1.-DIALISIS

MODULO 2.- TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO SUSTITIVO
RENAL
INTRODUCCIÓN
Los riñones filtran los desechos de la sangre y regulan otras funciones del organismo.
Cuando fallan, se necesita un tratamiento que realice la función de unos riñones
sanos para poder sobrevivir. Las alternativas para este tratamiento son la diálisis
(hemodiálisis, diálisis peritoneal y hemofiltración continua) y trasplante renal
OBJETIVOS
-
Conocer los principios de la diálisis
Identificar los distintos procedimientos para el tratamiento sustitutivo renal
Conocer los procedimientos utilizados en hemodiálisis, diálisis peritoneal y
hemofiltración contínua
Describir los cuidados de enfermería al paciente sometido a tratamiento
sustitutivo renal
1.-DIALISIS
¿Qué es la diálisis?
La diálisis es un proceso que consiste en la movilización de líquidos y partículas de
un compartimento líquido a otro a través de una membrana semipermeable.
Clínicamente, la diálisis es el proceso mecánico de eliminar productos residuales del
metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectrolítico y restableciendo el
equilibrio acidobásico en pacientes con compromiso de la función renal. Por
consiguiente, el aparato de diálisis constituye un riñón artificial.
¿Existen diferentes tipos de diálisis?
Existen diversos métodos de diálisis. Actualmente los más utilizados son:
A.
B.
C.
Hemodiálisis
Diálisis peritoneal
Hemofiltración
1
¿En qué principios se basa la diálisis?
Los tres principios químicos que rigen la dialisis son:
¿Cuándo se utiliza la diálisis?
Se recurre a la diálisis cuando el tratamiento conservador no basta para controlar los
síntomas urémicos de los pacientes con IRC o cuando se requiere una actuación
inmediata, como sucede en la IRA o en la sobredosis como sistema para eliminar los
fármacos o las toxinas del organismo. La diálisis se puede iniciar por ejemplo, cuando
la TFG (Tasa de Filtración Glomerular): Cantidad de filtrado glomerular durante un
periodo determinado. Valor normal: 125 ml/min (7,5 L/h) es muy baja o cuando el
BUM (Nitrógeno Urémico Sanguíneo: Cantidad de sustancia nitrogenada presente en la
sangre en forma de urea) y la creatinina están muy elevados. También hay que recurrir
a la diálisis inmediatamente, para controlar el edema pulmonar, hiperpotasemia u otras
peligrosas secuelas de la insuficiencia renal.
¿Qué método de diálisis es mejor?
A la hora de elegir el método de diálisis que se va ha emplear, hay que tener en
cuenta entre otras cosas la situación clínica del paciente y la urgencia del tratamiento.
En la actualidad, el paciente puede elegir entre diversos métodos de diálisis, ya sea en
un hospital, en un centro asistencial o en su domicilio.
Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal son tratamientos dirigidos a sustituir
la función renal pero no curan la Insuficiencia renal. Estos tratamientos aumentan la
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calidad de vida del paciente y le permiten vivir más tiempo. El único tratamiento que
puede curar al paciente es el trasplante renal
Hemodiálisis domiciliaria. Proceso de diálisis que se efectúa en el propio domicilio del
paciente, previo aprendizaje técnico en el hospital y siendo responsabilidad del propio
paciente o del familiar que le ayuda. Antes de su indicación, hay que valorar múltiples
factores comoson: características médicas, edad, estado familiar, capacidad de aprendizaje,
ansiedad, etc..Los pacientes son visitados periódicamente por un nefrólogo y una enfermera,
que comprueban que la técnica se efectúa correctamente, y, además, mantienen contacto
telefónico directo con la Unidad de Diálisis hospitalaria responsable. El principal objetivo
de la diálisis domiciliaria, es lograr la autodependencia del paciente, y fomentar las técnicas
de autocuidado. Por desgracia, la mayoría de las unidades de diálisis de nuestro medio
todavía no cuentan con este tipo de modalidad.
Hemodiálisis hospitalaria. Hemodiálisis que se efectúa en las unidades de los servicios de
nefrología de un hospital, que disponen de todo tipo de técnicas de depuración extrarrenal.
Debe utilizarse con preferencia en pacientes de alto riesgo, con complicaciones
cardiovasculares, en pacientes añosos, en pacientes no disciplinados o con falta de
motivación, etc. Los pacientes menos complicados pueden dializarse en unidades satélites o
en su propio domicilio (hemodiálisis domiciliaria), siempre bajo el control y la supervisión
de la unidad o del servicio de nefrología hospitalario.
1. A) Hemodiálisis
¿Qué es la hemodiálisis?
En términos sencillos, la hemodiálisis es un procedimiento que sirve para
purificar y filtrar la sangre por medio de una máquina. Pretende librar al
organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc), de sal y de
agua en exceso. La hemodiálisis ayuda a controlar la tensión arterial y ayuda al
organismo a mantener un balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio,
calcio) y bicarbonato.
¿Existen diferentes tipos de hemodiálisis?
La hemodiálisis puede efectuarse en el hospital, en un club de diálisis o en el
propio domicilio del paciente
¿Qué técnica se utiliza en la hemodiálisis?
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En la actualidad se utilizan diversos métodos de
hemodiálisis. Para realizar esta técnica se necesita
una máquina de hemodiálisis, un hemodializador
y un acceso vascular
Independientemente de la máquina de hemodiálisis que se utilice, el proceso es el
mismo.
Para poder realizar esta técnica es necesario extraer sangre del organismo del paciente y
hacerla circular por medio de un catéter estéril hacia el filtro de diálisis que es un
componente de la máquina o riñón artificial. Este filtro está dividido en dos espacios por
medio de una membrana semipermeable: por un lado pasa la sangre y por el otro el
líquido de diálisis (dializado). Esta membrana es muy delgada y contiene poros que
permiten el paso de las sustancias de desecho o tóxicas y del agua desde la sangre hacia
el líquido de diálisis no permitiendo el paso de glóbulos rojos, blancos, proteínas de
tamaño grande, hormonas, etc. Todo ello se realiza mediante difusión
En la diálisis la sangre está cargada de sustancias tóxicas y el líquido de diálisis no las
contiene, por lo tanto, esta diferencia de concentración de un lado al otro es lo que
determina el pasaje de sustancias desde la sangre al dializado. Todo ello se realiza
mediante osmosis
Todo este proceso es dinámico ya que la sangre circula constantemente por el filtro: sale
sangre limpia que retorna al paciente por el acceso venoso y entra sangre con toxinas
por el acceso arterial, al igual que, sale dializado con toxinas y entra dializado sin ellas,
existiendo siempre la diferencia de concentración necesaria para poder "limpiar las
toxinas" en forma continua.
Por otra parte, también se necesita extraer el agua que se ha acumulado en el cuerpo ya
que esta sobrecarga de líquido provoca presión alta y un aumento en el trabajo del
corazón con el riesgo que esto implica.
La manera de realizarlo es generar mecánicamente un aumento en la presión del
compartimento de la sangre dentro del filtro que empuja al líquido contra la membrana
forzándolo a atravesarla hacia el compartimiento del dializado por donde es eliminado.
Este proceso se denomina ultrafiltración.
Se puede añadir heparina a la sangre en el extremo arterial para evitar la
coagulación en el interior del aparato. Si el paciente corre el riesgo de hemorragia,
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se puede añadir sulfato de protamina (un antagonista de la heparina) en el
extremo venoso al devolver la sangre al organismo o bien administrarlo en una
sola dosis al completar la diálisis.
El líquido de dializado tiene una fórmula específica adecuada a las necesidades
específicas de cada paciente:
Ejemplos:
• Se puede según las necesidades:
ð
Añadir glucosa para generar mayor gradiente osmótico y favorecer la
eliminación de agua.
? ?Utilizar dializado con una concentración mayor de potasio en los
pacientes digitalizados para prevenir la hipopotasemia o una posible
intoxicación digitálica
? A
? ñadir al baño bicarbonato o acetato sódico si el paciente está acidótico.
Por consiguiente, manipulando la concentración del dializado y las presiones
hidrostáticas a ambos lados de la membrana semipermeable, la hemodiálisis
puede conseguir la eliminación de líquidos y de productos residuales del
organismo y la adición de sustancias específicas que cada paciente pueda
necesitar. (Fin del botón de ejemplo)
¿Qué tipo de preparación necesita el paciente?
Antes de comenzar el primer tratamiento, es necesario tener un acceso al torrente
sanguíneo del paciente. Este acceso permitirá que la sangre vaya desde el organismo
a la máquina de diálisis y que luego regrese de nuevo al organismo. Los tipos de
accesos vasculares más utilizados son:
Cateterización
El acceso a la circulación se logra mediante un
cateter introducido en la vena subclavia o
femoral. Aunque este método de acceso vascular
tiene riesgos (lesión vascular con hematoma,
neumotorax, infección, trombosis de la vena
subclavia y flujo inadecuado) con frecuencia se
utiliza cuando hay que realizar la hemodiálisis
con urgencia y durante varias semanas y no hay
tiempo suficiente para crear una fístula o un
acceso.
Los cuidados de enfermería deben ser estrictos
para evitar en la medida de lo posible dichos
riesgos
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Fístula arterio-venosa
La fístula arterio-venosa se crea quirúrgicamente
mediante anastomosis de una arteria y una vena.
Se requiere que transcurran cuatro o seis semanas
en el postoperatorio para que pueda emplearse la
fístula. El segmento arterial de la fístula se
emplea para el flujo arterial, y el venoso, para la
retransfusión de la sangre dializada.
Injerto
Es otro tipo de acceso que consiste en suturar un
injerto ( arteria carotídea de ganado bovino,
material de Gore-Tex o injerto de cordón
umbilical) en un vaso del paciente. Esto sirve
para tener un segmento disponible en que se
colocan las agujas de diálisis. En general, el
injerto se crea cuando los vasos del paciente no
son adecuados para el tratamiento con la fístula.
Los pacientes con alteraciones vasculares como
los diabéticos, suelen precisar el injerto para
hemodiálisis
Cuidados de enfermería al paciente hemodializado
La hemodiálisis es una técnica compleja que requiere preparación especial por
parte del personal de enfermería. La
sesión de hemodiálisis dura
aproximadamente de 2 a 4 horas. Cada paciente se dializa 3 veces por semana en
turno de mañana, tarde o noche.
Cuidados antes de la sesión de hemodiálisis
Se prepara todo el material: suero fisiológico,equipo,
heparina etc y se purgará el equipo.
Se verifican las órdenes médicas en las que vendrá
especificado el tipo de filtro de diálisis, la cantidad de horas
que el paciente se debe dializar, la heparinización necesaria,
la ultrafiltración, los análisis a realizar, y el tipo del líquido
dializador.
Se Comprueban los parámetros de la diálisis: Presión
venosa, flujo de sangre, flujo de dializado, temperatura del
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dializado, conductividad eléctrica así como la colocación de
los límites de seguridad de cada parámetro para que el
monitor pueda detectar cualquier variación y activar la alarma
correspondiente
Se ceban las lineas y el dializador con suero fisiológico
heparinizado extrayendo aire del circuito si lo hubiera
Se Prepara el campo estéril con las máximas condiciones de
asepsia en la zona de punción de la fístula o de conexión de
otro tipo de acceso vascular
Cuidados durante la sesión de hemodiálisis:
Al entrar el paciente en la sala lo pesaremos para
saber el objetivo de la hemodiálisis, es decir, la
filtración y le tomaremos las constantes vitales
Punción. Se hacen dos punciones, una en la línea
arterial (es decir a la vena que mediante la creación de
una fístula se ha arteriolizado), y otra en la venosa.
Pinchamos la heparina de inicio
Programaremos en las máquinas los valores de
ciertos
parámetros
como
PTM
(presión
transmembrana) PC, límite inferior ve noso,
ultrafiltración y velocidad. Durante la sesión, cada
hora controlaremos 6 parámetros: presión venosa,
filtración sanguínea,
PTM y coeficiente de
ultrafiltrado
Se monitoriza durante toda la sesión el peso, las
constantes vitales, la posible sobrecarga de líquidos y
el estado del acceso
vigilaremos la posible aparición de complicaciones:
hipotensión, calambres, hipertonía, hipertensión,
vómitos, mareos, cefaleas, coagulación en el circuito.
La complicación más frecuente es la hipotensión. En
caso de que se presente, las acciones de enfermería
son: disminuir el ultrafiltrado, posición trendelemburg,
administrar más suero y dar CLK. Para los calambres
va bien dar fregas con alcohol.
Se les administra EPO (proteína que antes sintetizaba
el riñón pero que debido a la insuficiencia renal,
hemos de administrar artificialmente), Calcio (porque
el riñón deja de sintetizar el metabolito activo de la
vitamina D), Hierro (por anemia de ataque o
mantenimiento)
Durante la sesión se les da una comida. Este peso se
incluye en el peso inicial que han de perder.
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Las actividades que generalmente realizan los
pacientes son: mirar la TV, música, revistas, duermen,
pero sobretodo, hablan entre ellos ya que son personas
que al verse muy a menudo se crea una atmósfera de
confianza entre ellos
Cuidados al finalizar la sesión de hemodiálisis
Al terminar, aproximadamente a las 4 horas, se
desconectan los equipos y se realiza la hemostasia
(es importante tener en cuenta que si la fístula es
nueva se hará compresión con la mano y no con
las pinzas de hemostasia).
Se administrará la medicación oral si procede
Se vuelve a pesar al paciente, se mira la tensión
arterial y el pulso.
Durante todo el proceso, la enfermera anotará todas las incidencias en una hoja de
registro
¿Qué complicaciones puede haber durante la hemodiálisis?
COMPLICACIÓN
Hemorrrgia
interna
CAUSAS POSIBLES
Heparinización
exesiva
CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA
•
•
•
Hemorragia
externa
Desconexión de la vía
•
•
•
Anemia grave
Pérdida hemática por la
vía y el equipo del
hemodializador
Síndrome de
Fluctuación rápida de los
desequilibrio de la niveles líquidos y
Reduzca la dosis inicial de heparina; o aplique heparinización interna
excesiva mínima o regional
Observe al paciente por si presenta signos de hemorragia interna
aprensión; agitación; piel fría, húmeda y pálida; sed excesiva;
disminución de la tensión arterial; pulso rápido, débil y filiforme;
aumento de la frecuencia respiratoria; disminución de la temperatura
El médico puede ordenar una transfusión sanguínea
Compruebe que no existen fugas en las vias sanguíneas
Tenga a mano las pinzas por si se produce alguna desconexión en la
vía
Tenga a mano un manguito de tensión arterial para poder utilizarlo
como torniquete
•
El médico puede prescribir transfusiones sanguíneas, hierro y ácido
fólico
•
•
Reduzca el ritmo de flujo sanguíneo durante la hemodiálisis
Informe al médico inmediatamente; éste puede ordenar
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diálisis (cefaleas,
fatiga,
Convulsiones y
confusión)
electrolitos
Hipotensión
.Shock séptico
.Disminución del volumen
sanguíneo debido a la
circulación extracorpórea
.Gasto cardiaco bajo
•
•
•
•
•
•
diacepam o fenitoína sódica, o suspender el tratamiento
El médico puede instaurar otros tratamientos, como analgésicos,
dependiendo de los síntomas
Coloque al enfermo en posición de Trendelenburg
Perfunda suero fisiológico, según necesidades, para restablecer el
volumen sanguíneo
El médico puede prescribir una perfusión de manitol
El médico puede ordenar una perfusión de plasma o
albúmina
Controle la tensión arterial cada 10 minutos hasta que se estabilice
Arritmias
cardiacas
.Fluctuación rápida de los •
niveles de líquidos y
electrólitos
•
.Disminución del volumen
sanguíneo debido a la
•
circulación extracorporea
.Hematocrito bajo
Si la causa es la hipercaliemia, el médico prescribirá o angina de
sulfonato sódico de polistireno
Si la causa es la disminución del volumen sanguíneo, el médico
ordenará transfusiones sanguíneas
El médico puede instaurar antiarrítmicos
Calambres
musculares
Fluctuación rápida de los •
niveles de líquidos y
electrolitos
El médico puede ordenar suero fisiológico perfundido con musculares
de los niveles de 100 mi de manitol al 25 %, 10 mi de cloruro sódico al
23 % o 50 de dextrosa al 50 %
Dolor lumbar
.Ritmo de flujo sanguíneo •
demasiado
rápido
al •
comienzo
de
la
hemodiálisis
Reduzca el ritmo de flujo sanguíneo inicial
El médico puede ordenar clorhidrato de difenhidramina
¿Qué dieta debe seguir el paciente con tratamiento de hemodiálisis?
La hemodiálisis, junto con una dieta apropiada, ayuda a reducir los desechos que
se acumulan en la sangre. En términos generales, podemos recomendar al
paciente que restrinja la cantidad de proteínas, potasio, agua y fósforo
Que restrinja la cantidad de proteínas. Que coma alimentos
proteicos de origen animal, como carne y pollo. El organismo
utiliza mejor las proteínas animales que las proteínas que se
encuentran en las verduras y los cereales
Que vigile la cantidad de potasio que come. El potasio es un
mineral que se encuentra en los sustitutos de la sal común,
algunas frutas, las verduras, la leche, el chocolate y las nueces.
Muy poco o demasiado potasio puede perjudicar el ritmo
cardíaco.
Que restrinja la cantidad de líquidos que bebe. Cuando los
riñones no funcionan, los líquidos se acumulan rápidame nte en
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el organismo. El exceso de líquido hace que aparezcan edemas. También puede
causar presión alta y trastornos cardíacos
Que evite la sal. Las comidas saladas causan sed y hacen que se
retengan líquidos y producir hipertensión
Que restrinja los alimentos como la leche, el queso, las nueces,
las judías secas y las bebidas gaseosas. Estos alimentos
contienen fósforo. El exceso de fósforo en sangre puede dar
hipocalcemia.
1. B) Diálisis peritoneal
¿Qué es la diálisis peritoneal (DP)?
La diálisis peritoneal es otra técnica de depuración extrarenal que
utilizarse para tratar la insuficiencia renal aguda y crónica.
puede
En este tipo de diálisis, el líquido de diálisis se introduce en la cavidad abdominal por
medio de un cateter y el peritoneo se comporta como una membrana semipermeable
y selectiva a determinadas sustancias, ya que igual que las membranas utilizadas en
hemodiálisis no permite el paso de los elementos formes aunque sí de las toxinas.
Todo ello lo realiza mediante difusión y osmosis
Gracias al desarrollo de catéteres de silástic implantables de forma quirúrgica para
acceso permanente a la cavidad peritoneal, equipos de diálisis peritoneal automáticos
de ciclo cerrado y bolsas de plástico para el dializado, este procedimiento se realiza
en el hogar para el tratamiento a largo plazo de pacientes con insuficiencia renal
crónica.
¿Qué tipo de preparación necesita el paciente?
Antes de comenzar el primer tratamiento, el cirujano por medio de cirugía menor,
debe colocar en el abdomen un cateter. Este cateter queda permanente y permite
la entrada y salida del dializado de la cavidad abdominal
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¿Existen diferentes tipos de DP?
Los dos tipos de diálisis peritoneal más utilizados son la DPCA y la DPA
1.- DPCA (diálisis peritoneal contínua ambulatoria)
La DPCA Es una técnica manual en la que la sangre se
limpia dentro del organismo, utilizando para ello la propia
membrana peritoneal a través de un cateter en el espacio
peritoneal implantado previamente en el abdomen En los
pacientes con una enfermedad aguda y en aquellos que
requieren diálisis esporádicas, se introduce un cateter estéril
para cada procedimiento. En el paciente con una enfermedad
crónica tratado de forma rutinaria, se coloca un cateter especial en la cavidad
abdominal, este cateter se mantiene hasta que se altere su funcionamiento o se
elija otro tratamiento para el paciente.
TECNICA
INFUSIÓN
Se infunden uno o dos litros de solución estéril de diálisis (dializado) en la
cavidad abdominal mediante el catéter donde fluye por gravedad y después se
pinza el tubo.
PERMANENCIA
DRENAJE
NUEVO
CICLO
Periodo que permanece el líquido en la cavidad abdominal antes de
drenarlo
Se despinza el tubo y se permite salir el líquido del abdomen por acción de la
fravedad
Una vez el líquido ha drenado del abdomen. La mayoría de los pacientes cambian
la solución 4 veces/dia
Una vez se ha completado la diálisis, se limpia otra vez el catéter, si es
permanente, y se coloca un tapón estéril en la punta y se cubrirá con una torunda
de gasa empapada en povidona yodada ; los catéteres temporales se retiran y se
cubre la incisión con un vendaje seco y estéril. La pequeña herida producida por
el cateter debe curar completamente en uno o dos días.
2.- (DPA) Diálisis peritoneal automatizada
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La DPA funciona igual que la DPCA con la única diferencia de que es un proceso
automatizado.
La máquina cicladora es programada por el enfermero/a según prescripción
médica. Se programa: nº de ciclos (tiempo de infusión, tiempo de permanencia,
tiempo de drenaje), líquido a infundir, drenaje de cada ciclo, drenaje total.
Normalmente funciona durante la noche y el paciente una vez terminada la sesión
solo debe preocuparse de desconectarse de la cicladora. Normalmente el paciente
debe llevar durante el día el último intercambio en el abdomen.
Es una técnica adecuada para los individuos activos sin interrupciones de la rutina
diaria y muy adecuada en niños. El mayor inconveniente es la necesidad de la
máquina cicladora y el coste asociado a ella ( líneas desechables)
Cuidados durante la diálisis peritoneal
Una vez aceptado al paciente en el programa
de diálisis peritoneal se inicia el programa de
entrenamiento en donde se explica la estructura de la
cavidad abdominal, dinámica de la diálisis peritoneal,
descripción, técnica aséptica, procedimiento del
cambio de bolsa y conocimiento y pasos a seguir
frente a las complicaciones.
El papel del personal de enfermería en una unidad de DPCA es
fundamental y constante ya que existen programas de educación a estos pacientes,
evaluando su capacidad de aprendizaje así como la capacidad de dichos pacientes
de asumir la responsabilidad de llevar a cabo la técnica en casa
Atención y control de funcionamiento mecánico y manejo de la DP.
• Tiempos de infusión, drenaje y
tiempo de
permanencia de líquido en la cavidad peritoneal.
• Cálculos del balance hídrico
• Aspecto del líquido drenado que puede reflejar la
aparición de complicaciones (hemorragia,
peritonitis......)
• Medicación añadida y anomalías que pueden
presentarse
Todo ello se deberá anotar en una gráfica
Independientemente de estos controles, es importante realizar determinaciones
bioquímicas y hematológicas ( hematocrito, recuento y fórmula leucocitaria, urea,
creatinina, ionograma etc)
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¿Qué complicaciones puede producir la diálisis peritoneal?
Puede desarrollarse peritonitis, si se llega a infectar el orificio de entrada el catéter. La
peritonitis también puede desarrollarse si hay dificultades en conectar o desconectar el
catéter de las bolsas. La peritonitis puede provocar fiebre y dolor Abdominal.
Para evitar la peritonitis, es importante seguir el procedimiento estrictamente. Hay que
conocer los primeros signos de peritonitis. Hay que fijarse si aparece enrojecimiento o
hinchazón alrededor del catéter.
Hay que anotar además si el dializado se vuelve turbio. Es importante informar al
médico de estos signos de manera que la peritonitis pueda tratarse rápidamente para
evitar problemas serios.
¿Qué dieta debe seguir el paciente en diálisis peritoneal?
La dieta para la diálisis peritoneal es algo distinta de la dieta para la hemodiálisis.
w
w
w
w
Permite ingerir más sal y líquidos.
Permite comer más proteínas.
Las restricciones relativas al potasio podrían ser diferentes.
Podría ser necesario reducir el número de calorías que come el paciente.
Esta limitación se debe a que el azúcar del dializado podría hacer que le
haga aumentar de peso.
1. C) Hemofiltración contínua
Introducción
Cuando existe fracaso renal agudo (FRA) e indicación de sustitución renal, esta
debe iniciarse de forma precoz. La principal indicación para iniciar una
depuración extrarrenal es sustituir las funciones primordiales del riñón: Control
de la volemia, homeostasis electrolítica, control del equilibrio ácido-base y
eliminación de sustancias tóxicas producto del metabolismo, especialmente urea y
creatinina.
La mortalidad del FRA se sitúa alrededor del 50% y alcanza el 80% en pacientes
de UCI. A pesar de los avances producidos en el tratamiento médico y de la
introducción de la diálisis, estas cifras no se han modificado en los últimos 25
años. Debido a la mejoría alcanzada en las áreas de cuidados intensivos,
numerosos pacientes que antiguamente hubieran fallecido, actualmente presentan
FRA en el contexto del Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO). En esta
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situación la hemodiálisis intermitente convencional (HDI) no es el método de
sustitución renal ideal ya que se han descrito, como efectos secundarios asociados
a ella: Hipotensión, hipoxemia, aumento del consumo de oxígeno, arritmias
cardíacas y desarrollo de edema cerebral. Por otra parte, la diálisis peritoneal (DP)
tiene múltiples limitaciones: Riesgo de peritonitis, aclaramientos de urea pobres y
disminución de la movilidad diafragmática.
Ante los efectos secundarios de la HDI y de DP, sobre todo en pacientes críticos,
se han realizado numerosos esfuerzos para intentar reducir la elevada
morbimortalidad, destacando la introducción de las diferentes técnicas de
sustitución renal continua. En 1977, Krame r introduce por primera vez la
sustitución renal continua mediante la hemofiltración arterio-venosa continua
(HAVC). Posteriormente se han desarrollado variaciones sobre estas técnicas. La
mayor ventaja de estas nuevas formas de diálisis es la eliminación, lenta pero
continua, de líquidos y solutos. Generalmente son mejor toleradas por el paciente
crítico que las técnicas convencionales.
Indicaciones
La indicación de una técnica de sustitución renal continua debe realizarse en todo
paciente crítico con fracaso renal agudo y fracaso de otro órgano añadido. Cuando
existe inestabilidad hemodinámica, insuficiencia hepática o riesgo de edema
cerebral la elección de estas técnicas es prioritaria.
Hasta un 60% de los pacientes que ingresan en UCI con FRA severo precisan
terapia de sustitución renal.
Modalidades
Las diferentes modalidades se clasifican de acuerdo a los accesos
vasculares utilizados y los diferentes métodos de eliminación de líquidos
y/o solutos.
HAVC
Hemofiltración arterio-venosa continua
HVVC
Hemofiltración veno-venosa continua
Utiliza un acceso arterial y otro
venoso. La diferencia de presión
entre la arteria y la vena es suficiente
para la circulación de la sangre por
el circuito extracorpóreo. Los
líquidos y solutos se eliminan por
convección.
Parecida a la HAVC pero con acceso
venoso, en general, mediante catéter
único de doble vía. Se precisa de una
bomba de sangre.
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HDAVC
Hemodiafiltración arterio-venosa continua
HDVVC
Hemodiafiltración veno-venosa continua
HLC
Parecida a la HAVC pero además se
hace circular, en dirección contraria al
flujo sanguíneo, un liquido de dializado
por el compartimento de ultrafiltrado.
Utiliza la eliminación por convección y
por difusión.
Parecida a la HDAVC pero utilizando, en
general un acceso venoso único de doble vía.
Para realizar los balances de volumen se
reinfunde líquido, con una composición
equilibrada, en la cantidad suficiente para
conseguir el balance deseado. Existen
soluciones comercializadas tanto de líquidos
de diálisis como de líquidos de reinfusión.
En situaciones en que solo se precisa la
extracción de volumen, pueden realizarse la
técnica sin reposición de pérdidas.
Hemofiltración lenta continua
Técnica
Deben tenerse en cuenta una serie de dispositivos para realizar la técnica de forma
correcta:
1. ACCESOS VASCULARES: Arteria y vena o vena de doble vía. La vía
arterial de elección es la femoral y la venosa puede ser yugular interna,
subclavia o femoral. Se pueden utilizar catéteres de doble luz para la técnica
veno-venosa.
2. CIRCUITO EXTRACORPÓREO: Debe ser lo más corto posible, sobre todo
en las técnicas arteriovenosas, para evitar caídas de presión en el circuito.
Consta de dos partes:
• Línea arterial: desde el acceso vascular al hemofiltro.
• Línea venosa: desde el hemofiltro al acceso vascular
aunque se trate de técnicas vena-vena.
3. FILTROS: Deben ser biocompatibles.
4. ANTICOAGULACIÓN: La más utilizada es la perfusión continua en el
sistema de hemofiltración de heparina sódica a dosis bajas (5-10
unidades/Kg/hora). Puede no ser necesaria si existen trastornos de la
coagulación importantes.
5. LÍQUIDOS DE REINFUSIÓN: Pueden utilizarse soluciones comerciales o
preparadas en el momento de su utilización.
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6. LÍQUIDO DE REPERFUSIÓN: es el líquido de diálisis utilizado para realizar
la hemodiafiltracion.
7. BOMBAS: En las técnicas veno-venosas es imprescindible la utilización de
bombas de sangre. Es conveniente que los aparatos utilizados, dispongan además
de otras bombas para la infusión de líquidos (reinfusión y reperfusión) y de
heparina, todas ellas con flujo regulable.
Ventajas de la HFC
Las diferentes técnicas de HFC son de fácil y rápida instauración. Son mejor
toleradas hemodinámicamente.
Como la eliminación de solutos es lenta y constante, se evitan las variaciones
bruscas de osmolaridad. Cuando se precisan importantes extracciones de
volumen, la eliminación de líquidos es gradual y constante, pudiéndose regular
prácticamente a voluntad.
ATENCION DE ENFERMERÍA
Tan importantes como el correcto cebado y colocación del sistema de
hemofiltración son los controles y cuidados que enfermería debe aplicar durante
las 24 horas del día, por ser ésta una técnica continua.
§
CONTROLES
Se realizará una monitorización horaria de la técnica mediante una gráfica
diseñada especialmente para la misma y en la cual constarán todos los datos
necesarios para poder seguir detalladamente la evolución del enfermo sometido a
esta técnica:
CONSTANTES
VITALES
CONTROLES
Reflejarán la situación hemodinámica y permiten controlar la
evolución del enfermo ya que avisan precozmente de muchas
complicaciones: temperatura (Tº), frecuencia respiratoria (FR),
frecuencia cardíaca (FC), presión venosa central (PVC), tensión
arterial (TA) y, si lleva colocado un catéter de Swan-Ganz, también
presión arterial pulmonar (PAP) y presión capilar pulmonar (PCP).
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ANALÍTICAS
ULTRAFILTRADO
Constarán en esta gráfica los valores y parámetros de la
ultrafiltración. El volumen óptimo de ultrafiltrado es QUF > 5
ml/min.
Los factores que lo varían son:
∗ Gradiente de presión arteria-vena (se pueden conseguir
volúmenes aceptables de ultrafiltrado
con gradientes muy
pequeños)
∗ Flujo de sangre vena -vena (proporcionada por la bomba
peristáltica).
∗ Desnivel del punto de salida del ultrafiltrado (se recomienda que
sea de 40 cm.)
∗ La aplicación de hemodiafiltración disminuye el volumen de
ultrafiltrado.
Las analíticas se realizarán previamente a la instauración de la técnica
y posteriormente al cabo de 1y 4 horas, para seguir con controles
pautados cada 8 – 12 horas, según la estabilidad del paciente.
Las determinaciones que se pedirán serán:
∗ LINEA ARTERIAL: Hto, pH, proteínas totales, urea, creatinina,
Na, K, Ca, Cl, glucosa y PTTA.
∗ LINEA VENOSA: Hto., proteínas totales y PTTA.
∗ LIQUIDO ULTRAFILTRADO: pH, urea, creatinina, Na, K, Cl
y glucosa.
MONITORIZACIÓN
CUIDADOS
Mediante la gráfica horaria de hemofiltración, en la que deben estar
reflejados:
- Ctes horarias
- Volúmenes: U.F., reinfusión y reperfusión.
- Balances: Horarios, parciales (cada turno) y globales cada 24 h.
- Heparinización: ritmo y tipo.
- Pauta médica relativa a la hemofiltración:
- Reinfusión: volumen, tipo y composición de la sueroterapia
pautada para reponer la volemia.
- Reperfusión: volumen y composición del suero de baño de
diálisis, en el caso de que se utilice este tipo de técnica.
- Parámetros de la bomba de sangre.
- Anotaciones de enfermería concernientes a las incidencias que
hayan podido surgir, relacionadas con la técnica: tolerancia,
cambios en las pautas, ....
- Analíticas: las anteriormente citadas.
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VASCULAR ASEPSIA
IZACIÓN
CONTROL HEMOFILTRO
Y SISTEMA
COMPLICACIONES
Dado que esta técnica se aplica a enfermos en estado crítico y que la
mayoría de veces se encuentran en fallo multiorgánico, hay que
extremar las medidas de asepsia en:
- Accesos vasculares.
- Conexiones del hemofiltro con el sistema de líneas.
- Extracción de muestras para determinaciones analíticas.
En la zona de la/s vía/s canalizadas: para detectar cualquier alteración
en la perfusión tisular deberemos controlar: temperatura, color, pulsos
distales y aparición de edemas. La aparición de estos síntoma
indicaría una lesión de la/s vía/s canalizadas.
-
Control del color del líquido ultrafiltrado, que debe ser
amarillento. Si ésta adquiriera una tonalidad rosácea indicaría una
rotura del hemofiltro. En caso de hiperbilirubinemia será colúrico.
Detección de la presencia de burbujas en el circuito que indicaría
un mal cebado o alguna fisura en al sistema.
Prevención de posibles acodaduras de las líneas del sistema que
provocarían la coagulación del mismo.
Revisión de las conexiones para evitar cualquier desconexión del
sistema que tendría como consecuencia una hemorragia masiva.
Con una rápida detección de estas situaciones pueden ser
solucionadas efectivamente y en poco tiempo:
- Deplección de volemia.
- Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base.
- Hemorragia por: desconexión del sistema. Rotura del hemofiltro
o secundaria a la heparinización.
- Complicaciones en el acceso vascular: trombosis, disección,
aneurismas, infección, fístula y hemorragia.
- Infección: bacteriemia y/o sepsis.
- Coagulación del hemofiltro.
Por ser la hemofiltración continua una técnica en la cual el papel de enfermería es
fundamental, el éxito de la misma dependerá en gran medida de la calidad de los
cuidados que se apliquen.
RESUMEN
DE
CONCEPTOS
HEMOFILTRACIÓN CONTÍNUA.
BÁSICOS
SOBRE
LA
• La hemofiltración (HF) es una terapia de sustitución renal continua, para el
tratamiento de la insuficiencia renal aguda (IRA).
• Es la técnica de elección en las UCIs.
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• La hemodiálisis (HD) intermitente es la técnica de elección para la IRA sin fallo
multiorgánico (FMO).
• La HF no cura la IRA, es solo un método eficiente y seguro de sustitución renal
mientras los riñones recuperan su función.
• La mortalidad del paciente crítico con IRA es muy alta, del 40 al 70 %.
• Las causas de muerte son la infección, el FMO y la enfermedad de base, no la IRA.
• La HF mejora la función pulmonar y hemodinámica en pacientes sépticos.
• Existe una tendencia al aumento de la supervivencia con el uso de la HF en el FMO
con IRA.
DOCUMENTACION COMPLEMENTARIA
LIBROS
Montoliu J, Barcenilla F Alteraciones renales en los estados de shock en: Net A, Mancebo J, Benito S
Shock y fallo multiorgánico. Springer- Verlag Ibérica. Barcelona, 1992.
Barcenilla F, Rello J Soporte renal en: Rello J, Alonso S ABC de Medicina Intensiva. Edikamed.
Barcelona, 2000.
REVISTAS
R. Levy, I. spaña, A. García, G. Molí, M. del Águila HEMODIAFILTRACIÓN VENOVENOSA
CONTINUA CON UF CONTROLADA" Revista Enfermería Intensiva.; Vol 8 ( Marzo 1997): 29-0.
J.A. Pérez Lando, J. García Rey TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA
Revista Rol de enfermería.; nº 166.
PAGINAS WEB
•
http://www.senefro.org/nac/pdf/hemo dialisis5.pdf
Artículo de la sociedad de Nefrología que trata sobre monitores de hemodiálisis: funciones, sistema de
monitorización contínua, limpieza y desinfección
•
http://www.senefro.org/
Página de la Sociedad española de nefrología con mucha información. Existe un apartado sobre
direcciones de interés con enlaces a páginas webs sobre hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal
•
http://www.kidneydirections.com/spanish/index.htm
Esta página contiene información para pacientes, familiares y amigos, de personas que se enfrentan a la
posibilidad de desarrollar una Insuficiencia renal, con consejos útiles de los tratamientos sustitutivos
renales.
•
http://www.alcer.org/irc.html
Página de la Federación Nacional Alcer dirigida a los enfermos renales. Incluye conceptos claros sobre el
paciente con Insuficiencia Renal y todas las opciones de tratamiento.
•
http://www.arrakis.es/~ectorrep/themofiltro_.htm
•
http://www.step.es/personales/jota3/hemofiltro1.htm
19
•
http://www.geocities.com/jmlatorre/HEMOFILTRACION/FUNDAMENTOS.html
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