Mod. 278 - Ibermutuamur

ido.
Variante de uso restringido.
Solicitud de pago directo
por incapacidad temporal
1. Datos personales
Segundo apellido
Primer apellido
Fecha de nacimiento
/
/
Tipo IRPF voluntario
Teléfono móvil
Teléfono fijo
NIF/NIE/Pasaporte
Nombre
Opción 3
Nº de Seguridad Social
/
/
Correo electrónico
Domicilio (calle/plaza/...)
nº de hijos
eños para uso externo y queramos
utilizar
el logotipo sin matepss,Código Postal Localidad En el Provincia
caso de realizar diseños p
a cargo
amur y Corporación Mutua deberan ir colocadas de esta manera.
las matepss de Ibermutuamur y
(superior al obligatorio según
normativa fiscal)
2. Datos de la prestación
Nombre o razón social de la empresa
Código Cuenta Cotización de la empresa
Colectivo/Sistema especial
Representante de comercio
Agrario Cuenta Propia
Régimen de Seguridad Social
General
Autónomo
Agrario Cuenta Ajena
Mar
Artista
Otro
Fecha de baja médica
/
/
Tipo de contrato
Causa de baja: Enfermedad Común (EC)
Accidente No Laboral (ANL)
Torero
¿Ha estado de baja médica en los seis meses
anteriores por el mismo motivo? Sí
No
Enfermedad Profesional (EP)
3. trabajo
Causa del
pago directo (sólo
para trabajadores/as
por cuenta
ajena)
entes de
y enfermedades
profesionales
de la Seguridad
Social
nº 274
Corporación Mutua, Entidad mancomu
Extinción recogida en el contrato
Despido
Resolución judicial, administrativa o acto firme
Agotamiento del plazo máximo de:
Accidente de Trabajo (AT)
Ibermutuamur, Mutua de accidentes d
Extinción de la relación laboral por alguna de estas causas
ancomunada de M.A.T.E.P.S.S. nº 68
Empaquetado Tomate
Extinción del empresario por fallecimiento, jubilación o invalidez
Extinción del empresario como persona jurídica
Baja voluntaria en la empresa
12 meses (art. 128)
18 meses
Disconformidad alta INSS
Trabajadores/as excluidos/as de pago delegado
Incumplimiento de la obligación de pago delegado por parte del empresario
Recaída por accidente de trabajo o enfermedad profesional en situación de desempleo
Suspensión (Trabajadores/as Fijos-discontinuos o Excedencia voluntaria)
Empresas de menos de diez trabajadores/as y más de seis meses consecutivos de abono de la prestación en pago delegado
4. Hijos/as a cargo (solamente para baja médica de EC-ANL cuando causa pago directo por extinción de la relación laboral)
DNI/NIE/Pasaporte
Apellidos y nombre
Fecha
Estado civil Incapacitado Trabaja
Sí/No
de nacimiento
Sí/No
Rentas año Rentas año
anterior
en curso
De conformidad con lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 y su normativa de desarrollo, los datos personales facilitados por usted, se incorporarán y serán tratados en un fichero debidamente registrado en la Agencia Española de Protección
de Datos del que es responsable Ibermutuamur, 0XWXD&RODERUDGRUDFRQOD6HJXULGDG6RFLDO nº274, siendo tales datos indispensables para poder gestionar la relación que mantiene con esta entidad, ó tramitar su solicitud ó el expediente de
prestaciones de Seguridad Socialque proceda, en cumplimiento de las leyes y reglamentos de aplicación. La negativa a facilitar la información solicitada impediría absolutamente cumplir las finalidades antes descritas. Así mismo, le informamos
de que sus datos podrán sercomunicados a las entidades públicas competentes también con amparo en lo previsto en la normativa en vigor. Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante
escrito dirigido a la persona Responsable de Seguridad de Ibermutuamur, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 274 con domicilio en c/ Ramírez de Arellano Nº 27, 28043 Madrid.
En
a
de
de 20
Solicitud Completa
Solicitud Incompleta, pendiente de:
Firma solicitante
DNI / NIE / Pasaporte
Certificado de empresa:
Justificantes de cotizaciones:
Declaración de situación de actividad
Modelo Fiscal 145
Registro entrada
Otros
Ejemplar para la Mutua
Mod. 278
ido.
ido.
Variante de
de uso
uso restringido.
restringido.
Variante
Solicitud de
de pago
pago directo
directo
Solicitud
por incapacidad
incapacidad temporal
temporal
por
1. Datos
Datos personales
personales
1.
Primer
apellido
Primer apellido
Fecha de
de nacimiento
nacimiento
Fecha
//
//
Tipo IRPF
IRPF voluntario
voluntario
Tipo
Segundo apellido
apellido
Segundo
Teléfono fijo
fijo
Teléfono
NIF/NIE/Pasaporte
NIF/NIE/Pasaporte
Nombre
Nombre
Teléfono móvil
móvil
Teléfono
E
Correo electrónico
electrónico
Correo
Opción 3
Nº de
de Seguridad
Seguridad Social
Social
Nº
//
//
Código Postal
Postal Localidad
Localidad
Domicilio (calle/plaza/...)
Provincia
nº de
de hijos
hijos
Código
Domicilio
nº
eños para
para uso
uso externo
externo yy queramos
queramos
utilizar
el(calle/plaza/...)
logotipo sin
sin matepss,
matepss,
En el
el Provincia
caso de
de realizar
realizar diseños
diseños pp
eños
utilizar
el
logotipo
En
caso
cargo
aa cargo
amur yy Corporación
Corporación Mutua
Mutua deberan
deberan irir colocadas
colocadas de
de esta
esta manera.
manera.
las matepss
matepss de
de Ibermutuamur
Ibermutuamur yy
amur
las
(superior al obligatorio según
(superior al obligatorio según
normativa fiscal)
normativa fiscal)
2. Datos
Datos de
de la
la prestación
prestación
2.
Nombre
o
razón
social de
de la
la empresa
empresa
Nombre o razón social
Régimen de
de Seguridad
Seguridad Social
Social
Régimen
General
Agrario
Cuenta Ajena
Ajena
General
Agrario Cuenta
Mar
Autónomo
Mar
Autónomo
Tipo de
de contrato
contrato
Tipo
Enfermedad Común
Común (EC)
(EC)
Causa de
de baja:
baja: Enfermedad
Causa
Código Cuenta
Cuenta Cotización
Cotización de
de la
la empresa
empresa
Código
Colectivo/Sistema especial
especial
Colectivo/Sistema
Torero
Representante
de
comercio
Empaquetado Tomate
Tomate
Artista
Torero
Representante de comercio
Empaquetado
Artista
Agrario
Cuenta
Propia
Otro
Agrario Cuenta Propia
Otro
Fecha de
de baja
baja médica
médica
¿Ha estado
estado de
de baja
baja médica
médica en
en los
los seis
seis meses
meses
Fecha
¿Ha
anteriores por
por el
el mismo
mismo motivo?
motivo? Sí
Sí
No
//
//
anteriores
No
Accidente No
No Laboral
Laboral (ANL)
(ANL)
Accidente
Enfermedad Profesional
Profesional (EP)
(EP)
Enfermedad
3. Causa
Causa del
del
pago directo
directo (sólo
(sólo
para trabajadores/as
trabajadores/as
por cuenta
cuenta
ajena)
entes de
de
trabajo
enfermedades
profesionales
de la
la Seguridad
Seguridad
Social
nº 274
274
3.
pago
para
por
ajena)
entes
trabajo
yy enfermedades
profesionales
de
Social
nº
Accidente de
de Trabajo
Trabajo (AT)
(AT)
Accidente
Ibermutuamur, Mutua
Mutua de
de accidentes
accidentes de
d
Ibermutuamur,
Extinción de
de la
la relación
relación laboral
laboral por
por alguna de estas causas
Extinción
ancomunada
de M.A.T.E.P.S.S.
M.A.T.E.P.S.S.
nº 68
68 alguna de estas causas
ancomunada
de
nº
Extinción
recogida
en
el
contrato
Extinción recogida en el contrato
Despido
Despido
Resolución judicial,
judicial, administrativa
administrativa oo acto
acto firme
firme
Resolución
Corporación Mutua, Entidad
Entidad mancomu
mancomu
Mutua,
Extinción del
del empresario
empresario por
por fallecimiento,
fallecimiento,Corporación
jubilación oo invalidez
invalidez
Extinción
jubilación
Extinción
del
empresario
como
persona
jurídica
Extinción del empresario como persona jurídica
Baja voluntaria
voluntaria en
en la
la empresa
empresa
Baja
12
meses
(art.
128)
18
meses
Disconformidad alta
alta INSS
INSS
18 meses
Disconformidad
12 meses (art. 128)
Agotamiento del
del plazo
plazo máximo
máximo de:
de:
Agotamiento
Trabajadores/as excluidos/as
excluidos/as de
de pago
pago delegado
delegado
Trabajadores/as
Incumplimiento de
de la
la obligación
obligación de
de pago
pago delegado
delegado por
por parte
parte del
del empresario
empresario
Incumplimiento
Recaída por
por accidente
accidente de
de trabajo
trabajo oo enfermedad
enfermedad profesional
profesional en
en situación
situación de
de desempleo
desempleo
Recaída
Suspensión (Trabajadores/as
(Trabajadores/as Fijos-discontinuos
Fijos-discontinuos oo Excedencia
Excedencia voluntaria)
voluntaria)
Suspensión
Empresas
de
menos
de
diez
trabajadores/as
y
más
de
seis
meses
consecutivos de
de abono
abono de
de la
la prestación
prestación en
en pago
pago delegado
delegado
Empresas de menos de diez trabajadores/as y más de seis meses consecutivos
4. Hijos/as
Hijos/as aa cargo
cargo (solamente
(solamente para
para baja
baja médica
médica de
de EC-ANL
EC-ANL cuando
cuando causa
causa pago
pago directo
directo por
por extinción
extinción de
de la
la relación
relación laboral)
laboral)
4.
Incapacitado
Fecha
Estado
civil
Trabaja
Rentas año
año Rentas
DNI/NIE/Pasaporte
Rentas año
año
Apellidos yy nombre
nombre
Fecha
Estado civil Incapacitado Trabaja Rentas
DNI/NIE/Pasaporte
Apellidos
Sí/No
de
nacimiento
Sí/No
anterior
en curso
curso
Sí/No
de nacimiento
Sí/No
anterior
en
De conformidad
conformidad con
con lo
lo previsto
previsto en
en la
la Ley
Ley Orgánica
Orgánica 15/1999
15/1999 yy su
su normativa
normativa de
de desarrollo,
desarrollo, los
los datos
datos personales
personales facilitados
facilitados por
por usted,
usted, se
se incorporarán
incorporarán yy serán
serán tratados
tratados en
en un
un fichero
fichero debidamente
debidamente registrado
registrado en
en la
la Agencia
Agencia Española
Española de
de Protección
Protección
De
de Datos
Datos del
del que
que es
es responsable
responsable Ibermutuamur,
Ibermutuamur, Mutua
0XWXD&RODERUDGRUDFRQOD6HJXULGDG6RFLDO
nº274,
de
Colaboradora con la Seguridad Social nº
274, siendo
siendo tales
tales datos
datos indispensables
indispensables para
para poder
poder gestionar
gestionar la
la relación
relación que
que mantiene
mantiene con
con esta
esta entidad,
entidad, óó tramitar
tramitar su
su solicitud
solicitud óó el
el expediente
expediente de
de
prestaciones
de
Seguridad
Socialque
proceda,
en
cumplimiento
de
las
leyes
y
reglamentos
de
aplicación.
La
negativa
a
facilitar
la
información
solicitada
impediría
absolutamente
cumplir
las
finalidades
antes
descritas.
Así
mismo,
le
prestaciones de Seguridad Social que proceda, en cumplimiento de las leyes y reglamentos de aplicación. La negativa a facilitar la información solicitada impediría absolutamente cumplir las finalidades antes descritas. Así mismo, le informamos
de
que
sus
datos
podrán
sercomunicados
a
las
entidades
públicas
competentes
también
con
amparo
en
lo
previsto
en
la
normativa
en
vigor.
Si
lo
desea,
puede
ejercer
los
derechos
de
acceso,
rectificación,
cancelación
y
oposición
mediante
informamos de que sus datos podrán ser comunicados a las entidades públicas competentes también con amparo en lo previsto en la normativa en vigor. Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
escrito dirigido
la persona
de Seguridad
de Ibermutuamur,
Mutua Colaboradora
con la Seguridad
Social nº Social
274 con
en c/ Ramírez
Arellano
27, 28043
Madrid.
mediante
escritoa dirigido
a laResponsable
persona Responsable
de Seguridad
de Ibermutuamur,
Mutua Colaboradora
con la Seguridad
nºdomicilio
274 con domicilio
en c/ de
Ramírez
de Nº
Arellano
Nº 27,
28043 Madrid.
En
En
Firma solicitante
solicitante
Firma
aa
de
de
de 20
20
de
Solicitud Completa
Completa
Solicitud
Solicitud
Incompleta, pendiente
pendiente de:
de:
Solicitud Incompleta,
DNI // NIE
NIE // Pasaporte
Pasaporte
DNI
Certificado
de empresa:
empresa:
Certificado de
Justificantes de
de cotizaciones:
cotizaciones:
Justificantes
Declaración
de
situación
de actividad
actividad
Declaración de situación de
Modelo
Fiscal
145
Modelo Fiscal 145
Registro entrada
entrada
Registro
Otros
Otros
Ejemplar
la Mutua
Ejemplar
parapara
el trabajador
Mod. 278
Mod. 278
ido.
Variante de uso restringido.
E
Con la firma de la presente solicitud, declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos todos los datos que consigno en la misma y quedo enterado de la
obligación de comunicar a la Mutua cualquier variación de los datos en ella expresados, que pudieran producirse durante la percepción de la prestación
de Incapacidad Temporal.
Opción 3
Documentación necesaria
eños para
uso externo y queramos utilizar el logotipo sin matepss,
amur yI. Corporación
Mutua deberan ir colocadas de esta manera.
Para todas las solicitudes
En el caso de realizar diseños pa
las matepss de Ibermutuamur y
1. Fotocopia del DNI/ NIE/ Pasaporte
2. Modelo 145 (excepto en País Vasco y Navarra)
II. Trabajadores por cuenta ajena
1. Si la baja médica es por contingencia común (EC/ANL), parte de baja médica y partes de confirmación posteriores al último presentado en su empresa.
2. Certificado de empresa según los casos:
2.1 Si la causa del pago directo del apartado 3 de esta solicitud es por extinción de la relación laboral y la causa de su baja médica del apartado 2 es
EC o ANL, certificado de empresa con los 180 últimos días cotizados en su empresa o empresas anteriores.
entes de trabajo
y el
enfermedades
profesionales
decertificado
la Seguridad
Socialdel
nºmes
274
2.2 Para
resto de supuestos
de pago directo:
de empresa
anterior a la baja.
Ibermutuamur, Mutua de accidentes de
2.3 de
Representantes
de comercio:
a su baja
médica,
así como
ancomunada
M.A.T.E.P.S.S.
nº 68 justificante de pago de las cotizaciones a la Seguridad Social de los tres meses anteriores
Corporación
Mutua,
Entidad
mancomu
certificación de la Tesorería General de la Seguridad Social de estar al corriente.
2.4 Artistas y profesionales taurinos: declaración de actividades (TC 4/6) y justificantes de actuaciones (TC 4/5), que no hayan sido presentados en la
Tesorería General de la Seguridad Social.
II. Trabajadores por cuenta propia
1. Partes médicos de baja y de confirmación.
2. Justificante de pago de sus cotizaciones de los tres últimos meses anteriores al mes de la baja médica.
3. Declaración de situación de actividad, según modelo entregado junto con esta solicitud.
4. Si la causa de la baja médica del apartado 2 de esta solicitud es AT, el parte de accidente de trabajo tiene que estar tramitado a través del sistema
Delta (www.delta.mtin.es o en la Comunidad Autónoma de Cataluña también cat365.net de la AOC).
5. Si la causa de la baja médica del apartado 2 es EP, el formulario de datos a cumplimentar por el trabajador debe de estar tramitado.
REVERSO
LA COPIA PARA
EL TRABAJADOR
REVERSO DE
LA DECOPIA
PARA
EL TRABAJADOR
En el caso de que no haya presentado toda la documentación que le hemos solicitado, dispone de un plazo de diez días para presentarla.
Transcurrido dicho plazo se le tendrá por desistido, de acuerdo con lo previsto en el art. 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del día 27),
de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo común.