manifestación expresa de consentimiento

MANIFESTACIÓN EXPRESA DE LA EMPRESA PRESTADORA DEL SERVICIO DE COMEDOR
BECAS MUNICIPALES DE COMEDOR ESCOLAR 2016/2017
DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: ….…………………….………..............................................................................................................
CIF/NIF: …………….………………………………………. TELÉFONO/MÓVIL: ………………...………………………..…………….…
NOMBRE Y APELLIDOS REPRESENTANTE:…………………….………............................................................................................
DNI/NIE REPRESENTANTE:……………………………. TELÉFONO/MÓVIL: ………………...………………………..…………….…
DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………. Nº ………… PTA……………
MUNICIPIO: ………………………………………………………………………………………… CP: ……………………………………….
CORREO ELECTRÓNICO: ……………………………………………………………………………………………………………………….
DOCUMENTACIÓN APORTADA
Fotocopia del D.N.I. o C.I.F., del titular del comercio.
MANIFESTACIÓN EXPRESA AL AYUNTAMIENTO DEL CONSENTIMIENTO:
Manifiesto expresamente mi consentimiento para que las facturas emitidas en concepto de Comedor Escolar sean liquidadas por
el Ayuntamiento del Puig de Santa María, con cargo al derecho de cobro de las Becas Municipales de Comedor Escolar cedido
por el representante legal de su beneficiario/a.
El Puig de Santa Maria, a
de
de
Firma del solicitante:
D/Dña: ……………….…………….
De conformidad con el art. 5 de la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos personales
facilitados se incorporarán a un fichero cuyo responsable es el Ayuntamiento de El Puig de Santa Maria. La finalidad de su tratamiento es la obtención de los datos
de terceros para realizar alguna gestión administrativa. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales
registrados ante el este Ayuntamiento, dirigiendo su solicitud a la Pl. l’Ajuntament, 1 , 46540 El Puig de Santa Maria.