seguimiento neurológico del recien nacido con asfixia

SEGUIMIENTO NEUROLÓGICO DEL RECIEN
NACIDO CON ASFIXIA:
CORRELACIÓN CON LA NEUROIMAGEN
NEONATAL
A. Macaya Ruiz
Sección de neurología Infantil, Hospital Materno-infantil Vall D’Hebron, Barcelona
La asfixia perinatal mantiene una incidencia de 1,5-6 /1000 rn vivos en los paises
desarrollados. En el grupo de recién nacidos a término, se calcula que la asfixia perinatal
ocasiona secuelas neurológicas graves en un 20-30% de casos (1). Por otro lado, es factor
etiológico en un 10-25% de los niños con parálisis cerebral (el 21% en el estudio
colaborativo prospectivo americano, NCPP). Sin embargo, usando las definiciones más
amplias de asfixia, se conoce que la mayoría de niños con asfixia perinatal no desarrollan
secuelas (2). La falta de una definición de asfixia perinatal uniformemente aceptada dificulta
notablemente las comparaciones de los diferentes estudios sobre las secuelas a largo plazo. Se
acepta que cualquier definición de asfixia debe comprender la constatación de signos
antenatales de distress fetal, signos clínicos y bioquímicos de asfixia intraparto y el desarrollo
subsiguiente de una encefalopatía neonatal.
La mayoría de recién nacidos a término con encefalopatía hipóxico- isquémica (EHI)
de grado I de Sarnat y Sarnat (3) no presentan secuelas neurológicas a medio plazo, aunque
los datos en niños de edad escolar son escasos. Los que presentan con encefalopatía grado III,
mueren o se ven abocados a muy graves secuelas. Donde el pronóstico es realmente
complicado es en los recién nacidos con formas moderadas de asfixia, habitualmente
asociada a encefalopatía grado II. De ellos, aproximadamente un 25 % presentan secuelas
neurológicas moderadas o severas (4). Además, en los pacientes con EHI grados II-III, la
necesidad de cuidados intensivos neonatales, incluída la ventilación mecánica, y el uso de
fármacos antiepiépticos en aquellos casos con crisis comiciales clínicas o eléctricas, limitan
la utilidad de herramientas pronósticas como la exploración neurológica neonatal y el EEG.
Son diversos los instrumentos utilizados en el intento de establecer un pronóstico
neurológico precoz en la EHI neonatal: Exploración neurológica, marcadores bioquímicosenolasa específica neuronal, GFAP, lactato- EEG, Monitor de función cerebral (aEEG),
potenciales evocados visuales y somatosensoriales, ecografía, eco-Doppler, TAC, RM,
espectroscopia por RM (Tabla 1). De entre ellos, se atribuye a las técnicas de imagen la
mayor información pronóstica, dado que permiten reconocer precozmente la existencia de
lesiones características de la EHI, con patrones bien diferenciados en función de la extensión
y severidad de la asfixia. En los casos de asfixia parcial, suele ocurrir lesión por hipoxia
ligera o moderada o por hipotensión que, en el RNAT, recae en la substancia blanca
periventricular, substancia blanca subcortical y córtex cerebral en regiones limítrofe de los
grandes territorios vasculares. La lesión predominante inicial es el edema. En los de asfixia
global, suele existir hipotensión severa o paro cardiocirculatorio y se afectan las áreas de
mielinización activa del RNAT: ganglios basales (especialmente núcleos lenticulares),
tálamos, córtex perirolándico, cápsula interna, e incluso radiaciones ópticas, todas ellas áreas
donde la tasa metabólica es más elevada.
Tabla 1. Poder predictivo de secuelas neurológicas graves de los datos obtenidos durante el
periodo neonatal (modificado de 18, 19 y 20).
DATO
Alt. FCF
PH cordón (< 7)
Test de Apgar
Encefalopatía (II-III)
aEEG (MFC)
EEG alterado +++
EEG alterado ++
PEVs
SEPs
Ecografia alta frecuencia
Hemodinámica cerebral
TAC
RM
31
P ERM
GFAP en LCR
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Baja
Muy baja (<1%)
20%
<10%
<10%
95%
80%
94%
84-89%
95%
64%
95%
73%
90%
67%
100%
83%
57%
88%
Elevada
90%
91%
100%
72%
92%
78%
50%
VPP
85%
36%
82%
77%
94%
100%
91%
64%
(FCF: frecuencia cardíaca fetal; PEVs: potenciales evocados visuales; PES:
potenciales evocados somestésicos; RM: resonancia magnética; ERM:
espectroscopia por RM; GFAP: proteína glial fibrilar ácida; VPP: valor
predictivo positivo).
La ecografia transfontanelar posee un fuerza predictiva importante en el caso de la
hemorragia peri- intraventricular, pero su sensibilidad disminuye en el RNAT con EHI. El uso
de sondas de alta frecuencia (10 MHz) parece haber mejorado la correlación entre imagen y
neuropatología en casos graves (5). En cualquier caso, razones de manejabilidad,
disponibilidad y bajo coste hacen de la ecografía la mejor elección inicial como estudio de
imagen en el recién nacido encefalopático. La valoración de la velocidad del flujo sanguíneo
en la arteria cerebral anterior mediante Eco-doppler parece ofrecer un elevado valor
predictivo positivo, si bien estudios a largo plazo parecen no corroborar este punto
(resultados no publicados). En el caso de la TAC, existen también limitaciones para delimitar
las lesiones isquémicas en el cerebro inmaduro derivadas de su baja sensibilidad para la
detección de los cambios madurativos del cerebro en desarrollo. Como en el caso de la
ecografí a (6), sin embargo, la TAC puede detectar lesiones talámo-basales que se
correlacionan con mal pronóstico neurológico (7).
A pesar de su baja sensibilidad al daño cerebral en fases precoces, la RM cerebral realizada a
partir de la semana de vida es la técnica de imagen con mejor correlación pronóstica.
Diversos autores han recurrido a clasificaciones de grupos pronósticos en función de la
topografía de las lesiones detectadas por RM en el periodo neonatal (Tabla 2), pero sólo
algunos de estos estudios proporcionan información sobre el seguimiento neurológico a
medio plazo (Tabla 3).
Tabla 2.- Patrones radiológicos (RM cerebral) en la EHI neonatal.
1) Kuenzle et al. 1994 (9)
Hiperintensidad difusa hemisferios
Hiperintensidad parasagital de territorios frontera
Cambios en ganglios basales y tálamos
Hiperintensidad periventricular
Isquemia o hemorragia parenquimatosa focal
Bandas hipointensas periventriculares centrípetas
Normal
2)Baenzinger et al. 1993 (21)
Hiperintensidad difusa
Hiperintensidad T2 en territorios frontera parasagitales (watershed)
Ganglios basales y tálamos
3) Barkovich et al. 1995 (22)
Substancia gris subcortical ± perirolándica
Córtex cerebral y substancia blanca en territorios frontera
Substancia blanca periventricular
Combinación de los anteriores
4) Barkovich et al. 1998 (10)
GB (tálamo- lenticular- córtex perirolándico)
Territorios frontera (SB /SG, anterior/ posterior)
GB + territorios frontera
5) Aida et al. 1998 (23)
GB (substancia gris profunda)
Cambios en el parénquima hemisférico
Hemorragia intracraneal
Alteraciones periventriculares
6) Sie et al. 2000 (24)
Lesión periventricular
Ganglios basales- tálamo
Encefalopatía multiquística
7) Mercuri et al. ,2000 y Biagioni et al.,2001 (12,13)
PLIC
BGTL
Anomalías de substancia blanca
Anomalías corticales (highlighting)
Tabla 3.- Estudios correlacionales entre RM neonatal y pronóstico neurológico.
AUTOR
AÑO
CRITERIOS
EHI
CASOS
ENCEFALOPATIA EDAD RM
NEONATAL
(DÍAS)
RM
Nl
TIEMPO TESTS
SEGUIM.
Kuenzle et al. (9)
(NOS)
1994
laxos
43
29/43 (67%)
1-14 (6)
9/43
6-30 m
Griffiths, Prechtl
Barkovich et al. (10) 1998
muy laxos
53
ND
1-17 (7)
ND
12 m
Bayley (MDI)
Aida et al. (23)
1998
equívocos
15
15/15
1-28
0/15
11-36 m MMCT (Cattel)
Mercuri et al. (12)
2000
estrictos
52
52/52
1-28
12/52
12 m
Griffiths
Biagioni et al.(13)
Dubowitz
2001
estrictos
25
25/25
0-27 (12) 5/25
24 m
Griffiths,
Tabla 3 (cont.)
AUTOR
AÑO
CASOS
Hallazgos de RM Neonatal y proporción de casos con secuelas moderadas-severas
Normal LGBT
PLIC
SBC/RC SBPV
HDH
Kuenzle et al. (9)
Barkovich et al. (10)
Aida et al. (23)
Mercuri et al. (12)
Biagioni et al.(13)
1994
1998
1998
2000
2001
43
53
15
52
25
9 (0)
-#
0 (0)
12 (0)
5 (0)
5(4)
9 (3)
26(18)
13 (7)*
13(12)
10 (7)**
7(0)
7(3)
9(9)
7(5)
2(0)
3(0)
5(2) (?)
-
14(7)
-
(LGBT: lesión ganglios basales-tálamos; PLIC: brazo posterior cápsula interna; SBC/RC: substancia blanca
central/realce cortical; SBPV: substancia blanca periventricular; HDH: hiperintensidad difusa hemisferios cerebrales).
(#) no proporciona datos sobre tipo de secuelas; *3 pacientes y **5 pacientes fallecieron.
Las alteraciones de la señal de RM en el recién nacido asfíctico cambian de
características a lo largo de los primeros días de vida: días 1-2: prolongación T2 (y alteración
de la ERM y RM con difusión). A partir del día 3: acortamiento de la señal en T1 y/o señal
amentada en T2 en las áreas vulnerables. Días 6 y siguientes: acortamiento de la señal en T2.
Martin y Barkovich (8) afirman que el hallazgo en la RM de edema cortical difuso,
con borramiento del ribete cortical o las lesiones de los nucleos ventro- laterales del tálamo y
estriados dorsales comportan un mal pronóstico neurológico, con independencia del resto de
variables clínico-biológicas, como el test de Apgar o el pH de cordón. Estas anomalías de la
RM neonatal se asocian además a desarrollo ulterior de microcefalia (9). Barkovich et al.
desarrollaron un sistema de puntuación basado en la presencia de alteraciones en ganglios
basales y zonas terminales de perfusión, que se correlaciona con el desarrollo neuromotor a
los 3 y 12 meses. La secuencia de primer eco de T2 fue la que mejor se correlacionó con el
pronóstico neurológico (10). Rutherford et al., señalaron que el hallazgo de una intensidad de
señal anómala en el brazo posterior de la cápsula interna entre los días 1 y 17, se asoció a
alteraciones del neurodesarrollo en el 100% de los casos, mientras que la normalidad en dicha
región predijo un desarrollo normal en 28/32 casos (11). Estudios recientes del mismo grupo,
sugieren que la lesión difusa de substancia blanca, pero también la lesión severa de ganglios
basales predicen la evolución a microcefalia y/o crecimiento cefálico deficiente al año de
edad (12). Los mismos autores han confirmado recientemente estos hallazgos en 25 pacientes
con asfixia estudiados mediante RM y EEG: el EEG discrimina en los primeros días entre los
pacientes con buen o mal pronóstico, y en estos últimos la RM a la semana de vida puede dar
información más específica sobre el tipo y severidad de las secuelas (13).
La RM precoz (primera semana de vida) presenta varias limitaciones: como la señal
del tejido cerebral no mielinizado es similar a la del tejido dañado, es importante reparar en la
señal del brazo posterior de la cápsula interna, que debe aparecer brillante en T1 en el RN
normal y está hipointenso en el RNAT asfíctico. Además del mencionado estudio de
Rutherford et al. (11), es interesante señalar que, alrededor de la edad gestacional de término,
la asimetría en la mielinización de dicho brazo posterior de la cápsula interna es altamente
predictiva de hemiplejia en neonatos que han sufrido infarto hemorrágico periventricular
(14). Otro dato a tener en cuenta es que las circunvoluciones pre y postcentrales presentan
una señal brillante en T1 y oscura en T2 en el RN normal, pero esta alteración de la señal está
aumentada en la profundidad del surco en los niños con asfixia perinatal (8).
Por último, aunque no se trata de lesiones comunes, la RM también puede detectar
lesiones en cerebelo, tronco o médula espinal en casos de EHI severa. Ocasionalmente, las
lesiones parenquimatosas cerebrales se acompañan de trombosis venosas.
En nuestro centro, en los años 1996-2000, han ingresado 30 pacientes en UCIN con el
diagnóstico de EHI neonatal. El tiempo de seguimiento medio ha sido de 25 m (rango 6-61).
En diez casos se realizó RM cerebral en el periodo neonatal (figuras 1-3). Todos los casos
con lesión bilateral del neoestriado y tálamo han desarrollado la combinación tetraparesia
espástico-distónica, retraso mental y alteración visual, con o sin microcefalia. Un pronóstico
similar se asocia al edema cerebral difuso con borramiento del ribete cortical, con evolución a
infartos múltiples en los supervivientes. Los pacientes de ambos grupos de riesgo mostraron
también patología en la ecografia o la TAC craneal, al menos parcialmente. La RM fue aún
de mayor utilidad identificando lesiones focales de substancia blanca lobar o subcortical, o
realce cortical asociado necrosis petequial en neocórtex o hipocampos. Estos pacientes a
menudo presentaron normalidad o hallazgos inespecíficos por TAC o ecografía. En el
seguimiento, presentan desarrollo psicomotor subóptimo (border- line), que en los casos con
lesión hemorrágica extensa de substancia blanca se convierte en franco retraso y
microcefalia.
Figura 1: Patrones de RM en la asfixia perinatal del RNAT. A) imágenes hipointensas asociadas a infartos
hemorrágicos de localización parasagital B) Lesión focal de infarto hemorrágico en asfixia asociada a distocia
y hematoma subdural. C) Leucomalacia periventricular D) Edema severo: evolución a encefalomalacia
multiquística y focos hemorrágicos en fase subaguda.
A
C
B B
D
D
Figura 2: Lesión cortical en asfixia perinatal. A) Imágenes de realce cortical en la
profundidad de los surcos B) Hiperintensidad bilateral en hipocampos. C) Hiperintensidad
perirolándica. D) Aspecto de la lesión perirolándica a la edad de 12 meses.
A
C
B
C
D
Figura 3: Lesión de ganglios basales en asfixia perinatal. A) Hiperintensidad bilateral de
neostriado y tálamo, con pérdida de la hiperseñal del brazo posterior de la cápsula interna
en T1, que aparece normal en (B). C) Edema severo con hipodensidad bihemisférica difusa
en la TAC neonatal. D) En el mismo paciente, RM a los 12 meses, que revela lesión en
lenticular y tálamo derechos con isquemia focal asociada en el territorio de la ACM derecha
y leve afectación contralateral.
La espectrocopia por RM (ERM) ha sido utilizada para estudiar el metabolismo
energético cerebral durante y después de la EHI neonatal. La ERM con 31P revela una caída
en el cociente fosfocreatina/fósforo inorganico, como reflejo de la reducción en la
concentración de fosfatos de alta energía en el cerebro. Se ha hallado correlación entre
alteraciones en el neurodesarrollo y fosfocreatina y ATP en la ERM practicada en el periodo
neonatal (15). Usando ERM con 1H se ha demostrado que la elevación del cociente
lactato/N-acetil aspartato conlleva un riesgo elevado de secuelas neurológicas a la edad de 12
meses. Esta técnica puede detectar anomalías en las horas siguientes a la hipoxia- isquemia.
La RM potenciada con difusión (diffusion-weighted) detecta lesiones aún en fases más
precoces, habiéndose descrito cambios a los 15 minutos del insulto (16), pero es posible que
esta herramienta deje de apreciar parte de la lesión relacionada con la fase de reperfusión,
especialmente la asociada a muerte celular retardada (17), de aparición más tardía.
REFERENCIAS
1. Hill A. Current concepts of hypoxic- ischemic cerebral injury in the term newborn.
Pediatr Neurol 1991;7:317-325.
2. Latchaw RE, Truwit CE. Imaging of perinatal hypoxic- ischemic brain injury. Semin
Pediatr Neurol. 1995;2(1):72-89.
3. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical
and electrophysiological study. Arch Neurol 1976;33:696-705.
4. Cowan F. Outcome after intrapartum asphyxia in term infants. Semin Neonatol.
2000;5(2):127-40.
5. Eken P, Janssen GH, Groenendaal F., et al. Intracranial lesions in the full term infant
with hypoxic- ischaemic encephalopathy: ultrasound and autopsy correlation. Neuropediatrics
1994;25:301-7.
6. Cabañas F, Pellicer A, Pérez-Higueras A, García-Alix A, Roche C, Quero J.
Ultrasonographic findings in thalamus and basal ganglia in term asphyxiated infants. Pediatr
Neurol 1991;7:211-5.
7. Gray PH, Tudehope DI, Masel JP., et al. Perinatal hypoxic- ischaemic brain injury:
Prediction of outcome. Dev Med Child Neurol 1993;35:965-73.
8. Martin E, Barkovich AJ. Magnetic resonance imaging in perinatal asphyxia. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed. 1995;72(1):F62-70.
9. Kuenzle C, Baenziger O, Martin E, Thun-Hohenstein L, Steinlin M, Good M, Fanconi
S, Boltshauser E, Largo RH. Prognostic value of early MR imaging in term infants with
severe perinatal asphyxia. Neuropediatrics 1994;25(4):191-200.
10. Barkovich AJ, Hajnal BL, Vigneron D, Sola A, Partridge JC, Allen F, Ferriero DM.
Prediction of neuromotor outcome in perinatal asphyxia: evaluation of MR scoring systems.
AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19(1):143-9.
11. Rutherford MA, Pennock J, Counsell SJ, et al. Abnormal MR signal in the internal
capsule predicts poor neurodevelopmental outcome in infants with severe perinatal asphyxia.
Pediatrics 1998;102:323-8.
12. Mercuri E, Ricci D, Cowan FM, et al. Head growth in infants with hypoxic- ischemic
encephalopathy: correlation with neonatal magnetic resonance imaging. Pediatrics
2000;106:235-43.
13. Biagioni E, Mercuri E, Rutherford M, Cowan F, Azzopardi D, Frisone, MF, Cioni G,
Dubowitz L. Combined use of electroencephalogram and magnetic resonance imaging in fullterm neonates with acute encephalopathy. Pediatrics 2001;107:461-8.
14. De Vries L, Groenendaal F, van Haarstert IC, Eken P, Rademaker PJ, Meiners PC.
Asymmetrical myelination of the posterior limb of the internal capsule in infants with
periventricular hemorrhagic infarction: an early predictor of hemiplegia. Neuropediatrics
1999;30:314-9.
15. Martin E, Buchli R, Ritter S, et al. Diagnostic and prognostic value of cerebral 31P
magnetic resonance spectroscopy in neonates with perinatal asphyxia. Pediatr Res
1996;40:749-58.
16. Barkovich AJ, Ferriero DM. Line-scan diffusion imaging of term neonates with
perinatal brain ischemia. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20(9):1577-9.
17. Robertson RL, Ben-Sira L, Barnes PD, Mulkern RV, Robson CD, Maier SE, Rivkin
MJ, du Plessis A.MR line-scan diffusion-weighted imaging of term neonates with perinatal
brain ischemia. AJNR Am J Neuroradiol. 99;20(9):1658-70.
18. Patel J, Edwards AD. Prediction of outcome after perinatal asphyxia. Curr Opin
Pediatr 1997;9:128-32.
19. Shevell MI, Majnemer A, Miller SP. Neonatal neurologic prognostication: the
asphyxiated term newborn. Pediatr Neurol. 1999;21(5):776-84.
20. Baumgart S, Graziani LJ. Predicting the future for term infants experiencing an acute
neonatal encephalopathy: Electroencephalogram, magnetic resonance imaging or crystal ball?
Pediatrics 2001;107:588-90.
21. Baenziger O, Martin E, Steinlin M, Good M, Largo R, Burger R, Fanconi S, Duc G,
Buchli R, Rumpel H, et al. Early pattern recognition in severe perinatal asphyxia: a
prospective MRI study. Neuroradiology. 1993;35(6):437-42.
22. Barkovich AJ, Westmark K, Partridge C, Sola A, Ferriero DM.Perinatal asphyxia:
MR findings in the first 10 days. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16(3):427-38.
23. Aida N, Nishimura G, Hachiya Y, Matsui K, Takeuchi M, Itani Y. MR imaging of
perinatal brain damage: comparison of clinical outcome with initial and follow-up MR
findings. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19:1909-21.
24. Sie LT, van der Knaap MS, Oosting J, de Vries LS, Lafeber HN, Valk J. MR patterns
of hypoxic- ischemic brain damage after prenatal, perinatal or postnatal asphyxia.
Neuropediatrics. 2000;31(3):128-36.