importante mecanismo fisiopatológico de la oncogénesis. Por
una parte, se han observado casos de síndromes mielodisplásicos o leucemias en
pacientes afectos de aplasia medular y neutropenia crónica congénita que recibieron G-CSF durante varios años
65
. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la
leucemia forma parte de la historia natural de estos procesos y que la prolongación
de la vida de los pacientes, resultado del tratamiento con G-CSF, hace más verosímil la observación de complicaciones tardías de la enfermedad de base. A favor
de esta última hipótesis estaría el hecho de que filgrastim es posible que tenga
propiedades antileucémicas
66
y que no se haya descrito el desarrollo de leucemias
en pacientes con neutropenia crónica severa adquirida que reciben tratamiento con
G-CSF durante largos periodos de tiempo 67.
Hasta el momento, tan sólo en Europa, más de 20.000 donantes voluntarios de
granulocitos y de PHSP han recibido G-CSF y, si bien los estudios de seguimiento
de estos pacientes abarcan como máximo 5 - 6 años, no se han descrito efectos
adversos a largo plazo
24, 58, 68, 69, 70
. A pesar de ello, todos los autores coinciden en
la conveniencia de realizar un seguimiento clínico y analítico de los donantes sanos. Si bien una conclusión definitiva sobre la inocuidad de la administración del GCSF a sujetos sanos se hará esperar, ya que se ha estimado que para detectar un
incremento de 10 veces el riesgo de leucemia deberían controlarse más de 2.000
donantes voluntarios d urante 10 años o más
71
.
2.2.-. Obtención de PHSP mediante aféresis
La recogida de PHSP se realiza mediante un procedimiento de leucoaféresis similar al de la plaquetoaféresis pero de mayor duración (3 - 4 horas), pudiendo ser necesario más de un procedimiento para obtener la celularidad deseada, en especial
entre los donantes de mayor edad 38, 46 .
Accesos venosos: Dado que la colocación de una vía central no está exenta de
riesgos
59
tales como neumotórax, hemotórax, lesiones vasculares, molestias loca-
les, trombosis del catéter, etc., en donantes sanos se recomienda el uso de accesos venosos periféricos (p. ej. vena cubital) y sólo excepcionalmente se acepta el
empleo de una vía central. No obstante, según la amplia experiencia del NMDP con
más 600 donaciones realizadas, el 8% de los donantes precisarán una vía venosa
central para realizar las aféresis 25 .
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 11
Efectos secundarios de los procedimientos de aféresis . A nivel de los accesos
venosos se pueden producir contusiones, hematomas o hemorragias. El uso de
citrato como anticoagulante puede inducir de síntomas de hipocalcemia: parestesias, espasmos carpopedales. El tratamiento puede incluir la administración de calcio vía oral o endovenoso o la disminución de la cantidad de citrato (ver a continuación).
La aparición de plaquetopenia tras leucoaféresis repetidas es un fenómeno bien
conocido y se debe a la similitud de densidad de las plaquetas con la fracción mononuclear que contiene los PH. En el contexto de la donación de PHSP para trasplante alogénico se han referido plaquetopenias de carácter moderado y transitorio
39, 41
. La intensidad de esta citopenia está en relación directa con el número de afé-
resis practicado. Se han observado disminuciones tras el procedimiento de hasta
un 40-50% respecto a la cifra pre-aféresis, con normalización al cabo de una semana o más
48
de dos aféresis
. Es frecuente encontrar recuentos inferiores a 100.000/µL después
52, 57, 58, 69, 72, 73
y ocasionalmente inferiores a 50.000/µL
52, 58, 59, 69, 72,
73
. No se han referido complicaciones hemorrágicas. De forma similar a la plaque-
topenia, se ha observado linfocitopenia y granulocitopenia, igualmente transitorias y
asintomáticas 41 .
2.3. TPH de DnE con PHSP: Resultados
En el informe sobre los TPH de DnE con PSPH elaborado por la CNT hace 5 años,
dada la limitada experiencia en esta modalidad de TPH, se concluía que: 1) parecía
asociarse a recuperación granulocítica rápida; 2) la frecuencia de EICH aguda moderada a severa no parecía superior a la observada con médula ósea; 3) para la
valoración de la EICH crónica sería preciso un seguimiento mas prolo ngado 26.
Hoy en día, a pesar de ser ya varios centenares los TPH reportados
74, 75, 76, 77, 78, 79,
80, 81, 82
, sigue siendo difícil extraer conclusiones por la heterogeneidad tanto de los
pacientes incluidos (distintas indicaciones y fases evolutivas), como de los procedimientos empleados (distintos esquemas de acondicionamiento incluyendo esquemas con depleción linfoide in vivo mediante ATG
80
y de intensidad reducida
81,
 y de profilaxis de la EICH, entre otros). En líneas generales, y a pesar de no
82
existir estudios aleatorizados, parece que, en comparación con los PH de médula
ósea, los PHSP comportan:
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 Una recuperación hemoperiférica, y probablemente inmunológica, más rápida en
todas las series.
 Una incidencia de EICH aguda y crónica similar
77, 78
, si bien algunos autores
han referido un inicio de la EICH aguda más precoz y una mayor incidencia de formas severas 74, 75, 81.
 La posibilidad de una correcta eliminación parcial de linfocitos T mediante métodos inmunomagnéticos, gracias a la elevada celularidad obtenida; si bien dicha depleción comporta una elevada incidencia de fallos de implante, infecciones y recidivas que no siempre logran ser controladas con al reinfusión de linfocitos 80.
 La posibilidad de realizar TPH de DnE con acondicionamientos de intensidad
reducida en pacientes que pos su edad o estado general no pueda practicarse un
TPH convencional 81, 82.
Queda aún por refrendar si, como opinan algunos autores, en pacientes con enfermedades avanzadas, son preferibles los PHSP, dado su posible mayor efecto antileucémico y en pacientes jóvenes con enfermedades en fases iniciales, los PH de
médula ósea, en base al menor riesgo de EICH crónica observado en los alo -TPH
de hermano HLA-idéntico. Los PHSP serían también los de elección en TPH con
diferencias antigénicas donante -receptor al posibilitar una correcta depleción de
linfocitos T. Finalmente, queda por elucidar el impacto de los PHSP en las dive rsas
indicaciones de TPH, habiendo algunos autores observado mejores resultados con
PHSP que con MO en el tratamiento de la LMC
pacientes con LLA
77
y peores en el tratamiento de
78
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 13
3.- PROTOCOLO DE MOVILIZACIÓN Y RECOGIDA DE PHSP EN EL DONANTE
NO EMPARENTADO
3.1. Criterios de inclusión
Siguiendo la normativa vigente
83
pueden ser donantes voluntarios todas las perso-
nas de edad comprendida entre 18 y 55 años siempre que no presenten alguna
de las siguientes contraindicaciones:
− Hipertensión arterial no controlada o diabetes mellitus insulinodependiente.
− Enfermedad cardiovascular, pulmonar, hepática, hematológica u otra patología
que suponga un riesgo sobreañadido de complicaciones para el dona nte.
− Tener antecedentes o conocimiento de ser positivo para los marcadores serológicos de los virus de la hepatitis B, hepatitis C o alguna otra patología infecciosa potencialmente transmisible al receptor.
− Tener alguno de los criterios siguientes: diagnóstico de SIDA o anticuerpos antiVIH positivos; drogadicción o antecedentes de drogadicción por vía intravenosa;
relaciones sexuales con múltiples parejas (homo-, bi- o heterosexuales); ser pareja
de alguna de las dos anteriores categorías; ser hemofílico o pareja sexual de
hemofílico; haber tenido lesiones con material contaminado en el último año).
− Tener antecedentes de enfermedad tumoral maligna, hematológica o autoinm une
que suponga riesgo de transmisión al receptor.
− Tener un déficit congénito de la coagulación.
− Haber residido más de un año (sumando todos los periodos) entre 1980 y 1996
en Inglaterra, Gales, Escocia, Irlanda del Norte, Islas del Canal e Isla de Man.
− Haber sido dado de baja definitiva como donante de sangre o tener criterios de
exclusión definitiva como donante de sangre.
Además de las anteriores contraindican la donación de PHSP 25:
− Tener antecedentes de enfermedad inflamatoria ocular (iritis, episcleritis) u otra
enfermedad autoinmune.
− Tener antecedentes o factores de riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.
− Recibir tratamiento con litio.
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 14
− Tener recuentos de plaquetas por debajo del valor inferior de la normalidad del
laboratorio.
− Tener una hemoglobinopatía S.
Se consideran contraindicaciones temporales:
− El embarazo, ya que tras el alumbramiento y una vez concluida la lactancia se
puede ser dona nte
− Los tratamiento anticoagulantes o antiagregantes (con aspirina, dipiridamol o similares), en función de la duración de los mismos.
− El haber tenido contacto con material posiblemente contaminado (tatuajes, piercings, fribroscopios, etc.)
3.2. Sesión informativa predonación
La reciente autorización para el empleo de PHSP de DnE como primera opción,
hace que la gran mayoría de donantes registrados en REDMO no hayan sido informados de dicho procedimiento. Además, los Centro de Referencia (CR) desconoce el tipo de progenitores que va a solicitar el Centro de Trasplante (CT) en el
momento de realizar el tipaje confirmatorio, por lo que tampoco pueden informar al
donante con certeza sobre este aspecto en aquel momento. Por ello, cuando un CT
solicita formalmente una donación de PHSP, la habitual sesión informativa realizada en el CR adquiere una especial relevancia.
En dicha sesión, deberá explicarse detalladamente todo el procedimiento de movilización y aféresis, sus ventajas e inconvenientes, así como sus posibles afectos
secundarios a corto y largo plazo. Esta información deberá ser lo más objetiva posible, dejando siempre abierta la posibilidad de donar progenitores de médula ósea.
Para completar la información, deberá proporcionarse al donante el nuevo modelo
de consentimiento informado y, siempre que sea posible, la guía del donante.
Tras la información deben dejarse varios días de reflexión al donante para que
pueda adoptar su decisión libremente. Si no acepta la donación de PHSP, pero sigue aceptando la donación de PH de médula ósea, deberá informarse inmediatamente a REDMO para que éste lo comunique al CT. Si acepta la donación de
PHSP deberán realizarse los pasos que se indican a continuación:
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 15
3.3. Firma del consentimiento informado
Dicha firma puede realizarse en el CR o, más habitualmente, en el Centro de Obtención (CO) si ambos no coinciden en una misma institución, en el momento de
realizar la valoración predonación (ver a continuación). Debe recordarse que, si
bien cada institución puede disponer de sus propios modelos de CI para la realización de maniobras invasoras, debe hacerse firmar además el CI oficial diseñado
por REDMO siguiendo las recomendaciones de la WMDA
vigente normativa
83
84
(ver anexos). Según la
la obtención de PHSP sólo puede realizarse en los centros au-
torizados por las Autoridades Sanitarias de la CCAA correspondiente.
3.4. Valoración médica del donante sano antes del inicio de la movilización.
El responsable médico del CO designará un facultativo que se responsabilice de la
información del donante, la firma del CI, el examen médico y la firma de la póliza de
seguro a cargo de la Fundación Josep Carreras. Los estudios predonación deberán
incluir:
a) Breve historial clínico, prestando especial atención a antecedentes patológicos,
intervenciones, alergias y medicaciones actuales
b) Peso y altura
c) Signos vitales: frecue ncia cardiaca, tensión arterial y temperatura
d) Valoración de los accesos venosos
Asimismo se realizarán las siguientes determinaciones analíticas:
a) Hemograma (hemoglobina y hematocrito, leucocitos y recuento diferencial manual o a utomático, plaquetas)
b) Bioquímica (VSG, creatinina, BUN, electrólitos, fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubina, GGT, LDH, proteínas totales, albúmina, ferritina)
c) Serologías víricas y luética: se repetirán en función del tiempo transcurrido entre
la primera extracción y la realización de la aféresis (por su paralelismo con las donaciones de plaquetas mediante aféresis, parece aceptable emplear los estándares
del CAT y dar validez a pruebas realizadas en los 1º días previos) (HIV1-2, HBsAg,
anti-HBc, anti-HVC, IgG e IgM frente a CMV, VEB y toxoplasma, VDLR o similar).
Por el momento la determinación del VHTLV1-2 sólo es necesaria realizarla en
personas procedentes del área del Caribe.
d) Prueba de embarazo (en mujeres en edad fértil 10 días antes de la administración de la primera dosis de G-CSF)
e) Si existe la posibilidad de que el donante tenga una Hemoglobina S (lugar de
origen, etnia) deberán hacerse los estudios pertinentes para confirmar dicha patoProtocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 16
logía. De estar presente, el donante debe ser excluido para la donación PHSP pero
podrá proceder a la donación de PH de médula ósea
f) Análisis básico de orina
g) ECG y Rx tórax
h) Grupo ABO y Rh y determinación de anticuerpos irregulares.
3.5. Pauta de movilización recomendada en los donantes no emparentados
Si bien ha quedado demostrado que el aumento de dosis de G-CSF proporciona
una mayor celularidad CD34+
38, 39, 44, 45
, no se considera justificado su empleo en
donantes sanos voluntarios. Por ello, la dosis de G-CSF a administrar es de 10-12
µg/kg/día por vía subcutánea durante 4 - 5 días en función del peso del receptor
(ver gráfico). El G-CSF se administrará en zona deltoidea, muslos o abdomen, no
debiéndose inyectar más de 2 mL en una misma localización. Se intentará administrar el G-CSF cada día a la misma hora. No existe acuerdo sobre el intervalo de
tiempo ideal entre dosis de G-CSF y la aféresis del 5º día, pero suelen ser de 1 - 3
horas. A efectos prácticos, los únicos días de la semana en que es factible iniciar la
movilización son los jueves y los viernes. De este modo, y teniendo en cuenta que
deben preverse dos procedimientos de aféresis en todo receptor que pese más de
35 kg, los PHSP podrán ser trasplantados en martes o miércoles si el paciente se
halla en Europa o en miércoles - jueves si se halla en EUA, Asia u Oceanía. No es
recomendable iniciar el G-CSF otros días de la semana ya que entonces alguno de
los exámenes o aféresis debería realizarse durante el fin de semana.
Peso jueves
>35 kg
G1
>35 kg
<35 kg
G1
<35 kg
viernes
G2
G1
G2
G1
sábado
G3
G2
G3
G2
domingo
G4
G3
G4
G3
lunes
G5 + A1
G4
A1
G4
martes
A2
G5 + A1
miércoles
A2
A1
Gx= día de G-CSF; Ax= día de aféresis
Filgrastim está comercializado en jeringas precargadas de 0,5 mL con 300 µg o 480
µg, hecho que facilita su autoadministración. Lenograstim está comercializado en
viales de 1 mL con 105 µg o 263 µg, debiéndose reconstituir el producto antes de
su administración. La pauta de administración del G-CSF depende del peso del
donante, siendo la recomendada para filgrastim a la dosis de 10 µg/kg/día:
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 17
Peso donante en kg
45 a 54
55 a 69
70 a 85
85 a 95
96 a 100
101 a 115
>116
Viales o jeringas
de 300 µg
0
2
1
3
0
2
4
Viales o jeringas
de 480 µg
1
0
1
0
2
1
0
Dosis diaria
G-CSF µg/día
480
600
780
900
960
1080
1200
Antes de la administración de G-CSF debe haberse realizado un examen médico y
analítico del donante (ver apartado 3.4). A pesar de ello es recomendable repetir un
somero examen clínico (constantes), una analítica básica y si se trata de una mujer
en edad fértil y con posibilidad de embarazo desde el anterior control analítico, una
nueva prueba del embarazo. Se recomienda que la primera dosis de G-CSF se
administre bajo control médico y que se observe al paciente durante 15 minutos. Si
pasado este tiempo no hay signos locales ni sistémicos, no son necesarias posteriores observaciones; en caso contrario se procederá su tratamiento y se prolongará la observación 45 minutos más. Las siguiente dosis (días 2, 3 y 4) podrán ser
administradas por el propio paciente, un familiar o algún miembro del área salud
más cercana a su domicilio. Siempre y cuando ello no suponga un trastorno para el
donante, la dosis diaria de G-CSF puede dividirse en dos dosis administradas
cada 12 horas. En todos los casos el CO deberá proporcionar el producto al dona nte. En este supuesto el donante deberá disponer de un teléfono de contacto con
alguna persona responsable del CO para poder comunicarle cualquier incidencia o
consultarle cualquier d uda.
3.6. Tratamiento del los síntomas derivados de la administración G-CSF.
Para los dolores óseos se emplearán paracetamol, ibuprofeno, naproxeno o analgésicos similares. Se evitarán fármacos que contengan ácido acetilsalicílico durante 15 días, en previsión de la plaquetopenia que pueden originar las aféresis. La
aparición de síntomas persistentes y severos puede obligar a modificación o suspensión del tratamiento, según la pauta:
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 18
Sintomatología Severidad
Dolor óseo
Intolerable
Náuseas
Vómitos
Ingesta escasa
2 – 5 en 24 horas
> 5 en 24 horas
Severa y persiste nte
Cefaleas
Insomnio
Dificultad para dormir
a pesar medicación
ECOG Dosis de G-CSF
4
↓ 5 µg/día; si no mejoran en 24
horas → suspender G-CSF
>3
No administrar
2
↓ 5 µg/día
>3
No administrar
>3
↓ 5 µg/día; si no mejoran en 24
horas → suspender G-CSF
↓ 5 µg/día; si no mejoran en 24
horas → suspender G-CSF
3.7. Acceso venoso central
En el 8% de los donantes será imposible efectuar las aféresis a través de la venas
cubitales de ambos antebrazos siendo precisa la colocación de un acceso venoso
central (18% de las mujeres y 2,5% de los hombres, según la experiencia del
NMDP
25
). En este supuesto deberá efectuarse una amplia sesión informativa con
el donante, ofreciéndole todo tipo de detalles sobre los riesgos del procedimiento y
la alternativa de obtener progenitores de medula ósea con carácter urgente. En
todos los casos deberá firmar un CI adicional específico para dicha colocación 84. El
acceso venoso se colocará preferentemente en la vena femoral (asociada a menos complicaciones) o, en su defecto, en la yugular interna derecha. El acceso
siempre será colocado en un centro hospitalario y por personal experto en dicho
procedimiento y, siempre que sea posible, bajo control angioradiográfico o ecográfico. En el supuesto de que un CO no disponga de estos medios para la colocación
de la vía se contactará inmediatamente con REDMO para decidir conjuntamente la
mejor forma de actuación. Siempre que se coloque una vía central debe de pla ntearse el ingreso hospitalario del donante, tanto para su adecuado control como
para su confort.
3.8. Pautas para la realización de la aféresis
Para la realización de la/las aféresis se seguirá la siguiente normativa:
Inicio de las aféresis: Se iniciarán al 5º día del inicio de la movilización (ver a continuación). La 5ª dosis de G-CSF (en donaciones para pacientes de más de 35 kg)
se administrará 1 - 3 horas antes del inicio de la aféresis.
Controles pre y post aféresis: Se realizará un examen médico y analítico previo y
posterior a la/las aféresis que incluya: Pre-aferesis: breve anamnesis, repaso de
medicaciones tomadas recientemente, pulso, tensión arterial y temperatura; hemograma con fórmula y recuento de plaquetas, confirmación grupo ABO y Rh, recue nProtocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 19
to de CD34+. Post-aféresis: anamnesis sobre incidencias, hemograma con fórmula
y recuento de plaquetas.
Aspectos técnicos:
- Se escogerá siempre al personal del centro extractor con más experiencia en la
realización de procedimientos de aféresis.
- El número de aféresis estará en función de la cantidad de células CD34+ que se
considere óptima para el trasplante en función del peso del receptor, pero en ningún caso se realizarán más de dos aféresis en un donante voluntario no familiar.
- Existen varios tipos de separadores celulares, todo ellos válidos para llevar a cabo
la recolección. La elección de uno ú otro debe depender de la experiencia de cada
centro.
- El hematócrito de la fracción mononuclear suele ser inferior a 1%. En caso de incompatibilidad ABO deberá valorar se forma individualizada la cantidad de hematíes en función del peso del receptor para decidir si es necesario reducir el contenido
de hematíes a fin de evitar hemólisis y reacciones postransfusionales.
- Durante la aféresis es recomendable controlar el hemograma y el ionograma, en
especial en lo que a la cifra de plaquetas, potasio y calcio se refiere.
- Cada producto deberá tener un volumen final mínimo de 200 mL. Con esta medida se pretende asegurar la viabilidad del producto. Siempre que el tiempo entre
obtención e infusión sea superior a 6 horas, es recomendable añadir plasma autólogo para que la concentración celular sea inferior a 200.000 células por mL.
- Para la realización de la aféresis suele emplearse ACD-A a concentraciones citrato/sangre total =1:12 o 1:13. Está permitido emplear heparina para reducir la dosis de citrato pero en estos casos es conveniente añadir ACD-A a la bolsa inmediatamente después del procedimiento.
Pauta de aféresis : Aunque muy variable en función del peso del donante, se puede calcular de forma aproximada el número de aféresis y volumen a procesar a partir del peso del receptor:
Peso
Administración
Días
Número de aféresis y
receptor
de G-CSF
aféresis
volumen a procesar
≤ 35 kg
4 dosis, días 1 - 4
5º
Una aféresis de >12 litros
>35–70
5 dosis, días 1 - 5
5º ± 6º
Una aféresis de 18 – 20 litros o dos de 12
– 13 litros cada una
>70 kg
5 dosis, días 1 - 5
5º y 6º
Dos aféresis de 12 – 13 litros cada una
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 20
Este esquema consigue recolecciones adecuadas en el 95 % de los casos. El volumen total procesado no deberá ser superior a 3 – 4 volemias si se emplea ACD
como anticoagulante y a 6 volemias si se combina con heparina. En cualquier caso
el procedimiento nunca deberá prologarse más de 5 horas.
Ajuste de las aféresis según la cifra de CD34+ solicitada . Es recomendable que
se solicite al CT el rango de celularidad que aceptarían como válido (p. ej. 2,5 – 4
x10^6/kg). De este modo, es relativamente frecuente que una sola aféresis sea suficiente para alcanzar un valor dentro de este rango. Si se solicitan cifras fijas (p.ej.
4 x10^6/kg) es posible que se obligue a realizar una segunda aféresis, demorando
la administración de los progenitores, cuando con la primera, de p.ej. 3 x10^6/ kg,
hubiera sido más que suficiente.
Ajuste de las aféresis según la trombocitopenia del donante. Los productos de
aféresis contienen un elevado numero de plaquetas y el recuento plaquetario del
donante disminuirá entre un 20 y 30% con cada aféresis. Por ello, antes y después
de cada procedimiento se realizará un recuento plaquetario. Si el recue nto previo a
la primera aféresis fuese <120.000/µL se puede monitorizar el recue nto durante el
procedimiento, retrasar la aféresis 24 horas, o incluso pla ntearse suspender la recolección de PHSP y realizar una aspiración de médula ósea. Si después de la
primera aféresis el recuento es <70.000/µL, no se podrá realizar la siguiente. Si
después de la segunda aféresis el recuento es <100.000/µL se informará al dona nte del riesgo aumentado de sangrado o hematomas durante 7 d ías.
Controles analíticos a efectuar en el producto de la aféresis. Cultivos bacterianos y fúngicos. Hematócrito, recuento plaquetar, recuento de células nucleadas y
mononucleadas (Iinfocitos y monocitos), recuento de células CD34+ (CD3+ opcional), viabilidad celular (por el método empleado habitualmente en la institución).
3.9. Conservación de los PHSP
El producto de la primera aféresis será mantenido entre 2 y 6 ºC hasta su recogida
por parte del courier. Cuando se prevean 2 aféresis se acepta que el courier llegue
a la ciudad donde se halle ubicado el CO la tarde-noche del día de la primera aféresis debiendo tener previstas dos posibilidades: 1) si se alcanzó la celularidad solicitada con un sólo procedimiento, le será entregado el producto a primera hora de
la mañana del segundo día. Si, por contra, son precisas las dos aféresis le serán
entregadas a mediodía del segundo día. No deben pasar más de 48 entre la hora
de extracción de los PHSP y su infusión. Si se prevé una duración superior es reProtocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 21
comendable proceder a la congelación del producto o bien efectuar dos viajes uno
con la primera unidad y otro con la segunda. Si no pudiera realizarse ninguno de
los dos quedaría la alternativa de diluir el contenido de las bolsas con plasma autólogo y realizar el trasporte en nevera a 2 - 6 ºC
3.10. Etiquetado, embalaje, manipulación y trasporte de los PHSP
Todos los aspectos relativos al etiquetado, embalaje y trasporte de los PHSP están
detalladas en otro documento 85. Con todo, los principales formularios se hallan
incluidos en los anexos de este documento. Toda manipulación de los PHSP de
donante voluntario deberá realizarse en el CT, siendo las únicas permitidas: 1) la
eliminación de plasma o glóbulos rojos en casos de incompatibilidad ABO, si bien
esta no suele ser necesaria al contener dichos productos menos de 1 mL de hematíes por litro de sangre procesada, y 2) la depleción linfoide T o la selección positiva
de células CD34+.
No esta permitida la criopreservación de todo el producto obtenido, pero se permite
la criopreservación de parte de él cuando se hayan obtenido celularidades CD34+
muy superiores a las solicitadas por el CT. Si el receptor es un paciente español
REDMO deberá ser informado del posterior empleo de estos progenitores.
3.11. Notificación del procedimiento y controles del donante post-aféresis
El CO deberá cumplimentar, una vez finalizado el procedimiento, la hoja de notificación incluida en los anexos de este documento y remitirla por FAX (96 197 32 81)
al Dr Javier de la Rubia responsable de la recogida de dicha información a nivel
Nacional.
Al cabo de un mes de la donación y posteriormente cada año, durante un mínimo
de 5 años, deberá efectuarse una analítica básica con hemograma (hemoglobina,
hematocrito, leucocitos y recuento, plaquetas) y bioquímica (creatinina, BUN, FA,
bilirrubina, LDH) en el CO o CR, de cuyo resultado se informará al Dr. de la Rubia
mediante los impresos incluidos en los anexos de este documento.
Adicionalmente, REDMO realizará el habitual seguimiento telefónico dirigido de las
posibles incidencias post-donación, prestando especial atención a sintomatología
clínica, medicamentos recibidos, estado de recuperación física. Si ésta no fuera
completa se contactará semanalmente con el donante hasta que se encuentre perfectamente recuperado.
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 22
3.12. Controles del producto por parte del centro de trasplante.
Se recomienda que el CT efectúe los siguientes estudios de los productos de aféresis antes de cualquier manipulación: volumen total del producto, cultivos bacterianos y fúngicos, hematocrito, recuento plaquetar, recuento de células nucleadas
y mononucleadas (Iinfocitos y monocitos), recuento de células CD34+ (CD3+ opcional) y viabilidad del producto.
3.13. Segundas donaciones.
Cada vez es más frecuente que se solicite una segunda donación para el mismo
paciente por fallo de implante o por recidiva de la enfermedad. Para la segunda
donación de PHSP se seguirá el mismo procedimiento recordando que, si bien
suele ser bien tolerado, la celularidad obtenida suele ser menor que en la primera 86.
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 23
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Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 31
Anexo 1:
INFORMACIÓN SOBRE LA DONACIÓN VOLUNTARIA DE
PROGENITORES HEMATOPOYETICOS PROCEDENTES DE SANGRE PERIFERICA
Tal como se le informó en el momento de registrase como donante voluntario en
REDMO y, sI fue necesaria, en eL momento de efectuar una nueva extracción de
sangre para realizar tipaje confirmatorio y saber si ha tenido alguna enfermedad infecto-contagiosa, existe un paciente en algún lugar del mundo que puede beneficiarse de
su donación de progenitores hematopoyéticos dado que ambos presentan un sistema
mayor de histocompatibilidad muy similar.
Debe saber que el centro de trasplante ha solicitado la obtención de progenitores
hematopoyéticos de sangre periférica por considerar que son los mejores para dicho
paciente.
Si sigue estando de acuerdo con la donación, lea atentamente la información que le
proporcionamos a continuación sobre este procedimiento, consulte cualquier duda
con el personal del Centro de Referencia o del Centro de Obtención y, finalmente,
firme el documento de consentimiento informado en presencia de un testigo.
Sobre la donación de progenitores de sangre periférica
En condiciones normales, las células madre se localizan en la médula ósea pero se
pueden hacer circular por la sangre mediante la administración de unos fármacos denominados factores de crecimiento hematopoyético.
Para realizar este procedimiento unos días antes de la donación se efectuará en el
Centro de Obtención más próximo a su domicilio:
1) Una revisión médica completa
2) Una analítica completa y un electrocardiograma para valorar el estado de su organismo.
3) Suscribir una póliza de seguros, a cargo de la Fundación Josep Carreras, para
cubrir cualquier incidencia durante o después de la donación.
Unos días antes de la donación se le administraran los factores de crecimiento
hematopoyético por vía subcutánea (por lo general en el antebrazo). Deberá recibirlos cada 24 horas durante 4 -5 días.
El único efecto secundario relevante de la administración de los factores de crecimiento hematopoyético es el dolorimiento generalizado de huesos y músculos (como en un proceso gripal) que mejora con calmantes suaves. Aunque se ha suscitado la posibilidad de que pudieran alterar la normal fabricación de la sangre a largo
plazo, este efecto no ha podido ser demostrado a pesar del seguimiento de muchos
donantes d urante años.
El día de la donación se le colocará en una confortable camilla anatómica, se le
pinchará una vena del brazo para obtener sangre, y se hará pasar esta sangre a
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 32
través de unas máquinas denominadas separadores celulares. Estas máquinas son
unas centrífugas especiales que recogen las células madre y devuelven el resto de
la sangre al donante a través de una vena del otro brazo. La duración del proceso
oscila entre 3 y 4 horas, pudiéndose repetir al día siguiente si se precisan más células.
Los posibles efectos secundarios de la obtención de los progenitores son:
− Calambres y hormigueos transitorios debidos al empleo de citrato para que la
sangre circule sin coagularse por el interior de los separadores celulares.
- Una disminución de la cifra de plaquetas y de glóbulos blancos que no produce
síntomas y que se recupera en 1 ó 2 semanas.
El 8% de los donantes no dispone de venas de suficiente tamaño para poder reali zar este procedimiento. Esta circunstancia puede ser prevista con antelación y
permite al donante decidir si acepta la colocación de un catéter venoso central o
prefiere realizar una donación de médula ósea. Con todo, en ocasiones puede suscitarse este problema en el mismo momento de la donación. La colocación de un
catéter central comporta cierto riesgo ya que es necesario pinchar una vena de la
ingle o el cuello. La complicación más frecuente es un hematoma en la zona de la
punción, pero en el 1% de los casos pueden producirse complicaciones más severas. Por ello se evita su colocación siempre que sea posible.
La donación se realiza habitualmente de forma ambulatoria, tan sólo en el caso de
precisar la colocación de un catéter puede plantearse un ingreso hospitalario para
un mayor confort del donante.
La donación de sangre periférica no comporta ninguna compensación económica,
si bien REDMO costea los gastos que pueda haber originado al donante. De igual
modo, la donación es siempre anónima tanto para el donante como para el receptor.
Todo donante debe recordar que es posible que al cabo de unas semanas o meses
se le solicite una segunda donación para el mismo paciente por haberse producido
complicaciones en su evolución (fallo de implante, recidiva de la enfermedad).
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 33
ANEXO 2:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA DONACION VOLUNTARIA DE
PROGENITORES HEMATOPOYETICOS PROCEDENTES DE SAN GRE PERIFERICA
………………………………………………………………………………………………..
Primer apellido
Segundo Apellido
………………………………………………………………………………………………
Nombre
DNI
Fecha de nacimiento
………………………………………………………………………………………………
Calle/Plaza
nº
Bloque
Escalera
Piso
Puerta
………………………………………………………………………………………………..
Código Postal
Ciudad
Provincia
………………………………………………………………………………………………
Teléfono/s de contacto
e-mail
Declaro:
- Acceder a ser donante voluntario de progenitores hematopoyéticos de sangre
periférica.
- Entender que toda la información referente a mi persona será tratada de forma
confidencial y codificada de manera que quede protegida mi identidad *.
- Aceptar que me realicen un adecuado examen clínico, así cómo aquellas
determinaciones analíticas que descarten enfermedades infecciosas trasmisibles, en
especial HIV -SIDA y Hepatitis B y C, antes de proceder a la extracción de estas células.
- Aceptar la administración del factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF)
por vía subcutánea durante 4-5 días y posteriormente me sean extraídas células
progenitoras hematopoyéticas mediante procedimientos de aféresis.
- Entender que estas células serán utilizadas para realizar un trasplante para un
paciente que lo precisa.
- Entender que no recibiré ninguna compensación económica ni de ningún otro tipo por
la donación.
- Conocer que todos los gastos que le ocasione el proceso de la donación le serán
costeados por el REDMO.
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 34
- Conocer que el REDMO suscribirá un seguro de accidente y vida por cualquier motivo
que cubrirá un periodo de 1 año a partir de la fecha de la firma del presente
consentimiento.
- Aceptar que se me realice un seguimiento clínico adecuado por el hecho de ser
donante de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica. Este seguimiento
clínico consiste en la realización de controles analíticos anuales durante un mínimo de 5
años tras la administración del factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF).
- Reconocer que he leído y comprendido toda la información dada, estoy satisfecho de
la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído
conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia doy mi consentimiento para la donación de progenitores
hematopoyéticos procedentes de sangre periférica.
En……………………..a………..de……………………de ……………………………….
Firma del donante………………………………………………………………
Nombre y firma del testigo……………………………………………………
Nombre y firma del médico que informó………………………………………….
(*) En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre de Protección de Datos de
carácter Personal.
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 35
ANEXO III
REDMO
José Carreras International Leukaemia Foundation
Muntaner, 383 08021 Barcelona. Spain. Tel: 34-3-414 55 66. Fax: 34-3-201 05 88
PRESCRIPTION FOR PERIPHERAL BLOOD STEM CELL COLLECTION
Last Name
Please, fill in block letters all the requested data and fax to REDMO
First Name
Patient I D nº
Patient's
Registry
Transplant Centre
Donor's Code
Donor's Registry
2. PROPOSED DATES
Preferred collection date:
Manipulation method
Date of transplantation
3. SAMPLES REQUESTED
Al time of physical exam
At time of PBSC Collection
ml. EDTA
ml. EDTA
ml. ACD
ml. ACD
ml. Heparine
ml. Heparine
ml no anticoagulant
ml. no anticoagulant
CPDA:
Buffy-coat:
Heparin-blood (units/ml)
Date of Shipment:
Transplant Center:
Address:
Tel. / Fax :
4. PERIPHERAL BLOOD STEM CELL REQUESTED
Required CD34+ cells/kg
x 10
Recipient weight:
6
Kg
Comments
Transplant Physician:
5. DATE OF REQUEST
6. SIGNATURE
(dd/mm/yy)
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 36
ANEXO IV
REDMO
Muntaner, 383
José Carreras International Leukaemia Foundation
08021 Barcelona. Spain. Tel: 34-3-414 55 66. Fax: 34-3-201 05 88REDMO
PERIPHERAL BLOOD HARVEST REPORT
PATIENT
Patient´s name:
Transplant center:
Patient ID#:
Courier´s name:
DONOR
Donor ID#
Weight (kg):
Sex:
Blood group:
Date of birth:
PERIPHERAL BLOOD MOVILIZATION AND COLLECTION DETAILS:
Collection center:
Harvest physician
Address of collection center:
Phone no:
Fax no:
Onset of mobilization
Drug (s) used/dose
Date of collection
Apheresis system machine
Venous access
Blood volume processed
Time collection started
Time collection finished
Total number of bags
Total volume collected
Total number nucleated cells collected
Total number CD34 cells
Total CD3 cells
Red cell volume
Total number of platelets
Any problem with donor? Any drug additional?
Anticoagulant used
Any changes in apheresis product requeriments?
If yes, please specify:
Any changes in peripheral samples requested?
If yes, please specify:
Any processing/manipulation of apheresis product?
If yes, please specify:
Number of apheresis procedure
Need additional apheresis?
Name of person handing apheresis product to currier
Additional comments:
Harvest physician´s signature:
Date:
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 37
ANEXO V
FORMULARIO DEL EMBALAJE Y ETIQUETADO DE LA MEDULA OSEA/
SANGRE PERIFERICA . VERIFICACION
Este formulario es empleado para asegurar que la MO/SP esta correctamente almacenada ,
etiquetada y documentada. Debes de responder a todos los items para indicar su verificación o “NO”
indicar ausencia de información o no realizado.
para
I. Código donante:----------------------------------------------Código receptor:------------------------------A. Tipo de producto:
Médula ósea:
Sangre periférica
:
SI
SI
NO
NO
B. Volumen total:__________ ml
C. Bolsas y Contenedor exterior:
Numero de bolsas: _______
1.________2._________3.___________
Volumen total por bolsa:
Están las bolsas herméticamente selladas:
Las bolsas estén introducidas dentro de un contenedor rígido
Temperatura :__________ºC
Lleva bolsas de gel congelado o hielo (no usar hielo seco)
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
Día y hora de la extracción:
Anticoagulante y volumen
Otros aditivos:
Persona encargada de recoger la MO/ SP en el centro de TPH
Nombre y dirección del hospital trasplantador
Teléfono del centro de trasplante
Nombre del donante y centro extractor ( la contestación ha de ser NO)
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Etiquetado de los tubos de muestras de sangre del donante:
Código del donante y Código del receptor:
Tipo de muestra que contiene:
Día y hora de la extracción
Nombre del donante y centro extractor ( la contestación ha de ser NO)
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
II. Etiquetado externo: La etiqueta contiene:
“Medula ósea / Sangre periférica movilizada para trasplante”
Son correctos los códigos del donante y el receptor:
III.-
IV. Documentación:
Hoja prescripción de la MO/SP
Esta correcto el código del donante
Esta correcto el código del receptor
Serología del donante:
Hoja de extracción de la MO/SP:
Esta correcto el código del donante
Esta correcto el código del receptor
Autorización entrada de la MO/SP del Ministerio Sanidad
Nombre, dirección y teléfono del centro de TPH
Nombre, dirección y teléfono del centro extractor
Telefono REDMO y ONT
He examinado el contenedor, las bolsas de MO/SP y los tubos con muestras de sangre y he
verificado que se encuentran adecuadamente etiquetados y almacenados.
X__________________________ _________________________
Firma del currier
Fecha
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 38
Anexo VI.- Registro de Donantes movilizados con G-CSF. Hoja de recogida
de Datos a la Movilización. (ver archivo PDF anexo)
Protocolo de obtención de PHSP en el donante no emparentado; CNT, versión 1.3, aprobada 15/12/2003.- 39
Registro de Donantes Movilizados con G-CSF
Hoja de Recogida de Datos a la Movilización
Hospital#¿Nombre?
Nº Registro #¿Nombre?
consecutivo
Datos Personales
Nombre
#¿Nombre?
(opcional)
1 = Singénico
2 = HLA idéntico (hermano)
1 = Hombre
3 = HLA idéntico (familiar)
Iniciales D.#¿Nombre?Iniciales R.
#¿Nombre?Sexo
#¿Nombre?
Donante
#¿Nombre?
2 = Mujer
4 = HLA no idéntico (familiar)
5 = HLA idéntico (no familiar)
Edad
#¿Nombre?
Nº Embarazos
#¿Nombre?
Peso#¿Nombre?Kg Peso receptor#¿Nombre?Kg 6 = HLA no idéntico (no familiar)
Analítica Pre-movilización
#¿Nombre?
Fecha de extracción
día
Pos
Serología
Vírica
( marcar
con una X)
mes
Hb #¿Nombre?
año
Bilirrubina #¿Nombre?
g/dl
mg/dl
Leucocitos #¿Nombre?
x 10 9/L
GOT #¿Nombre?
UI/L
CMV
Plaquetas #¿Nombre?
x 10 9/L
GPT #¿Nombre?
UI/L
VHB
Glucosa #¿Nombre?
mg/dl
GGT #¿Nombre?
UI/L
VHC
Creatinina #¿Nombre?
mg/dl
LDH #¿Nombre?
UI/L
VEB
Ac. Urico #¿Nombre?
mg/dl
F. Alcalina #¿Nombre?
UI/L
Neg
Movilización
Ciclo de Movilización
#¿Nombre?
F. de Inicio
( Debe ser 1)
1 = Filgrastim
Tipo
#¿Nombre?
2=
G-CSF
#¿Nombre?
día
mes
F. de Fin
año
#¿Nombre?
día
mes
año
#¿Nombre?
Dosis#¿Nombre?( µg/Kg/día) Dosis/día
Número de días#¿Nombre?
Aféresis
1 = Periférica
Vía
#¿Nombre?
2 = Central
Si Vía Central Describir Motivo:
Nº de Aféresis#¿Nombre? Volemia
#¿Nombre?
F. de Inicio #¿Nombre?
F. de Fin #¿Nombre?
día mes año
día mes año
#¿Nombre?
Resultados Aféresis (En valores absolutos)
1ª Aféresis
2ª Aféresis
Volumen procesado
ml
#¿Nombre? #¿Nombre? #¿Nombre?
Vol. bolsa recolección
ml
#¿Nombre? #¿Nombre? #¿Nombre?
9
#¿Nombre? #¿Nombre? #¿Nombre?
Leucocitos bolsa de recolección
x 10 /l
CD3+
CD34+
x 10
8
x 10 7
Total
3ª Aféresis
#¿Nombre? #¿Nombre? #¿Nombre?
#¿Nombre? #¿Nombre? #¿Nombre?
Volumen procesado
#¿Nombre? ml
8
CD3+#¿Nombre?x 10
CD34+#¿Nombre?x 10
Analítica Post-movilización
Glucosa #¿Nombre?
Leucocitos Máxima #¿Nombre? x 109 /L
9
Plaquetas Mínima #¿Nombre? x 10 /L Creatinina #¿Nombre?
Hb Mínima #¿Nombre? g/dl
Ac. Urico #¿Nombre?
F. Alcalina #¿Nombre?
UI/L
Bilirrubina #¿Nombre?
mg/dl
GOT #¿Nombre?
UI/L
mg/dl
GPT #¿Nombre?
UI/L
mg/dl
GGT #¿Nombre?
UI/L
mg/dl
LDH #¿Nombre?
UI/L
Complicaciones
Efectos adversos
#¿Nombre?
0 = No
1 = Sí, sin tratamiento
2 = Sí, con tratamiento
3 = Sí, ¿tratamiento?
Si procede, anotar los días
hasta alcazar la actividad
normal en comentarios
Descripción:
( marcar
con una X)
mes
F. de Fin
año
día
mes
año
Fiebre
#¿Nombre?
#¿Nombre?
Cefaleas
#¿Nombre?
#¿Nombre?
Mialgias/Altralgias
#¿Nombre?
#¿Nombre?
Náuseas/Vómitos
#¿Nombre?
#¿Nombre?
Otros
#¿Nombre?
#¿Nombre?
(ir a comentarios)
Comentarios
#¿Nombre?
F. de Inicio
día
7
Registro de Donantes Movilizados con G-CSF
Hoja de Seguimiento
Hospital #¿Nombre?
Controles 1 y 2
Versión Julio-98
Nº Registro
Datos Personales
(opcional)
Nombre
Iniciales
Iniciales receptor
Donante
1 = Hombre
2 = Mujer
Sexo
Fecha de la última Aféresis:
1 = Singénico
2 = HLA idéntico (hermano)
3 = HLA idéntico (familiar)
4 = HLA no idéntico (familiar)
5 = HLA idéntico (no familiar)
6 = HLA no idéntico (no familiar)
1º Control Analítico ( 2-4 Semanas Post-Aféresis )
día
mes
año
Fecha del primer control analítico:
g/dl
Hb
x 10 9/L
Leucocitos
9
x 10 /L
Plaquetas
mg/dl
Glucosa
Creatinina
mg/dl
GOT
UI/L
Ac. Urico
mg/dl
GPT
UI/L
Bilirrubina
mg/dl
GGT
UI/L
F. Alcalina
UI/L
LDH
UI/L
Exploración Física ( 2-4 Semanas Post-Aféresis )
Describir:
2º Control Analítico ( 8-12 Meses Post-Aféresis )
día
mes
año
Fecha del control analítico:
g/dl
Hb
x 10 9/L
Leucocitos
9
x 10 /L
Plaquetas
mg/dl
Glucosa
Creatinina
mg/dl
GOT
UI/L
Ac. Urico
mg/dl
GPT
UI/L
Bilirrubina
mg/dl
GGT
UI/L
F. Alcalina
UI/L
LDH
UI/L
Exploración Física ( 8-12 Meses Post-Aféresis )
Describir:
Ingresos Hospitalarios Durante este Periodo ( 0-12 Meses )
0 = No
1 = Si
Ingresos hospitalarios:
Describir:
Poner
fechas,
motivo de
ingreso,
número de
días ...
Nº de Ingresos hospitalarios:
Status:
1 = Vivo
2 = Muerto
3 = Perdido
Fecha de última visita
o muerte:
Describir en
comentarios
día
mes
año
Comentarios
Registro de Donantes Movilizados con G-CSF
Hoja de Seguimiento
Hospital #¿Nombre?
Controles 3 y 4
Versión Julio-98
Nº Registro
Datos Personales
(opcional)
Nombre
Iniciales
Iniciales receptor
Donante
1 = Hombre
2 = Mujer
Sexo
Fecha de la última Aféresis:
1 = Singénico
2 = HLA idéntico (hermano)
3 = HLA idéntico (familiar)
4 = HLA no idéntico (familiar)
5 = HLA idéntico (no familiar)
6 = HLA no idéntico (no familiar)
3º Control Analítico ( 24 meses Post-Aféresis )
día
mes
año
Fecha del primer control analítico:
g/dl
Hb
x 10 9/L
Leucocitos
9
x 10 /L
Plaquetas
mg/dl
Glucosa
Creatinina
mg/dl
GOT
UI/L
Ac. Urico
mg/dl
GPT
UI/L
Bilirrubina
mg/dl
GGT
UI/L
F. Alcalina
UI/L
LDH
UI/L
Exploración Física ( 24 Meses Post-Aféresis )
Describir:
4º Control Analítico ( 36 Meses Post-Aféresis )
día
mes
año
Fecha del control analítico:
g/dl
Hb
x 10 9/L
Leucocitos
9
x 10 /L
Plaquetas
mg/dl
Glucosa
Creatinina
mg/dl
GOT
UI/L
Ac. Urico
mg/dl
GPT
UI/L
Bilirrubina
mg/dl
GGT
UI/L
F. Alcalina
UI/L
LDH
UI/L
Exploración Física ( 36 Meses Post-Aféresis )
Describir:
Ingresos Hospitalarios Durante este Periodo ( 12 a 36 Meses Post-Aféresis)
0 = No
1 = Si
Ingresos hospitalarios:
Describir:
Poner
fechas,
motivo de
ingreso,
número de
días ...
Nº de Ingresos hospitalarios:
Status:
1 = Vivo
2 = Muerto
3 = Perdido
Fecha de última visita
o muerte:
Describir en
comentarios
día
mes
año
Comentarios
Registro de Donantes Movilizados con G-CSF
Hoja de Seguimiento
Hospital #¿Nombre?
Controles 5 y 6
Versión Julio-98
Nº Registro
Datos Personales
(opcional)
Nombre
Iniciales
Iniciales receptor
Donante
1 = Hombre
2 = Mujer
Sexo
Fecha de la última Aféresis:
1 = Singénico
2 = HLA idéntico (hermano)
3 = HLA idéntico (familiar)
4 = HLA no idéntico (familiar)
5 = HLA idéntico (no familiar)
6 = HLA no idéntico (no familiar)
5º Control Analítico ( 48 meses Post-Aféresis )
día
mes
año
Fecha del primer control analítico:
g/dl
Hb
x 10 9/L
Leucocitos
9
x 10 /L
Plaquetas
mg/dl
Glucosa
Creatinina
mg/dl
GOT
UI/L
Ac. Urico
mg/dl
GPT
UI/L
Bilirrubina
mg/dl
GGT
UI/L
F. Alcalina
UI/L
LDH
UI/L
Exploración Física ( 48 Meses Post-Aféresis )
Describir:
6º Control Analítico ( 60 Meses Post-Aféresis )
día
mes
año
Fecha del control analítico:
g/dl
Hb
x 10 9/L
Leucocitos
9
x 10 /L
Plaquetas
mg/dl
Glucosa
Creatinina
mg/dl
GOT
UI/L
Ac. Urico
mg/dl
GPT
UI/L
Bilirrubina
mg/dl
GGT
UI/L
F. Alcalina
UI/L
LDH
UI/L
Exploración Física ( 60 Meses Post-Aféresis )
Describir:
Ingresos Hospitalarios Durante este Periodo ( 48 a 60 Meses Post-Aféresis)
0 = No
1 = Si
Ingresos hospitalarios:
Describir:
Poner
fechas,
motivo de
ingreso,
número de
días ...
Nº de Ingresos hospitalarios:
Status:
1 = Vivo
2 = Muerto
3 = Perdido
Fecha de última visita
o muerte:
Describir en
comentarios
día
mes
año
Comentarios