comparación de dos métodos de estimulación calórica del canal

1
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA
COMPARACIÓN DE DOS MÉTODOS DE ESTIMULACIÓN CALÓRICA DEL
CANAL SEMICIRCULAR HORIZONTAL EN SUJETOS OTOLÓGICAMENTE
NORMALES
Tatiana Alarcón Godoy.
Grace Ancares Gutiérrez.
Claudia Ravazzano Martínez.
TUTOR PRINCIPAL:
Flgo. Juan Leyton Meléndez.
TUTORES ASOCIADOS:
Flga. Marcia Núñez Toro
Metodóloga Ilse López Bravo.
Santiago – Chile
2006
2
3
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA
COMPARACIÓN DE DOS MÉTODOS DE ESTIMULACIÓN CALÓRICA DEL
CANAL SEMICIRCULAR HORIZONTAL EN SUJETOS OTOLÓGICAMENTE
NORMALES
Tatiana Alarcón Godoy.
Grace Ancares Gutiérrez.
Claudia Ravazzano Martínez.
TUTOR PRINCIPAL:
Flgo. Juan Leyton Meléndez.
TUTORES ASOCIADOS:
Flga. Marcia Núñez Toro
Metodóloga Ilse López Bravo.
Santiago – Chile
2006
4
Agradecimientos
Quisiéramos dar las gracias a todas las personas que hicieron posible la realización de
este proyecto, partiendo por nuestro estimado tutor, profesor y Fonoaudiólogo Juan Leyton,
quien nos entregó las herramientas y conocimientos necesarios para realizar con éxito este
seminario. Por esto y por ser un guía indispensable en esta experiencia, le damos las gracias;
gracias por su apoyo incondicional, constancia y sobre todo por creer en nosotras.
También agradecemos de forma especial a la Fonoaudióloga Marcia Núñez, nuestra
tutora asociada, quien siempre tuvo la paciencia y la mejor de las disposiciones para recibirnos
en su lugar de trabajo, junto con brindarnos su apoyo, afecto y preocupación. Gracias Marcia, te
queremos!!!.
Nos gustaría dar los más sinceros agradecimientos a la profesora Ilse López, quien a
pesar de estar muy ocupada, siempre se dio el tiempo para orientarnos y, con mucha paciencia,
explicarnos muchos aspectos indispensables para que nuestra investigación saliera adelante;
gracias por la excelente disposición.
A lo largo de la realización de este proyecto, fueron muchas las personas valiosas que
aparecieron en el camino dispuestas a entregarnos su consejo y colaboración, entre ellas
podemos mencionar a la Fonoaudióloga Marta Vásquez, quien siempre nos recibió con los
brazos abiertos; gracias Miss Marta 2006. A la profesora Mercedes Pavéz, quien nos aportó
información valiosa para realizar los análisis estadísticos de esta investigación; gracias por su
valioso tiempo. A los Fonoaudiologos Ximena Hormazábal y Fernando Valenzuela, por la ayuda
que nos entregaron cuando la necesitamos; gracias por el apoyo. Y a Juanito, por estar siempre
dispuesto a facilitarnos la sala de Audio; gracias.
Otra persona que nos ayudó desinteresadamente en la realización de este estudio fue
Loreto Alarcón; Lore, gracias por entregarnos parte de tu tiempo en la realización de este
seminario (Thanks Lore).
No podemos dejar de mencionar a nuestra compañera y amiga Valentina Seguel, quien
nos sorprendió gratamente con esa “llamada” en el momento preciso; gracias por tu ayuda Vale,
fuiste un angelito caído del cielo.
5
Por último, pero no por eso menos importante, queremos dar las gracias a todas las
personas que participaron voluntariamente en la realización exitosa de este estudio; gracias por
la disposición, el tiempo, la paciencia y la generosidad que tuvieron con nosotros; gracias curso.
A nuestras familias, novios y amigos cercanos por su entrega y ayuda incondicional,
ustedes hicieron que todo este proceso que duró un año se concluya con éxito; ¡Gracias
totales!.
6
Índice
Contenidos:
Pág.
Introducción
1
Marco Teórico:
Anatomía y Fisiología del sistema vestibular periférico
4
Sistema vestibular central
7
Conexiones reflejas
9
Fisiología del reflejo vestíbulo-ocular
10
Evaluación del sistema vestibular
13
Prueba Calórica
16
Prueba Calórica Modificada
20
Registro del nistagmo post-calórico
21
Variable sexo y edad
23
Hipótesis
24
Objetivos
25
Material y Método:
Tipo de diseño de la investigación
27
Variables
27
Operacionalización de la variable dependiente
28
Población y grupo en estudio
29
Formas de selección de unidades de estudio
29
Procedimientos para la obtención de datos
32
Materiales y equipos
34
Instrumento de recolección de datos
35
Análisis de datos
35
Resultados
36
Discusión
51
Conclusiones
55
Referencias Bibliográficas
57
Anexos
60
7
Resumen
El objetivo de este estudio es comparar dos metodologías para la realización de la
prueba calórica, la metodología clásica de Fitzgerald-Hallpike y la metodología modificada
propuesta por J. Bartual, para determinar si existen diferencias significativas entre ellas. Se
pretende comprobar que la modificación planteada por Bartual es más eficiente en la
generación de respuestas nistágmicas, facilitando así el proceso de evaluación.
Participaron en esta investigación 28 sujetos otológicamente normales, a quienes se les
aplicó la prueba calórica clásica y modificada, con una hora de intervalo entre ambas. Se
registró el nistagmo post-calórico a través del método objetivo de videonistagmografía.
Posteriormente se analizaron las siguientes variables: velocidad de la componente lenta del
nistagmo (VCL), duración, frecuencia y amplitud de la respuesta nistágmica y la presencia de
vértigo, náuseas y vómitos.
Los resultados obtenidos en ambas pruebas fueron analizados estadísticamente
utilizando T-student para las variables cuantitativas (VCL, duración y frecuencia), Chi2 para las
variables cualitativas (amplitud y vértigo) y una prueba de Z para analizar la presencia de
náuseas. La presencia de vómitos no fue analizada, debido a que no se manifestó en ninguno
de los sujetos.
En síntesis, no se encontraron diferencias significativas para ninguna de las variables,
por lo que se rechaza la hipótesis planteada en esta investigación. Se concluye que la
utilización de la metodología modificada de Bartual no produce respuestas nistágmicas más
evidentes, por lo cual es válido utilizar cualquiera de estas dos metodologías en la clínica
audiológica para la evaluación del sistema vestibular.
8
Abstract
The objective of this research is to compare two methodologies to carrying out caloric
test, the classical methodologie of Fitzgerald- Hallpike and the modified methodologie proposed
by J.Bartual, to determining if there exist significant diferences among them. Intends verifying
that the modification presented by Bartual is but efficient in the nystagmic aswers generation,
therefore, it facilitates the process of evaluation.
They participated in this investigation 28 subjects with normal auditory and otologic
function to whom apply them itself the caloric and the modified test with an hour of interval
among them. The post caloric nystagmus was registered trough the objective method of
videonistagmography. Subsequently the following variables were analyzed: slow-phase velocity
of nystagmus (SPV), duration, frecuency and amplitude of the nystagmic answer and the
presence of vertigo, nausea and vomitings.
The results obtained through the application of both tests were analyzed statistically
utilizing the T-student test for the quantitative variables (SPV, duration and frequency), Chi2 for
the qualitative variables of amplitude and vertigo,and it applied a test of Z for the presence of
queasiness. The presence of vomitings was not analyzed, due to that was not declared in none
of the subjects.
In synthesis, itself they were not found significant differences for none of the variables,
for which the hypothesis presented in this investigation is rejected. It is concluded that the
utilization of the modified methodology of Bartual does not produce more evident nystagmic
answers, by which is valid to utilize any of these two methodologies in the audiological clinic for
the evaluation of the vestibular system.
ç
9
Introducción
El ser humano se relaciona e interactúa con el medio ambiente a través de los sentidos,
uno de ellos, comúnmente desconocido como tal, es el equilibrio. El sistema vestibular controla
la posición del cuerpo, el movimiento de los ojos y la percepción espacial, con el objetivo de
mantener este equilibrio corporal. Este sistema constituye el punto inicial de contacto del
hombre con el medio ambiente, lo que posibilita el desarrollo armónico de habilidades sociales y
afectivas.
El sistema Vestibular, para llevar a cabo todas sus funciones, necesita de la
participación de otros sistemas: el óculo-motor y el propioceptivo, con los cuales interactúa
sinérgicamente para lograr, a través de la producción de los reflejos vestíbulo-ocular y postural,
la mantención del equilibrio.
Las repercusiones de los trastornos del equilibrio corporal sobre la calidad de vida
pueden afectar, con mayor o menor intensidad, el desempeño social y profesional de los
individuos. Los efectos que provocan los problemas a este nivel conllevan una restricción de las
actividades diarias, inseguridad, ansiedad, depresión o pánico en el sujeto, trayendo como
consecuencia una dificultad en la comunicación con el medio ambiente (9).
Un individuo que presenta una lesión del aparato vestibular se queja principalmente de
los siguientes síntomas: mareo, vértigo, desestabilización de la marcha, náuseas y vómitos,
siendo uno de los motivos de consulta médica más frecuente el vértigo, asociado o no a
síntomas auditivos. Es de gran importancia, por tanto, que este paciente sea adecuadamente
estudiado, con el objeto de que no pasen inadvertidas ningún tipo de alteraciones,
especialmente lesiones a nivel del sistema nervioso (6).
El signo característico de las enfermedades del sistema vestibular es el nistagmo, el
cual consiste en un movimiento conjugado y alternante de los globos oculares. Presenta dos
sentidos; hacia un lado el movimiento es lento mientras que hacia el otro es rápido, son las
fases lenta y rápida del nistagmo.
El sistema vestibular es un mecanismo con múltiples elementos que no se pueden
explorar separadamente, por ello es que su estudio debe realizarse a través de una batería de
pruebas que evalúen el conjunto de estos aspectos, incluyendo: a) una anamnesis acuciosa
10
dirigida a sintomatología vestibular que presenta el paciente y a las características principales
de las crisis; b) exploración auditiva clínica; c) examen vestibular, donde se estudia el equilibrio
estático y cinético, las funciones cerebelosas, la presencia de nistagmo patológico (espontáneo,
posicional, etc.) y por último debe incluirse la aplicación de la prueba calórica. Esta última, que
es una de las pruebas más importantes en la exploración vestibular, consiste en dirigir un chorro
de agua o aire a distintas temperaturas por el conducto auditivo externo, con el fin de estimular
el canal semicircular horizontal (19).
Existen varias formas de realizar la estimulación calórica en la evaluación vestibular. La
metodología más utilizada es la de Hallpike-Fitzgerald, diseñada en Estados Unidos en los años
cincuenta, y consiste en irrigar ambos conductos por separado, comenzando con temperaturas
frías (30º C) y terminando con temperaturas calientes (44º C). Las respuestas nistágmicas
provocadas son analizadas tanto cuantitativa como cualitativamente.
Sin embargo, el conocimiento actual más acabado acerca de la fisiología del sistema
vestibular, especialmente de los canales semicirculares, ha generado la discusión y revisión del
método antes mencionado. Por lo mismo, en el ámbito otoneurológico se ha propuesto
modificar la metodología bitermal alternada, introduciendo un cambio en la secuencia de la
irrigación. Este cambio, propuesto por J. Bartual Pastor, consiste básicamente en iniciar la
prueba a 44º C y finalizarla a 30º C, además de alterar el orden en que se irrigan los oídos. Lo
anterior generaría respuestas nistágmicas más evidentes y fáciles de detectar.
En nuestra realidad nacional no existen estudios comparativos entre ambas técnicas
que acrediten la utilización de la nueva metodología. Pese a contar con bibliografía
internacional, ésta no es suficiente para instaurar el uso de la metodología modificada de
Bartual, ya que no se tienen valores de referencia en nuestra población.
El propósito de esta investigación es entregar a la comunidad audiológica del país,
datos confiables que avalen la aplicación de la nueva metodología propuesta por Bartual, la cual
es supuestamente más eficiente para la evaluación tanto cuantitativa y cualitativa de la
funcionalidad del sistema vestibular. De esta manera, se pretende difundir su aplicación y
facilitar el proceso de evaluación vestibular.
Nuestro propósito se llevará a cabo a través de la aplicación de ambas metodologías,
clásica y modificada de Bartual, en sujetos otológicamente normales, realizando una evaluación
11
objetiva mediante la utilización de videonistagmografía, registro que hará los resultados más
confiables y objetivos. Todo esto con el fin de comparar los resultados de ambas pruebas, para
así comprobar la eficiencia de la prueba calórica modificada de Bartual.
12
Marco Teórico
El equilibrio surge gracias a la interacción de los mecanismos de regulación visual,
cinestésico y vestibular que permiten la orientación en el espacio y hacen posible la
bipedestación y la marcha, esto es gracias al control de numerosos grupos musculares,
responsables de la estática y de la movilidad (5).
Anatomía y fisiología del sistema vestibular periférico
El aparato vestibular es el receptor de los estímulos de aceleración lineal, angular y de
gravedad, dándonos una constante información de la posición de nuestro cuerpo dentro del
espacio, en movimiento o en reposo (20).
Los órganos receptores vestibulares se encuentran localizados en el laberinto posterior
(17), formando parte del oído interno, el cual se encuentra en el interior del peñasco del hueso
temporal.
En el oído interno podemos diferenciar un laberinto óseo y uno membranoso. El
laberinto óseo lo constituye la cápsula laberíntica, que en su interior posee perilinfa, líquido rico
en Sodio (Na+) y pobre en Potasio (K+). En el laberinto óseo diferenciamos tres partes: la
cóclea, que tiene una disposición anterior; el vestíbulo, cuya ubicación es medial y los canales
semicirculares que ocupan el espacio póstero-superior del laberinto. Cada una de ellas aloja en
su interior al laberinto membranoso, espacio relleno de endolinfa (rica en K+ y pobre en Na+).
La cóclea contiene al órgano de Corti que corresponde al aparato receptor de la audición. A
continuación se describirá el vestíbulo y los conductos semicirculares, estructuras propias del
sistema vestibular periférico (3, 10, 23).
1. Vestíbulo: el vestíbulo óseo está limitado por seis paredes, en la interna se distinguen una
fosa superior o semiovoídea y otra inferior o hemisférica. Las paredes posterior y superior
presentan los orificios de los canales semicirculares (23).
En el interior del vestíbulo óseo se encuentran dos vesículas de paredes membranosas
llenas de endolinfa: el utrículo y el sáculo. El primero es un saco en forma ovoídea que se
encuentra en la fosa superior de la pared interna del vestíbulo, en él desembocan los canales
13
semicirculares. La segunda formación, el sáculo, se encuentra ubicado en el receso esférico
del vestíbulo. Es aplanado, de forma redondeada y de menor tamaño (17, 23).
Ambos sistemas poseen una zona engrosada denominada mácula, donde se ubican los
receptores sensoriales del equilibrio. En el sáculo, la mácula se dispone verticalmente, mientras
que en el utrículo tiene una disposición horizontal. Las máculas están constituidas por un
neuroepitelio de células de sostén y células ciliadas. Las células ciliadas son las células
sensoriales del sistema; éstas poseen cilios pequeños en su superficie y un kinocilio (cilio más
largo). El kinocilio en el utrículo se sitúa hacia la estriola (línea central de la mácula) y en el
sáculo hacia el lado opuesto. Los cilios de las células sensoriales están insertos en una capa
gelatinosa de glicoproteína que cubre la mácula, la cual contiene a los otolitos u otoconias, que
corresponden a cuerpos de carbonato de calcio y proteínas (5, 10, 23).
Las máculas del utrículo y el sáculo informan al SNC de los movimientos lineales y de la
posición de la cabeza. Debido a su orientación en el espacio, la mácula del utrículo se excita
con el movimiento lineal horizontal, mientras que la del sáculo lo hace con el movimiento lineal
vertical.
2. Conductos semicirculares: los conductos semicirculares óseos son unos tubos cilíndricos,
que forman dos terceras partes de una circunferencia y se abren al vestíbulo por sus dos
extremos, uno de ellos es más dilatado y recibe el nombre de ampolla. Los conductos
semicirculares membranosos, llenos de endolinfa, reproducen la forma de los óseos por su
interior. Los conductos están orientados en los tres planos del espacio, siendo perpendiculares
entre ellos, y se denominan:
ƒ Conducto semicircular anterior (CSA): con una ubicación vertical, situado en el
plano frontal y perpendicular al eje del peñasco (23).
ƒ Conducto semicircular posterior (CSP): con una ubicación vertical en el plano
sagital y paralelo al eje del peñasco. El CSP, junto al CSA, desemboca en el
vestíbulo por su extremo no ampular en una rama común (crus comunis).
ƒ Conducto semicircular lateral (CSL): también llamado horizontal, forma una ángulo
de 30º con la horizontal, con una orientación externa en relación al laberinto (23).
En las ampollas de los conductos semicirculares existe un pliegue semilunar,
perpendicular al conducto, denominado cresta ampular, ésta constituye el receptor sensorial
14
angular del equilibrio. La cresta ampular está constituida por células de sostén y
células
ciliadas. Los cilios de estas últimas se proyectan en una sustancia gelatinosa en forma de
campana, la cúpula ampular (17).
En las crestas ampulares, los kinocilios de todas las células están ubicados al mismo
lado y por lo tanto están uniformemente polarizados (17). En los conductos semicirculares
laterales, el kinocilio se encuentra situado hacia el utrículo, y en los verticales (superior y
posterior) hacia el lado opuesto del utrículo.
Las crestas ampulares son estimuladas por las aceleraciones angulares, informándole
al sistema nervioso central (SNC) de los movimientos de giro o rotación sobre cualquier eje.
La cúpula se extiende hasta la pared opuesta de la ampolla, separando la endolinfa del
canal semicircular de la del utrículo (1), por lo que toda corriente endolinfática producirá una
inclinación de ésta. Cuando se produce una aceleración angular en el mismo eje de rotación del
conducto semicircular, la endolinfa se retrasa, por su inercia, con respecto a la pared del canal
(corriente endolinfática de inercia), lo que conlleva a una movilización de la cúpula de la cresta
ampular que tracciona los cilios de las células sensoriales. Al aumentar la aceleración
(aceleración positiva), la cúpula se desplaza cada vez más. Cuando la velocidad es constante
(no hay aceleración), la cúpula va adquiriendo por elasticidad su posición de reposo. Pero si la
aceleración cesa (aceleración negativa o desaceleración), se producirá, por inercia, un
movimiento endolinfático de sentido contrario, desplazando a la cúpula al lado opuesto.
Finalmente al cesar por completo el movimiento, la cúpula vuelve a la posición de reposo, sin
sobrepasarla (10, 23).
En sus movimientos, la cúpula moviliza a los cilios de las células neurosensoriales; por
ende, si la inclinación de los cilios es hacia el lado del kinocilio, la célula sensorial se excita
(despolarización), mientras que se inhibe (hiperpolarización) si la inclinación es hacia el lado
opuesto del kinocilio.
Los CSC deben considerarse por pares, teniendo en cuenta que el de un oído es
antagonista al del opuesto, es decir, actúan como un par de fuerzas, cuando uno se excita el del
otro lado se inhibe.
15
Aunque las funciones de ambos sistemas otolítico y canalicular son diferentes, están
perfectamente coordinadas. Los movimientos habituales son complejos y en ellos se mezclan
aceleraciones angulares y lineales, que actúan en los distintos planos del espacio.
Los receptores de información para estas aceleraciones lineales y angulares (máculas y
crestas ampulares) son inervados por fibras nerviosas cuyos cuerpos celulares se encuentran
en los ganglios de Scarpa. Los axones de estas neuronas entran al tronco encefálico, donde el
nervio vestibular se divide en una rama ascendente y otra descendente, constituyendo el
denominado tracto vestibular. Estas ramas emiten otras ramas terciarias que se dirigen
medialmente a los distintos núcleos vestibulares, que conformarán el Sistema Vestibular Central
(SVC) (3).
Sistema Vestibular Central
La rama vestibular del VIII par craneal proyecta sus axones sobre los núcleos
vestibulares ipsilaterales, donde conectará con la segunda neurona. Los núcleos principales
están localizados en la unión de la protuberancia y la parte superior del bulbo, sobre el piso del
IV ventrículo. Aunque las distintas descripciones varían bastante, en general se reconocen 4
núcleos principales (17):
ƒ
Núcleo vestibular superior o de Bechterew (NS). Este complejo recibe únicamente
aferencias ampulares. Las neuronas se proyectan sobre los núcleos oculomotores
por el fascículo longitudinal ascendente; por ello la principal función de este núcleo
es regular el reflejo vestíbulo-ocular.
ƒ
Núcleo vestibular lateral o de Deiters (NL). Puede dividirse en dos zonas según sus
conexiones aferentes: a) una parte rostro-ventral, que recibe aferencias utriculares
y saculares y algunas aferencias del conducto semicircular anterior y b) otra parte
dorso-caudal, que recibe aferencias del cerebelo y de la médula espinal. Emite
axones hacia motoneuronas de la médula espinal vía fascículo vestibuloespinal
lateral.
ƒ
Núcleo vestibular medial o de Schwalbe (NM). Origina el fascículo vestibuloespinal
medial, al igual que proyecciones sobre los núcleos oculomotores y el cerebelo.
16
Ejerce un papel muy importante en la coordinación de movimientos cervicales y
oculares.
ƒ
Núcleo vestibular inferior o descendente (ND). Recibe fibras vestibulares primarias
precedentes de los conductos semicirculares y de las máculas utricular y sacular.
Se proyecta sobre el cerebelo vestibular, sobre el núcleo fastigial y bilateralmente a
nivel espinal, vía fascículo vestíbulo espinal medial. La función principal de este
núcleo es la coordinación con los núcleos contralaterales (17, 23).
En los núcleos vestibulares y en la formación reticular, se integran las informaciones que
proceden fundamentalmente de tres vías aferentes sensoriales. Esta información, junto con otra
previamente almacenada permite que el Sistema Nervioso Central (SNC) llegue a la conclusión
de que la posición corporal es apropiada. Estos fenómenos están coordinados por el cerebelo, y
al no intervenir de manera principal la corteza cerebral, son automáticos e inconscientes. Las
aferencias del cerebelo son de carácter ipsilateral. Los núcleos vestibulares superior y medial
reciben aferencias del flóculo y están relacionadas con el reflejo vestíbulo-ocular.
Los 3 sistemas sensoriales que envían información al sistema nervioso central a través de
las vías nerviosas corresponden a:
ƒ
El sistema propioceptivo: informa la posición de la cabeza y de las distintas partes
del cuerpo. Las principales aferencias propioceptivas proceden de las articulaciones
y ligamentos vertebrales y músculos de los pies (10, 23).
ƒ
El
aparato
visual:
recaba
y
transmite
información
exteroceptiva
visual,
fundamentalmente para: a) informar de la disposición de las distintas partes del
cuerpo, observándolas directamente; b) reconocer la posición del cuerpo respecto a
los objetos que lo rodean y, c) registrar la velocidad y los cambios de sentido de
nuestros desplazamientos y de los movimientos de los objetos de nuestro entorno
(10, 23).
ƒ
Los órganos sensoriales vestibulares: detectan la aceleración y deceleración de los
movimientos (angular y lineal) y la posición de la cabeza con respecto al eje de
gravitación (fuerza de gravedad) (10, 23).
17
Finalmente, se estima si la posición corporal es adecuada o no. Si no lo es, los centros
envían información a los grupos musculares para variar su tono y modificar la postura de la
manera más conveniente. La modificación de la postura se realiza mediante el reflejo vestíbulo
espinal. A través del reflejo vestíbulo-ocular se mantiene la dirección de la mirada en un punto
prefijado, a pesar de los posibles movimientos de la cabeza (10)
Como vemos, estos mecanismos equilibradores facilitan distintas funciones: la
orientación en el espacio, la bipedestación, la marcha y los movimientos corporales necesarios
para distintas actividades motoras y permiten conservar la postura frente al influjo de fuerzas de
gravedad y otras energías (vehículos, viento, etc.).
Conexiones reflejas
Se constituye un arco reflejo de 3 neuronas: una primera en el ganglio de scarpa
(neurona bipolar), una segunda en los núcleos vestibulares a modo de procesador central ínterneuronal y una tercera neurona efectora (motora u oculomotora). De las segundas neuronas,
que tienen su cuerpo celular en los núcleos vestibulares, parten axones hacia diferentes
estructuras (3, 8):
ƒ
Núcleos oculomotores: mediante la formación del haz vestíbulo-mesencefálico
contactan con los núcleos oculomotores. El núcleo vestibular superior envía
proyecciones al núcleo del motor ocular común homolateral. El núcleo medial conecta
con los núcleos oculomotor y troclear contralaterales. El núcleo lateral contacta con el
núcleo oculomotor y el núcleo abducens (3, 23).
ƒ
Haz anterior de la médula: estas proyecciones son soporte del reflejo vestíbulo-espinal.
Mediante el fascículo vestíbulo-espinal, fibras directas ejercen una acción sobre los
músculos extensores y fibras cruzadas ejercen la contraria sobre los contralaterales,
siendo ésta la base de los reflejos de sostén y enderezamiento (3, 23).
ƒ
Sistema nervioso autónomo: las conexiones vestíbulo-parasimpáticas son responsables
de la reacción vegetativa vagal que acompaña a las sobreestimulaciones vestibulares
(palidez, sudor frío, nauseas, vómitos, etc.) y a los cuadros de vértigo. En la
estimulación vestibular se desencadenan también reacciones vestíbulo-simpáticas que
implican vasoconstricción, cambios tensionales y del ritmo respiratorio (3, 23).
18
ƒ
Cerebelo: constituye la vía vestíbulo-cerebelosa directa, siendo el centro principal del
equilibrio. Existen tanto conexiones aferentes como eferentes que realizan funciones
facilitadoras e inhibidoras del tono muscular, al modular la información vestibular. Las
conexiones vestíbulo-cerebelo-vestibulares forman además un conjunto de circuitos de
retroalimentación, que hacen posibles las reacciones corporales estáticas y dinámicas
de naturaleza laberíntica y propioceptiva. Estas reacciones son de carácter reflejo y
subconsciente, adecuadamente controladas y rectificadas por la intervención de la
corteza cerebelosa, auténtico almacén o memoria de experiencias reflejas.
ƒ
Las áreas cerebelosas implicadas reciben también aferencias desde: médula espinal
(fascículos espino-cerebelosos), corteza cerebral, vía coclear, vía óptica y propioceptiva
de la musculatura extrínseca del ojo (3, 10).
ƒ
Hipotálamo: existen conexiones entre los núcleos vestibulares y el núcleo rojo
(vestíbulo-rúbricas) implicadas en los reflejos de enderezamiento (10).
ƒ
Formación reticular: los núcleos gigantes, parvicelular y abducens de la formación
reticular reciben fibras vestibulares aferentes y eferentes (10).
Desde los núcleos vestibulares continúa la vía vestibular hacia el tálamo. En el núcleo
ventral intermedio del tálamo, están localizadas las terceras neuronas de la vía; desde donde
proyectan sus axones sobre centros corticales. La corteza y otros centros subcorticales pueden
actuar como inhibidores de los reflejos vestíbulo-espinales y vestíbulo-oculares. Las conexiones
con la corteza explican la aparición de sensaciones vestibulares sin estímulo aparente o
ilusiones vestibulares; sensaciones vertiginosas que serían creadas por impresiones visuales
más estímulos vestibulares corticales (23).
Fisiología del Reflejo Vestíbulo-Ocular
Los núcleos vestibulares tienen una importante participación en la regulación de los
movimientos oculares a través del reflejo vestíbulo-ocular (RVO), cuya misión consiste en
conservar una imagen fija en la retina durante los movimientos de la cabeza, a fin de mantener
la agudeza visual (3, 10).
19
Los núcleos vestibulares reciben impulsos de las crestas ampulares y de éstos se
proyectan neuronas a los núcleos oculomotores a través de dos circuitos (monosináptico y
multisináptico) y a inteneuronas del tronco encéfalo y cerebelo. A su vez existe otro circuito, en
el que participan las neuronas comisurales, el que inhibe las neuronas contralaterales
conectadas con los músculos antagonistas (3).
Desde un punto de vista funcional, en los núcleos vestibulares hay dos tipos de
neuronas: las de tipo I de carácter activador y las de tipo II de naturaleza inhibidora. A su vez,
las neuronas de tipo I se dividen en cinéticas y tónicas. Estas neuronas se activan por estímulos
procedentes de la periferia; así cuando se gira la cabeza en el plano horizontal, se produce una
depolarización de las células del canal semicircular horizontal del lado hacia el que se gira, con
lo que aumenta el número de impulsos que alcanzan las neuronas de tipo I, tanto cinéticas
como tónicas, de los núcleos vestibulares ipsilaterales. Como resultado de las conexiones de
los núcleos vestibulares con los oculomotores y las astas anteriores de la médula, se produce
una desviación corporal y de la mirada conjugada hacia el lado contrario. Además, las neuronas
de tipo I están conectadas con las de tipo II de los núcleos vestibulares contralaterales, que
ejercen una actividad inhibitoria de las neuronas de tipo I de los mismos núcleos. Por lo tanto,
los estímulos que, desde un conducto semicircular, llegan a los núcleos del mismo lado
incrementan la actividad de las neuronas de estos núcleos y disminuyen la actividad de los
núcleos contralaterales (3).
Por otra parte, en el conducto semicircular del lado opuesto la cúpula produce una
deflexión de los kinocilios en el sentido de hiperpolarización, ocurriendo lo mismo con la
actividad de las neuronas tipo I de los núcleos vestibulares. Estas neuronas se conectan
también con neuronas de tipo II de los núcleos contralaterales y, al tener una actividad reducida,
envían a ellas menos impulsos, con lo que la respuesta inhibidora de las neuronas de tipo II
sobre las de tipo I de los núcleos contralaterales resulta disminuida. De esta manera se produce
un cuádruple mecanismo que tiende a aumentar la respuesta del lado del sentido del giro y a
disminuir la del contralateral: estimulación de los núcleos ipsilaterales e inhibición de los
contralaterales, desestimulación de los núcleos contralaterales y desinhibición de los
ipsilaterales (3).
Este mecanismo ocurre tanto en el reflejo vestíbulo-ocular como en el vestíbulo-espinal.
Así, en el caso de rotación hacia la izquierda, habría una estimulación de los músculos
agonistas (recto interno izquierdo y recto lateral derecho) y una inhibición de los músculos
20
antagonistas (recto interno derecho y recto lateral izquierdo). El mismo sistema es aplicable a la
musculatura extensora y flexora con respecto al reflejo vestíbulo-espinal (3, 10).
En el caso de los movimientos rotatorios horizontales se produce una estimulación de la
cresta del conducto horizontal del lado hacia donde se gira, lo que se traduce en una activación
de neuronas de los núcleos NM y NL. Como resultado, aumenta la actividad de las neuronas del
núcleo abducens y de las neuronas internucleares contralaterales, con la consiguiente
contracción del recto lateral contralateral. Las motoneuronas del recto medial ipsilateral se
activan a través del tracto ascendente de Deiters ipsilateral y de las neuronas internucleares del
núcleo abducens contralateral, cuyos axones cruzan la línea media y ascienden por el FLM
ipsilateral hasta el núcleo del motor ocular común. Los músculos antagonistas se inhiben por
conexiones de los mismos núcleos vestibulares con el núcleo abducens ipsilateral (recto lateral
ipsilateral), y el núcleo oculomotor contralateral a través de neuronas internucleares (recto
medial contralateral) (3, 10).
Todas estas conexiones dan soporte al reflejo vestíbulo-ocular, siendo responsables de
los movimientos oculares en el nistagmo y de la fijación de la mirada en los movimientos de
aceleración (10).
Los movimientos nistágmicos son fenómenos caracterizados por una desviación lenta
de la mirada, seguida de un movimiento rápido de recuperación que devuelve la mirada al punto
inicial. Se consideran dos tipos fundamentales de movimientos nistágmicos: el optokinético y el
vestibular (10).
El nistagmo vestibular fisiológico expresa una asimetría de la actividad neural entre los
núcleos vestibulares de uno y otro lado. En reposo, ambos laberintos posteriores envían una
señal tónica idéntica a ambos núcleos vestibulares. Con esta simetría, se obtiene la situación de
equilibrio. De este modo, la acción de los sistemas vestibulares controla la actitud corporal y
determina la postura normal erecta; en cuanto a la dirección de la mirada, orienta esta hacia el
punto que queremos mirar, generalmente al frente (10, 22).
Así, cuando un laberinto es hipofuncionante (lesión laberíntica), solo actúa el opuesto
(normal), desviándose entonces lentamente la mirada hacia el lado enfermo (componente lento
del nistagmo). Al desviarse por este motivo la mirada, se pierde la visión del objeto inicial, con lo
que se establece un movimiento ocular rápido que dirige otra vez la mirada hacia el mismo lado
21
(componente rápido del nistagmo). Estos 2 movimientos se repiten continua y rítmicamente,
constituyendo el nistagmo vestibular (10).
La fase lenta del nistagmo vestibular fisiológico, puede desencadenarse por la
estimulación del aparato vestibular. El arco reflejo entre el laberinto posterior y los músculos
extra-oculares, por el que discurren los impulsos de la fase lenta, consta al menos de tres
neuronas: una sensorial, una interneurona cerebral y una motoneurona ocular.
Estas
conexiones ofrecen múltiples posibilidades para modular el RVO, tanto directa como
indirectamente a través del sistema de control eferente (3).
La fase rápida depende de la interacción entre los núcleos vestibulares y las neuronas
activadoras reticulares. Los sistemas de la fase rápida del RVO constituyen una cadena
multineuronal de la formación reticular pontina paramediana (FRPP) junto con los núcleos
vestibulares y oculomotores (3).
Debido a que los movimientos oculares son fáciles de observar y de medir, la
exploración del nistagmo vestibular tiene mayor significación en la clínica que el estudio de las
posiciones corporales (generales o segmentarias). La constatación de nistagmo es fundamental
en la exploración vestibular, buscando principalmente la diferenciación entre nistagmo vestibular
periférico (habitualmente producido por lesiones del laberinto posterior) y nistagmo vestibular
central (originado por lesiones en las vías o en los centros nerviosos) (10).
Evaluación del Sistema Vestibular
Para la evaluación del sistema vestibular es necesario organizar aquellos métodos y
procedimientos que contribuyen a su exploración en una forma más detallada, práctica e
integral. De esta forma la evaluación está compuesta por los siguientes aspectos:
1. Anamnesis.
En el paciente con trastornos del equilibrio adquiere especial relevancia no solo como
primer acercamiento a la enfermedad, sino también como guía metodológica y terapéutica. Se
debe realizar de manera semidirigida y estructurada de tal manera que se describan las
siguientes características (19):
22
a)
Descripción subjetiva de la sintomatología principal.
b)
Características principales de la crisis: considerar frecuencia, duración, factores
desencadenantes o agravantes y situación intercrisis.
c)
Sintomatología acompañante: se puede clasificar en otológica (hipoacusia, acúfenos o
presión ótica), neurológica (cefalea, parálisis de pares craneales, disminución de la
fuerza, hemiparesias, problemas de concentración, pérdida de conciencia o ataxia) y
otros (hiperventilación, ansiedad, depresión, dolor torácico, parestesias, temblor,
agorafobia, etc). También debe valorarse la existencia de síntomas neurovegetativos
(náuseas, vómitos, etc.).
d)
Antecedentes mórbidos, personales y familiares en relación a los siguientes ámbitos:
medicación y drogas, antecedentes quirúrgicos, traumatismos y enfermedades
generales.
Cabe mencionar como último aspecto, dentro de la anamnesis, la importancia de la
valoración de la incapacidad que genera el vértigo (19).
2. Exploración clínica Otoneurológica.
La evaluación otoneurológica incluye la exploración otoscópica del oído, y la de la
capacidad auditiva y vestibular. Dentro de la evaluación del VIII par se incluye la exploración de
los pares craneales, del equilibrio, de la función cerebelosa y del nistagmo espontáneo,
posicional y post-calórico (18, 19).
La base de la exploración es el estudio de la función vestibular, mediada por los reflejos
vestíbulo-ocular (RVO) y vestíbulo-espinal (RVE).
a)
Otoscopía: mediante ella se valoran la integridad y normal disposición de las
estructuras del oído externo y medio (19).
b)
Exploración auditiva: búsqueda de umbrales auditivos, a través de una audiometría
tonal o también se puede llevar a cabo con el uso de diapasones (19, 22).
23
c)
Exploración del equilibrio: las pruebas referidas a continuación forman parte de una
batería de estudio que evalúa la presencia de alguna alteración vestibular, tanto en el
equilibrio estático (postura) como en el equilibrio dinámico (marcha) (14, 19).
Para el estudio del equilibrio estático se describe la prueba de Romberg, donde
se observa al paciente durante algunos segundos de pie y con los ojos cerrados. En
ocasiones se puede aplicar la prueba de Romberg sensibilizada, donde se realiza el
mismo procedimiento de Romberg tradicional, sumado a estímulos manuales
realizados por el examinador, tendientes a desestabilizar al paciente (3, 11, 14).
Para equilibrio dinámico se realizan las pruebas de marcha con ojos abiertos,
Babinski-Weill (marcha alternativamente hacia delante y atrás), de Romberg – Barré
(marcha sobre una línea), de Fukuda o Unterberger (marcha simulada con los brazos
extendidos sin desplazamientos) (11, 14).
En la evaluación del equilibrio segmentario se utiliza la prueba de indicación,
donde el paciente sentado, debe cerrar los ojos y extender los brazos horizontalmente
apuntando con los dedos índices hacia adelante. De esta forma se observa si existe
un desvío del cuerpo antes de 10 o 20 segundos (14).
d)
Exploración cerebelosa: se aplican pruebas, para analizar los siguientes aspectos:
ƒ Metría: capacidad de realizar movimientos segmentarios pasando de un punto a
otro en el espacio en forma adecuada al deseo de la persona o de lo que se le
solicita.
ƒ Diadococinesias: capacidad de realizar movimientos alternos sucesivos.
ƒ Sinergia: adecuada coordinación de músculos agonistas y antagonistas durante un
movimiento.
ƒ Tono muscular: corresponde al estado de semicontracción permanente de la
musculatura esquelética, que permite mantener la postura del cuerpo y de sus
partes.
24
ƒ Temblor intencional: temblor presente durante el movimiento. También llamado
temblor de acción.
e)
Exploración del reflejo vestíbulo-oculomotor: su exploración y función debe realizarse
de manera precisa, rápida y mediante ajustes bien calibrados. La exploración
inicialmente tendrá como objetivo evaluar la motilidad ocular extrínseca comprobando
que sea conjugada.
ƒ Exploración de nistagmo espontáneo: se consigna la existencia de nistagmo
espontáneo en las diversas posiciones de la mirada (11).
ƒ Exploración de nistagmo posicional: se utilizan la metodología clásica de Hallpike y
el roll-test de Tusa y Herdman. La metodología de Dix-Hallpike busca estimular los
canales verticales, para lo que se realizan las posiciones de erecto a supino, erecto
a cabeza colgando, cabeza colgando a erecto, erecto a cabeza colgando
izquierda, cabeza colgando izquierda a erecto, erecto a cabeza colgando derecha y
cabeza colgando derecha a erecto. La aplicación del roll-test
consiste en las
posiciones de supino a izquierda, izquierda a supino, supino a derecha y derecha a
supino, las que estimulan los canales semircirculares horizontales (14, 19).
ƒ Exploración del Nistagmo post-calórico: existen variadas formas para estimular el
laberinto posterior, las cuales pueden ser fisiológicas y no fisiológicas. El medio
no fisiológico más frecuentemente utilizado para la estimulación de este laberinto
es el calor, a través de las llamadas pruebas térmicas (11). La importancia de la
prueba calórica radica en la capacidad de evaluar cada oído por separado y
comparar las respuestas de los oídos (2).
Prueba Calórica
Los fundamentos que sostienen el uso de pruebas térmicas se basan en estudios
realizados desde el siglo XVIII (4).
Brown-Sequard, Schmiedkam y Hensen en 1860 observaron que la introducción de
agua fría al conducto auditivo externo producía vértigo, caída hacia el lado irrigado y nistagmo.
En esa época no supieron como explicar este fenómeno. Posteriormente se observó que las
25
ramas vestibulares del VIII par al ser seccionadas experimentalmente provocaban la caída
hacia el lado lesionado, el mismo efecto que producía la irrigación con agua fría. Se pensó
entonces, que los canales semicirculares eran parte del sistema estático y que el efecto de la
irrigación del oído podía proceder de ellos (4, 11).
En 1910 Breuer, Högyes, Herzfeld, Urbantschitsch y Neumann fueron los primeros que
relacionaron el movimiento ocular (nistagmo) y el mareo tras la irrigación del oído como una
excitación del laberinto posterior (4).
Un año después Bárány confirmaría la regularidad de este fenómeno, a su vez realizó
un estudio donde observo los resultados de la excitación calórica del laberinto, describiendo e
interpretando los siguientes resultados: a) la irrigación del conducto auditivo externo con agua
fría desencadena un nistagmo que bate hacia el lado opuesto al irrigado, a su vez la irrigación
con agua caliente producirá un nistagmo que bate hacia el mismo lado irrigado; b) el nistagmo
post-calórico es tanto más intenso cuanto mayor es la diferencia de temperatura entre el cuerpo
y el agua irrigada; c) la dirección del nistagmo calórico varía o se modifica con la posición del
cuerpo y de la cabeza; d) el nistagmo post-calórico, desencadenado por la irrigación con la
cabeza en retroflexión, se invierte al inclinarla hacia delante (4).
Finalmente Ruttin perfeccionó las técnicas de estimulación calórica y estableció ciertas
normas que siguen siendo muy útiles en la actualidad (4).
Las pruebas calóricas, en general, se basan en la estimulación del sistema vestibular
mediante la inyección de aire o de agua en el conducto auditivo externo (CAE) a una
temperatura diferente a la que presenta el cuerpo (11).
Estas pruebas permiten excitar o estimular cada laberinto por separado, lo que en el
ámbito de evaluación permite tener un diagnóstico más preciso y se hace fundamental en el
caso de las afecciones vestibulares periféricas. Además de la importancia diagnóstica, cuenta
además con la ventaja de ser pruebas fáciles de realizar y no requieren gran cantidad de
instrumentación (11, 19).
Los fenómenos que se desencadenan con la estimulación calórica pueden ser
explicados a través del conocimiento sobre el origen de las corrientes de convección: si
enfriamos una zona de la pared de un recipiente que contiene líquido, las moléculas del líquido
26
más próximas a esa pared se enfrían, aumentando su peso específico; estas moléculas al
convertirse en más pesadas tienden a precipitar hacia el fondo del recipiente, mientras que las
más alejadas que no son enfriadas permanecen mas ligeras y tienden a subir a la superficie.
Por el contrario, si calentamos una zona del recipiente, las moléculas más próximas al foco de
calor disminuyen su peso específico y ascienden, mientras que las alejadas del foco calórico
permanecen frías y se dirigen al fondo. A estos movimientos de los líquidos inducidos por los
cambios de temperatura se les denomina corrientes de convección (11).
La hipótesis de Bárány señala que, la respuesta post-calórica resulta de los cambios de
temperatura transmitidos a través del tímpano, por medio de las estructuras óseas del hueso
temporal, al laberinto hasta llegar a la endolinfa. Las porciones del laberinto más próximas al
exterior son la porción externa y la ampolla del canal semicircular horizontal, así como la
porción externa y la ampolla del canal semicircular anterior. Sin embargo, el primer canal
semicircular afectado por la variación de temperatura es el horizontal (4).
El enfriamiento, estando la cabeza en posición normal, origina en el canal semicircular
anterior una corriente de endolinfa que se dirige desde el canal hacia la ampolla, produciéndose
una corriente ampulípeta, que produce inhibición en los conductos verticales, por lo que
desencadena un nistagmo hacia el lado opuesto al estimulado. Al mismo tiempo, en el canal
semicircular horizontal se produce una pequeña corriente endolinfática ampulífuga, ya que el
canal está inclinado 30° sobre la horizontal, lo que igualmente produce inhibición y, por tanto,
nistagmo hacia el lado opuesto (4).
El calentamiento origina fenómenos inversos, partiendo por una corriente ascendente,
que en el canal semicircular anterior es excitante o estimulador, se dirige de la ampolla al canal
(ampulífuga), mientras que en el conducto semicircular horizontal se dirige hacia la ampolla,
provocando también la excitación. La consecuencia de este movimiento de flujos es un
nistagmo horizontal rotatorio hacia el lado excitado (1).
En conclusión, de acuerdo a la teoría de las corrientes de convección, durante las
irrigaciones el líquido endolinfático seguirá las leyes termofísicas, de tal manera que las
partículas frías descienden y las calientes ascienden, dando lugar a movimientos endolinfáticos
descendentes con estímulos de menor temperatura que la corporal y ascendentes con
estímulos de mayor temperatura que ésta (11).
27
Con respecto a esto, en el caso de la estimulación de los CSL durante la prueba
calórica de Fitzgerald-Hallpike, la dirección de la fase lenta del nistagmo postcalórico será hacia
el oído estimulado con una fase rápida en dirección al oído no estimulado, cuando se utiliza
agua a temperatura menor a la corporal (30° C). Al utilizar temperaturas mayores a la corporal
(44° C) la dirección de la fase lenta será hacia el oído no estimulado y la rápida hacia el
estimulado.
Los métodos de calorización empleados en la actualidad se basan en los trabajos de
Thornval (1917), quien propuso la irrigación con agua fría y caliente de ambos laberintos
(prueba bitermal). Señala, además como temperaturas óptimas los 30 y 44° C, con el fin de
obtener respuestas de igual intensidad, pero en direcciones opuestas (4).
Clínicamente la metodología de examen diseñada por Fitzgerald y Hallpike (1942) es la
más empleada, con posteriores aportes desarrollados por el estudio electronistagmográfico
asociado. Esta metodología (clásica) consiste básicamente en la realización de los siguientes
procedimientos: la persona examinada es posicionada en decúbito dorsal, con ligera anteflexión
de la cabeza de 30º, en relación al plano horizontal; así se consigue la necesaria verticalidad
del canal. En la irrigación se emplea un método de estimulación unilateral alternante, donde se
aplica sucesivamente un volumen de agua (250 a 500 cc) a 30º y 44º C durante 40 seg. (6).
Entre una estimulación y otra debe existir una pausa de por lo menos 5 minutos, con el
objeto de evitar la interferencia de los estados excitatorios laberínticos precedentes (6).
Actualmente la calorización puede hacerse empleando dos medios: agua o aire. Como
la prueba calórica necesita que una gran cantidad de calor sea transportada desde el CAE al
bloque laberíntico, el agua es un medio muy apropiado, gracias a su alto calor específico y la
seguridad de su contacto con la piel del CAE y con el tímpano. En el caso del aire, sin embargo,
su calor específico es muy bajo y, para obtener el mismo efecto que con agua a 30° C, hay que
emplear grandes flujos o volúmenes de aire (4), sumándose una mayor temperatura y mayor
tiempo de irrigación. Por otro lado, diversos estudios han demostrado que no existen diferencias
significativas entre los resultados obtenidos en pruebas calóricas con las metodologías de agua
y aire (2, 12).
En cuanto a la temperatura del estímulo, se ha observado que la duración del nistagmo
aumenta cuanto mayor es la diferencia de temperatura entre el estímulo calórico y el cuerpo.
28
Como resultado de las investigaciones de variados autores como Aschan, Jongkees y otros, se
han aceptado 44° C para la irrigación con agua caliente y 30° C para la irrigación con agua fría,
es decir, 7° C por encima y por debajo de la temperatura media del cuerpo, ya que cuando esta
diferencia de temperatura excede estos 7° C, desaparece este comportamiento paralelo.
Cuando no hay respuesta frente a estas temperaturas, puede irrigarse con agua fría a
18° C (4, 6, 11).
La estimulación calórica del sistema vestibular determina un gradiente de temperatura
en el canal semicircular horizontal. Este gradiente aún puede detectarse algunos minutos
después de finalizada la prueba, pero es incapaz de desencadenar una respuesta nistágmica
por sí misma. Sin embargo, puede influir en el resultado de la siguiente prueba de modo
imprevisto (4), por lo que se habla de respetar un intervalo mínimo de 5 minutos entre 2
irrigaciones consecutivas (21).
Prueba calórica modificada de Bartual.
La modificación propuesta por Juan Bartual, consiste principalmente en alterar el orden
de la secuencia de irrigación de la prueba clásica (Hallpike y Fitzgerald):
1. “Debe comenzarse siempre con agua caliente, siguiendo un orden fijo de irrigación para
evitar errores y pérdidas de tiempo.” *
Las razones que plantea Bartual para sustentar esta modificación son:
ƒ
“El agua caliente aumenta las diferencias de las respuestas entre uno y otro lado
cuando existen grados distintos de excitabilidad, mientras que el agua fría las reduce.” ∗
ƒ
“Cuando se irriga con agua caliente y se obtienen respuestas idénticas y no existen
nistagmos espontáneos, ni posicionales, hay que renunciar a la estimulación con agua
fría. Por el contrario, si la respuesta con agua caliente no es idéntica, debe procederse
inexorablemente a la estimulación con agua fría.” *
∗
BARTUAL, J., PÉREZ N. (1998). El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I.
Fundamentos y Semiología. Barcelona.
29
2. El orden de las irrigaciones de los oídos deben realizarse en una secuencia tal, que se
desencadene en cada caso un nistagmo de dirección opuesta al anterior. Esto es para evitar
fenómenos centrales de habituación. La secuencia aceptada es la siguiente (4):
ƒ
Oído derecho, agua a 44º C
:
Nistagmo a la derecha Å
ƒ
Oído izquierdo, agua a 44º C
:
Nistagmo a la izquierda Æ
ƒ
Oído izquierdo, agua a 30º C
:
Nistagmo a la derecha Å
ƒ
Oído derecho, agua a 30º C
:
Nistagmo a la izquierda Æ
3. Si no se obtienen respuestas, se puede repetir la irrigación, pero con agua a 20º C, de la
siguiente forma:
ƒ
Oído izquierdo, agua 20º C
:
Nistagmo a la derecha Å
ƒ
Oído derecho, agua a 20º C
:
Nistagmo a la izquierda Æ
Como última indicación, Bartual sugiere que no deben realizarse más de 6 irrigaciones
consecutivas, ya que la alerta sostenida, debido a estimulaciones repetidas, puede conducir a
cierto grado de habituación y a una inhibición constante de la respuesta (4).
Registro del nistagmo post-calórico
En la clínica diaria, para estudiar los movimientos oculares de cualquier tipo o aquellos
provocados por determinada patología, se realiza la observación de los movimientos “a ojo
desnudo”, es decir, tomando como herramienta para la exploración oculomotora al propio
examinador y su experiencia. Sin embargo, la observación directa y la interpretación de los
movimientos oculares son subjetivas, por lo que es necesario realizar un registro y análisis
cuantitativo de los fenómenos observados con métodos tecnológicos para poder objetivarlos (4,
11).
Los movimientos oculares pueden registrarse a través de diversos procedimientos
tecnológicos que pretenden entre otras cosas: representar gráficamente los datos obtenidos,
registrar y analizar los movimientos oculares en circunstancias difíciles para la observación
directa, medir la velocidad angular del movimiento, elaborar patrones de normalidad y de
30
topodiagnóstico y por último, comprobar objetivamente la evolución del paciente, facilitando así
la docencia, la investigación y/o la exploración (4).
El método más usado para llevar a cabo estos propósitos se ha denominado
oculografía, la que corresponde a un conjunto de métodos utilizados para el registro de los
movimientos oculares, entre los que se han señalado: electromiografía, métodos ópticos
(reflexión de rayos infrarrojos, reflexión corneal o rastreo pupilar), métodos electromagnéticos,
electrooculografía y métodos videooculográficos (4).
En la actualidad, la videooculografía (VOG) ha alcanzado tal desarrollo que se perfila
como el método más preciso. Con este método es posible registrar y analizar los movimientos
oculares horizontales y verticales. Además, la grabación en VHS de los movimientos oculares,
permite verlos tantas veces como sea necesario (4).
La videooculografía corresponde a un sistema especial de registro y análisis de la
motilidad ocular durante el estudio del sistema vestibular. Se basa en la detección de la posición
ocular por medio de unas cámaras de video situadas en una máscara especial, la cual va sujeta
firmemente a la cabeza del paciente. Este sistema permite llevar a cabo un estudio
protocolizado
del
movimiento
ocular,
el
cual
incluye
los
siguientes
componentes:
oculomotricidad (sacadas, seguimiento), nistagmo espontáneo, nistagmo posicional, nistagmo
post-calórico y nistagmo per-rotatorio y post-rotatorio.
Dentro de los procedimientos que componen la videooculografía se encuentra la
videonistagmografía (VNG), la cual explora concretamente los movimientos nistágmicos (11).
El equipo de VNG porta dos cámaras especiales para cada ojo, lo cual permite una
visión óptima en todos los campos de la mirada. Los parámetros que se pueden estudiar se
dividen en cualitativos y cuantitativos. Los primeros hacen referencia a la morfología del
movimiento ocular (ritmo y amplitud) y los segundos a la medición precisa de ciertos datos que
definen las características neurofisiológicas del movimiento como la velocidad de la
componente lenta (VCL), frecuencia y duración (4).
El criterio acordado para considerar la respuesta nistágmica normal son valores
absolutos de la VCL entre 3 y 51º / segundos (16).
31
Muchos autores consideran que el parámetro más confiable y objetivo para determinar
la respuesta vestibular es la VCL, ya que se mantiene en forma estable a lo largo de la vida (1).
Variable sexo y edad en las respuestas de la prueba calórica
Se ha observado que las medidas de VCL registradas tras estimulaciones con agua, no
presentan diferencia significativa en varones y mujeres, por ende los valores de referencia
obtenidos pueden ser aplicables en la práctica clínica para ambos grupos (15).
En cuanto a la edad, existen evidencias de que la VCL del nistagmo inducido en la
prueba calórica no es dependiente de la edad.
32
Hipótesis
“La aplicación de la prueba calórica, utilizando la técnica propuesta por Bartual, en la
que se modifica la secuencia de irrigación de los oídos, produce un aumento de los parámetros
de la respuesta vestibular, en comparación a la utilización de la metodología clásica de
Fitzgerald- Hallpike”.
Por lo tanto, la utilización de la metodología modificada de estimulación calórica del
canal semicircular horizontal, propuesta por Bartual, es más efectiva para evidenciar respuestas
nistágmicas que la metodología clásica de estimulación calórica.
33
Objetivos
Objetivo General
:
Comprobar que la estimulación calórica del canal semicircular horizontal comenzando
con agua a 44º en el oído derecho, es más efectiva en la producción de nistagmo post-calórico,
que la estimulación clásica iniciada con agua a 30º en el oído izquierdo.
Objetivos Específicos:
1. Determinar los parámetros de frecuencia y duración, observados en las respuestas
nistágmicas provocadas con la técnica bitermal alternada clásica.
2. Determinar
los valores del parámetro VCL (velocidad de la componente lenta del
nistagmo), con videonistagmografía, al realizar la prueba calórica utilizando la
metodología clásica.
3. Determinar el parámetro de amplitud, observado en las respuestas nistágmicas
provocadas con la técnica bitermal alternada clásica.
4. Estimar la presencia de vértigo, nauseas y vómitos al realizar la estimulación calórica
con la metodología clásica.
5. Determinar los parámetros de frecuencia y duración, observados en las respuestas
nistágmicas provocadas con la técnica bitermal modificada de Bartual.
6. Determinar
los valores del parámetro VCL (velocidad de la componente lenta del
nistagmo), con videonistagmografía, al realizar la prueba calórica utilizando la
metodología modificada de Bartual.
7. Determinar el parámetro de amplitud, observado en las respuestas nistágmicas,
provocadas con la técnica bitermal modificada de Bartual.
34
8. Estimar la presencia de vértigo, nauseas y vómitos al realizar la estimulación calórica
con la metodología modificada.
9. Comparar
todos los parámetros obtenidos en la medición de las respuestas
nistágmicas con la prueba calórica aplicando la metodología clásica y la modificada.
35
Material y Método
Tipo de diseño de la investigación
Este estudio es de tipo experimental (explicativo), ya que manipularemos la variable
independiente que corresponde a la estimulación calórica, con el fin de determinar el efecto en
el sistema vestibular (nistagmo post-calórico). Donde el mismo grupo en estudio será control de
si mismo, al comparar los resultados obtenidos en la aplicación de la metodología clásica con
los obtenidos la semana subsiguiente con la metodología modificada propuesta por J. Bartual.
Es además un estudio prospectivo, debido a que se registrarán los hechos a medida que
ocurran, dándonos la ventaja de obtener confiabilidad e integridad en los datos.
Variables
1. Variable independiente:
ƒ
Estimulación calórica con la metodología clásica de Hallpike-Fitzgerlad, explicada
anteriormente en el marco teórico.
ƒ
Estimulación calórica con la metodología modificada de Bartual, explicada en el marco
teórico de esta investigación.
2. Variable dependiente:
ƒ
Nistagmo post-calórico: corresponde a una reacción vestibular inducida por la
estimulación con agua a diferentes temperaturas, la cual se manifiesta a través del
movimiento ocular (nistagmo), que consta de una fase lenta y de una fase rápida. La
fase lenta es de origen vestibular, mientras que la fase rápida o de compensación se
estructura en la sustancia reticular pontina paramediana. La observación de esta
respuesta se realiza con la mirada en frente.
36
Operacionalización de la variable dependiente
En la observación de la respuesta vestibular se medirán los siguientes parámetros:
a)
VCL: velocidad de la componente lenta del nistagmo post-calórico, este valor es
calculado y entregado por el equipo de VNG ICS CHART. Se expresa en
grados por segundos (gº/seg.). Los rangos normales para este parámetro
fluctúan entre 3 y 51 g º/seg.
b)
Frecuencia del nistagmo: se obtiene al contar el número de sacudidas en un
tiempo de 30 segundos, el que luego es multiplicado por 2. Se expresa en
nistagmo por minuto (ng/min).
c)
Duración del nistagmo: es el tiempo total de la respuesta, se contabiliza desde
el inicio de la irrigación hasta el cese del nistagmo, es expresado en segundos.
d)
Amplitud del nistagmo: se consigna según la impresión clínica del examinador:
leve (el movimiento de los ojos es tan leve, que no se logra discriminar entre
una batida y otra), media (el ojo se mueve en el centro del ojo, siendo posible
contabilizar las batidas con facilidad) o amplia (el movimiento del ojo se dirige
de canto a canto).
e)
Vértigo: sensación de giro oscilatorio; se obtiene al preguntarle al sujeto en
estudio por la sensación de mareo durante la prueba, consignándose leve,
moderado o intenso.
f)
Náusea: sensación de vómito. Se obtiene al preguntarle al sujeto en estudio y
se registra como presente o ausente.
g)
Vómito: se registra como (+) presente o (-) ausente
Para el análisis de los resultados de ambas metodologías, no se considerarán las
variables de dirección y ritmo, ya que éstas no evidenciarán diferencias por realizarse el estudio
solamente en sujetos otológicamente sanos.
37
Población
El universo de este estudio incluye a todos los alumnos de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile del año académico 2006, cuyas edades fluctúan entre 18 y 30 años.
Grupo en estudio
Se utilizó una muestra de 28 sujetos de ambos sexos, del universo de alumnos de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, cuyas edades fluctuaron entre 18 y 30 años
11 meses, los que fueron reclutados en forma voluntaria. Los sujetos en estudio debían ser
otológicamente sanos, es decir, con audición y estudio funcional vestibular normal.
Formas de selección de las unidades en estudio
A cada sujeto voluntario que accedió a participar del estudio se le solicitó la lectura y
firma de un consentimiento informado (anexo 1), en el cual el sujeto testificó estar en
conocimiento y autorizó la realización de todos los procedimientos necesarios para la
investigación.
Para confirmar que los sujetos fueran otológicamente normales, se les sometió a una
evaluación, que tuvo lugar en dependencias de la Escuela de Fonoaudiología de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile, la cual constará de los siguientes procedimientos:
1. Anamnesis:
Consiste en una entrevista, en la que se indaga sobre los antecedentes audiológicos y
vestibulares de los sujetos voluntarios a participar. Es una entrevista sencilla que se le realizó a
cada sujeto de forma individual, donde se cuidó la confiabilidad de los datos, los cuales se iban
registrando en una pauta estipulada para este objeto.
2. Evaluación audiológica:
ƒ
Otoscopía: observación de las estructuras del oído externo y medio para valorar su
integridad y normal disposición, a través del otoscopio.
38
ƒ
Audiometría: se realizó una audiometría tonal, con el fin de determinar los umbrales
auditivos para las frecuencias 250, 500,1000, 2000, 4000, 6000 y 8000 Hz. Además de
determinar el nivel discriminación de la palabra. Se consideró audición normal un PTP
de vía aérea igual o inferior a 25 dB, según lo establecido por la clasificación de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
ƒ
Impedanciometría: este procedimiento permitió evaluar la disposición y funcionalidad
del oído medio. Para esto se realizaron las pruebas de timpanometría, compliance
estática, búsqueda del reflejo estapedial y deterioro del reflejo, esperándose un
timpanograma tipo A y reflejo estapedial normal, sin deterioro, en ambos oídos.
3. Examen funcional vestibular:
a)
Pruebas de equilibrio: para el estudio del equilibrio estático se aplicó la prueba de
Romberg, donde se observó al paciente durante algunos segundos de pie, con los
talones juntos, cabeza erguida, los brazos a ambos lados del cuerpo y con oclusión
palpebral. En el caso de que el paciente no lograra mantener el equilibrio, el tipo de
caída que presente (antero, retro o lateropulsiones) ayudó a diferenciar si nos
encontrábamos frente a una lesión periférica o central. Además se aplicó la prueba de
Romberg sensibilizada, donde se utilizó el mismo procedimiento de Romberg
tradicional, sumado a la realización de estímulos manuales, por parte del examinador,
tendientes a desestabilizar al paciente.
En el estudio del equilibrio dinámico se realizaron las siguientes pruebas:
ƒ
Prueba de marcha con ojos abiertos
ƒ
Babinski-Weil (marcha alternativamente hacia delante y atrás)
ƒ
Prueba de Romberg - Barré (marcha sobre línea o tandem)
ƒ
Prueba de Unterberger - Fukuda (marcha simulada con los brazos
extendidos sin desplazamientos)
39
Para la evaluación del equilibrio segmentario se realizó la Prueba de la
Indicación, donde el paciente sentado, debía cerrar los ojos y extender los brazos
horizontalmente apuntando con los dedos índices hacia adelante. De esta forma se
observó si existía desvío del cuerpo antes de los 10 segundos, indicando una posible
lesión periférica o central, dependiendo de la sistematicidad de las desviaciones.
b)
Función cerebelosa: para evaluar la función cerebelosa se aplicaron pruebas tendientes
a descartar las siguientes alteraciones:
ƒ
Dismetría: se evalúa mediante prueba índice-nariz, índice-rodilla e índiceíndice.
ƒ
Disdiadococinesias: una alternativa en su exploración es el movimiento de
prono-supinación de la mano sobre el muslo.
ƒ
Disinergia: para su evaluación el paciente debía realizar círculos imaginarios
en el espacio con el dedo índice, con toda una mano, con ambas manos y
con los pies incluso.
ƒ
Hipotonía: se evaluó a través de la prueba de las marionetas o la prueba de
Holmes-Stewart.
ƒ
Temblor intencional: este puede ser observado durante las actividades de la
evaluación cerebelosa.
c)
Nistagmo espontáneo: se consignó la existencia de nistagmo espontáneo en las
diversas posiciones de la mirada, observando un punto ubicado entre 80 cms. a un
metro de distancia, aproximadamente. Se exploraron las siguientes miradas: central,
lateral a izquierda a 30°, lateral a derecha a 30°, superior a 30°, inferior a 30°. Ante un
nistagmo espontáneo debemos anotar la dirección (horizontal, vertical, horizontalrotatoria) y el sentido en que bate la componente rápida que define el nistagmo
(derecho, izquierdo, hacia arriba, abajo, horario o antihorario).
d) Nistagmo posicional: en la exploración del nistagmo posicional se utilizaron la
metodología clásica de Hallpike. Utilizando las posiciones de Dix-Hallpike y el roll-test
40
de Tusa & Herdman. Para esta exploración el paciente, recostado en decúbito dorsal,
debió realizar cambios de posición rápidamente, con el objeto de inducir una adecuada
estimulación de los receptores neurosensoriales, utriculares, canaliculares y receptores
de tensión de la musculatura cervical. La metodología de Dix-Hallpike busca estimular
los canales verticales, para lo que se realizaron las posiciones de erecto a supino,
erecto a cabeza colgando, cabeza colgando a erecto, erecto a cabeza colgando
izquierda, cabeza colgando izquierda a erecto, erecto a cabeza colgando derecha y
cabeza colgando derecha a erecto. La aplicación del roll-test consiste en las posiciones
de supino a izquierda, izquierda a supino, supino a derecha y derecha a supino, las que
estimulan los canales semircirculares horizontales.
Procedimientos para obtención de datos: Aplicación de la Prueba
Una vez seleccionados los sujetos, se procedió a realizar la prueba calórica con las
metodologías clásica y modificada, anteriormente descritas, las que se efectuaron en el Box de
Otorrinolaringología del Hospital San Juan de Dios. Para esto se les solicitó a los sujetos no
consumir alcohol, barbitúricos, tranquilizantes, antidepresivos, antibulímicos, psicotrópicos ni
antivertiginosos, a lo menos 24 horas antes de la realización del estudio. Esto fue informado
antes de acceder a participar en él.
1. Prueba Calórica Clásica, utilizando la metodología de Hallpike-Fitzgerald.
Procedimientos para la prueba calórica bitermal:
Antes de comenzar la prueba calórica se colocó al sujeto la máscara de
videonistagmografía (VNG), la cual registró y grabó los movimientos oculares en el
procesador, que luego entregó los parámetros cuantitativos del examen.
Primero se realizó la calibración del equipo, lo que nos entrega un patrón de los
movimientos oculares, para la posterior medición de los registros. Para esto se ubica al
sujeto sentado frente a la barra de Maddox, a una distancia de 130 cms. (3',8" a 4',4") de
ésta, con la máscara abierta. El sujeto debe seguir el trayecto de un punto sólo con la
mirada, sin mover la cabeza.
41
Luego, para la aplicación de la prueba calórica, se procedía a cerrar la máscara y
colocar al paciente en decúbito dorsal, con una anteflexión cefálica de 30º en el plano
horizontal, posicionando así al canal semicircular horizontal en el plano vertical. Esta
posición se mantuvo hasta finalizada la prueba. Se le solicitó al sujeto permanecer con los
ojos abiertos durante la prueba.
ƒ
Se irrigó el conducto auditivo externo de cada oído durante 40 segundos, con un
volumen de agua de 250 a 500 cc. a 30º y 44º C. El chorro de agua se dirigió
directamente al tímpano.
ƒ
La secuencia de las irrigaciones siguió el siguiente orden:
-
Oído izquierdo a 30º C
(nistagmo post-calórico a derecha)
-
Oído derecho a 30º C
(nistagmo post-calórico a izquierda)
-
Oído izquierdo a 44º C
(nistagmo post-calórico a izquierda)
-
Oído derecho a 44º C
(nistagmo post-calórico a derecha)
ƒ
Se realizó una pausa mínima de 5 minutos, entre cada irrigación.
ƒ
Al minuto de iniciada la irrigación, se contó el número de batidas oculares (nistagmo)
durante 30 seg., es decir, hasta 1 minuto y 30 segundos. El resultado se multiplicó
por 2, dando la frecuencia del nistagmo (ng/min).
ƒ
Se esperó y cronometró hasta que desapareciera el nistagmo post-calórico, tiempo
que indicó la duración total de la respuesta (desde el comienzo de la irrigación).
ƒ
Si no se obtenía respuesta con agua a 30º ni a 44º en un mismo oído, la prueba
daría como negativa para participar en la investigación. Sin embargo, esto no ocurrió
con ninguno de los sujetos que participaron del estudio.
ƒ
Se fueron consignando todos los datos obtenidos, en un protocolo correspondiente.
42
2. Prueba Calórica Modificada, utilizando la metodología propuesta por J. Bartual:
Esta fue realizada una hora después de finalizada la aplicación de la prueba clásica,
dándole así un tiempo adecuado al sistema vestibular para volver a sus condiciones
iniciales.
Para la realización de la nueva metodología se efectuaron los mismos procedimientos
aplicados en la prueba Clásica de Hallpike-Fitzgerald, pero con las modificaciones en la
secuencia de irrigación para ambos oídos:
ƒ
Las irrigaciones se empezaron con agua caliente.
ƒ
Se irrigó cada oído en una secuencia, de manera tal, que se desencadene en cada
caso un nistagmo de dirección opuesta al precedente:
-
Oído derecho a 44ºC
(nistagmo post-cálorico a la derecha)
-
Oído izquierdo a 44º C
(nistagmo post-cálorico a la izquierda)
-
Oído izquierdo a 30º C
(nistagmo post-cálorico a la derecha)
-
Oído derecho a 30º C
(nistagmo post-calórico a la izquierda)
Finalmente, los datos cuantitativos y cualitativos obtenidos en ambas pruebas fueron
tabulados, analizados y comparados estadísticamente, para determinar si existían diferencias
significativas entre ambas técnicas.
Materiales y equipos
Para la realización de la evaluación audiológica, vestibular y aplicación de la prueba
calórica se requirió de los siguientes materiales:
ƒ
Otoscopía: otoscopio y pilas.
ƒ
Audiometría: audiómetro marca Madsen modelo Minimate 622. Calibrado según el nivel
auditivo y exactitud de frecuencia propuestos por la ANSI S 3.6 1996, con fecha 20 de
abril del 2005.
43
ƒ
Impedanciometría: impedanciómetro marca Interacoustic AZ 7, calibrado según la ANSI
S 3.6 1996.
ƒ
Calorimetría: se utilizaron dos riñones de acero, camilla, jarro irrigador de 500cc con
manguera flexible, termómetro para confirmar la temperatura correcta del agua, cánula
de irrigación de 2.5 mm de diámetro, cono para oído de acero inoxidable, tijera-pinza,
cronómetro, espejo frontal y lámpara.
Para la cuantificación de las variables del nistagmo post-calórico y la obtención
de un registro visual de los movimientos oculares, se utilizó un equipo de
Videonistagmografía ICS CHART, el que contaba con una máscara VNG, una barra de
Maddox para la calibración del equipo, y un procesador para el registro de los
resultados.
Para el registro de todos los datos, tanto anamnésticos, como audiológicos y
vestibulares, se usó un protocolo, donde quedó constancia de las evaluaciones de cada sujeto
en estudio.
Instrumentos de recolección de datos
1. Ficha de anamnesis (anexo 2)
2. Protocolo de Audiometría (anexo 3)
3. Protocolo de Impedanciometría (anexo 4)
4. Protocolo de Examen Funcional de VIII Par (anexo 5)
5. Protocolo para pruebas calóricas (anexo 6)
Análisis de datos
Para el análisis de las variables cuantitativas (VCL, frecuencia y duración) se aplicó la
prueba estadística t-Student, con el fin de averiguar si las diferencias de respuestas vestibulares
que se obtengan entre ambas metodologías son significativas.
Para establecer si existe asociación de las diferencias encontradas en las variables
cualitativas (amplitud y vértigo) con ambas metodologías, se utilizó la medida estadística Chi2.
44
Las variables anteriores se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 11.5.
Finalmente para establecer diferencias entre las proporciones de los síntomas náusea y
vómitos entre ambas metodologías se utilizó una prueba de Z, es decir tasas o proporciones.
45
Resultados
A continuación se presentarán las tablas resumen de los resultados obtenidos en esta
investigación, con sus respectivos gráficos y análisis estadístico, el cual fue realizado utilizando
el programa estadístico SPSS versión 11.5.
Tabla I: Valores promedio para las variables cuantitativas de VCL, duración y frecuencia del
nistagmo, obtenidos en la aplicación de ambas pruebas.
VCL (º/seg)
Duración (seg)
Frecuencia (ng/min)
P. Clásica
14,48
170,94
108,68
P. Modificada
13,85
172,81
111,81
0,472
0,295
0,455
p
* p > 0,05 para todas estas variables, por lo tanto las diferencias encontradas no son
significativas.
Gráfico 1: Comparación de los promedio para las variables cuantitativas de VCL, duración y
frecuencia del nistagmo, obtenidos en la aplicación de ambas pruebas.
Promedio
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Prueba Clásica
Prueba Modificada
VCL
Duración
Frecuencia
Variable
Según los resultados obtenidos, no existen diferencias estadísticamente significativas
para las variables cuantitativas VCL, duración y frecuencia, entre ambas metodologías (p >
0,05). Sin embargo, para las variables de duración y frecuencia se evidencian valores
46
levemente mayores al aplicar la prueba modificada.
En cambio, para la variable VCL se
observa una leve disminución al aplicar la prueba modificada.
Para continuar, se presentan los valores promedios, obtenidos en las pruebas clásica y
modificada, para la variable VCL, en cada uno de los sujetos y los cambios que presentaron.
Tabla II: Promedios de VCL del nistagmo (°/seg) por sujeto, obtenidos mediante la aplicación
de ambas pruebas y diferencias (di) entre ellas.
Sujeto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Promedio
Prueba
Modificada
6,25
12
10,75
9,75
18,75
27,75
6,5
16
6,25
9,75
10,5
15,75
10,25
19,75
9
9,5
15,5
9,75
17,5
5,5
12,75
21
9,5
10
20,75
17
14,5
35,5
13,848
Prueba
Clásica
5,75
17
8,5
13
17,5
28,25
11,25
18
6,75
9,5
13,75
14,75
12
15,25
14,5
12
16,5
11,5
16,25
4,5
22,25
21,25
8
22,25
10,5
17,25
6,25
31,25
14,482
di
0,5
-5
2,25
-3,25
1,25
-0,5
-4,75
-2
-0,5
0,25
-3,25
1
-1,75
4,5
-5,5
-2,5
-1
-1,75
1,25
1
-9,5
-0,25
1,5
-12,25
10,25
-0,25
8,25
4,25
-0,634
47
Gráfico 2: Comparación de los promedios de la VCL del nistagmo obtenidos en ambas
pruebas para cada sujeto.
VCL (º/seg)
40
35
30
25
20
P. Clásica
15
P. Modificada
10
5
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
Sujetos
El análisis de los promedios para la VCL del nistagmo en las pruebas clásica y
modificada, señala que las diferencias entre ellos durante la aplicación de ambas metodologías
es negativa para la mayoría de los sujetos. Lo que indica que el valor promedio de la VCL, al
aplicar la prueba modificada, es menor en comparación a los valores obtenidos al aplicar la
prueba clásica, es decir, existe una menor respuesta frente a la prueba clásica.
Tabla III: Distribución de los sujetos, según los cambios obtenidos en la VCL del nistagmo al
aplicar la prueba clásica y luego la prueba modificada.
VCL
Sin cambios
Aumenta
Disminuye
Total
Nº de sujetos
0
12 (43%)
16 (57%)
28 (100%)
48
Gráfico 3: Distribución de los sujetos, según los cambios obtenidos en la VCL del nistagmo al
aplicar la prueba clásica y luego la prueba modificada.
%
57%
60%
43%
50%
40%
Sin Cam bios
30%
Aum enta
20%
10%
Dism inuye
0%
0%
Proporción de Sujetos
Cambios
Los resultados obtenidos para la VCL del nistagmo, muestran que todos los sujetos
presentaron cambios al aplicar la prueba modificada, una hora después de haber aplicado la
prueba clásica. Además se advierte que el 57% de los sujetos presentó una disminución en la
VCL al realizarles la prueba modificada.
49
Siguiendo con los resultados, a continuación se presentan los promedios de las
duraciones del nistagmo de cada sujeto para cada prueba y los cambios que mostraron.
Tabla IV: Promedio y diferencia de la duración del nistagmo (seg) obtenida tras la aplicación de
las pruebas clásica y modificada para cada sujeto.
Sujeto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Promedio
P. Modificada
170,5
188,75
176
183,5
165,75
152,25
201,25
198
173,75
163,75
173
189,5
155
181,25
163,25
170,75
180,25
168
174,75
151,5
163
168,5
144,75
183,75
185
164,5
160
188,5
172,812
P. Clásica
158,75
191,5
170
188,25
176,75
159,5
187,25
198,75
164,75
175,5
177,25
191,75
171
174,5
169,25
163
160,25
166
174,75
150,75
155,75
150,5
153,25
181,5
172
153,75
166,5
183,5
170,937
di
11,75
-2,75
6
-4,75
-11
-7,25
14
-0,75
9
-11,75
-4,25
2,25
-16
6,75
-6
7,75
20
2
0
0,25
7,25
18
-8,5
2,25
13
10,75
-6,5
5
1,875
50
Gráfico 4: Comparación de los promedios de la duración del nistagmo obtenidos en
ambas pruebas para cada sujeto.
Duración
250
200
150
P. Modificada
100
P. Clásica
50
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
Sujetos
En esta tabla y gráfico se observa que la diferencia de duración obtenida mediante la
aplicación de ambas pruebas, es positiva. Esto quiere decir que existe un aumento de la
duración de la repuesta nistágmica al aplicar la prueba modificada. Sin embargo, este aumento
es leve y no resulta diferir significativamente.
Tabla V: Sujetos distribuidos según los cambios obtenidos en la duración del nistagmo (seg) al
aplicar ambas pruebas.
Duración
Nº de sujetos
Sin cambios
1
Aumenta
16
Disminuye
11
Total
28
51
Gráfico 5: Distribución de los sujetos según los cambios obtenidos en la duración del nistagmo
al aplicar las pruebas clásica y modificada.
%
57%
60%
50%
39%
40%
Sin cambios
30%
Aumenta
20%
10%
0%
Disminuye
4%
Proporción de Sujetos
Cambios
Los resultados obtenidos acerca de los cambios que evidenciaron los sujetos con
respecto a la duración, tras haberles realizado ambas pruebas calóricas, muestran que casi la
totalidad de los sujetos obtuvo un cambio en la duración, solamente un sujeto mantuvo la
misma duración en ambas prueba. De los 27 sujetos que evidenciaron un cambio en su
duración, 16 sujetos (57%) presentaron un aumento de ésta al aplicárseles la prueba
modificada.
52
A continuación se presentan los resultados y la distribución de los sujetos en relación a
los cambios obtenidos en la frecuencia del nistagmo tras la aplicación de ambas pruebas.
Tabla VI: Promedios de las frecuencias del nistagmo (ng/min) obtenidas en cada sujeto
y diferencia de la frecuencia entre las pruebas clásica y modificada.
Sujeto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Promedio
P. Modificada
63
119,5
103,5
97,5
85,5
110
99
98
95
98,5
92,5
129
109,5
121
105,25
153,5
138,5
110,5
130
91,5
93,5
108
88,5
136
169,5
139,5
73
172
111,812
P. Clásica
59,5
148
92,5
101,5
155,5
112,5
107,5
108,25
83,5
99
83,5
102,5
94
114
103,5
147,5
136
98
147,5
73
104,5
99,5
70,5
160
123,5
103,5
50,25
164
108,678
di
4,5
-28,5
11
-4
-70
-2,5
-8,5
-10,25
11,5
-0,5
9
26,5
25,5
7
1,75
6
2,5
12,5
-17,5
18,5
-11
8,5
18
-24
46
36
22,72
8
3,134
53
Gráfico 6: Comparación de los promedios de la frecuencia del nistagmo obtenidos para
cada sujeto en las pruebas clásica y modificada.
Frecuencia ( ng/min)
180
160
140
120
100
P. Clásica
80
P. Modificada
60
40
20
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
Sujetos
Los promedios obtenidos para la variable frecuencia, a través de la aplicación de las
pruebas clásica y modificada, mostraron un leve incremento, demostrado en una diferencia
positiva entre el promedio de las frecuencias de la prueba clásica y el promedio de las
frecuencias de la prueba modificada.
Tabla VII: Sujetos distribuidos según los cambios obtenidos para la variable frecuencia del
nistagmo tras la aplicación de ambas pruebas.
Frecuencia
Nº de sujetos
Sin cambios
0
Aumenta
18
Disminuye
10
Total
28
54
Gráfico 7: Distribución de los sujetos según los cambios obtenidos para la variable frecuencia
del nistagmo, tras la aplicación de ambas pruebas.
%
70%
64%
60%
50%
36%
40%
Sin cambios
30%
Aumenta
20%
Disminuye
0%
10%
0%
Cambios
Proporción de Sujetos
Los valores de frecuencia obtenidos mediante la aplicación de las pruebas clásica y
modificada, muestran que todos los sujetos tuvieron cambios en la frecuencia nistágmica, tras la
aplicación de ambas pruebas. En relación a esto, se aprecia que un 64 % de la muestra de
sujetos presentó un aumento de la frecuencia al aplicarse la prueba modificada, con respecto a
la prueba clásica.
Para continuar se aprecia la distribución de los sujetos y los cambios evidenciados,
según los niveles de amplitud del movimiento ocular presentados en ambas pruebas aplicadas.
Tabla VIII: Distribución de la muestra según los niveles de amplitud obtenidos mediante la
aplicación de la pruebas clásica y modificada.
Amplitud
P. Clásica
P. Modificada
Leve
5
7
Media
23
21
Amplia
0
0
Total
28
28
* En análisis con Chi 2, el valor obtenido fue 0,5 (p>0,05), lo que indica que no es
significativa.
55
Gráfico 8: Distribución de los sujetos según los niveles de amplitud obtenidos mediante la
aplicación de la pruebas clásica y modificada.
Nº sujetos
25
23
20
21
15
P. Clásica
10
5
5
P. Modificada
7
0 0
0
Leve
Media
Am plia
Amplitud
Según la distribución de los sujetos observada, en torno a los distintos niveles de
amplitud, se obtuvo que 5 sujetos presentaron amplitud leve para la prueba clásica, mientras
que para la prueba modificada lo presentaron 7 sujetos, disminuyendo de 23 a 21 la cantidad de
sujetos que presentaron amplitud media en la prueba clásica. Esto quiere decir que hubo una
disminución de los niveles de amplitud al aplicar la prueba modificada, con respecto a la
aplicación de la prueba clásica. Los resultados obtenidos en esta variable fueron analizados con
la prueba estadística Chi cuadrado, encontrándose que los resultados obtenidos no
correspondían a lo esperado y no eran significativos.
No se observaron sujetos que presentaran un nivel de amplitud amplia en la aplicación
de ambas pruebas.
Tabla IX: Sujetos distribuidos según los cambios obtenidos en la amplitud del nistagmo al
aplicar las pruebas clásica y modificada.
Amplitud
Nº de sujetos
Sin cambios
20
Aumenta
3
Disminuye
5
Total
28
56
Gráfico 9: Distribución de los sujetos según los cambios obtenidos en la amplitud del nistagmo
al aplicar las pruebas clásica y modificada.
%
80%
71%
70%
60%
50%
Sin cambios
40%
30%
Aumenta
18%
Disminuye
11%
20%
10%
0%
Cambios
Proporción de Sujetos
Los resultados obtenidos para la variable amplitud muestran que la mayor parte de los
sujetos, un 71%, no obtuvo cambios en los niveles de amplitud tras la aplicación de ambas
pruebas. En relación a los sujetos que sí evidenciaron cambios al aplicar las pruebas clásica y
modificada, se advierte que el 65 % de éstos disminuyó su respuesta en la prueba modificada,
en comparación a la amplitud obtenida en la prueba clásica.
Los siguientes resultados corresponden al grado o intensidad de vértigo experimentado
por los sujetos al aplicarles las diferentes pruebas.
Tabla X: Distribución de los sujetos según el grado de vértigo presentado en las pruebas clásica
y modificada.
Vértigo
P. Clásica
P. Modificada
Leve
11
17
Medio
16
8
Intenso
1
3
Total
28
28
* En análisis con Chi2, se obtuvo una p = 0,08 (p > 0,05), lo que indica que no es significativo.
57
Gráfico 10: Comparación de la distribución de los sujetos según la intensidad del vértigo
presentado en las pruebas clásica y modificada.
Nº sujetos
18
17
16
16
14
12
11
10
P. Clásica
8
8
P. Modificada
6
4
3
2
1
0
Leve
Media
Vértigo
Intensa
Con respecto a la intensidad del vértigo presentada en los sujetos durante la aplicación
de ambas pruebas, se observa, en primer lugar, que la menor cantidad de sujetos presentó
vértigo intenso para ambas pruebas. En segundo lugar, para la prueba clásica la mayor parte de
los sujetos experimentó una sensación de vértigo media, mientras que para la prueba
modificada la mayoría de los sujetos se sitúa en el nivel de vértigo leve, con esto se puede decir
que los sujetos experimentaron una disminución de la sensación de vértigo al realizarle la
prueba modificada. Sin embargo, al aplicarse la prueba estadística Chi cuadrado para estudiar
su asociación, se obtuvo que esta disminución, además de no concordar con los resultados
esperados, no era significativa.
Tabla XI: Distribución de los sujetos según los cambios obtenidos en el vértigo tras la aplicación
de las pruebas clásica y modificada.
Vértigo
Nº de sujetos
Sin cambios
16
Aumenta
4
Disminuye
8
Total
28
58
Gráfico 11: Distribución de los sujetos según los cambios obtenidos en el vértigo tras la
aplicación de las pruebas clásica y modificada.
%
60%
57%
50%
40%
29%
30%
Sin cambios
Aumenta
14%
20%
Disminuye
10%
Cambios
0%
Proporción de Sujetos
En relación a los cambios presentados para la variable vértigo, los resultados obtenidos
muestran que la mayor parte de los sujetos (57%) no demostró cambios en el grado de vértigo
presenciado en ambas pruebas, es decir, experimentaron la misma sensación con la prueba
clásica y la prueba modificada. Por otro parte, se observa que dentro de aquellos sujetos que sí
evidenciaron cambios en la sensación de vértigo al aplicar las pruebas clásica y modificada, la
mayoría de ellos (66%) presentó una disminución de dicho síntoma.
Por último, se presentarán la tabla y gráfico que representan los resultados obtenidos
para la presencia de náuseas, al aplicar cada prueba.
Tabla XII: Presencia de náuseas durante la aplicación de la prueba clásica y la prueba
modificada.
Prueba Clásica
Náusea
Prueba Modificada
Total
N
%
N
%
N
%
Presente
10
35,7
7
25
17
30%
Ausente
18
64,3
21
75
39
70%
Total
28
100
28
100
56
100%
59
Gráfico 12: Presencia de náuseas durante la aplicación de la prueba clásica y la prueba
modificada.
%
75%
80%
64%
70%
60%
50%
40%
30%
36%
P. Clásica
P. Modificada
25%
20%
10%
0%
Presente
Ausente
Náuseas
Al observar la tabla XII y gráfico 12, se advierte que durante la aplicación de la prueba
clásica, el 35% de los sujetos presentó la sensación de náuseas, valor que disminuyó a un 25%
tras aplicar la prueba modificada. Al aplicar una prueba de proporciones Z a los resultados, se
obtuvo un valor de Z = 0,9, el cual se encuentra entre –1,96 y 1,96, lo que indica que la
diferencia entre ambas pruebas no es significativa.
60
Discusión
La metodología propuesta por J. Bartual en su libro “El sistema Vestibular y sus
alteraciones” (1998), no es aplicada actualmente en la clínica nacional, debido a que no se han
realizado estudios que avalen o certifiquen su utilización.
En este estudio, la prueba propuesta por Bartual fue aplicada a 28 sujetos normoyentes
con el objetivo de observar si existen diferencias en la respuesta nistágmica en comparación a
la utilización de la metodología tradicional.
Al analizar y comparar las variables cuantitativas en la aplicación de ambas
metodologías, se puede observar que si bien existen diferencias entre ellas, éstas no son
estadísticamente significativas, como se mostró en la tabla I y gráfico 1. Esto no concuerda con
lo planteado por J. Bartual en 1998.
Si observamos detenidamente el comportamiento de la VCL en ambas pruebas,
podemos darnos cuenta que las diferencias obtenidas son negativas (tabla II), con un promedio
de -0.63, lo que significa que existe una menor respuesta al aplicar la prueba modificada de
Bartual en comparación a la metodología tradicional propuesta por Fitzgerald - Hallpike en
1942. Esto sucedió para el 57 % de la muestra (Tabla III),
lo que refutaría la hipótesis
planteada en esta investigación. Sin embargo, esta diferencia es demasiado pequeña como
para sacar conclusiones sobre cual de las dos pruebas sería más efectiva.
Lo contrario ocurrió para las variables de duración y frecuencia, las cuales en general, si
evidenciaron un aumento al aplicar la metodología de Bartual, a pesar de no ser significativo.
Este aumento se presentó en el 57% de los sujetos de la muestra para la variable duración
(tabla V), y uno mayor de 64% para la frecuencia (tabla VII).
En cuanto a los resultados obtenidos y las conclusiones elaboradas en este estudio, no
se encontraron referencias dentro de la literatura clínica, con las que se pudiera apoyar o
discutir las ideas planteadas.
Continuando con el análisis de los resultados, en el caso de la variable cualitativa de
amplitud, se observó que la mayoría de los sujetos (71, 4%) no tuvo cambios entre la aplicación
de ambas metodologías (tabla VIII). El porcentaje que le sigue corresponde al número de
61
sujetos en quienes disminuyó la amplitud al aplicar la metodología de Bartual, el que
corresponde a 17,8%.
En relación al vértigo, no se observaron cambios en el 57, 1% de los sujetos de la
muestra. Por otra parte el 42, 7% restante de los sujetos, si presentaron cambios en su
respuesta. De éstos, el 66, 6 % tuvo una disminución en la sensación vertiginosa manifestada
(tabla X).
Finalmente, en cuanto a los cambios observados en torno a la presencia o ausencia de
nauseas en los sujetos evaluados, se evidenció una disminución de la sensación en un 10%,
tras la aplicación de la prueba modificada de Bartual, lo cual nuevamente nos indica una menor
respuesta frente a la nueva metodología o una posible adaptación de este tipo de respuestas
vegetativas en los sujetos.
Con respecto a lo anterior y según lo observado en el transcurso de la aplicación de las
pruebas, creemos que en estos casos puede haber ocurrido un fenómeno de habituación
vestibular al considerar un intervalo de sólo 5 minutos entre cada irrigación (Cárdenas, 1992)
(Rama, 2003), el cual explicase la mantención o disminución de las respuestas. En relación a
esto, Cawthorne y Cobb., en 1949, plantearon que la temperatura en el canal horizontal, al ser
modificada por la irrigación con agua a una temperatura distinta de la del organismo, demora
aproximadamente 10 minutos en volver a la normalidad. Además, según Aschan (1955), si el
intervalo en la estimulación repetida es menor a 10 minutos, se encontrarán respuestas que van
declinando debido a la falta de oportunidad que se le da al líquido endolinfático de reestablecer
su temperatura normal, traduciéndose en una menor excitabilidad cupular (Tello, A. 1961). Por
otra parte, los resultados encontrados en el estudio clínico de Arturo Tello, no mostraron
variabilidad de la excitabilidad vestibular en personas normales, al realizarse tres veces la
estimulación calórica en el mismo día, con una diferencia de 4 horas entre ellas (8, 12 y 16
horas). Por lo tanto, consideramos que hubiese sido pertinente haber aumentado el tiempo de
espera entre ambas pruebas a por lo menos 4 horas de intervalo.
Otro aspecto a debatir, sobre este estudio, es el orden en que se aplicaron las pruebas,
el cual no varió en toda la investigación (metodología clásica seguida por la metodología
modificada de Bartual). Estimamos que sería interesante haber observado el comportamiento
del grupo en estudio al utilizar un orden distinto en la aplicación de las metodologías. De este
62
modo hubiese sido posible descartar la existencia de una adaptación del sistema vestibular o la
posible influencia de la respuesta de la prueba anterior.
No fue posible efectuar un análisis relativo a la variable vómito durante la realización de
ambas pruebas, debido a que ninguno de los sujetos en estudio manifestó dicha respuesta.
Un hallazgo interesante de analizar fue el leve incremento observado para las variables
de duración y frecuencia al utilizar la prueba modificada. Creemos que esto puede ser explicado
por el efecto que produce en el sujeto el comenzar con agua fría, pues este trauma genera una
inhibición del sistema nervioso central, disminuyendo la respuesta al utilizar la metodología
clásica. Sin embargo, las diferencias entre las pruebas, como se dijo anteriormente, no son
significativas; por lo que consideramos pertinente para futuras investigaciones ampliar la
muestra en estudio, con el fin de comprobar si este aumento es realmente significativo y, por
ende, si se debe al tipo u orden de irrigación realizada.
Como conclusión general del análisis de los resultados de esta investigación, se puede
decir que tanto la metodología clásica como la modificada son factibles de aplicar en la clínica
diaria para la evaluación del sistema vestibular, ya que los datos que se requieren para
determinar una hipótesis diagnóstica, no varían significativamente entre ambas metodologías.
Sin embargo, se observa una disminución de las respuestas neurovegetativas en la mayoría de
los sujetos cuando es aplicada la prueba calórica con la metodología modificada; por lo que
consideramos conveniente optar por su utilización ante la evaluación de los pacientes, con el fin
de reducir las molestias y el trauma que significan las sucesivas irrigaciones para ellos.
Pese a no encontrar diferencias significativas en la muestra en general, hubo sujetos
que si presentaron un aumento de su respuesta nistágmica frente a la aplicación de la
metodología modificada de J. Bartual, lo que puede ser atribuible a la variabilidad y
heterogeneidad de la respuesta de los sujetos frente a diferentes estímulos.
Queremos recordar que todas las conclusiones y deducciones se encuentran basadas
en datos obtenidos y registrados a través de videonistagmografía, método objetivo que aumenta
la confiabilidad de los análisis realizados en esta investigación.
63
Una gran dificultad que se presentó para el desarrollo de la investigación fue la falta de
disponibilidad de la muestra, debido a que el requerimiento de los sujetos en dos instancias
distintas fue motivo de deserción en un número considerable de los participantes.
Además, creemos que de este estudio se pueden desprender varias posibles
investigaciones para llevar a cabo en el futuro. Es así como consideramos interesante conocer
si los resultados obtenidos se mantendrían constantes al aplicarse los mismos procedimientos
en grupos de sujetos con patología auditiva o vestibular. A partir de los valores obtenidos en
esta investigación se pueden realizar otros análisis que, por los fines de ésta, no fueron
considerados; como por ejemplo el establecimiento de valores de referencia para el parámetro
de frecuencia del nistagmo, los cuales, actualmente en nuestra población, no se encuentran
establecidos.
Finalmente,
estimamos conveniente el considerar muestras de sujetos de mayor
tamaño en las investigaciones futuras, con el objetivo de que los resultados obtenidos puedan
ser normados y generalizados para el resto de la población.
64
Conclusiones
Una vez realizado el análisis de los datos obtenidos mediante la evaluación de los 28
sujetos en estudio, es posible concluir que no se observaron diferencias estadísticamente
significativas al realizar la búsqueda de un aumento de los resultados tras la aplicación de la
metodología modificada de Bartual en comparación a la clásica de Fitzgerald – Hallpike.
Al analizar los valores de VCL, se concluye que tras la aplicación de la metodología
modificada se obtiene una leve disminución de los resultados en comparación a la metodología
clásica, sin ser esto determinante para establecer cual de las dos metodologías en estudio es la
más eficaz.
Además, es posible concluir que para las variables cuantitativas de frecuencia y
duración existe un leve aumento de los valores al aplicar la metodología modificada, a pesar de
no ser éste estadísticamente significativo. Lo anterior deja abierta una puerta para realizar
futuras investigaciones que busquen una respuesta para estas divergencias.
En cuanto a las variables cualitativas de amplitud, vértigo y náuseas, al compararlas
entre ambas metodologías, en general se observa que no existen mayores variaciones en los
resultados obtenidos para cada una de ellas. Las leves diferencias encontradas al aplicar
ambas pruebas, indican una disminución de las respuestas, lo que podría deberse al fenómeno
de habituación vestibular en algunos casos o atribuirse a la reducción del trauma al iniciar con
agua caliente las irrigaciones.
Los resultados anteriormente expuestos para cada una de las variables analizadas en
este estudio, rechazan la hipótesis planteada en un comienzo de esta investigación. De esta
forma, la metodología modificada propuesta por Bartual no aumentaría los valores de los
parámetros de respuesta vestibular, siendo así igualmente efectiva su aplicación en
comparación a la metodología clásica de Fitzgerald – Hallpike.
Finalmente, los resultados obtenidos en la realización de esta investigación nos
permiten concluir que, al no existir diferencias significativas en los parámetros de respuesta
vestibular de VCL, duración, amplitud, vértigo y náuseas entre la aplicación de la metodología
tradicional de Fitzgerald – Hallpike y la metodología modificada propuesta por Bartual, es
65
factible la utilización de cualquiera de estas dos pruebas en la clínica audiológica para la
búsqueda de alteraciones en el sistema vestibular.
66
Referencias Bibliográficas
1. ALVAREZ, A. y TORRES, M. Comportamiento de la prueba calórica mínima modificada
de Kobrak en sujetos normales de 18 y 30 años. Tesis profesional para optar a título de
Tecnólogo Médico con mención en otorrinolaringología. Santiago, Chile, Universidad de
Chile, Facultad de Medicina, 2000.
2. ARANGUIZ, F. y VENEGAS, M.J. Comparación del parámetro V.C.L. usando dos
técnicas en pacientes con hipoexcitabilidad vestibular. Tesis profesional para optar a
título de Tecnólogo Médico con mención en otorrinolaringología. Santiago, Chile,
Universidad de Chile, Facultad de Medicina, 2002. 39 h.
3. BARTUAL, J. Anatomía y Fisiología del sistema vestibular periférico. En su: El Sistema
Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I. Fundamentos y Semiología. 1ª ed. Barcelona,
1998. pp. 21-51.
4. BARTUAL, J. Pruebas calóricas. En su: El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo
I. Fundamentos y Semiología. 1ª ed. Barcelona, 1998. pp. 221-233.
5. BÉCKER, W., NAUMANN, H., PRAL, C. Otorrinolaringología manual ilustrado.
Barcelona, Doyma S.A. 1986.
6. CÁRDENAS, J.L. Otoneurología Clínica. En: MORALES, C. Exploración clínica
vestibular. Santiago, Ed. Universitaria, 1992. pp: 93-107.
7. CLAUSEN C.F., BERGMANN J.M., BERTORA G.O. Otoneuro-Oftalmologia: modernas
técnicas topodiagnósticas y terapéuticas. Berlín, Springer- Verlag Berlin Heidelberg,
1988.
8. CORVERA, J. Vestíbulo y Vías Vestibulares. En su: Neurootología Clínica. Ciudad de
México, Editorial Salvat, 1990.
9. GANANÇA M.M., VIEIRA R.M., CAOVILLA H.H. Principios de Otoneurología. Sao
Paulo, Atheneu, 1999.
67
10. GIL – CARCEDO L.M. El equilibrio. Fisiología del sistema vestibular. En su: Otología.2ª
ed. Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2004. pp. 59-71.
11. GIL – CARCEDO L.M. Exploración de la función vestibular. En su: Otología.2ª ed.
Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2004. pp. 119-143.
12. LAZO, C. y MUÑOZ, A. Comparación del parámetro electronistagmográfico V.C.L. y
resultado final, debilidad unilateral, con prueba calórica de aire y agua en normales.
Tesis profesional para optar a título de Tecnólogo Médico con mención en
otorrinolaringología. Santiago, Chile, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, 2001.
13. LEYTON J. Estudio Funcional Vestibular: Manual de consulta. Material de apoyo para
pre-grado. Santiago, Chile, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de
Fonoaudiología, 2005.
14. LEYTON J. Evaluación Auditiva y Vestibular [protocolos]. Escuela de Fonoaudiología,
Universidad de Chile. Santiago. Material no publicado.
15. MOLINA M.I., ZAPATA C., PALMA MJ., LOPEZ- ESCAMEZ J.A. Valores poblacionales
de referencia para video-oculografía en el test de agitación cefálica y en la prueba
calórica bitérmica. Acta Otorrinolaringol. Esp. 57 (1): 34-40, Ene. 2006.
16. MOR R., FRAGOSO M., TAGUCHI CK., FIGUEREIDO J. Vestibulometría y
Fonoaudiología: Cómo analizar e interpretar. Sao Paulo, Lovise, 2001, pp. 186.
17. MORALES C. Anatomía y fisiología vestibular. En su: Otoneurología Clínica, Santiago,
Ed. Universitaria, 1992, pp: 27-59.
18. PEREZ, N. y CERVERA-PAZ, F. Otras exploraciones del sistema vestibular. En:
BARTUAL, J. El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I. Fundamentos
y
Semiología. 1ª ed. Barcelona, Masson, 1998. pp. 239-241.
19. PEREZ, N. y RAMA, J. Anamnesis y exploración clínica e instrumental. En: TAPIA M.C.
Otoneurología, Práctica en ORL. Barcelona, Medicina STM Editores, 2004. pp. 17-20.
68
20. PINO, C. y SAN MARTÍN, M. Comportamiento de la prueba calórica mínima en sujetos
normales. Tesis profesional para optar a título de Tecnólogo Médico con mención en
otorrinolaringología. Santiago, Chile, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, 2000.
21. RAMA J. y PÉREZ N. Pruebas Vestibulares y Posturografía. Revista Médica de la
Universidad de Navarra. 47(4): 21-28, 2003.
22. RODRÍGUEZ, C. y RODRÍGUEZ, R. Neurootofisiología y audiología clínica. México
D.F., McGraw-Hill Interamericana, 2003.
23. SEBASTIÁN, E., PLATERO, A., ORTS, M. y MARCO, J. Anatomofisiología del sistema
vestibular. En: TAPIA M.C. Otoneurología, Práctica en ORL. Barcelona, Medicina STM
Editores, 2004. pp. 1-13.
24. VIADA J. Algunas consideraciones sobre fisiología de la prueba calórica. Rev.
Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. Santiago, 46: 89-94, 1986.
25. WEN Y., ZHANG L., GE P. The effect of caloric test sequence on maximum slow-phase
velocity. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.18 (4): 212-4, Apr. 2004.
26. ZÚÑIGA, A., ZÚÑIGA, A. Valoración objetiva del estímulo utilizado en la prueba calórica
Hallpike. Revista de Otorrinolaringología. (1975); 35: 20-26.
69
Anexos
Anexo 1:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Fonoaudiología
Formulario de Consentimiento
He sido invitado ha participar en una investigación sobre la aplicación de una prueba de
evaluación del sistema vestibular modificada, en la cual se me irrigará el oído con agua a
distintas temperaturas.
Entiendo que esto significa asistir en dos oportunidades a un centro de diagnóstico para
las evaluaciones.
He sido informado de que los riesgos son mínimos y pueden ocurrir
ocasionalmente síntomas molestos (vértigo, nauseas y/o vómito), los cuales deben cesar en 10
minutos. Soy consciente de que puede que no haya beneficio personal para mi y que no seré
compensado más allá de gastos de viaje. Se me ha proporcionado el nombre de un investigador
que puede ser contactado fácilmente usando el número que se me dio.
He leído la información proporcionada, o me ha sido leída. He tenido la
oportunidad de preguntar dudas sobre ello y se me ha respondido satisfactoriamente.
Consiento voluntariamente a participar en este estudio y entiendo que tengo el derecho
de retirarme en cualquier momento sin que me afecte de ninguna forma.
Nombre del Participante__________________
Firma del Participante ___________________
Fecha ___________________________
Día/mes/año
Se ha proporcionado una copia de este documento de Consentimiento Informado al
participante ______
____________________________________________________________________________
70
Anexo 2:
FICHA DE ANAMNESIS
Ficha de antecedentes audiológicos.
1. Identificación Personal:
Nombre: ______________________________________________Edad:___________
Fecha de Nac.:_____________Teléfono: _______________ Celular: ______________
Dirección: ____________________________________ E-mail:__________________
Carrera:______________________________________ Curso:__________________
Fecha de Evaluación: _______ Nombre del Evaluador:__________________________
2. Antecedentes de Salud general:
- ¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
Si
Diabetes
Meningitis
Traumatismos encéfalo craneanos
Papera
Sarampión
Enf. Neurológicas
Resfríos frecuentes con síntomas auditivos (más de 4 por año)
Hipertensión
Enf. Pulmonares
Infecciones renales (infección urinaria, cistitis, nefritis, etc)
No
71
3. Antecedentes de salud auditiva:
- ¿Presenta o ha presentado dentro de los últimos 12 meses alguno de los
siguientes síntomas?
Si
No
Otalgia
Prurito
Otorrea
Tinnitus
Sensación de hipoacusia
Otitis
Vértigo
Exposición a ruido
Ototóxicos (aspirina, paracetamol, gentamicina, aminoglucósidos)
Cirugía de oído
Tapón de cerumen
4. Otoscopía
Pabellón auricular derecho: _normal _microtia
_anotia
otros: ____________
Pabellón auricular izquierdo: _normal _microtia
_anotia
otros: ____________
CAE derecho (forma):
_normal _estenosis _agenesia
otros: ____________
CAE izquierdo (forma):
_normal _estenosis _agenesia
otros: ____________
Mb. Timpánica der.: _normal
_cicatrizal
_inflamada _perforada otros:_________
Mb. Timpánica izq.: _normal
_cicatrizal
_inflamada _perforada otros:_________
5. Observaciones:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
72
Anexo 3:
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
UNIDAD DE AUDIOLOGÍA
____/____/____
EXAMEN AUDIOMÉTRICO
NOMBRE: _________________________________________EDAD : ______________________________
EXAMINADOR :______________________________________________________________________
WEBER
RINNE
250Hz
500Hz
1000Hz
250Hz
500Hz
1000Hz
Promedio Tonal Puro
O.I.
O.D.
V. Aérea
V. Ósea
dB
dB
dB
dB
Discriminación de la Palabra
OI
OD
DETERIORO TONAL ( CARHART – STAT )
500 Hz
O. I.
O.D.
Anexo 4:
1000 Hz
2000 Hz
% a
% a
dB /
dB /
dB Mkg OD
dB Mkg OI
S.I.S.I.
4000 Hz
500 Hz
O. I.
O.D.
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
73
IMPEDANCIOMETRÍA
Presión OM
C Peak
ml
C Base
ml
C Estática
ml
Umbral del Reflejo Acústico
Deterioro del Reflejo Acústico
Anexo 5:
daPa
74
EXAMEN FUNCIONAL DEL VIII PAR
Nombre : __________________________________________Edad: ______________
Fecha: _________________
EXAMEN OTONEUROLÓGICO
EQUILIBRIO
Equilibrio estático
Prueba de Romberg: ____________________________________________________
Romberg sensibilizado: __________________________________________________
Equilibrio cinético
Marcha con ojos abiertos: ________________________________________________
Prueba de Babinski-Weil (marcha ciega hacia adelante y atrás):___________________
Prueba de Romberg-Barré (marcha sobre una línea): ___________________________
Prueba de Unterberger-Fukuda (marcha sobre el lugar): ________________________
Equilibrio segmentario
Prueba de la indicación: __________________________________________________
CEREBELO
Temblor intencional :........................................................................................................
Dismetría
:…....................................................................................................
Disinergia
:…....................................................................................................
Disdiadococinesia
:........................................................................................................
Hipotonía
:…....................................................................................................
NISTAGMO ESPONTÁNEO
75
Con fijación ocular
Sin fijación ocular
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Movimientos oculares involuntarios y de persecución: _________________________
Dismetría ocular: ______________________________________________________
NISTAGMO PROVOCADO
Nistagmo posicional
POSICIÓN
DIRECCIÓN
LATENCIA
PAROXÍSTICO
FATIGABLE DURACIÓN
VÉRTIG.
NÁUSEAS
VÓMITO
EaS
SaD
DaS
SaI
IaS
SaE
E a CC
CC a E
E a CCd
CCd a E
E a CCi
CCi a E
CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Anexo 6:
76
PRUEBA CALÓRICA
1)
Prueba calórica clásica de Hallpike- Fitzgerlad
Nistagmo post-calórico :
Tº
VCL
DURACIÓN
FRECUENCIA
AMPLITUD
VÉRTIGO
NÁUSEAS
VÓMITO
VÉRTIGO
NÁUSEAS
VÓMITO
OI a 30º
OD a 30º
OI a 44º
OD a 44º
OI a 18º
OD a 18º
2)
Prueba calórica modificada de Bartual
Nistagmo post-calórico :
Tº
VCL
DURACIÓN
FRECUENCIA
OD a 44º
OI a 44º
OI a 30º
OD a 30º
CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES
AMPLITUD