Ingesta de esteroides anabolizantes e ictus isquémico.

NOTA CLÍNICA
Ingesta de esteroides anabolizantes e ictus isquémico.
Presentación de un caso clínico y revisión de la bibliografía
Carlos García-Esperón, José Vicente Hervás-García, Marta Jiménez-González, Natalia Pérez de la Ossa-Herrero,
Meritxell Gomis-Cortina, Laura Dorado-Bouix, Elena López-Cancio Martínez, Carlos H. Castaño-Duque,
Mónica Millán-Torné, Antonio Dávalos
Introducción. Los esteroides androgénicos anabólicos son sustancias sintéticas derivadas de la testosterona, utilizados,
entre otros usos, por su efecto trófico sobre el tejido muscular. Su consumo puede producir una serie de efectos adversos
sobre el organismo, entre los que destacan la supresión del eje hipotálamo-pituitario-gonadal, alteraciones hepáticas,
psiquiátricas y cardiovasculares, y los efectos más frecuentes al respecto son la alteración del perfil lipídico y de las cifras
tensionales, la remodelación cardíaca, la producción de arritmias o el infarto de miocardio.
Caso clínico. Varón joven, con antecedentes de abuso de esteroides androgénicos anabólicos, que consulta por focalidad
neurológica hemisférica derecha aguda en relación con un ictus isquémico. El estudio etiológico, incluyendo monitorización cardíaca, estudio ecocardiográfico, de imagen (resonancia magnética y arteriografía) y analítico (trombofilia, serologías, autoinmunidad, marcadores tumorales), no mostró alteraciones.
Conclusiones. La asociación entre consumo de esteroides androgénicos anabólicos y patología cardiovascular es conocida, pero no se ha estudiado tanto su relación con la patología cerebrovascular.
Palabras clave. Anabolizantes. Cardiovascular. Esteroides. Ictus. Joven. Revisión.
Introducción
Los esteroides son biomoléculas lipídicas formadas
por un núcleo de cuatro anillos saturados llamado
ciclopentanoperhidrofenantreno. Los tres grupos
más importantes de esteroides son los esteroles, los
ácidos biliares y las hormonas esteroideas, y de estas últimas existen seis clases en el ser humano: la
progesterona, el cortisol, la aldosterona, la testosterona, el estradiol y el calcitriol [1]. Los esteroides
andrógenicos anabólicos (EAA) son sustancias sintéticas derivadas de la testosterona, desarrolladas
para disminuir químicamente los efectos androgénicos y virilizantes e incrementar las acciones anabólicas de los esteroides. Desde el punto de vista
médico, los EAA se han usado, sobre todo, para la
disfunción testicular y del eje hipotálamo-pituitario-gonadal; no obstante, también se han utilizado
en el deporte de competición, con el objetivo de aumentar la masa muscular y la capacidad física [1], y
actualmente tienen la clasificación de sustancia dopante en nuestro país.
Se ha estimado que el 1% de la población estadounidense usa andrógenos, y el 3,9% de sus adolescentes ha tomado alguna vez esteroides sin prescripción [2]. Actualmente, carecemos de datos reales
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de consumo en la población española, ya que el uso
clandestino de los EAA dificulta su cálculo real.
Los efectos adversos de los EAA sobre el sistema
cardiovascular se han descrito ampliamente [3-5] y
se pueden producir en distintos niveles. De una forma indirecta, el consumo de EAA se ha asociado a
una mayor prevalencia de factores de riesgo vascular, como la hipertensión arterial [6], la alteración
del perfil lipídico (destaca la elevación de lipoproteí­
nas de baja densidad y la reducción de lipoproteínas
de alta densidad [7,8]) o el aumento de la resistencia insulínica. Estos factores pueden favorecer el de­
sarrollo de ateroesclerosis y cardiopatía isquémica
[9]. Los fenómenos isquémicos también se han descrito en relación con un aumento del hematocrito o
con alteraciones en la agregación plaquetaria y disminución de la producción de prostaciclinas [5].
Además, en estos sujetos se ha descubierto una elevación de la proteína C reactiva [10] y del amino­
ácido homocisteína [11], ambos relacionados con el
daño sobre el endotelio. Por otro lado, se han observado posibles efectos directos del consumo de
estos fármacos en el remodelado cardíaco [12], la
hipertrofia ventricular, la aparición de trastornos del
ritmo, sobre todo en forma de fibrilación auricular
[13], e incluso la muerte súbita [14].
Servicio de Neurología. Hospital
Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona, Barcelona, España.
Correspondencia:
Dr. Carlos García Esperón.
Servicio de Neurología. Hospital
Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. Canyet, s/n. E-08916
Badalona (Barcelona).
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
03.01.13.
Cómo citar este artículo:
García-Esperón C, Hervás-García JV,
Jiménez-González M, Pérez de la
Ossa-Herrero N, Gomis-Cortina M,
Dorado-Bouix L, et al. Ingesta de
esteroides anabolizantes e ictus
isquémico. Presentación de un caso
clínico y revisión de la bibliografía.
Rev Neurol 2013; 56: 327-31.
© 2013 Revista de Neurología
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C. García-Esperón, et al
Figura 1. Arteriografía cerebral y trombectomía mecánica: a) Arteriografía cerebral desde la arteria carótida interna derecha en proyección posteroanterior que muestra oclusión proximal de la arteria cerebral
media; b) Despliegue de stentriever Solitaire en la oclusión arterial; c) Arteriografía cerebral desde la
arteria carótida interna derecha en proyección posteroanterior que muestra repermeabilidad de todo el
territorio vascular (TICI 3); d) Trombo de fibrina extraído con stentriever.
a
b
c
d
La relación entre la ingesta de EAA e ictus isquémico se ha comunicado menos. A continuación,
presentamos el caso clínico de un varón joven con
un ictus isquémico en relación con el consumo de
EAA y realizamos una revisión de la bibliografía.
Caso clínico
Varón de 31 años que ingresó por un cuadro de inicio súbito de debilidad del hemicuerpo izquierdo y
dificultad de articulación del habla de una hora de
evolución. Como antecedentes, únicamente destacaba ser exconsumidor de tóxicos (cocaína, éxtasis
y alcohol) desde hacía tres años, por lo que mantenía tratamiento con naltrexona (25 mg/24 h), y consumidor de diversos esteroides desde los 16 años,
como decanoato de nandrolona (50 mg/semana),
estanozolol (100 mg/semana), testosterona propionato (250 mg/semana) y clembuterol (20-24 mg/24 h),
en relación con una intensa actividad de musculación en el gimnasio y kick-boxing.
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A su llegada al servicio de urgencias, el paciente
estaba normotenso y normoglucémico, y el electrocardiograma realizado objetivaba ritmo sinusal. La
exploración neurológica inicial mostró un paciente
vigil pero desorientado en el espacio, disartria leve
sin elementos afásicos, preferencia oculocefálica a
la derecha, hemianopsia homónima izquierda, paresia facial central izquierda, plejía braquial izquierda, paresia crural izquierda (3/5), anestesia hemicorporal izquierda y asomatoagnosia, con una puntuación de 16 en la National Institute of Health Stroke
Scale (NIHSS). El resto de exploración física fue
normal. La tomografía computarizada craneal inicial no evidenció alteraciones ni signos incipientes
de isquemia aguda (ASPECTS 10).
Con la orientación diagnóstica de ictus isquémico agudo del territorio de la arteria cerebral media
derecha de menos de 4,5 horas de evolución, y ante
la ausencia de criterios de exclusión, se inició fibrinólisis sistémica con activador del plasminógeno
tisular endovenoso 1 hora y 50 minutos después del
inicio de los síntomas. Durante la infusión del activador del plasminógeno tisular se realizó un estudio neurosonológico transcraneal y de troncos supraaórticos, que mostró oclusión proximal de la
arteria cerebral media derecha sin hallazgos relevantes en la arteria carótida extracraneal ipsilateral.
Tras 20 minutos de infusión, y ante la persistencia
de la oclusión arterial sin cambios en la exploración
neurológica, se indicó un tratamiento endovascular
de rescate. La arteriografía cerebral confirmó la
persistencia de oclusión de la arteria cerebral media
proximal. Se realizó trombectomía mecánica con el
stentriever Solitaire y se consiguió una recanalización completa 4 horas y 40 minutos después del inicio de los síntomas (Fig. 1). No se produjeron complicaciones periprocedimiento.
La evolución neurológica fue favorable. A las 24
horas, el paciente presentó mejoría neurológica,
persistiendo disartria leve, hemianopsia homónima
izquierda, paresia facial central izquierda, hemiparesia y hemihipoestesia izquierda de predominio
braquial, sin extinciones o agnosias (NIHSS: 9 puntos). En la tomografía computarizada craneal de control a las 24 horas, se observó un infarto hemorrágico de tipo 2 en los núcleos caudado y lenticular
derechos, con probable componente de extravasación de contraste asociado, leve efecto masa sobre
el ventrículo lateral derecho y mínimo desplazamiento de estructuras de la línea media (Fig. 2), sin
asociarse a deterioro neurológico.
El estudio etiológico incluyó las siguientes pruebas complementarias: monitorización cardíaca continua durante seis días, que no evidenció alteracio-
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nes del ritmo cardíaco; ecocardiogramas transesofágico y transtorácico, que no objetivaron cardiopatía estructural embolígena, foramen oval permeable
ni patología en el cayado aórtico; estudio neurosonológico y angiorresonancia magnética, que no evidenciaron ateroesclerosis ni alteraciones de grandes vasos extra o intracraneales; arteriografía ce­
rebral, que no mostró signos de vasculitis; estudio
analítico completo, que únicamente mostró el perfil
lipídico alterado con colesterol total y lipoproteínas
de baja densidad elevadas (236 y 186 mg/dL, respectivamente), con hemograma, bioquímica, estudio
de trombofilias (anticoagulante lúpico, factor V de
Leiden y gen de la protrombina G20210A), serologías, autoinmunidad, perfil tiroideo, proteinograma
y marcadores tumorales sin alteraciones. Dada la ausencia de hallazgos relevantes en las pruebas complementarias realizadas, se orientó como ictus isquémico en paciente joven de etiología criptogénica.
El paciente mejoró progresivamente durante el
ingreso hospitalario y presentaba al alta paresia facial central izquierda y paresia braquial izquierda
(3/5) como única focalidad (NIHSS: 3; Rankin: 4).
Trasladado a un centro de rehabilitación, a los tres
meses presentó una puntuación de 1 en la NIHSS a
expensas de una paresia facial central izquierda, con
debilidad distal braquial y signo de Miller-Fi­sher izquierdo (Rankin: 2).
Discusión
El caso clínico descrito corresponde a un paciente
joven consumidor de grandes dosis de EAA y que
presentó un infarto cerebral por oclusión de la arteria cerebral media de etiología desconocida. Se han
descrito más de 100 causas de ictus en pacientes jóvenes, entre las que se incluye el consumo de determinadas sustancias, como los EAA.
Desde los primeros casos publicados por Mochizuki y Richter [15] en 1988, se han recogido en
la bibliografía 11 eventos cerebrovasculares en relación con el consumo de EAA con fines deportivos,
de los cuales 10 son isquémicos (dos de ellos, trombosis venosa cerebral) y uno hemorrágico. Estos casos clínicos se resumen en la tabla, incluyendo los
principales hallazgos clínicos, radiológicos y en las
pruebas complementarias realizadas [7,16-25].
Es destacable que la totalidad de los pacientes
son varones, con edades entre 17 y 34 años (media:
24,3 años), como el caso de nuestro paciente, sin
factores conocidos de riesgo vascular, aunque dos
pacientes habían presentado un infarto agudo de miocardio y un evento isquémico cerebral unos meses
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Figura 2. Tomografía computarizada craneal de control a las 24 horas que muestra infarto hemorrágico
de tipo 2 en los núcleos caudado y lenticular derechos, con leve efecto masa sobre los ventrículos y mínimo desplazamiento de las estructuras de la línea media.
antes. El tipo de sustancia utilizada y el tiempo de
consumo previo muestran una gran heterogeneidad, y se han empleado múltiples sustancias en mono
o politerapia, y distintos tiempos de consumo, desde meses hasta más de 15 años.
Respecto a la localización de la lesión vascular,
destaca la preferencia por la oclusión proximal de
grandes vasos, siendo el pronóstico funcional posterior similar al de otros ictus de misma topografía
con mismo tratamiento recibido.
Pocos pacientes muestran alteraciones en las exploraciones complementarias, y la más frecuente es
la alteración del perfil lipídico, al igual que en el
caso presentado. A pesar de la asociación de los
EAA con la remodelación cardíaca y las alteraciones del ritmo cardíaco, únicamente en dos pacientes se detectaron anomalías estructurales en el estudio ecocardiográfico (aneurisma septal con foramen oval permeable asociado y cardiomegalia con
región acinética asociada), y en ninguno se evidenciaron alteraciones del ritmo cardíaco. Por tanto,
parece razonable pensar que los efectos sistémicos
de estas sustancias (agregación plaquetaria, daño endotelial, efecto protrombótico, alteración del perfil
lipídico y resistencia insulínica) también desempeñan un importante papel en la aparición de un ictus
isquémico.
Debido al carácter ilegal de este consumo, creemos que es importante la realización de una anamnesis dirigida hacia un posible consumo encubierto
de EAA ante un ictus de etiología indeterminada,
sobre todo si se trata de un paciente joven con hábi-
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Tabla. Revisión de la bibliografía de pacientes con ictus isquémico asociado al consumo de esteroides androgénicos anabólicos.
Edad, sexo y
antecedentes
Sustancia y
tiempo de consumo
Localización de
la lesión (TC/RM)
Oclusión
vascular
Mochizuki
et al [7]
32 años. Varón. Ictus
isquémico indeterminado
izquierdo cuatro meses
antes
Metandrostenolona,
oxandrolona, estanozolol,
decanoato de nandrolona,
fenpropionato de nandrolona,
GCH, tamoxifeno.
Tiempo: 16 años
TC: hipodensidad
capsulolenticular
derecha
No evaluada
Transtorácico:
cardiomegalia,
acinesia de la pared
anterior y el septo,
moderada-grave,
hipocinesia inferior
Normal
Frankle et al [16]
34 años. Varón
Esteroides
(sustancia no especificada).
Tiempo: 4 años
TC: hipodensidad
frontoparietal izquierda
No evaluada
No realizado
Aumento de
enzimas hepáticas;
HDL bajas
Laroche [17]
28 años. Varón.
Fumador
Estanozolol, oxandrolona,
decanoato de nandrolona,
acetato de trembolona,
GCH, metiltestosterona.
Tiempo: 3 años
TC: infarto isquémico
temporoparietal
izquierdo
Trombo en la arteria
carótida interna y
émbolos distales
en la arteria cerebral
media izquierda
No realizado
Normal
Kennedy
et al [18]
28 años. Varón.
IAM 10 meses antes
Esteroides
(sustancia no especificada).
Tiempo: 6 años
TC: hematoma hemisférico No evaluado
derecho con drenaje
ventricular y componente
subaracnoideo
No realizado
Normal
Lisiewicz et al [19] 31 años. Varón
No disponible
No disponible
No disponible
No disponible
No disponible
Jaillard et al [20]
31 años. Varón.
Fumador
Testosterona,
metolonona y trembolona.
Tiempo: 5 años
TC sin contraste: signo
del triángulo denso en
el seno sagital superior
e hiperdensidad en el
seno recto y en el seno
transverso izquierdo
Senos lateral derecho, Sin enfermedad
sagital superior, recto cardíaca (no
y transverso izquierdo especificada la técnica)
Normal
Akhter et al [21]
21 años. Varón.
Migraña, enolismo leve
Etilestrenol.
Tiempo: 6 semanas
RM: lesión isquémica
en los ganglios basales
y la cápsula derecha
Arterias cerebral
anterior y cerebral
media derecha
Transtorácico y
transesofágico: normal
Normal
Pálfi et al [22]
17 años. Varón.
Enfermedad de Gilbert
Metandienona.
Tiempo: < 1 año
RM: lesión
isquémica pontina
Arteria basilar
Transtorácico y
transesofágico: normal
Normal
Sahraian
et al [23]
22 años. Varón
Decanoato de nandrolona.
Tiempo: 5 meses
RM: trombosis del seno
sagital y transverso
Seno sagital
y transverso
No realizado
Normal
Santamarina
et al [24]
26 años. Varón
Estanozolol.
Tiempo: 3 meses
RM: lesión isquémica
en el vermis, lóbulos
occipitales, tálamos,
pedúnculo izquierdo
y mesencéfalo
No
Transtorácico y
transesofágico: normal
Aumento de HDL,
colesterol total,
apolipoproteína B
y proteína S
Shimada
et al [25]
27 años. Varón
Metasterona y prostanozol.
Tiempo: 6 meses
RM: lesión isquémica
en el cerebelo, lóbulo
occipital derecho y
tálamo izquierdo
No
Transesofágico:
aneurisma septal
atrial y foramen
oval permeable
Normal
García-Esperón
et al (2013)
31 años. Varón.
Exconsumidor de
cocaína, éxtasis
y alcohol
Decanoato de nandrolona,
estanozolol, testosterona,
clembuterol.
Tiempo: 15 años
TC: infarto hemorrágico
(IH 2) en los núcleos
caudado y lenticular
derechos
Arteria cerebral
media derecha
Transtorácico y
transesofágico: normal
Elevación del
colesterol total
y LDL
Ecocardiograma
Resto de pruebas
complementarias
GHC: gonadotropina coriónica humana; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IAM: infarto agudo de miocardio; LDL: lipoproteínas de baja densidad; RM: resonancia magnética; TC: tomografía
computarizada.
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to deportivo, y destacamos la importancia de realizar un exhaustivo estudio cardíaco (monitorización
cardíaca, ecocardiograma), debido al mayor riesgo
de sufrir alteraciones de esas características en los
consumidores de estas sustancias.
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Ingestion of anabolic steroids and ischaemic stroke. A clinical case report and review of the literature
Introduction. Anabolic-androgenic steroids are synthetic substances derived from testosterone that are employed for their
trophic effect on muscle tissue, among other uses. Their consumption can give trigger a series of adverse side effects on the
body, including the suppression of the hypothalamus-pituitary-gonadal axis as well as liver, psychiatric and cardiovascular
disorders. The most common effects are altered fat profiles and blood pressure values, cardiac remodelling, arrhythmias
or myocardial infarcts.
Case report. We report the case of a young male, with a background of anabolic-androgenic steroids abuse, who visited
because of an acute neurological focus in the right hemisphere related with an ischaemic stroke. The aetiological study,
including cardiac monitoring, echocardiograph and imaging studies (magnetic resonance and arteriography) and lab
findings (thrombophilia, serology, autoimmunity, tumour markers) showed no alterations.
Conclusions. The association between consumption of anabolic-androgenic steroids and cardiovascular pathologies is
known, but its relation with cerebrovascular disease has not received so much attention from researchers.
Key words. Anabolics. Cardiovascular. Review. Steroids. Stroke. Young.
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