Alteraciones de movimiento y sistema nervioso

Such Sanz, A/Fisio Divulg. 2015; 3(4); 1-4
EDITORIAL
Alteraciones de movimiento y sistema nervioso
El fisioterapeuta es el profesional sanitario encargado de la recuperación y mejora de la calidad de vida del
paciente mediante estrategias de movimiento(1). La asunción de un marco conceptual único beneficia a la fisioterapia
por diversos motivos: el reconocimiento explícito de su conocimiento declarativo como son las alteraciones de
movimiento, y el reconocimiento profesional asociado a la gestión de un sistema fisiológico concreto: el sistema de
movimiento humano, como ha venido a llamarlo Shirley Sahrmann(2).
El sistema de movimiento está compuesto por los sistemas pulmonar, cardiovascular y endocrino, encargados de
funciones fisiológicas necesarias para aportar la energía necesaria a los verdaderos motores y sustento del
movimiento: músculos, huesos y tejido conectivo, estructuras con cuya valoración y tratamiento se ha asociado
permanentemente al fisioterapeuta. El otro pilar fundamental de dicho sistema es el sistema nervioso, quizá el más
complejo de todos pues no sólo recoge información desde la periferia relacionada con el estado de los tejidos y
nuestro entorno, sino que gestiona dicha información para elaborar una serie de respuestas tanto a nivel perceptivo,
como comportamentales y fisiológicas, con el fin último de asegurar la supervivencia del individuo y/o su procreación.
Las cifras acerca del sistema nervioso hablan de su complejidad: sólo en el cerebro humano se calcula la
existencia de unos 100 billones de neuronas, con multitud de conexiones sinápticas (3). Por su parte, la especificidad
de los determinados receptores y las características fisiológicas de las diferentes fibras nerviosas activan y
transmiten diferentes estímulos a diferentes velocidades y diferentes áreas cerebrales, con multitud de modulaciones
intermedias. La consecución de una eferencia determinada necesita, además de la transmisión y gestión de esta
información, de la integridad de las fibras eferentes y la transmisión adecuada de los impulsos hasta los órganos
diana. Cualquier patología o disfunción en el sistema nervioso alterará, por consiguiente, las aferencias y/o
eferencias que éste tendrá que gestionar, pues el feedback posterior convierte la eferencia en la base de una nueva
aferencia.
Múltiples situaciones relacionadas con el sistema nervioso pueden afectar al movimiento: una lesión del mismo
va a tener consecuencia notables sobre el movimiento, bien sea al afectar al sistema nervioso periférico privando de
información a los centros superiores, estructura efectora o ambos, o bien afectando al sistema nervioso central,
alterando el input, output y el procesamiento de la información. Las consecuencias derivadas de cada lesión son de
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sobra conocidas: síndromes de neurona motora inferior y superior respectivamente. Sin embargo, aún en ausencia
detectable de lesión, la función del sistema nervioso puede alterar el movimiento. Ejemplo claro de ello son los
dolores inflamatorios propios de una fase aguda post-lesional, la disminución del umbral de activación nociceptiva
que conlleva un aumento en la percepción del dolor, pero también un aumento de respuestas motoras y fisiológicas
asociadas al mismo. La sensibilización de una terminal nerviosa, mantenida en el tiempo más allá de los límites
fisiológicos (curación del tejido), puede dar lugar a una información aberrante, condicionada únicamente por la propia
regulación del sistema nervioso, sometida al control central, pero con repercusiones en periferia como la continuada
liberación de sustancia P (Sust P) o Péptido Relacionado Genéticamente con la Calcitonina (CGRP, por sus siglas en
inglés) y su efecto sobre los tejidos diana.
Sin embargo, aunque el campo de actuación del fisioterapeuta se basa en el paradigma del movimiento y las
alteraciones fisiológicas con que puede relacionarse éste (léase fisioterapia respiratoria, neurológica o pediátrica, por
ejemplo), la mayoría de pacientes acuden al fisioterapeuta con problemas relacionados con dolor. Si bien en
organismos superiores no existe movimiento sin sistema nervioso, tampoco existe dolor en su ausencia: las fibras
internas del anillo fibroso carecen de inervación mientras se mantienen intactas, el cartílago articular carece también
de inervación al igual que la mayoría de vísceras parenquimatosas, cuya inervación casi exclusiva tiene lugar en el
estroma. Ninguna de estas estructuras provocan dolor hasta que no se produce la neoinervación en el disco, la
afectación del tejido óseo subcondral, o la pared visceral, todas ellas estructuras inervadas. Se puede experimentar
dolor en ausencia de estructura, como en el caso de un dolor de miembro fantasma, o cuando existen alteraciones
del espacio peripersonal relacionadas con el dolor, pero no puede experimentarse dolor en ausencia de sistema
nervioso.
La presencia de dolor, por sí misma es, además capaz de provocar alteraciones de movimiento (4), como la
inhibición de la musculatura estabilizadora profunda en beneficio de la sobreactivación de la musculatura
movilizadora, mucho mejor dotada para llevar a cabo la famosa respuesta de lucha o huída. De nuevo, la respuesta
comportamental asociada al dolor depende del sistema nervioso, que acaba influyendo de manera directa sobre el
sistema inmunitario y endocrino en lo que Richard Chapman llama un supersistema (5). El modelo de la neuromatriz
del dolor (6) y el modelo de organismo maduro (7) permiten explicar esta respuesta multisistémica en presencia del
dolor, mediada por el sistema nervioso.
Por su parte, el mantenimiento de la buena salud de los tejidos inervados depende de la buena salud del sistema
nervioso, pues no sólo permite recoger con fiabilidad información desde el tejido afecto, sino también regular la
llegada de nutrientes y sustancias que promoverán la recuperación mediante la regulación sanguínea. Las
neuropatías diabéticas suponen un claro ejemplo de cómo una alteración en el sistema nervioso periférico supone un
handicap para la protección y recuperación de los tejidos inervados, relacionándose con el famoso pie diabético y un
enlentecimiento en la cicatrización tisular.
Dada la importancia del sistema nervioso en la regulación y el mantenimiento del estado óptimo de los tejidos, es
evidente la importancia de una pronta detección de las alteraciones del mismo por parte del fisioterapeuta, pues
dichas alteraciones van afectar claramente la capacidad del movimiento del paciente. Diversos cuadros clínicos se
relacionan con lesiones o enfermedades del sistema nervioso, como las radiculopatías, mielopatías o accidentes
cerebrovasculares por citar unos ejemplos. En tales casos el déficit neurológico suele ser evidente y fácilmente
detectable.
Otros cuadros clínicos, sin embargo, cursan con alteraciones neurológicas menos evidentes: los perfiles
sensoriales de los pacientes con un dolor lumbar referido a los miembros inferiores sin déficit neurológico y los
pacientes con radiculopatía lumbar son similares, con la salvedad de que en el caso de la radiculopatía el paciente
presenta dolor en el territorio de la raíz afecta, mientras que no lo hace en el caso de dolor referido (8).Por su parte,
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Bennett indica la dificultad manifiesta para diferenciar entre dolores nociceptivos inflamatorios y dolores neuropáticos,
pues en presencia de lesión tisular es inevitable la afectación de algunas de las fibras nerviosas (9). Además, existen
serias dificultades tecnológicas para objetivar clínicamente la afectación de fibras nociceptivas finas (fibras C), pues
su registro sólo puede hacerse con fiabilidad mediante microneurografía, técnica usada únicamente en investigación.
Sin embargo, Jordi Serra observó la afectación de dichas fibras finas en pacientes con fibromialgia (10), mientras que
ésta misma es una de las teorías que se relaciona con el desarrollo de un síndrome de dolor regional complejo tipo I
(11). Sin embargo, y a pesar de que la prevalencia del dolor neuropático oscila entre un 7 y un 8% en poblaciones
europeas (12,13), la mayoría de las neuropatías más comunes: compresivas, diabéticas y postherpéticas cursan sin
dolor (14) por lo que la presencia de alteraciones en el sistema nervioso relevantes para el fisioterapeuta podría ser
mucho mayor. A este respecto, parece importante la valoración concienzuda de la función neurológica tanto sensitiva
como motora, midiendo la actividad de las fibras mecanoceptivas, nociceptivas, la sensibilidad térmica o la
sensibilidad profunda (15) y las respuestas motoras aberrantes relacionadas con la función del sistema nervioso,
antes que con las propias estructuras inervadas.
En cuanto a los efectos del tratamiento, la fisiología tisular guía la remodelación del mismo, viéndose influenciada
por la densidad celular intratisular, la irrigación y la inervación del mismo. Sin embargo, las estrategias terapéuticas
adecuadas conllevan, en no pocas ocasiones, cambios clínicamente relevantes antes de que dicha remodelación o
cicatrización tisular tengan lugar. La administración de una estrategia de movimiento adecuada modifica la respuesta
del sistema nervioso central provocando cambios neuroplásticos y funcionales que permiten explicar esta mejoría
prematura y mejorar las condiciones en la periferia para la recuperación tisular posterior.
La introducción de la función, valoración y tratamiento del sistema nervioso en el proceso de razonamiento clínico
y tratamiento por parte del fisioterapeuta parece, pues, más que justificado. Es, por tanto, el momento adecuado para
hacerlo.
Referencias
1. WCPT. Description of physical therapy. httpwww.wcpt.orgsiteswcpt.orgfilesfilesPSDescriptionPTSeptFORMATTEDedit.pdf.
2013. pp. 1–12.
2. Sahrmann SA. The human movement system: our professional identity. Phys Ther. American Physical Therapy Association;
2014 Jul;94(7):1034–42.
3. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Essentials of neural science and behavior. (1995). 1995.
4. Hungerford B, Gilleard W, Hodges PW. Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the presence of sacroiliac
joint pain. Spine. 2003 Jul 15;28(14):1593–600.
5. Chapman CR, Tuckett R, Woo Song C. Pain and Stress in a Systems Perspective: Reciprocal Neural, Endocrine and
Immune Interactions. J Pain. 2008 Apr 1;9(2):122–45.
6. Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ. 2001 Dec;65(12):1378–82.
7. Gifford L. Pain, the Tissues and the Nervous System: A conceptual model. Physiotherapy [Internet]. 1998;:27–36. Available
from: http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_760119.nsf/$CXIV/ATTACH-RMAP8FLFLF/$FILE/Physiotherapy%201998%20GiffordPain%20the%20tissues%20and%20the_.pdf
8. Freynhagen R, Rolke R, Baron R, Tolle TR, Rutjes A-K, Schu S, et al. Pseudoradicular and radicular low-back pain – A
disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain. 2008 Mar;135(1):65–74.
9. Bennett GJ. Can we distinguish between inflammatory and neuropathic pain? Pain res Manage. 2006;:1–6.
10. Serra J, Collado A, Solà R, Antonelli F, Torres X, Salgueiro M, et al. Hyperexcitable C nociceptors in fibromyalgia. Ann
Neurol. 2013 Nov 16.
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11. Naleschinski D, Baron R. Complex Regional Pain Syndrome Type I: Neuropathic or Not? Curr Pain Headache Rep. Current
Science Inc; 2010 May 12;14(3):196–202.
12. Torrance N, Smith BH, Bennett MI, Lee AJ. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results
from a general population survey. J Pain. 2006 Apr;7(4):281–9.
13. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in
the general population. Pain. 2008 Jun 1;136(3):380–7.
14. Zusman M. Mechanisms of peripheral neuropathic pain: implications for musculoskeletal physiotherapy. Phys Ther Rev.
2008 Oct 1;13(5):313–23.
15. Schmid AB. The peripheral nervous system and its compromise in entrapment neuropathies. In: Grieve's Modern
Musculoskeletal Physiotherapy. Churchill Livingstone; 2015. pp. 78–92.
Arturo Such Sanz1
1Fisioterapeuta
por cuenta propia
Profesor Asociado Universidad Cardenal Herrera - CEU. Departamento de fisioterapia
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