DECLARACIÓN JURADA DE PATRIA POTESTAD

DECLARACIÓN JURADA DE PATRIA POTESTAD
SEGURO DE VIDA COLECTIVO
Para todos los efectos legales derivados de la indemnización a percibir en concepto del seguro de Vida
contratado con Provincia Seguros S.A., a favor de (MENOR)
el/los abajo firmante/s manifiesta/manifestamos con caràcter de DECLARACIÓN JURADA, que hasta la presente
no existe causa abierta en ningún Juzgado Civil a los efectos de tramitar la suspensión o pérdida de la
Patria Potestad, como tampoco ha sido suspendida o perdida. Ante la falsedad de lo manifestado, asumo/
asumimos la formal obligación de restituir toda suma indebidamente percibida al primer requerimiento
que se formule con su pertinente actualización por desvalorización monetaria en caso de corresponder, e
intereses legales.
Lugar y Fecha:
APELLIDO Y NOMBRES
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO
FIRMA
DEL PADRE:
DE LA MADRE:
FIRMA DEL CONTRATANTE (*)
(*) Dede ser firmada por el responsable del Area del Banco de la Provincia de Buenos Aires, o por el
representante del contratante ante Provincia Seguros S.A. o por el funcionario de Provincia Seguros S.A.
PROVINCIA Seguros S.A - Carlos Pellegrini 71 (C1009ABA) Cap. Fed. - Tel.: 4346-7300 - Fax: 4346-7337 - C.U.I.T.: 30-52750816-5
FR-SIN-036-01