INVITACIONAUDITORIA041

INVITACION PÚBLICA N. 041
MODALIDAD MENOR CUANTÍA
1. EL OBJETO: Contratar los servicios de Auditoria Medica Concurrente y
Retrospectiva en las IPS y la validación y auditoria de RIPS
correspondientes a los servicios prestados a sus afiliados, para
Evaluar integral y sistemáticamente las características de Calidad,
Oportunidad, Pertinencia y Seguridad de los servicios médicos
prestados a los afiliados de la EPS´S CONVIDA, garantizado la
cobertura indicada y administración de una manera eficiente y
eficaz de los recursos asignados para su atención y su uso racional.
2. PLAZO DE EJECUCIÓN:
La duración del contrato se extenderá desde la fecha de suscripción del
mismo por el término de dos (2) meses y/o hasta agotar el presupuesto.
FORMA DE PAGO:
3.1. La EPS´S CONVIDA reconocerá como máxima los siguientes
conceptos, para auditoria retrospectiva el 1.53%, Auditoria de
concurrencia el 1.8%, validación de rips 0.036%. A través de facturas
mensuales que el contratista seleccionado presente para su cancelación
dentro de los treinta (30) días calendario siguiente a la presentación
correcta de la factura, junto con:
a) Certificación de cumplimiento del objeto y las obligaciones del contrato
expedida por el supervisor del mismo;
b) Certificado de estar al día en el pago de aportes parafiscales;
c) Fotocopia de los siguientes documentos: contrato, registros
presupuestales, póliza aprobada, recibo de pago de los derechos de
publicación del contrato (solo para el primer pago).
La certificación de cumplimiento del contrato se expedirá por parte de
EPS´S CONVIDA teniendo en cuenta el cumplimiento de la totalidad de
obligaciones pactadas.
Disponibilidad presupuestal N. 220.04.5368. Por valor de TRESCIENTOS
CUARENTA MILLONES DE PESOS M/CTE. ($340.000.000).
3. LAS CAUSALES QUE GENERARÍAN EL RECHAZO DE LAS OFERTAS O LA
DECLARATORIA DE DESIERTO DEL PROCESO. La propuesta será
rechazada en los siguientes casos:
a. Cuando el interesado se halle incurso en alguna de las
causales de inhabilidad e incompatibilidad para contratar
establecidas en la Constitución o en la Ley.
b. Cuando la propuesta sea presentada por personas
jurídicamente incapaces para obligarse o que no cumplan
todas las calidades y condiciones de participación indicadas
dentro de la presente invitación.
c. Cuando el valor de la propuesta exceda el presupuesto oficial
estimado, indicado en esta invitación.
d. Cuando la propuesta esté incompleta por no incluir alguno de
los documentos exigidos en la invitación o cuando contengan
defectos insubsanables.
e. Cuando no se presente o no se suscriba la carta de
presentación de la propuesta por la persona o por el
Representante Legal de la Sociedad. debidamente autorizado
para presentar la propuesta de acuerdo con los estatutos
sociales. Cuando la propuesta no cumpla con la integridad
del objeto de la presente Convocatoria, es decir, se presente
en forma parcial u omita uno o más ítems.
f. Cuando no subsane correctamente y dentro del término
fijado, la información o Documentación solicitada por la EPS´S
g. Cuando la EPS´S verifique la información y encuentre
inexactitudes en la propuesta.
h. La EPS´S a su juicio, podrá descartar propuestas, si durante el
periodo de la invitación se presentan circunstancias que
alteren substancialmente la capacidad financiera u operativa
del interesado.
i. Cuando en la propuesta se encuentre información o
documentos que contengan datos falsos, tergiversados,
alterados, inexactos o tendientes a inducir a error a la EPS´S.
j.
Cuando no se anexen los documentos objeto de verificación y
evaluación o no se presenten las aclaraciones solicitadas por
la EPS´S dentro del término establecido para tal efecto.
k. Cuando los documentos necesarios para la comparación de
propuestas tengan tachones, enmendaduras o correcciones
que no estén salvadas con la firma del interesado.
l. Cuando existan dos o más ofertas hechas por el mismo
interesado bajo el mismo nombre o con nombres diferentes.
4. EL CRONOGRAMA DEL PROCESO ESPECIFICANDO LA VALIDEZ MÍNIMA
DE LAS OFERTAS QUE SE SOLICITAN, ASÍ COMO LAS DIFERENTES ETAPAS
DEL PROCEDIMIENTO A SEGUIR, INCLUYENDO LAS REGLAS PARA
EXPEDIR ADENDAS A LA INVITACIÓN Y PARA EXTENDER LAS ETAPAS
PREVISTAS.
a. EL CRONOGRAMA DEL PROCESO ES:
i. Publicación de Invitación el día 9 y 13 de noviembre de
2012.
ii. Preparación de la propuesta el día 14 de noviembre de
2012.
iii. Entrega de propuestas, el día 15 de noviembre de 2012
a las 9:00 a.m.
iv. Evaluación de las propuestas, el día 15 de noviembre de
2012.
v. Traslado de la evaluación (publicación de calificación),
el día 16 de noviembre de 2012
vi. Suscripción del Contrato, dentro de los tres (3) días
hábiles siguiente al traslado.
b. LA VALIDEZ MÍNIMA DE LAS OFERTAS QUE SE SOLICITAN: La
propuesta deberá tener una validez mínima de noventa (90)
días
c. LAS DIFERENTES ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO A SEGUIR SON:
i. Términos: La Entidad con el presente escrito formula
invitación pública a participar.
ii. Selección: Para la preparación de la oferta, los oferentes
contaran por lo menos con (1) día hábil, La EPS-S
convida, efectuará la respectiva evaluación de la cual
dará traslado por (1) día hábil a los proponentes.
iii. Adjudicación: La adjudicación recaerá en el
ofrecimiento más favorable a la entidad y a los fines que
ella busca, sin tener en consideración factores de afecto
o interés y en general cualquier clase de motivación
subjetiva.
La entidad podrá adjudicar el contrato cuando solo se
haya presentado una oferta, y ésta cumpla con los
requisitos habilitantes exigidos, siempre que la oferta
satisfaga los requerimientos contenidos en invitación
pública.
iv. Suscripción: La suscripción del contrato se realizara
dentro del plazo establecido en el cronograma previsto
en los términos de referencia.
d. REGLAS PARA EXPEDIR ADENDAS A LA INVITACIÓN Y PARA
EXTENDER LAS ETAPAS PREVISTAS: Las adendas podrán ser
expedidas en cualquier momento de proceso, las cuales se
darán a conocer a los participantes, mediante envió al correo
electrónico registrado y publicación en el portal de la entidad;
siendo este ultimo el obligatorio.
5. EL LUGAR FÍSICO EN QUE SE LLEVARÁ A CABO EL RECIBO DE LAS
OFERTAS: Las propuestas deberán ser presentadas en Original en
sobre cerrado debidamente rotulado indicación: nombre y número
del proceso, proponente, en la oficina Jurídica de Convida EPS.S,
ubicada en la Calle 26 No 51 – 53 Torre Salud, Piso Tercero.
6. REQUISITOS HABILITANTES, SE INDICA LA MANERA EN QUE SE
ACREDITARÁ:
7.1 CAPACIDAD JURÍDICA
a. Certificado de Existencia y Representación Legal expedido por
la Cámara de Comercio o Entidad responsable de este
requisito según la naturaleza del proponente, no mayor a
treinta días.
b. Certificado de Antecedentes Fiscales: Del proponente persona
natural o del representante legal en caso de ser persona
jurídica. El certificado debe estar vigente.
c. Fotocopia cedula de ciudadanía del Representante Legal
d. Certificado de antecedentes Disciplinarios: Del proponente
persona natural o del representante legal en el caso de
persona jurídica o de establecimiento de comercio. El
certificado debe estar vigente.
e. Formato de Registro Único Tributario (RUT): Acreditar cuál es el
régimen tributario al cual se encuentra sometido el
proponente.
f. Garantía de Seriedad de la Propuesta. Para garantizar la
seriedad de la oferta cada proponente deberá constituir a
favor de la EPS-S Convida una póliza expedida por una
Compañía de seguros, legalmente autorizada en Colombia,
por un valor equivalente al 10% del Presupuesto Oficial y por
una vigencia que se extenderá desde el momento de la
presentación de la oferta hasta la aprobación de la garantía
que ampara los riesgos propios de la etapa contractual.
g. Certificación que acredite el cumplimiento de obligaciones
parafiscales.
7.2
EXPERIENCIA DE LOS INTERESADOS:
El proponente deberá tener experiencia específica no
menor a 5 AÑOS o igual a 5 AÑOS. La experiencia se
acreditara mediante cualquiera de los siguientes
documentos:
i. Certificaciones o constancias expedidas por el
contratante o por quien éste o la ley hubieren facultado
para ello, cuando el contrato se encuentre en ejecución
o ya haya finalizado su ejecución.
ii. En caso de que el contrato este en ejecución, se
requiere certificación por parte de la entidad
contratante de que el contrato se encuentra en
ejecución y el porcentaje de ejecución del mismo.
iii. Las certificaciones de experiencia deberán contener
como mínimo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Entidad Contratante.
Objeto del Contrato.
Tiempo de Ejecución.
Calificación de la calidad de la ejecución del
contrato.
Valor del Contrato.
Porcentaje de Ejecución
Porcentaje de Participación en caso de actuar
dentro de consorcio o unión temporal.
Suscripción por el contratante o por quien éste o
la ley hubiere facultado para ello.
Nota: No se aceptan UNIONES TEMPORALES O CONSORCIOS, toda
vez que es una figura del derecho público, el régimen de contratación de
la EPS-S CONVIDA, es derecho privado, Las uniones Temporales no son
persona jurídica.
El NO cumplimiento de estos requisitos, será causal de Rechazo.
7.3 CAPACIDAD FINANCIERA DEL PROPONENTE
Para la Evaluación financiera se debe anexar:
a. Estados Financieros con corte a treinta de junio de 2012, copia de
la declaración de renta y la conciliación contable y fiscal del año
2011.
Serán declarados NO ADMISIBLES FINANCIERAMENTE las propuestas
que no cumplan con los porcentajes mínimos de los indicadores
financieros que adelante se mencionan:
Capacidad Financiera: Esta se evaluara teniendo en cuenta los
siguientes parámetros:
 Capital de trabajo: Activo Corriente – Pasivo Corriente
El resultado debe ser mayor o igual a 25% del valor ofertado, para
ésta INVITACIÓN PUBLICA.
 Capacidad de Pago: Activo Corriente / Pasivo Corriente
El resultado debe ser mayor o igual a 1.5
 Capacidad de Endeudamiento: Pasivo Total/ Activo total
El resultado debe ser menor o igual a 0,60
La EPS-S CONVIDA, no tendrá en cuenta la oferta ni aceptará que se
subsanen las inconsistencias. A esta evaluación no se le asignará
puntaje, su resultado será CUMPLE O NO CUMPLE.
El NO cumplimiento de estos requisitos, será causal de Rechazo.
7.4 CONDICIONES TÉCNICAS
El proponente deberá aportar los programas y procedimientos siguientes:
a. Recurso Tecnológico.
El objeto del contrato incluye la obligación por parte del CONTRATISTA de
contar con los equipos necesarios para la correcta ejecución del mismo,
incluido el mantenimiento preventivo y correctivo de los mismos.
Igualmente el proponente debe ofertar y garantizar como mínimo una
infraestructura técnica, tecnológica y de comunicaciones propia,
teniendo en cuenta las recomendaciones de la oficina de informática y de
común acuerdo dicha infraestructura debe ser compatible con el lenguaje
de programación y los sistemas de información de la entidad, además de
permitir el cargue de la información generada durante las diferentes visitas
de auditoría (con base en los formatos, indicadores, hallazgos, planes,
etc.), en los aplicativos destinados por la EPS´S CONVIDA para tal fin. El
proponente debe contar con una herramienta que permita evidenciar el
cumplimiento de los cronogramas establecidos, la realización efectiva de
las visitas, la información de los auditores que participaron, la utilización de
los formatos de captura, los hallazgos, indicadores, el seguimiento al
cargue de la información en los aplicativos de la EPS´S CONVIDA, los
planes de mejora, los análisis y conclusiones así como la generación de los
informes requeridos por la EPS´S CONVIDA o por otras entidades con
respecto al objeto contractual.
De igual forma el proponente debe poner a disposición de la EPS´S
CONVIDA las herramientas informáticas que utilice para el cumplimiento
del objeto del contrato.
Con el fin de hacer análisis de la gestión realizada en todos los procesos,
en caso de falla de los aplicativos de la EPS´S CONVIDA o cuando sea
requerida por el supervisor del contrato, al igual estas herramientas deben
permitir la confrontación del medio magnético frente al físico, conforme a
los lineamientos establecidos por la EPS´S CONVIDA.
El proponente deberá garantizar toda la seguridad informática de los
procesos generados como resultado de la ejecución del objeto
contractual, al igual que la honestidad e integridad de la información
registrada en los aplicativos de la EPS´S CONVIDA.
De igual forma los usuarios de los equipos que utilice el proponente para el
cumplimiento del objeto contractual deben seguir y cumplir la
normatividad vigente en la EPS´S CONVIDA para el uso de los equipos, la
red de datos y sus servicios. El proponente deberá garantizar la total
seguridad física y lógica de la información que reciba, procese, genere y
almacene como resultado de los procesos propios para el desarrollo del
objeto contractual, al igual que la integridad y consistencia de los datos
almacenados en los aplicativos de la EPS´S CONVIDA y en sus sistemas de
información propios.
A continuación se enumeran los requisitos tecnológicos mínimo a cumplir
por parte del oferente:
Requisitos mínimos en Servidor de Base de Datos
 Dos (2) Procesadores Quad-Core Intel Xeon 2.40GHz
 Memoria RAM de 32 GB
 Fuente de poder redundantes N+1
 Ventiladores redundantes
 Sistema Operativo Microsoft Windows 2008 Server standar de 64 bits
 Antivirus
Requisitos mínimos en Servidor WEB.
 Dos (2) Procesadores Quad-Core Intel Xeon 2.40GHz





Memoria RAM de 16 GB
Fuente de poder redundantes N+1
Ventiladores redundantes
Sistema Operativo Microsoft Windows 2008 Server standar de 64 bits
Antivirus
Requisitos mínimos en Comunicaciones e Infraestructura
 Enlace de Internet de 8 mg dedicado tasa de reuso 1:1.

Servicio de Back up de respaldo con las siguientes características:
Incremental diario, full semanal, retención por un mes y 1
recuperación mensual no acumulable 1:1 sin reusó
En todo caso el contratista se compromete a que los equipos cumplirán
todas las normas de uso de los mismos, así como los procesos y
procedimientos de la EPS´S CONVIDA, como por ejemplo, la creación de
usuarios. La EPS´S CONVIDA no asume tareas de mantenimiento de estos
equipos, solo la vigilancia del cumplimiento de usos.
MODULOS MINIMOS DEL APLICATIVO DE AUDITORIA DE SERVICIOS DE
SALUD QUE DEBERA TENER EL SOFTWARE DEL PROPONENTE
 Módulo de Auditoría de Cuentas Medicas
 Módulo de Auditoria de Concurrencia
 Módulo de Informes de Auditoria Médica
 Módulo de Control de Gestión de Auditoria de Cliente Interno
 Módulo de Control de Gestión de Auditoria para el Cliente Externo
 Módulo de Control de Aseguramiento desde la perspectiva de la
Auditoria de Servicios de Salud
b. Recurso Humano
El contratista, en caso de resultar favorecido con la adjudicación, deberá
garantizar mínimo la siguiente estructura organizativa que se encargará de
las comunicaciones con la EPS´S CONVIDA y de responder los
requerimientos que se generen, sin perjuicio de los profesionales que
designe para la realización de los procesos de auditoría.
PERFIL
DIRECTOR
PROYECTO
CRITERIO
Formación profesional en áreas de salud con
especialización y/o maestría en Auditoria y/o
Administración en Salud y/o Gerencia en salud.
Experiencia específica en auditoria en salud y/o en
Gerencia de Calidad en Salud y/o afines, no menor a
ocho (8) años dentro del SGSSS..
Formación profesional en áreas de salud y
COORDINADOR especialización en Auditoria y/o Administración en Salud
y/o Gerencia en salud.
CUENTAS
MÉDICAS
Experiencia relacionada en auditoría de cuentas
médicas no menor a ocho (8) años dentro del SGSSS..
INGENIERO DE Formación profesional como ingeniero de sistemas con
SISTEMAS
experiencia de 5 años en SGSSS
MÉDICOS
Formación profesional como médico, con experiencia
CONCURRENTES mínima de 5 años, como auditor médico.
REVISORES DE
Revisores de cuentas con experiencia certificada
CUENTAS
mínimo de 5 años en revisión de cuentas médicas.
Formación profesional como ingeniero en cualquier
INGENIERO DE
área, con experiencia mínima de 2 años en procesos
PROCESOS
del SGSSS.
NOTA: Para verificar esta información, el proponente deberá adjuntar las
respectivas hojas de vida diligenciada en el formato del Departamento
Administrativo de la Función Pública, con copias de Cedula, tarjeta
profesional, títulos, certificaciones laborales y cartas de compromiso
firmadas y con huella para cada cargo.
Especificaciones Recurso Humano
a. El proponente deberá garantizar el recurso humano necesario para
el cumplimiento de las obligaciones de Auditoria conformado por
profesionales en medicina, enfermería, con especialización en
auditoria y experiencia acreditada mínimo de tres (3) años en el
SGSSS.
b. Igualmente garantizara mínimo: un medico para auditoria clínica
concurrente del paciente hospitalizado y un medico para auditoría
de cuentas medicas, el perfil deberá ser: Profesional con título de
Médico General, Especialista en auditoría médica, administración en
salud o auditoria de calidad, con experiencia mínima acreditada de
dos (2) años en auditoria concurrente y cuentas de acuerdo a la
actividad que vaya a desempeñar.
c.
d.
e.
f.
Por las características de algunos municipios se considerará la
posibilidad de utilizar el recurso de Enfermera Profesional con
Especialización en auditoría en salud y con experiencia en
actividades de concurrencia y cuentas, siempre y cuando el
proponente garantice el apoyo de un médico; situación que deberá
ser concertada y avalada por la Subgerencia Técnica de la EPS´S
CONVIDA.
Debe contar con la asesoría de un (1) Ingeniero de sistemas con
experiencia mínima de 5 años en el SGSSS.
El proponente deberá anexar las hojas de vida con los soportes que
acrediten la capacidad profesional así como la experiencia de todo
el equipo de trabajo, para la habilitación técnica de la propuesta.
Dichos profesionales deberán permanecer durante el plazo del
contrato. De no ser posible esta permanencia durante la ejecución
del contrato o en caso de requerir ampliación del recurso humano,
el proponente que resulte seleccionado se compromete a asignar
recurso humano que ostente las mismas o mejores calidades que las
acreditadas en la propuesta.
La experiencia y perfil profesional serán objeto de verificación para
la habilitación técnica de la propuesta.
En los casos que se encuentre legislado todos los profesionales
deben acreditar la tarjeta del ejercicio profesional.
El NO cumplimiento de estos requisitos, será causal de Rechazo.
7. FACTORES DE CALIFICACIÓN: Los factores de calificación de la
oferta son:
La calificación de las propuestas se realizará teniendo en cuenta
el ofrecimiento más favorable para la EPS´S CONVIDA y para los
fines que ésta busca. El contrato se adjudicará a la propuesta
mejor calificada y que por ello resulte ser la más favorable para la
entidad y para los fines que ella busca con esta contratación. La
adjudicación de este proceso se determinará por el orden de
elegibilidad de las ofertas, sobre una asignación máxima de 500
puntos, otorgados según la evaluación de los siguientes factores:
FACTORES DE CALIFICACION
PRECIO
PUNTOS
250
RECURSO TECNOLOGICO
EXPERIENCIA ESPECIFICA
TOTAL
200
50
500
8.1 Precio:
Criterio
a) Auditoría de cuentas medicas
Retrospectiva
b) Auditoría medica concurrente
y/o cuentas generadas de
dicha auditoria dentro de las IPS
respectivas
c) Procesamiento de RIPS y
generación de reportes
Total
Máximo
precio
Puntos
1.7%
2.0%
0.04%
100
100
50
250
Auditoría de cuentas medicas Retrospectiva (100 Puntos)
Porcentaje sobre el valor de la facturación correspondiente a
Auditoría de cuentas medicas Retrospectiva con un techo
máximo del 1.7%, se asignarán cien (100) puntos sobre la menor
tarifa ofertada; a los demás proponentes se les calculará el
puntaje, inversamente proporcional.
Auditoría médica concurrente y/o cuentas generadas de dicha
auditoria dentro de las IPS respectivas (100 Puntos)
Porcentaje sobre el valor de la facturación por Auditoría médica
concurrente y/o cuentas generadas de dicha auditoria dentro de
las IPS respectivas con un techo máximo del 2.0%, se asignarán
cien (100) puntos sobre la menor tarifa ofertada; a los demás
proponentes se les asignarán los puntajes por cálculo
inversamente proporcional.
Procesamiento de RIPS y generación de reportes (50 Puntos)
Porcentaje sobre la facturación del Procesamiento de RIPS con un
techo máximo del 0.04%, se asignarán cincuenta (50) puntos
sobre la menor tarifa ofertada; a los demás proponentes se les
asignarán los puntajes por cálculo inversamente proporcional.
8.2 Recurso Tecnológico:
Criterio
Puntos
Sistema
de
información
(software) para auditoria de
servicios de salud de cuentas
y auditoría concurrente
Cargue y Validación de RIPS
en línea
Total
150
50
200
Sistema de información para auditoría de servicios de salud, de
cuentas y concurrente (200 Puntos)
Obtendrá ciento cincuenta (150) puntos el proponente que
compruebe a través de una certificación de disponer de un
sistema (software y hardware) como plataforma tecnológica que
cumpla con las exigencias descritas en los presentes pliegos de
referencia, el oferente que no lo tenga o no esté completo, no
obtendrá puntos. El grupo evaluador en visita de inspección
corroborará en las instalaciones del concursante las condiciones
descritas en estos términos de referencia, donde el participante
deberá demostrar que dicho sistema de información cumple con
todos los requisitos, en caso de ausencia de alguno de los
requisitos descritos en estos términos de referencia será título
suficiente para el incumplimiento de este requisito.
Obtendrá cincuenta (50) puntos el proponente que compruebe
que tiene la plataforma para el cargue y validación de RIPS a
través de la pagina WEB. Como plataforma tecnológica que
cumpla con las exigencias descritas en los presentes pliegos de
referencia, el oferente que no lo tenga o no esté completo, no
obtendrá puntos. El proponente debe contar con una plataforma
que permita el cargue y la validación de los RIPS a los prestadores
de salud y la consulta y generación de informes por parte de la
EPS-S Convida, se verificara a través de una certificación y el
grupo evaluador revisara dicho proceso, creando un link a través
de la pagina de Convida y realizándole las respectivas pruebas.
8.3 Experiencia Especifica:
Criterio
Valor mínimo
Cuantía contratada en
40.000
auditoría/interventoria de servicios de
SMMLV
salud
Total
Puntos
50
50
Obtendrá cincuenta (50) puntos el proponente que presente la mayor
cuantía acumulada de contratos expresado en SMMLV, Los participantes
deberán demostrar por certificaciones o contratos, una contratación
acumulada en Auditoria/interventoria en salud, en un valor no menor a
40.000 CUARENTA MIL SMMLV, a la fecha de la presentación de la
propuesta.
9. CRITERIOS DE DESEMPATE.
- En caso de presentarse empate entre alguna de las
propuestas, estas se resolverán por el sistema de sorteo en
presencia de los Empatados.
10. LAS CONDICIONES DEL CONTRATO.
1. El contratista debe garantizar que cuenta con una oficina con la
logística y para la radicación de cuentas medicas, el desarrollo del
proceso de auditoría de forma centralizada, con capacidad
decisoria, con la logística para la autonomía administrativa y
garantizar la provisión de equipos, elementos de oficina e insumos
requeridos para el desarrollo del contrato en calidad y cantidad
requerida, situación que será verificada por la EPS´S CONVIDA en las
visitas que cualquiera de los funcionarios autorizados llegare a
realizar.
2. De conformidad con el modelo de auditoría concurrente el
contratista informará a la subgerencia técnica de la EPS`S y a la IPS
sobre las no pertinencias, la no oportunidad o dilación en la
atención; y orientará hacia la red contratada la hospitalización de
pacientes.
3. Los pacientes objeto de la auditoria concurrente serán: Los
hospitalizados en instituciones de segundo y tercer nivel de
complejidad, dando prioridad a las IPS con mayor demanda de
servicios (alta facturación), los pacientes de UCI, patología
cardiovascular, VIH, cáncer, atención de gestantes de alto riesgo,
cirugías programadas que terminan en internación, todos los casos
de estancia prolongada.
4. El contratista no podrá excluir de la auditoria concurrente a ningún
paciente; de igual manera cuando se requiera deberá previa
solicitud de la EPS´S CONVIDA, realizar visitas a pacientes
hospitalizados en instituciones fuera de la Red.
5. El Contratista deberá garantizar la entrega mensual del informe
general de gestión, que contenga información sobre las instituciones
visitadas, levantamiento de indicadores y el análisis técnico y de
costos evitados de las IPS objeto de auditoría concurrente.
6. El Contratista deberá garantizar la presentación del ANEXO 26,
Reporte de Actividades de Concurrencia, el cual debe ser enviado
semanalmente
al
correo
electrónico
[email protected].
7. El Contratista deberá garantizar que el personal utilizado para el
desarrollo del presente contrato no está vinculado laboralmente o
no se encuentra realizando ni realizará actividades de auditoría en
ninguna de las IPS de la red contratada por la EPS´S CONVIDA.
8. Gestionar ante la IPS las objeciones realizadas y entregar a convida
las actas de conciliación con la IPS. Aquellas objeciones que no
sean resueltas en primera instancia, se deberán conciliar con
presencia de un representante de la EPS´S.
9. Identificar y reportar a la Central de Autorizaciones Médicas los
hallazgos de servicios no autorizados con oportunidad y pertinencia.
10. Informar al área de cuentas médicas las objeciones realizadas al
prestador y notificárselas al prestador dentro de los términos
establecidos por normatividad, dejando evidencia de recibido.
11. Detección y reporte de eventos adversos y casos centinela, los
eventos adversos deben gestionarse para establecer de común
acuerdo con la IPS la responsabilidad del evento.
12. Aportar la documentación necesaria y los soportes de la gestión
realizada en relación con el estudio de los casos para los Comités de
Vigilancia Epidemiológica.
13. El Contratista debe establecer en conjunto con la información de la
auditoría concurrente presencial a nivel general los valores a
aprobar en la facturación, basados en la normatividad vigente, y en
el conocimiento médico- científico, con el fin de a corto plazo
reconocer a las IPS los valores pertinentes desde el punto de vista
médico, normativo y financiero, y establecer el proceso de
contención de costos en cada una de las IPS.
14. El Contratista deberá presentar como mínimo esquemas de
auditoría médica documental en forma centralizada, con sede en la
ciudad de Bogotá, siguiendo los siguientes parámetros: Realizar y
administrar auditoría con y sin RIPS;
Validar la información
entregada contra la de los documentos físicos de la reclamación, e
informar a la EPS´S CONVIDA periódicamente los errores por IPS y
factura; Validar las tarifas aplicadas a los servicios facturados de
acuerdo con las normas vigentes durante la ejecución del contrato
y las matrices de contratación entregadas por la EPS´S CONVIDA;
Recibir la información de la Auditoría Presencial, para la respectiva
toma de decisiones; Evaluar la pertinencia médica y administrativa,
para reconocerla, evitando desviaciones frente a los protocolos y
guías de manejo de la IPS respectiva, o en su defecto a protocolos
aceptados por las sociedades científicas, así como de acuerdo con
las reglas de la profesión (profesional de la salud), aplicando para
cada amparo siempre la sana lógica, teniendo como punto de
referencia las reglas o normas médicas aplicables; Evaluar la
pertinencia financiera, mediante el cumplimiento de las normas de
tarifación aplicables a cada amparo; Efectuar auditoría al 100% de
las facturas nuevas y reconsideraciones presentadas tanto por las
IPS como por personas naturales; Aprobar u objetar parcial o
totalmente las reclamaciones, en caso de ser necesario,
proyectando la correspondiente comunicación, especificando las
normas que sirven de fundamento para ello,
mediante la
elaboración de cartas de objeción, las cuales deben contener la
IPS, número de factura(s), la fecha efectiva de la auditoria, nombre
y apellidos del paciente, número de la historia clínica, el código del
procedimiento, valor de la objeción por ítem, Concepto de
objeción y las observaciones a que haya a lugar junto con las
normas legales que las soporten (Resolución 3047 de 2008), valor de
la objeción glosa total, (Como mínimo.); Anexar al resultado de la
auditoría documental (sea aprobado 100% u objeción), la evidencia
de la auditoría presencial, en caso de que esta se haya realizado,
con las conclusiones de la misma, para ser archivado en cada
expediente de la EPS´S CONVIDA; Verificar la correlación entre la
factura enviada (facturación) y la auditoria presencial realizada (si
cuenta con ésta); Coordinar el manejo de los documentos físicos
(Cuentas Medicas) con el fin de que se garantice el adecuado flujo
de los mismos y no permita su extravío, y recibir las facturas a auditar
sin limitar su cantidad;
15. Devolver las facturas que soportan las cuentas medicas (auditadas)
a la EPS´S, a más tardar seis días hábiles después de su recibo y tres
días hábiles para las reconsideradas, junto con las cartas que
consignen las objeciones respectivas con los datos que la EPS´S
solicita en el formato definido en el ANEXO 27 y un archivo plano
con los requerimientos de la EPS-S CONVIDA, de acuerdo las normas
legales que las soporten, identificándolas por IPS y en cajas
cumpliendo con la ley general de archivo.
16. Atender los reclamos anteriores a la fecha de celebración del
presente contrato, realizar soporte médico para casos especiales;
realizar la auditoria de las cuentas médicas recibidas en los tiempos
estipulados en la normatividad legal vigente (Decreto 4747 de 2007,
Resolución 3047 de 2008).
17. Para dar apertura al presente contrato se tomara como punto de
partida el acta de inicio, de mutuo acuerdo entre las partes
(Contratante y Contratista).
JAVIER FERNANDO MANCERA GARCIA
Gerente General