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XXIII Congreso SCHOMM 10-11 Abril 2015 Santiago- Chile MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Patricio Cabané Toledo, MD/PhD [email protected] MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Depto Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile Equipo Cirugía Endocrina – Cabeza y Cuello www.cirugiahcuch.cl Hormoclinic www.hormoclinic.com Sin Conflictos de Intereses que declarar MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Diagnóstico y Estudio Preoperatorio Indicación Quirúrgica Técnica Quirúrgica Manejo Perioperatorio Situaciones Especiales MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Diagnóstico y Estudio Preoperatorio Diagnóstico y Estudio Preoperatorio Diagnóstico bioquímico de certeza. (PTH intacta, Hipercalcemia e Hipofosfemia) Niveles de vit D normales - Seguimiento adecuado en pacientes asintomáticos (calcemia anual, creatinina anual, DO 3 sitios c/2-3 años) - Otras formas de presentación (HPT 1rio normo o hipocalcémico) - Hiperparatiroidismo Secundario (hipovitaminosis D) (post cirugía bariátrica)(síndrome de malabsorción)(Enfermedad Renal Crónica en etapas IV y V) 25-OH vitamina D déficit : evaluar y tratar. (tto. seguro, se recuperan niveles de vit D, sin embargo no se normaliza rápidamente los niveles de PTH) a considerar en la toma de decisiones intraoperatoria (PTHio) JR Tucci, 2009 Eur J Endocr 161: 189-193 BilezikianThe Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014; 99(10), 3561-3569. Diagnóstico y Estudio Preoperatorio Localización por Imágenes: -Localizar glándula comprometida -Evidenciar patología tiroidea concomitante -Eventual sospecha de patología maligna Ecografía Especializada Cintigrama de Paratiroides Sestamibi SPECT/CT (falsos positivos únicos o múltiples – siempre correlacionar con ecografía) TAC o RNM (cirugías previas o recidiva/persistencia) Diagnóstico Patología: (Adenoma > Hiperplasia > Cáncer) Glándula única hiperfuncionante (Adenoma, Hiperplasia Difusa o Nodular) Patología multiglandular rara (hiperplasia de paratiroides en NEM o HPT 2rio) Exploración de 4 glándulas + cura x PTHio 98% de enfermedad uniglandular (1838 casos) (Minimal Benefit to Subsequent Intraoperative Parathyroid Hormone Testing After All Four Glands Have Been Identified. Ahmed, K. J Surg Oncol 2013) Cáncer de paratiroides representan < del 1% Características clínicas específicas MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Indicación Quirúrgica Indicación Quirúrgica 3er Workshop Internacional 2008 Pacientes Sintomáticos Pacientes Asintomáticos -criterios de indicación quirúrgica. Indicación Quirúrgica Hiperparatiroidismo Primario: Perspectiva quirúrgica - Alteraciones específicas del genoma en forma esporádica o hereditaria Tumor cervical Aparición de síntomas 30-40% Riesgo cardiovascular elevado Calidad de vida disminuida Riesgo de fracturas Litiasis renal asintomática - Síntomas atribuibles al HPT 1rio: fatiga, cansancio, debilidad, polidipsia, poliuria, nocturia, constipación dolor óseo, lumbago, artralgias, depresión pérdida de memoria, pérdida de apetito, nauseas, bochornos, prurito - Sólo 2-5% de los pacientes serían asintomáticos Callender, Udelsman Cancer 2014;120:3602-16 MANEJO HPT 1RIO CALIDAD DE VIDA RIESGO CARDIOVASCULAR FRACTURAS TUMOR ALTERACIONES DEL GENOMA LITIASIS SINTOMAS MANEJO HPT 1RIO CALIDAD DE VIDA RIESGO CARDIOVASCULAR FRACTURAS TUMOR ALTERACIONES DEL GENOMA LITIASIS SINTOMAS MANEJO HPT 1RIO CALIDAD CARDIOVASCULAR FRACTURAS TUMOR GENOMA LITIASIS SINTOMAS MANEJO HPT 1RIO C I R U G I A Indicación Quirúrgica La Cirugía debe ser considerada como un tratamiento de elección desde el diagnóstico Equipo multidisciplinario Preferencia del paciente Grupo quirúrgico con experiencia Bajo porcentaje de morbilidad (10 casos/año y menos de 1% de complicaciones, ATA) (> 75% de la actividad quirúrgica sea en cirugía relacionada) MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Técnica Quirúrgica Técnica Quirúrgica Cirugía clásica Exploración Cervical (4 Glándulas) Exploración Cervical Adenectomía Paratiroidectomía Subtotal Paratiroidectomía Total + Autotrasplante Cirugía Mínimamente Invasiva (Localización preop exacta – confirmación curación) Abierta Video Asistida Endoscópica Radioguiada Técnica Quirúrgica Cirugía clásica Exploración Cervical: Disección extracapsular de tiroides Identificación y preservación de los nervios recurrentes laríngeos Identificación de las 4 glándulas paratiroides identificación de glándula patológica resección cuidadosa para evitar siembra (paratiromatosis) Se certifica el diagnóstico con biopsia contemporánea. Técnica Quirúrgica Técnica Quirúrgica Adenoma de Paratiroides Inferior Izquierdo Adenoma de Paratiroides Inferior Derecho Técnica Quirúrgica 45 años Varón Osteoporosis PTH 355 pg/ml / Calcemia 12 mg/dl / Fosfemia 2.1 / 25OH VitD 25 UI/l Eco: 2 paratiroides der aumentadas de tamaño Sestamibi + intenso a derecha - Exploración Cervical / Resección de 2 adenomas der / 2 PT izq normales - PTHio - Criopreservación Descenso PTHio Paratiroidectomía Subtotal PTHio (pg/ml) 500 400 300 200 100 0 PTHio basal PTHio 15 min PTHio 30 min Técnica Quirúrgica Paratiroidectomía Subtotal + PTH intraoperatoria + Criopreservación Rutina en HPT por Enf Renal Crónica Escaso rol en HPT 1rio Una alternativa en casos de enfermedad multiglandular Técnica Quirúrgica Paratiroidectomía total + Autotrasplante + PTHio + Criopreservación NEM Reoperaciones por recurrencia/persistencia Técnica Quirúrgica Cirugía Mínimamente Invasiva Incisiones pequeñas (1-2 cm) Buscando sólo la glándula sospechosa Identificando el nervio recurrente laríngeo Disminuir complicaciones Disminuir el tiempo operatorio Acelerar el alta del paciente Técnica Quirúrgica: Mínimamente Invasiva Técnica Quirúrgica Técnicas quirúrgicas tradicionales (abierta) Video asistida Endoscópica Técnicas sencillas en cirujanos con experiencia costos elevados conversión 20% requisitos (no tiroiditis crónica / nódulos tiroídeos concomitantes / localización ectópica / doble adenoma / hiperplasia – NEM) - medición de PTHio intraoperatoria (PTH io) - biopsia contemporánea. Técnica Quirúrgica Adenoma retrocardiaco / Esternotomía Apoyo a la cirugía del HPT 1rio Biopsia (confiable, intraoperatoria, definitiva) PTH io Ecografía Preoperatoria especializada [con punción con aguja fina (PAF) y medición de PTH intacta de la punción] Ecografía Intraoperatoria Radio Marcación con Tc-99; técnicas utilizadas en casos de diagnóstico difícil o reoperaciones. Medición de PTHio por punción intraoperatoria Criopreservación (casos de riesgo de hipoparatiroidismo postQx (reoperaciones, tiroidectomía previa, paratiroidectomía total por NEM) Diagnóstico Histológico e Inmunohistoquímico Diferencia entre hiperplasia y adenoma puede ser compleja (Comparar 4 paratiroides) Cáncer de paratiroides (criterios clásicos de Castleman) – Marcadores IHQ (Parafibromina, Proteína 9,5, etc) Diagnóstico de certeza: compromiso extra paratiroídeo (infiltración) o metástasis. Normal 7/7 Parafibromina + Hiperplasia 6/6 Parafibromina + Adenoma 4/5 Parafibromina + Ca PT 2/5 parafibromina + Pérdida de expresión nuclear de Parafibromina en Cáncer de Paratiroides Infiltración vascular Cabané y cols. Rev Chil Cir 2013; 65(1): 20-24 Medición de PTH intraoperatoria (PTHio) Niveles de PTH intraoperatoria Basal, 15 min y 30 min post resección en pacientes con Hiperparatiroidismo Primario (N= 114) Descenso de > 50% del basal (criterios de Irving “Miami”) Manipulación cuidadosa del adenoma - elevaciones transitorias Considerar metabolismo alterado de la PTH (enfermedad renal crónica, déficit Vit D u obesidad) Cabané 2015, en Prensa Callender, Udelsman Cancer 2014;120:3602-16 Cirugía Radioguiada Medición de PTH punción intraoperatoria 1-3 horas post inyección Tc-99 Sustraer Background Medición in vivo / ex vivo CRIOPRESERVACIÓN Protocolo estandarizado Cadena de Esterilidad DMSO + Medio cultivo + Albúmina Humana -80 °C 1 año Manejo Perioperatorio: Evaluación preoperatoria rigurosa, (Dg certeza, Vit D, manejo de hipercalcemia) Síndrome de Hueso Hambriento (SHH) postoperatorio Hipocalcemia, Hipofosfemia, Hipomagnesemia. Mayor edad, osteoporosis severa, síntomas > 1 año, Hipercalcemia >1 año 10% aprox. HPT operados Calcio, Magnesio y Vit D Araya y cols. Rev Méd Chile 2000; 128: 80-85 Situaciones Especiales NEM Número de Glándulas comprometidas (5-7 en algunos casos) Paratiroidectomía Subtotal o Total más autotrasplante y criopreservación Resección del Timo por vía cervical (paratiroides supernumerarias y riesgo de carcinoma tímico) Tiroidectomía Total Paratiroidectomía Total 5ta Paratiroides intratímica Persistencia bioquímica Intraoperatoria: No desciende PTHio Completar la exploración - localización ectópica (timo, vainas carotídeas y yugulares, espacio para y retroesofágico, intratiroídea, región submaxilar) Tener presente posibles causas de HPT 2rio antes de agregar morbilidad o secuelas quirúrgicas. GSM Paratiroides Ectópica: Submaxilar Persistencia bioquímica Postoperatoria Normocalcemica: 12 – 43% Oltmann y cols 2011 Endocr Pract 2011; 17 (Suppl 1) Sd Huesos Hambrientos Déficit Vit D Alteración de Absorción de Calcio (ej: cirugía bariatríca) Resistencia periférica a la PTH Enf. Renal Crónica Pérdida Renal de Calcio 30 - 54% Cuello Postoperatoria Hipercalcémica: Estudiar Remanente / Ectópico 16 - 34% Mediastino 14 a 39% Retroesofágica 5% Arco aórtico 8% Cervical superior Cintigrama Sestamibi y Eco menos útil en persistencia/recurrencia. Se recomienda SPECT con Tc99-Sestamibi TAC - RNM. Pruzzo y cols Rev Med Chile 2010 Reportes quirúrgicos (protocolo operatorio) y biopsias previas . Reoperación 60 % éxito 95% Con evaluación imagenológica adecuada ADENOMA PARATIROIDEO ECTÓPICO 53 años HPT 1rio sintomático / Eco y Sestamibi (-) Exploración cervical (-) 4 Paratiroides normales Persistencia PTH - Calcemia . Vit D baja corregida Supernumerario y Ectópico Adenoma de Células Claras 120 100 95,3 PTHio (pg/ml) 80 60 40 25 20 19,9 0 PTH basal PTH 15´ PTH 30´ Poster N° 70 Conclusiones Cirugía HPT 1rio Curación 99 % Diagnóstico Bioquímico certero Estudio imágenes especializado Manejo perioperatorio cuidadoso Planificación Quirúrgica rigurosa- Alternativas Diagnóstico Histológico preciso Seguimiento adecuado EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO (Endocrinólogo, Radiólogo, Médico Nuclear, Cirujano, Patólogo, Tecnólogo) INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO XXIII Congreso SCHOMM 10-11 Abril 2015 Santiago- Chile MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Patricio Cabané Toledo, MD/PhD [email protected]
