Resumen del Fallo

Resumen Fallo
Cirugía de Columna. Condena de $240.000 por deficiente
consentimiento informado
Tribunal:
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Sala M
Fecha:
28 de junio de 2012
Partes:
B.R.A. c/B.J.P. y otros s/daños y perjuicios
Fuente:
Microjuris.
Salud
y
Derecho.
Cita:
MJ-JU-M-73881-AR-
AR/MJJ73881
Resumen:
La Cámara Civil confirmó la sentencia de primera instancia que condenó a un
cirujano por las secuelas sufridas por el actor tras someterse a una cirugía
descompresiva por vía posterior por un canal estrecho cervical. El paciente, de
62 años, evolucionó con secuelas graves (tetraparesia severa, incontinencia de
esfínteres y disfunción sexual -96,75% de incapacidad total y permanente-).
Los peritos coincidieron en que la cirugía estaba indicada y que el daño
presentado era inherente a los riesgos propios de esa práctica quirúrgica. Pese
a no haberse comprobado culpa en la manipulación del cuello durante el acto
operatorio, el Tribunal condenó al profesional por no haber informado
adecuadamente al paciente sobre los riesgos del procedimiento, violando uno
de los derechos de mayor importancia y trascendencia, como es el de
disposición del propio cuerpo. “La pérdida de la posibilidad para el paciente de
rechazar el acto médico ante la omisión de su consentimiento, podrá repercutir
tanto en la esfera patrimonial como en la espiritual del paciente, dando lugar al
resarcimiento de un daño patrimonial o de un daño moral, respectivamente”.
“Aún aceptando que el paciente haya firmado en el quirófano el consentimiento
informado, su suscripción en esa instancia no cumple el objetivo de constituir
una declaración de voluntad suficiente, realizada luego de obtener la
información adecuada, máxime ante los graves riesgos involucrados.”
Debe destacarse que sumando intereses y costas la suma total a indemnizar
se aproxima a los $400.000.
Los hechos:
Paciente de 62 años, con diagnóstico de canal estrecho cervical de C3 a D1 (5
espacios) por espondiloartrosis, con mielopatía. Los síntomas prequirúrgicos no
le impedían realizar su trabajo (encargado de edificio) y realizaba actividades
tales como andar en bicicleta y pescar. De las versiones coincidentes de las
partes surge que en el consultorio, unos meses antes del procedimiento, el Dr.
B (traumatólogo, especialista en columna) le habría explicado al paciente las
razones de la cirugía, aclarando que fijaría fecha cuando el paciente estuviera
decidido. Sin embargo, se desconoce si al referirse a la intervención, el Dr.B
hizo saber al paciente los riesgos que involucraba. Contrariamente, el actor ha
insistido en que el médico demandado habría minimizado en todo momento la
entidad de la intervención y sus riesgos. Vale destacar que durante el proceso
se agregó a la causa un formulario de consentimiento suscripto en el quirófano
por la nuera del actor, junto a otra firma que no pudo probarse que perteneciera
al paciente, pese a que un miembro del equipo que ofició de testigo afirmó que
estuvo presente cuando el paciente firmó el consentimiento en quirófano,
encontrándose lúcido y consciente. En el mismo se señalan como
complicaciones propias de la cirugía la “infección” y el “compromiso central o
periférico”.
La cirugía se desarrolló el 19 de abril de 2005 con normalidad, lográndose una
amplia liberación medular por vía posterior, estabilizando luego la columna
según los procedimientos habituales, sin ninguna complicación intraoperatoria.
Cuando el paciente se despertó de la anestesia, presentó un cuadro de
cuadriparesia, por lo que se lo envió a terapia intensiva para que se le hiciese
el tratamiento habitual en estos casos (terapia con corticoides). Ante la falta de
mejoría, se reexploró al paciente a los 45 minutos para revisar si se había
formado un hematoma, lo que quedó descartado luego de esta reintervención.
El paciente evolucionó en forma tórpida, agregándose infección del sitio
quirúrgico que fue tratada exitosamente en otra institución (toilette). Finalmente,
el paciente quedó con una incapacidad total y permanente del 96,75%:
tetraparesia severa con hipoestesia y anestesia, incontinencia urinaria y fecal,
disfunción sexual y daño estético por manos “en garra”. Permanece postrado,
en silla de ruedas, sin poder valerse por sí mismo y necesitando “posar aún el
mate en un suplemento de la silla de ruedas por no poder extender la cabeza
para tomarlo…” El paciente promovió demanda por daños y perjuicios contra el
profesiona, Galeno Argentina S.A (propeitaria del Sanatorio de la Trinidad), la
Obra Social del Automóvil Club Argentino y EGESAC (Clínica Santa Catalina,
donde se realizó la limpieza quirúrgica).
El informe de los peritos, de la Sociedad Argentina de Patología de
Columna Vertebral y la declaración de los testigos
Perito médico de oficio:
 “La decisión quirúrgica y la vía de abordaje fue adecuada para la
patología que presentaba el paciente”
 “El daño medular se habría producido por una maniobra intempestiva o
exagerada sostenida o una postura exagerada del cuello en
hiperflexión.”
 “El Dr. B. debió haber solicitado potenciales evocados y
electromiogramas al actor antes de la intervención quirúrgica y no con
posterioridad a la operación, ya producida la isquemia, pues ello hubiera
permitido conocer el estado de la médula y el mayor riesgo que
involucraba la práctica en el caso concreto del actor, de 62 años,
hipertenso, asmático y obeso.”
 “Frente a las evidencias de un cuadro de cuadriparesia severa en el
postoperatorio inmediato, la segunda intervención, que era urgente, fue
realizada luego de 45 minutos, tiempo que excedió el prudencial para
resolver la emergencia y evitar las secuelas que padece el actor”
Sociedad Argentina de Patología de la Columna Vertebral:
Al tiempo del informe, el vicepresidente de esta entidad era uno de los testigos
que participó del caso y el imputado, Dr. B, se desempeñaba como protesorero
de la misma. En el informe, que se realizó en abstracto y no sobre el caso
puntual, se estableció que:
 “Entre el 25 y el 50% de los cuadros de mielopatía –afección que llevó a
decidir la intervención quirúrgica del actor- suele progresar lentamente,
pudiendo llegar a producir un severo deterioro funcional, principalemnte
por falta de irrigación en la médula espinal, lo que transforma el cuadro
clínico en irreversible por muerte neuronal.”
 “Pueden presentarse con este cuadro de canal estrecho alteraciones de
la marcha, entumecimiento y torpeza en las manos, pérdida de fuerza en
las extremidades, dolores irradiados en ambos miembros superiores y
trastornos esfinterianos.”
 “Habitualmente, cuando el compromiso es multinivel, se prefiere realizar
la descompresión por vía posterior” (como se hizo en este caso)
 “Dentro de las complicaciones del procedimiento, se encuentran las
relacionadas con la posición del paciente y con la instrumentación”
 “Existen complicaciones neurológicas propiamente dichas, como la
lesión de la duramadre y la radicular, y las producidas por la compresión
de la sangre –hematoma- asociado a una isquemia e inflamación
espinal. Pero también hay causas de origen vascular que pueden causar
deterioro neurológico en el postoperatorio inmediato, al producirse una
llegada mayor de sangre por la liberación de la médula, que no puede
circular libremente, produciéndose rémora sanguínea y una falla en el
intercambio de oxígeno con la consiguiente isquemia e instalación de la
lesión” (síndrome de “robo vascular”)
 “La cuadriparesia por isquemia medular constituye un riego propio de
esta práctica médica, aunque de baja incidencia, pues se presenta sólo
en el 1,5% de los casos.”
Testigos del caso:
La defensa llamó como testigos a los Dres. C y D. El Dr. C, compañero de
trabajo del médico demandado, declaró que vio al actor en el postoperatorio
inmediato y que conoció el caso por haberlo discutido en un ateneo médico. De
sus dichos se extrae que:
 “En el referido ateneo se coincidió sobre el diagnóstico y la indicación
quirúrgica, destacando que existe un margen de complicación,
genéricamente y también en este caso.”
 “La edad del paciente, sumada a la gran compresión que tenía en el
preoperatorio, fueron circunstancias que incrementaban los riesgos
posibles.”
El Dr. R, médico cirujano especialista en columna, quien intervino en la
operación como ayudante del Dr. B, ratificó el diagnóstico y afirmó que la
cirugía se desarrolló con normalidad, sin ninguna complicación intraoperatoria.
Según su criterio, tanto en el pre como en el postoperatorio inmediato, el Dr. B
actuó conforme la lex artis. También expresó que estuvo presente cuando el
paciente firmó el consentimiento informado previo al inicio de la intervención
quirúrgica, explicando que el paciente se encontraba lúcido y consciente y que
se hallaba acompañado por un familiar, que presenció la operación, que era
instrumentadora quirúrgica.
El fallo de primera instancia y las apelaciones
La sentencia de primera instancia admitió la demanda promovida por el
paciente y condenó al traumatólogo, a Galeno Argentina S.A (Titular del
Sanatorio de la Trinidad) y a la Obra Social del Automóvil Club Argentino a
abonar al actor la suma de $225.000 en concepto de indemnización por los
daños y perjuicios derivados de la mala práctica en la prestación médica
asistencial, más intereses a tasa activa computables desde el 19 de abril de
2005. Exoneró a la clínica en donde se realizó a toilette quirúrgica de la herida.
Sobre la base del dictamen pericial, el Juez de Primera Instancia concluyó que
existía responsabilidad del cirujano por un obrar negligente y culpable en el
acto quirúrgico, en tanto la compresión medular padecida por el actor habría
sido consecuencia de una maniobra intempestiva o violenta en el acto
quirúrgico y que, frente a las evidencias de un cuadro de cuadriparesia, la
segunda intervención –que era urgente- fue realizada luego de 45 minutos,
tiempo que excedió el prudencial para resolver la emergencia y evitar las
secuelas que padece el actor. Este primer fallo se basó fundamentalmente en
la mala praxis durante la cirugía, no dando trascendencia fundamental al deber
de información y a la violación del derecho a la disposición sobre el propio
cuerpo. Contra este fallo, apelan todas las partes.
Apelación de la parte actora:
 El actor se quejó de lo decidido respecto del consentimiento
informado, del rechazo de la demanda contra EGESAC (Clínica Santa
Catalina, donde se realizó la limpieza quierúrgica) y por los reducidos
montos indemnizatorios.
Apelación del cirujano:
El Dr. B cuestionó la valoración de la prueba presentada y la responsabilidad
que se le atribuyó. En forma subsidiaria se agravió de las elevadas sumas
fijadas para resarcir el daño moral, el daño psicológico y la incapacidad física.
También se quejó de lo decidido respecto de los intereses. Algunos
fundamentos:
 “ El Juez se apartó sin fundamento de los que surge de las
declaraciones de los testigos Dr. C y Dr. R (miembros del equipo
quirúrgico), y de lo informado por la Sociedad Argentina de Patología
de Columna Vertebral, por tomar por ciertas meras hipótesis del perito
médico legista sobre la causa de la discapacidad que sufre el actor
desde la realización del acto quirúrgico:”
 “El perito que actuó en la causa carece de especialización en la
materia, pues no es traumatólogo especialista en cirugía de columna.
Debió darse mayor crédito al informe antes citado y a lo declarado por
testigos, que son médicos especialistas
y que han tenido
conocimiento personal del caso de autos.”
 “No hubo una maniobra intempestiva/exagerada sostenida o una
postura prolongada del cuello en hiperflexión, toda vez que es
imposible realizar la operación de autos con el cuello del paciente en
hiperflexión, debiendo hacerlo en hiperextensión”.
El fallo de segunda instancia. La opinión del Tribunal.
En disidencia con el fallo de primera instancia, la Cámara Civil no dio por
probado que hubiera habido una maniobra intempestiva en el intraoperatorio,
descartando mala praxis en el acto quirúrgico, aceptando como plausibles
ambas hipótesis (la del daño medular por compresión o la del robo vascular). A
su vez restó importancia a la demora de 45 minutos en reintervenir al paciente,
ya que de acuerdo a los peritos tal dilación carecía de incidencia causal en la
secuela que padeció el actor. Siendo la causa del daño intraoperatoria, aunque
la reexploración quirúrgica se hubiera realizado antes de esos 45 minutos, ya
era tarde para revertir el daño. Sin embargo, condenó al traumatólogo y a las
instituciones codemandadas circunscribiéndose a la circunstancia de no haber
estudiado mediante estudios complementarios de diagnóstico los mayores
riesgos involucrados en el caso y especialmente por no haber sido informado
debidamente el paciente sobre los riesgos en cuestión. A continuación, algunas
consideraciones de la Cámara:
Sobre los informes de los peritos, de la Sociedad Argentina de Patología de
Columna Vertebral y de las declaraciones de los testigos:
 “Con particular referencia a la queja relativa a la especialización del
perito designado (legista) para determinar respecto de una
intervención de columna, se advierte en primer lugar que al proveerse
en primera instancia las pruebas ofrecidas, el tribunal desestimó el
pedido de designación del cuerpo médico forense y designó un legista,
sin que dicha decisión hubiera sido objeto de replanteo en la Alzada,
ya sea para solicitar la designación de un traumatólogo o para intentar
una excepción a la Resolución nº 538/10 de la CSJN, que veda la
actuación del Cuerpo Médico Forense en los casos civiles de índole
patrimonial.”
 “No obstante ello, en cuanto a la concreta crítica respecto de la
prevalencia que a criterio del actor debiera darse al informe de la
Sociedad Argentina de Patología de la Columna Vertebral por sobre el
dictamen del perito médico legista de oficio, cabe puntualizar que no
procede dar prelación a un informe producido en términos generales,
vale decir, sin analizar el caso concreto de B ni su historia clínica,
sobre el dictamen del perito que revisó al actor y estudió la prueba
agregada en la causa.”
 “La queja del médico codemandado, relativa a que se dio también
indebida prelación a las conclusiones del perito de oficio sobre los
dichos de los testigos médicos Dres. C y R, no resiste el análisis, en
primer lugar por cuanto las aludidas declaraciones testimoniales no
contradicen concretamente las conclusiones periciales y, en segundo
lugar, por cuanto naturalmente correspondía asignar mayor crédito
científico a las conclusiones del perito, especialmente cuando uno de
los testigos es compañero de trabajo del actor y el otro participó como
ayudante en la intervención quirúrgica que es objeto de autos,
circunstancias que si bien no restan valor probatorio a sus dichos,
conducen a una apreciación más rigurosa de sus declaraciones.”
 “Cuando sobre un hecho existen dos hipótesis contradictorias e
incompatibles – como sucede en el caso- la elección se realiza
mediante el criterio de la probabilidad lógica prevaleciente. En este
caso, el perito médico designado y el Dr. B esgrimieron dos hipótesis
principales (la de compresión y la de robo vascular) ambas posibles.
Sin embargo, ni la actora ni el demandado – sobre quienes pesaba la
carga de probar los hechos fundantes de la pretensión y de la
defensa- pudieron acreditar que una de las hipótesis relativas a la
causa de la isquemia deba prevalecer sobre la otra.”
 “Si la causa del daño puede consistir en un riesgo propio de la práctica
quirúrgica, no cabe presumir la culpa médica de la mera circunstancia
de haber ingresado el actor al quirófano con movilidad en sus
miembros y egresar con cuadriparesia.”
 “De lo expuesto se colige que asiste razón a los demandados
apelantes al cuestionar que en la sentencia recurrida se haya tenido
por probado que medió una maniobra intempestiva o exagerada
sostenida o una postura prolongada del cuello en hiperflexión.
También cuando se quejan de la imputada demora de 45 minutos para
realizar la segunda intervención.”
Sobre el valor probatorio del consentimiento informado presentado en la causa:
 “La declaración testimonial no permite tener por probada la firma del
consentimiento informado por el paciente, que negó su autenticidad,
siendo que es necesario acreditar la autenticidad de la firma por medio
de un informe caligráfico. No habiendo el demandado impulsado la
realización de esta prueba caligráfica se aceptan las quejas de la parte
actora en cuanto sostiene la inexistencia de prueba sobre la formal
prestación del consentimiento informado por parte del paciente.”
 Cabe puntualizar que –aún en la hipótesis no probada de que el
consentimiento hubiera sido firmado por el actor- la correcta información
de los riesgos que involucraba la práctica exigía que el día que se
decidió la intervención quirúrgica y se solicitó turno en el quirófano se
invitara al paciente a firmar el documento en cuestión, previa explicación
de las complicaciones posibles.”
Sobre la responsabilidad del traumatólogo y el deber de información:
 “Tratándose lo ocurrido de una complicación propia de la práctica
quirúrgica realizada, adquiere importancia la previsibilidad del riesgo y
las medidas adoptadas para evitar los daños previsibles.”
 “El médico debe informar sobre los riesgos previsibles de común
ocurrencia, según las estadísticas, la experiencia médica habitual en la
especialidad y las investigaciones existentes sobre el tema, teniendo en
cuenta las condiciones de salud del paciente que lo hagan más
propenso a sufrir determinado riesgo.”
 “El médico debe informar los riesgos de común ocurrencia, sean o no
graves. Los riesgos de escasa ocurrencias (graves o no) plantean
mayores dificultades para determinar la obligación de informar pues si
bien debe evitarse lesionar la autonomía del paciente, no es prudente
inquietarlo innecesariamente y desalentar el tratamiento. Se trata de un
delicado equilibrio, más allá de que siempre habrá un margen de duda
sobre lo que habría decidido el paciente de haber conocido la
información. Sin embargo, tal como acontece en autos, el mayor grado
de gravedad del riesgo indica que el paciente tiene derecho a conocerlo,
especialmente cuando por su estado físico existía mayor probabilidad de
que el riesgo severo pudiera acontecer”
 “La realización de potenciales evocados y electromiograma
preoperatorios no habría modificado la indicación quirúrgica, pues no
existía otra medida terapéutica aplicable y el estudio clínico del paciente
y la resonancia magnética así lo confirmaban. Sin embargo, hubiera
permitido que el médico estableciera con mayor certeza los riesgos y los
comunicara a su paciente, liberando su responsabilidad y permitiéndole
ejercer
derechos
personalísimos
de
libertad,
dignidad
y
autodeterminación.”
 “Ello no significa aseverar que si se hubieran realizado tales estudios
previos y se hubiese brindado adecuada información al paciente sobre
los riesgos, el actor no se habría operado, en especial considerando el
escaso porcentual de ocurrencia de los peligros involucrados. Pero los
cierto es que la conducta sobre el particular del médico demandado ha
lesionado el derecho de información y autonomía del paciente,
impidiéndole aceptar el riesgo y formular su plan de vida. “
 “En este punto cabe destacar que, aún cuando el médico haya
diagnosticado correctamente y aplicado las prácticas terapéuticas
también correctas e indicadas, la debida obtención del consentimiento
es un presupuesto y elemento integrante de la lex artis ad hoc.
 “En síntesis, soy de la opinión de confirmar lo resuelto en primera
instancia respecto de la responsabilidad de los condenados, pero
limitada a la circunstancia de no haberse estudiado mediante elementos
complementarios de diagnóstico los mayores riesgos involucrados en el
caso – no comprobados, pero estimados como hipótesis explicativa de la
isquemia- y, especialmente, por no haber sido informado debidamente el
paciente sobre los riesgos en cuestión. Aún aceptando la hipótesis de
que el paciente haya firmado en el quirófano el consentimiento
informado agregado en la causa, sus suscripción en esa instancia no
cumple el objetivo de constituir una declaración de voluntad suficiente,
realizada luego de obtener información adecuada, máxime ante los
graves riesgos involucrados.”
Montos indemnizatorios.
CUADROS CUANTIFICATORIOS
Datos de la Víctima
Sexo Edad
Educación Ocupación Relación de Dependencia Carácter
M
Sin especificar
62
Encargado
Si
Paciente
Datos del Hecho
Tipo de
% de
Fecha
Accidente Incapacidad
19-abrLesiones
2005
Relato de los Hechos
Tasa de
Interés
aplicada
Debido a la mala práxis, el médico
demandado debe responder e
tasa anual del 8%
indemnizar al paciente por la
incapacidad física del 96.75%.
96.75
Rubros indemnizatorios
Rubro
Divisa Monto
Observaciones
Daño Moral
$
70000
Daño Psíquico
$
20000
/ Psicológico
Gastos
Medicos y de
$
50000 Gastos terapéuticos, de rehabilitación y traslados
Farmacia
Incapacidad
Sobreviniente
$ 100000
- Física
Lesión
Lugar
Lugar
Sexualidad
Tipo de Lesión
Disminución
Columna
cervical
Tronco
Mano
Extremidades
Pierna
Extremidades Pérdida de funcionalidad
Pérdida de funcionalidad
Disminución de
funcionalidad
Secuela
Total Permanente
Total Permanente
Total Permanente
Total Permanente
Lesión
Lugar
Vejiga
Lugar
Organos
Tipo de Lesión
Secuela
Total Disminución de funcionalidad
Permanente