Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18 Revisión teórica Principios terapéuticos derivados del enfoque psicológico tomista Therapeutic principles arising from Thomistic psychological approach Lamartine de Hollanda Cavalcanti Neto1 Resumen Este trabajo toma como referencia y desarrolla temas tratados en nuestra tesis doctoral en la bioética, en la que presentamos la Psicología Tomista con sus supuestos, metodología, conceptos básicos, marco teórico, aplicaciones y consecuencias en diversas áreas del conocimiento. En el presente texto, tras recordar brevemente algunos de los supuestos teóricos del enfoque psicológico tomista, analizamos más de cerca algunas de sus aportaciones en relación con el concepto de normalidad psíquica, la psicopatología, el psicodiagnóstico, los principios terapéuticos generales y los lineamientos psicoterapéuticos que los mencionados supuestos permiten deducir. Examinamos, a continuación, la cientificidad de este enfoque terapéutico y concluimos con consideraciones sobre su utilidad clínica, así como sobre la conveniencia de un esfuerzo común para profundizar los estudios en esta área. Palabras claves: Psicología tomista, Psicoterapia, Psicopatología. Abstract This work takes as reference and develops themes addressed in my doctoral thesis in bioethics, in which I present the Thomistic Psychology with its assumptions, methodology, basic concepts, theoretical framework, and applications to some areas of knowledge. In this paper, after briefly recalling theoretical presuppositions of the Thomistic psychological approach, I analyze more closely some of its contributions on the concept of psychic normality, psychopathology, psychodiagnostic, general therapeutic principles and psychotherapeutic general lines that mentioned assumptions allow deducing. I examine below the scientificity of this therapeutic approach and I conclude with considerations on its clinical utility, as well as on the convenience of a common effort to deepen the studies in this area. Keywords: Thomistic psychology, Psychotherapy, Psychopathology. Recibido: 01/03/2015 – Aceptado: 21/03/2015 – Publicado: 16/09/2015 * Correspondencia: [email protected] 1 Médico psiquiatra, profesor de Psicología en el Instituto Filosófico Aristotélico-Tomista, especialista en Teología Tomista por el Centro Universitario Ítalo Brasileiro y doctor en Bioética por el Centro Universitario Sao Camilo (todos ubicados en Sao Paulo, Brasil). Este artículo es la traducción para el Español de la versión revisada del trabajo presentado por el autor en el XVI Congreso Virtual de Psiquiatría – Interpsiquis 2015. El autor agradece al R. P. Leonardo Barraza Aranda, EP, profesor en el Instituto Teológico Santo Tomás de Aquino (Sao Paulo), licenciado (UPB/Medellín) y doctor (Angelicum/Roma) en Teología Bíblica, por su inestimable ayuda en la traducción. Psicologia.com – ISSN: 1137-8492 © 2015 Cavalcanti Neto LH 1 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Introducción La Psiquiatría y la Psicología estaban muy lejos de adquirir sus respectivas configuraciones contemporáneas en la época en que Santo Tomás de Aquino escribió sus obras. Los enfoques epistemológicos, metodológicos y científicos del Doctor Angélico, además, eran notablemente diferentes de los actuales. Por ejemplo, como aseveran Braghirolli et al. (2005) y Brennan (1969), para entonces ni siquiera existía el término ‘psicología’, habiendo sido acuñado apenas en el siglo XVI. Los principios filosóficos desarrollados por el Doctor Común, entre tanto, son de tal manera dotados de coherencia con la realidad, y, en consecuencia, de riqueza de consecuencias prácticas, que dan ocasión para reflexiones y desarrollos aplicables inclusive a la terapéutica en salud mental. El presente trabajo desarrolla y adapta extractos de nuestra tesis doctoral en bioética (CAVALCANTI NETO, 2012),1 en la cual analizamos, con la adecuada profundidad, la Psicología Tomista, presentando sus supuestos filosóficos, su metodología, sus conceptos básicos, su marco teórico, sus aplicaciones y consecuencias en diversas áreas del conocimiento, además del examen de posibles objeciones a su validez científica. Imposibilitados de resumir aquí tamaña cantidad de informaciones, remitimos al lector interesado al texto íntegro de dicha tesis, cuyo acceso se ve facilitado por el hecho de estar disponible en Internet, siempre que puedan ser necesarios más aclaraciones sobre aspectos relacionados con el tema que no sean tratados aquí con suficiente penetración. Quien desee obtener mayores informaciones sobre los supuestos tomistas necesarios para la completa comprensión de las reflexiones que serán aquí presentadas también podrá obtenerlas primordial y directamente en las obras de Santo Tomás,2 así como en trabajos de autores como Andereggen (2005), Barbado (1943), Brennan (1960, 1969), Butera (2010a, 2010b), Cantin (1948), Cavalcanti Neto (2010, 2012, 2013), Clá Dias (2009, 2010), Collin (1949), DeRobertis (2011), Echavarría (2004, 2005a, 2005b, 2006, 2007, 2009), Faitanin (20--a, 20--b, 2007, 2008, 2010), Gallo (20--), Gardeil (1967), Garrigou-Lagrange (1944), Gilson (1939,1986), Kinghorn (2011), Krapf (1943), Megone (2010), Mercier (1942), Thompson (2005), Verneaux (1969), Zaragüeta Bengoetxea (1925), entre muchos otros. Conviene dejar claro desde el principio que no pretendemos formular propuestas terapéuticas estructuradas ni técnicas específicas. La dificultad en encontrar referencias bibliográficas sobre el tema, así como la necesidad de una mayor profundización en la vastísima Obra de Santo Tomás, aliadas a la falta de datos empíricos metodológicamente reunidos, nos obligan a limitarnos al delineamiento de los principios terapéuticos generales que se pueden deducir de los presupuestos tomistas. Tal esbozo, entre tanto, podrá servir de base y de estímulo para nuevos estudios sobre la materia, tanto más necesarios cuanto más se puede entrever su utilidad concreta. Es éste, dicho sea de paso, el principal objetivo del presente texto, que no tiene en vista sino contribuir al esfuerzo conjunto que al mismo tiempo desea estimular. Disponible en: http://philpapers.org/rec/CAVCDP-2. Santo Tomás de Aquino (1959, 2000, 2001, 2002) expone su doctrina sobre el alma humana en variadas partes de su Obra. Sin embargo, es en la primera parte de la Suma Teológica, así como en libros como Sentencia in Aristotelis libri De Anima, El ente y la esencia, Cuestiones disputadas sobre el alma que podemos encontrarla con más facilidad. El conjunto de sus Obras, u Opera Omnia, puede ser localizada en el sitio http://www.corpusthomisticum.org/. 1 2 2 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Presupuestos teóricos El principio filosófico básico para comprender las reflexiones que se desprenden de las enseñanzas del Aquinate en materia de Psicología es la constatación, ya ofrecida por Aristóteles (2005) en su IX libro de la Metafísica, de que el ser humano es un compuesto de forma y materia. Aristóteles consideraba al hombre, así como las demás creaturas materiales, como un compuesto hilemórfico, palabra que proviene del griego, formada por hyle, o materia, y morphe, o forma. En otros términos, él consideraba que todos los cuerpos materiales son compuestos por forma (o información, en el lenguaje de nuestros días) y materia. Si bien pueda parecer un arcaico principio metafísico, despreciable para la ciencia moderna, se trata de uno de los más geniales descubrimientos de la razón humana, sin la cual, por ejemplo, toda la civilización basada en la informática, en la que vivimos, sería imposible. Pues, para funcionar, cualquier ordenador necesita tener su materialidad, o hardware, y su formalidad, que incluye los softwares. Aunque el ejemplo pueda no ser exacto desde el punto de vista estrictamente filosófico, pues la forma y la materia son necesarias también para la existencia del propio hardware, él puede servir para dar una idea de las innúmeras consecuencias prácticas de esta interesante teoría. También pueden servir para ilustrar el acierto y la actualidad de la concepción hilemórfica aristotélica las investigaciones sobre el genoma, tanto humano, como de otros seres vivos. Pues lo que estas buscan es precisamente la información, o forma en el lenguaje metafísico, que trasparece en el código genético de las diversas especies. Forma ésta que determinará la configuración y el funcionamiento de los cuerpos materiales que ellas informan. Otro principio de la metafísica aristotélica en el cual se basa el Doctor Angélico es el de que los compuestos hilemórficos están dotados de potencias (o facultades), las cuales organizan y ponen en movimiento la materia, dando origen a sus actos. Si algo existe en acto, es porque existe una potencia que lo posibilita. Esta es la razón por la cual una piedra no puede moverse por sí misma, en cuanto un animal lo puede realizar, pues la primera no dispone de una potencia locomotora, mientras que los animales, en su estado normal, disponen de ella. Esta otra aparente antigüedad histórica nos permite comprender mejor el objeto de la Psicología. La ciencia contemporánea considera que su objeto es el comportamiento. Sin embargo, el mencionado principio metafísico nos permite entender este último como la sucesión de los actos humanos y su estructuración bajo la forma de hábitos, actos estos que existen gracias a las potencias que los posibilitan. Nos permiten percibir también que la investigación psicológica se autolimita cuando se detiene en la observación y experimentación exclusiva del comportamiento, y no se interesa por las potencias humanas que están en la raíz del mismo. No habría espacio aquí para presentar toda la concepción tomista sobre las potencias del hombre, sus interacciones, su dinamismo y su relación con el comportamiento. El conocimiento de estos presupuestos, sin embargo, es por lo menos muy conveniente para la completa comprensión de las reflexiones que se seguirán. Quienes deseen más informaciones sobre este asunto pueden encontrarlas fácilmente en la tesis arriba mencionada (CAVALCANTI NETO, 2012), que trata de sintetizar la bibliografía indicada para el mismo propósito. Intentaremos, no obstante, desarrollar las observaciones y raciocinios concernientes a nuestro tema de modo que mismo los que estén desprovistos de los presupuestos sobre la referida concepción puedan acompañarlos con razonable facilidad. 3 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Equilibrio y desequilibrio mental Aplicando al ser humano los presupuestos filosóficos mencionados, y con base aún en otros elementos del marco doctrinal de Aristóteles (2011), Santo Tomás entiende el componente formal del ser humano como responsable por la vitalidad, organización, individuación y autorregulación del componente material. Por esta razón, el Doctor Angélico dedicó buena parte de sus estudios a ese elemento formal, que él denomina alma o principio intelectivo: Es necesario afirmar que el entendimiento, principio de la operación intelectual, es la forma del cuerpo humano. Pues lo primero por lo que obra un ser es la forma del ser al que se le atribuye la acción. [...] Esto es así porque ningún ser obra sino en cuanto que está en acto; por lo tanto, obra por aquello que hace que esté en acto. [...] En efecto, el alma es lo primero por lo que nos alimentamos, sentimos y nos movemos localmente; asimismo es lo primero por lo que entendemos. Por lo tanto, este principio por el que primeramente entendemos, tanto si le llamamos entendimiento como alma intelectiva, es forma del cuerpo. Esta es la demostración que ofrece Aristóteles en el II De Anima. (SANTO TOMÁS DE AQUINO, 2001, p. 683. S. Th., I, q. 76, a. 1).3 Entendiendo el alma como forma del cuerpo, Santo Tomás deduce que en ella se radican las potencias que permiten al compuesto hilemórfico humano producir sus actos y hábitos. Él enumera las siguientes potencias: las cognitivas, que subdivide en inteligencia, sentidos internos (el sentido común, la imaginación, la memoria y la cogitativa) y los sentidos externos; las apetitivas, que reparte en apetito racional, apetito sensible y apetito natural; la potencia locomotora y la vegetativa. Él muestra también que, para que esas potencias puedan permitir normalmente la realización de sus actos, ellas necesitan funcionar según su orden intrínseca, o sea, la inteligencia gobernando la voluntad, y ésta, los sentidos (externos e internos), bien cómo los demás apetitos, la potencia locomotora y la vegetativa.4 Esta jerarquía de las potencias humanas favorece la realización de actos equilibrados, los cuales producirán hábitos saludables y virtuosos que se refuerzan retroactivamente, propiciando una adecuada capacidad de ajustamiento frente a los factores desestabilizadores que pueden ocurrir a lo largo de la vida. Este estado de sanidad se origina de la harmonía entre los componentes de la naturaleza hilemórfica del hombre, es decir, de su estructura biológico-material y de su realidad formal. En consecuencia, cualquier alteración significativa en alguno de ellos puede perjudicar tal sanidad.5 La adecuada operación de estas potencias propicia el equilibrado funcionamiento de los actos y de los hábitos, y, por lo tanto del comportamiento, que es la resultante de ellos, así como de la materialidad ejecutora de estos actos, que es el organismo biológico. El equilibrio comportamental está, pues, ligado al biológico, en un sistema de interacción recíproca. 6 En las citas de las Obras de Santo Tomás de Aquino intentaremos conciliar las normas de referencias bibliográficas contemporáneas con las clásicas, acrecentando la abreviatura del nombre de la obra, bien como la parte (en números romanos), cuestión y artículos (en números arábicos) en que se sitúa el pasaje citado. S. Th. es la abreviatura de Summa Theologiae, ou Suma Teológica. 4 La potencia vegetativa y las funciones de la vida vegetativa, cómo están en buena parte bajo el control del sistema nervioso autónomo, son, naturalmente, menos influenciables por la voluntad. 5 La síntesis que acabamos de presentar se basa completamente en las enseñanzas de Santo Tomás, así como en las contribuciones de sus comentaristas. Nos excusamos de presentar aquí las referencias de las Obras del Doctor Angélico en que tales enseñanzas se presentan, así como los comentaristas, para evitar la inclusión de un gran número de citas, lo que sería incompatible, además, con el objetivo sintético de la misma presentación. 6 Es lo que sustentan, a propósito, los autores vinculados a la Medicina psicosomática. Podemos encontrar argumentos a favor de esta proposición en obras como las de Mello Filho y Burd (2010), Paiva y Silva (1994) o Pinheiro (1992), por ejemplo. Vale notar que estos autores están lejos de ser considerados tomistas, y, por eso mismo, están libres de ser considerados parciales o tendenciosos al formular sus proposiciones. 3 4 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Y si ambos dependen de la ordenación de las potencias, se puede decir que, en último análisis, el equilibrio o la salud, en su sentido más amplio, también depende de ella. En sentido contrario, los diversos grados de desequilibrio son resultantes de fallas en la referida ordenación. En términos tomistas, el equilibrio mental puede entenderse, por tanto, como la harmonía proveniente de la adecuada ordenación de las potencias del ser humano. Y de este equilibrio mental, resultará el comportamental, así como, en mayor o menor medida, el biológico.7 Un ejemplo concreto puede facilitar la comprensión de esta tesis. Una persona que reacciona con explosiones temperamentales a estímulos de pequeña importancia en la interacción social puede ser considerada como portadora de algún tipo de desequilibrio emocional. El arrebato emocional puede ser entendido, en términos tomistas, como una conducta determinada por el apetito sensitivo, potencia cuyos actos Santo Tomás llama de pasiones (o, en la terminología actual, las emociones). Conducta esta en la que las mencionadas emociones no se desenvuelven de acuerdo con lo que la inteligencia, en su estado normal, identificaría como razonable. O, incluso, mismo que el intelecto muestre la no razonabilidad de la reacción, la voluntad no tiene fuerza suficiente para moderar tales emociones, y acaba cediendo a las mismas. En suma, estas personas estarán emocionalmente desequilibradas porque su inteligencia no estará gobernando la voluntad, y ésta no estará comandando el apetito sensitivo, ni los sentidos externos, ni, principalmente, los internos. Siempre que esa ordenación interior de las potencias esté desorganizada, sus actos y hábitos tenderán a estar desajustados. Consecuentemente, también el comportamiento (fruto de estos actos y hábitos) y, más temprano o más tarde, el equilibrio biológico tenderán al desequilibrio. 8 Aportes tomistas sobre la psicopatología Tenemos muy presente, no obstante, que las concepciones sobre el equilibrio y el desequilibrio psíquicos que acabamos de exponer están lejos de ser consideradas consensuales en las ciencias psicológicas contemporáneas. No entramos aquí en la discusión a propósito de la validez científica de estas concepciones porque, por una parte, ya lo hicimos con la adecuada profundidad en otro trabajo (CAVALCANTI NETO, 2012) y, por otra, porque sería necesario un artículo completamente dedicado al tema, dada su extensión. Tenemos presente también que el propio concepto de mente, en nuestros días, se encuentra bajo discusión, como se puede deducir de proposiciones como la de Marmer (2006, p. 116, traducción nuestra), para quien "la nueva era de la psiquiatría científica" dispensaría las teorías de la mente, por considerar las enfermedades mentales como meros trastornos neuro-anatómofisiológicos. Proposición que pone en jaque, por lo tanto, también el concepto de psicopatología. Concepto este, sin embargo, que otros continúan a considerar como un sector sólidamente definido en la Psicología, que se ocuparía de los "fenómenos psíquicos patológicos y de la personalidad desajustada" (BRAGHIROLLI et al., 2005, p. 201, traducción nuestra). Y que varios prefieren situar dentro del enfoque fenomenológico, como Callieri, Maldonato y Di Petta (1999), Messas (2012), Tatossian y Moreira (2012) o Zannetti (2009), entre otros. Siempre y cuando, claro está, las enfermedades no sean de origen puramente biológica y/o resultantes de agentes externos. 8 Habría todavía mucho que aportar a propósito de la concepción de Santo Tomás sobre la salud y la enfermedad mental. El lector que desee obtener más informaciones sobre este punto en particular, incluyendo las contribuciones del Doctor Común a la psicopatología y a la terapéutica de las enfermedades mentales, podrá encontrarlos en obras como las de Echavarría (2005a, 2005b, 2006, 2007, 2009) o Krapf (1943), por ejemplo. 7 5 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Física, cronológica y doctrinalmente distante de esta discusión, sin embargo, Santo Tomás de Aquino formuló una concepción que permite una interesante profundización del propio concepto de enfermedad mental y, por lo tanto, de su etiopatogenia. Cómo vimos arriba, su enfoque epistemológico no se limita al estudio de los llamados fenómenos mentales, o sea, de aquello que aparece como observable, sino que posibilita profundizar hasta su raíz ontológica, al investigar las potencias que posibilitan la realización de los mencionados ‘fenómenos’. Para entender mejor el concepto de enfermedad mental que se puede deducir de su enfoque, entre tanto, es necesario penetrar un poco más en su concepción sobre el elemento formal del ser humano. Santo Tomás considera que el principio de la operación intelectual, llamado alma humana, “es algo incorpóreo y subsistente” (SANTO TOMÁS DE AQUINO, 2001, p. 674. S. Th., I, q. 75, a. 2). Él lo demuestra con el siguiente raciocinio: Es evidente que el hombre por el entendimiento puede conocer las naturalezas de todos los cuerpos. Para conocer algo es necesario que en la propia naturaleza no esté contenido nada de aquello que se va a conocer, pues todo aquello que está contenido naturalmente impediría el conocimiento. [...] Así, pues, si el principio intelectual contuviera la naturaleza de algo corpóreo, no podría conocer todos los cuerpos. Todo cuerpo tiene una naturaleza determinada. Así, pues, es imposible que el principio intelectual sea cuerpo. De manera similar, es imposible que entienda a través del órgano corporal, porque también la naturaleza de aquel órgano le impediría el conocimiento de todo lo corpóreo. [...] Así, pues, el mismo principio intelectual, llamado mente o entendimiento, tiene una operación sustancial independiente del cuerpo. Y nada obra sustancialmente si no es subsistente. Pues no obra más que el ser en acto; por lo mismo, algo obra tal como es. Así, no decimos que calienta el calor, sino lo caliente. Hay que concluir, por tanto, que el alma humana, llamada entendimiento o mente, es algo incorpóreo y subsistente. (SANTO TOMÁS DE AQUINO, 2001, p. 674. S. Th., I, q. 75, a. 2). El Doctor Angélico desenvuelve esa noción de subsistencialidad mostrando que, por tratarse de una realidad puramente formal y subsistente, el alma humana es incorruptible, pues sólo podría corromperse, si se corrompiese por sí, lo que es imposible: Esto es imposible que se dé no sólo con respecto al alma, sino con respecto a cualquier ser subsistente que sea sólo forma. Ya que es evidente que lo que le corresponde a alguien sustancialmente, le es inseparable. El ser corresponde sustancialmente a la forma, que es acto. De ahí que la materia adquiera el ser en acto en cuanto adquiere la forma. Se corromperá cuando la forma desaparezca. Pero es imposible que la forma se separe de sí misma. De ahí que sea imposible también que la forma subsistente deje de ser. (SANTO TOMÁS DE AQUINO, 2001, p. 679. S. Th., I, q. 75, a. 6). Visto que el ser humano no tiene un conocimiento innato de la verdad, su alma intelectiva “se ve obligada a desgranarla a través de los sentidos tomándola de la multiplicidad de las cosas” (SANTO TOMÁS DE AQUINO, 2001, p. 694. S. Th., I, q. 76, a. 5). Y por esa razón era necesario que el alma intelectiva no solamente tuviera la facultad de entender, sino también la de sentir. Pero como quiera que la acción de sentir no se puede llevar a cabo más que por medio de un órgano corporal, por eso se precisa que el alma intelectiva se una a un cuerpo constituido de tal manera que pueda servir convenientemente de órgano a los sentidos. (SANTO TOMÁS DE AQUINO, 2001, p. 694. S. Th., I, q. 76, a. 5). 6 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Intentemos, pues, sintetizar los presupuestos de la concepción tomista: El principio intelectivo, o alma, es la forma del cuerpo. Esta forma es subsistente, esto es, capaz de existir por sí sin depender de otra creatura para eso. Por ser una forma subsistente, ella es incorruptible, pues para corromperse, necesitaría separarse de sí misma, y esto es imposible. Como es evidente, el alma no tiene conocimiento innato de la realidad. Por no tener este conocimiento innato, ni poder conocer inmediatamente la realidad material por su propia naturaleza, necesita estar unida al cuerpo para poder conocer y vivir. Se pone, entonces, un primer problema. Si el alma es incorruptible y toda enfermedad es una forma de corrupción, ¿cómo puede ella enfermarse? ¿Cómo se puede hablar de una enfermedad psíquica, es decir, del alma? Se debe, pues, concluir que, en este caso de las enfermedades mentales quien se enferma es el cuerpo, como sostienen las corrientes biológicas o somaticistas? Entre los (por desgracia) pocos autores que se interesan por la cuestión, algunos parecen llegar a esta conclusión, a nuestro juicio equivocada. Alonso-Fernández, por ejemplo, al presentar la interpretación que Wyrsch (1956, 1957) ofrece a esta concepción del Aquinate, comenta que “el otro problema en el que las tesis tomistas y cartesiana son beligerantes se refiere a la naturaleza de la enfermedad psíquica" (ALONSO-FERNÁNDEZ 1979, v.1, p 28) pareciendo así, asociarse a la opinión del mismo Wyrsch, para el cual: No hay más que psicosis orgánicas. El alma es indestructible y no puede ser afectada por la enfermedad. Sólo el cuerpo, del cual ella es la forma, puede sucumbir en la enfermedad, y en este momento, las manifestaciones del alma resultan alteradas”. (WYRSCH, 1956, apud ALONSO-FERNÁNDEZ, 1979, v. 1, p. 28). Donde el mismo Wyrsch concluye que “Tomás y los escolásticos no son, por consiguiente, como se podría suponer por la apariencia espiritualista de la Edad Media, los precursores de los ‘psiquistas’, sino de los somaticistas del siglo XIX”. (WYRSCH, 1957, apud ALONSOFERNÁNDEZ, 1979, v. 1, p. 28). A nuestro ver, esta opinión parece un tanto simplista. El Doctor Angélico no fue 'precursor' ni de unos, ni de otros por la sencilla razón de que su epistemología era de cuño hilemórfico, por tanto de influencia aristotélica, y nunca dicotómica, como la platónica, la cartesiana y la de los vinculados a la herencia filosófica de estas. Razón por la cual su concepción toma en consideración no sólo el alma, sino también el cuerpo, lo que tiene consecuencias tanto en lo que se refiere a la personalidad, cuanto a la psicopatología y a la terapéutica. Podemos encontrar opiniones procedentes de diversas escuelas psiquiátricas y psicológicas que apoyan nuestra opinión. El mismo Alonso-Fernández, por ejemplo, sostiene que: TOMÁS DE AQUINO y René DESCARTES, en frase de ROTH (1966), son rivales antropológicos en psiquiatría. Esta rivalidad se manifiesta, especialmente, en dos problemas. En primer término, el de las relaciones entre el alma y el cuerpo o, más particularmente, entre el cerebro y el pensamiento. Frente a la dicotomía cartesiana de ‘res extensa’ (objeto, mundo o cuerpo) y ‘res cogitans’ (sujeto o pensamiento consciente), aparece la tesis tomista de la unidad sustancial, integrada por dos sustancias parciales: el alma o forma del cuerpo y la materia. El dualismo cartesiano, por vía del monismo materialista, 7 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. es la base antropológica de las concepciones mecanicistas de la actividad del cerebro”. (ALONSO-FERNÁNDEZ, 1979, v. 1, p. 28, mayúsculas del original). Posición análoga tiene Aviel Goodman (1991, 1997) que propone una teoría de la unidad orgánica integradora del cuerpo y la mente para la Psiquiatría, entendiendo que esta tiene como campo de acción “la intersección y síntesis potencial de perspectivas ofrecidas por la fisiología, psicología y filosofía” (GOODMAN, 1991, p. 553, traducción nuestra), sugiriendo que esta interrelación tanto más se desarrollará, cuanto mayor fuere esa visión integradora. Goodman sustenta aún, apoyándose en varios otros autores, que la división entre componentes psíquicos (psicodinámicos, interpersonales y sociales) y físicos (biológicos y conductuales) pone en peligro la integridad de la Psiquiatría como ciencia: “el potencial de la psiquiatría como ciencia integradora ha sido impedido por un cisma interno, que deriva de la dualidad entre lo mental y lo físico” (GOODMAN, 1997, p. 357, traducción nuestra). Otro autor que critica esta dicotomía es Carr (1996), que la atribuye a una resistencia al modelo biopsicosocial de la asistencia a la salud, presente, hoy en día, tanto en los cursos de Ciencias de la Salud, como en las diversas ramas en las que se subdivide su práctica profesional. Carr (1996) pone de relieve el hecho de que estos mismos profesionales están en el origen del problema, por su adhesión, aunque no consciente, a la dualidad filosófica mente-cuerpo propuesta por Descartes en el siglo XVII. Recorriendo a la concepción tomista, sin embargo, podemos encontrar distinciones y explicitaciones conceptuales, de cuño filosófico, que pueden ayudar a elucidar la cuestión. Una forma 'enferma' dejaría de ser, metafísicamente, aquella determinada forma. Podemos ejemplificar con un vaso quebrado. A partir del momento en que la ruptura deshaga su forma (a propósito, no subsistente), él dejaría de ser vaso por no tener más la forma de vaso. Ahora bien, el alma humana, que es substancial y subsistente, como hemos visto anteriormente, no puede, por eso mismo, modificarse sustancialmente. Entre las potencias del alma, apenas la inteligencia y la voluntad son puramente espirituales, es decir, no dependen de un órgano material específico para existir, a diferencia de las otras potencias. Dónde se puede concluir que la inteligencia y la voluntad, en cuanto potencias, permanecen intactas, mismo cuando el individuo está comportamental y/o psíquicamente enfermo. Esta proposición, que podría parecer absurda cuando pensamos en un esquizofrénico, en actividad delirante, o en un deprimido grave que ni siquiera se levanta de su lecho, tiene, sin embargo, una explicación simple. El ser humano es, como hemos visto, un compuesto hilemórfico de alma y cuerpo. Su alma, a través del cuerpo, recibe las informaciones proporcionadas por los sentidos externos, que son ‘virtualizadas’ por los internos, los cuales, en especial por el más elevado de ellos que es la cogitativa, van a desencadenar la acción inmediata del apetito sensitivo y de los instintos, además de presentarlas a la inteligencia. Con base en tales informaciones, la inteligencia trata de comprender, juzgar y raciocinar, para presentar a la voluntad aquello que debe elegir y decidir, y así gobernar las mencionadas potencias inferiores, bien como la locomotora e, indirectamente, la vegetativa, estableciendo el proceso que Brennan (1969) llama el ciclo de la vida consciente. Por esa razón, si hubiese alguna alteración material significativa en el organismo que perjudique este dinamismo, como, por ejemplo, una intoxicación, un traumatismo, una enfermedad neurológica o endocrinológica, por más que el intelecto y la volición continúen potencialmente intactos, como realidades formales incorruptibles que son, ellos no van a tener las condiciones adecuadas, o mismo necesarias, para funcionar normalmente. Esta es la razón por la cual 8 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. cuando la enfermedad orgánica es apenas pasajera y permite la recuperación de la materialidad lesionada, la inteligencia y la voluntad pueden volver a operar como antes. Es un hecho observado corrientemente, sin embargo, que hay muchos casos en que, a pesar de la materialidad orgánica de la persona estar perfectamente normal, tanto del punto de vista clínico, como del laboratorial, ella puede presentar desajustes psicológicos y/o de comportamiento. Desajustes estos que podrán ser frutos de cogniciones y voliciones inadecuadas, es decir, pese a que su inteligencia y su voluntad permanezcan sustancialmente intactas, su funcionamiento puede no estarlo. De acuerdo con la concepción tomista esto se debe al hecho de que la voluntad dispone de libre arbitrio y, así, puede escoger usar tanto la inteligencia, como la propia voluntad de manera parcial o hasta totalmente inadecuada a sus finalidades. Como, entretanto, la potencia volitiva depende de la intelectiva, conviene examinar si esta puede fallar, y de qué manera. Basándose en el libro III De anima de Aristóteles, Santo Tomás trata específicamente de esta cuestión en la primera parte de la Suma Teológica, cuestión 85, artículo 6. Él muestra que el conocimiento humano tiene una fase sensitiva (propiciada por los sentidos externos e internos) que es pre-racional, y otra intelectiva. Esta última empieza por la simple aprehensión de la quididad del objeto conocido (es decir, aquello que él es, quid est, en Latín), pasando por los juicios hasta llegar a los raciocinios o inferencias. Analizando este proceso, que él llama de conocimiento discursivo porque se realiza componiendo y dividiendo los datos de la realidad, 9 Santo Tomás señala dónde puede ocurrir el error: El sentido no se engaña con respecto a su propio objeto, por ejemplo, la vista acerca del color, a no ser accidentalmente, debido a algún impedimento en el órgano. [...] El porqué de esto es evidente. Pues toda potencia, en cuanto tal, está ordenada a su objeto. Y lo que está ordenado siempre obra de la misma manera. [...] El objeto propio del entendimiento es la esencia de las cosas. Sobre la esencia, y en términos absolutos, el entendimiento no yerra. En cambio, sí puede equivocarse sobre aquello que envuelve la esencia, al establecer relaciones, o al juzgarlo, o al diversificar, o al razonar sobre ello. Por lo mismo tampoco puede errar acerca de las proposiciones que se conocen directamente, una vez conocida la esencia de los términos, como sucede con los primeros principios, de los cuales se desprende la infalibilidad de la verdad de las conclusiones en lo que se refiere a su certeza científica. Sin embargo, puede suceder que accidentalmente el entendimiento se engañe acerca de la esencia de las cosas compuestas, no por razón del órgano, ya que el entendimiento no es una facultad que use el órgano, sino por la composición que interviene en la definición, bien porque la definición de una cosa es falsa cuando se la aplica a otra, como si la del círculo se aplicase al triángulo, o bien porque una definición es en sí misma falsa, al implicar la unión de elementos incompatibles, como si se define un ser diciendo que es animal racional alado. Por eso, acerca de las realidades simples, en cuya definición no puede intervenir la composición, no podemos engañarnos, pero nos engañamos al no poder concebir la realidad en su totalidad, como se dice en IX Metaphys. (SANTO TOMÁS DE AQUINO, 2001, p. 783. S. Th. I, q. 85, a. 6. Itálicas del original). Sintetizando, podemos decir que, según el Aquinate, las fallas significativas en el proceso cognitivo pueden ocurrir cuando se trata de la composición o división de los datos de la realidad, es decir, de los juicios, o en la etapa siguiente, de las inferencias o raciocinios, sea por comparar juicios falsos, ya sea por sacar conclusiones de modo imperfecto. 9 Cf. S. Th., I. q. 85, a.5, co. 9 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Es de esta manera que se pueden comprender afirmaciones aparentemente contradictorias que él hace cuando dice que “la falsedad que, según el Filósofo, está en la mente, se refiere a la composición y división”. (SANTO TOMÁS DE AQUINO, 2001, p. 783. S. Th., I, q 85., a. 6, ad 1) y que “la verdad está en el entendimiento que compone y divide”. (SANTO TOMÁS DE AQUINO, 2001, p. 226. S. Th., I, q. 16, a. 2). La contradicción es apenas aparente, ya que, como acabamos de comprobar, su enseñanza es que es precisamente en el proceso de composición y división que el individuo tanto puede errar como acertar. Aquí se plantea otra pregunta decisiva: ¿qué llevaría a un individuo a errar? Dado que el hombre no es un ser perfecto, su inteligencia puede errar por debilidad o insuficiencia de madurez neurológica necesaria para su perfecto funcionamiento, como puede ocurrir con los niños, los oligofrénicos o los pacientes con secuelas neurológicas. En tales casos, el error intelectivo de origen orgánico en general importará también en algún grado de disturbio del comportamiento y/o mental. Pero la inteligencia también puede cometer errores debido a la falta de información suficiente o de adecuada comprensión (especialmente en el caso de quididades compuestas, como es referido por el Doctor Angélico), o por inhabilidad en la aplicación de las informaciones aprehendidas, como en el caso del error de juicio y raciocinio. Tales errores, sin embargo, son perfectamente compatibles con el estado de normalidad psíquica: un estudiante que obtiene una baja calificación en un examen no puede, apenas por eso, ser clasificado como un enfermo mental. La inteligencia puede errar aún por influencia retroactiva de la voluntad. Aunque el Aquinate sustente que “el entendimiento, en cuanto tal y absolutamente, es más eminente y digno, que la voluntad” (SANTO TOMÁS DE AQUINO, 2001, p. 749. S. Th., I, q. 82, a. 3), él muestra que la voluntad también puede mover el intelecto. 10 Además tratando del apetito sensitivo (que da origen a las emociones, o pasiones en la terminología tomista), él recuerda el hecho de observación corriente de que este también puede mover la voluntad, y, por lo tanto, la inteligencia, aunque lo normal y lo deseable fuese lo contrario. 11 Apetito sensitivo este que, por su vez, es desencadenado por la potencia cogitativa, 12 que es el más elevado de los sentidos internos, responsable por la identificación (pre-racional) de la utilidad o nocividad inmediata del objeto conocido al sujeto conocedor. La voluntad será entonces movilizada por dos vías: por la intelectiva y por la sensitivo-apetitiva. En esta segunda vía, la voluntad será movida por los sentidos internos y, de entre éstos, especialmente por la cogitativa, que desencadena los instintos, así como por el apetito sensitivo, que desencadena las pasiones (emociones). Dependiendo de la intensidad de tales movilizaciones, la voluntad puede no querer seguir lo que la inteligencia le muestra como razonable. Puede incluso mover el intelecto en sentido contrario al de la razón, llevándole a concebir justificativas racionales o pseudoracionales para sus apetitos desordenados. Es por esta razón que una persona, mismo aprehendiendo inequívocamente las quididades de las cosas, podrá efectuar composiciones y divisiones, es decir, juicios e inferencias, de tal modo que procurará atender primordialmente sus inclinaciones sensitivo-emocionales, a pesar de la inalterable evidencia de la quididad que conoció, bien como de los primeros principios 13 que le muestran la irracionalidad de su elección o decisión. S.Th., I. q. 82, a. 4. S. Th., I, q. 81, a. 3. 12 S. Th., I, q. 81, a. 3. 13 Según Santo Tomás, los primeros principios de la razón están, por así decir, inscritos en la naturaleza humana y, por esto son tenidos como evidentes, dispensando demostración. Entre estos principios está el de una cosa no pude ser y no 10 11 10 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Estamos, por lo tanto, delante de un desequilibrio en la jerarquía de las potencias, pues el móvil de este error es la sumisión de la inteligencia a los instintos (oriundos de la cogitativa) y a las emociones (procedentes del apetito sensitivo). O sea, fruto del amor desordenado a sí mismo, desconectado del amor al bien universal y completo, dado que el amor es la primera emoción (o pasión) que pone en movimiento las demás.14 El amor egocéntrico a un bien inmediato y contingente puede, pues, llevar al individuo a optar, voluntariamente, por no amar el Bien necesario que le daría una participación más completa en el ser. Al formular juicios y raciocinios para intentar justificar esta opción, de modo a intentar hacerla aparentemente compatible con los primeros principios, la inteligencia se irá habituando a funcionar de modo inadecuado. Este hábito, con el pasar del tiempo, tendrá un efecto retroactivo sobre las pasiones y el apetito sensitivo, haciéndolos cada vez más dominantes. Dada la hilemorficidad del ser humano, este funcionamiento contrario a la normal jerarquía de las potencias acabará por influenciar hasta mismo su organismo biológico, inclusive a nivel neurofisiológico. Y en este punto la concepción psicopatológica tomista se encuentra con la concepción etiopatogénica neurobiológica, que entiende las enfermedades mentales como fruto de desequilibrios de los neurotransmisores, en la sinapsis nerviosas. Con la diferencia de que esta última se limita a constatar, incluso mediante exámenes laboratoriales, tales desajustes neuroquímicos, en cuanto que la tomista procura entender lo que los provoca. Lo que tiene innegables consecuencias del punto de vista diagnóstico y terapéutico. Esta retroactividad del funcionamiento mental desajustado sobre el organismo es, a propósito, uno de los principios básicos de la Medicina Psicosomática, como la lectura tanto de los ya mencionados autores, cuanto de cualesquiera otros de esa corriente podrá comprobar. Paiva y Silva, por ejemplo, definen la Medicina Psicosomática como el estudio pormenorizado de la correlación íntima entre el psiquismo y las manifestaciones orgánicas o funcionales, incluyendo reacciones individuales a ciertas enfermedades así como las implicaciones personales y su conducta social, motivadas por la enfermedad. (PAIVA y SILVA, 1994, p. 4, traducción nuestra). Este es el principio por el cual una dieta inadecuada, o una reacción desajustada delante de las diversas formas de stress de lo cotidiano puede llevar a enfermedades como diabetes, hipertensión, gastro o cardiopatías, bien como a diversos tipos de enfermedades mentales. La concepción tomista levanta, además, una interesante cuestión. ¿Cuáles serán los efectos del desequilibrio de las potencias humanas y del consecuente desorden del proceso cognitivovolitivo-comportamental sobre la producción y la metabolización de los neuro-transmisores? ¿No sería éste un atractivo campo de investigación para la Psiquiatría biológica? ¿Los aportes teóricos de la Psicología Tomista no podrían ayudar en el desarrollo de estos estudios empíricos? El enfoque psicológico-tomista de la cuestión nos permite concluir, por tanto, que, además de los casos de deficiencia material neurológica (congénitos, tóxicos, degenerativos o posttraumáticos), lo que puede llevar a la enfermedad mental, o sea, al empleo desequilibrado y desequilibrante de la inteligencia, es el uso inadecuado de la voluntad. Esta inadecuación se ser al mismo tiempo, bien como los que surgen de esta primera evidencia. El Doctor Común se ocupa de ellos en varias de sus Obras, como, por ejemplo, en la Summa Theologiae, I-II, q. 94, a. 2; en De Veritate, q. 14, a. 2, c.; en la Summa Contra Gentiles, L. 4, c. 11; en el De Magistro, a. 1; o en los Commentarii in quatuor Libros Sententiarum Petri Lombardi, L. II, d. 39, q. 2, a. 2, ad. 4. 14 S. Th., I-II, q. 25, a. 2 y a. 3. 11 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. caracteriza por la quiebra de la jerarquía de las potencias, es decir, por la sumisión de la inteligencia a los imperativos de los sentidos, de los instintos y de las emociones. A esta conclusión llegan mismo autores no tomistas, aunque por vías de raciocinio no escolásticas. Alonso-Fernández, por ejemplo, la corrobora cuando dice que: Es preciso captar algún denominador común válido para la colección de los diversos modos de enfermar psíquicamente. Un ser psíquicamente enfermo, en sentido, a la vez, doctrinal y clínico, es aquel que ha perdido la libertad de elegir y conducirse, al menos en un sector de la norma (ALONSO-FERNÁNDEZ, 1979, v.1, p. 29, itálicos del original). Este mismo autor consigna opiniones semejantes de otros especialistas cuando recuerda que: “No falta razón a Ey (1948) para definir la psiquiatría como la patología de la libertad” (ALONSO-FERNÁNDEZ, 1979, v.1, p. 29), o cuando refiere lo que dice López Ibor: “‘La enfermedad tiene que ver con la verdad, decía v. WEIZSAECKER. Más que con la verdad, tiene que ver con la libertad, con esa libertad que tiene el hombre normal de disponer de sí mismo’” (LÓPEZ IBOR apud ALONSO-FERNÁNDEZ, 1979, v. 1, p. 29, mayúsculas del original). Se puede afirmar también que, según la concepción tomista, hasta cierto punto existe una especie de continuum entre la opción voluntaria por el bien,15 por lo verdadero y por lo bello, por tanto por la participación en el ser y en sus transcendentales,16 y el equilibrio mental, en cuanto que, inversamente, existe también una continuidad entre las opciones inversas y el desequilibrio mental. Conviene resaltar que no se trata siempre, y por eso dijimos ‘hasta cierto punto’, de una cuestión de culpabilidad moral objetiva. Esta es una cuestión mucho más compleja, y que envuelve varios otros enfoques, tales como el teológico, el sociológico, el antropológico, el cultural, etc. Pues las elecciones ético-volitivas personales sufren influencias de factores tan diversos como la formación del carácter, las influencias educacionales, del ethos social y familiar,17 de las interacciones sociales, de la fuerza del hábito, de las costumbres, de la cultura, de las presiones del ambiente, por lo cual parece conveniente dedicarles un estudio más específico. Sin entrar en el mérito de la cuestión, por tanto, conviene recordar que, excepto en las enfermedades mentales de origen pura o predominantemente orgánica, como los retardos mentales, epilepsias o enfermedades neurodegenerativas, con frecuencia se puede observar cierta noción de responsabilidad subjetiva, sea por parte de los pacientes, sea de sus familiares o de su entorno social. Noción esta oriunda de la noción subyacente del mal uso de la libertad que le confiere su potencia volitiva. La práctica de la anamnesis psiquiátrica o psicológica, bien como de la psicoterapia, permite constatarlo sin dificultades. 18 Constatación esta que debe ser considerada tanto del punto de vista diagnóstico, cuanto del terapéutico. Conviene observar, entre tanto, que el hecho de un enfermo mental poder tener mayor o menor grado de responsabilidad en el uso inadecuado de su libertad no significa que la concepción tomista lo considere enfermo ‘porque quiere’. Tampoco que podría curarse a sí mismo si usase su fuerza de voluntad, como ciertos ambientes de cultura popular parecen, a veces, creer. Para evitar malos entendidos, conviene recordar que la concepción del Doctor Angélico cuanto al bien y al mal nada tiene que ver con el maniqueísmo, sino que con la mayor o menor participación en el ser. Él asocia el bien a esta participación y el mal a la ausencia de bien, o sea, de participación en el ser. 16 Santo Tomás presenta sus enseñanzas sobre los transcendentales del ser en varias de sus obras, como, por ejemplo, en De Veritate, q. 1, a. 1; q. 21 aa. 1-3, en Quaestiones disputatae de Potentia, q. 7, a. 2, ad 9; q. 9, a. 7, ad 6, en Sententia in IV Metaphysicam, lect. 2, en Expositio Libri Peryermeneias, lect. 3, o en diversos pasajes de la Summa Theologiae. 17 Sobre este particular, ver, por ejemplo, Cavalcanti Neto (2013). 18 Esta percepción de responsabilidad subjetiva, por parte del enfermo mental o de su ambiente, ocurre con tal frecuencia que fue tomado como presupuesto implícito de investigación en un estudio multicéntrico conducido por integrantes del departamento de Salud Mental Pública de Austria, del departamento de Salud Pública de la Universidad de Cagliari, en Italia, de los de Psiquiatría de la Universidad de Medicina de Viena, en Austria, y de la Universidad de Greifswald, en Alemania (ANGERMEYER et al., 2011). 15 12 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. El enfoque tomista considera, por el contrario, que precisamente por el hecho del enfermo estar habituado al uso inadecuado de su voluntad, y, por tanto, de su libertad, éstas estarán tanto más debilitadas cuanto más largo y profundo haya sido ese mal uso. Considera también que, dada la naturaleza hilemórfica y social del hombre, la enfermedad mental es el resultado de una confluencia múltiple de variables, y que el mencionado mal uso es apenas una de ellas, aunque de notable importancia. Consideraciones estas que también son dotadas de importantes consecuencias para el diagnóstico y la terapéutica. Aportes tomistas a la comprensión diagnóstica Las reflexiones que acabamos de hacer pueden facilitar la comprensión de los aportes que la Psicología Tomista puede prestar a la formulación de un diagnóstico o de hipótesis diagnósticas. Cumple recordar que tales aportes nunca dispensan, sino que presuponen, la utilización de todos los recursos diagnósticos clínicos y de laboratorio científicamente comprobados. No pretendemos hacer aquí una aplicación de la concepción tomista a cada una de las enfermedades mentales actualmente catalogadas porque esto ultrapasaría por completo los objetivos del presente texto. Por esta razón, restringiremos nuestras reflexiones apenas a algunas de ellas, a mero título ejemplificativo, inclusive para que puedan servir de estímulo al desarrollo de nuevas investigaciones en este campo. Podemos comenzar ensayando la comprensión del proceso por el cual se establece un trastorno neurótico de ansiedad, con base en los presupuestos tomistas. Las emociones de inquietud, impotencia, aprensión y mal estar difusos, que acostumbran ocurrir en cuadros clínicos del género, pueden tener como consecuencia la pérdida del control de estas emociones. Este descontrol puede ser provocado por un predominio de la imaginación sobre la evaluación objetiva de la utilidad y/o nocividad de las situaciones u objetos que desencadenan la ansiedad, evaluación esta primariamente realizada por la cogitativa, y en seguida por la potencia intelectiva. El referido predominio imaginativo podrá aún ser coadyuvado e intensificado por una polarización de la memoria y de la atención, fijándolas en los factores ansiogénicos. Tales interferencias sobre la normal función de la cogitativa podrá hacer con que ésta dé origen a desarreglos del apetito sensitivo, lo cual dará origen a emociones desequilibradas. Estas últimas, a su vez, retroactuarán sobre el conjunto de las potencias mencionadas, estableciendo, así, un círculo vicioso emocional. La disfunción de estas potencias, tanto individual, cuanto conjuntamente, acabará perjudicando el normal funcionamiento del intelecto, en especial en sus procesos de juicio e de raciocinios. Estos últimos, funcionando desequilibradamente, tenderán a desequilibrar también la evaluación objetiva de la realidad, es decir, de la quididad de los objetos conocidos, que es la función básica del intelecto. Función esta, entretanto, que, en lo que dice respecto a la quididad, permanecerá preservada, no obstante la interpretación que los juicios e inferencias les dan pueda estar alterada. Es lo que puede acontecer, por ejemplo, con una persona que continúe identificando una casa como casa, aunque, influenciada por el predominio de la imaginación y de la emoción de temor, pueda estar juzgando erróneamente que ésta sea ‘embrujada’, y por esto, sufriendo toda la secuela de síntomas arriba mencionados. Del desequilibrio de la función cognitiva, sea en el nivel de la potencia cogitativa, sea en el de la intelectiva, se desencadenará también una disminución del dominio de la voluntad sobre el 13 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. apetito sensitivo, potencia esta que da origen a las emociones, las cuales, de esa forma, refuerzan su predominio sobre la inteligencia y la voluntad, invirtiendo cada vez más la normal jerarquía de las potencias. Esta conjunción de desequilibrios en el funcionamiento de las potencias dará origen a actos y hábitos cada vez más desajustados, determinando el surgimiento de los disturbios de comportamiento característicos del cuadro clínico considerado. Estos hábitos desequilibrados retroactuarán en los nuevos actos, los cuales influenciarán las mismas potencias, estableciendo el peculiar círculo vicioso que frecuentemente ocurre en los desequilibrios emocionales, y la consecuente propensión para el agravamiento de la sintomatología. Lo que puede explicar, además, la tendencia para la cronicidad que caracteriza a este género de enfermedades. Podríamos hacer reflexiones análogas para la comprensión etiopatogénica y diagnóstica de los demás trastornos neuróticos, pero esto ultrapasaría, como ya fue mencionado, los límites del presente estudio. Nos cabe, ahora, tan solo ejemplificar cómo los presupuestos tomistas pueden facilitar la referida comprensión. Comprensión esta, entretanto, que no se limita a los trastornos mentales más leves, sino que puede ser de utilidad mismo en los trastornos psicóticos, en los cuales, más allá del desequilibrio en el funcionamiento de las potencias arriba considerado, puede haber también la confluencia de factores genéticos y ambientales más intensos. Y dada la hilemorficidad del ser humano, tal confluencia puede favorecer una desestructuración más profunda y duradera, debilitando de modo aún más grave el proceso cognitivo-volitivo normal. Este prejuicio parece ser de tal manera significativo que no solamente el juicio y los raciocinios se desvían de la realidad objetiva, sino que, al menos para el observador externo, hasta la propia simple aprehensión de la quididad parece ser afectada. Un esquizofrénico paranoico en actividad delirante, por ejemplo, puede ver una casa e identificarla como disco-volador repleto de alienígenas que lo persiguen, u otro objeto que no condiga con la realidad. Conviene observar, con todo, que la coherencia con los presupuestos tomistas lleva a suponer que se trate principalmente de un error de juicio y no de la aprehensión de la quididad, que continuaría intacta in potencia, aunque perjudicada por la enfermedad, es decir, por el hábito del uso desajustado de los juicios y de las inferencias. Podría estar habiendo, también, un grave desvío patológico de la atención, desinteresándose de los seres cuya quididad objetiva el paciente continúa a captar, aunque involuntariamente, y enfocándola en aquello de que su imaginación estuviese poblada. Con base en estos desvíos cognitivos, el paciente en cuestión podría formular una serie de juicios desajustados y de pseudo raciocinios desconectados de la realidad, desenvolviendo y estructurando, de este modo, su actividad delirante. El defecto, por tanto, no está en la simple aprehensión de la quididad, sino que en el intelecto en cuanto compone y divide, según enseña el Doctor Angélico,19 o sea, en los juicios y en los raciocinios. Considerando aún los trastornos esquizofrénicos, el enfoque tomista nos permite suponer que, cuando ocurre un predominio de los llamados síntomas negativos (desinterés, pobreza cognitiva, falta de atención, apatía, retracción social), aunque la potencia intelectiva continúe apta para conocer la quididad de los entes, ella de tal manera se habituó a no interesarse por el ser en cuanto ser, que va paulatinamente dejando de fijar su atención y sus emociones sobre los entes que la circundan. Y en algunos casos, con el pasar del tiempo, hasta sobre sí misma, al menos para el observador externo. 19 Cf. S. Th., I, q. 85, a. 6. 14 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Cumple observar que en los trastornos neuróticos el paciente sufre con sus desajustes cognitivovolitivos y con los síntomas a que dan origen, en cuanto que en los psicóticos él pasa a acreditar voluntariamente en los juicios e inferencias desajustados que realiza, aunque su aprehensión de la quididad y sus primeros principios le digan que no son compatibles con la realidad objetiva. La progresión de esta inversión en el funcionamiento de las potencias puede hacer con que la imaginación y la memoria de un esquizofrénico lleguen a dominar su actividad cognitivovolitiva, llevándolo a creer que capta, por los sentidos externos (en todo o en parte), aquello que imagina o recuerda, dando origen, así, a las alucinaciones. Puede también comprometer su potencia locomotora, dando origen a los diversos síntomas psicomotores propios a esta enfermedad, como las estereotipias, los manierismos, las agitaciones psicomotoras o los síntomas catatónicos, en sus diversas formas. Podríamos tejer aún consideraciones análogas para sintomatologías provenientes de los llamados trastornos afectivos o de los de la personalidad, pero preferimos dejarlos para una ocasión más propicia, y así no ultrapasar nuestros objetivos principales. Convendría ejemplificar con al menos un tipo de enfermedad psicótica grave, para comprobar la utilidad de la concepción tomista a la comprensión diagnóstica e psicopatológica, y por esto lo hicimos apenas con la esquizofrenia. Se hace necesario resaltar, entre tanto, que las precedentes reflexiones no excluyen los descubrimientos empíricos que identifican alteraciones anatómico-fisiológicas por medio de estudios histológicos, radiológicos, de neuroimagen u otros. Antes nos parece que tales alteraciones son perfectamente compatibles con los aportes tomistas, dado que éstos consideran al hombre como un ser hilemórfico, en el cual las alteraciones formales necesariamente se reflejarán en los desequilibrios materiales, conforme ya fue comentado. Se puede discutir cuál sea el agente causal primario, si las alteraciones anátomo-fisiológicas cerebrales, si el desequilibrio cognitivo-volitivo, o si serían concomitantes. Tanto cuanto sea de nuestro conocimiento, con todo, los más recientes estudios empíricos que se interesaron sobre el asunto aún no consiguieron concluir esta cuestión. Sin embargo, mismo que, en determinado momento, quede científicamente comprobado que la etiología de los trastornos psicóticos sea puramente orgánica, nos parece que las precedentes consideraciones continúan válidas. Pues las potencias del alma permanecen activas mismo en los enfermos graves y necesitan de la materialidad biológica para expresarse. Y caso ésta se encuentre debilitada, por la hilemorficidad humana tal debilidad tenderá a influenciar, en mayor o menor grado, el dinamismo de las potencias, provocando su desequilibrio. Es por esta razón que la concepción tomista puede facilitar hasta mismo la comprensión de la sintomatología de los trastornos mentales de comprobada origen orgánica, como las psicosis post-traumáticas, tóxicas o epilépticas, las oligofrenias, o las de origen neurodegenerativa, como las enfermedades de Alzheimer, Parkinson y Pick. Pues las alteraciones materiales que les dan origen perjudicarán, en mayor o menor grado, la capacidad de actualización (en el sentido de ponerse en acto) de cada una de las mencionadas potencias, bien como de sus interacciones, prejuicio este que, a su vez, provocará una acción retroactiva sobre el comportamiento. En algunas de sus Obras, a propósito, Santo Tomás se refiere mismo a algunas enfermedades mentales que considera provocadas por lesiones orgánicas, según los criterios de la Medicina de su época, en general relacionados con el Canon Medicinae de Avicena, según recuerda Echavarría (2009). El lector interesado podrá encontrar en el estudio de este autor interesantes esclarecimientos sobre este particular, bien como sobre las enseñanzas del Aquinate en lo que respecta a la enfermedad psíquica propiamente dicha. 15 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Principios terapéuticos tomistas básicos La comprensión psicopatológica y diagnóstica propiciada por el enfoque tomista no se limita, entre tanto, al campo teórico, pero puede acarrear interesantes consecuencias para el tratamiento concreto de las enfermedades mentales. Naturalmente, no encontramos en la Obra del Doctor Angélico ningún libro dedicado a la terapéutica de las mencionadas enfermedades, mismo porque éste no era su objetivo. Sin embargo, podemos deducir tales consecuencias, en un esfuerzo análogo al hasta aquí realizado. Conviene, primeramente, procurar identificar los principios básicos que la orientan. Con fundamento en el conjunto de presupuestos presentados, se puede considerar que una terapéutica de inspiración tomista deba echar mano de todos los recursos disponibles que puedan favorecer el equilibrio entre los actos, hábitos y potencias, bien como la mencionada jerarquía del normal funcionamiento de estas últimas. Para esto, ella debe ser, tanto cuanto posible, etiológica, hilemórfica, escalonada y progresiva. Abordaje etiológico e hilemórfico El abordaje terapéutico etiológico es un principio no exclusivamente tomista, sino que oriundo del más elemental sentido común, del cual, dicho sea de paso, el Doctor Común es un eximio observador. Se desprende, además, de su metodología expositiva, según la cual todos los problemas teológicos y filosóficos que presenta en sus escritos son por él examinados en su origen y causa, como modo de encaminar la solución. Lo encontramos también en los pasajes en que comenta enfermedades psíquicas o corporales concretas, aunque con base en los principios de la ciencia médica de su época, como se puede constatar en el mencionado trabajo de Echavarría (2009), por ejemplo. El tratamiento de la causa básica presupone la elaboración de un diagnóstico también tanto cuanto posible etiológico. Como examinamos arriba, éste podrá identificar tanto alteraciones psíquicas, cuanto orgánicas, aisladas o concomitantes. Del punto de vista clínico, los disturbios orgánicos, en todos sus niveles, inclusive en los neurotransmisores, tienen una mayor fuerza de desestructuración inmediata sobre el comportamiento. En consecuencia, el escalonamiento de las acciones terapéuticas basadas en el enfoque tomista tenderá a comenzar por el tratamiento de los trastornos anátomo-fisiológicos y sus respectivas sintomatologías. Por ejemplo, tratándose de una psicosis decurrente de un cuadro neuroinfeccioso o neurotóxico agudo, el tratamiento medicamentoso específico podrá ser suficiente para obtener la cura del paciente. Ya en los trastornos predominantemente psicogénicos, la simple administración de psicofármacos se puede revelar de efectos apenas sintomáticos, aunque actúe efectivamente en los disturbios neuroquímicos. Lo que puede acarrear, hasta con cierta frecuencia, la tolerancia y la dependencia de estas medicaciones, bien como una tendencia a la cronificación de la enfermedad psíquica de base. El abordaje etiológico debe llevarnos a buscar las causas de esta última, incluso en su nivel más profundo, que es el desequilibrio en la jerarquía de la operación de las potencias del alma. Ya el abordaje hilemórfico nos llevará a considerar significativo el alivio sintomático promovido por los psicofármacos u otras terapias médicas, como, por ejemplo, la estimulación magnética transcraniana, o por corriente o continua, u otras técnicas de neuromodulación. 16 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Tal alivio sintomático podrá ser indispensable para ayudar a la inteligencia y a la voluntad a readquirir su natural soberanía sobre las demás potencias. En otras palabras, un paciente en un cuadro de extrema ansiedad, o en actividad delirante aguda, en general no tendrá condiciones para evaluar intelectivamente su situación, ni fuerza de voluntad para actuar en consecuencia, siendo necesario atenuar sus síntomas para iniciar un abordaje psicoterapéutico. Una terapia de orientación tomista no ve motivos, por tanto, para dejar de usar psicofármacos u otras terapias médicas y coadyuvantes que, comprobadamente, permitan abrir el acceso al mencionado abordaje. Terapéutica escalonada y progresiva Con todo, una terapéutica de orientación tomista no se satisface con el mero alivio de los síntomas. Obtenido este efecto, ella procurará volverse para la progresiva recuperación del equilibrio de las potencias. Una primera etapa para la obtención de este resultado parece ser la reeducación de los actos y de los hábitos. Esta fase tiene un enfoque que se podría llamar predominantemente comportamental, una vez que el comportamiento es justamente formado por el conjunto de los actos y de los hábitos. Tal fase tiene por objetivo un progresivo fortalecimiento de la potencia volitiva. Como los actos y los hábitos proceden de ella, a ella podemos llegar por vía retroactiva a través de ellos. Vale notar que, en conformidad con los presupuestos tomistas, la terapéutica de los disturbios de la voluntad de un modo general debe preceder la de los disturbios intelectivos, dado el papel clave que tiene la potencia volitiva en la etiopatogenia de los disturbios mentales, como fue expuesto arriba. Otra razón es que, se tomamos en consideración una especie de jerarquía de poder desestructurador del normal funcionamiento de las potencias, parece ser que en primer lugar vienen los disturbios orgánicos, conforme ya fue comentado. Luego en seguida parecen venir los disturbios volitivos, por causa del debilitamiento de la capacidad de respuesta del paciente a las iniciativas terapéuticas. Por esta razón conviene primeramente disminuir la intensidad de sus efectos, y así permitir un mejor acceso a la potencia intelectiva y sus disturbios, con un abordaje, que entonces, podría llamarse predominantemente cognitivo. Conviene considerar aún que la terapéutica de la volición engloba la del apetito sensitivo y, hasta cierto punto, también la de los sentidos internos, en especial la de los disturbios del funcionamiento de la potencia cogitativa, dado su papel en el desencadenamiento tanto del apetito sensitivo (y de las emociones a las que da origen), cuanto de los instintos. Como el apetito sensitivo y los sentidos (internos y externos, pero en especial la cogitativa) tienen un carácter y un modo de operar eminentemente práctico, al contrario de la potencia intelectiva, conviene que las estrategias terapéuticas para aquellos también lo tengan. Esta nota concreta puede ser obtenida, principalmente, por medio de la adecuación de los actos y de los hábitos desajustados del individuo, pues el ‘idioma’ comprensible por las mencionadas potencias y, sobre todo, por la voluntad (que debe gobernarlas más inmediatamente) es el lenguaje de los hechos. Esta es la razón por la cual la voluntad y las mencionadas potencias son mucho más modificables por actos y hábitos que por raciocinios. Podemos ejemplificar con un paciente con un grave trastorno fóbico, como puede suceder con alguien que sufra un intenso miedo al usar ascensores. Inclusive antes mismo de ayudarlo a comprender los disturbios cognitivos (juicios y raciocinios desajustados) que están en el origen de su desajuste de comportamiento, se hace necesario actuar sobre los mismos actos y hábitos desequilibrados. Por ejemplo, entrando junto con el paciente en el elevador detenido y después, progresivamente, subiendo con él pocos pisos, hasta hacerlo perder el miedo por vía 17 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. experimental. En este punto, su intelecto estará mucho más accesible al abordaje cognitivo propiamente dicho, permitiendo la consolidación racional y conductual de la cura. Es necesario considerar aún que los actos y hábitos se desenvuelven en un contexto social. Por esta razón el relacionamiento personal en los ambientes familiares, educacionales, laborales y sociales de un modo general, necesitan ser debidamente tomados en consideración. La intervención terapéutica se pautará, lógicamente, por el grado de interferencia que los disturbios de relacionamiento en cada una de estas esferas tengan en la etiopatogenia y en la sintomatología. Y objetivará manejarlos de modo a resolver concretamente, tanto cuanto posible, los ejemplos nocivos o conflictos que provocan los desajustes de comportamiento. En el aludido caso del paciente fóbico, por ejemplo, podría haber un modelo20 familiar cuya conducta le moldeó y reforzó el miedo de elevadores. Y sería necesario actuar adecuadamente sobre tal pariente, de modo a suprimir o atenuar su influencia. Esta etapa terapéutica presupone, por tanto, la identificación y la paulatina supresión o adaptación de los actos y hábitos inadecuados, bien como de sus factores causales, internos y externos. Tanto más que estos promueven una especie de círculo vicioso reforzador de la sintomatología, tanto a nivel individual, cuanto social. Más allá de esto, parece lógico que ella tenga por meta instaurar, progresivamente, hábitos que facilitarán a la voluntad recuperar la soberanía y la libertad necesarias para operar en conformidad con la razón. Principios psicoterapéuticos propiamente dichos, derivados de los aportes tomistas Alcanzados los objetivos de las dos fases anteriormente consideradas, esto es, el alivio sintomático decurrente de la intervención sobre los disturbios orgánicos, bien como sobre los derivados de la disfunción de la potencia volitiva, se puede pasar a la etapa psicoterapéutica propiamente dicha, o sea, a aquella que tiene por meta intervenir en los disturbios intelectivos. El cuadro clínico y la evolución de cada paciente determinarán cuanto tal intervención debe ser progresiva y/o concomitante con las etapas anteriores. Su meta debe ser la recuperación del dominio de la inteligencia sobre la voluntad y las demás potencias, y, por esto, necesitará aguardar a que el intelecto tenga la suficiente libertad de acción para poder ser abordado. En términos tomistas, su objetivo deberá ser identificar, primeramente, cuales son los juicios y raciocinios que están disociados de la quididad de los seres objetivamente aprehendida, o sea, de la realidad concreta. En términos de la psicología contemporánea, se podría hablar en la fase propiamente cognitiva de la terapia, que tiene por meta ayudar al paciente a detectar sus cogniciones disociadas de la realidad, y cuál es el papel de estas disociaciones en el desencadenamiento de sus emociones, de su apetito sensitivo y de sus sentidos internos (imaginación, memoria y cogitativa). Identificados los mencionados disturbios, el terapeuta procurará ayudar al paciente a darse cuenta de los mismos, bien como de las cogniciones coherentes con la realidad de que necesita para modificar sus modos patológicos de verla y/o interpretarla, modos estos que desajustaban sus juicios e inferencias. Y, por consecuencia, todo su comportamiento. En esta etapa, el terapeuta de inspiración tomista irá abriendo nuevos horizontes y proponiendo nuevos ideales, como preconizado por Brennan (1969b), como un modo de vencer la axiología egocéntrica del enfermo. No habiendo aquí espacio para desenvolver este último aspecto, Entendiendo este término en el sentido que le da la teoría del aprendizaje social de Bandura (1963, 1971, 1979), por ejemplo. 20 18 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. remitimos al lector interesado para nuestra ya mencionada tesis (CAVALCANTI NETO, 2012), así como a trabajos como el de Verneaux (1969), que muestran el papel de la pasión (o emoción) amor en el desencadenamiento de las demás, bien como el papel del amor desordenado de sí mismo en los desequilibrios de este desencadenamiento. Cumple recordar, con todo, el antiguo axioma de que “no existen enfermedades, existen enfermos”. En consecuencia, el escalonamiento aquí propuesto no puede ser rígido, como nada que diga respecto al tratamiento de cualquier enfermedad, sino que enteramente adaptado a las características de cada paciente, de su sintomatología, de su ambiente social, de sus antecedentes personales, del estado actual y/o gravedad de su cuadro clínico, y así por delante. Razón por la cual podrá ser necesaria una concomitancia, interpolación o alternación de cada una de las etapas terapéuticas aquí propuestas, en función de las mencionadas características individuales. Cientificidad del enfoque psicoterapéutico tomista El profesional de salud mental que conozca las principales escuelas terapéuticas de la actualidad no tendrá dificultad para notar las analogías y semejanzas de las propuestas tomistas con las existentes en las diversas corrientes psicoterapéuticas cognitivas y cognitivo-conductuales de la actualidad. Directa o indirectamente, el asunto ya ha sido objeto de estudios científicos, como se pode constatar en trabajos como los de Butera (2010a, 2010b), DeRobertis (2011), Megone (2010) o Thompson (2005). La Psicología Cognitiva no solamente se sitúa, en nuestros días, entre las más destacadas formas de psicoterapia en los Estados Unidos, como, en la opinión de algunos especialistas, ha superado las demás, como sustenta el minucioso estudio de Robins, Gosling e Craik (1999). Es interesante notar que estos últimos atribuyen el hecho, entre otras razones, a la difusión del uso de los computadores, cuyo funcionamiento presenta analogías con la mente humana, analogías estas que los terapeutas cognitivos aprovechan en su abordaje. Esta constatación parece reforzar el acierto del abordaje tomista. Pues si la mera analogía con los sistemas informáticos ya puede ser de provecho para la psicoterapia cognitiva, una completa sistematización de la estructura y del funcionamiento de la psiquis humana, como la que ofrece el enfoque tomista, lo será mucho más, inclusive por no se servir apenas de analogías, sino que de instrumentos de comprensión racional de la etiopatogenia, de la sintomatología y de la terapéutica, motivando, así, la adhesión y la cooperación del paciente. A pesar de la aparente hegemonía contemporánea de las escuelas psicofármaco-terapéuticas entre los psiquiatras, se puede observar un crecimiento en el número de estudios a propósito de la eficacia del abordaje psicoterapéutico cognitivo, mismo para enfermedades mentales más graves, como las de cuño psicótico. Aumento este que, naturalmente, se refleja también en su empleo en la práctica clínica, como revelan estudios como los de Robins, Gosling e Craik (1999). Cuanto a su eficacia, trabajos como los de Andersson et al. (2014), Barreto y Elkis (2007), Cirici Amell (2003), de esta autora junto con Sumarroca (2007), Gutiérrez López et al. (2012), Knapp (2004), Martínez y Tomàs (2012), Ojeda del Pozo et al. (2012), Pérez-Álvarez (2012), Rector y Beck (2002), Temple y Ho (2005), Tyrer et al. (2014) o Veale et al. (2014), entre otros, presentan evidencias y/o reúnen las de varias otras investigaciones que comprueban la eficacia clínica de las psicoterapias cognitivo-conductuales en el tratamiento de psicosis y otras enfermedades psíquicas. 19 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Tal vez por esta razón autores como Butera (2010a, 2010b), DeRobertis (2011), Kinghorn (2011) o Thompson (2005) estén re-descubriendo la Psicología Tomista, destacando justamente el hecho de que la comprensión de sus contribuciones teóricas y de sus consecuencias prácticas, por parte de los pacientes, facilita enormemente el abordaje terapéutico cognitivo y cognitivoconductual. Parece mismo que, aunque tal vez sin referencias expresas a Santo Tomás de Aquino, concepciones análogas o parecidas con las suyas ya comenzaban a aparecer en los orígenes de las propuestas cognitivas con Beck (1979) o Ellis y Dryden (1987). Pues uno de los fundamentos de este enfoque es, de modo a veces más explícito, a veces menos, precisamente el gobierno que la inteligencia puede ejercer sobre las demás facultades como presupuesto para la recuperación de los trastornos comportamentales. Pese a que la psicoterapia cognitivo-conductual no esté enteramente conforme con los principios que la Psicología Tomista propone para la psicoterapia, y hasta parezca tener algunas notables discrepancias con ella, nos parece que por lo menos camina en dirección a una conformidad con tales principios. De donde se puede concluir que las evidencias de la eficacia clínica de las terapias cognitivo-conductuales por lo menos hablan a favor de la eficacia de una psicoterapia de orientación tomista. Consideraciones finales En vista del conjunto de reflexiones aquí presentadas, creemos que el lector no tendrá dificultad en concordar que habría aún mucho que examinar y deducir, con base en los aportes tomistas, desde el punto de vista teórico. Y que, por otro lado, tendríamos que ir aún mucho más lejos si también enfocásemos nuestra atención sobre los aspectos prácticos y metodológicos decurrentes de tales aportes, como la formulación de técnicas terapéuticas específicas para cada enfermedad psíquica. De ello resulta la necesidad de mantenernos dentro de los límites trazados desde la introducción de este estudio, es decir, apenas dentro de las líneas generales teóricas y de los principios terapéuticos que tales aportes nos permiten elaborar. Tanto más que otra área que faltaría desarrollar sería la verificación empírica de los resultados clínicos de los mencionados aportes, mediante el empleo de las diversas metodologías científicas reconocidas y pertinentes. Sobre este particular, el testimonio de nuestra experiencia clínica personal nos parece poco significativo, desde el punto de vista metodológico y estadístico. Sin embargo, la objetividad científica manda informar que ella ha sido muy positiva y, por eso mismo, asaz estimulante. De este modo, la traslación de los mencionados principios y lineamentos generales para estrategias terapéuticas concretas representa un interesante desafío para los estudiosos empeñados en la recuperación de los enfermos mentales. Por lo cual no podemos concluir sin antes invitar a quienes se interesan por la materia a establecer una unión de esfuerzos investigativos y de permuta de informaciones, hoy en día tan facilitada por la correspondencia electrónica.21 Bien como augurar que las presentes reflexiones puedan servir de estímulo para este nuevo y atractivo campo de investigación. 21 Dirección para correspondencia electrónica del autor: [email protected]. 20 Cavalcanti Neto LH. 2015; 19:18. Referências ANDEREGGEN, Ignacio Eugenio Maria. Santo Tomás, psicólogo. E-Aquinas, 3/2, p. 24-36, 2005. ANDERSSON, Gerhard et al. 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