Diagnósticos Diferenciales de - Hospital Italiano de Buenos Aires
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Diapositiva 1 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE HIPERANDROGENISMO ___________________________________ ___________________________________ DRA. LILIANA ANDREA SANTANGELO Médica Asociada Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear Hospital Italiano de Buenos Aires ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 2 Juana 19 años ___________________________________ • “Desde que me desarrollé que tengo pelos” Aumento del vello más notorio a nivel del mentón desde hace 3 años … “y esto me angustia mucho”… Antecentes Personales ___________________________________ • Menarca 12a • Oligomenorrea desde la menarca (ciclos cada 2-3 meses). ___________________________________ • Acné leve perimestrual. • Comenzó la facultad, más sedentaria, 8 kg en un año. • Cx tumor benigno de ovario hace 2 años. ___________________________________ • G0P0. Peso al nacer 4000g. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 3 Objetivos ___________________________________ Determinar el grado de distress emocional. Objetivo/s de la paciente Estético Recuperar ciclos ___________________________________ Fertilidad Identificar las causas más graves de hirsutismo (tumores e hipertecosis ovárica). Identificar los SOP que representan el 75 – 80% de las mujeres hirsutas y las HSC no clásicas. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Protocolo diagnóstico Antecedentes personales Diapositiva 4 ___________________________________ Historia menstrual Edad de la menarca, pubarca, telarca Regularidad de ciclos - Amenorrea Uso previo de ACO Peso al nacer ___________________________________ Anamnesis Tiempo de progresión de los síntomas PROGRESIÓN RÁPIDA <1 año + Comienzo en la 3ª década de la vida ó después + Signos de virilización receso frontal, acné, clítoromegalia, ↑ masa muscular, ___________________________________ ___________________________________ abaritonamiento de la voz, pérdida del contorno corporal femenino, atrofia mamaria ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 5 ___________________________________ Etnicidad ___________________________________ Historia familiar: menarca, trast del ciclo menstruales, hirsutismo, virilización, fertilidad Peso ___________________________________ Drogas Otras endocrinopatías asociadas a hirsutismo: hiperprolactinemia y el sme de Cushing. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 6 Score de Ferriman Gallwey Modificado ___________________________________ Puntuación < 8 Normal 8 -16 Hirsutismo leve 16 -25 Hirsutismo moderado >25 Hirsutismo severo ___________________________________ Limitaciones El uso de medidas cosméticas de depilado Variabilidad en la expresión del vello entre las diferentes etnias Pobre correlación entre la cantidad de vello y el nivel de andrógenos Correlación intraobservador es razonable pero mala entre distintos observadores El grado de distress en la mujer es independiente del score. ___________________________________ ___________________________________ JCEM 93 (4), 2008 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 7 Score de Ferriman-Gallwey Simplificado ___________________________________ ___________________________________ Independientemente del F-G considerar el vello no deseado ___________________________________ ___________________________________ Cook H, Brennan K y Azziz R Fertil and Steril 96 (5) 1266-71. 2011 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 8 Otros hallazgos: ___________________________________ Acné Seborrea Alopecía difusa ___________________________________ Receso frontal Acantosis nigricans Estrías Indice de masa corporal = peso altura 2 Patrón de distribución de la grasa corporal (obesidad central, giba dorsal, huecos supraclaviculares ocupados) Signos de virilización: voz más grave, ↑masa muscular y clítoromegalia ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 9 Antecedentes Familiares Madre hipotiroidea ___________________________________ ___________________________________ Madre y Padre obesos Madre oligoamenorrea en sus primeros años postmenarca, ca de mama. No dificultad en lograr embarazos. ___________________________________ Abuela DBT, desconoce otros datos 1 Hermano mayor sano ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 10 Examen Físico ___________________________________ Peso 68 Kg Talla 1.56 Mts IMC 28,7 TA 140/95 Palpación tiroidea sin particularidades ___________________________________ Acné leve Hirsutismo en rostro (labio sup y barbilla), abdómen (línea media supra e infraumbilical), espalda, periareolar. Score Ferriman Gallwey: 10 No alopecía. ___________________________________ ___________________________________ Distribución ginoide de la grasa corporal. No acantosis nigricans. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 11 ___________________________________ Laboratorio ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 12 - Se secretan 5 tipos de andrógenos a través de un camino común. ___________________________________ - T° y su metabolito activo, DHT, son los únicos andrógenos con actividad androgénica directa. - DHEA, DHEA-S y Androstenediona son precursores de la T°. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva ___________________________________ 13 ___________________________________ • Andrógenos • Hiperinsulinemia • Hipercortisolismo • GH • Obesidad ___________________________________ SHBG 20% DHEA • Estrógenos • Hormonas tiroideas ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva ___________________________________ 14 La secreción de andrógenos es parte de la fisiología reproductiva de la mujer. Pero situaciones en que sus niveles están elevados son responsables de manifestaciones clínicas que hacen indispensable su diagnóstico. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva ___________________________________ Laboratorio ¿Qué laboratorios solicitamos? 15 LH/FSH/Estradiol Delta 4 Androstenediona DHEAS SHBG ó GLAE 17 OH- progesterona Testosterona total En FFT ó luego de 2 meses de amenorrea Sin ACO Prueba de Progesterona: 200 ug durante 5 días ó 100 ug durante 10 días v.o. ___________________________________ ___________________________________ T° biodisponible y/o T° libre Biológicamente activa Rutina completa (glucemia, insulinemia, perfil lipídico). • Gold estándar: Equilibrio de diálisis técnica compleja TSH, PRL, CLU 24y costosa hs, cortisol salival, GH, IGF1. • Método de cálculo: T° total /(SHBG+23) ___________________________________ JCEM 84: 3666-72; 1999 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 16 Valor Valor referencia TSH 1.9 0,47 – 4,6 uU/ml PRL 25 5 – 25 ng/ml Testosterona 1.3 0,1 – 1,1 ng/ml Androstenediona 3.4 0,1 – 3 ng/ml DHEAS 678 17OHP 2,1 h/ 2 ng/ml LH 6.2 mUI/ml FSH 3.5 mUI/ml Cortisol salival 23 hs 3.1 <5 ug/dl CLU 24 hs 68 h/100 ug/24 hs Glucemia 102 mg/dl HDL/LDL/Tg 32/155/203 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 17 Laboratorio - Pruebas diagnósticas ___________________________________ Test de Tolerancia a la glucosa: Mujeres de riesgo: obesas, bajo peso al nacer con exagerada recuperación ó peso al nacer > 4 kg, familiares DBT. TTOG Basal y 120 min Parámetros Valoración Glucemia, insulinemia • DBT > 200 mg/dl. • Hiperinsulinismo : pico >150 UI/ml. • HAIR-AN >80 UI/ml basal ó >300 UI/ml en PTOG HAIR-AN: Hyper Androgenic Insulin Resistant Acanthosis Nigricans Syndrome Severa insulinorresistencia por defecto Rc o post Rc Subtipo de PCO 1-3% causas de HAG ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 18 ¿Tiene la paciente alteración del metabolismo hidrocarbonado? ___________________________________ ___________________________________ TTOG Basal 120 minutos glucemia 95 104 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 19 Laboratorio - Pruebas diagnósticas Test de ACTH: Indicado cuando las cifras basales de 17OHP en FFT entre las 7-8 hs son > 2 ng/ml. Basalmente el hallazgo de 17 OHP 2ng/ml 2-5 ng/ml descarta HSC ACTH 250 ug ev ___________________________________ ___________________________________ 5 ng/ml Prueba ACTH confirma HSC ___________________________________ Estudio Genético Determinaciones Parámetros Valoración Basal y 60 min 17-OHP y cortisol 17-OHP >10 ng/ ml => HSC. Cortisol. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 20 ¿Tiene la paciente HSC? 17OH-P: 2,1 ___________________________________ ___________________________________ Test ACTH Basal 60 minutos 17 OHProgesterona 1,6 4 Cortisol 12 23 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 21 • Prueba de Progesterona positiva ___________________________________ • Eco TV: ___________________________________ Útero en AVF, de forma, tamaño y ecoestructura conservada, mide 75 x 30 x 51 mm. Endometrio de 4,6 mm. de espesor. Ambos ovarios son de forma conservada y presentan múltiples folículos de distribución preferentemente periféricos. Ovario derecho mide 44 x 28 x 19mm. y arrojan un volumen de 13,3 cc. Ovario izquierdo mide 42 x 24 x 31 mm. y arrojan un volumen de 16,5 cc. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva ¿Tiene la paciente? ___________________________________ Hirsutismo idiopático ___________________________________ 22 Vello hormonal progresivo postpuberal Andrógenos normales Biológicamente activa Ciclos menstruales regulares y ovulatorios Gold estándar: Equilibrio de diálisis técnica compleja y costosa. Ecografía normal Es diagnóstico de exclusión Causa: 5α Reductasa ó sensibilidad Rc androgénico ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 23 Evaluación radiológica ___________________________________ Ecografía ginecológica T.V Puede identificar folículos y quistes de 2 – 5 mm Sin embargo la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de tumores no está determinada. Eco SOP (FFT) 12 ó más folículos de 2 a 9 mm ó vol 10 ml, al menos en un ovario. Ante el hallazgo de un folículo dominante (>10 mm) o cuerpo lúteo, reevaluar en el siguiente ciclo. Eco Hipertecosis estroma ovárico bilateral de apariencia más sólida que en SOP. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva Tiene la paciente…? ___________________________________ SOP 24 Criterios diagnósticos del sindrome de ovario poliquístico Criterios NIH 1990 1. Oligoanovulación 2. Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico En FFT ó luego de 2 meses enorre Criterios de Rotterdam Criterios AE- PCOS 2003 2006 1. Oligo y/o anovulación 1- Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico Biológicamente activa Gold Equilibrio de diálisis compleja y costosa. 2.estándar: Hiperandrogenismo 2.técnica Disfunción ovárica clínico y/o bioquímico ___________________________________ (oligo – anovulación y/u ovarios poliquísticos) Siempre excluir otras etiologías 3. Ovarios poliquísticos (HSC, tumores secretores de andrógenos, sme de 1 y 2 necesarios paraCushing el Presencia de 2 de los 3 e hiperprolactinemia) diagnóstico criterios para el diagnóstico ___________________________________ Es siempre necesaria la presencia de hiperandrogenismo además de la disfunción ovárica ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 25 NIH Panel de Expertos Diciembre 2012 Recomendaciones La denominación de PCOS es una distracción, impide progresar y es una barrera comunicacional para los pacientes. Se focaliza en un criterio de morfología ovárica el cual no es necesario ni suficiente para el diagnóstico. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva Tiene la paciente…? 26 Tumor productor de andrógenos ___________________________________ ___________________________________ En FFT ó luego de 2 meses enorre Biológicamente activa Gold estándar: Equilibrio de diálisis técnica compleja y costosa. •T° total >2ng/ml ___________________________________ •DHEA-S >7000 ng/ml •Rápida progresión del hirsutismo ___________________________________ Gynecol Endocrinol 13 (6): 394 – 400; 1999 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva ___________________________________ 27 ___________________________________ 70% de los casos la súbita aparición de los síntomas fue sugestiva de patología tumoral ___________________________________ ___________________________________ JCEM 88(6):2634-2643; 2003 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Laboratorio - Pruebas diagnósticas Diapositiva ___________________________________ Tumores productores de andrógenos: 28 T° total >2ng/ml DHEA-S >7000 ng/ml Delta 4 >7ng/ml Supresión con Dexa 0,5mg/d x 5 d ó 2mg/d x 2 días. Prueba Supresión con Dexametasona Determinaciones Parámetros Valoración Basal y al finalizar Cortisol T° D4 DHEA-S • Cortisol suprime <1ug/dl • DHEA-S <60% • T°< 40% Etiología Adrenal • Cortisol <1 ug/dl • T° menor al 40% Contribución ovárica y adrenal. •Falla la supresión cortisol y andrógenos. Probable sde de Cushing ó no tomó DXM. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Protoc diag ter ped (1): 76-86; 2011 Ginecol Obstet Mex 74: 327-33 2006 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 29 Laboratorio - Pruebas diagnósticas ___________________________________ Test de estímulo con agonistas GnRh: Uso clínico limitado De interés para constatar la existencia de SOP (causa ovárica). Valores superiores al promedio + 2DS de lo normal sugiere Hiperandrogenismo ovárico funcional. Acetato de leuprolide 500 ug sc Determinaciones Parámetros Valoración Basal, 3 hs y 24 hs LH, FSH, E2, 17OHP, T°, D4, DHEA-S Hiperrespuesta androgénica ___________________________________ ___________________________________ SOP: LH y FSH a 3 hs. Pone en evidencia la disfunción de la hiperactividad de 17 OH e hipoactividad 17-liasa del ovario independientemente de los valores de ___________________________________ LH hallados. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 30 Otras imágenes ___________________________________ TC suprarrenales Indicada en mujeres con DHEA-s >7000 ng/ml. RMN de pelvis Útiles en identificar tumores adrenales y ováricos. ___________________________________ PET 18-FDG Útil en detectar tumores pequeños ováricos. Pocos datos. ___________________________________ Cateterismo de venas ováricas y adrenales Técnica muy dificultosa Sugerido sólo en mujeres jóvenes interesadas en preservar su futura fertilidad. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva ___________________________________ 31 Otras Causas de Hiperandrogenismo ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva Tumores productores de andrógenos adrenales ___________________________________ Generalmente asociados a Sde de Cushing. 32 1. Diagnóstico de hipercortisolismo: CLU 24 hs Cortisol salival 23 hs Test de Nuggent: cortisol sérico 8 hs post DXM 1 mg 23 hs del día anterior. ___________________________________ ___________________________________ 2. ACTH Dependiente Independiente 3. Imágenes TC SR RMN hipófisis Secreción ectópica ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 33 Tiene la paciente sme . de Cushing…? ó Resistencia a los glucocorticoides…? • Peso 68 Kg • Talla 1.56 mts • IMC 28 • TA: 140/95 Valor TSH PRL 25 Testosterona 1.3 Androstenediona 3.4 DHEA-S 678 17OHP 2,1 LH 6.2 FSH 3.5 Cortisol salival 23 hs 3.1 CLU 24 hs 68 Glucemia 102 HDL/LDL/Tg ___________________________________ 1.9 32/155/203 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 34 ___________________________________ Resistencia a Glucocorticoides Raro ___________________________________ Mutaciones con pérdida de la función en el Rc GC ACTH cortisol andrógenos adrenales Clínica: variable desde asintomáticos hasta síntomas relacionados con el exceso de MC o hiperandrogenismo. ___________________________________ Diagnóstico: cortisol sin clínica de sde. Cushing. Resistencia a la supresión con con DXM Ritmo circadiano cortisol conservado Familiares de 1° grado afectados. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 35 Tumores secretores de andrógenos ováricos ___________________________________ Poco frecuentes en la mujer en edad fértil. Progresión rápida de los síntomas T° total y ___________________________________ Delta 4 androstenediona. Acromegalia 1. Hirsutismo en la etapa inicial de la enfermedad por T° libre por SHBG producido por la GH. Luego progresión a la atrofia del folículo piloso. 2. Diagnóstico GH IGF1 PTOG falta de supresión <1ng/ml GH ó la elevación paradójica. ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 36 ¿Tiene un tumor productor de andrógenos? ¿ Y acromegalia…? Ecografía: Ambos ovarios son de forma conservada y presentan múltiples folículos de distribución preferentemente periféricos. Ovario derecho mide 44 x 28 x 19mm. y arrojan un volumen de 13,3 cc. Ovario izquierdo mide 42 x 24 x 31 mm. y arrojan un volumen de 16,5 cc. Valor TSH PRL 25 Testosterona 1.3 Androstenediona 3.4 DHEAS 678 17OHP 1,6 LH 6.2 FSH 3.5 Cortisol salival 23 hs 3.1 CLU 24 hs 68 Glucemia 102 HDL/LDL/Tg ___________________________________ 1.9 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 32/155/203 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva ___________________________________ 37 ___________________________________ Algoritmo diagnóstico ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva 38 ___________________________________ Hirsutismo Rápida Lenta Progresión Andrógenos DHEA-S >7000 T°>2 ng/ml Elevados Pruebas funcionales HA idiopático CLU24 hs No supresión DXM Imágenes Tumor Adrenal Normales Eco SOP Eco Normal y/o oligoanov. CM ovulatorios Sospecha Tumor ovárico Hirsutismo idiopático SOP ___________________________________ Eco Normal CM ovulatorios ___________________________________ 17OH-P >2 ng/ml Clínica hipercortisolismo Insulina >80 UI Test ACTH >10 ng/ml (+) (-) Sde. Cushing Resistencia GC HSC HAIR-AN ___________________________________ Estudio genético ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Diapositiva Valor TSH 39 •Paciente sexo femenino 19 años. • Peso : 68 kg Talla: 1,56 m IMC 28 • HTA TA: 140/95 PRL 25 Testosterona 1.3 Androstenediona 3.4 DHEAS 678 • Oligoamenorrea 17OHP • Hiperandrogenismo (acné – hirsutismo) Score F-G= 10 Prueba ACTH • Ecografía: vol ovárico >10 ml y múltiples folículos periféricos Diagnóstico: SOP 6.2 FSH 3.5 Cortisol salival 23 hs 3.1 Glucemia HDL/LDL/Tg ___________________________________ 2,1 1,6 4 LH CLU 24 hs ___________________________________ 1.9 68 102 ___________________________________ ___________________________________ 32/155/203 ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
