Perfil_neuropsicologico_paciente_cirrosis _Paez_2011

No.
1.
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8
10.
11.
12.
VARIABLES
NOMBRE DEL
POSTGRAD
TÍTULO DEL
PROYECTO
AUTOR(es)
AÑO Y MES
NOMBRE DEL
ASESOR(a)
DESCRIPCIÓN O
ABSTRACT
PALABRAS
CLAVES O
DESCRIPTORES
TIPO DE
INVESTIGACIÓN
OBJETIVO
GENERAL
OBJETIVOS
ESPECÍFICOS
FUENTES
BIBLIOGRÁFICAS
DESCRIPCIÓN DE LA VARIABLE
Especialización en diagnostico y evaluación neuropsicológica
perfil neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar: estudio de caso
Páez Báez Heidy Milena
junio del 2011
Halliday Karen
Primary biliary cirrhosis CBP is a disease of unknown cause that causes
progressive destruction of intrahepatic bile ducts and predominates in
females, the characteristic symptoms of PBC are fatigue, weakness and
decreased physical and mental capacity. It is estimated that between 60%
and 80% of these cases end in minimal hepatic encephalopathy. On the
other hand, neurological and neuropsychological researches with patients
that presented nonalcoholic liver cirrhosis disorders developed alterations
in visoperceptual abilities, visual scanning, perceptual and movement
speed having the other cognitive functions intact; although other studies
have found deficits in memory and attention. In this article, our objective
was to expose the neuropsychological profile of a patient with billiary
cirrhosis, bonuses, valued at assessed at Fundación Cardio Infantil en
Bogota, Colombia. The results, consistent with the literature showed an
inadequate performance on tests measuring attention, memory and
visoconstructional skills. The method used is a descriptive case study. In
conclusion, our results showed that the neuropsychological profile in
patients with primary biliary cirrhosis shows a deficit on tests of attention,
memory and skills visoconstructional.
Cirrosis biliar, perfil neuropsicológico, déficit cognitivo, habilidades
visoconstruccionales.
Estudio de Caso descriptivo
Describir el perfil Neuropsicológico de una paciente de 45 años de edad,
diagnosticada con cirrosis biliar primaria que es candidata a trasplante de
hígado en la Fundación Cardio Infantil en Bogotá, Colombia
Evaluar el funcionamiento cognitivo de una paciente diagnosticada con
cirrosis biliar primaria que es candidata a trasplante de hígado
Bahceci, F. Yildirim, B. Karincaoglu, M. Dogan, I. y Sipahi, B (2005).
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Estudio de Caso descriptivo que evaluó las funciones cognitivas superiores
de una paciente por medio de un protocolo de valoración de los siguientes
dominios neuropsicológicos: atención, memoria, lenguaje, habilidades
visoconstruccionales y funciones ejecutivas. La aplicación de estas pruebas
se llevó a cabo durante 4 sesiones. En la primera sesión se recolecto la
información de la paciente en la historia clínica, en la sesiones siguientes
se aplico el protocolo de valoración neuropsicológico.• Instrumentos de
evaluación aplicados: MMSE: (Minímental State Examinatión) Prueba de
tamízaje cognoscitivo
• Tests de Trazados (TMT-A y TMT-B): evalúan procesos de atención
14.
CONCLUSIONES
voluntaria y alternada así como el rastreo visual.
• Curva de Memoria California: evalúa memoria verbal a corto y largo
plazo.
• Copia y Evocación de la Figura Compleja de Rey Osterrieth: en la fase de
copia permite evaluar procesos preceptúales y práxicos. En la fase de
recobro mide la memoria visual a corto y largo plazo.
• Prueba de Denominación de Boston. Para evaluar memoria semántica.
• Test de Fluidez Semántica y Fonológica F.A.S: evalúa la producción
espontánea de palabras que empiezan con determinada categoría
fonológica o semántica, además brinda medidas de memoria y fluidez
verbal.
• Test de Stroop: mide funciones ejecutivas, atención selectiva, capacidad
de cambio de una estrategia inhibiendo una respuesta.
• Torre de Londres: evalúa funciones ejecutivas como la capacidad de
planificación.
• WAIS III: subpruebas de (digito símbolo, figuras incompletas,
semejanzas, cubos, aritmética, retención de dígitos, sucesión de letras y
números, ensamblaje de objetos)
La presentación de este estudio de caso aporta información de gran
importancia en la construcción del diagnostico y perfil cognitivo de los
pacientes con cirrosis biliar primario, ya que se encuentra escasa literatura
relativa a el perfil cognitivo de pacientes con cirrosis biliar primaria. De
acuerdo a los resultados encontrados en la valoración neuropsicológica, se
encontraron déficits en áreas visoconstruccionales, atención, memoria y
funciones ejecutivas como planificación y organización, característica
consistentes con los reportados en la literatura. Por último se sugiere
nuevas investigaciones y estudios de caso para poblaciones más grandes y
así poder generalizar los resultados y concretar un perfil neuropsicológico
de la cirrosis biliar primaria.
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
Perfil neuropsicológico de un paciente con cirrosis biliar:
estudio de caso.
Neuropsychological profile of a patient with billiary cirrhosis: Case Report
H. Páez Báez, * K. Halliday †
Resumen
La cirrosis biliar primaria CBP es una enfermedad de causa desconocida, que ocasiona
destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepaticos y predomina en el sexo
femenino, los síntomas característicos de la CBP son la fatiga, debilitamiento y una
disminución de la capacidad física y mental. Se estima que entre un 60% y 80% de estos
casos terminan en encefalopatías hepáticas mínimas. Por otra parte, las investigaciones
sobre alteraciones neuropsicológicas y neurológicas han encontrado déficits en la capacidad
visoperceptual, la exploración visual, y la velocidad de percepción y movimiento, en
pacientes con cirrosis hepática no alcohólica, teniendo el resto de las funciones cognitivas
intactas; otras investigaciones sugieren déficits en memoria y atención en pacientes con
cirrosis biliar primaria. Objetivo exponer el perfil neuropsicológico de una paciente con
cirrosis biliar primaria, valorada en la Fundación Cardío Infantil. El método utilizado es un
estudio de caso descriptivo. Los resultados, consistentes con la literatura, mostraron un
inadecuado desempeño en pruebas que miden atención, memoria y habilidades
visoconstruccionales. En conclusión nuestros resultados mostraron que el perfil
neuropsicológico en la paciente con cirrosis biliar primaria presenta un déficit en pruebas
de atención, memoria y habilidades visoconstruccionales. Consistentes con investigaciones
previas.
*
†
Candidata a titulo de Especialistas en Evaluación y Diagnostico Neuropsicológico.
Neuropsicóloga Asesora de Trabajo de Grado.
 Correspondencia: Ps. Heidy Milena Páez Báez. Bogotá Colombia. E-mail: [email protected]
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
Palabras clave: cirrosis biliar, perfil neuropsicológico, déficit cognitivo, habilidades
visoconstruccionales,
Abstract
Primary biliary cirrhosis CBP is a disease of unknown cause that causes progressive
destruction of intrahepatic bile ducts and predominates in females, the characteristic
symptoms of PBC are fatigue, weakness and decreased physical and mental capacity. It is
estimated that between 60% and 80% of these cases end in minimal hepatic
encephalopathy. On the other hand, neurological and neuropsychological researches with
patients that presented nonalcoholic liver cirrhosis disorders developed alterations in
visoperceptual abilities, visual scanning, perceptual and movement speed having the other
cognitive functions intact; although other studies have found deficits in memory and
attention. In this article, our objective was to expose the neuropsychological profile of a
patient with billiary cirrhosis, bonuses, valued at assessed at Fundación Cardio Infantil en
Bogota, Colombia. The results, consistent with the literature showed an inadequate
performance on tests measuring attention, memory and visoconstructional skills. The
method used is a descriptive case study. In conclusion, our results showed that the
neuropsychological profile in patients with primary biliary cirrhosis shows a deficit on tests
of attention, memory and skills visoconstructional.
Keywords:
billiary
cirrhosis,
neuropsychological
profile,
cognitive
deficits,
visoconstructional skills.
INTRODUCCIÓN
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad colestasica crónica que aparece
generalmente en mujeres de mediana edad y tiene un curso lento y progresivo, con el
desarrollo final de una insuficiencia hepática que requiere transplante, la enfermedad tiene
tres formas de presentación: siliente, asintomática y sintomática. La forma silente se
caracteriza por la presencia de anticuerpos antimitocondriales como única anomalía. Las
formas silentes y asintomáticas son menos agresivas y tienen un curso más lento. En el
transcurso de la enfermedad algunos pacientes permanecen asintomáticos y no se han
identificado características diferenciales entre éstos y los que desarrollan síntomas. La
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
supervivencia es mejor en los pacientes asintomáticos que en los sintomáticos, y excelente
en los pacientes que permanecen asintomáticos. La prevalencia y la incidencia de la
enfermedad han aumentado en los últimos años, se estima que la prevalencia de las formas
asintomáticas han aumentado en un 60% y su incidencia es de 6 a 1000.000 casos y dentro
de estos el 90% prevalece en el género femenino en edades comprendidas entre los 40 y 60
años a nivel mundial (Pares 2008).
Por otra parte la relación entre daño neurológico y esta enfermedad hepática ha sido
documentada por diversas investigaciones que describen las ejecuciones de estos pacientes
a nivel neuropsicológico. Hollingsworth, Jones, Taylor, Frith, Blamire y Newton (2010)
describen que los pacientes con enfermedades hepáticas colestásicas como la cirrosis biliar
primaria (CBP) cursan con déficit en áreas cognitivas como la memoria y la concentración,
este déficit se asocian con lesiones cerebrales específicamente en la sustancia blanca. Otros
autores como Ortiz, Córdoba, Jacas, Flavia, Esteban y Guardia (2006) refieren dificultades
en procesos como atención, funcionamiento ejecutivo, psicomotor y trastornos de la
memoria en pacientes con cirrosis hepáticas.
Estudios con resonancia magnética en sujetos con cirrosis y encefalopatías
hepáticas mínima, que no tiene síntomas clínicos graves de disfunción cerebral, pero tienen
cambios sutiles en la función cognitiva han revelado cambios o alteraciones en áreas
cerebrales como: sustancia blanca, lóbulo frontal y parietal, también se realizo una
valoración postmorten en pacientes con encefalopatía hepática mínima y se encontró
anomalías en la corteza cerebral, sustancia blanca donde se reflejaba perdida de la mielina
y de axones (Singhal, Nagarajan, Kumar, Huda, Gupta y Thomas 2009).
En este artículo se pretende exponer un caso de cirrosis biliar primaria en una
paciente de 45 años de edad, quien hace 12 años fue diagnosticada con esta patología
hepática.
Cirrosis hepática
Las enfermedades hepáticas son trastornos que provocan que el hígado funcione
inadecuadamente o que deje de funcionar, estas se pueden clasificar de acuerdo a su
etiología, en clínica generalmente se presentan agrupadas de acuerdo a patrones, que por lo
general se clasifican como hepatocelulares, colestáticos o mixtos (Harrison, Kasper,
Braunwald, Fauci, Hauser y Jameson 2006) en las enfermedades hepatocelulares (como las
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
hepatitis víricas o la hepatopatía alcohólica) predominan lesiones inflamatorias y necrosis
hepáticas. En las colestáticas (como colelitiasis, obstrucción maligna, cirrosis biliar
primaria o muchas enfermedades hepáticas inducidas por fármacos) prevalecen las
características de inhibición del flujo biliar (Harrison, et al 2006).
En las formas mixtas se observan signos de lesiones hepatocelulares y colestáticas
(como en las formas colestáticas de la hepatitis vírica, y en trastornos del hígado inducidos
por fármacos). Los síntomas típicos de presentación de la enfermedad hepática son
ictericia, astenia, prurito, distención abdominal etc (Harrison, et al 2006).
La cirrosis es una fibrosis hepática difusa de carácter inflamatorio y desencadenado
por necrosis de hepatocitos. Entre las principales formas patogénicas de cirrosis hepática se
encuentran: la alcohólica, poshepatitis, biliar secundaria, biliar primaria, hemocromatosis,
enfermedad de Wilson y deficiencia de a-1 antitripsina (Chuaqi, Duarte, Gonzales, Etchart,
Rosenberg 1996).
La cirrosis hepática es una condición ocasionada por ciertas enfermedades crónicas
del hígado que provocan la formación de tejido cicatrizal y daño permanente. El tejido
cicatrizal que se forma en la cirrosis hepática, daña la estructura del hígado, bloqueando el
flujo de la sangre a través del órgano. La pérdida del tejido hepático normal, disminuye la
capacidad que tiene el hígado de procesar nutrientes, hormonas, fármacos y toxinas.
También disminuye la capacidad del hígado para producir proteínas y otras sustancias.
Entre las clases o tipos de cirrosis hepática tenemos las biliares de las cuales se dividen en
primarias y secundarias (Beers, fletcher 2000).
La cirrosis biliar primaria, enfermedad inmunitaria de causa desconocida, descrita
inicialmente por Addison y Gull en 1851 y más tarde de forma pormenorizada por Hanot,
Ahrens y Col en 1976 ( citado por Jauregui, Garcia, Contreras, Castillo, Hernández, Medina
y Soto 2000). Según Montero, Medina, Rojas y Valiente (2007) esta destruye
progresivamente las vías biliares intrahepáticas y se asocia a un proceso de colangitis y
precolangitis no supurativa, que evoluciona hacia la cirrosis del hígado. La afección suele
acompañarse de otras enfermedades como el síndrome de esclerosis sistémica progresiva
(síndrome Crest), que se caracteriza fundamentalmente por trastornos de la motilidad
esofágica; esclerodermia localizada, esclerodactilía, fenómeno de Paynaid y teleangiectasia,
artritis reumatoídea, tiroiditis, anemia perniciosa y acidosis tubular renal.
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
Existen diversas teorías entre la que resaltan factores genéticos y ambientales que
inducen a células del sistema inmunitario (linfocitos T) a atacar y destruir a los conductos
biliares intrahepáticos, lo cual hace que la sustancia tóxica se acumule en el hígado,
particularmente los ácidos biliares, que por su efecto dañan la célula hepática, seguido de
inflamación, fibrosis y eventualmente de cirrosis e insuficiencia hepática (Talwalker y
Lindor 2003)
La evolución de estos cuadros muchas veces termina en encefalopatías hepáticas
mínimas, las cuales se refieren a cambios sutiles en la función cognitiva como atención,
memoria,
habilidades
visoespaciales
y
procesamiento
motor
fino,
patrones
electroencefalográficos, así como alteraciones a nivel de la homeóstasis de los
neurotransmisores cerebrales, flujo sanguíneo cerebral, metabolismo y equilibrio de los
fluidos plasmáticos que se observan en pacientes con cirrosis, aun cuando no exista una
evidencia clínica de encefalopatía hepática. Es importante mencionar que la ausencia de
marcadores clínicos en la encefalopatía hepática es un punto clave en el diagnostico de la
encefalopatía hepática mínima y puede ser determinada mediante una valoración detallada
de la historia clínica del paciente, así como una valoración completa del estado de la
conciencia y cognitivo, como de la función motora (Delgadillo, Guerrero, Uribe, 2006).
En otra investigación realizada por Ortiz, Córdoba, Jacas, Flavia, Esteban y Guardia
(2006) encontraron que pacientes con encefalopatías hepáticas mínimas, que cursaban con
un trastorno neurocognitivo secundario a una insuficiencia hepática caracterizado por un
patrón de deterioro subcortical, se observo alteraciones neuropsicologicas en pruebas de
atención y psicomotoras.
En cuanto a las estructuras cerebrales involucradas, en una investigación realizada
con técnicas de resonancia magnética y espectroscopia en paciente con encefalopatía
mínima, encontraron cambios significativos en áreas cerebrales como la corteza cingulada
anterior, la ínsula anterior derecha y posterior izquierda, lóbulo frontal medial, prefrontal
derecho, temporal y corteza superior derecha, mientras que en este tipo de paciente se
observo cambios sutiles en la función cognitiva (Singhal, et at 2009).
Alteraciones neuropsicológicas
Se han realizado diversas investigaciones sobre este tipo de enfermedad hepática y
su implicación en funciones
neuropsicológicas. Tarter, Hegedus, VanThiel, Schade,
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
Gavaler, Starzl, 2010; al estudiar la cirrosis no alcohólica asociada con disfunción
neuropsicológica en ausencia de pruebas evidentes de la encefalopatía hepática,
encontraron que estos pacientes presentaban una serie de déficits neuropsicológicos en las
tareas que requieren la eficiencia de percepción y movimiento y la capacidad visopráxica
(Tarter, et al 2010). )Es importante anotar que el mismo tipo de alteraciones
neuropsicológicas exhibida por los pacientes con cirrosis no alcohólica identificados en este
estudio se encuentra a menudo en individuos con lesiones en las regiones frontal-parietales
del cerebro (Tarter, et al 2010).
Los análisis histopatológico de los cerebros de los pacientes que murieron en un
coma hepático han puesto de manifiesto cambios como los vistos en la enfermedad de
Alzheimer en las células tipo II que son más pronunciados en el parietal del cerebro de
regiones frontales (.Tarter, et al 2010). A pesar del déficit en la percepción, movimiento y
habilidades visoconstructivas que los pacientes con cirrosis manifestaron, se debe señalar
que la magnitud absoluta de estas alteraciones fue de tan sólo moderada. Si estas
alteraciones afectan en realidad la capacidad de los pacientes cirróticos para realizar las
actividades cotidianas (por ejemplo, conducir un automóvil, hacer tareas manuales) no
puede ser comprobada en la investigación de Tarter, et al (2010).
Congruente con los resultados de Tarter, et al (2010), Bahceci, Yildirim,
Karincaoglu, Dogan, y Sipahi (2005) encontraron que las alteraciones neuropsicológicas
principalmente detectadas en los pacientes cirróticos son la apraxia de construcción, la
reducción de capacidad viso-practica y la reacción de elección retardada así como en los
procesos de memoria y atención. Estos procesos de memoria se evaluaron por medio de la
escala Wechsler-Revisada WAIS-R. Los resultados encontrados en esta escala fueron más
bajos en los pacientes cirróticos sin encefalopatía hepática que en los sujetos control.
Otra investigación realizada por Newton, Hollingsworth,
Ahmed, Ziaudakhan.
Pearce, Sutcliffe, Okonkwo, Davidson, Burt, MBlamire y Jones (2008) sobre deterioro
cognitivo en la cirrosis biliar primaria (CBP), demostró que los pacientes que cursan con
CBP, tienen importantes alteraciones de memoria y concentración. Por otra parte, cuando
se comparó con el grupo control, los pacientes con CBP obtuvieron una puntuación
reducida en casi todas las pruebas neuropsicológicas aplicadas. Es importante destacar que
hubo deficiencias significativas en las pruebas cognitivas en particular en las que
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
examinaron la atención, concentración, coordinación visual motora, la percepción, y la
velocidad mental. Estas alteraciones se correlacionan con la prevalencia de los síntomas
fisiológicos de la CBP y las lesiones estructurales en el cerebro encontradas en la aplicación
de pruebas cognitivas al inicio del estudio y después de 2 años de seguimiento. Uno de los
síntomas importantes en la CBP se refiere a la anormalidad en el funcionamiento cognitivo
(Newton, et al 2008).
Los resultados en los estudios de resonancia magnética, sugieren
que la
encefalopatía hepática no es la única explicación para la disfunción cognitiva en la CBP,
por consiguiente uno de los mecanismos posibles para explicar la presencia de deterioro
cognitivo asociado a los síntomas de CBP es la hipotensión ya que se presentaron
manifestaciones, de un aumento incidencial de anormalidades en la regulación de la presión
arterial y una asociación con anomalías estructurales del cerebro. La calidad de vida de los
pacientes con cirrosis biliar primaria es afectada en consecuencia por una serie de síntomas
que resultan de los efectos combinados de la colestasis y la liberación de citoquinas
inflamatorias (Newton, et el 2008).
Objetivos
Objetivo general
•
Describir el
perfil Neuropsicológico de una paciente de 45 años de edad,
diagnosticada con cirrosis biliar primaria que es candidata a trasplante de hígado en
la Fundación Cardio Infantil en Bogotá, Colombia.
Objetivo específico
• Evaluar el funcionamiento cognitivo de una paciente diagnosticada con cirrosis
biliar primaria que es candidata a trasplante de hígado.
Método
Estudio de Caso descriptivo que evaluó las funciones cognitivas superiores de una
paciente por medio de un protocolo de valoración de los siguientes dominios
neuropsicológicos: atención, memoria, lenguaje, habilidades visoconstruccionales y
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
funciones ejecutivas. La aplicación de estas pruebas se llevó a cabo durante 4 sesiones. En
la primera sesión se recolecto la información de la paciente en la historia clínica, en la
sesiones siguientes se aplico el protocolo de valoración neuropsicológico.
Caso Clínico
Descripción Del Caso
Paciente de 45 años de edad, diestra, natural de Sutamarchan (Boyacá), con estudios
de básica primaria. Actualmente reside en Soacha (Cundinamarca). Asiste a consulta en
compañía de su esposo. Hace 12 años fue diagnosticada con cirrosis biliar primaria y
actualmente es candidata a trasplante de hígado. La paciente reporta que últimamente ha
presentado alteraciones en su comportamiento relacionados principalmente con cambios en
su estado de ánimo, y pérdida de memoria no progresivo de 2 a 3 años de evolución
relacionado específicamente con dificultades para recordar con facilidad sucesos recientes.
Respecto al lenguaje refiere dificultad para expresarse ya que no encuentra las palabras, sin
embargo menciona que siempre ha sido así. Referente a las habilidades atencionales
menciona dificultades para concentrarse en varios estímulos a la vez.
Pruebas Neuropsicológicas Utilizadas
•
Instrumentos de evaluación aplicados: MMSE: (Minímental State Examinatión)
Prueba de tamízaje cognoscitivo
•
Tests de Trazados (TMT-A y TMT-B): evalúan procesos de atención voluntaria y
alternada así como el rastreo visual.
•
Curva de Memoria California: evalúa memoria verbal a corto y largo plazo.
•
Copia y Evocación de la Figura Compleja de Rey Osterrieth: en la fase de copia
permite evaluar procesos preceptúales y práxicos. En la fase de recobro mide la
memoria visual a corto y largo plazo.
•
Prueba de Denominación de Boston. Para evaluar memoria semántica.
•
Test de Fluidez Semántica y Fonológica F.A.S: evalúa la producción espontánea de
palabras que empiezan con determinada categoría fonológica o semántica, además
brinda medidas de memoria y fluidez verbal.
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
•
Test de Stroop: mide funciones ejecutivas, atención selectiva, capacidad de cambio
de una estrategia inhibiendo una respuesta.
•
Torre de Londres: evalúa funciones ejecutivas como la capacidad de planificación.
•
WAIS III: subpruebas de (digito símbolo, figuras incompletas, semejanzas, cubos,
aritmética, retención de dígitos, sucesión de letras y números, ensamblaje de
objetos)
Resultados
Las siguientes tabla 1. Se muestran las pruebas neuropsicologías aplicadas
durante las sesiones en que asistió la paciente.
Tabla 1. Resultados del protocolo de la evaluación por función y prueba.
Función-Prueba
Puntuación obtenida del
Paciente
Puntos de corte
Funcionamiento en general
Mini mental
Cuestionario quejas subjetivas de
memoria
30/30
26/30
Contestada por el paciente
18/45
19
ATENCIÓN
TMT-A
TMT-B
23/24. 66seg. 2 secuencias
radiales
7/24. 194 seg, 10 secuencias
radiales
24/24. 1 minuto
24/24. 1 minuto
Subprueba del WAIS (digito símbolo)
6
7-13
Retención de dígitos (WAIS III)
5
7-13
Sucesión de letras y números (WAIS III)
5
7-13
Figuras incompletas (WAISIII)
5
7-13
MEMORIA
Figura compleja de Rey (Evocación
diferida)
11/30
Tiempo:3 minutos (28
seg)
16.3/30
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
Test de aprendizaje verbal de california
Ensayos 1
5
7
Ensayo 2
6
9
Ensayo 3
12
12
Ensayo 4
11
14
Ensayo 5
12
16
Corto plazo
9
14
CP con clave
7
16
Largo plazo
8
16
LP con clave
8
16
Reconocimiento
15
16
Memoria Verbal (Curva de aprendizaje verbal de California- C.V.L.T.)
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
Lenguaje
Fluidez fonológica (subprueba test
de Barcelona)
-F
-A
14
12
9
12
14
12
-S
Fluidez semántica
17
Frutas
16
15
16
38/60
42/60
7
7-13
18/36
28.1/36
4
7-13
4
7-13
Animales
Denominación de Boston
Subprueba de aritmética del WAIS III
Praxis Viso-Construccional
Figura compleja de Rey (Copia)
Ensamblaje de objetos ( WAIS III)
Cubos (WAIS III)
Funciones ejecutivas
Semejanzas (WAIS III)
Stroop
6
P: palabra: 53p (45”)
C: color : 46p(45”)
PC: Palabra-color: 27(45”)
Torre de Londres
2mov- P: 4, 2. R: 3, 2
4mov- P: 6, 5. 4 R: 4
5mov- P: 6, 7, 6, 5. R: 6, 6, 5
7-13
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
Figura 1. Figura de Rey copia
Figura 2. Evocación figura de rey
Análisis cualitativo de los resultados
Comportamiento durante las sesiones
Durante la valoración se observó una paciente atenta, orientada en las 3 esferas y
colaboradora frente a la aplicación de las pruebas. En la primera sesión su estado de ánimo
fue plano, aunque a lo largo de las sesiones la paciente se mostró muy motivada, y
entusiasta. Es importante mencionar que en las pruebas donde mostraba bajo desempeño
ella era consciente de sus dificultades.
Atención
La paciente logra focalizar adecuadamente su atención, presenta un adecuado
rastreo y selección de la información de acuerdo a los puntajes del TMT forma A. Sin
embargo, su desempeño en el TMT forma B se hacen evidentes dificultades en atención
alternada, en esta prueba la paciente presento un aumento significativo en el tiempo de
respuesta y varias secuencias radiales. Su
ejecución en la subprueba de las figuras
incompletas del WAIS III, se encontró por debajo de lo esperado, lo cual se confirma
dificultades en atención visual, organización visual y concentración. De igual manera
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
obtiene puntajes por debajo de lo esperado en las subpruebas digito-símbolo, retención de
dígitos (en donde evoca hasta 5 en progresión y dos en regresión, no obstante con
repetición logra evocar hasta 4), sucesión de letras y números, lo que sugiere dificultades en
memoria de trabajo.
Memoria
Se utilizó la curva de Memoria del test de California para valorar memoria explícita
verbal en donde se observa un span de memoria inmediata dentro de los esperado y una
curva de aprendizaje inicialmente ascendente y productiva, en la que se observan
estrategias de asociación semántica y serial, no obstante, se observa una capacidad en el
registro de la información hasta del 75% , lo que evidencia que la paciente logra almacenar
la información presentada durante los cinco ensayos, pero en el momento de evocar esa
información es donde se encuentra la limitación, esto sugiere dificultades en el momento de
la codificación. Se observa una disminución en el recobro de la información tanto a corto
como a largo plazo, lo cual no mejora con la ayuda de claves. A pesar de lo anterior, el
recobro se favorece significativamente en la fase de reconocimiento. Es importante
mencionar que durante los ensayos presentados se encontraron 20 asociaciones semánticas,
lo que refleja una capacidad para reflexionar sobre el contenido semántico y adecuadas
estrategias de asociación, y se presentaron 3 intrusiones, 8 perseveraciones y 4 falsos
positivos en la lista de Reconocimiento.
En cuanto a la memoria visual, en el recuerdo diferido de la Figura Compleja de
Rey se evidencia pérdida importante de los elementos que conforman la figura pues omite
varios de los detalles que había copiado. Sin embargo, lo anterior puede deberse también a
las dificultades que presentó para copiar inicialmente esta figura.
Lenguaje
No se encontraron dificultades en el lenguaje expresivo, este se observó fluido, con
adecuada prosodia y normalmente articulado. No se evidencia dificultades a nivel léxico ni
morfológico. A pesar de lo anterior, se observaron algunas dificultades en la denominación
por confrontación visual, no obstante, logra evocar la gran mayoría de las palabras con la
ayuda de claves semánticas o fonológicas. Tampoco fueron evidentes errores de tipo
parafáisco. La fluidez verbal en situación de prueba se encuentra dentro de lo esperado para
la esfera semántica y fonológica. En cuanto al cálculo, logra hacer operaciones básicas
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
mentalmente pero con lentitud, a pesar de lo anterior, no logra realizar adecuadamente
operaciones de mayor complejidad pues no posee las estrategias necesarias para resolverlos
y por lo tanto tiende a aproximar las respuestas. Las dificultades en memoria de trabajo
también interfieren con su desempeño.
Praxias viso-construccionales
La paciente presenta una adecuada percepción de figuras sencillas y logra copiarlas
sin dificultad, no obstante, al presentarle figuras más complejas, presenta dificultades para
reconocer las partes constitutivas de las mismas, para
integrar la información y manejar
adecuadamente el espacio. Lo anterior se evidenció en las subpruebas de construcción con
cubos, ensamblaje de objetos y copia de la Figura Compleja de Rey. En esta, presentó
dificultades en planeación grafomotora, rotó constantemente la figura al copiarla, y le costó
reconocer la géstalt de las mismas y rotar los elementos en su mente. Lo anterior evidencia
un pobre desempeño en ejecución y organización perceptual.
Funciones Ejecutivas
En las subpruebas de semejanzas del WAIS III, logra encontrar el criterio de
apareamiento de pares de palabras concretas, no obstante se le dificulta hacerlo a medida
que estas se vuelven más abstractas. Se observa un pobre desempeño en el proceso lógicoabstracto, también se puede evidenciar dificultades en la capacidad de abstraer la similitud
de las parejas presentadas y es muy concreta en sus repuestas. Al aplicar la Torre de
Londres logra resolver el primer diseño en el número de ensayos requeridos sin dificultad,
sin embargo, se observaron algunas dificultades en planeación para problemas de media y
alta complejidad. Estos desempeños estuvieron relacionados con dificultades para generar
estrategias adecuadas de resolución de problemas a pesar de que no persevera en una única
solución, pueden también deberse a errores de tipo atencional. De acuerdo con su
desempeño en el Stroop, se observaron leves dificultades para inhibir estímulos irrelevantes
aunque no presentó errores en la fase palabra– color.
Discusión
El perfil neuropsicológico presente en la paciente con cirrosis biliar primaria
concuerda con los hallazgos de la literatura referentes a la ejecución cognitiva de estos
pacientes que presentan este tipo de patología hepática.
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
Los déficit de la paciente se centran principalmente en alteraciones en: atención
alternada; habilidades visoconstruccionales, relacionadas con procesos como: integración y
reconocimiento de elementos constitutivos de una figura; memoria sobre todo en procesos
de codificación de la información, lo que afecta el recobro a corto y largo plazo, tanto para
información visual como verbal, esto podría explicarse por fallas en procesos atencionales
lo que se puede evidenciar en el recobro de la información en la lista 2 después de la
interferencia copia de la figura de Rey. De igual forma se encontró un pobre desempeño en
las pruebas que median funciones ejecutivas específicamente en las relacionadas con
planificación, organización y atención alternante que estarían relacionadas con la capacidad
para dirigir su concentración en dos estímulos a la vez y responder a ellos eficazmente.
Estos datos son congruentes con los encontrados en las investigaciones anteriores,
(Tarter, et el 2010, Newton, et al 2008, Bahceci, et el 2005). Las cuales han dado cuenta de
déficit cognitivos en las personas con este tipo de patología hepática, como son las
alteraciones en las tareas que requieren eficiencia en la percepción y el movimiento al igual
que en la capacidad visopráctica, déficits en la atención, concentración, coordinación visual
motora, percepción, la velocidad mental y la reacción de elección retardada; que apoyan los
datos del caso clínico. Lo que apoya los datos encontrados en déficit en procesos
atencionales, visoconstruccionales y memoria en el caso en cuestión.
Otra investigación realizada por: Ortiz, et at en el 2006 encontraron déficit en la
memoria a largo plazo y en la fase de reconocimiento evaluada con el test de aprendizaje
verbal (AVL), estos déficit en memoria se correlacionaron con otras funciones cognitivas
como la atención la cual fue medida con el TMT parte A y B y el symbol digit test. Otras
funciones evaluadas fueron la velocidad motora medida por grooved pegboard, habilidades
visoperceptuales medida por líneas de orientación, hooper mide la organización visual y el
lenguaje medida por la asociación de palabras orales. Resultados arrojaron una correlación
significativa entre los déficit hallados en memoria a largo plazo y reconocimiento con los
procesos atencionales.
Es importante mencionar que la paciente presenta un desempeño en general por
debajo de lo esperado, sin embargo, al hacer el análisis de su perfil, llaman la atención los
puntajes bajos especialmente en las áreas visoconstruccionales, atencionales y de memoria.
A pesar de esto la paciente, presenta adecuadas estrategias de asociación semántica que se
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evidenciaron en la prueba de California y un desempeño adecuado en las pruebas que
media la fluidez verbal en la esfera semántica. Es importante aclarar que se necesitaría una
valoración más exhaustiva no solo por neuropsicología, sino también por otros
profesionales como neurología, examen de imágenes diagnosticas, para corroborar estos
hallazgos ya que surge la duda de si estas dificultades encontradas se deban a la patología
de base o a otros dificultades. Por último cabe mencionar que es pertinente realizar otra
valoración neuropsicológica posterior al trasplante de hígado, para evidenciar cambios en
las áreas cognitivas anteriormente evaluadas. Ya que en estudios posteriores se ha
encontrado cambios significativos en un mejor desempeño en las pruebas neuropsicologicas
tras el trasplante de hígado, los resultados como los encontrados en la investigación
realizada por Ortiz et at 2006 en donde las pruebas de memoria y demás dominios
cognitivos fueron más altos después del trasplante de hígado.
Conclusiones
La presentación de este estudio de caso aporta información de gran importancia en
la construcción del diagnostico y perfil cognitivo de los pacientes con cirrosis biliar
primario, ya que se encuentra escasa literatura relativa a el perfil cognitivo de pacientes con
cirrosis biliar primaria. De acuerdo a los resultados encontrados en la valoración
neuropsicológica, se encontraron déficits en áreas visoconstruccionales, atención, memoria
y funciones ejecutivas como planificación y organización, característica consistentes con
los reportados en la literatura.
Por último se sugiere nuevas investigaciones y estudios de caso para poblaciones
más grandes y así poder generalizar los resultados y concretar un perfil neuropsicológico de
la cirrosis biliar primaria.
Perfil Neuropsicológico de una paciente con cirrosis biliar
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