PDF - Revista Clínica Española

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Rev Clin Esp. 2009;209 Supl 1:48-54
I SSN: 0014- 2565
Rev ist a Clínica
Española
I n clu id a en Med li n e/ I n d ex Med icu s, Scien ce Cit at ion I n d ex Ex p an d ed ,
Jou r n al Cit at ion Rep or t s y Em b ase/ Ex cer p t a Med ica
Revist a Clínica
Española
Volum en 209
Pu b l i ca ci ó n Of i ci a l d e l a So ci ed a d Esp a ñ o l a d e Med i ci n a I n t er n a
Ex t raor dinar io 1
Febr er o
2009
PROTOCOLOS
EN OSTEOPOROSIS. 2009
Coordinador:
M. Sosa Henr íquez
1
Presentación
3
Osteoporosis. Concepto. Etiopatogenia.
Clínica
29
M. Sosa Henr íquez
Epidemiología de la osteoporosis
Métodos de determinación
de la densidad mineral ósea
23
Métodos complementarios
en el diagnóstico y seguimiento
de la osteoporosis
X. Nogués Solán
C. Góm ez Alon so y J. B. Díaz López
DOYMA
www.elsevier.es/ rce
J. del Pino Mont es, L. Cor r al Gudino,
C. Mont illa Mor ales y S. Góm ez Cast r o
Osteoporosis masculina
M. Díaz Cur iel, M.ª J. Mor o Álvar ez
y R. Ser r ano Mor ales
35
Diagnóstico de la osteoporosis
J. González Macías, C. Valer o Díaz
de Lam adr id y J. L. Her nández Her nández
M. Sosa Henr íquez y A. Díez Pér ez
10
15
41
Tratamiento de las osteoporosis
M. Sosa Henr íquez y D. Her nández
Her nández
48
Escalas de riesgo de osteoporosis.
La herramienta FRAX®
E. Jódar Gim eno
55
para la osteoporosis. Guías clínicas
M.ª J. Góm ez de Tej ada Rom er o
www.elsevier.es/ rce
Escalas de riesgo de osteoporosis. La herramienta FRAX®
E. Jódar Gimeno*
Servicio de Endocrinología y Nut rición. Hospit al Quirón. Madrid. España.
Servicio de Endocrinología y Nut rición. Hospit al Universit ario 12 de Oct ubre. Madrid. España.
La ost eoporosis (OP) afect a a más de 75 millones de personas en Europa, EE. UU. y Japón. En muj eres mayores de 45
años ocasiona más días de ingreso que ot ras enfermedades
como la diabet es, la cardiopat ía isquémica o el cáncer de
mama. Se han est imado en 9 millones de nuevas fract uras
las producidas el año 2000: 1,6 millones de cadera; 1,7 millones de ant ebrazo y 1,4 millones de fract uras clínicas vert ebrales. El 51%de esas fract uras se produj o en Europa y EE.
UU. Para el año 2050 se ha est imado un aument o de la incidencia de fract uras de cadera del 310% en varones y del
240%en muj eres1.
Por lo t ant o, se hace imprescindible desarrollar t écnicas
de det ección de la población en riesgo, ya que exist en medidas diagnósticas, preventivas y terapéuticas eicaces.
Además, el reconocimient o de que las fract uras pueden
aparecer en suj et os sin crit erios densit omét ricos de OP y, a
la inversa, la exist encia de pacient es con crit erios densit omét ricos de OP que no sufren fract uras, han llevado a la
búsqueda de inst rument os que, int egrando la información
de diferent es fact ores de riesgo, permit an el cálculo del
riesgo absolut o de fract ura en los próximos años como mét odo más adecuado para decidir la necesidad de pruebas
diagnósticas adicionales o de iniciar tratamiento especíico.
El cribado universal de la OP mediant e densit omet ría no
es factible por su desfavorable relación coste-beneicio vist a su escasa sensibilidad (ver más adelant e). Además, como
ya se ha mencionado, el diagnóst ico y el t rat amient o de la
OP debe est ablecerse a part ir de una valoración int egral del
riesgo de fract ura y no sobre la medida aislada de la densidad mineral ósea (DMO) 2-4. Debe valorarse:
*Aut or para correspondencia.
Correo elect rónico: est eban.j [email protected] (E. Jódar Gimeno)
1) El valor de DMO normalizado (T-score): por cada desviación est ándar (DE) el riesgo relat ivo de fract ura aument a
aproximadament e en un fact or de 1,5 a 2,0 (2,6 para medidas en la cadera).
2) Los marcadores de remodelado, donde se encuent ren
disponibles, cuya elevación es un factor de riesgo de fractura
osteoporótica independiente de la DMO (riesgo relativo 2),
aunque no se ha const at ado en t odos los est udios.
3) Los fact ores de riesgo de fract ura ost eoporót ica independient es de la DMO (t ablas 1 a 3), y cuyo valor predict ivo
combinado supera al de la medida de DMO2,3 (ig. 1).
Por últ imo, debe t enerse en cuent a el riesgo individual
de fract ura que depende, básicament e, de la edad y de la
esperanza de vida (tabla 2 y ig. 1).
Cribado de osteoporosis. Factores de riesgo
mayores
Aunque el fact or más predict ivo del desarrollo de fract uras
es la det erminación de la DMO2-4, ot ros fact ores de riesgo
como la edad o los ant ecedent es personales o familiares de
fract ura (t abla 3) pueden ser más import ant es que la propia
medida de la masa ósea para la predicción del riesgo de
fract ura2-4 (ig. 1).
Los f act ores de riesgo de baj a DMO o de pérdida acelerada de DMO son similares a los de f ract ura ost eoporót ica
pero t ienen un valor limit ado en la est imación de los valores de un suj et o concret o (la combinación de f act ores
de riesgo sólo explica un 20-40% de la variabilidad de la
masa ósea); en cambio, los f act ores de riesgo de f ract ura
sí pueden resultar útiles para la identiicación de los suj et os con mayor riesgo2-4. La Nat i onal Ost eopor osi s Foundat i on (NOF) 4 seleccionó, ya en 1998, cinco f act ores de
riesgo para la f ract ura de cadera en muj er posmenopáu-
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Escalas de riesgo de ost eoporosis. La herramient a FRAX®
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TABLA 1 Modelo de factores de riesgo para fractura de cadera entre 9.516 mujeres caucásicas sin considerar historia
previa de fractura ni masa ósea
Variable
Riesgo relativo (intervalo de conianza al 95%)
Edad (por cada 5 años)
Hist oria de fract ura de cadera mat erna
Aument o de peso desde los 25 años (por cada 20%)
Reducción de alt ura desde los 25 años (por cada 6 cm)
Aut opercepción del est ado de salud (por cada punt o*)
Hist oria de hipert iroidismo
Uso de benzodiacepinas de larga acción
Uso de ant icomiciales
Consumo de café
Ej ercicio (caminar regularment e)
Mant enerse en pie < 4 horas/ día (frent e a > 4 horas/ día)
Incapacidad para levant arse de la silla sin ayuda
Reducción de la propiocepción (cuart il inferior)
Frecuencia cardiaca en reposo > 80 lpm
1,5 (1,3-1,7)
2,0 (1,4-2,9)
0,6 (0,5-0,7)
1,2 (1,1-1,4)
1,7 (1,3-2,2)
1,8 (1,2-2,6)
1,6 (1,1-2,4)
2,8 (1,2-6,3)
1,3 (1,0-1,5)
0,7 (0,5-0,9)
1,7 (1,2-2,4)
2,1 (1,3-3,2)
1,5 (1,1-2,0)
1,8 (1,3-2,5)
*Punt uando desde mala (1 punt o) a excelent e (3 punt os).
Modiicada de Kanis JA et al5.
sica caucásica especialment e út iles en la clínica —por
t ener capacidad pronóst ica y por ser accesibles y f recuent es en la población—: presencia de una baj a DMO,
hist oria personal de f ract ura a part ir de los 40 años, hist oria f amiliar de f ract ura de cadera, vert ebral o de ant ebrazo en f amiliares de primer grado, delgadez (cuart il
inf erior de peso), y consumo de t abaco.
Como ya se ha avanzado, recient ement e la Universidad
de Shefield, con el apoyo de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), ha liberado una escala de riesgo para el cálculo del riesgo absolut o de fract ura ost eoporót ica en los siguient es 10 años5 (FRAX®) basado en fact ores de riesgo predict ivos y aj ust ado por la t asa de fract uras ost eoporót icas
de diferent es países, ent re ellos el nuest ro. Además ese
cálculo puede hacerse sin conocer el valor de DMO y con
una simple serie de datos clínicos (tabla 4 y ig. 2).
Escalas de riesgo de baja masa ósea
Se han desarrollado inst rument os para valorar el riesgo de
ost eopenia o de fract ura con alt a-media sensibilidad pero
con baja especiicidad. Para predicción de baja masa ósea
(t abla 5), los cuest ionarios mej or validados incluyen el t est
ORAI de 3 ít ems6 y el t est SCORE de 6 ít ems7. La NOF t ambién recomienda valorar los pacient es con alguno de los
factores de riesgo mayores: edad ≥ 65, índice de masa corporal (IMC) < 22 kg/ m2, hist oria personal o familiar de fract ura ost eoporót ica o t abaquismo. En su últ ima act ualización, t ambién se inclinan por el uso de la herramient a FRAX®
para la valoración del riesgo absolut o de fract ura, especialment e en personas sin crit erios densit omét ricos de OP. El
t est ORAI ut iliza la edad, el peso y el uso de t erapia hormonal sust it ut iva para valorar el riesgo de presencia de OP
TABLA 2 Riesgo de fractura durante el resto de la vida (A) y en los próximos 5 años (B) en 9.516 mujeres caucásicas
Tipo de fract ura
Edad
50
60
70
80
Cadera
Muñeca
Vert ebral
Ot ras
14,30%
14,40%
15,00%
31,20%
13,80%
11,50%
14,70%
27,90%
13,60%
7,60%
13,50%
22,20%
12,30%
4,20%
9,20%
15,60%
Cadera
Muñeca
Vert ebral
Ot ras
0,20%
1,60%
0,60%
6,90%
0,60%
2,80%
1,50%
9,60%
1,60%
2,80%
2,90%
10,90%
5,20%
2,00%
4,70%
13,50%
A
B
Adaptada de Kanis JA et al5.
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E. Jódar Gimeno
TABLA 3 Factores de riesgo de fractura
Parcial o t ot alment e
independient es de DMO
Dependient es de DMO
Riesgo alt o
(Riesgo relat ivo > 2)
Riesgo moderado
(Riesgo relat ivo 1 a 2)
Edad
Ant ecedent es personales de fract uras
ost eoporót icas
Antecedente familiar de fractura de fémur
Baj o peso corporal (IMC < 20)
Glucocorticoides (≥ 3 meses con ≥ 7,5 mg/día
de prednisona)
Recambio óseo elevado
Hipogonadismo en el varón
Hiperparat iroidismo primario
Anorexia nerviosa
Inmovilización prolongada
Síndrome de malabsorción
Diabet es
Tabaquismo
Incapacidad para levant arse de una silla
Ingesta elevada de alcohol (≥ 3 medidas
al día)
Hipertiroidismo
Sexo femenino
Menopausia precoz (< 45 años)
Amenorrea primaria y secundaria
Art rit is reumat oide
Déicit de vitamina D
Ingest a baj a de calcio (< 500-850 mg/ día)
DMO: densidad mineral ósea; IMC: índice de masa corporal.
Modiicada de Nelson HD et al2 y Kanis JA et al3.
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-para la indicación de la medida de la masa ósea- con una
sensibilidad del 90% y una especiicidad del 45,1% (valor
predict ivo posit ivo 32,5%). El SCORE t iene publicada una
sensibilidad del 90% y una especiicidad del 32% (valor predictivo positivo 64%), aunque es menos especíico en población de más edad. La sensibilidad y especiicidad de la escala de la NOF es de 92 y 21%, respect ivament e. Ot ra
escala, OST (Ost eoporosis Self -assessment Tool), ha sido
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Figura 1 Inluencia de la edad, como factor de riesgo independient e de la densidad mineral ósea sobre el riesgo de fractura. La estrella muestra el elevado riesgo que coniere la presencia de fract ura (pacient e de 60 años con T-score -1,5
–osteopenia- y fractura prevalente). Modiicada de Kanis JA,
Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year
probabilit ies of ost eoporot ic fract ures according t o BMD and
diagnost ic t hresholds. Ost eoporos Int . 2001;12:989-95.
valorada en varones americanos, most rando una sensibilidad y especiicidad de 93 y 66% para un punto de corte de 4
(revisado en cita bibliográica 8).
Ot ras escalas de riesgo de OP desarrolladas en los últ imos
años son: OSIRIS (edad, peso corporal, uso de t erapia hormonal sust it ut iva y fract uras previas de baj o impact o), que
clasiica a las pacientes en bajo riesgo (que no precisan mayor evaluación act ual), riesgo medio (que deben ser evaluadas inmediat ament e) y riesgo alt o (que deberían iniciar inmediat ament e t rat amient o) 9, o el proyect o ORACLE, que
combina los valores de ult rasonografría apendicular con
fact ores de riesgo clínicos10.
En nuest ro medio, diversos grupos han int ent ado diferentes estrategias para la identiicación de las mujeres con mayor probabilidad de sufrir OP. Se han identiicado como fact ores de riesgo independient es para t ener valores baj os de
DMO (T-score < -1): edad > 51 años, peso corporal < 70 kg;
años de vida fért il < 32 y paridad mayor de 2 hij os. La sensibilidad es del 62,7% con una especiicidad del 70% (valor
predict ivo posit ivo 79,9%, valor predict ivo negat ivo 50,3%),
lo que permit e evit ar un 35,5%de densit omet rías11.
Más recient ement e, t ambién en nuest ro país, se ha revisado el rendimient o de cuat ro escalas para seleccionar pacient es con baj a masa ósea (ORAI, OST, OSIRIS y Body Weight
Crit erion [BWC]) 12 en una serie de 665 muj eres posmenopáusicas con una edad media de 54,2 ± 5,4 años. Según las
escalas, la densit omet ría est aría indicada en el 45%(ORAI),
46% (OST), 37% (OSIRIS) y 70% (BWC) de las pacient es. La
sensibilidad de las escalas aument ó con la edad y result ó
máxima para BWC (> 83%) y mínima para OSIRIS (apenas un
58%), result ando int ermedias las sensibilidades de las escalas OST (69,2%) y ORAI (69,2%).
No obst ant e, la aplicación de est as reglas de decisión clínica para seleccionar pacient es candidat as a valoración de
masa ósea ha puesto de maniiesto, en general, una escasa
capacidad predict iva y la necesidad de validar localment e
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Escalas de riesgo de ost eoporosis. La herramient a FRAX®
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TABLA 4 Variables incluidas en la escala FRAX® para el cálculo del riesgo absoluto de fractura osteoporótica
en los siguientes 10 años
Edad
El modelo acept a edades ent re 40 y 90 años. Si se int roducen edades inferiores o superiores, el programa calculará
probabilidades a 40 y 90 años, respect ivament e
Sexo
Hombre o muj er. Int roduzca lo que corresponda
Peso
Deberá int roducirse en kg
Est at ura
Deberá int roducirse en cm
Fract ura previa
Una fract ura previa hace referencia a una fract ura ocurrida en la vida adult a de manera espont ánea o a una fract ura
causada por un t raumat ismo que, en un individuo sano, no se hubiese producido. Tant o clínicas como morfomét ricas.
Int roduzca sí o no
Padres con fract ura de cadera
Pregunt as sobre la hist oria de fract ura de cadera en la madre o padre del pacient e. Int roduzca sí o no
Fumador act ivo
Int roduzca sí o no, dependiendo de si el pacient e fuma t abaco en la act ualidad
Glucocort icoides
Int roduzca sí o no si el pacient e est á act ualment e expuest o a glucocort icoides orales o lo ha est ado durant e más
de 3 meses, con una dosis diaria de 5 mg o más de prednisolona (o dosis equivalent es de ot ros glucocort icoides)
(ver t ambién not as sobre fact ores de riesgo)
Art rit is reumat oide
Introduzca sí, en caso de que el paciente tenga diagnóstico conirmado de artritis reumatoide. De lo contrario,
int roduzca no
Ost eoporosis secundaria
Int roduzca sí, en caso de que el pacient e t enga un t rast orno asociado est rechament e con ost eoporosis. Est o incluye
diabet es t ipo 1 (insulinodependient e), ost eogénesis imperfect a en adult os, hipert iroidismo crónico no t rat ado,
hipogonadismo o menopausia premat ura (< 45 años), malnut rición crónica o malabsorción y enfermedad crónica
del hígado
Alcohol, 3 o más dosis por día
Int roduzca sí, en caso de que el pacient e beba 3 o más dosis de alcohol por día. Una dosis de alcohol varía ligerament e
ent re países de 8-10 g de alcohol. Est o equivale a una caña de cerveza (285 ml), una copa de licor (30 ml), una copa
de vino de t amaño mediano (120 ml), o 1 copa de aperit ivo (60 ml)
Densidad mineral ósea (DMO)
La DMO del cuello femoral se int roduce como T-score o Z-score. Se deberá dej ar el campo en blanco para pacient es sin
determinación de DMO. (La técnica y lugar de exploración se reiere a la absorciometría de rayos X de doble energía
[DXA] en el cuello femoral. Las escalas T-score se basan en valores de referencia est ablecidos por la Encuest a Nacional
de Examen de Salud y Nut rición [NHANES por sus siglas en inglés] para muj eres de 20 a 29 años. Est os mismos valores
absolut os se ut ilizan para los hombres. A pesar de que el modelo est á basado en la DMO de cuello femoral, se considera
que en muj eres la cadera t ot al t ambién predice de forma similar el riesgo de fract ura)
Modiicada de Kanis JA et al5. (Disponible en ht t p:/ / www.shef.ac.uk/ FRAX/ t ool_SP.j sp?locat ionValue=4).
cualquiera de est as escalas. También se ha valorado la
correlación de est as escalas con la presencia de fract uras
ost eoporót icas (mej or para ORAI y ABONE), siendo est a relación, en cualquier caso, baj a8.
Hoy en día, tras la disponibilidad del cálculo del riesgo absoluto de fractura con la herramienta FRAX® (ver más adelante), parece más recomendable solicitar una densitometría en
aquellos suj etos que presenten un riesgo de fractura a 10 años
signiicativo aunque no suicientemente elevado para justiicar su tratamiento inmediato; esto es, desde el punto de vista
del diagnóstico de OP, se debe solicitar una densitometría
cuando la información que aporte sea relevante para indicar o
seleccionar el tratamiento más adecuado.
Escalas de riesgo de fractura osteoporótica
También exist en diferent es escalas para la predicción de la
presencia de fract uras vert ebrales no diagnost icadas así
como para el cálculo del riesgo fut uro de fract ura. Como en
el caso ant erior, muchas de est as escalas o reglas de decisión se han generado a part ir de los dat os de grandes ensayos clínicos o de cohortes clásicas. Esto pone de maniiesto
la necesidad de que sean validadas en las poblaciones locales ant es de aplicarlas de forma generalizada.
Del est udio FIT (Fract ure Int ervent ion Trial) se ha desarrollado un modelo de predicción de fract ura vert ebral no
diagnost icada13 que incluye los ant ecedent es de fract ura
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E. Jódar Gimeno
Figura 2 Herramienta FRAX® para el cálculo del riesgo absoluto de fractura en los siguientes 10 años. (Disponible en http:/ / www.shef.ac.uk/ FRAX/ tool_SP.j sp?locationValue=4).
vert ebral (+6 punt os), de fract ura no vert ebral (+1 punt o),
edad (+1 para 60-69, +2 para 70-79; +3 para > 80 años),
pérdida de alt ura (+1 para 2-4 y +2 para > 4 cm) y haber sido
diagnost icado de OP (+1 punt o) que, para un punt o de cort e
de 4 puntos, identiica al 60-65% de las mujeres con fractura vertebral (sensibilidad) con una especiicidad del 68-70%.
De forma similar, a part ir de los dat os de la cohort e del est udio de fract uras ost eoporót icas (SOF) se han generado
modelos de predicción de fract ura para pacient es con DMO
conocida o no conocida. Est e modelo, el índice FRACTURE14,
incorpora como variables la DMO expresada en T-score (+1
punt o para valores ent re –1 y –2; +2 punt os ent re –2 y –2,5;
+3 punt os si <-2,5), la exist encia de fract uras a part ir de los
50 años (+1 punt o), el peso inferior o igual a 57 kg (+1 punt o), el t abaquismo (+1 punt o) y la necesidad de emplear los
brazos para levant arse de una silla (+2 punt os), además de
la edad (+1 punt o para 65-69, +2 para 70-74; +3 para 7579; +4 para 80-84, +5 para ≥ 85 años); siendo el punto de
corte ≥ 6 puntos. En el caso de desconocerse la DMO se
t oma un punt o de cort e de 4 punt os. Est e índice ha sido
t ambién validado en la población del est udio Europeo
EPIDOS, donde también ha sido capaz de identiicar a la
población de mayor riesgo de fract uras de cadera, vert ebral
y no vert ebrales.
Se han desarrollado y validado ot ras est rat egias que combinan la selección de candidat as a medida de masa ósea
basada en su baj o peso, seguido de valoración conj unt a del
valor de DMO j unt o a los fact ores de riesgo clínico (edad,
ant ecedent es de caídas, capacidad para caminar en t ándem
[equilibrio dinámico]) y velocidad al caminar, para seleccionar a las personas de mayor riesgo (doble) de fract ura ost eoporót ica de cadera; t ambién recient ement e se ha de-
sarrollado un modelo de predicción de fract ura ost eoporót ica
en muj eres con ost eopenia densit omét rica, muy int eresant e t ras conocerse que un gran número de fract uras ost eoporót icas se producen en muj eres con valores de DMO de ost eopenia. La presencia de un T-score en hueso periférico
≤−1,8 junto a la mala percepción del estado de salud y escasa movilidad (lo que supone el 55% de esa población),
identiica a un subgrupo de población que casi duplica el
riesgo de fract ura (4,1% frent e a 2,2%) (revisados en cit a
bibliográica 8).
Para el cálculo del riesgo de fract ura no vert ebral, basándose en 2.546 muj eres posmenopáusicas incluidas en las
ramas placebo de los ensayos para el regist ro de risedronat o (edad media 72 años) y con un horizont e t emporal de 3
años, los fact ores alt ament e predict ivos de est e t ipo de
fract uras fueron la exist encia de una fract ura no vert ebral
prevalent e (a la ent rada en el est udio), el número de fract uras vert ebrales present es, la concent ración sérica de
25(OH) vit amina D, la edad y la t alla15.
En el caso de la fract ura de cadera, t ambién se dispone
de un algorit mo predict ivo para la aparición de fract ura de
cadera en 5 años de seguimient o obt enido a part ir de 68.132
muj eres de la cohort e del est udio WHI y t est ado en las
10.750 muj eres de ese mismo est udio que t enían medidas
de DMO. Las variables predict ivas fueron la edad (debe recordarse que la mayoría de las muj eres t enían ent re 60 y 69
años cuando ent raron en el est udio y que sólo se seleccionaron por el hecho de ser menopáusicas), la aut opercepción del est ado de salud, el peso, la t alla, la et nia o raza,
el ej ercicio físico aut orreport ado, los ant ecedent es personales y familiares de fract ura, el t abaquismo, el uso de cort icost eroides y la diabet es en t rat amient o16.
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Escalas de riesgo de ost eoporosis. La herramient a FRAX®
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TABLA 5 Escalas para la detección de pacientes con alto riesgo de osteoporosis
Escala
Punt o de cort e
Fact ores de riesgo/ Punt uación
NOF (Nat ional Ost eoporosis Foundat ion)
≥1
SCORE (Simple Calculat ed Ost eoporosis
Risk Est imat ion)
≥6
ORAI (Ost eoporosis Risk Assessment
Inst rument )
ABONE (Age, Body Size, No Estrogen)
OST-T (Ost eoporosis Self -assessment
Tool)
ORACLE
≥9
≥2
Riesgo medio (>-9)
o alt o (> 20)
0,27
Un punto por: edad > 65, IMC < 22, historia familiar,
hist oria personal, t abaquismo
+5 para no afroamericanos, +4 si AR, +4 por cada Frx
OP (máximo 12 punt os), +1er dígit o de la edad x 3,
+1 si no THS, -peso en libras/ 10 (redondeado
a número ent ero)
Edad: ≥ 75: +15, 65-75: +9, 55-65: +5; peso < 60 kg:
+9; no THS: +2
Un punto por: edad > 65, peso < 63,5 kg, no THS o ACO
Edad (años) – peso (kg)
OSIRIS
≥1
Díez et al
≥ 2 factores
QUS falange, edad, IMC, uso de THS, Frx a part ir de 45 años
Edad (años) – peso (kg)
Edad: años x -2 (quitar último dígito)
Peso: kilos x +2 (quit ar últ imo dígit o)
Uso de THS/ +2
Frx de baj a energía/ -2
Edad > 51, peso < 70 kg, < 32 años de vida fértil, > de 2 hijos
ACO: ant iconcept ivos orales; AR: art rit is reumat oide; Frx: fract ura; IMC: índice de masa corporal; OP: ost eoporosis; QUS: ult rasonidos; THS: t erapia hormonal sust it ut iva.
Cálculo del riesgo absoluto de fractura.
El índice FRAX®
Como ya se ha mencionado, el principal fact or de riesgo de
fract ura es la baj a masa ósea; sin embargo, el uso de la
DMO de forma aislada en el diagnóst ico de OP capt ura sólo
una part e del riesgo de fract ura en una enfermedad que es
claramente multifactorial. Esto se pone de maniiesto al
considerar que mient ras la caída de DMO ent re los 50 y los
90 años predice un riesgo 4 veces superior de fract ura de
cadera, la incidencia real de ést a aument a unas 30 veces
en ese periodo. Además, el uso aislado de la DMO carece de
la sensibilidad necesaria para el diagnóst ico adecuado:
mient ras que a los 50 años un 5%de muj eres t iene OP, sólo
el 20% de ellas sufrirá alguna fract ura en los siguient es 10
años —lo que signiica un escaso valor predictivo positivo—.
Además la sensibilidad es t ambién baj a, puest o que más
del 95%de las fract uras por fragilidad aparecen en muj eres
sin crit erios densit omét ricos de OP5,17. Est a escasa sensibilidad de la densit omet ría –j unt o con su cost e- es la que
hace inviable su uso como cribado poblacional en la menopausia recient e.
La inclusión de la información aport ada por los fact ores
de riesgo independient es de la DMO mej ora la sensibilidad
para cualquier valor elegido de especiicidad17. Con la información aport ada por est udios prospect ivos poblacionales se
ha podido most rar y validar en ot ras poblaciones que, en el
caso de la fract ura de cadera, el gradient e de riesgo asociado a la presencia de fact ores de riesgo clínicos es similar al
de la densit omet ría como única fuent e de información. Est o
implica que la valoración del riesgo puede mej orarse con la
int egración de los fact ores de riesgo clínicos t ant o si se dispone de valores de DMO como si no5,17.
Por ot ro lado, se hace necesario conocer el riesgo absolut o de fract ura del pacient e, puest o que result a más informat ivo sobre el riesgo real de sufrir una fract ura en los siguient es años y, además, es un concept o más fácil y sencillo
para los pacient es y los clínicos que ot ras medidas como el
T-score, los gradient es de riesgo o el riesgo relat ivo5.
Con ese obj et ivo, un equipo de la Universidad de Shefield liderado por el Prof. Kanis y con auspicio de la OMS
comenzó hace ya años a identiicar los factores de riesgo
relevant es a part ir de 9 cohort es poblacionales prospect ivas: Rot t erdam St udy, European Vert ebral Ost eoporosis
St udy (más t arde European Prospect ive Ost eoporosis St udy
[EVOS/ EPOS]), Canadian Mult icent re Ost eoporosis St udy (CaMos), así como los estudios de Rochester, Shefield, Dubbo,
una cohort e de Hiroshima y dos de Got enburgo.
Los factores estudiados habían sido identiicados por met aanálisis previament e: hist oria familiar de fract ura de cadera, ingest ión de cort icoides, ant ecedent es personales de
fract ura por fragilidad, t abaquismo act ual, elevada ingest a
de alcohol (más de 3 medidas al día) y presencia de art rit is
reumat oide como indicador de OP secundaria (hay una probada relación ent re la art rit is reumat oide y la fract ura ost eoporót ica que es independient e de la DMO); ot ras causas
de OP secundaria (t abla 4), aunque est án clarament e ligadas a un mayor riesgo de fract ura, no han demost rado que
su efect o sea independient e de la DMO. El t amaño corporal
(peso y t alla) y la edad son conocidos e import ant es fact ores de riesgo independient es de DMO. Las fract uras se identiicaron por autorreporte en 3 cohortes y mediante regist ros médicos en el rest o.
Se generaron 4 modelos de cálculo de riesgo de fract ura:
de cadera con o sin DMO conocida y de ot ras fract uras ost eoporót icas mayores (vert ebral clínica, ant ebrazo y húme-
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ro proximal) con o sin DMO conocida, en los que la fract ura
y la muert e del suj et o se comput aron mediant e una regresión de Poisson como funciones de riesgo cont inuas. El riesgo absolut o de fract ura se aj ust ó por países en función de la
incidencia de fract uras: muy alt o riesgo (Suecia, EE. UU.),
alt o riesgo (Reino Unido), riesgo moderado (China, Japón y
España) y baj o riesgo (Turquía).
El modelo t iene indiscut ibles vent aj as: la disponibilidad
t ant o de t ablas para descargar como de una calculadora online que, en unos pocos segundos, permit e obt ener el valor
del riesgo absolut o, el uso de la regresión de Poisson que
soluciona algunos problemas en cuant o al marco t emporal
(10 años), el uso combinado de diferent es cohort es, el moment o de aparición de la fract ura o de la muert e…El modelo FRAX® además cont empla t odas las causas de muert e y,
además, el impact o de los fact ores de riesgo de OP sobre
ot ras causas de muert e (por ej emplo, el t abaco y la muert e
cardiovascular). No obst ant e t ambién present a debilidades:
como en la mayoría de los est udios poblacionales puede
haber un sesgo de respuest a al excluir a los suj et os más
enfermos y con mayor riesgo de fract ura. Hay t ambién limit aciones derivadas de las propias cohort es empleadas en
cuant o a la cat egorización y recogida de las fract uras o de
los fact ores de riesgo –como el uso del IMC que se puede ver
afect ado por la reducción de t alla que causan las fract uras
vert ebrales- en vez del peso.
Pero las principales crít icas al modelo FRAX® se cent ran
en su uso como arma para est ablecer crit erios de indicación
de t rat amient o o de evaluación densit omét rica. Más allá
del previsible efect o de la herramient a sobre el reembolso
de las densit omet rías y de los t rat amient os y el impact o que
est o t endría sobre ciert as compañías; lo que parece claro
por ahora es la ausencia de est udios que hayan most rado
prospect ivament e la precisión del inst rument o y, lo que no
es menos import ant e, la incapacidad most rada hast a la fecha para demostrar la eicacia de los fármacos antiosteoporót icos de que disponemos en suj et os seleccionados sólo en
función de fact ores de riesgo o incluso en suj et os con ost eopenia. Además, para algunos, la mej oría predict iva de los
modelos con fact ores de riesgo es escasa, especialment e en
el caso de fract uras de cadera en mayores de 70 años y en
fract uras no vert ebrales18.
En cualquier caso, la herramient a FRAX® es un claro avance en el reconocimient o del riesgo absolut o como fact or
clave que debe guiar t ant o a médicos como a pacient es a la
hora de t omar decisiones y de la necesidad de realizar pruebas complement arias accesorias o la indicación y necesidad
de t rat amient o farmacológico.
Finalment e, como se recoge en la guía de práct ica clínica
de la SEIOMM1 o la guía Europea19, la est rat egia de búsqueda
recomendada cont inúa siendo la búsqueda oport unist a, en
la que t ambién la herramient a FRAX® puede colaborar 20.
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