Solución del caso 24. Isquemia aguda de miembros inferiores

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Radiologı́a. 2010;52(6):585–586
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Solución del caso 24. Isquemia aguda de miembros inferiores
secundaria a intoxicación crónica por ingesta de ergotamı́nicos$
Solution to Case 24. Acute Lower Limb Ischemia Secondary to Chronic
Intoxication Due to Ergotamine Ingestion
T. Moreno Sánchez, F. Caro Mateo y F. Moreno Rodrı́guez
Unidad de Gestión Clı́nica de Radiodiagnóstico, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
Recibido el 26 de agosto de 2009; aceptado el 5 de noviembre de 2009
Historia Clı́nica
Varón de 47 años, exfumador desde hace 5 años y en
tratamiento por migraña desde los 20 años.
Acude al servicio de urgencias por presentar dolor intenso
y agudo en ambos miembros inferiores (MMII) con ausencia
de pulsos poplı́teos y distales, frialdad y cianosis.
Hallazgos de imagen
El estudio se llevó a cabo con un equipo de TC de 64
detectores Philipss modelo Brillance, colocándose al
paciente en decúbito supino y en orientación caudocraneal.
El estudio se extendió desde D12 hasta los pies adquiriéndose cortes axiales de 1 mm de grosor e intervalo tras la
administración de contraste en bolo a alto flujo (5 ml/s) y
con un pitch menor de 1. Posteriormente, se procedió a la
realización de reconstrucciones volumen rendering, MIP y
VIP.
Arterio-TC de abdomen y MMII (al ingreso): aorta y
$
Para conocer el listado de participantes que acertaron su
diagnóstico y obtuvieron créditos, hay que dirigirse a la página web
de la SERAM (www.seram.es) dentro del apartado de la revista
Radiologı́a.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(T. Moreno Sánchez).
arterias ilı́acas comunes, internas y externas y femorales
comunes sin alteraciones. Arterias femorales superficiales, poplı́teas y troncos distales reducidos de calibre de
forma difusa y bilateral. Las estenosis muestran paredes
lisas. Ausencia de calcificaciones y placas de ateroma en
arterias de MMII.
Arterio-TC de abdomen y MMII (a los 15 dı́as tras
instaurarse el tratamiento): estudio dentro de la
normalidad.
Discusión
Los hallazgos de múltiples zonas, bilaterales y con distribución difusa, de estenosis con contornos lisos afectando a las
arterias de mediano y pequeño calibre de ambos MMII,
asociados a una escasa colateralidad y ausencia de lesiones
ateroscleróticas descarta, a esta última, como responsable
del cuadro clı́nico manifestado por el paciente.
Estos hallazgos, perfectamente observados en las reconstrucciones MIP, VIP y VR sugieren una arteritis de base,
siendo los diagnósticos diferenciales más probables:
Vasculitis: las enfermedades a considerar son fundamen-
talmente la tromboangeitis obliterante y la arteritis de
Takayasu. La primera se caracteriza por lesiones oclusivas
segmentarias asociadas a vasos colaterales de pequeño
tamaño. El antecedente de tabaquismo severo es
determinante a la hora de realizar el diagnóstico y la
0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2010.01.002
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afectación básicamente se produce sobre arterias de
extremidades, principalmente en MMII y afectando al
territorio infrapoplı́teo.
La arteritis de Takayasu, por el contrario, se trata de una
enfermedad inflamatoria crónica que afecta a grandes
vasos, de predominio en el sexo femenino, que aunque
puede producir trombosis y estenosis de los vasos de las
extremidades inferiores, afecta fundamentalmente a la
aorta y sus ramas viscerales.
Fenómeno de Raynaud: isquemia reversible de las arteriolas
periféricas que provoca ataques intermitentes de palidez o
cianosis de zonas acras tanto de MMSS como MMII.
Ergotismo.
Las alteraciones vasculares encontradas corresponden a un
espasmo vascular difuso y bilateral que afecta predominantemente a arterias femorales superficiales en su tercio distal y
arterias poplı́teas. La morfologı́a de los vasos afectos es de
estenosis filiforme, aunque sin llegarse a producir la oclusión,
(fig. 1A y B) y escasa circulación colateral (probablemente por
tratarse de un caso de aparición aguda), aunque la
colateralidad suele encontrarse presente en la mayor parte
de los casos y ha sido constatado por varios autores1,2.
La confirmación diagnóstica de esta sospecha se obtuvo al
repetirse una nueva arterio-TC tras la suspensión del tartatro
de ergotamina durante 15 dı́as con reversión completa y en
todos los niveles del vasoespasmo difuso (fig. 2A y B).
Todos los hallazgos observados descartaban una enfermedad ateroesclerótica como causa de la isquemia aguda grave
de MMII, la ausencia añadida de datos clı́nicos sugerentes
de enfermedad vasculı́tica y el antecedente de consumo
crónico de tartatro de ergotamina hicieron sospechar como
posibilidad diagnóstica el ergotismo.
En el ergotismo suelen encontrarse implicadas arterias de
mediano y pequeño calibre con preferencia en las extremidades3 aunque también pueden afectarse los troncos
viscerales4 y vasos carotı́deos5. Ası́, las manifestaciones
iniciales, en caso de afectar al lecho esplácnico pueden
T. Moreno Sánchez et al
Figura 2 A y B) Imagen VR postratamiento: desaparición de las
lesiones observadas en territorio fémoro-poplı́teo (flecha
blanca) y distal; los vasos son de calibre y morfologı́a adecuada,
sin lesiones. Se visualizan correctamente los tres troncos
distales hasta el tobillo.
conducir a angina o infarto intestinal, las coronarias a angina
y más raramente infarto agudo de miocardio6 y en el SNC
confusión e ictus. Aunque la afectación puede ser multiorgánica, es tı́pica la localización en extremidades inferiores,
con clı́nica de frialdad, palidez, ausencia de pulsos
periféricos, claudicación intermitente e incluso dolor en
reposo que puede progresar hacia gangrena de partes acras.
Clásicamente el diagnóstico se ha establecido por los
hallazgos observados en la angiografı́a tradicional, si bien,
estos son equiparables a los obtenidos con un equipo de TC
helicoidal multicorte especialmente en las imágenes del
posprocesado. Los hallazgos angiográficos unidos al antecedente de consumo de derivados de ergotamina, sı́ndromes
isquémicos en pacientes jóvenes o de mediana edad con
escasos factores cardiovasculares y la resolución tanto clı́nica
como radiológica tras la retirada del fármaco son especı́ficos
de esta entidad.
Diagnóstico
Isquemia aguda de miembros inferiores secundaria a intoxicación crónica por ingesta de ergotamı́nicos.
Bibliografı́a
Figura 1 A y B) Imagen VR en el momento inicial del
diagnóstico. Ausencia de lesiones en aorta abdominal, arterias
Iliacas y femorales comunes ( ), no observándose placas de
ateroma a ningún nivel. Marcada estenosis afectando a las
arterias femorales superficiales ( ). El territorio fémoropoplı́teo ( ) y los troncos distales muestran una disminución
de su calibre intenso, difuso, bilateral y simétrico. Todas las
arterias afectas muestran paredes lisas sin lesiones intimales.
1. Wells K, Steed D, Zajko A, Webster M. Recognition and treatment
of arterial insufficiency from Cafergot. J Vasc Surg. 1986;4:
8–15.
2. Dilmé-Muñoz JF, Barreiro-Veiguela J, Yeste-Campos M, EscuderoRodrı́guez JR, Llagostera-Pujol S, Mestres-Sales JM, et al.
Ergotismo: revisión de la bibliografı́a y presentación de casos.
Angiologı́a. 2003;55:311–21.
3. Garcı́a GD, Goff JM, Hadro NC, O’Donnell S. Chronic ergot
toxicity: a rare cause of lower extremity ischemia. J Vasc Surg.
2000;31:1245–7.
4. Yenger R, Hobson R. Vascular complications related to drug
abuse. En: Veith F, Hobson R, editores. Vascular Surgery.
Principles and practice, 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1994. p.
1000–2.
5. Shepherd RFJ. Ergotism. En: White RA, Hollier LH, editores.
Vascular surgery: basic science and clinical correlations, 1st ed.
Philadelphia: Lippincott; 1994. p. 177–91.
6. Goldfischer J. Acute myocardial infarction secondary to ergot
therapy. N Engl J Med. 1960;262:860–3.