tratamiento de pacientes amputados del miembro inferior

TRATAMIENTO DE
PACIENTES AMPUTADOS
DEL MIEMBRO INFERIOR
CAUSAS DE AMPUTACIONES
Malformaciones congénitas que impiden un apoyo
normal
Traumatismos
Procesos vasculares, sobre todo en pacientes
diabéticos
Infecciones
Neoplasias
Alteraciones biomecánicas constitucionales
evolutivas o iatrogénicas que impidan una
deambulación indolora
NIVELES DE AMPUTACIÓN
1- PARCIALES DE PIE
2- AMPUTACIONES POR DEBAJO DE LA RODILLA
- Largo de muslo (1/3 distal de tibia)
- Standard de pierna (1/3 medio de tibia)
- Corto de pierna (1/3 proximal de tibia)
3- DESARTICULACIÓN DE RODILLA
4- AMPUTACIÓN A NIVEL DEL MUSLO
5- DESARTICULACIÓN DE CADERA
- Largo de muslo (1/3 distal de fémur)
- 1/3 medio del muslo o Standard (1/3 medio de fémur)
- Corto del muslo (1/3 proximal de fémur)
ETAPA PREQUIRÚRGICA
• En los casos en los cuales la amputación no
constituye una emergencia es importante la
evaluación, preparación física y psicológica del
paciente y de su entorno.
EVALUACIÓN
•
•
•
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•
•
•
Desde el punto de vista físico debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Edad del paciente
Estado medico general
obeso
El peso corporal:
pesado
de tipo medio
delgado
Período anterior de inactividad
Índices de movimiento de todas las extremidades y tronco
Fuerza muscular (especialmente de los extensores de cadera y de rodilla)
Las contracturas o deformidades de las articulaciones
Otras complicaciones: defectos visuales, sordera
TRATAMIENTO FISIOKINESICO
APARATO RESPIRATORIO
Efectos de la anestesia: la administración de medicación anestésica durante la intervención
produce:
Depresión de los centros respiratorios.
Espasmos bronquiales
Hipersecreción de la actividad ciliar.
Hipersecreción reaccional
En el periodo del postoperatorio inmediato, la persistencia de los efectos anestésicos
provoca una hipotermia y una hipoventilación alveolar. Como consecuencia de éstos
efectos, la terapia kinésica consiste en:
Ejercicios de expansión o de reexpansión respiratoria: (patrón diafragmático y costal
inferior, espiración abreviada, costal y a volumen residual).
Educación para la toilette bronquial: expectoración dirigida y con la glotis abierta
Verdadera toilette bronquial (nebulización, posiciones de drenaje y maniobras
vibropercutorias).
SISTEMA MÚSCULOMÚSCULO-ESQUELÉTICO
En primer lugar, la preparación física se inicia precozmente y los impulsos
preoperatorios de equilibrio sobre ambas piernas se mantienen hasta el último
momento antes de la amputación. En segundo lugar es un momento excelente
para iniciar la rehabilitación mental del paciente, permitiéndole ver y hablar con
otros amputados en diversos estados de entrenamiento.
El periodo de tratamiento preoperatorio abarca de uno a cinco días,
dependiendo de la urgencia de la amputación.
Se realizan sesiones cortas pero frecuentes de ejercicios libres, se consigue
movilizar las articulaciones y estimular la circulación.
Los ejercicios de equilibrio en posición de pie sobre una sola extremidad (la
extremidad sana). Periodos cortos de marcha sobre las barras paralelas son de
gran valor.
Es de gran utilidad y se ahorra tiempo al enseñar la marcha con muletas durante
éste periodo.
ETAPA POSTQUIRURGICA INMEDIATA
• Tener en cuenta la postura que debe adoptar el paciente
amputado en la cama para prevenir contracturas en cadera y
rodilla tanto del lado amputado como del contralateral.
• Realizar el vendaje especifico del muñón para reducir el
edema y favorecer la adaptación protésica.
• Una causa común de lesión del muñón al no vendarlo
precozmente es el incremento de su tamaño, esto dificulta
la adaptación del encaje, causa una constricción de la
circulación y se pueden formar quistes epidermoides en la
región de la ingle, siendo difícil eliminarlos si el encaje
queda demasiado ajustado.
TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO:
Durante los primeros tres días, para todos los niveles de amputación, los pacientes
amputados deberán continuar con los ejercicios respiratorios preoperatorios y con
ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores, ya que se encuentra muy incomodo
y dolorido como para ejercitar su muñón.
Al cuarto día los pacientes realizan suaves movimientos activo asistidos del muñón,
principalmente:
De educación y extensión para los amputados por encima de la rodilla.
De extensión y abducción para la cadera y de extensión para la rodilla en el caso de los
amputados por debajo de la rodilla.
De extensión y abducción de la cadera para los amputados a nivel de rodilla.
Todos éstos movimientos activo asistidos deberán realizarse 2 ó 3 veces cada día durante
periodos de no mas de 15 minutos.
Puede suceder que pacientes demasiado entusiastas traten de llevar a cabo movimientos
activos del muñón demasiado pronto, lo cual puede producir un muñón mas doloroso de
lo común en este estado postoperatorio precoz.
El paciente debe ser estimulado a realizar movimientos activos generales de la extremidad
inferior sana, de los brazos y del tronco hasta el sexto día postoperatorio.
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•
•
El amputado debe aprender a estar en decúbito supino sin almohada
bajo el muñón, a permanecer en prono durante parte del día y a
mantener su nivel pélvico.
CORRECTO
A partir del sexto día y hasta que las suturas se hayan eliminado, los
ejercicios del muñón progresan hacia ejercicios activos mas libres y
hacia ejercicios precoces contra resistencia.
Se recomiendan ejercicios contra resistencia progresiva o con pesos
livianos (1/2 Kg.) de la extremidad inferior sana y de los brazos y
cintura escapular porque el amputado necesitará muletas o andador.
Se continuará con los ejercicios de rotación y flexión lateral de tronco
y con contracciones estáticas de los grupos musculares abdominales y
glúteos.
Una vez que el muñón ha sanado, se le indica al paciente que ejercite
los músculos residuales del muñón.
El muñón debe lavarse a diario con agua y jabón que contenga
hexaclorofeno o solución liquida antiséptica y secarse completamente.
El muñón debe lavarse a diario con agua y jabón que contenga
hexaclorofeno o solución liquida antiséptica y secarse completamente.
Es importante que después de la eliminación de los puntos, se le
enseñe al paciente a vendarse el muñón y los cuidados de higiene.
El masaje del muñón de cualquier tipo ayuda a reducir el temor de
manipularlo. El masaje centrípeto ayuda a reducir el edema, mejora la
circulación
y
previene
las
adherencias.
Algunos pacientes pueden incorporarse al segundo o tercer día del
postoperatorio.
La posición de sentado prolongada en una silla de ruedas, en especial
durante los primeros diez días tras la cirugía se debe evitar en todos
los casos.
INCORRECTO
Es importante evitar que el paciente se siente en sillas bajas y blandas, o con
almohadones o anillos neumáticos durante periodos prolongados, ya que favorece
las contracturas en flexión de la cadera y de la rodilla, e inhibe los movimientos libres
del muñón, de la pierna sana y del tronco.
El asiento blando no ayuda para el endurecimiento del área isquiática de asiento
sobre la que el amputado apoyará totalmente su peso cuando utilice su pilón
provisional.
En el caso que tenga que sentarse se recomienda que lo haga en una silla con
asiento duro, con respaldo vertical para favorecer una buena posición del muñón y
de la columna lumbar.
Es importante que el paciente con ayuda del terapeuta trate de pararse sobre su
pierna sana.
Es común encontrar que el paciente mantenga el muñón hacia delante en una
posición de flexión de la cadera que favorece una contractura de esta articulación y
produce una mala sensación de equilibrio sobre la pierna sana.
El grupo muscular abductor de la cadera debe realizar ejercicios con fuerte
resistencia para adquirir estabilidad lateral para cuando se camine con la prótesis.
Los grupos musculares de las extremidades superiores y de la cintura escapular
deben desarrollarse hasta un estado de hipertrofia si es posible, ya que, sin
extremidades superiores fuertes, la capacidad de subir escaleras y manejar sillas
para sentarse e incorporarse es difícil e insegura.
EQUIPAMIENTO INMEDIATO
Beneficios que resultan de la colocación inmediata de un elemento protésico:
• Menor dolor para el paciente
• Curación mas rápida de la herida
• Beneficios psicológicos
• Soporte de peso temprano con mantenimiento de reflejos posturales
• Adaptación temprana con la prótesis definitiva
• Vendaje blando
• Vendaje rígido
• Vendaje semirrígido
• Tratamiento ambiental controlado
• Bolsa plástica transparente inflada
• Si existen contracturas se deben utilizar férulas, con permiso del cirujano o
médico encargado del paciente. La ortesis de trabado se utilizan por la noche.
• Muletas, andador.
ETAPA PREPROTÉSICA
• En esta etapa los objetivos son
acondicionar el muñón, estabilizarlo
para
confeccionar
una
prótesis
definitiva y buscar la autonomía del
paciente con el menor gasto energético
posible.
EVALUACIÓN:
El examen preliminar del paciente constará de
una valoración física general, emocional y
laboral: edad, peso, altura, lugar donde vive
(barreras arquitectónicas, clima y cultura), nivel
y causa de amputación.
Examen general:
Tronco
M.M.S.S.
M. Remanente
EXAMEN DEL MUÑÓN:
•
Cicatriz: no debe adherirse a planos profundos y debe estar en un lugar
adecuado (en todos los casos debe evitarse que la cicatriz quede debajo del
muñón).
•
Forma. Se prefiere que sea cónica o semicónica.
•
Piel y tejido celular subcutáneo: la piel es un
temperatura corporal.
•
Dolor: el dolor puede aparecer de distintas formas. Puede originarse en el muñón
propiamente dicho y ser referido como local (neuroma). Puede aparecer como
dolor referido al muñón (puede percibirse dentro del muñón o mas allá del
extremo de éste, originándose en un sitio distal; ejemplo: un paciente con hernia
discal). También puede existir un dolor fantasma o dolor referido aparentemente
a la parte ausente.
•
Edema: resulta de la intervención quirúrgica, y se incrementa por el gran espacio
muerto que comunica a los músculos, huesos cortados y los conductos linfáticos
seccionados; así como la posición gravitacional del muñón.
regulador importante de la
EXAMEN DEL MUÑÓN
•
Vendaje: tiene como función formar y modelar la
cicatriz y el muñón, evitar el edema favoreciendo el
retorno venoso, contener las masas musculares
tonificando el tejido fláccido, desensibilizar y
mantener higiénico el muñón, ayudar a soportar las
presiones y evitar el dolor fantasma. Las técnicas son
espigadas y circulares.
•
Las vendas elásticas pueden ser de tejido de algodón
o las elásticas de tipo reforzado. El vendaje debe
efectuarse al menos dos veces diarias y debe
mantenerse todo el día.
EXÁMEN MUSCULAR:
• El principal problema que se presenta son las
contracturas. Las “remediables” son causadas por
desequilibrio muscular. Las “no remediables” son
causadas por bloqueo óseo, contracturas de los tejidos
blandos, debidas a la cicatrización, contracturas de la
cápsula articular y ligamentos, posiciones viciosas o
tratamiento inadecuado durante la fase de recuperación.
• Examen articular.
• Control y uso de las preprótesis y prótesis.
TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO
•
En éste periodo se le confecciona al paciente un pilón y se lo
entrena para la descarga de peso y conformación del muñón
(no solo con el vendaje) para lograr un correcto equilibrio
estático con apoyo bipodal. Es importante concientizar al
paciente en la descarga isquiática si es arriba de la rodilla y
patelar si es debajo de la rodilla.
•
El pilón es de material de yeso o propileno con una zona
acolchada que se adapta a las masas musculares del muñón,
zonas de presión y de depresión que se adaptan a las
estructuras anatómicas.
•
Cada quince días se toman las medidas del muñón con el
paciente de pie y utilizando los mismos parámetros. Se van
colocando medias de mallas tubular (máximo de 12 a 14) hasta
que no reduce más, las medias deben estar limpias, secas y
sin arrugas, se van estirando una por una de adentro hacia
fuera y se le pide al paciente que descargue el peso sobre el
pilón y la sujetamos.
PRÓTESIS “INTERIM”
PLANILLA DE MEDIDAS PARA PACIENTE CON
AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL
A- P
M-L
NOMBRE DEL PACIENTE:
M-L
FECHA DE TOMA DE
MEDIDA:
FECHA DE ENTREGA:
R
L
ALTURA DE LA RODILLA
A PISO
ANGULO DE ABD
GRADOS DE FLEXIÓN
ANGULO ADD
CIRCUNFERENCIA
PANTORRILLA
CALZADO
CIRCUNFERENCIA TOBILLO
ALTURA DE TACO
MUÑÓN TT : ZONAS EN LAS QUE SE DEBE AISLAR O CONTEMPLAR
(COLOR ROJO)
VISTA FRONTAL
VISTA LATERAL
1 - PATELA
2 - CONDILO LATERAL DE TIBIA
3 - TUBEROSIDAD DE LA TIBIA
4 - CRESTA TIBIAL
1
6
2
3
1
5 - EXTREMO DISTAL ANTERIOR
DE LA TIBIA
2
6 -CABEZA DEL PERONÉ
7 - EXTREMO DISTAL DEL PERONÉ
3
6
8 - EXTREMO DISTAL DEL MUÑÓN
4
4
(solamente contacto no presión)
7
5
8
7
5
8
MUÑÓN TT : ZONAS EN LAS QUE SE PUEDE REALIZAR CARGA
VISTA
FRONTAL
LATEVISTA
LATERAL
1 - SUSPENSION SUPRA CONDILAR
2 -TENDON PATELAR
1
1
3 - AREA MEDIAL DE LA TIBIA
1
4 - AREA LATERAL DE LA TIBIA
5 - AREA LATERAL DEL PERONÉ
2
7
2
6 - AREA POSTERIOR DEL MUÑÓN
7 - SUAVEMENTE EN EL AREA POPLITEA
5
4
3
8
8 - EXTREMO DISTAL DEL MUÑÓN
(CONTACTO
SOLAMENTE)
6
5
4
8
ALINEACIÓN TT : VISTA LATERAL
MUÑÓN MEDIUM
1/2 AP
Anteriorización de la cuenca es
De acuerdo al largo del muñón:
FLEXION = 5°
-20 mm para muñones largos
COPA HORIZONTAL
-20 to 25 mm para muñones medianos
TUBO VERTICAL
-30 to 35 para muñones cortos
1/3
1/3
1/3
1/2 ML
HORIZONTAL
ADDUCCION
VERTICAL
EJE DE RODILLA HORIZONTAL
ALINEACIÓN INICIAL:
VISTA POSTERIOR
TUBO VERTICAL
CENTRO DEL TALON
24
1/2 ML
VERTICAL
ADDUCCION
EJE DE RODILLA HORIZONTAL
ALINEACIÓN INICIAL
VISTA ANTERIOR
TUBO VERTICAL
CENTRO DEL PIE
25
1/2 AP
FLEXION INICIAL = 5°
ALINEACIÓN INICIAL
VISTA MEDIAL
ASIENTO ISQUIATICO
HORIZONTAL
LA LINEA DE CARGA ES
10- 15 mm ANTERIOR AL
EJE DE RODILLA
TUBO PERPENDICULAR AL PISO
26
TROCHANTER (TKA LINE)
INITIAL FLEXION = 5°
LA LINEA DE CARGA ES 10- 15 mm
ANTERIOR AL EJE DE RODILLA
ALINEACIÓN INICIAL
VISTA LATERAL
TUBO VERTICAL
27
ALINEACIÓN ESTATICA
Las crestas iliacas deben estar horizontales
La cuenca debe ser confortable
El tubo debe ser perpendicular al piso
La suela del zapato en contacto
con el piso
10 cm
Igual distribución de peso en
ambas piernas
28
OBSERVACIÓN
ESPACIO
PRESIÓN
FUERZA
PRESIÓN
TUBO INCLINADO
LATERALMENTE
EVERSIÓN
OBSERVACIÓN
SPACIO
PRESIÓN
FUERZA
PRESIÓN
TUBO INCLINADO
MEDIALMENTE
SUELA SUPINADA
OBSERVACIÓN
PRESIÓN
FUERZA
PRESIÓN
TUBO INCLINADO
ANTERIORMENTE
TALON LEVANTADO
OBSERVACIÓN
FUERZA
PRESIÓN
PRESIÓN
TUBO IS INCLINADO
POSTERIORMENTE
SUELA LEVANTADA
POSIBLES COMPLICACIONES
POSIBLES COMPLICACIONES
PRESIÓN EN LA ZONA DEL
TROCÁNTER
EDEMA EN LA REGIÓN DISTAL DEL
MUÑÓN
PRESIÓN EXCESIVA SOBRE LA ZONA DEL
ISQUION
MARCHA CON LA
PRÓTESIS EN ABDUCCIÓN
ROTACIÓN DEL PIE EN EL
CONTACTO DEL TALÓN
INCLINACIÓN LATERAL HACIA EL LADO
AMPUTADO
PRESIÓN EN LA ZONA DEL BORDE
ANTERIOR