pie equino varo congenico - Revista Clínica Española

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TOMO Vlll
NóMERO 6
PIE EQUINO V ARO CONGÉNITO
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RESUMEN TERAPÉUTICO DE ACTUALIDAD
EL PIE EQUINO V ARO CONGÉNITO y SU era- la anomalía sino la tendencia a la formación
de un amnios anormal. Pero en este caso deformiTRATAMIENTO
R.
ARGÜELLES LÓPEZ
Madrid
A_un ·n o se le ha dado. en ?-spaña t_oda la importancia que como mal soe1al tiene el pte equino varo
congénito (p. e. v. c.) . En las estadísticas de otros
países europeos va en frecuencia detrás de la luxa<:ión congénita de la cadera·, y tomando el término
medio de varias naciones puede calcularse que, aproximadamente, de _cada mil recién nacidos uno preｳ･ｮｾ｡＠
_esta ､ｾｦｯ｡Ｎ＠
En ｾｵ･ｳｴｲｯ＠
país no hay estadtsttcas, m stqutera aproxtmadas, si bien su fre｣ｾ･ｮｩ｡＠
parece ser superior a la de la luxación congémta de la cadera; pero aunque su difusión sea inferior
a la de otros países, su progresividad y la gran rebeldía al tratamiento, característica ésta de las afecciones congénitas, acentúan la importancia de esta
malformación que, mal tratada, conduce irrevocablemente a una gran incapacidad funcional.
Bien aparente ya desde el nacimiento, constituye
el p. e. v. •C. una deformidad, producto de la asociación de varios componentes: el equino, o flexión
plantar pronunciada; el varo, o supinación·, por el
que la planta mira hacia adentro; el adducto, o concavidad del borde interno, y el escavado o aumento
de la bóveda plantar longitudinal. La deformidad
del pie va unida a una rotación hacia adentro de
los huesos de la pierna.
A esta forma anormal del pie corresponden· alteblandas y del esqueleto, bien
raciones de las ｰ｡ｲｴｾｳ＠
conocidas y descritas en todos los libros. Los huesos
del pie están alterados no sólo en su forma, sino
también en su posición; pero desde que el individuo
nace y utiliza sus pies, la deformidad se acentúa
progresivamente y esta progresividad no es exclusiva del p. e. v. c., sino que se observa también en
los pies equinos varos adquiridos, por ejemplo, en
el paralítico. La diferencia estriba en que la deformidad alcanza- un grado tanto mayor cuanto más
precozmente se ha iniciado, es decir, no depende de
su duración, sino de la precocidad de su aparición,
dato fundamental para el tratamiento, como más
adelante veremos.
Aun se discute la génesis del p. e. v. c. Durante
largo tiempo fué aceptada la creencia de que esta
malformación era debida a una compresión en el
útero, condicionada por la estrechez del amnios.
La posición del feto con los muslos y piernas flexionados, ｦ｡ｶｯｲ･｣､ｾ＠
esta compresión, y de ello
serían prueba las cicatrices que algunos casos presentan en el borde externo del pie. Pero, aparte de
que estas cicatrices se ven rarísimas veces, la doctrina
que explica la génesis de las malformaciones por estrechez del amnios cuenta cada vez con menos parｴｩｾ｡ｲｯｳＮ＠
El argumento de más valor en• contra ､ｾｬ＠
ongen amniógeno de una malformación lo constt·
tuye la prueba de su transmisión oor herencia, la
explicada por los ､･ｦｮｳｯｾ＠
de la teoría
cual . ｾｲ｡＠
ammogena, suponiendo que lo que se heredaba no
d,ades como la polidactilia, el p. e. v. c., etc., debemodo irregular y complicado en
a descendeneta, ya que todas estas malformaciones
obedecen a la misma causa. Y no ocurre esto, sino
ｱｾ･＠
en una misma familia siempre se presenta la
ｾｴｳｭ｡＠
malformación, unas veces sola, otras combtnada en la misma forma con alguna otra, prueba
de que no es la estrechez amniótica sino la malfor'
mación lo que se hereda.
flan aparecer. de
Fig. l. - Embrión de seis semanas. Modelo de placas de cera,
de frente y de perfil (según BóHM) .
Modernamente, la génesis del p. e. v. c., si no
aclarada en todos sus puntos, descansa por lo menos
en sólidas bases que permiten afirmar que esta deformidad constituye una suspensión del desarrollo,
es decir, que se ha detenido su evolución en una de
las fases de la vida embrionaria, y que este vicio de
formación es transmitido por herencia.
Que el p. e. v. c. se debe a una suspensión del
desarrollo parecen probarlo los meticulosos estudios
de BOHM. Este autor hacía, en pies de embriones
de 1,4 a 9 cm., cortes seriados. Cada corte era copiado y reproducido en mayor tamaño eón una placa de cera, que reunidas después representaban con
gran exactitud la forma del pie embrionario.
Pudo comprobar que el pie, en su evolución, pasa
por los siguientes estadios: En el primero, en tos
embriones de 5 a 6 semanas, el pie está en el mismo
plano que la pierna; además está en adducción, condicionada por la oblicuidad hacia adentro del calcáneo y el astrágalo, el escafoides muy próximo al
maléolo interno y el primer metatarsiano en fuerte
adducción. (Fig. 1.)
En el segundo estadio (9." semana) persiste la
posición en equino de 90°; pero aparece una rotación del pie sobre la pierna, en el sentido de la
supinación, de 90°. (Fig. 2.)
El calcáneo, que en el primer estadio estaba colocado al lado del astrágalo, pasa a ocupar una situación plantar, de suerte que, mirando desde arriba,
queda casi cubierto por el astrágalo, sobresaliendo
ligeramente en su borde externo.
En el tercer estadio (mitad del tercer mes) el pie
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experimenta una flexión dorsal, aunque no completa, es decir, que el equino persiste, si bien en
grado muy ligero, conservándose la supina.ción y la
adducción. Es de notar la forma del calcáneo, con
su escaso desarrollo de la tuberosidad posterior y el
gran volumen de la anterior. (Fig. 3.)
En el cuarto estadio, por último, st> pasa de la supinación a la pronación, quedando en una supina-
Fig. 2. -
Embrión de nueYe semanas (según BoHM)
ción media y con ligera adducción del borde interno.
La semejanza de las fases de la evolu ción del pie
normal con los diversos grados de deformidad en
el p. e. v . c. es sorprendente, y estos trabajos de
Fig. 3. -
Embrión de tres meses (según BbHM)
BOHM han venido a robuste.cer la doctrina de la
suspensión del desarrollo, ya sustentada por ESCHRICH, VOLKMANN, etc.
En cuanto a la transmisión de este vicio formativo los estudios, principalmente de FECHTER e !SIGKEIT en buen número de árboles genealógicos, prueban con toda. evidencia su naturaleza hereditaria,
herencia que se transmite en forma recesíva. P ero
esta afección ofrece la particularidad de atacar en
mayor proporción al sexo mas.culino que al femenino, y precisamente en la relación de 2: r .
MAU se ha tomado el trabajo de recoger el mayor
15 marzo 1943
número posible de estadísticas de todo el mundo,
logrando reunir la enorme cifra de 27.843 casos,
en la que 66,59 por roo corresponden al sexo
masculino y 3 3 ·4 r por ro o al femen ino, o sea que
la proporción de 2: r se prueba como constante.
La estadística y la proporción afectan no sólo
a los casos rebeldes, sino tamb ién a los leves, lo que
supone que entre ambos n o existe diferen cia etiológica, es decir, que los leves puedan ser debidos
a compresión en el útero y los graves a causa endógena, como algunos autores todavía admiten: se
trata solamente de diferencias cuantitativas en el
grado de m anifestación de la deformidad, en la expresividad del carácter .
D ada la constancia de la proporción de 2 : r con
que el p. e. v. c. aparece en ambos sexos, el mecanismo de la descendencia no puede explicarse por la
herencia recesiva simple, ni aun por la herencia ligada al sexo, pues en ninguno de ambos casos la
descendencia quedaría sujeta a esta proporción. I DELBERGFR acepta la existencia de factores modificado.
res, unidos a los cromosomas X de carácter dominante, que influirían la manifestación del p. e. v. c.
en la constante proporción citada. La capacidad de
manifestación de estos factores es absoluta, es decir,
en todos los casos se deja ｾｮｴｩｲ＠
su influencia, y como
el zigote femenino posee dos cromosomas X la tn
fluencia inhibidora sobre el ｾｸｯ＠
femenino sería doble que sobre el masculin o, que sólo posee un cromosoma X .
Es curioso que en el p. e. v. c. haya tardado tanto tiempo en imponerse el criterio del tratamiento
precoz, como única posibilidad de obtener una curación radical.
Porque la realidad es que aunque el criterio de
tratamiento precoz es bien antiguo, e incluso cada
autor atribuye a un colega de sú país la frase bien
conocida de que el p . e. v. c. dete com enzar a tratarse tan pronto como h aya sido ligado el cordón
umbilical , es lo cierto que, en la práctica, la ejecución del tratamiento se demoraba varios meses y
hasta un añ o , contentándose durante este tiempo
con enderezam ientos manuales, confiados casi siempre a la madre del niño.
Este retraso en el tratamien to descansa, sin duda,
en Ía confianza de corregir t otalmente la deformi dad aunque haya ｴｲ｡ｮｾ｣ｵｩ､
ｯ＠ algún tiempo, idea
errónea, ya que toma en consideración ta n sólo la
forma externa del pie, olvidando o descon ociendo
las alteraciones del esqueleto, sin cuya corrección no
es posible obtener una oeura radical. Y estas alteraciones en la forma del esqueleto (y aquí es donde
se encuentra el núcleo de la cuestión) no pueden
rectificarse con eficacia si la corrección se retrasa más
allá de los primeros meses de la vida.
En la forma más concisa y clara ha expuesto
KREUTZ los fundamentos biológicos del tratamien to, más que precoz diríamos inmediato, del p. e. v. c.
Como más atrás decíamos, la intensidad de la
malformación en el p. e. v. c. depende, no de la
duración de ésta, sino del momento en que h a comenzado. Sí la deformidad se inicia en la vida em brionaria se producirán más graves alteraciones en
la forma que cuando la deformidad se constitu ye
en la edad infantil, como ocurre en la poliomielitis,
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Toato VIII
N1hnmo 5
PIE EQUINO VARO CONGENITO
y aun serán menores cuando la deformidad aparece
después de terminado el crecimiento.
Las deformidades iniciadas en la vida embrionaria, época de la máxima energía de crecimiento, dan
lugar a alteraciones esqueléticas esencialmente más
graves que una deformidad semejante, pero aparecida una vez completado el desarrollo.
Pero no sólo en el desarrollo de la deformidad,
sino en el restablecimiento de la forma normal encontramos esta estrecha relación con la edad del esqueleto. Cuando más precozmente liberemos al pie
..
1
,j
Fig. 4. -
Posición de astrágalo y calcáneo en el pie normal.
Los ejes forman un ángulo agudo.
347
comendado el trabajo de su transformación, factible
en los primeros tiempos de la vida, pero ya irrealizable en el p. e. v. c. inveterado, en el que una curación en el sentido morfológico y fundonal puede
considerarse como imposible (KR.EUTZ) .
Vemos, pues, que las perspectivas de curación radical del p. e. v. c. disminuyen rápidamente a medida que el tiempo pasa, de tal suerte que transcurridas
las primeras semanas se rebajan las posibilidades de
obtener una restitución anatómica y funcional completa.
'
Pero al lado del factor .común tiempo, existerr
otros factores individuales que contribuyen a modificar el pronóstico. Por su forma suelen distinguirse
dos variedades de p. e. v. c. Uno corto y ancho,
con el calcáneo apenas perceptible y en fuerte flexión
dorsal. Otro largo y estrecho, con el calcáneo menos
flexionado. La primera variedad, relacionada con el
hábito artrítico, sería más rebelde al tratamiento que
la segunda, propia del hábito asténico.
La radiografía ha venido a enseñarnos buen número de detalles relativos a la forma, situación y
osificación de los huesos del pie, de gran valor para
el pronóstico y la marcha del tratamiento.
GÜNTZ he. mostrado que así como en el esqueleto
normal los ejes de astrágalo y calcáneo forman un
ángulo de unos J0°, abierto hacia delante en la
proyección súperoinferior y hacia atrás en la lateral (fig. 4), en el pie plano este ángulo se hace mayor
y en el p. e. v. c. desapare<:e, siguiendo ambos ejes
una dirección paralela (fig. 5). Nosotros hemos podido observar, sin embargo, que no siempre es paralela la dirección de los ejes de astrágalo y calcáneo, siendo frecuentes los casos en que forman un
de su forma definitiva tanto mayor será la esperanza
de una recuperación de la forma normal. Cuanto
mayor es la energía de crecimiento al comienzo del
tratamiento, tanto más completamente se con-sigue
devolver a los huesos del pie su forma normal;
cuanto más tarde, tanto menores serán las perspectivas de curación.
En el n!ño de pocas semanas contribuyen a la curación
no sólo la gran energía de crecimiento,
sino que también el
estímu l o funcional
encuentra en el hueso en desarrollo una
más viva respuesta
en el sentido formativo, aparte de que
cabe incluso aceptar
para el hueso en cre- Fig. 5.- Posición de astrágalo y calcáneo en el p. e. v. e Los ejes son paralelos. Obsérvese la forma
cimiento una cierta
ovoide del calcáneo.
capacidad del recuerdo de la forma, pues indudablemente el hueso en ángulo normal (fig. 6), comprobando además que
desarrollo, además del crecimiento en longitud y la dirección paralela de los ejes coincide con una
anchura tiene la misión de perfeccionar su forma mayor rebeldía al tratamiento, lo que a priori po(KREUTZ). Terminado el desarrollo disminuye la día deducirse, si se tiene presente que, como ya hecapacidad de respuesta del hueso a los estímulos for- mos visto, la situación paralela de astrágalo y calcámativos; en estos años la función trabaja en el man- neo es característica de las primeras fases del desarrotenimiento de la forma, pero su capacidad de dar llo embrionario y, por consiguiente, su persistencia
forma al hueso es considerablemente más débil que significa un grado más elevado de malformación.
en los primeros tiempos. En la vejez, finalmente, la
En el retardo en la aparición de los núcleos de
función tiene una acción destructiva (KR.EUTZ) .
osifica.ción de los huesos del tarso han encontrado
La idea de que podemos moldear como cera los algunos autores un índice de la benignidad o rebelhuesos infantiles en el p. e. v. c., es biológicamente día del p. e. v. c.
insostenible. En el mejor de los casos los reponemos
Como es sabido, tienen al nacer núcleo de osifieru su posición normal y a la Natlllraleza queda en- cación el astrágalo y el calcáneo. En el cuboides
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REVISTA CLINICA ESPAJ\TOLA
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aparece poco después del nacimiento, a veces poco
antes. De los 6 a los 8 meses aparece el núcleo de
b tercera cuña; de los 2 a los 4 años los de la segunda y primera. El núcleo del escafoides aparece
ｾｮｴｲ･＠
los 3 y 5 años. En las indicaciones de la
fecha de aparición de estos núcleos hay grandes divergencias entre los autores, lo que supone que la fecha en que aparecen ofrece un amplio margen de
variación.
BOIDI ha considerado como signos de rebeldía y
gran tendencia a la recidiva la hipoplasia de los nú-
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Hg. 6.- P. e. v. c. en el que la dirección de los ejes de astrágalo y calcáneo es normal.
cleos de las cuñas, sobre todo de la primera; la hipoplasia del escafoides y la deformidad del núcleo
del calcáneo, que adquiere una forma oval, con gran
desarrollo de la tuberosidad anterior y muy escasa
de la posterior, tal como se observa en el calcáneo
rmbrionario (v. fig. 5).
No está, sin embargo, aclarado si esta hipoplasia
y aparición tardía de los núcleos de osificación está
en relación con una deficiencia formativa congénita,
o si son debidas a una causa externa, como opina
E. W. MÜLLER. Según este autor, la osificación
retardada y defectuosa es una consecuencia del tratamiento tardío. Cuando el tratamiento se instituye
precozmente la osificación en el p. e. v. c. no se diferencia de la normal y, en efecto, la influencia de
la función se echa de ver ya muy poco tiempo después de comenzado el tratamiento, al recobrar los
huesos su posición normal. (Fig. 7.)
Podemos resumir lo que antecede diciendo que
el p. e. v. c. es una malformación hereditaria, debida a una suspensión del desarrollo; vicio formativo
cuya transmisión se realiza en forma no bien conocida. La etiología es, por consiguiente, única, no
pudiendo admitirse la distinción entre píes equino
varos embrionarios y fetales, sino que la gravedad
depende de la expresividad del carácter y de otros
factores endógenos, determinantes del hábito constitucional (asténico, pícnico) . Y la curación puede
o0btenerse siempre que el tratamiento se practique
inmediatamente, es decir, cuando el esqueleto es susceptible de modificar sus normas de reacción genotípicamente morbosas, orientando el desarrollo hacía
la normalidad.
Por desgracia, a pesar de que en esta malformación no existen dificultades diagnósticas, no siempre
llegan los niños en tiempo oportuno para su tra-
15 marzo 1943
tamíento. Aun acuden tarde la mayoría, al cabo de
meses e incluso de años, unos con recidivas, otros
que nunca han sido tratados. De aquí que tengamos
que ocuparnos de la técnica del tratamiento en las
diversas edades.
En los primeros meses de la vida es cuando el tratamiento ofrece las mayores garantías de lograr una
curación radical. Si el estado del niño es favorable
debe comenzarse pasadas las dos primeras semanas.
La reducción es manual, sin narcosis. Se comienza
por corregir la adducción del pie, sobre la cuña,
para lo cual el pie se lleva a• la posición forzada de
equino y el calcáneo, fijo por el tendón de ａｱｵｩｬ･ｳｾＮ＠
forma un apoyo a la corrección. En la fase siguiente
se reduce el componente varo. Sobre este puntó
WISBRUN nos ha dado valiosas indicaciones al mostrarnos lo erróneo de la técnica habitualmente seguida, de comprimir el astrágalo en el pie, presionando sobre su cabeza, sino que es preciso distender
las partes blandas que unen el astrágalo al calcáneo,
escafoides y cuboides, permitiendo así que estos
huesos puedan rotar alrededor del astrágalo. Sólo
de este modo puede elevarse el cuboides en el borde
externo del pie, el cual arrastra al calcáneo, modificándose así la dirección, de éste, paralela al astrágalo en sus dos planos. La corrección se fija con un
vendaje de yeso, que moldea bien la bóveda externa, para mantener elevado el cuboides, repitiendo
la corrección y el vendaje cada ro- r 5 días. Sólo al
final del tratamiento y si el calcáneo no cede y desciende por las maniobras de reducción, se practicará
el alargamiento del tendón de Aquiles.
Preciso es convenir que, en la mayoría de Jos ca·
f
Fig. 7. - Pie de la fig. 5 a los seis meses de tratamiento. Los
ejes de astrágalo y calcáneo en buena dirección y variación de
la forma del calcáneo.
sos y aunque el tratamiento se comience muy precozmente, la corrección completa no se logra· con el
simple enderezamiento manual, y no hay que olvidar que la curación exige que la corrección sea total,
pues en tanto el esqueleto del pie no ha recobrado
su forma normal no cesa el peligro de la recidiva.
Si al cabo de dos o tres enderezamientos no se ha
conseguido la corrección total, es necesario recurrir
a la intervención. Es notable, como indica con razón
PAPADOPOULOS, la resistencia de todos los autores
a tratar el p. e. v. c. como las demás contracturas,
es decir, seccionando las partes blandas que no ce-
ｾ＠
1
•
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Toxo VIII
NúMERO 5
PIE EQUINO VARO CONGÉNITO
den a la corrección. En el p. e. v. c. nada se opone
a seguir la misma norma, pues la intervención es
seguramente menos traumática que un enderezamiento forzado y el niño a los tres meses soporta perfectamente una breve anestesia.
La intervención consiste en la sección del ligamento lateral interno de la articulación tibioperoneoastragalina, del ligamento interno de la articulación de Chopart y de la fascia plantar, todo lo cual se
hace por una incisión vertical por delante del maléolo interno. Tan pronto los ligamentos han sido
seccionados se obtiene sin esfuerzo la hipercorrec-
Fig. 8. -
Resultado de la osteotomía en la rotación interna de
la tibia.
ción. La herida queda abierta, colocando un apósito
simple de gasa.
PAPADOPOULOS practica en la misma sección la
tenotomía del Aquiles; nosotros la hacemos I 5 a 20
días más tarde, a -cielo abierto, abriendo las articulaciones del astrágalo con la tibia y el calcáneo.
En general se reserva la aquilotornía para al final
del tratamiento; pero, en realidad, la conservación
de la traccióru del Aquiles sobre el calcáneo no es
necesaria más que para corregir la adducción, y no
para la corrección de la supinación, pues siendo el
tríceps sural, además de flexor plantar, supinador,
la corrección de la supinación no se logra por completo hasta que se suprime la tracción del tendón
de Aquiles y no comprendernos la ventaja de retrasar la aquilotomía varios meses, como hacen algunos autores.
La corrección se fija con vendaje de yeso por 3-5
meses, pasados los cuales se coloca una férula en
hipercorrección, que se lleva permanentemente hasta
que el niño comienza a andar. Entonces la férula
la llevará sólo por la noche y el niño andará con un
calzado adecuado, de borde interno convexo y plantilla que mantenga elevado el borde externo.
Hay que insistir sobre la absoluta necesidad qe
corregir totalmente el pie antes de que el niño comience a andar. Algunos autores opinan que llegado este momento el peso del cuerpo contribuye
a mantener la corrección. Corno justamente observa HAGLUND, esto sería cierto si el niño estuviese
quieto; pero, por el contrario, está en continuo movimiento, y si la supinación no ha sido completa-
349
mente corregida la constante tracción del tendón
de Aquiles pronto causará la recidiva.
Más atrás ya indicábamos que los huesos de la
pierna se encontraban en rotación interna, posición
que se observa también en los pies fetales. GüNTZ,
sin embargo, sostiene que la posición es en rotación
externa. Realmente la comprobación de la rotación
interna, hecha hasta ahora por todos los autores, no
es difícil, pues en los cóndilos femorales, rótula y
maléolos tenemos puntos de referencia bien precisos
para poder determinar la posición de la pierna y
las afirmaciones de GüNTZ no se comprueban,
y menos al observar que, cuando después de corregido, el niño comienza a andar, lo hace con el pie
dirigido hacia adentro.
Esta tendencia a la rotación interna suele tratarse
con el resorte de H eussner, de alambre de acero, que
se usa mientras el niño está en cama. Acostado boca
arriba se fija en los zapatos y obliga a los pies
a mantenerse en rotación externa.
Realmente para que la rotación producida por el
resorte actuase sobre la diáfisis tibia!, sería necesario
fijar la rodilla, pues de no hacerlo así la rotación externa tendrá lugar en la rodilla o más
arriba, en la cadera, pero no en
la pierna, que ofrece mayor resistencia. Si buen número de casos se corrigen con el resorte de
Heussner no es por su eficacia.
que creemos absolutamente nula,
sino porque la mayoría de los
casos se corrigen espontáneamente.
En los casos en que no se produce la corrección es necesaria la
osteotomía de la tibia, como
ocurrió en el lado derecho del
caso de la fig. 8.
Si la rotación interna se encuentra en los pacientes que no
han comenzado a andar, o en
los primeros tiempos, en cambio, en los pies varas inveterados se observa, al contrario, la
rotación externa, que para DITTRICH, KREUTZ y otros es debida a la influencia del peso del
cuerpo; el astrágalo vendría a
presionar sobre el maléolo peroneo, cuando se marcha con el
píe en varo pronunciado. En el
Fig. 9.- Rotación
caso de la figura 9, la rotación externa de 90° en un
externa alcanzaba 90°, estando p. e. v. Obsérvese
el maléolo interno dirigido di- que la rodilla aparece
en proyección lateral
rectamente hacia adelante.
y el tobillo en antecoEl tratamiento debe prolonposterior.
garse hasta que la corrección está
estabilizada. No basta que el pie pueda llevarse sin
resistencia a la hipercorrección. Es necesario que
esta posición se mantenga por la acción voluntaria de los pronadores. Si persiste la debilidad de
estos músculos, con predominio de los supinadores, lo que probablemente es debido a la falta de
la capacidad de adaptación funcional de la muscu-
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REVISTA CLINICA ESPAROLA
15 marzo 1943
Personalmente preferimos en estos casos perslSttr
latura, es preciso compensarla (como en una parálisis o paresia de otra naturaleza), por la trasplan- en el enderezamiento y no recurrir a la intervención
tación tendinosa, utilizándose generalmente el tibia! hasta que la corrección ya no mejore más con las
anterior, que es trasplantado al borde externo del maniobras incruentas.
Las dificultades de la corrección en este período
pie; menos usado es el tibia! posterior. Pero no hay
que apresurarse en hacer la operación, para no verse tratan de disminuirse con algunas intervenciones,
poco mutilantes, en el esqueleto. De las muchas que
más tarde sorprendido por una hipercorrección.
Pasados estos primeros meses en que la corrección han sido empleadas citaremos solamente las más
del p. e. v. c. se consigue con fadlidad, se entra en usuales: la enucleación de algunos huesos del tarso,
un período que pudiéramos llamar de transición la artrodesis subastragalina o la osteotomía en cuña
(aunque su duración sea larga) en el cual las manio- del calcáneo y la astragalectomía.
bras de enderezamiento cada vez encuentran mayores
La extirpación de los núcleos de osificación del
resistencias y el esqueleto no ha alcanzado aún el astrágalo y también del cuboides y calcáneo, ideada
grado de osificación que permite hacer resecciones. por OGSTON, hace los huesos maleables, facilitando
En este período, que se extiende hasta los 8 a ro la corrección. Cuando se practica muy pronto el
años, la corrección ha de intentarse, corno en el pri- núcleo es muy pequeño y la parte cartilaginosa no
mer período, con enderezamientos y sección de partes se deja moldear bien. La edad apropiada es de los
blandas. Debe comenzarse por el enderezamiento, 3 a los 6 años, aunque algunos autores la practican
manualmente y con ayuda de la cuña, o con algunq todavía más tarde. A estos edades el cartílago forma
de los numerosos aparatos descritos. El endereza- sólo una delgada envoltura que se deja aplastar con
miento hay que repetirlo varias veces, fijando la co- facilidad.
No cabe duda de que tras la enucleación la correcrrección conseguida con un vendaje de yeso durante
ción de la deformidad se facilita mucho. Pero aunun mes.
Se completa la corrección con la operación de sec- que se afirme que la osificación ulterior se realiza
ción de las partes blandas, y, como en los casos sin perturbación, es lo cierto que en las pocas radioprecoces, en los puntos que se oponen a la correc- grafías que se publican de los resultados tardíos de
ción. Pero aquí el procedimiento ha de ser más ra - esta intervención pueden apreciarse graves alteraciodical, empleándose generalmente la operación de nes en la forma del astrágalo, especialmente de la
Phelps, en la que por una incisión vertical a nivel polea, que está aplanada, sin correspondencia con
de la articulación astrágaloescafoidea se seccionan to- la curva d e la superficie tibia!. Faltan de esta operadas las partes blandas que oponen resistencia en el ción, como de otras intervenciones en el p. e. v. c.,
borde interno del pie: tendón del tibia! anterior, estadísticas numerosas con los resultados tardíos.
aponeurosis plantar, músculos cortos del dedo gor- A un se cita la estadística de ZANDER ( r 9 1 2) , en la
do, fiexor común de los dedos y propio del dedo que de 2 I casos sólo en 6 eran buenas la posición
gordo, tibia! posterior y ligamento lateral interno y la movilidad del pie; todo lo cual permite conde la articulación tibioperoneoastragalina. Si aun cluir que los resultados de la enucleación distan muresiste la corrección se abre, siguiendo a KIRMISSON, cho de ser satisfactorios.
la articulación astrágaloescafoidea. La operación se
La osteotomía en cuña de base externa en el calcáneo, corrige el varo solamente ; pero constituye un
completa con la aquilotenotomía.
Unos autores son partidarios de la pronta inter- complemento muy útil del enderezamiento forzado,
vención quirúrgica, en tanto que otros repiten laS que puede realizarse en época temprana, sin causar
correcciones en narcosis, ayudándose de osteoclastos, perturbaciones apreciables en el desarrollo del escon los cuales no cabe duda de que es posible la queleto.
NOVÉ JOSSERAND asocia la enucleación a la arcorrección incruenta en pacientes ya de algunos años.
Si recordamos cuanto dijimos sobre el desarrollo trodesis subastragalina, considerando como edad
y evolución de esta deformidad, comprenderemos óptima para la operación de 4 a 5 años, refiriendo
que al faltar la enérgica capacidad formativa del cre- r 8 éxitos de 22 casos operados. Sin embargo, cuancimiento la reposición más o menos completa de los do se analiza algún caso operado por este procedihuesos del pie es insuficiente para conseguir la cura- miento, por ejemplo, el reproducido por L. MlcHEL,
ción. Las superficies articulares desplazadas y sepa- puede verse que si el desarrollo ulterior del tarso
radas ampliamente, no podrán adaptarse y resta- anterior es favorable no ocurre lo mismo con el asblecer la armonía anatómica con una gran pujanza trágalo, cuya polea aplanada no permite pronostidel crecimiento óseo. Para que la brecha no volviera car una satisfactoria función tardía.
La astragalectomía permite obtener fácilmente
a cerrarse sería necesario que los huesos del borde
interno del pie, especialmente el escafoides y astrá- una reducción del equinismo, en los casos en que
galo, conservasen una gran capacidad de adaptación no es posible reponer el astrágalo en la mortaja.
funcional, creciendo rápidamente y rellenando el de- Pero el varo pronunciado no se corrige con la astrafecto, lo que es tanto menos probable que ocurra galectomía simple; la tendencia a la recidiva es. ade·
cuanto mayor sea el paciente, y ésta es la razón de más, muy marcada y, como advierte JONES, las re·
la frecuencia de las recidivas después de la operación cidivas después de la astragalectomía son las más
de Phelps-Kirmisson, que no se deben a que la difíciles de corregir.
Cuando la osificación se ha realizado, es decir,
amplia herida·, que se deja cicatrizar por segunda intención, se retraiga tardíamente, sino a que la sepa- de los 8 a los ro años. todos los autores están con·
ración articular persiste y los huesos recobran su formes en que la operación indicada es la resección.
posición primitiva.
Algunos autores practican la resección cuneiforme de
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TOMO VIII
NÚMERO 6
NUEVAS SUBSTANCIAS ANTITRóMBICAS
base dorsal externa; pero esta resección no corrige
el varo del calcáneo, por lo que es preferible la doble
artrodesis modelante, haciendo una resección en cuña
de base externa en la articulación subastragalina y
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Pero se comprende que la función del píe diste mucho de ser perfecta. La falta de movilidad en la articulación de Chopart se compensa en parte con una
mayor movilidad de la de Lisfranc. Pero la anquilosis de la subastragalina y se echa de ver sobre todo en
la marcha por terreno desigual. A esto se une el que
no siempre la articulación tibiotarsíana conserva la
necesaria movilidad para la marcha, y en estos casos
los operados andan en forma parecida a los amputados de Pirogoff.
El problema del tratamiento del p. e. v. c. realmente es fácil de resolver; no hay dificultades de
diagnóstico, pues éste se hace, sin más, en el nacimiento. Se trata tan sólo de llevar al conocimiento
de los médicos que lo ignoren la absoluta .necesidad
de que el tratamiento sea emprendido precozmente,
y una vez comen2ado no descuidarlo hasta que la
curación completa se haya conseguido, pues de lo
contrario la recidiva no tardará en presentarse.
BIBLIOGRAFfl\
Fig. 10. -
Pie equino varo recidivado, antes y tres meses después de la resección modelante.
otra de base súperoexterna en la medio tarsiana.
A esta edad ya no hay que temer el acortamiento
tardío del pie, que se observa cuando la resección se
hace en época más temprana, y si se produce, es de
escasa importancia.
La resección termi.rua de una vez con la deformidad, proporcionando resultados duraderos (fig. 1 o).
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EDI T ORIALES
NUEVAS SUBSTANClAS ANTITRóMBICAS
Desde la introducción de la heparina en el
tratamiento y prevención de las trombosis, la experiencia acumulada ha servido para poner de manifiesto la utilidad de esta terapéutica, que ha cosechado en corto tiempo éxitos muy considerables.
La heparina, no obstante, ofrece algunos inconvenientes para su manejo y además resulta cara y
de difícil obtención para que su empleo se difunda
tanto como fuera de desear. Por ello la atención ､ｾ＠
los autores se ha dirigido hacia otras substancias
que puedan gozar de propiedades análogas y resulten
más fácilmente asequibles y manejables.
Las investigaciones de los autores americanos sobre la enfermedad hemorrágica de las vacas producida por el melilotus, vinieron a demostrar (ver Editorial de esta revista, 5. 379. 1942) que la causa
de dicha enfermedad era el descenso de la protrombina de la sangre, debido a la presencia en la planta
de una substancia del tipo de la cumarina. Los autores pudieron aislar dicha substancia y demostrar su
estructura química, obteniendo por síntesis un producto dotado de la misma acción hemorrágica que
la planta . La substancia en cuestión es la 3-3 metílen-di-4-hidroxicumarína y cuando se administra
oralmente produce un descenso de nivel de protrombina de la sangre.
La posibilidad de aplicar la metileno-hidroxi-dicumarina para el tratamiento y prevención de la
trombosis, fué indicada por primera vez por BUTT,
ALLEN y BOLLMANN en América. En Europa las
investigaciones más extensas han sido llevadas a
cabo por J. LEHMANN en Suecia. Este autor ha demostrado que la metileno-hidroxi-dicumarina administrada por boca es capaz, en efecto, de rebajar
el nivel de protrombina en la sangre humana y en
la de los animales de experimentación. Las dosis activas son muy bajas en relación con las dosis tóxicas,
de tal manera que la zona manejable es muy elevada.
En el hombre una dosis de 200 miligramos es capaz de rebajar el nivel de protrombina durante varíos días. La mayor ventaja de la acción de esta
substancia reside en el hecho de que se puede contrarrestar por administración de vitamina K. de tal
modo que es posible interrumpir su efecto en un
momento dado sí las circunstancias lo requieren.
Este hecho demostrado por LEHMANN para la especie
humana, no parece presentarse en otras especies,
como el conejo, y su importancia para la práctica es
evidente, ya que el mayor peligro de esta terapéutica
estriba justamente en caer en el lado opuesto y hacer