Español

Med Intensiva. 2010;34(6):397–417
www.elsevier.es/medintensiva
ARTÍCULO ESPECIAL
Indicadores de calidad en el sı́ndrome coronario agudo
para el análisis del proceso asistencial pre e intrahospitalario
F. Felices-Abada,, J. Latour-Pérezb, M.P. Fuset-Cabanesc, M. Ruano-Marcoc,
J. Cuñat-de la Hozc, F. del Nogal-Sáezd y Grupo Ariam~
a
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Reina Sofı́a, Murcia, España
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario, Elche, Alicante, España
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
d
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid, España
b
Recibido el 12 de febrero de 2010; aceptado el 25 de febrero de 2010
Disponible en Internet el 6 de mayo de 2010
PALABRAS CLAVE
Indicadores de
calidad;
Sı́ndrome coronario
agudo;
Enfermo coronario
crı́tico
KEYWORDS
Quality indicators;
Acute coronary
syndrome;
Critically ill coronary
patient
Resumen
Se presenta un mapa de 27 indicadores para medir la calidad de la asistencia prestada a los
pacientes con sı́ndrome coronario agudo (SCA) que son atendidos en el ámbito pre e
intrahospitalario. Se incluyen indicadores de proceso técnicos (registro de los intervalos
asistenciales, realización del ECG, monitorización y acceso venoso, evaluación de los
riesgos pronóstico, hemorrágico y de mortalidad intrahospitalaria, empleo de técnicas de
reperfusión y realización de ecocardiografı́a), indicadores de proceso farmacológicos
(antiagregación plaquetaria, anticoagulación, trombolisis, administración de beta-bloqueantes, inhibidores de conversión de la angiotensina e hipolipemiantes) e indicadores de
resultado (escalas de calidad de la atención prestada y mortalidad).
& 2010 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Quality indicators in the acute coronary syndrome for the analysis of the pre- and inhospital care process
Abstract
We present a map of 27 indicators to measure the care quality given to patients with acute
coronary syndrome attended in the pre- and hospital area. This includes technical process
indicators (registration of care intervals, performance of electrocardiogram, monitoring
and vein access, assessment of prognostic risk, hemorrhage and in-hospital mortality, use
of reperfusion techniques and performance of echocardiograph), pharmacological process
indicators (platelet receptors inhibition, anticoagulation, thrombolysis, beta-blockers,
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F. Felices-Abad).
El listado de miembros de Grupo Ariam se presenta en el Anexo.
~
0210-5691/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medin.2010.02.009
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F. Felices-Abad et al
angiotensin converting inhibitors and lipid lowering drugs) and outcomes indicators
(quality scales of the care given and mortality).
& 2010 Elsevier España, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
Introducción
El uso de indicadores de calidad (IC) ha demostrado su utilidad
como herramienta para medir la práctica asistencial y la
efectividad de medidas establecidas para la mejora de la
misma, permitiendo identificar y diseminar las mejores
prácticas1–6. Existen antecedentes, en nuestro paı́s y en el
ámbito internacional, del uso de IC como herramienta para la
mejora. La Sociedad Española de Medicina Intensiva y
Unidades Coronarias (SEMICYUC) elaboró IC en el enfermo
crı́tico7 y la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) los ha desarrollado para evaluar la
acreditación de centros sanitarios mediante el cumplimiento
de estándares de calidad preestablecidos. Estudios recientes
manifiestan que la monitorización de estos indicadores en
determinadas áreas, tales como el infarto agudo de miocardio,
la insuficiencia cardiaca o la neumonı́a, sirve para demostrar
una mejora de la calidad asistencial a lo largo del tiempo en
diferentes hospitales, especialmente en aquellos con peores
resultados basales5,6,8. Otros estudios ponen de manifiesto la
exactitud de los indicadores como elemento para la evaluación
y mejora de la calidad en determinados ámbitos9–12. Al
elaborar los IC en el sı́ndrome coronario agudo (SCA), el
objetivo primario del Proyecto ARIAM, del Grupo de Trabajo de
Cuidados Intensivos Cardiológicos de la SEMICYUC, ha sido el
desarrollo consensuado de indicadores clave en la atención del
enfermo crı́tico con enfermedad coronaria aguda, cuestión
importante si se recuerda que esta patologı́a representa
alrededor del 50% de los ingresos en un Servicio de Medicina
Intensiva (SMI) polivalente. Como objetivo secundario nos
planteamos el facilitar a todo el sistema sanitario que
interviene en la atención (prehospitalario, urgencias, SMI y
Tabla 1
planta de hospitalización) un instrumento potente y fiable para
la evaluación y desde aquı́ sentar las bases para abordar
objetivamente el problema de la variabilidad en la atención al
SCA, tan frecuente y de tanta transcendencia, en términos de
morbimortalidad. Se estima que solamente entre el 10–20%
de todas las prácticas médicas están basadas en la evidencia
cientı́fica13 y además, con frecuencia, la adherencia a las guı́as
de práctica clı́nica es escasa14.
Como valores añadidos a lo anteriormente expresado,
consideramos que el análisis con IC introduce métodos de
evaluación comunes que permiten unificar la medida,
evaluar comparativamente (benchmarking), ası́ como disponer de información que permita el desarrollo de planes de
calidad (datos cuantitativos, objetivos, fiables y válidos) y
disponer de un sistema que garantice la calidad total de la
asistencia del enfermo crı́tico con SCA. En definitiva, este
paso dado por el Proyecto ARIAM, pretende conformar un
sistema básico de trabajo en evaluación y mejora de la
calidad asistencial, que nos permitirá medir y evaluar de
forma periódica y planificada (cortes anuales), los aspectos
más relevantes en la asistencia al SCA.
Caracterı́sticas de los IC
Las caracterı́sticas de un sistema de monitorización basado
en IC, se expresan de forma resumida en la tabla 1.
Apartados y definición de los indicadores
Según Donabedian la evaluación de la calidad asistencial
puede basarse en el análisis de la estructura (análisis de
Caracterı́sticas de un sistema de monitorización de la calidad asistencial
Sistema de monitorización Caracterı́sticas
Indicadores de calidad
Finalidad de la
monitorización
Constituyen la unidad básica de un sistema de monitorización
Son instrumentos de medida que indican la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad
Actúan como señales de alarma
Deben ser medibles, fiables (reproducibles), objetivos, aceptables, relevantes y basados en la
evidencia
Han de reflejar la realidad
Han de ser útiles para que puedan permitir mejorar la calidad
Han de ser válidos para cumplir el objetivo de identificar situaciones en las que se podrı́a mejorar
la calidad
Han de ser sensibles para detectar todos los casos en que se produce una situación o problema
real de calidad
Han de ser especı́ficos para detectar sólo aquellos casos en que existen problemas de calidad
Deben ser compatibles con los indicadores de referencia internacionales
Identificar desviaciones de la práctica estandarizada
Identificar problemas u oportunidades de mejora potencial
Indicadores de calidad en el SCA para el análisis del proceso asistencial
calidad de los medios), el proceso (análisis de la calidad de
los métodos) o los resultados (análisis de la calidad de los
resultados)15. Las variaciones en la calidad de la estructura
o del proceso revertirán en los resultados, de la misma
manera que variaciones en los resultados deben reflejar una
variabilidad en la calidad de la estructura y del proceso.
Generalmente se asume que los datos relacionados con la
evaluación del proceso son más sensibles como IC que los
que se relacionan directamente con los resultados, ya que
un resultado adverso no siempre se produce cuando existen
errores en el proceso.
Los indicadores de estructura miden cómo está organizado y equipado el sistema de salud, observando si los recursos
están disponibles y en condiciones para facilitar la atención
al usuario. Evalúan los recursos (humanos, materiales,
tecnológicos y financieros), la estructura organizativa y
cómo diferentes servicios o unidades funcionales se integran
en el hospital16. Los indicadores de proceso hacen referencia a qué hacemos o dejamos de hacer, fundamentalmente
en el ámbito clı́nico, pero también pueden enfocarse a otros
aspectos asistenciales relacionados con el paciente o con sus
familiares. El seguimiento de la evidencia cientı́fica debe
guiar nuestras actuaciones tanto por acción como por
omisión.
Ası́, la mayorı́a de los indicadores elaborados evaluarı́an el
proceso. A este respecto es importante destacar que no todo
lo que hacemos tiene suficiente evidencia cientı́fica, y que
además esta es variable en el tiempo. Organizaciones como
la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y el Institute for Healthcare Improvement
han establecido que la manera de mejorar la calidad en la
atención del paciente crı́tico debe basarse en asegurar la
calidad del proceso estableciendo medidas que permitan
valorar de forma directa aquello que hacemos17.
Los indicadores de resultados tienen limitaciones, por la
influencia de muchos factores, no siempre modificables por
los profesionales, planteando algunos problemas en la
valoración de la calidad. Los resultados tras un SCA dependen
de factores propios de los pacientes (edad, sexo, factores de
riesgo previo, comorbilidades), ası́ como del tiempo de
atención, gravedad, tratamientos instaurados, etc. Por tanto,
los resultados en ocasiones pueden ser fruto del azar o de la
naturaleza, más que de la asistencia proporcionada18. Por otro
lado se plantea en qué momento medirlos para que reflejen
con mayor precisión el valor de la asistencia prestada. La
medición precoz puede adolecer de tiempo para percibir el
valor de lo realizado. En una medición tardı́a, el resultado
puede no depender de la asistencia, sino de otros aspectos y
en todo caso, hay que contar con las posibilidades reales que
tenemos de seguimiento de los pacientes. Con una visión
integradora y realista, los indicadores de resultados propuestos son de mortalidad (precoz en el SMI y hospitalaria). La
monitorización de indicadores relacionados con la seguridad
del enfermo facilita el reconocimiento y permite identificar
muchas de las condiciones latentes y efectos adversos de
los fármacos administrados, tanto por comisión como por
omisión, que pueden ocurrir en los SMI. Además puede
399
identificar las causas y factores responsables mediante el
registro de los mismos, la comparación de resultados y el
desarrollo de estrategias encaminadas a disminuir el riesgo y
mejorar la calidad en la atención de nuestros pacientes1,19–21.
Metodologı́a de trabajo
Para diseñar un mapa de IC en la asistencia urgente al SCA,
se formó un grupo de trabajo integrado por los autores del
presente documento, que empezaron a trabajar a partir de
una propuesta que uno de ellos habı́a realizado un año
antes. Se manejaron diversos documentos relativos al
control de la calidad asistencial mediante indicadores,
redactados por otras sociedades o expertos en el tema, se
revisaron guı́as clı́nicas, protocolos y consensos en el ámbito
del SCA, documentos que han quedado reflejados en la
bibliografı́a. El diseño de cada indicador contempló
la descripción de los diferentes apartados que aseguran su
validez y fiabilidad siguiendo una plantilla de uso habitual
para expresar los IC, y que es el modelo que se ha seguido
para desarrollar los 27 indicadores propuestos. Estos
apartados se definen en la tabla 2.
En el grupo de trabajo se intercambiaron documentos y se
fueron construyendo borradores sucesivos que se enviaron,
discutieron, corrigieron y ampliaron progresivamente por
correo electrónico y se celebraron 2 reuniones presenciales.
Conseguido un manuscrito provisional, se remitió a finales
de septiembre de 2009 a 4 consultores, expertos en el
campo de la medicina intensiva, que realizaron sus
enmiendas y las discutieron entre ellos y los autores, para
luego incorporar al documento las correcciones que se
consideraron oportunas. Asimismo, se eliminaron por consenso algunos de los indicadores.
Resultados
De acuerdo con las bases expuestas previamente, se han
elaborado 25 indicadores de proceso para evaluar la calidad
de la asistencia prestada a los pacientes con SCA atendidos
en los servicios de urgencias (extrahospitalarios y hospitalarios), en el propio SMI y en la planta de hospitalización y
2 indicadores de resultado. Los indicadores de proceso se
han clasificado en 2 grupos (técnicos y farmacológicos) para
diferenciar con claridad los procedimientos no farmacológicos de la administración de fármacos. Estos indicadores se
enuncian en la tabla 3.
Atención prehospitalaria
Es aquella que se realiza fuera del hospital y en el intervalo
de tiempo trascurrido desde el contacto presencial del
paciente con el sistema sanitario (médico de familia, centro
de salud o SEM 112) y la llegada al hospital.
400
F. Felices-Abad et al
Tabla 2 Plantilla utilizada para los indicadores de calidad, con revisión de términos que se utilizan al estructurar los
indicadores
Apartado
Definición
Nombre
Dimensión o área de
aplicación
Descriptivo breve
Aspecto relevante de la atención prestada. Caracterı́stica o atributo de la atención asistencial que se
quiere destacar, para que ésta sea considerada de calidad. Riesgo, efectividad, eficacia, eficiencia,
adecuación, continuidad asistencial, accesibilidad
Justificación
Causa o motivo fundamental por el cual se define el indicador
Explica el sentido de la medida que se va a realizar o la utilidad del indicador como medida de calidad.
Se relaciona con la validez, si lo que vamos a medir tiene sentido y servirá para identificar áreas de
mejora asistenciales
Fórmula/formato
Expresión matemática que refleja la forma de realizar la medición. Generalmente se medirá en forma
de porcentaje, pero también puede ser una media, mediana o un número absoluto
Explicación de términos Definición de términos de la fórmula que pueden estar sujetos a diversas interpretaciones, para evitar
interpretaciones ambiguas que fueran consideradas de manera diferente por quienes tienen que
aplicarlos
Población
Identificación de la unidad de estudio que va a ser objeto de medida (enfermos, exploraciones
complementarias o tratamientos). En algunos casos puede ser necesario introducir criterios de
exclusión en la población definida. No siempre será necesario, ni quizá factible, medir sobre el total de
la población definida, por lo que se puede recurrir a la revisión de una muestra
Tipo
Se refiere a la clasificación de indicadores
De estructura: aspectos relacionados con recursos tecnológicos, humanos y organizativos
De proceso: evalúan la manera en que se desarrolla la práctica asistencial, realizada con los
recursos disponibles, protocolos y evidencia cientı́fica
De resultado: miden las consecuencias del proceso asistencial, en términos de complicaciones,
mortalidad, ocasiones perdidas, fallos de circuitos, calidad de vida, etc.
Fuente de datos
Estándar
Comentarios
Define el origen y la secuencia de la información necesaria para obtener los datos a evaluar
Define el nivel deseado para el cumplimiento del indicador. Representa el nivel de buena práctica
exigible dada la evidencia cientı́fica y por ello se basa en guı́as clı́nicas, consensos u opinión de
expertos. Habitualmente se expresa en porcentaje
Son reflexiones sobre la validez del indicador o sobre posibles factores de confusión que se han de tener
en cuenta a la hora de interpretar los resultados. También incluye referencias bibliográficas
Indicador N.1 1. Registro del intervalo del tiempo de acceso a la asistencia. Tiempo desde el comienzo del
dolor/sı́ntomas hasta el primer contacto con el sistema sanitario
Dimensión/área. Adecuación, efectividad, eficacia, accesibilidad.
Justificación. El diagnóstico y el tratamiento precoz en el SCA son fundamentales para la disminución de la
morbimortalidad. Existe un elevado riesgo de muerte durante la fase aguda del SCA y ası́, aproximadamente un 33% de los
pacientes con infarto de miocardio en curso fallecen antes de llegar al hospital22. Este indicador mide el tiempo desde inicio
de sı́ntomas (dolor torácico/sı́ntomas que movilizan al paciente) hasta la primera atención sanitaria por el médico de familia,
centro de salud o por el sistema de emergencias (SEM 112).
Formato. Tiempo (minutos) en media, mediana y p 25 y 75.
Explicación de términos. El intervalo dolor/sı́ntomas hasta el primer contacto con el sistema sanitario es independiente de
la bondad de la estructura asistencial. Podrı́a modularlo la educación sanitaria pero, como es obvio, depende
fundamentalmente del paciente y su entorno.
Población. Todos los enfermos con dolor torácico y diagnóstico de sospecha de SCA sin exclusiones y cuyo modo de acceso al
hospital sea a través del sistema sanitario (médico de cabecera, Centro de Salud o SEM 112).
Exclusiones. Pacientes que acuden al hospital por medios propios y los que procedan de planta de hospitalización del
propio centro.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100% (se debe medir en todos los casos).
Indicador N.1 2. Demora en la realización del ECG
Dimensión/área. Riesgo, efectividad, eficacia, adecuación, accesibilidad, continuidad.
Indicadores de calidad en el SCA para el análisis del proceso asistencial
Tabla 3
401
Indicadores de calidad asistencial de proceso y resultados en pacientes con SCA
ATENCION PREHOSPITALARIA
Indicadores de proceso (técnicos)
1. Registro del intervalo del tiempo de acceso a la asistencia
2. Demora en la realización del electrocardiograma (ECG)
3. Monitorización
4. Colocación de un acceso venos
5. Registro de los intervalos de asistencia hasta la llegada a Urgencias hospitalarias
Indicadores de proceso (farmacológicos)
6. Antiagregación plaquetaria con ácido acetil salicı́lico (AAS)
7. Administración de vasodilatadores coronarios: nitroglicerina sublingual (NTG sl)
8. SCACEST. Trombolisis realizada por el SEM 112 en las primeras 2 h de evolucion del infarto
Indicadores de resultado
9. Escala de calidad de la atención prehospitalaria prestada
ATENCION EN URGENCIAS HOSPITALARIAS
Indicadores de proceso (técnicos)
Indicadores n.1 2 a 4, 5 a 7 y 9, evaluados en esta área asistencial para pacientes que acceden al hospital por medios propios
Indicadores de proceso (farmacológicos)
10. Realización de trombolisis precoz en Urgencias a pacientes con SCACEST cono2 h evolución del IAM
ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA (SMI)
Indicadores de proceso (técnicos)
11. Evaluación del riesgo pronóstico del proceso SCACEST y SCASEST
12. Evaluación del riesgo hemorrágico
13. Evaluación del riesgo de mortalidad intrahospitalaria (Escala GRACE)
14. Empleo de técnicas de reperfusión en pacientes con SCACEST
15. Tiempo puerta -aguja para pacientes trombolisados
16. ACTP primaria. Registro de los tiempos de demora hasta la realización de la técnica
17. Realización de coronariografı́a en pacientes inestables graves con SCASEST
18. Realización de Ecocardiografı́a
Indicadores de proceso (farmacológicos)
Indicador n1 6 re-evaluado en el SMI para todos los pacientes con SCA
19. Administración de tienopiridinas
20. Antiagregación plaquetaria con inhibidores del receptor de la glicoproteina IIb/IIIa en pacientes con SCASEST de alto riesgo
21. Anticoagulación
22. Administración de Beta-bloqueantes (BB) en pacientes con SCA
23. Administración de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)
24. Administración de hipolipemiantes
ATENCIÓN EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN
Indicadores de proceso (técnicos)
25. Realización de coronariografı́a electiva en el SCASEST de alto riesgo estabilizado con tratamiento farmacológico
26. Realización de coronariografı́a electiva en el SCACEST tratado con trombolisis y reperfundido
Indicadores de proceso (farmacológicos)
Indicadores n.1 6,18, 19 y 21 a 24 re-evaluados en esta área asistencial
INDICADORES DE RESULTADO
27. Mortalidad intrahospitalaria: en SCASEST y en SCACEST
SCA: sı́ndrome coronario agudo; SCACEST: sı́ndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: sı́ndrome coronario
agudo sin elevación del segmento ST; SEM: servicio de emergencias médicas.
Justificación. El ECG es )el centro del diagnóstico y el primer paso en el proceso de toma de decisiones*, por lo que debe de
realizarse a todo paciente con sospecha clı́nica de padecer un dolor torácico de origen isquémico (SCA) en menos de 10 min
desde el contacto del paciente con la primera asistencia sanitaria18. Esta prueba es esencial para clasificar a los pacientes
como SCA con elevación del segmento ST persistente (SCACEST) o sin elevación de ST (SCASEST). Esta clasificación tiene una
importante implicación terapéutica: en el primer caso la eficacia del tratamiento de reperfusión es muy dependiente de la
402
F. Felices-Abad et al
rapidez de inicio (eficacia tiempodependiente), mientras que en el SCASEST es necesario iniciar precozmente el tratamiento
antiplaquetario y antitrombótico23,28,29,86.
Formato. Los tiempos de demora o retraso se miden en minutos como media y mediana (con p 25 y 75).
Explicación de términos. La demora en la realización del ECG se contabiliza desde el contacto del sistema sanitario con el
paciente hasta la realización del ECG.
Población. Todos los enfermos con dolor torácico y diagnóstico de sospecha de SCA sin exclusiones y cuyo modo de acceso al
hospital sea a través del sistema sanitario (médico de familia, centro de salud o SEM 112).
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100% (a todos los pacientes se le debe realizar en menos de 10 min desde el primer contacto médico).
Comentarios. El ECG proporciona una indicación directa del estado cardiaco del paciente.
Indicador N.1 3. Monitorización
Dimensión/área. Adecuación, continuidad, seguridad (sin riesgo), efectividad, eficacia.
Justificación. Esta actuación queda enmarcada en )el primer paso en el proceso de toma de decisiones*, por lo que debe
realizarse a todo paciente con sospecha clı́nica de padecer un dolor torácico de origen isquémico (SCA), con ECG patológico.
La monitorización se iniciará lo antes posible en todos los pacientes para detectar arritmias graves y potencialmente
mortales.
Formula
:
realizada en atencion
prehospitalaria 100
N:o de pacientes con SCA y monitorizacion
o
N: de pacientes con SCA
Explicación de términos. La monitorización consiste en la colocación de electrodos en el pecho y conexión a un
desfibrilador/monitor de cabecera.
Población. Todos los enfermos con dolor torácico y diagnóstico de sospecha de SCA sin exclusiones y cuyo modo de acceso al
hospital sea a través del sistema sanitario (médico de familia, centro de salud o SEM 112).
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100%.
Comentarios. Aproximadamente un tercio de la mortalidad global del SCA ocurre en el ámbito prehospitalario22 y en más
del 90% de los casos esta mortalidad precoz es producida por una fibrilación ventricular (FV).
Indicador N.1 4. Colocación de un acceso venoso
Dimensión/área. Adecuación, continuidad, seguridad (sin riesgo), efectividad, eficacia.
Justificación. Esta actuación queda enmarcada en )el primer paso en el proceso de toma de decisiones*, por lo que debe
realizarse a todo paciente con sospecha clı́nica de padecer un dolor torácico de origen isquémico (SCA), con ECG patológico ya
que frecuentemente es necesario administrar analgesia y/o fármacos intravenosos18.
Formula
ðbÞ :
prehospitalaria 100
N:o de pacientes con SCA y acceso venoso colocado en atencion
N:o de pacientes con SCA
Explicación de términos. El acceso venoso puede ser periférico o central.
Población. Todos los enfermos con dolor torácico y diagnóstico de sospecha de SCA sin exclusiones y cuyo modo de acceso al
hospital sea a través del sistema sanitario (médico de familia, centro de salud o SEM 112).
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100%.
Indicador N.1 5. Registro de los intervalos de asistencia hasta la llegada a urgencias hospitalarias
5.1. Intervalo dolor/sı́ntomas; llegada a urgencias hospitalarias en pacientes cuyo modo de acceso sea a través del sistema
sanitario.
5.2. Intervalo contacto con el sistema sanitario; llegada a urgencias hospitalarias (mismo grupo de pacientes).
5.3. Intervalo dolor/sı́ntomas; llegada a urgencias hospitalarias en pacientes que acceden por medios propios.
Dimensión/área. Adecuación, seguridad (sin riesgo), efectividad, eficacia, accesibilidad, continuidad asistencial.
Justificación. El diagnóstico y el tratamiento precoz en el SCA son fundamentales para la disminución de la
morbimortalidad. El primer indicador mide el tiempo desde el inicio del dolor/sı́ntomas por los que el paciente decide
solicitar ayuda hasta la llegada a urgencias del hospital en pacientes que son transportados por ambulancia convencional o por
Indicadores de calidad en el SCA para el análisis del proceso asistencial
403
el SEM 112. El segundo mide el tiempo desde el contacto con el sistema sanitario hasta la llegada a urgencias del hospital en el
mismo grupo de pacientes.
Formato. Tiempo en media, mediana y p 25 y 75.
Explicación de términos. Ambulancia convencional: realiza únicamente soporte vital básico (SVB). SEM 112: sistema de
emergencias médicas 112 (realiza SVB y soporte vital avanzado-SVA). Medios propios: coche o vehı́culo privado; taxi, autobús
y otros.
Población. Todos los enfermos con dolor torácico y diagnóstico de sospecha de SCA.
Exclusiones. Ninguna.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100% (se debe medir en todos los casos).
Indicador N.1 6. Antiagregación plaquetaria con AAS
Dimensión/área. Riesgo, efectividad.
Justificación. Cuatro estudios clı́nicos han demostrado de forma consistente que el AAS reduce la muerte o el IM en
pacientes con angina inestable25,47–49. Dos metaanálisis han puesto de manifiesto una reducción desde el 46 hasta el 53% en la
tasa de episodios vasculares50 y se ha señalado que una dosis de 75–150 mg de AAS es tan efectiva como dosis mayores.
Además, el coste del fármaco es del todo asumible7.
Formula
:
N:o de pacientes con SCA que reciben AAS 100
N:o de pacientes con SCA
Explicación de términos. Tras la dosis inicial de carga se continúa con dosis de mantenimiento (100–300 mg/d) durante
toda la fase aguda. No se ha demostrado una relación firme entre la dosis y la eficacia. Se recomiendan dosis iniciales de
160–325 mg de AAS sin cubierta entérica para minimizar el retraso en la inhibición de la COX-150. Las hemorragias
gastrointestinales aumentan con dosis más altas. En el estudio CAPRIE, la tasa de hemorragias gastrointestinales que condujo
a la interrupción del tratamiento con AAS fue del 0,93%51. La hipersensibilidad ()alergia*) al AAS es rara (0,2–0,7%) y más aún
las reacciones más graves como el shock anafiláctico28.
Población. Todos los enfermos con dolor torácico y diagnóstico de sospecha de SCA y cuyo modo de acceso al hospital sea a
través del sistema sanitario (médico de familia, centro de salud o SEM 112).
Exclusiones. Pacientes con contraindicación por alergia al fármaco.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100%.
Indicador N.1 7. Administración de vasodilatadores coronarios: nitroglicerina sublingual (NTG SL)
Dimensión/área. Riesgo, efectividad, adecuación.
Justificación. El uso de nitratos se basa en consideraciones fisiopatológicas y en la experiencia clı́nica26–28, aunque se
carece de ensayos clı́nicos de entidad que sustenten la indicación. Su uso i.v. solo se recomienda si dolor persistente,
insuficiencia cardiaca izquierda o HTA, en ausencia de contraindicaciones. Además, el coste de la NTG es del todo asumible7.
Formula
:
prehospitalaria 100
N:o de pacientes con sospecha de SCA que reciben NTG sublingual en atencion
N:o de pacientes con SCA
Explicación de términos. Administración sublingual (0,4 mg cada 5 min, hasta 3 dosis).
Población. Todos los enfermos con dolor torácico y diagnóstico de sospecha de SCA y cuyo modo de acceso al hospital sea a
través del sistema sanitario (médico de familia, centro de salud o SEM 112).
Exclusiones. Pacientes con contraindicación por hipotensión (PA sistólicao de 90 mmHg); bradicardiao50 l/m; taquicardia
4100 l/m; infarto inferior con afectación del ventrı́culo derecho y aquellos enfermos que han tomado recientemente
inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa –PDE-5, tales como sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo debido al riesgo de
vasodilatación profunda y caı́da de la presión arterial en los casos de administración concomitante.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100%.
Indicador N.1 8. SCACEST. Trombolisis prehospitalaria realizada por el SEM 112 en las primeras 2 h de
evolución del infarto
Dimensión/área. Riesgo, efectividad.
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F. Felices-Abad et al
Justificación. La administración precoz de tratamiento trombolı́tico en el SCACEST disminuye el tamaño del infarto, mejora
la función ventricular residual y reduce la morbimortalidad29. Durante las 2 primeras horas de evolución, el tiempo hasta la
revascularización es crı́tico para salvar miocardio: en ausencia de contraindicaciones, si no se puede realizar precozmente
una angioplastia primaria, se debe realizar una trombolisis.
Formula
:
N:o de pacientes con SCACEST; tiempo inicio sı́ntomascontacto SEM 112r2 horas y trombolisis realizada 100
N:o de pacientes con SCACEST
Explicación de términos. Tiempo inicio sı́ntomas contacto con el SEM 112. Intervalo de tiempo transcurrido desde el
comienzo del dolor hasta la llegada del SEM 112. Trombolisis: administración i.v. de un agente activador tisular del
plasminógeno (t-PA), mediante alguna de las pautas establecidas (doble bolo, infusión acelerada o bolo único de TNK-tPA
ajustado a peso).
Población. Todos los enfermos con dolor torácico y diagnóstico de sospecha de SCACEST (elevación persistente del
segmento ST superior a 2 mm en 2 o más derivaciones) atendidos por el SEM 112 y en los que se prevea un tiempo de transporte
alto (mayor de 90 min).
Exclusiones. Pacientes con contraindicación absoluta o relativa para la trombolisis. Pacientes a quienes se decida ingresar o
derivar para realizar angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria (ACTP-P).
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 70%.
Comentarios. Las contraindicaciones absolutas y relativas para la trombolisis se expresan en la tabla 4 29.
Indicador N.1 9. Escala de calidad de la atención prehospitalaria prestada
Dimensión/área. Efectividad, adecuación, riesgo, continuidad de la asistencia.
Justificación. Es una escala de puntuación elaborada por consenso en el Grupo ARIAM24 que recoge las posibles actuaciones
básicas en este tipo de pacientes (tabla 5), tanto para IC no farmacológicos (realización de ECG, monitorización, acceso
venoso y transporte urgente al hospital), como farmacológicos [administración de antiagregación con AAS, vasodilatadores
(NTG sublingual), otra medicación intravenosa como analgésicos opiáceos, oxı́geno si disnea o signos de insuficiencia cardiaca
y tranquilizantes en pacientes muy ansiosos].
Formato. Se contabilizan el número de actuaciones básicas en la atención prehospitalaria y se clasifica como atención
óptima o inadecuada en función del valor alcanzado.
Población. Todos los enfermos con dolor torácico y diagnóstico de sospecha de SCA y cuyo modo de acceso al hospital sea a
través del sistema sanitario (médico de familia, centro de salud o SEM 112).
Exclusiones. Ninguna.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. Zde 5 puntos.
Comentarios. Como todas las actuaciones relacionadas con medidas básicas no son necesarias en todos los pacientes (por
ejemplo los tranquilizantes no son necesarios siempre porque en la mayorı́a de los casos los opiáceos son suficientes, o el
oxı́geno solo está realmente indicado si hay disnea o signos de insuficiencia cardiaca), hemos considerado que la asistencia es
óptima con una puntuación de 5 o superior (indicaciones IA) y como atención inadecuada a aquella que no alcanza la
puntuación referida.
Tabla 4
Contraindicaciones para la trombolisis
Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier
momento
ACV isquémico en los 6 meses precedentes
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
Traumatismo/cirugı́a/daño encefálico reciente importante
(durante las 3 semanas precedentes)
Sangrado gastrointestinal durante el último mes
Alteración hemorrágica conocida
Disección aórtica
Punciones no compresibles (como biopsia hepática, punción
lumbar)
Contraindicaciones relativas
Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes
Tratamiento con anticoagulantes orales
Embarazo o la primera semana posterior al parto
Hipertensión refractaria (presión sistólica 4180 mmHg y/
o presión diastólica 4110 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Úlcera péptica activa
Resucitación refractaria
Indicadores de calidad en el SCA para el análisis del proceso asistencial
Tabla 5
405
Medidas básicas en la atención al SCA
Medidas básicas
Descripción
Clasea Nivelb Puntos
ECG
Monitorización
Acceso venoso
AAS
Nitroglicerina sublingual
Analgésicos opiáceos i.v.
Oxı́geno si disnea o signos de insufi-ciencia
cardiaca
Tranquilizantes
Transporte urgente al hospital
Realización (12 derivaciones)
Realización
Realización
Administración
Administración
Administración
Administración (2–4 l/min con mascarilla o cánulas
nasales)
Administración oral (sublingual)
Realización
I
I
I
I
I
I
I
A
A
A
A
C
C
C
1
1
1
1
1
1
1
IIa
I
C
A
1
1
a
b
Clase de recomendación.
Nivel de recomendación. Atención óptima: Z5puntos. Atención inadecuada: puntuaciónode 5 puntos.
Atención en urgencias hospitalarias
Es aquella que se realiza en las urgencias del centro sanitario y en el intervalo de tiempo transcurrido desde el ingreso del
paciente hasta su transferencia e ingreso en el SMI. Se evalúan en esta área asistencial los indicadores números 2–4, 6, 7 y 9,
para pacientes que acceden por medios propios, ya que urgencias es el primer contacto de este grupo de enfermos con el
sistema sanitario. Se mide también el intervalo de asistencia del indicador 5,3 (dolor llegada a urgencias). La exclusión
común para todos los indicadores en urgencias es que el enfermo sea dado de alta a otro centro o solicite el alta
voluntaria.
Indicador N.1 10. Realización de trombolisis precoz intrahospitalaria a pacientes con SCACEST de menos de
2 h de evolución del infarto
Dimensión/área. Riesgo, efectividad, eficacia.
Justificación. La administración precoz del trombolı́tico en el SCACEST disminuye el tamaño del infarto, mejora la función
ventricular residual y reduce la morbimortalidad29. Durante las 2 primeras horas de evolución, el tiempo hasta la
revascularización es crı́tico para salvar miocardio: en ausencia de contraindicaciones, si no se puede realizar precozmente
una angioplastia primaria, se debe realizar una trombolisis (en Urgencias o en el SMI) con un tiempo puerta-aguja inferior a
30 minutos.
Formula
:
N:o de pacientes con SCACEST; tiempo inicio sı́ntomasingreso Urgenciasr2 horas y trombolisis realizada 100
N:o de pacientes ingresados con SCACEST
Explicación de términos. Tiempo inicio sı́ntomas-ingreso en urgencias. Intervalo de tiempo transcurrido desde el comienzo
del dolor hasta el ingreso en urgencias del hospital. Trombolisis: administración intravenosa de un agente activador tisular del
plasminógeno (t-PA), mediante alguna de las pautas establecidas (doble bolo, infusión acelerada o bolo único de TNK-tPA
ajustado a peso).
Población. Todos los enfermos con dolor torácico y diagnóstico de SCACEST (elevación persistente del segmento ST superior
a 2 mm en 2 o más derivaciones) de menos de 2 horas de evolución.
Exclusiones. Pacientes con contraindicación absoluta o relativa para la trombolisis. Pacientes a quienes se decida ingresar o
derivar para realizar ACTP primaria.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100%.
Comentarios. Ver contraindicaciones absolutas y relativas en la tabla 4.
Atención en el servicio de medicina intensiva (SMI)
Es aquella que se realiza en el SMI en el intervalo de tiempo transcurrido desde el ingreso del paciente hasta el fallecimiento o
el alta a la planta de hospitalización. La exclusión común para todos los indicadores es que el enfermo sea dado de alta a otro
centro o solicite el alta voluntaria.
406
F. Felices-Abad et al
Indicador N.1 11. Evaluación del riesgo pronóstico del proceso SCACEST y SCASEST
Dimensión/área. Riesgo, efectividad.
Justificación. Hecho el diagnóstico, es el segundo paso de importancia crucial en proceso de toma de decisiones para la
terapia30. En general, se ha aceptado ampliamente para los pacientes con SCASEST, pero también se va asumiendo en el
SCACEST y ası́ se señala claramente en las guı́as de práctica clı́nica28,29. Las razones fundamentales para la valoración del
riesgo son las siguientes: a) facilita la toma de decisiones y permite un adecuado análisis de la mortalidad al posibilitar la
homogeneización para el tratamiento en grupos de alto y bajo riesgo; b) es una herramienta de análisis e interpretación de
resultados con la posibilidad de detectar la infrautilización de ciertos tratamientos en grupos de alto riesgo (por ejemplo, la
utilización de inhibidores de la glicoproteı́na IIb/IIIa); c) la no utilización de la estratificación del riesgo es uno de los motivos
que genera la disociación entre ensayos clı́nicos y la práctica clı́nica. A pesar de que no existen dudas sobre la utilidad y
necesidad de esta evaluación, sı́ puede ser un punto de controversia el emplear una u otra escala de las validadas, ya que la
escala TIMI ha recibido crı́ticas metodológicas (las 7 variables de riesgo fueron seleccionadas por análisis de regresión logı́stica
multivariante, asignando 1 punto a cada factor de riesgo) y además infravalora la diabetes como variable predictiva
independiente, cuando los diabéticos se configuran como los pacientes que más se benefician, en términos de mortalidad, del
empleo de los anti IIb/IIIa31.
Hemos optado por una escala mixta a la que llamamos )escala de riesgo TIMI ampliada*32 que subsana los defectos
de la escala TIMI clásica al registrar los patrones ECG de alto riesgo que identifican lesiones proximales de la arteria culpable
(y por tanto, mayor o menor )área en riesgo*) y las arritmias graves como la FV; además, valora la presencia de insuficiencia
cardiaca, muy relacionada con la mortalidad hospitalaria y da importancia a la presencia de diabetes como variable
predictiva independiente. También contempla la positividad del biomarcador troponina, indicativa de lesión celular
miocárdica. Los criterios de alto riesgo que se proponen son la presencia de uno o más de los siguientes:
SCACEST:
Escala TIMI igual o mayor de 4 puntos.
Presencia de algún patrón ECG de alto riesgo sugestivo de afectación proximal de la arteria responsable:
a) Descendente anterior (DA) proximal a 1.a septal/1.a diagonal; b) DA distal a la 1.a diagonal; c) coronaria derecha
(CD); d) bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) nuevo; e) FV primaria.
Bloqueo auriculoventricular (A-V) de alto grado.
Existencia de insuficiencia cardiaca (Killip II a IV).
SCASEST:
Escala TIMI igual o mayor de 4 puntos.
Presencia de algún patrón ECG de alto riesgo:
a) Descenso del ST 4 2 mm en más de 2 derivaciones; b) Descenso de generalizado de STþ ascenso en aVR
(afectación de tronco); c) ascenso de ST transitorio )sugestivo* de afectación proximal de la arteria responsable;
d) bloqueo A-V de alto grado; e) FV primaria.
Existencia de insuficiencia cardiaca (Killip II a IV).
Diabetes o elevación del biomarcador troponina.
Formula
:
del riesgo pronostico
N:o de pacientes con estratificacion
realizada 100
N:o de pacientes ingresados con SCA
Población. Todos los enfermos con el diagnóstico de SCA ingresados en el SMI, sin exclusiones.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100% (la evaluación del riesgo debe hacerse en todos los casos).
Indicador N.1 12. Evaluación del riesgo hemorrágico
Dimensión/área. Riesgo, efectividad.
Justificación. La prevención de las hemorragias se ha convertido en un objetivo tan importante como la prevención de los
episodios isquémicos, ya que las hemorragias son las complicaciones no isquémicas más frecuentemente observadas en el
manejo de los SCA y se relacionan con mayor mortalidad28. Los predictores independientes de hemorragias mayores del
registro GRACE (edad avanzada, sexo femenino, antecedentes de hemorragias, valores basales de hemoglobina/hematocrito,
presión arterial media y la disfunción renal medida por la concentración de creatinina sérica o bien por la tasa de filtración
Indicadores de calidad en el SCA para el análisis del proceso asistencial
407
glomerular, calculada por la ecuación de Cockcroft-Gault) clasifican a los pacientes como de alto o bajo riesgo hemorrágico33.
Formula
:
del riesgo hemorragico
N:o de pacientes con evaluacion
realizada 100
o
N: de pacientes ingresados con SCA
Población. Todos los enfermos con el diagnóstico de SCA ingresados en el SMI, sin exclusiones.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100% (la evaluación del riesgo hemorrágico debe hacerse en todos los casos).
Indicador N.1 13. Evaluación del riesgo de mortalidad intrahospitalaria (escala GRACE)
Dimensión/área. Riesgo, efectividad.
Justificación. La clasificación de riesgo GRACE se basa en una población grande no seleccionada de un registro internacional
del espectro completo de pacientes con SCA. Los factores de riesgo se derivaron con un factor predictor independiente para
las muertes intrahospitalarias y muertes después del alta a los 6 meses34–36. En el cálculo se incluyen variables clı́nicas, de
ECG y de laboratorio, fáciles de evaluar, como la edad FC, PAS, la concentración sérica de creatinina, la clase Killip al ingreso,
la depresión del segmento ST y la elevación de los biomarcadores cardiacos.
Fórmula/formato. Porcentaje de pacientes en los que se mide la escala de factores GRACE modificada a criterio cualitativo
(bajo/intermedio/alto).
Población. Todos los enfermos con el diagnóstico de SCASEST ingresados en el SIM, sin exclusiones.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100% (la evaluación del riesgo de mortalidad hospitalaria debe hacerse en todos los casos).
Comentarios. Los modelos del estudio GRACE tienen muy buen poder discriminativo, pero su complejidad requiere de
herramientas informáticas especiales que realicen el cálculo automáticamente al introducir las variables. En la tabla 6 se
exponen las 3 categorı́as de riesgo GRACE (bajo, intermedio y alto) para mortalidad hospitalaria y a los 6 meses.
Indicador N.1 14. Empleo de técnicas de reperfusión en pacientes con SCACEST
Dimensión/área. Riesgo. Efectividad. Adecuación.
Justificación. La reperfusión utilizando un tratamiento trombolı́tico o ACTP primaria, disminuye el tamaño del infarto,
mejora la función ventricular y reduce la morbimortalidad de los pacientes con SCACEST29. Representa el tercer paso en el
proceso de toma de decisiones.
Formula
:
100
N:o de pacientes con SCACEST en los que se emplea una tecnica
de reperfusion
o
N: de pacientes ingresados con SCACEST
Explicación de términos. Reperfusión es la apertura de )la arteria culpable* del SCACEST, mediante un medio
farmacológico o mecánico.
Población. Todos los enfermos con el diagnóstico de SCACEST con indicación de revascularización, ingresados en el SMI.
Exclusiones. Pacientes con SCACEST evolucionado (412 h desde el inicio del cuadro) y aquellos en los que se decida
limitación del esfuerzo terapéutico (LET).
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 70%.
Tabla 6 Mortalidad hospitalaria y a los 6 meses tras el alta, en las categorı́as de riesgo bajo, intermedio y alto de los registros
poblacionales según la clasificación de riesgo GRACE
Nivel de riesgo
SCASEST
Mortalidad hospitalaria (%)
Bajo
Intermedio
Alto
r108
109–140
4140
o1
1–3
43
Nivel de riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
SCASEST
r88
89–118
4118
Mortalidad a los 6 meses (%)
o3
3–8
48
408
F. Felices-Abad et al
Indicador N.1 15. Tiempo puerta aguja para pacientes trombolisados
Dimensión/área. Riesgo. Efectividad. Adecuación.
Justificación. La administración de un tratamiento trombolı́tico en el SCACEST cuando está indicado, disminuye el tamaño
del infarto, mejora la función ventricular y reduce la morbimortalidad29. Representa el tercer paso en el proceso de toma de
decisiones. La entidad de la reducción del área necrótica y el éxito de la lisis del trombo se ven favorecidas por la
administración precoz del fármaco.
Formula
:
N:o de pacientes con SCACEST trombolisados con tiempo puertaagujao30 min 100
N:o de pacientes trombolisados
Explicación de términos. Tiempo puerta aguja: intervalo de tiempo desde el ingreso del paciente en el centro sanitario
(puerta) hasta que se inicia el tratamiento trombolı́tico (aguja). Los tiempos se miden en minutos y se expresan como media,
mediana y p 25 y 75.
Población. Todos los enfermos con el diagnóstico de SCACEST en los que se realiza trombolisis.
Exclusiones. Pacientes en los que se decida limitación del esfuerzo terapéutico (LET).
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 90%.
Indicador N.1 16. ACTP primaria precozmente realizada. Registro de los tiempos de demora hasta la
realización de la técnica
a. Tiempo primer contacto médico balón.
b. Tiempo puerta balón.
Dimensión/área. Riesgo. Efectividad. Adecuación.
Justificación. La ACTP primaria representa el tercer paso en el proceso de toma de decisiones. Tratamiento de elección (IA)
si lo realiza un equipo experimentado y precozmente tras el primer contacto médico (PCM) ya que la entidad de la reducción
del área necrótica es tanto mayor cuanto antes se logre la reperfusión29. Los criterios de la SEC29 señalan un intervalo desde
el PCM hasta la dilatación del balóno2 h, en todos los casos, y un tiempo puerta balóno90 min, sobre todo para aquellos
pacientes que llegan pronto al hospital con un infarto extenso.
Formula
ðaÞ :
N:o de pacientes con SCACEST y ACTP primaria con tiempo PCM-balono2
h 100
o
N: de pacientes revascularizados con ACTP primaria
Formula
ðbÞ :
N:o de pacientes con SCACEST y ACTP primaria con tiempo puerta-balono90
min 100
N:o de pacientes revascularizados con ACTP primaria
Explicación de términos. ACTP primaria. Requiere enviar al paciente a la sala de hemodinámica, la realización de CNG y la
aplicación de la técnica en función de los hallazgos. Tiempo PCM balón: tiempo desde el primer contacto médico y el inflado
del balón durante la angioplastia. Tiempo puerta balón: tiempo desde la llegada del paciente al hospital y el inflado del balón
durante la angioplastia. Los tiempos se miden en media, mediana y p 25 y 75.
Población. Todos los enfermos con diagnóstico de SCACEST a quienes se realice ACTP primaria.
Exclusión. Pacientes en quienes se decida LET.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar (para ambas fórmulas). 100% de los casos.
Comentarios. El papel de la ACTP durante las primeras horas del SCACEST puede dividirse en primaria, combinada o
facilitada y de rescate (que se realiza si ha habido fracaso en la reperfusión farmacológica). La Sociedad Europea de
Cardiologı́a (ESC) ha publicado una guı́a de práctica clı́nica que cubre todas las indicaciones de la angioplastia37.
Indicador N.1 17. Realización de coronariografı́a en pacientes inestables graves con SCASEST
Dimensión/área. Riesgo. Efectividad. Adecuación.
Justificación. La angiografı́a coronaria debe planificarse lo antes posible (estrategia invasiva urgente) en pacientes
inestables graves en el momento del ingreso o después cuando se presenta la complicación. Estos pacientes son un 2–15% de
Indicadores de calidad en el SCA para el análisis del proceso asistencial
409
los ingresados con SCASEST38–40.
Formula
:
N:o de pacientes con SCASEST inestables a quienes se realice CNG 100
N:o de pacientes ingresados con SCASEST inestables
Explicación de términos. Indicación de CNG en pacientes inestables graves y no estabilizados con el tratamiento
farmacológico actual: angina recurrente y grave, cambios importantes en el ECG o dinámicos, arritmias mayores o
insuficiencia cardiaca.
Población. Todos los enfermos con diagnóstico de SCASEST inestables.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100% de los casos.
Comentarios. Diversos estudios41–43 han comparado la estrategia invasiva sistemática precoz frente a la estrategia invasiva
selectiva para pacientes inestables graves, con resultados que muestran un mayor riesgo precoz durante la hospitalización
con la primera estrategia (muerte e infarto de miocardio), aunque se produce un efecto beneficioso significativo a largo plazo
(2–5 años de seguimiento) en angina recurrente, rehospitalización, muerte e infarto de miocardio. Más recientemente44 una
revisión de los estudios clı́nicos más contemporáneos por la Cochrane Collaboration ha confirmado las observaciones iniciales
obtenidas por Mehta et al43. Los resultados del estudio ICTUS45 ponen en entredicho el paradigma de un mejor resultado
clı́nico con la estrategia invasiva sistemática precoz. De acuerdo con estos resultados, la evidencia disponible actualmente no
exige un enfoque sistemático de angiografı́a inmediata en los pacientes con SCASEST estabilizados con el tratamiento
farmacológico contemporáneo.
Indicador N.1 18. Realización de ecocardiografı́a
Dimensión. Riesgo. Efectividad. Adecuación.
Justificación. La ecografı́a transtorácica (ET) es una técnica no invasiva, de rápida realización y total fiabilidad, que se
realiza a la cabecera del enfermo y que ha supuesto una auténtica revolución como método diagnóstico en múltiples
especialidades médicas y también en Medicina Intensiva, especialmente en los pacientes coronarios. La ET es una herramienta
diagnóstica fundamental y debe ser realizada para valorar el alcance del daño miocárdico. La función sistólica ventricular
izquierda, evaluada mediante la medición de la FE es una variable pronóstica muy importante en pacientes con SCA que se
puede determinar de forma fácil y precisa mediante esta técnica. En manos experimentadas la ET puede además detectar
durante la fase aguda de isquemia, una posible hipocinesia transitoria localizada o acinesia en segmentos de la pared
ventricular izquierda, con motilidad normal de la pared cuando se resuelve la isquemia. Además se puede realizar el
diagnóstico de insuficiencia cardiaca mediante la determinación del flujo transmitral y el diagnóstico diferencial con
pericarditis, estenosis aórtica, disección aórtica, embolia pulmonar, miocardiopatı́a hipertrófica y complicaciones mecánicas
asociadas al SCA como la regurgitación mitral, la comunicación interventricular y el taponamiento cardiaco29,46. Por lo tanto,
la ET debe realizarse de forma sistemática en la UCI y es un importante complemento en la toma de decisiones terapéuticas.
Además tiene, como ventaja adicional, el disponer de documento objetivo de la fase aguda muy útil como parámetro de
control.
Formula
:
N:o de pacientes con SCA y ecocardiografıa realizada 100
N:o de pacientes ingresados con SCA
Explicación de términos. Determinación de la fracción de eyección (FE en porcentaje), utilizando un ecocardiógrafo con
sonda transtorácica.
Población. Todos los enfermos con el diagnóstico de SCA ingresados en el SMI.
Exclusiones. Pacientes con infarto de miocardio evolucionado sin insuficiencia cardiaca y aquellos en los que se decida LET.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100% de los casos.
Indicador N.1 19. Administración de tienopiridinas
Dimensión. Riesgo. Efectividad. Adecuación.
Justificación. La administración de inhibidores de la agregación plaquetaria mediada por difosfato de adenosina (ADP)
disminuye la morbimortalidad de los enfermos con SCA al evitar la progresión del proceso, reduciendo el riesgo isquémico o de
eventos vasculares (isquemia persistente, infarto de miocardio, muerte de origen cardiovascular o ACV). El beneficio se
produce precozmente y es constante en todos los grupos de riesgo (bajo y alto). Tras la dosis inicial, se debe continuar con
410
F. Felices-Abad et al
dosis de mantenimiento durante toda la fase aguda. Además, el coste de los antiagregantes plaquetarios es del todo
asumible7,52,53,87.
Formula
:
N:o de pacientes con SCA que reciben clopidogrel en dosis de carga y mantenimiento 100
N:o de pacientes ingresados con SCA
Explicación de términos. Dosis de carga inicial: 300 mg (600 mg cuando se quiere conseguir un efecto más rápido de la
acción). Dosis de mantenimiento: 75 mg/d.
Población. Enfermos con diagnóstico de SCA (SCASEST y SCACEST) ingresados en el SMI.
Exclusiones. Pacientes con riesgo hemorrágico alto. Pacientes tratados con Prasugrel en la sala de hemodinámica.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100% de los casos.
Indicador N.1 20. Antiagregación plaquetaria con inhibidores del receptor de la glicoproteina IIb/IIIa en
pacientes con SCASEST de alto riesgo
Dimensión. Riesgo. Efectividad.
Justificación. Los inhibidores del receptor de la glicoproteina IIb/IIIa actúan bloqueando la vı́a final común de la activación
plaquetaria uniéndose al receptor del fibrinógeno y, en condiciones de estrés por cizallamiento, al factor de Von Willebrand,
con lo que inhiben la formación de puentes de unión entre las plaquetas activadas. Los 3 inhibidores del receptor de GP IIb/
IIIa disponibles (tirofibán, eptifibatida y abciximab), se han probado en estudios clı́nicos en los que no estaba recomendada
una estrategia invasiva, demostrándose una reducción significativa del 9% del riesgo de muerte e IM a los 30 dı́as con el
tratamiento54. Esta reducción del riesgo tuvo concordancia entre los múltiples subgrupos y fue particularmente evidente en
los pacientes de alto riesgo (depresión del segmento ST, diabéticos y con troponinas elevadas) y en los sometidos a
intervencionismo coronario percutáneo (ICP) durante la hospitalización inicial.
Formula
:
N:o de pacientes con SCASEST de alto riesgo que reciben anti IIb=IIIa ðantes o durante el cateterismoÞ 100
N:o depacientes ingresados con SCASEST de alto riesgo pronostico
y bajo riesgo hemorragico
Explicación de términos. Alto riesgo definido por uno o más de los siguientes criterios:
1. Escala TIMI igual o mayor de 4 puntos.
2. Presencia de algún patrón ECG de alto riesgo: a) descenso del ST 42 mm en más de 2 derivaciones; b) Descenso de
generalizado de STþascenso en aVR (afectación de tronco); c) ascenso de ST transitorio )sugestivo* de afectación proximal
de la arteria responsable; d) bloqueo A-V de alto grado; e) FV primaria.
3. Presencia de insuficiencia cardiaca (Killip II a IV).
4. Diabetes o elevación del biomarcador troponina.
Población. Enfermos con diagnóstico de SCASEST ingresados en el SMI.
Exclusiones. Pacientes de bajo riesgo y con troponinas negativas, en donde se ha demostrado que no tienen efecto.
Pacientes de alto riesgo hemorrágico tratados con doble antiagregación (donde el riesgo/beneficio es custionable).
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100% de los casos.
Comentarios. El uso de inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa se asoció a un aumento de las complicaciones hemorrágicas
mayores, aunque no se produjo un aumento significativo en las hemorragias intracraneales54. Los pacientes que reciban un
tratamiento inicial con eptifibatida o tirofibán previo a la angiografı́a deben mantener el mismo tratamiento durante y
después de la ICP (IIa-B). En pacientes de alto riesgo no pretratados con inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa que vayan a
someterse a ICP, se recomienda administrar abciximab inmediatamente después de la angiografı́a (I-A). El uso de eptifibatida
y tirofibán en este contexto está menos establecido (IIa-B)28.
Indicador N.1 21. Anticoagulación
Dimensión. Riesgo. Efectividad.
Justificación. Los anticoagulantes se utilizan para inhibir la generación o actividad de la trombina y, de esta forma, reducir
los episodios relacionados con la formación de trombos. Se trata de un tratamiento coadyuvante en el SCASEST, cuyo objetivo
es evitar la progresión del proceso, reduciendo el riesgo isquémico o de eventos vasculares (isquemia persistente, infarto de
miocardio, muerte de origen cardiovascular o ACV). Hay evidencias que demuestran que la anticoagulación como estrategia
combinada con la antiagregación plaquetaria, es más efectiva que cualquiera de ellas por separado55,56. Además, el coste de
los anticoagulantes es del todo asumible7. En el SCACEST el uso sistemático de la anticoagulación solo puede exigirse en
Indicadores de calidad en el SCA para el análisis del proceso asistencial
411
aquellos pacientes a quienes se ha administrado un trombolı́tico con t-PA y derivados o presentan alto riesgo tromboembólico,
como FE baja, fibrilación auricular, etc29,30.
Formula
ðaÞ :
N:o pacientes ingresados con SCASEST que reciben anticoagulantes 100
N:o de pacientes ingresados con SCASEST
Formula
ðbÞ :
N:o pacientes ingresados con SCACEST trombolisados y que reciben anticoagulantes 100
N:o de pacientes ingresados con SCACEST trombolisados
Explicación de términos. Anticoagulantes: como existen varios regı́menes utilizados para la anticoagulación y su elección
depende de la estrategia inicial (invasiva o conservadora), la anticoagulación se considera realizada si los pacientes reciben
alguno de los regı́menes recomendados, bien sea una antitrombina indirecta [heparina sódica o no fraccionada, HNF
(en infusión i.v.) o un anti-factor X activado (heparina de bajo peso molecular, HBPM) o fondaparinux, con inyección
subcutánea].
Población. Enfermos ingresados en el SMI con diagnóstico de SCASEST y SCACEST tratados con trombolisis.
Exclusiones. Pacientes en tratamiento activo con antivitaminas K.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100%.
Indicador N.1 22. Administración de betabloqueantes (BB) en pacientes con SCA
Dimensión. Riesgo. Efectividad.
Justificación. Los BB son fármacos antiisquémicos que actúan fundamentalmente sobre los receptores beta 1 e inhiben de
forma competitiva los efectos que sobre el miocardio ejercen las catecolaminas circulantes, disminuyendo ası́ el consumo de
oxı́geno. Se ha demostrado que el tratamiento con BB se asocia a un 13% de reducción relativa en el riesgo de progresión del
SCASEST hacia infarto de miocardio, aunque sin efecto significativo sobre la mortalidad57,58. El beneficio del tratamiento
indefinido con bloqueadores beta tras el SCACEST está bien establecido29. El coste de los BB es del todo asumible7.
Formula
:
N:o de pacientes ingresados con SCA que reciben BB 100
de BB
N:o de pacientes ingresados con SCA e indicacion
Población. Enfermos con diagnóstico de SCA ingresados en el SMI.
Exclusiones. Pacientes que no presenten contraindicaciones para los BB en la fase aguda: a) alergia al fármaco; b) historia
de asma bronquial; c) insuficiencia cardiaca congestiva (Killip II–IV); d) )aturdimiento miocárdico* (FEo45%, medida
por ecocardiografı́a, con signos de insuficiencia cardiaca); e) hipotensión arterial (PASo90 mmHg); f) bradicardia
(FCode 55 l/m); g) cualquier alteración de la conducción aurı́culo ventricular.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 90%.
Indicador N.1 23. Administración de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)
Dimensión. Riesgo. Efectividad.
Justificación. Los IECA son beneficiosos para reducir el remodelado ventricular y mejorar la supervivencia de los pacientes
con función sistólica ventricular izquierda reducida (FE:o40%, con o sin insuficiencia cardiaca clı́nica), diabetes o HTA59–61.
Estudios posteriores a esta primera indicación, mostraron que los IECA tenı́an efecto antiaterogénico en pacientes con
factores de riesgo de aterosclerosis o enfermedad arterioesclerótica establecida, independientemente de la función
ventricular izquierda y más allá de su efecto sobre la presión arterial62–64. En este contexto los IECA han demostrado una
reducción del riesgo de muerte a los 4 años de hasta un 14%65–67. El coste de los IECA es del todo asumible7.
Formula
:
N:o de pacientes ingresados con SCA que reciben IECA 100
de IECA
N:o de pacientes ingresados con SCA e indicacion
Explicación de términos. Indicaciones en la fase aguda: a) función sistólica ventricular izquierda reducida (40%), con o sin
insuficiencia cardiaca clı́nica y b) pacientes con diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica.
Población. Enfermos con diagnóstico de SCA ingresados en el SMI que presenten indicación para los IECA.
Exclusiones. Pacientes en los que los IECA están contraindicados por PAS menor de 100 mmHg o caı́da de más de 30 mmHg
respecto a la basal, angioedema o estenosis bilateral de la arteria renal.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
412
F. Felices-Abad et al
Estándar. 100%.
Comentarios. Las dosis de los IECA pueden ser muy variables, dependiendo de la respuesta del paciente e incluso del tipo
de IECA administrado.
Indicador N.1 24. Administración de hipolipemiantes
Dimensión. Riesgo. Efectividad. Adecuación. Continuidad de la asistencia.
Justificación. Los inhibidores de la HMG CoA-reductasa (estatinas) tienen beneficios demostrados en el SCA (descenso del
cLDL; propiedades antioxidantes, mejora de la función endotelial, reducción del componente inflamatorio y efecto
antiplaquetario), con mı́nimos efectos adversos68,69,72. La administración de hipolipemiantes reduce el riesgo de muerte o
evento cardiovascular relevante en un 16% y consigue el objetivo de reducir los niveles de cLDLode 70 mg/dl28,29. Además, el
coste de los hipolipemiantes es del todo asumible7. Dos estudios REVERSAL y PROVE-IT TIMI 2270,71 han comparado el
tratamiento hipolipemiante convencional (pravastatina 40 mg/dı́a) frente al intensivo (atorvastatina 80 mg/d) con resultados
concluyentes a favor de este último. Se recomienda iniciar la terapia durante la fase aguda (primeros 1–4 dı́as), por la ventaja
añadida de que, con el uso muy precoz es más probable que el paciente siga tomando estatinas, si se inician en la UCI30. El
tratamiento hipolipemiante de mantenimiento es de 20–40 mg/d de cualquier hipolipemiante.
Formula
:
N:o de pacientes ingresados con SCA que reciben trat1 hipolipemiante intensivo 100
N:o de pacientes ingresados con SCA
Explicación de términos. Tratamiento hipolipemiante intensivo. Objetivo LDLco70 mg/dl.
Población. Todos los enfermos con diagnóstico de SCA ingresados en el SMI.
Exclusiones. Pacientes con intolerancia a las estatinas (erupciones cutáneas, debilidad y dolor muscular, dolor abdominal o
diarreas) o contraindicaciones (elevación de las transaminasas, rabdomiolisis).
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100%.
Atención en planta de hospitalización
Es aquella que se realiza en planta del hospital en el intervalo de tiempo transcurrido desde el ingreso del paciente desde el
SMI hasta el alta a su domicilio. La exclusión común para todos los indicadores en planta es que el enfermo sea dado de alta a
otro centro.
Indicador N.1 25. Realización de coronariografı́a electiva en el SCASEST de alto riesgo estabilizado con
tratamiento farmacológico
Dimensión. Riesgo. Efectividad.
Justificación. El momento más apropiado de la intervención invasiva en el SCASEST de alto riesgo para valorar el estado del
árbol coronario sigue siendo controvertido28, excepto en los casos de estrategia invasiva urgente (pacientes inestables por
angina grave, cambios importantes en el ECG o dinámicos, arritmias mayores o insuficiencia cardiaca en el momento del
ingreso o después). Para aquellos pacientes sometidos a una estrategia conservadora y estabilizados, el momento de la
angiografı́a coronaria hay que situarlo antes del alta del hospital para valorar el estado del árbol coronario.
Formula
:
N:o de pacientes con SCASEST de alto riesgo estabilizados con tratamiento farmacologico
a quienes se realiza CNG en planta 100
N:o de pacientes con SCASESTde alto riesgo
Explicación de términos. Ingresados en planta de hospitalización después de recibir en el SMI un tratamiento farmacológico
actual (antiplaquetario, antiisquémico y anticoagulante) que los estabiliza. Alto riesgo: todos los pacientes que cumplen
criterios de alto riesgo, evaluado por la escala de riesgo TIMI ampliada.
Población. Todos los pacientes con diagnóstico de SCASEST de alto riesgo, dados de alta desde el SMI sin ser sometidos a
angiografı́a coronaria e ingresados en planta de hospitalización.
Exclusiones. Pacientes inestables graves a quienes se haya realizado angiografı́a de urgencia durante la fase aguda
(estancia en el SMI) por angina grave, cambios importantes en el ECG o dinámicos, arritmias de alto riesgo y potencialmente
mortales (fibrilación o taquicardia ventricular) o insuficiencia cardiaca. Pacientes dados de alta a otro centro o que solicitan
alta voluntaria.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 90%.
Comentarios. De acuerdo con los resultados de los estudios FRISC-2, GRACE Y CRUSADE adelantar el cateterismo se asoció a
un peor resultado clı́nico inicial ya que implicó un riesgo precoz significativo73–75. Más recientemente el estudio ICTUS
Indicadores de calidad en el SCA para el análisis del proceso asistencial
413
demostró que el tratamiento invasivo precoz y sistemático aumentó la tasa de infarto de miocardio en el 56% de los casos en
las primeras 48 h de aleatorización y en el 76% durante la hospitalización inicial. De acuerdo con estos resultados, la evidencia
disponible actualmente no exige un enfoque sistemático de angiografı́a inmediata en los pacientes con SCASEST estabilizados
con el tratamiento farmacológico actual o contemporáneo28.
Indicador N.1 26. Realización de coronariografı́a electiva en el SCACEST tratado con trombolisis asociada a
criterios de reperfusión
Dimensión. Riesgo. Efectividad.
Justificación. Los criterios de reperfusión para la trombolisis son clı́nicos, analı́ticos y electrocardiográficos. El primero de
ellos, el clı́nico (cese del dolor) es poco valorable debido al uso concomitante de un analgésico potente (morfina). El segundo
(la ratio mioglobina 60 min/basal 44) es poco práctico por las dificultades de laboratorio para realizar el biomarcador.
El tercero (ECG) es el más práctico, asequible y además proporciona la menor tasa de falsos positivos (o10%). Se exige para
establecer el diagnóstico de reperfusión con éxito, una resolución de la elevación del ST 450% si el infarto de miocardio es
anterior y una resolución mayor del 70% si es inferior, a los 60–90 min. La presencia de arritmia tı́pica de reperfusión apoya el
probable éxito de la trombolisis. Al objeto de evitar la realización de CNG/ACTP durante la fase protrombótica tras
la trombolisis y minimizar el riesgo de reoclusión, se recomienda una ventana de, al menos, 12–24 h tras el éxito de la
trombolisis29,76–79.
Formula
:
N:o de pacientes con SCACEST a quienes se realiza CNG 100
N:o de pacientes con SCACEST trombolisados
Explicación de términos. Trombolisis: administración i.v. de un agente activador tisular del plasminógeno (t-PA), mediante
alguna de las pautas establecidas (doble bolo, infusión acelerada o bolo único de TNK-tPA ajustado a peso).
Población. Todos los pacientes con diagnóstico de SCACEST de alto riesgo trombolisados en el SMI con o sin criterios de
reperfusión.
Exclusiones. Pacientes con SCACEST de alto riesgo trombolisados sin criterios de reperfusión y a quienes se realiza una ACTP
de rescate. SCACEST de bajo riesgo no trombolisados. Pacientes estables post-IAM a quienes se realiza la valoración de la
reserva coronaria por técnicas no invasivas. Pacientes dados de alta a otro centro.
Tipo. Proceso.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. 100%.
Indicador N.1 27. Mortalidad intrahospitalaria
Dimensión. Efectividad, adecuación.
Justificación. Ver indicador n1 25.
Formula
ðaÞ :
N:o de pacientes con SCASEST que fallecen durante la estancia en el hospital 100
N:o de pacientes con SCASEST ingresados
Formula
ðbÞ :
N:o de pacientes con SCACEST que fallecen durante la estancia en el hospital 100
N:o de pacientes con SCACEST ingresados
Población. Todos los enfermos con SCASEST y SCACEST como diagnóstico principal.
Exclusiones. Pacientes que fallecen por causa no cardiaca. Pacientes dados de alta a otro centro y aquellos en que se
decide LET.
Tipo. Resultados.
Fuente de datos. Documentación clı́nica.
Estándar. r11% para el SCACEST y r5% para el SCASEST80–85.
Consideraciones finales
1. Los IC no deben ser considerados un fin en sı́ mismos.
Decidir cuáles queremos medir, la frecuencia de la
medición y otras variables, es necesario e imprescindible
para determinar el nivel de calidad de la práctica
asistencial en el SCA.
2. Los IC son solo la herramienta que nos permitirá
aplicar las mejoras en los puntos débiles y seleccionar
las acciones más efectivas, pero nunca debe constituir
una meta. Finalizada la etapa de elaboración es
imprescindible poner en marcha las siguientes etapas
del proceso e iniciar las actividades sistemáticas de
medida con la recogida y tabulación de resultados que
414
nos permitirá estimar el nivel de cumplimiento del
indicador.
3. Los IC nos permiten comparar los resultados con los
estándares previamente establecidos (el estándar de
referencia), con lo que se puede: a) identificar situaciones subóptimas o por debajo del nivel requerido; b) con
los resultados de mediciones anteriores permiten valorar
la evolución en el tiempo y el comportamiento del
indicador; c) con los resultados de otros SMI, posibilitan
la evaluación comparativa o benchmarking.
4. La última etapa es la interpretación de los resultados.
Cuando el resultado de la comparación es una situación
subóptima o existe un empeoramiento, el indicador sirve
como señal de alarma. En este caso debe valorarse si es
una situación debida al azar (causa sistémica) o estamos
ante un problema o una situación mejorable, en cuyo caso
se debe actuar. En algunas ocasiones la causa es clara y
evidente, pero en otras es necesario iniciar los pasos del
ciclo de evaluación. Una vez identificada la causa deben
proponerse acciones de mejora, implantarlas y volver a
realizar una medición sistemática del indicador, observando si se han producido las mejoras deseadas.
5. Por último, creemos que los IC elaborados pueden constituir
una oportunidad de mejora para el Proyecto ARIAM y en
este sentido, con el análisis de las primeras mediciones
efectuadas durante el corte del año 2009, ya se han
detectado una serie de acciones a emprender para mejorar
la calidad de la recogida de datos del año próximo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. GRUPO ARIAM
ANDALUCIA. ALMERÍA. Hospital Torrecárdenas: J.A. Ramos, A.
Calderón, C. Carbayo, J.C. Martı́n, D.M. Mayor, R. Rodrı́guez.
Hospital Inmaculada: F. Barredo, J. Córdoba, D. Ocaña, F.J.
Rodrı́guez, D. Sánchez. Hospital del Poniente: A. Cárdenas, J.
Fierro, S. Garcı́a E. Robles-Musso. CÁDIZ. Hospital de Algeciras:
P. Cobo. Hospital Puerta del Mar: M. Celaya, J.M. Jiménez, R.
Monterosso, J.J. Ravina, J. Rubio, A. Sánchez, A.C. Sánchez.
Hospital de la Lı́nea: L. Vallejo. Hospital de Puerto Real: J.C.
Rodrı́guez, F.J. Romero, J.M. Sánchez. Hospital de Jerez: J.J.
Arias, M. Gracia. Hospital San Fernando: J.L. Garcı́a.
CÓRDOBA. Hospital Reina Sofı́a: R. León. M. Parias. Hospital
de Pozoblanco: M.J. Fernández, J.C. Llamas, J.C. Luque, M.
Luque, J.A. Panadero. Hospital de Montilla: R. Artacho, F.
Caballero, E. del Campo, F.J. Garcı́a, J.A. Guzmán, M. López,
M. López. Hospital de Cabra: E. Aguilar, M.C. de la Fuente, P.
Lara, E. Morán, F. Soriano. GRANADA. Hospital Virgen de las
Nieves: E. Aguayo, M. Colmenero, R. de la Chica, R. Dı́az, M.
Garcı́a, F. Manzano, R. Melgares, A. Reina, A. Sánchez. Hospital
San Cecilio: J.L. Ballesteros, F. Barranco, A. Fernández, R.
Fernández, J.C. Frı́as, F. González, S. Narbona, L. Olivencia, A.
Rallo, R. Ramı́rez, S. Schiaffino, M.E. Yuste. Hospital de Baza:
J.L. Bellot. Hospital de Motril: M. Árias, M.A. Dı́az, A. Estivill,
R. Garcı́a del Moral, J.I. Martı́n. Clı́nica Inmaculada: A. Estivill.
HUELVA. Hospital Juan Ramón Jiménez: M. Castillo, P.
Domı́nguez, H. González, A. Hierro, M. Márquez, M.P. Ponce,
M. Sánchez, A. Tristancho. Hospital Infanta Elena: J.C.
F. Felices-Abad et al
Martı́nez. Hospital Riotinto: A. Álvarez, O. Barakat, J.
Carbajal, P. Ortega, E. Pino, I.Romero. JAEN. Hospital Sanjuán
de la Cruz: A. Bartolomé. Complejo hospitalario de Jaen: M.
Expósito, J. F. Machado, A. Morante, JA. Rodrı́guez, M. Ruiz.
Hospital San Agustı́n: J.A. Camacho, A. de Molina, B. Jurado.
Hospital Alto Guadalquivir. A.J. Bayona, M.A. Fernández, S.
Galindo. MÁLAGA. Hospital Virgen de la Victoria: D. Daga, M.V.
de la Torre, J. del Rı́o, M.A. Estecha, A. Garcı́a, A. Hernández,
J. Vidal, M. Nieto, M.C. Reina. L. Ruiz, J.M. Ruiz, C. Salazar, N.
Zamboschi. Hospital Costa del Sol: J.A. Arboleda, Y. Fernández, F.J. Garcı́a, F.J. Lobato. J.F. Prieto, B. Zayas. Hospital de
Antequera: A. Varela. Hospital de la Axarquı́a: M. Delange, C.
Martos, J. Merino. SEVILLA. Hospital de la Merced: D. del Toro,
L.R. Enamorado. Hospital Valme: T. Contreras, D. Herrera, M.
Marı́n, A. Úbeda. Clı́nica Santa Isabel: J. Fajardo. Hospital Nisa
Aljarafe: E. Fernández, M. Pérez, M.J. Román, J.I. Sánchez.
ARAGÓN. ZARAGOZA. Hospital clı́nico Universitario: E. Civeira,
L. Mariano. L. Martı́n, E. Oliveira, N. Sánchez. Hospital Maz: I.
Yuste. PRINCIPADO DE ASTURIAS. Hospital San Agustı́n Aviles:
M. Rengell. ISLAS BALEARES. Hospital Can Misses: E. Bartual, J.
Gonzalez. Clı́nica Palma Planas: R. Vicho. ISLAS CANARIAS. LAS
PALMAS. Hospital Insular de Las Palmas: J.V. Galván, J.
Huidrobo, A. Pérez, N. Rivero. SANTA CRUZ DE TENERIFE.
Hospital Nuestra señora de la Candelaria: J. Martı́n. A.
Servando. CASTILLA Y LEÓN. BURGOS. Hospital General Yagüe:
J.M. Durán, A.J. Montón. LEÓN. Hospital de León: C. Cuellas.
PALENCIA. Hospital de Palencia: A. Álvarez, J.M. Ası́n, J.
López, J. Soques. SALAMANCA. Clı́nico de Salamanca: P.
Pabón, I. Santos. SEGOVIA. Hospital General de Segovia. P.
Ancillo. VALLADOLID. Hospital del Rı́o Hortera. R. Herrán, M.
Lara, M.J. Rollán, J.J. Sanz. Hospital Universitario Valladolid.
C. Hernández. ZAMORA. Hospital Virgen de la Concha: A.
Álvarez, A. Caballero, J.A. Ortiz. CASTILLA – LA MANCHA.
GUADALAJARA. Hospital Universitario Guadalajara: E. Yáñez.
CATALUÑA. BARCELONA. Hospital Althaia Xarxa Manresa: J.M.
Alcoverro Hospital de Hospitalet: J. Berrade, Hospital Parc
Taulı́: X. Garcı́a, C. Guı́a, A. Ochagavı́a. Hospital General de
Catalunya: A. Fernández, C. Fortia. Hospital General de
Granollers: P. Velasco. Hospital de Terrasa: J. Amador, F. Jara.
LERIDA. Hospital Arnau de Vilanova: M. Piqué. Clı́nica Ponent:
C. Barbera. TARRAGONA. Hospital de Tortosa Verge de la
Cinta: R. Claramonte. G.Sirgo. COMUNIDAD VALENCIANA.
ALICANTE. Hospital General Universitario de Elche: F. Coves,
E. de Miguel, J. Latour. Hospital General Universitario de
Alicante: J. Cánovas, M. Delgado, M. Dı́az, F.A. Jaime. Hospital
Universitari Sant Joan: C. Molla. Hospital de Levante: V.
Ortola. Hospital Marina Baixa: J. Vaya, MC. Zazo. CASTELLÓN.
Hospital Comarcal de Vinarós: F. Barrachina, C. Lorente, A.
Oliva, R. Peña, G. Salinas, M.C. Santarrufina. Hospital de la
Plana: C. Moragues, E.Porcar. Hospital General de Castellón: A.
Ferrandis, A. Berenguer, S. Altaba, P. Casero, B. Vidal.
VALENCIA. Hospital Universitario La Fe: R. Clemente, J. Cuñat,
MP. Fuset, l. Madrid, M. Palomo, K. Vacacela, E. Villareal,
Hospital de Sagunto: R. Calvo. Hospital Francesc de Borja: J.
Minyana, J. Torres. Hospital Arnau de Vilanova: M. Garcı́a.
Hospital General de Requena: C. Folgado. Casa de Salud: M.
Talavera. EXTREMADURA. CACERES. Hospital San Pedro de
Alcántara: A. Arana E. Corchero M. C. Corcobado. Hospital
Virgen del Puerto: E. Guerra. GALICIA. LUGO. Complejo
Hospitalario Xeral-Calde: R. Álvarez, M. L. Martı́nez, M. V.
Nespereira. OURENSE. Complejo Ourense: M. J. de la Torre, R.
Rodrı́guez. COMUNIDAD DE MADRID. MADRID. Hospital Severo
Indicadores de calidad en el SCA para el análisis del proceso asistencial
Ochoa: F. del Nogal, Hospital de Móstoles: F. J. Goizueta, T.
Honrubia. Hospital del Henares: I. Torrejón. Hospital Universitario Prı́ncipe de Asturias: C. Martı́nez. Hospital Infanta
Leonor: P. Rico. Hospital del Sureste: A. de Pablo. REGIÓN
DE MURCIA. MURCIA. Hospital Universitario Reina Sofı́a: F.
Felices-Abad. I. Cremades-Navalón, J. L. Espinosa-Berenguel,
M. J. Gómez-Ramos, Á. López-Ferrer, F. Martı́nez-Lozano, L.
Ortin-Katnich, C. Palazón-Sánchez, C. Susarte_Juliá, M. VigilVelis. LORCA. Hospital Rafael Méndez: C. L. Albacete, S.
Nicolás. MELILLA. Hospital comarcal de Melilla: F. Rı́os.
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