F4 Cometicos y dentifricos para la higiene bucal
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F4000. SALUD BUCODENTAL 1. INTRODUCCIÓN La salud bucodental forma parte de los objetivos prioritarios de la OMS. En este sentido, la actuación del farmacéutico debe enmarcarse en una estrategia orientada hacía la prevención, con un papel importante en el asesoramiento a la población sobre la importancia del hábito de la higiene bucal y el empleo adecuado de los productos existentes en el mercado farmacéutico. 2. EL DIENTE Y SU ENTORNO El diente es un órgano resistente y muy duro, que se asemeja al hueso y cuya función básica es la de masticación de los alimentos. Está constituido por distintos tejidos, cada uno de los cuales tiene unas características y funciones propias. Se ha de distinguir entre los tejidos que forman el diente propiamente dicho, dentarios, y aquellos que lo rodean y le proporcionan sujeción y protección, peridentarios. En el diente se diferencian macroscópicamente dos partes: la corona o porción situada por encima de la encía, y la raíz o porción insertada en la encía. La zona intermedia que separa a éstas se d enomina cuello (figura 1). 2.1. Tejidos dentarios 2.1.1. Esmalte La superficie exterior de la corona está compuesta por el esmalte, un tejido duro transparente cuyo grosor se incrementa a partir del cuello. Su superficie muestra surcos o fisuras que son importantes en el proceso de masticado de alimentos. Es el tejido más duro y calcificado del organismo, lo que justifica su función protectora del resto de corona dentaria. Está compuesto principalmente de hidroxiapatita (95% de la composición) siendo el resto materia orgánica (2%) y agua (3%). En presencia de iones F, la hidroxiapatita del esmalte dental se transforma en fluoroapatita, menos vulnerable al ácido, con lo cual se mejora la consistencia del esmalte y su resistencia a la agresión. El esmalte completamente formado está libre de sensaciones dolorosas y es poco susceptible por carecer de vasos y nervios. No puede regenerarse por sí mismo cuando se pierde o se destruye. 2.1.2. Dentina Es la capa de sustancia que se encuentra debajo del esmalte y del cemento dental. Representa la sustancia o tejido mayoritario en el diente. Al igual que el esmalte está constituida por hidroxiapatita aunque en menor proporción, del orden del 70%, siendo el resto sustancia orgánica (18%) y agua (12%). La dentina no es particularmente resistente a la abrasión y al ataque ácido. 1 Al microscopio se observan en su estructura unos finos conductos que la atraviesan desde el límite con la pulpa hasta su unión con el esmalte, y se denominan túbulos dentinales. En el interior de los túbulos se localizan prolongaciones de unas células llamadas odontoblastos, encargadas de formar la dentina, y fibras cilíndricas de tejido conectivo. A través de los túbulos recorren la dentina sustancias que la nutren, procedentes de los capilares sanguíneos de la pulpa. A diferencia del esmalte, la dentina da una respuesta dolorosa ante estímulos físicos o químicos, especialmente si la capa protectora del esmalte se altera. 2.1.3. Pulpa La pulpa es el tejido blando (no calcificado) del interior del diente. En la corona ocupa la denominada cámara pulpar, cuyos lados están revestidos de odontoblastos. La pulpa consta de tejido conjuntivo, irrigado por vasos sanguíneos (arterias y venas) e inervado por fibras nerviosas, que al ser extremadamente sensibles, pueden originar dolor dental. 2.2. Tejidos peridentarios o periodoncio. 2.2.1. Encía Es la parte de la mucosa bucal que rodea el cuello del diente y cubre las coronas de dientes que no han brotado. La encía alcanza su forma y textura definitivas con la erupción de los dientes. El límite entre la mucosa bucal y la encía es la línea mucogingival, que se visualiza como un cambio brusco en la coloración de estos tejidos blandos de forma que la encía aparece más rosada, mientras que la mu cosa bucal se muestra más rojiza, por contener más vasos sanguíneos. La encía se divide en dos porciones: Encía libre o marginal, no se encuentra adherida al diente, sino que entre ella y el cuello dentario se forma un espacio llamado surco gingival. Cuando está sano, el surco gingival es firme y poco profundo (1-3 mm). En los espacios interproximales la encía marginal adopta forma triangular y se denomina papila gingival. Encía insertada, que se une al diente y al hueso alveolar. 2.2.2. Hueso alveolar El hueso alveolar es la parte de los huesos maxilar superior e inferior que forma los alvéolos dentarios, donde se encuentran ancladas las raíces de los dientes. 2.2.3. Cemento El cemento es el tejido mineralizado que recubre la raíz dental, con el fin de proporcionar sujeción al diente. El cemento pierde su vitalidad y se altera cuando la raíz queda al descubierto. 2.2.4. Ligamento periodontal El ligamento periodontal se localiza en el espacio comprendido entre el hueso alveolar y la raíz del diente. Está formado por fibras conectivas que unen el diente con el hueso alveolar, formando redes con variables orientaciones. Por lo tanto, permiten cierto grado de movilidad al diente, desemp eñando una función amortiguadora durante la masticación. Entre las fibras del ligamento periodontal existen también vasos sanguíneos y nervios. 2.3. Saliva Los dientes, al igual que toda la cavidad bucal, están bañados por una secreción biológica, denominada saliva, que constituye un factor importante en el mantenimiento de una boca sana. La saliva es una solución fosfocálcica saturada, secretada por varios tipos de glándulas: parótidas, submaxilares, sublinguales y otras más pequeñas dispersas en la mucosa oral. La saliva contiene mucoplisacáridos, proteínas, enzimas, bacterias y sustancias inorgánicas como calcio, sodio, potasio e iones fosfato. Forma una película delgada sobre la superficie dentaria, que representa un factor de protección. Las funciones principales de la saliva son: – – – – Humedecer y lubrificar los alimentos; Su contenido en amilasa inicia el proceso de la digestión. Arrastra restos celulares y desechos alimentarios, por lo que el continuo flujo salivar contribuyen a la limpieza de los dientes. Acción antibacteriana: contiene unos compuestos que pueden reducir la adherencia y viru lencia de los gérmenes, como Ig A, lisozima y lactoperoxidasa. Contribuir a la remineralización de la superficie del esmalte por contenido en iones calcio, flúor y fosfato. 2 2.4. Depósitos dentales Existen diferentes tipos de depósitos dentales que pueden incidir de un modo u otro, en la salud bucodental. 2.4.1. Película adquirida Es una capa membranosa de naturaleza orgánica que se forma sobre las superficies dentales a los pocos segundos de contactar con la saliva. La película adquirida es acelular y está libre de bacterias, lo que la diferencia de la placa dental o bacteriana. Presenta reacciones de tinción diferentes de las que muestra la placa dental; con los reveladores de placa se observa como una fina capa que contrasta con la más oscura, correspondiente a la placa dental. Está formada por glicoproteínas salivales, que se depositan en la superficie del esmalte por adsorción constituyendo una barrera protectora frente al ataque de los ácidos responsables de la caries dental, pero en contrapartida, su presencia sirve de sustrato para generar la aparición de placa dental o bacteriana. 2.4.2. Placa dental o bacteriana La placa bacteriana o dental es una película incolora, adherente y no mineralizada, compuesta por bacterias, proteínas salivares, polisacáridos, células descamadas y leucocitos, que se adhieren firmemente a la superficie de los dientes, tejidos gingivales, prótesis y otras superficies bucales. Es muy poco común hallar restos de comida en la placa; éstos son destruidos por enzimas bacterianas en pocos minutos. Es una película removible mecánicamente por el cepillado o la seda dental, pero no se puede eliminar solamente con enjuague con agua. Está considerada el principal factor etiológico en el desarrollo de caries y enfermedad periodontal (figura 2). La placa bacteriana se suele diferenciar entre supragingival, depositada sobre las coronas de los dientes, y subgingival, situada en el surco gingival o la bolsa periodontal. La formación de la placa bacteriana puede considerarse en tres fases: • Formación de la película adquirida y ataque bacteriano. Minutos después de haber realizado una buena limpieza de una superficie dental, comienza a depositarse sobre la misma la película adquirida, formada por glicoproteínas salivares. Horas después, las bacterias muestran una afinidad especial para su adsorción a la película y aunque en esta etapa inicial los microorganis mos no se adhieren muy firmemente a la superficie del diente, muchos de los mismos pueden terminar adheridos irreversiblemente al diente y, por tanto, ser determinantes de la composición de la placa en una etapa posterior. Una gran cantidad de los microorganismos se desprenden y lavan por el flujo salival pero este efecto es insuficiente para impedir la formación de placa. 3 • Multiplicación bacteriana. Las bacterias inicialmente adheridas, que han resistido la acción de la saliva, comienzan a multiplicarse para formar colonias bacterianas y constituir una masa bacteriana compleja. A medida que transcurre el tiempo se advierte un cambio en la composición de la placa reflejado en un aumento de los microorganismos anaerobios y en una disminución de los aerobios. • Formación de una matriz intermicrobiana. El material presente entre las bacterias de la placa se llama matriz intermicrobiana, cuyos componentes pueden proceder de los microrganismos de la placa, la saliva y de los fluidos del surco gingival. El metabolismo bacteriano puede producir polisacáridos extracelulares (dextranos, levanos) que sirven como almacenamiento de energía o material de anclaje para asegurar la retención en la placa. Las bacterias muertas pueden contribuir a la matriz por el aporte de nutrientes adicionales a las bacterias vivas. Algunas de las proteínas de la matriz son glicoproteínas salivares. Los factores principales que modifican la formación de placa son: – – – – – – – – Anatomía y posición del diente Anatomía de los tejidos circundantes Estructura de la superficie dental Fricción por la dieta y los movimientos masticatorios Procedimiento de higiene bucal Presencia de restauraciones dentales (ortodoncia, prótesis...) Saliva Alimentación 2.4.3. Materia alba La materia alba es una capa blanca que se percibe a simple vista, que se adhiere ligeramente sobre la superficie de placas y dientes. Generalmente es una mezcla de bacterias vivas y muertas, leucocitos, células epiteliales bucales, proteínas salivales y partículas de restos alimenticios. La distinción entre placa bacteriana y materia alba está determinada por la intensidad de adhesión del depósito. Si la acción mecánica de un chorro fuerte de agua lo elimina, este material se denomina materia alba; si soporta el chorro de agua, se trata de placa bacteriana. Puesto que la higiene bucal habitual elimina fácilmente este tipo de depósito, se cree que no tiene un efecto tan significativo sobre las enfermedades bucales como la placa dental o bacteriana. 2.4.4. Sarro, tártaro o cálculo dental Se pueden definir al sarro, tártaro o cálculo dental como los depósitos mineralizados formulados sobre los dientes y otras estructuras sólidas de la cavidad bucal. Se forma por la acumulación de sales de calcio y fosfato dentro de la placa bacteriana, por lo que la formación de tártaro es siempre precedida por la formación de placa bacteriana. Los acúmulos de ésta sirven como matriz orgánica para la mineralización del depósito. La tendencia de la placa bacteriana a mineralizarse en cálculo varía entre cada individuo y dentro de la misma cavidad bucal. El cálculo dental es difícil de eliminar; sólo la limpieza dirigida por un profesional dentista es efectiva. El tártaro varía en composición, pero siempre contiene aproximadamente un 80% de sales inorgánicas. El calcio y el fósforo representan los elementos principales. También puede haber pequeñas cantidades de magnesio, sodio, carbonato y fluoruro. Las formas cristalinas principales con estos compuestos inorgánicos son hidroxiapatita, eritloclita de magnesio, fosfato octocálcico y brushita. El cálculo supragingival (formado por encina del margen gingival) es de origen salivar y se produce en cantidades mayores en la proximidad de las salidas de los principales conductos salivares. Está constituido por agregados amarillos y blancos localizados habitualmente a lo largo de los márgenes gingivales de los dientes. Ese color puede cambiar a pardo como resultado de una tinción por el uso de tabaco o pigmentos alimentarios. El cálculo o tártaro subgingival (formado en el surco gingival) es de un color entre pardo y negro. Presenta una consistencia dura y se encuentra fuertemente adherido a la superficie dentaria. A diferencia del cálculo supragingival, suele ser difícil descubrir pues está oculto por la encía. Existen varias teorías de la formación del cálculo. Todas tratan de explicar por qué precipitan los fosfatos de calcio como tártaro o cálculo dental. Una de las primeras teorías propone que la saliva recién secretada al salir de los conductos salivales tiene una tensión de CO2 mayor a la presente en la cavidad bucal. Esta diferencia produce una pérdida de CO2 de la saliva, elevándose el pH, y produciendose la precipitación espontánea de los fosfatos cálcicos de la saliva. Otros mecanismos tales como la producción de amoníaco podrían elevar el pH de la saliva o de la placa dental. Se observó que los formadores rápidos 4 de cálculo tiene una mayor concentración de urea en la saliva. El amoníaco es un producto de descomposición de la urea y puede generar un incremento del pH de la placa. Actualmente, la explicación aceptada más generalizada es que el material orgánico de la placa dental podría estar proporcionando una matriz para la mineralización. El efecto principal del cálculo, reside en la capacidad de su superficie irregular externa de favorecer el acúmulo de placa bacteriana y obstaculizar la eficacia de la higiene bucodental diaria y, por lo tanto, acelerar la formación de placa. Además, el depósito calcificado puede contener productos tóxicos que irritan las encías. 3. ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal la constituyen un grupo de cuadros clínicos de carácter infeccioso que se localizan en el periodonto. Incluidas en ella existen lesiones inflamatorias (gingivitis), y otras que poseen además una elevada capacidad destructiva local (periodontitis). La enfermedad periodontal es la respuesta de los tejidos peridentarios ante factores irritantes locales, que desencadenan la inflamación, y que es modificada por condiciones que afectan a la resistencia de los tejidos o disminuyen la capacidad de reparación. Es una de las principales causas de pérdida dentaria en las personas adultas, afectando a tres de cada cuatro personas en algún momento de sus vidas. Aunque la placa bacteriana es la principal causa en el desarrollo de la enfermedad periodontal, y de ahí la importancia de mantener una higiene bucodental diaria, existen otros factores (figura 3) que influyen en la aparición y evolución de la enfermedad periodontal: – Los mecanismos de defensa del tejido gingival, la barrera epitelial y la saliva pueden afectarse por la ingestión y el estado nutricional. Un tejido epitelial sano evita la penetración de toxinas bacterianas hacia el tejido subgingival. El cuidado nutricional es importante en el tratamiento de las enfermedades periodontales (periodontitis), ya que se requieren cantidades adecuadas de nutrientes a fin de regenerar tejido y conservar una respuesta inmunológica para prevenir infecciones. Es necesario asegurar la suficiencia de vitaminas C y A, zinc y proteínas. – El tabaco puede producir efectos tóxicos directos sobre los tejidos del periodontio. Entorpece sus mecanismos defensivos acelera la destrucción ósea y probablemente incrementa el riesgo de retracción gingival. La exposición crónica a alcohol también puede exacerbar las alteraciones periodontales, por ser irritante de los tejidos gingivales. – Las restauraciones dentales defectuosas y la mala alineación dental pueden constituir un factor irritativo, favorecer el acúmulo de placa y dificultar su eliminación. La oclusión traumática de los dientes puede ser otro factor; las estructuras de los dientes afectados se lesionan porque no pueden tolerar las fuerzas oclusales que actúan sobre ellas. – Diferentes enfermedades actúan también directamente a nivel del periodonto, reduciendo sus defensas o incrementando la virulencia bacteriana. Enfermedades sistémicas que interfieren con el sistema inmunológico tales como la leucemia y el SIDA en las etapas más avanzadas, pueden empeorar las condiciones de las encías. La diabetes incrementa la respuesta de los tejidos periodontales a la acción de irritantes, acelerando la lisis ósea. – Los cambios hormonales durante el embarazo pueden afectar al tejido periodontal, aumentando su riesgo sanguíneo. La severidad de la gingivitis en el embarazo es mayor, y se caracteriza por una respuesta exagerada a la placa bacteriana con una intensa inflamación, sangrado y enrojecimiento. Los anticonceptivos orales pueden actuar de un modo parecido. – La administración de ciertos fármacos (hidantoínas, ciclosporinas, nifedipino) puede estar relacionada con la aparición de gingivitis. Estos medicamentos conllevan una hipertrofia gingival severa, que se ve agravada si no existe un buen control de la placa. 3.1. Gingivitis La gingivitis es una inflamación aguda o crónica de la encía producida por la acumulación de bacterias en el margen gingival. La presencia de bacterias en el surco gingival es un fenómeno constante en la mayoría de individuos, y no debe considerarse un hecho patológico. Mediante una correcta higiene bucodental es posible mantener una masa bacteriana lo suficientemente reducida como para no dar lugar a la aparición de esta reacción de defensa de la encía. Cuando es leve, la gingivitis puede pasar desapercibida, pues es casi asintomática, o manifestarse como pequeñas hemorragias al cepillarse los dientes. Cuando el proceso es grave, suele haber una importante tumefacción y enrojecimiento de las encías, que sangran frecuentemente, dolor local y sensación de ardor. Si no se trata, la gingivitis puede progresar hacia periodontitis, que supone daños irreversibles en las encías y en las estructuras de soporte del diente. 5 Si el proceso evoluciona, el epitelio de las encías puede separarse del cemento apareciendo a los lados de los dientes las denominadas bolsas periodontales, que se pueden llenar de restos alimentarios y bacterias. 3.2. Periodontitis Una gingivitis establecida crónicamente puede evolucionar hacia una periodontitis, término conocido vulgarmente como piorrea. La gingivitis se transforma en periodontitis cuando el proceso infeccioso alcanza los tejidos conjuntivos que forman la inserción a la raíz del diente, que se manifiesta clínicamente por la presencia de las bolsas periodontales. Sin embargo, numerosos estudios han mostrado que no todas las gingivitis progresan hacia periodontitis y que la periodontitis puede presentarse sin una gingivitis previa. La periodontitis es una inflamación y destrucción de los tejidos de soporte del diente, que incluye la pérdida de inserción del tejido conjuntivo a la superficie de la raíz dental y la destrucción irreversible de las fibras del ligamento periodontal y del hueso alveolar. La periodontitis avanza de manera continua en muchos casos. Pero en otras ocasiones el avance es episódico, alternándose fases de actividad aguda y pérdida de soporte con fases inactivas, o activas no destructivas. Los efectos de la periodontitis no tratada son acumulativos y más obvios a medida que transcurren los años. 3.3 Prevención Teniendo en cuenta el papel que ejerce la placa bacteriana en el inicio y evolución de la mayoría de los casos de enfermedad periodontal, las técnicas de prevención deben orientar sus esfuerzos a la eliminación de la placa en la boca, mediante su control mecánico y químico. El control mecánico se realiza fundamentalmente por el cepillado dental y el uso de seda o cinta dental. El control químico, por el tiempo estrictamente necesario, se realizará fundamentalmente con colutorios o enjuagues bucales. Existen trabajos experimentales que demuestran que los enjuagues con digluconato de clorhexidina, tienen propiedades antisépticas e inhibitorias de la placa. Una vez establecida la enfermedad periodontal requerirá ser tratada por el dentista-periodoncista, y una correcta higiene oral será esencial para mantener inactiva la enfermedad. El tratamiento de base es la eliminación del cálculo supra y subgingival, mediante el raspado y alisado radicular (eliminación del cemento de la pared radicular que ha sido expuesto a una bolsa periodontal). Con ello se pretende desinfectar y desinflamar los tejidos periodontales. 4. CARIES DENTAL Es una enfermedad infecciosa que afecta a los tejidos calcificados de los dientes que se caracteriza por una desmineralización de las estructuras inorgánicas de la superficie dental y se acompaña o es continuada por una descomposición de la sustancia orgánica del diente. Existen varias teorías sobre el origen de las caries dental. La teoría aciodógena es la más aceptada, y considera que la dis olución de la sustancia dental es debida a la acción de los ácidos producidos por la fermentación bacteriana en la boca, de los hidratos de carbono procedentes de la dieta (ver figura 2). La teoría preteolitica sugiere que el efecto inicial sobre el esmalte podría ser un ataque proteolítico sobre el contenido de proteínas. Esto podría ser incluso más importante, si la caries alcanza la dentina, que tiene un contenido más elevado de proteínas. Parece ser que la caries dental es un proceso de etiología multifacatorial, siendo imprescindible la presencia simultánea de tres factores: – – – Bacterias cariogénicas en la placa dental o el ambiente bucal. Un sustrato apropiado para el metabolismo bacteriano, que consiste sobre todo en hidratos de carbono fermentables como la sacarosa, glucosa y fructosa. Un diente susceptible. La caries comienza en la superficie del esmalte, generalmente en pequeñas hendiduras, o entre dientes vecinos ya que son zonas donde resulta difícil que la saliva o el cepillo de dientes eviten la formación de placa dental o la acumulación de restos alimenticios. Diversos microorganismos de la placa dental pueden fermentar los carbohidratos procedentes de la dieta, distintos ácidos como el láctico, propiónico, acético, pirúvico, etc., causantes de la disminución del pH local por debajo del valor crítico (5,5). La saliva con su capacidad amortiguadora consigue en 20-30 minutos volver a un pH neutro, pero si el descenso del pH no es neutralizado por la saliva, se produce, a nivel del esmalte, la desmineralización de la superficie dental, debido a la solubilización de los cristales de hidroxiapatita, provocando la liberalización de iones calcio y fosfato. Cuando la acidez del medio disminuye, se reequilibra la situación, y los iones. 6 En este momento el proceso no es perceptible por el individuo y, por tanto, pasa desapercibido. Es detectable por observación clínica de una modificación en la opacidad del esmalte y esta lesión se conoce como “mancha blanca” que es indicativa de una caries incipiente. La detección de esta mancha blanca es fundamental para actuar a tiempo, ya que en este momento el proceso de desmineralización se puede frenar con la utilización de tópicos fluorados y la adopción de correctas medidas de higiene bucodental (reducir la cantidad de azúcar presente en la dieta y conservar limpia la superficie del esmalte). Si la caries progresa se origina una cavidad que permite el acceso de microorganismos a la dentina. La agresión e infección se extiende rápidamente por los túbulos dentinales, que debido a su comunicación con la pulpa y las terminaciones nerviosas muestra una reacción dolorosa a los alimentos dulces y a los líquidos fríos o calientes. Las sustancias de origen bacteriano alcanzan la pulpa a través de los túbulos dentinales y provocan inflamación pulpar. Posteriormente se puede producir necrosis del tejido pulpar, que constituye un medio excelente del crecimiento bacteriano. 4.1. Factores Existen algunos factores que favorecen el desarrollo de las caries dental: 4.1.1. Dietéticos. Los alimentos con alto contenido en hidratos de carbono refinados son fuertemente cariogénicos, pues constituyen las sustancias nutritivas a partir de las cuales las bacterias de la placa dental elaboran las sustancias ácidas que atacan, disuelven y solubilizan las sales cálcicas de la estructura dental. En poblaciones primitivas no hay prevalencia de caries muy alta, pero en el momento en que se introducen en su dieta azúcares refinados, aparecen rápidamente altos niveles de caries. Al evaluar la dieta en relación a la caries se deben tener en cuenta dos tipos de factores, los relacionados con el producto y con el individuo. Factores relacionados con el producto Frecuencia de consumo. Diversos estudios demuestran que la exposición aislada a una gran cantidad de alimento azucarado es menos cariogénica que múltiples exposiciones a pequeñas cantidades de azúcar durante todo el día. Los “choques ácidos” frecuentes aumentan la posibilidad de desarrollo de caries. 7 Tiempo de retención sobre la superficie dental. El tiempo de retención del carbohidrato depende de la rapidez con que se elimina este elemento y otros sustratos bacterianos de la boca y de las superficies dentales. A este respecto son preferibles los líquidos que los sólidos y las partículas gruesas en vez de las muy finas. Las bebidas gaseosas se eliminan con rapidez de la boca, aunque su alto contenido en ácido puede contribuir a la erosión del esmalte cuando se consumen en grandes cantidades. Ciertos alimentos estimulantes de la secreción salival, como queso, sal, frutas y vegetales crudos (zanahorias, apio) ayudan a limitar la retención de alimentos cariogénicos. La adherencia a la superficie dental también determina el tiempo dis ponible para la actividad cariogénica. Los alimentos pegajosos y retentivos como dulces y frutos secos se adhieren a las superficies y grietas de los dientes, permaneciendo mayor tiempo en contacto con la estructura dental. Compuestos protectores. Los efectos protectores de algunos alimentos se basan en que poseen elementos con flúor, grasas, calcio o fosfatos que pueden disminuir el potencial cariogénico de los hidratos de carbono fermentables. Las grasas pueden reducir el riesgo de caries cuando están en presencia de azúcares fermentables, al formar una película protectora sobre la superficie de los dientes. Un alimento potencial cariogénico bajo debe tener un contenido relativamente alto de proteínas y moderado de grasa para facilitar la eliminación bucal, una concentración mínima de hidratos de carbono fermentables, capacidad amo rtiguadora y estimuladora de la salivación, valores altos de calcio y fósforo y pH mayor de 6. Tipo de hidrato de carbono. La formación de caries depende de un sustrato apropiado para el metabolismo bacteriano, principalmente de los hidratos de carbono fermentables. El mayor potencial cariogénico corresponde a la sacarosa, debido a que puede intervenir en el proceso cariogénico por dos vías: – La sacarosa de la dieta es utilizada por los microorganismos de la flora oral en la formación de polisacáridos adherentes (dextranos, levanos), que sirven de material de anclaje para la retención de la placa bacteriana. – Las enzimas bacterianas hidrolizan la sacarosa para desdoblarla en glucosa y fructosa, que son utilizadas inmediatamente como fuente de energía mediante el ciclo de Krebs, que da como resultado final la producción de ácidos (láctico, pirúvico, etc), causantes de la desmineralización de es malte. Otros tipos de hidratos de carbono fermentables, como la frucosa, glucosa, maltosa y lactosa, son también cariogénicos, aunque mucho menos que la sacarosa. El almidón no puede iniciar el proceso de caries sin una oportunidad prolongada para que las bacterias se adapten a metabolizarlo. Si el alimento con almidón queda retenido un tiempo suficiente en la boca, la amilasa salival hace más disponible el sustrato a medida que hidroliza el almidón en ma ltosa. Factores relacionados con el individuo. Entre los factores que influyen en un mayor riesgo de caries destaca la manera de comer de cada individuo particularmente la mayor frecuencia de ingestas y el reducido consumo de alimentos que requieren una masticación enérgica y provocan flujo de saliva. Además cabe señalar: 4.1.2. Genéticos Determinados individuos tienen una mayor predisposición genética a presentar caries. 4.1.3. Constitucionales La composición de saliva es determinante en la capacidad de aclaramiento oral de cada individuo, es decir, de la facilidad que se tiene para eliminar el aliento de la boca y reducir el nivel de hidratos de carbono circulante. La saliva neutraliza los ácidos, recalcifica las zonas desmineralizadas y posee acción antibacteriana. La secreción anormal de saliva debida a alguna enfermedad o algún tratamiento con determinados fármacos (como psicótropos), puede producir sequedad de boca, dificultando el aclaramiento oral de los alimentos. En cuanto a la morfología de la superficie dentaria, en las fosas y fisuras profundas son los lugares más inaccesibles para la limpieza bucodental habitual, por lo que son localizaciones con mayor riesgo de caries. Respecto a la composición del diente, la presencia de fluoruro en el esmalte incorporado a la apatita a concentraciones adecuadas es el factor de resistencia a la caries más efectivo. 4.1.4. Bacterianos En relación con el tipo y la cantidad de bacterias que se encuentran en la cavidad bucal: se ha demostrado que reduciendo drásticamente el consumo de azúcares y harinas refinadas se consigue disminuir de manera significativa la cantidad de bacterias responsables de caries. 8 4.1.5. Higiénicos Los diferentes estudios realizados, atribuyen gran importancia a las medidas higiénicas (cepillado, seda dental, ...) para la disminución de la prevalencia de la caries dental. 4.1.6. Distribución geográfica Existe un claro factor de riesgo geográfico en función de la cantidad de flúor existente en los suministros de agua de la zona donde se habita, y de las diferencias de hábitos alimentarios. 4.2. Prevención La prevención de las caries se basa fundamentalmente en: – Eliminar la placa dental para disminuir el número y peligrosidad de los microorganismos en contacto con la estructura dental (control mecánico y químico de la placa bacteriana). – Evitar o controlar la dieta cariogénica (hidratos de carbono fermentables), disminuyendo la frecuencia y el número de exposiciones. – Aumentar la resistencia de los dientes a la desmineralización (flúor sistémico y tópico). 5. HIPERSENSIBILIDAD DENTAL En condiciones normales, cuando el diente está en su posición anatómica ideal, sólo la superficie del esmalte está en contacto con el medio oral. Cuando el cemento y la dentina quedan expuestos como consecuencia de la recesión gingival, ante un estímulo químico, osmítco, térmico o táctil se puede desencadenar una sensación dolorosa conocida como hipersensibilidad dental o hiperestesia dental. El dolor provocado por la hiperestesia dental puede llegar a dificultar la higiene bucodental diaria, y fomenta con ello la formación de placa, generando afecciones dentales añadidas (gingivitis, caries...). En la actualidad se desconoce el mecanismo exacto de la respuesta dolorosa desde la dentina hasta las terminaciones nerviosas. Existen muchas posibles causas de hipersensibilidad: – Como resultado de la enfermedad periodontal. – La cirugía periodontal y las técnicas de raspado y alisado radicular pueden dar lugar a la exposición de superficies dentarias y provocar sensibilidad. – Los pacientes que rechinan los dientes (bruxismo), presentan frecuentemente hipersensibilidad, debida a la pérdida de esmalte a través del desgaste oclusal, exponiendo los túbulos dentinales y causando dolor. – Existe un debate sobre el papel de la higiene bucodental en la hipersensibilidad dental. Según algunos autores la placa bacteriana no participa, sino todo lo contrario, los individuos con los dientes limpios tienden a tener más hipersensibilidad. Otros sostienen lo contrario. – Cepillado erróneo y excesivo con cepillos muy duros. – El dentífrico puede actuar sobre el esmalte y la dentina. El dentífrico contiene abrasivos y detergentes aniónicos que podrían llegar a eliminar material dentario y formar una capa de barro dentinario sobre las superficies dentarias, mientras que el laurilsulfato sódico potencia la acción de los abrasivos, disolviendo la capa de barro dentinario y abriendo los túbulos. – Ciertos alimentos pueden actuar sobre la dentina; especialmente aquellos que tienen la capacidad para erosionar la dentina (alimentos muy ácidos). Si se consumen grandes cantidades de bebidas carbonatadas durante mu cho tiempo, sobre todo en niños, se puede producir una erosión notable de los dientes, facilitando la exposición de la dentina. 5.2. Tratamiento Los métodos más utilizados para el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria, tienen como objetivo obturar los túbulos dentinales abiertos o elevar el umbral de excitabilidad de las terminaciones nerviosas pulpares. Para conseguir tal obturación o bloqueo se han utilizado muchos productos, que basan su efecto en la precipitación de sales: cloruro de estroncio, oxalato férrico, nitrato de plata citrato sódico, oxalato cálcico, oxalato potásico y formaldehido. 9 El cloruro de estroncio es el agente químico desensibilizante más utilizado y se suele incorporar dentro de los dentífricos al 10% (en cosméticos con una concentración máxima de 3,5%). Su mecanismo de acción desensibilizante se debe a la oclusión de los túbulos dentinales. Los cristales de fosfato de estroncio se depositan cuando se intercambian iones de fosfato y cloruro con calcio en la hidroxiapatita de las paredes tubulares. También contribuyen a la formación de dentina secundaria o reparadora. La desensibilización mediante la inhibición de la transmisión del influjo nervioso es el otro objetivo perseguido en el tratamiento de la hipersensibilidad dental. Un agente desensibilizante muy utilizado actualmente con este fin es el nitrato potásico (5%). Su mecanismo de acción no está totalmente aclarado, aunque parece ser que el aumento de la concentración extracelular de potasio alrededor de la fibra nerviosa provoca la despolarización de la membrana de dicha fibra, con lo que se reduce la actividad sensitiva de la pulpa. El uso del nitrato potásico como desensibilizante, requiere de aplicaciones repetidas para lograr su máximo efecto. Necesita de cuatro a seis semanas para la obtención de un beneficio máximo, pero a las dos semanas de tratamiento ya se puede comprobar una reducción de sensibilidad. Para potenciar la acción desensibilizante del nitrato potásico, éste se suele asociar al fluoruro sódico, que refuerza el esmalte. Las formas de presentación más frecuentes de los agentes desensibilizantes son pastas dentífricas y colutorios. La ventaja de los colutorios puede estribar en acceder más fácilmente a los espacios interproximales o zonas de difícil acceso, aunque con la pasta dentífrica cabe la posibilidad de su aplicación directa en la zona afectada. 6. CONTROL DE LA PLACA BACTERIANA: ASPECTOS DE INTERÉS PARA EL FARMACÉUTICO Consiste en la eliminación diaria de la placa bacteriana, lo que impide su acumulación sobre las superficies dentarias. Para evidenciar la existencia de placa podemos ayudarnos de sustancias reveladoras, que tiñen la placa bacteriana haciéndola visible. Según su uso se pueden clasificar en profesional (eritrosina en solución acuosa al 2,5%, agentes fluorescentes, etc.) y de uso público (pastillas masticables con eritrosina, etc.). Estas últimas se chupan y mastican, llevando la saliva coloreada a todas las superficies dentarias; después de enjuagarse con agua, las áreas teñidas indican los sitios donde aún hay placa dental y se debe insistir más en el cepillado. Los métodos de eliminación de placa pueden ser: – – Químicos Mecánicos – Cepillado – Limpieza interdental – Irrigadores con agua a presión 6.1. Control químico de la placa bacteriana. El control químico de la placa pretende ser un suplemento al uso de los métodos mecánicos. Los agentes químicos con efecto antiplaca deberían cumplir idealmente los siguientes requis itos: – – – – – – – Ser realmente efectivos en inhibir el crecimiento bacteriano. Sustantividad o capacidad de ser retenido en la cavidad bucal y unirse a los tejidos bucodentales puesto que el agente necesita un cierto tiempo de contacto con el microorganismo para inhibirlo o eliminarlo. Estabilidad química. No desarrollar resistencias. No demostrar efectos indeseables, a corto y largo plazo (lesiones de los tejidos bucales, manchas en los dientes, alteraciones del gusto, etc.) Facilidad de utilización. Buena relación coste/efectividad. Ningún producto hasta el momento cumple con todos estos requisitos aunque la clorhexidina, bajo ciertas condiciones, ha demostrado una mayor sustantividad, y ser muy efectiva en inhibir el crecimiento de la placa bacteriana. 6.1.1. Clorhexidina La clorhexidina es una bis -biguanida que, por sus propiedades catiónicas se une a la hidroxiapatita del esmalte, a la película adquirida, a las proteínas salivares y a la mucosa bucal. Así, la clorhexid ina absorbida se libera gradualmente 10 por difusión desde estos lugares durante 24 horas después de su adsorción, evitando la colonización bacteriana durante este tiempo. A bajas concentraciones la clorhexidina es bacteriostática; a concentraciones más elevadas es bactericida. Es el agente antiséptico de amplio espectro más eficaz y más utilizado como coadyuvante en el control de la enferme dad periodontal. También se ha comprobado su eficacia en la prevención de caries, no sólo por su efecto antimicrobiano, sino porque también potencia la remineralización de lesiones de caries. Presenta el principal inconveniente de teñir los dientes de un tono que oscila entre el beige y el negro en grado variable según los individuos, por lo que su utilización no está indicada como producto de uso diario prolongado. Tras su uso prolongado, junto con el contacto con ciertos productos ricos en taninos, tales como el café, té, vino tinto y también con el tabaco, pueden aparecer coloración en los dientes y lengua. Esta coloración puede eliminarse con una profilaxis dental. Otros efectos secundarios menos frecuentes observados en algunos individuos son: aumento en la deposición de cálculo, alteración del gusto y descamaciones superficiales de los tejidos. Está indicada en: – – – – – – Casos donde exista excesiva formación de placa bacteriana. Prevención y tratamiento de la gingivitis. Mantenimiento de una adecuada higiene oral en personas con dificultades para efectuar una higiene dental normal (pacientes con invalidez física, tratamientos ortodóncicos...). Mantenimiento en el tratamiento periodontal. Cirugía periodontal (antes y después), como ayuda en el control de la inflamación y de la placa subgingival. Prevención de la caries dental. Se suele presentar como colutorio o enjuague bucal en solución al 0,12% (15 ml) o al 0,20% (10 ml), aunque actualmente también está presente en algunos geles de aplicación tópica y dentífricos. El uso recomendado es el enjuague dos veces al día a las dosis antes mencionadas, durante un minuto. Es aconsejable no enjuagarse con agua inmediatamente después de utilizar la clorhexidina, ya que esto disminuirá sustantividad y potenciará su sabor amargo. Debido a que la clorhexidina es inactivada por la mayoría de surfactantes aniónicos contenidos en los dentífricos (lauril sulfato sódico), no se debe utilizar inmediatamente después del cepillado. Es recomendable dejar pasar como mínimo 30 minutos entre el cepillado dental y el enjuague con clorhexidina. Otra advertencia añadida es la de no comer ni beber nada durante media hora después del enjuague. 6.1.2. Derivados de amonio cuaternario Estos compuestos tienen en común con la clorhexidina una tendencia a unirse a los tejidos orales debido principalmente a su fuerte carga positiva. Aunque la unión inicial es fuerte, son liberados de los lugares de enlace a mayor velocidad que la clorhexidina y no son tan efectivos. Entre los productos existentes, los de uso común son: – – Cloruro de cetilpiridinio, habitualmente utilizado al 0,05% (ocasionalmente al 0,1%). Cloruro de bencetonio, utilizado a similar concentración. Al igual que la clorhexidina, estos compuestos presentan algunos efectos secundarios, como tinción dental, aumento de la formación de cálculo y sensación de quemazón en la mucosa bucal, especialmente cuando se usan a las concentraciones más altas. Se utilizan generalmente en forma de colutorios, dos veces al día. 6.1.3. Sanguinarina Es un extracto alcaloideo de la raíz de la planta Sanguinaria canadensis. La formulación actual contiene una mezcla de extracto de sanguinarina al 0,03% y cloruro de zinc al 0,2%, para aumentar su efecto antiplaca. Se usa actualmente como agente antiplaca y antigingivitis en forma de enjuague y dentífrico, aunque su eficacia es muy variable según los estudios realizados. 6.1.4. Aceites esenciales fenólicos Combinación de aceites esenciales fenólicos (timol y eucaliptol), mezclados con mentol y metilsalicilato en un vehículo hidroalcohólico. Su mecanismo de acción parece basarse en la desorganización de la pared celular y en la inhibición de los enzimas bacterianos. Algunos pacientes experimentan una sensación inicial de quemazón y de sabor amargo, aunque a los pocos días se habitúan a ello. Ocasionalmente se ha registrado una mínima tinción. 11 6.1.5. Triclosán Es un germicida no iónico con baja toxicidad y un espectro amplio de actividad antibacteriana. Los estudios iniciales de efectividad indicaban que, a pesar de sus propiedades antibacterianas, el efecto antiplaca era moderado, probablemente debido a su baja sustantividad en los tejidos orales. Se han desarrollado dos estrategias para aumentar la efectividad clínica de los productos orales con Triclosán: – – Combinarlo con citrato de zinc, para aprovechar el potencial antiplaca y anticálculo de este último. Incorporarlo a un copolímero para aumentar su tiempo de retención. En la mayor parte de los estudios con Triclosán-citrato de zinc y la combinación Triclosán- copolímero en dentífricos y colutorios se ha observado una reducción significativa de placa, aunque inferior a clorhexidina. 6.1.6. Fluoruro de estaño Existen resultados contradictorios sobre su eficacia como agente antiplaca y antigingivitis. Las condiciones óptimas para su uso aún no se han establecido. 6.1.7. Hexetidina La Hexetidina es un derivado de la pirimidina saturada que posee propiedades antibacterianas y antifúngicas. Se utiliza con frecuencia como agente antiséptico después de diversos procedimientos de cirugía oral con el objeto de acelerar la cicatrización de heridas postquirúrgicas y otras lesiones debidas a tratamientos o infecciones (aftas...), a la concentración del 0,1% en colutorio. Posee capacidad de ser retenida en la placa dental y membranas mucosas, En solución y dentífrico se ha comprobado que es activa 8-10 horas, pero la eficacia clínica de Hexetidina 0,1% como agente antiplaca y antigingivitis es significativamente inferior a clorhexidina 0,2%. ENJUAGUES BUCALES Son soluciones acuosas o hidroalcohólicas de uno o más componentes con acción específica sobre el medio bucal. En función de su concentración en alcohol podemos distinguir: – – – Enjuagues bucales, que no tienen alcohol. Colutorios, que son las soluciones con un bajo porcentaje de alcohol, generalmente inferior al 20%. Elixires, que contienen una concentración alta de alcohol, superior al 50%, y se utilizan diluidos (unas gotas en agua). Dependiendo de la finalidad del enjuague o colutorio, los principios activos serán distintos. Los productos destinados a la prevención de la caries contienen flúor a distintas concentraciones. Los colutorios antiplaca requieren un agente antiséptico de gran actividad antimicrobiana, siendo el más utilizado el digluconato de clorhexidina. Los colutorios destinados al tratamiento de la hipersensibilidad dental suelen contener nitrato potásico o cloruro de estroncio. Los enjuagues bucales o colutorios para utilizar antes del cepillado, contienen algún tensioactivo cuya función es reblandecer la placa dental para facilitar el cepillado posterior y obtener una mejor eliminación de la placa. Los enjuagues sin alcohol presentan una serie de ventajas, frente a los que contienen alcohol, ya que estos últimos: – – En niños: pueden incitar al niño el gusto por el sabor característico que proporciona el alcohol. En adultos con enfermedad periodontal, la presencia de alcohol en colutorios proporciona sensación de picazón y malestar al realizar el enjuague. PASTAS DENTÍFRICAS Pasta dentífrica es un preparado homogéneo formado por una suspensión de polvos en agua, dando como resultado un producto de consistencia semisólida. La fase sólida está formada por los agentes abrasivos y la fase líquida por los humectantes y el agua. En esta fase se adiciona el gelificante para ayudar a mantener los abrasivos en suspensión, así como los edulcorantes, tensiactivos, conservantes y aromatizantes. Las proporciones que se emplean de cada uno de ellos varían según las características finales de la pasta dentífrica. Abrasivos: son sustancias que limpian la superficie dental por fricción. Se utilizan en proporción del 10-50%, que marcarán la abrasividad final del dentífrico. Los tres tipos que más se utilizan son: carbonato cálcico, fosfato cálcico y sílica. 12 Gelificantes: Se emplean para impedir que la fase sólida y líquida se separe, manteniendo la suspensión. Los más utilizados son: carboximetilcelulosa sódica, goma xantana, alginatos, bentonita y carragenatos. Humectantes: Retienen agua y evitan que la pasta se seque y endurezca al quedar exp uesta al aíre. Los principales son: glicerina, sorbitol, polietilenglicol y propilenglicol. Tensioactivos: Por su acción detergente facilitan la eliminación de restos de alimentos y de la placa dental. El más empleado es el lauril sulfato sódico. Aditivos: En este grupo se encuentran los conservadores (parabenes, benzoato sódico, sorbato potásico), aromatizantes (esencias de mentas, anís, regalíz) y edulcorantes (sacarina sódica, ciclamato, xilitol). Dentro de las características físico-químicas de un dentífrico, además del aspecto del producto, hay que valorar la abrasividad, que nos indica el nivel de fuerza de fricción que posee el dentífrico respecto a unos valores estándar. Entre los distintos métodos para valorarlo, se puede utilizar el RDA (Radioactive Dentine Abrasion) que mide el desgaste de la dentina mediante un cepillado estandarizado, comparado con la formulación estándar. Existen unas pautas orientativas sobre el valor del RDA más adecuado a cada tipo de dentífrico. – – – Abrasividad baja (RDA<80) para dentífricos de dientes sensibles y/o encías delicadas y para dentífricos infantiles. Abrasividad media (RDA 80 - 100) para dentífricos normales. Abrasividad alta (RDA 100 - 150) para dentífricos antisarro y blanqueantes. 6.2. Control mecánico de la placa bacteriana El cepillo de dientes es el instrumento más eficaz para la eliminación mecánica de la placa dental de la superficie de los dientes. El cepillo debe estar diseñado de forma que facilite la operación del cepillado en todas las superficies dentales y que no lesione el esmalte. Los filamentos deben ser de material sintético, preferiblemente de tynex, con puntas perfectamente redondeadas y pulidas. Es recomendable cambiar el cepillo cada 3 meses de utilización diaria, ya que las fibras pierden su firmeza y el cepillado no se realizará de forma adecuada. Varios autores han descrito diferentes técnicas de cepillado, con distintos fines. Pero lo más importante en el cepillado es la frecuencia con que se realiza (tres veces al día) y que debe ser una técnica cómoda que permita el desprendimiento de la placa bacteriana de todas las superficies de los dientes (tabla 1). El cepillo eléctrico puede resultar muy útil en personas con problemas de habilidad, como minusválidos, ancianos y niños. Los cepillos interproximales son instrumentos eficaces para remover la placa dental y los restos alimenticios del espacio interdental, especialmente cuando éste se encuentre muy abierto. La seda dental es otro instrumento útil para eliminar los restos de alimentos y la placa dental del espacio interdental, que resulta inaccesible al cepillo. Existen sedas total o parcialmente enceradas, con flúor y mentoladas. • • • Cepillar siempre con movimientos cortos, suavemente. Nunca movimientos horizontales. Presionar sólo lo suficiente para sentir las cerdas sobre las encías. No aplastar las cerdas sobre los dientes. Sólo limpiar las puntas de las cerdas. Limpiar con cada movimiento sólo uno o dos dientes. Tabla 1. Normas básicas de cepillado 7. XEROSTOMÍA La xerostomía también denominada boca seca se debe a una disminución del flujo salivar, que fundamentalmente se atribuye a tres tipos de causas: – – – – – – – – – Alteraciones de las glándulas salivares por fármacos, cirugía, quimioterapia... Alteraciones de la regulación nerviosa en casos de Alzheimer, tumores, estrés... Causas inespecíficas: uso de inhaladores, fumadores o personas que roncan, alcohol... El farmacéutico está capacitado desde la oficina de farmacia para evaluar el problema y dar una serie de consejos al paciente que, si bien no solucionan la alteración, pueden mejorar su calidad de vida: Mantener una perfecta higiene bucodental, incluyendo visitas regulares al odontólogo. Limitar el uso de alimentos con azúcares refinados, sobre todo entre comidas. Evitar alimentos irritantes, secos o ásperos, picantes o ácidos, salados y temperaturas extremas. Evitar el alcohol y tabaco. Recomendar alimentos que estimulen la salivación (zanahoria, apio...) así como chicles o caramelos sin azúcar. Mantener una correcta ingesta hídrica, aumentando la frecuencia y cantidad de volumen de líquidos a ingerir entre comidas. 13 8. FLÚOR El flúor es una elemento químico abundantes en la naturaleza; se puede encontrar tanto en el reino animal (sardina, salmón e hígado de vaca) como en el vegetal (té, tomate y patata) y en el mineral (corteza terrestre y aguas). 8.1. Metabolismo del flúor El organismo humano dispone de mecanismos de regulación metabólica del flúor que controlan su absorción, utilización y excreción. Tras la ingesta de flúor, la absorción produce rápidamente en la mucosa digestiva del intestino delgado y del estómago, por un proceso de difusión que puede verse disminuido por la presencia de alimentos con cierto contenido en calcio, aluminio o magnesio. El flúor presente en el torrente sanguíneo se distribuye en los tejidos calcificados, por los que presenta mayor afinidad. Casi la totalidad del flúor que queda retenido en el organismo lo hace en el hueso o en los dientes, si bien la cantidad acumulada depende de la dosis ingerida, la duración de la exposición, el grado de mineralización de los tejidos calcificados y la edad del individuo. El flúor que no se fija en los huesos, dientes o tejidos blandos es eliminado principalmente por la orina, con pequeñas cantidades en las heces y el sudor. 8.2. Acción del flúor Es necesario distinguir entre los efectos que produce el flúor al actuar sobre el esmalte en formación, antes de la erupción dental (acción preeruptiva), y los efectos producidos cuando el diente ya se encuentra erupcionado y en contacto con el medio oral (acción posteruptiva). La acción preeruptiva del flúor sobre el esmalte se debe, al procedente de los alimentos y de los compuestos fluorados de administración sistémica (agua fluorada, tabletas o pastillas de flúor), que se ingieren mientras se produce la calcificación de los dientes (antes de los 14 años) y hace posible su incorporación al esmalte dental a través de la circulación sanguínea, en forma de fluorapatita, compuesto menos soluble y vulnerable al ataque ácido que la hidroxoapatita (mineralización). La acción posteruptiva del flúor se debe, principalmente a la aplicación de formas tópicas de flúor, como dentífricos, geles y colutorios. El principal efecto preventivo del flúor administrado directamente sobre la superficie del diente erupcionado está relacionado con su capacidad para estimular los procesos de remineralización del esmalte descalcificado. La acción del flúor, sobre el equilibrio de desmineralización/remineralización es doble: – Acelera significativamente la remineralización, catalizando las reacciones de precipitación de los iones calcio y fosfato. – Inhibe el proceso de desmineralización ya que, uniéndose a cristales de hidroxiapatita da lugar a los de fluoroapatita, que confieren una mayor resistencia a los dientes frente a los mecanismos de las caries. El flúor a concentraciones altas presenta acción antibacteriana, actuando sobre la flora microbiana de la placa dental: – Por inhibición enzimática del metabolismo bacteriano de los azúcares, reduciendo la producción de ácidos y evitando los descensos del pH. – Por reducción de la adherencia microbiana a la superficie dental. La utilización del flúor como medida preventiva de la caries puede realizarse por vía sistémica (en aguas de consumo público, suplemento oral en gotas o comprimidos y por fluoración de la sal co mún de mesa) o por vía tópica (dentífricos y colutorios). – Flúor por vía sistémica. El consumo de flúor sistémico en niños en edad de desarrollo dental (antes de la erupción dental) es la forma de prevención más efectiva. La fluoración de aguas de consumo es un buen método para la prevención de la caries, ya que constituye una auténtica medida de salud pública. La concentración óptima de flúor en abastecimientos de aguas (dependiendo del consumo, temperatura ambiente, etc.) es de 0,7-1,2ppm. Es recomendable el suministro de flúor a todos los niños en cuyas comunidades los niveles de ión flúor del agua de abastecimiento público no alcancen los 0,7 ppm. Pero se ha de tener en cuenta que el exc eso de flúor es perjudicial ya que causa fluorosis dental y ósea. Por ello, lo primero que hay que hacer antes de recomendar un suplemento de flúor es averiguar el aporte real que recibe el niño. En la tabla 2 se recogen las dosis adicionales de flúor necesarias (mg/día) en función de la edad del niño y del contenido de flúor del agua de bebida. 14 Como la profilaxis con suplementos orales de fluoruros es más efectiva en la dentadura que aún no ha brotado, se recomienda que los niños reciban este aporte hasta los 13-16 años. Edad < 0,03 0,25 día 0,50 mg/día 1 mg/día 0-3 años 3-5 años 6-13 años Concentración de flúor en el agua (ppm) 03-0,7 0 0,25 mg. 0,5 mg. > 0,7 0 0 0 Tabla 2. Esquema de dosificación de flúor vía sistémica – Flúor por vía tópica. La aplicación tópica del flúor puede realizarse de varias formas: – Colutorios de flúor. Son soluciones acuosas o hidroalcohólicas destinadas a realizar buches que no se tragan, de manera que el líquido con el flúor se distribuya ampliamente sobre la superficie de todos los dientes. La edad de inicio para utilizar colutorios fluorados es alrededor de los 5-6 años. Estos colutorios destinados a la prevención de las caries contienen flúor a concentraciones de 0,05% (uso diario) y de 0,2% (uso semanal). Es recomendable utilizarlos después del cepillado. – Dentífricos con flúor. Son muy útiles para la prevención, ya que con su utilización se consiguen tres objetivos: eliminar la placa bacteriana, administrar flúor y crea al hábito de higiene bucodental. Los productos fluorados más empleados son el fluoruro sódico y el monofluorfosfato sódico. En niños menores de 6 años no es aconsejable la utilización de dentífricos que contengan concentraciones de fluoruro mayores de 500 ppm por el riesgo de fluorosis; numerosas investigaciones muestran que los niños tragan hasta el 50% de la pasta que utilizan. 9. LEGISLACIÓN DE DENTÍFRICOS Los productos para la higiene bucal y dental pueden estar incluidos dentro de la categoría de cosméticos o precisar de un registro, es decir, ser objeto de una autorización sanitaria de comercialización. Los considerados cosméticos serían aquellos que cumplen en cuanto a propiedades e indicaciones la definición de cosmético establecida en la Reglamentación Técnico Sanitaria, así como los anexos de la misma en cuanto a composición. En sus indicaciones pueden incluir: eliminación de la placa bacteriana, favorecer la disminución de la sensibilidad dental y como indicación secundaria, la prevención de caries. Los productos para el cuidado oral que requieren registro son aquellos cuya composición no se ajusta a lo establecido en los anexos de la Reglamentación Técnico Sanitaria de Productos Cosméticos y su finalidad o presentación excede de la de un cosmético. Dentro de este registro se incluyen los chicles para la higiene bucal, los productos destinados a la limpieza y desinfección de prótesis dentales, pegamentos para dentaduras postizas, reveladores de placa y blanqueadores dentales. 10. PAPEL DEL FARMACEUTICO Muchas y muy a variadas son las consultas que en referencia a limpieza y cuidado bucodentales se formulan en la oficina de farmacia. Por ello, la educación sanitaria desde la farmacia comunitaria en el ámbito de la salud bucodental puede constituir una medida poco costosa y eficaz para la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades bucodentales más frecuentes, como la caries dental y las enfermedades periodontales. El farmacéutico, por su fácil accesibilidad y formación sanitaria, tiene un papel importante como asesor sanitario en la prevención de las enfermedades bucodentales, principalmente en la información y concienciación a la población, particularmente sobre la población infantil. Esta misión del profesional farmacéutico se encuadra perfectamente dentro del programa de educación sanitaria que persigue: – – – Promover hábitos dietéticos adecuados. Promover las visitas al odontólogo. Promover hábitos de higiene bucodental. La consecución o el mantenimiento de la salud bucodental, sólo es posible mediante la prevención, que es la adaptación de medidas higiénicas antes de que aparezcan los problemas bucodentales más frecuentes. 15 10.1. Consejos al usuario Resumimos los aspectos más importantes de la higiene bucodental, en los que hay que incidir al aconsejar al usuario: – – – – – – – – – – Cepillar correctamente los dientes después de cada comida es el mejor método para eliminar la placa bacteriana. Evitar el consumo de exceso de alimentos ricos en azúcares que favorecen las caries. Emplear una dieta equilibrada: La carencia de ciertas vitaminas provoca el desarrollo de enfermedades de la encías. El cepillado debe durar al menos 3 minutos, procurando no dejar ninguna zona sin cepillar. Es importante cambiar de cepillo de dientes cada 2-3 meses. Utilizar cepillos de tamaño y forma adecuados a la boca y no demasiado duros. Acudir al dentista al menos una vez al año para la revisión de la boca, y siempre que se produzca el sangrado al cepillarse, movilidad dental, inflamación de las encías, caries, etc. No olvidar el cepillado de la lengua, así como el masaje suave de las encías con el cepillo. El cepillo de dientes después de su utilización debe guardarse limpio y seco. Reducir el consumo de tabaco: los fumadores pueden sufrir una enfermedad periodontal más grave que los no fumadores. Higiene bucodental en la infancia. – El cuidado de los dientes del bebé comienza realmente durante la gestación, por lo que es conveniente que la madre se alimente correctamente y tenga precauciones con el consumo de antibióticos. – Se debe evitar el consumo de dulces (caramelos, pasteles, azúcar, etc.) que favorecen el desarrollo de la placa bacteriana y acaba produciendo caries. – Acostumbrar al niño a usar correctamente el cepillo de dientes, pequeño y suave. – Conviene supervisar a los niños menores de 6 años cuando se cepillan los dientes con dentífricos fluorados, o bien que se los cepille el adulto, para evitar una ingesta excesiva. La cantidad de dentífrico fluorado utilizada para cepillar los dientes de un niño pequeño no debería ser mayor que el volumen de un guisante. – Una vez el niño tenga la dentadura completa, es aconsejable la visita al odontólogo, que deberá regularizarse a partir de ese momento. 16
