Esteatosis Hepatica D#11E64.ppt [Read-Only]
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Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas ESTEATOSIS HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA Dr. Carlos Briceño Casas - Cordero Departamento de Medicina Interna Universidad de Concepción Esteatosis hepática no alcohólica ! ! ! ! ! ! ! ! 1980 Ludwig HG EHNA Cirrosis y CHC Trastorno hepático > frecuencia mundial 2,8 -24 % población general Obesos mórbidos 80% SM aumenta riesgo 4- 11 veces Cuarta y sexta década de la vida Sin diferencia de sexo 1 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas Histológicamente: Presencia de infiltración grasa macrovacuolar Asociación a grados variables de inflamación y fibrosis HGNA ! ! ! Acumulación grasa en hepatocitos 5 % Cambios histológicos similares al OH Principal causa de cirrosis criptogénica Ausencia consumo excesivo de alcohol. Ausencia de drogas. Ausencia de virus. 2 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas FACTORES • • • • • ASOCIADOS Obesidad Diabetes 2 Hiperlipidemia Fármacos Otros Ausencia de factores de riesgo no excluye diagnóstico Causas ! Citotóxicos o citostáticos Metrotrexate TTC Amiodarona Estrógenos Glucocorticoides Tamoxifeno Tratamiento antirretroviral Metales Talio Uranio sales de bario Wilson Abetalipoproteinemia Derivación gástrica Resección ID Diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad inflamatoria intestinal ! NPT ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 3 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas Causas > importancia ! ! ! ! ! ! Obesidad descrita > frecuencia en ENA Correlación IMC Grado esteatosis Gravedad lesión Correlación significativa Grado esteatosis e índice cintura cadera Grasa visceral 20-75% adultos EHNA DM 2 o intolerancia a la glucosa Diabetes factor predictivo independiente de enfermedad avanzada > Varios factores de riesgo PATOGENIA MULTIFACTORIAL ! ! ! ! ! ! ! Alteración regulación metabolismo ácidos grasos Teoría dos golpes Depósito de TG en hepatocitos Esteatosis lesión precursora Hepatocitos vulnerables Ambiente-genética Inflamación Fibrosis Mecanismos : -Hiperinsulinemia e insulinoresistencia -Formación de radicales libres de oxígeno -Liberación de citoquinas inflamatorias ! 4 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas PATOGENIA ! ! ! ! ! ! Insulina suprime producción hepática de glucosa HGNA Supresión alterada IR Hepática Reducciones de utilización de glucosa IR Periférica Defecto de lipólisis mediada por insulina en tejidos IR Adiposito Esteatosis múltiples mecanismos Controversia mecanismo inicial MECANISMOS DE ACUMULACIÓN DE GRASA EN LOS HEPATOCITOS ! ! ! ! ! ! Disfunción de múltiples vías metabólicas > importancia > ácidos grasos circulantes < síntesis y/o secreción VLDL > síntesis hepática de triglicéridos < beta oxidación mitocondrial de AG Grasa en la dieta 5 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas HISTORIA NATURAL HGNA Primer golpe Hígado vulnerable ambiente genética Necrosis Inflamación fibrosis 6 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas EVOLUCIÓN NATURAL ! ! ! ! ! ! ! Desconocida Falta de estudios prospectivos Falta de seguimiento histológico Datos retrospectivos apuntan a enfermedad benigna en la > de casos Progresión histológica no indica deterioro clínico en la mayoría Pronóstico de esteatosis en ausencia de fibrosis y/o cirrosis es favorable Pequeño riesgo de progresión histológica Ausencia de exposición al alcohol Biopsia hepática con lesiones típicas DIAGNÓSTICO Ausencia de otras enfermedades hepáticas 7 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas Características clínicas Síntomas frecuentes Ninguno Signos Laboratorio Hepatomegalia >2-4 ALT ASAT ASAT/ALAT <1 N : A Tp FA Esplenomegalia Arañas Eritema palmar Ascitis ANA < 1:320 Saturación transferrina elevada Infrecuentes Dolor difuso HD Cansancio Malestar TRANSAMINASAS ELEVADAS ! ! ! ! ! ! ! ! Frecuente en práctica clínica Daño hepatocelular agudo o crónico ALT o GPT > especificidad > citoplasma HGNA principal causa elevación discreta <5 veces > sospecha presencia factores asociados Puede ocurrir en su ausencia Obliga descartas otras causas No existe test serológico específico 8 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas Estudio de imágenes No diferencia esteatosis simple de formas avanzadas 9 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas EHNA ! Características clínicas -Edad > 50 años -Obesidad -Diabetes /IR -Hipertensión AVANZADA Laboratorio - ASAT/ALAT > 1 - ALAT > 2 normal - TG > 1.7mmol/l Histología - Esteatosis importante - Actividad necroinflamatoria - Hierro teñible ! BIOPSIA HEPÁTICA -No se efectúan biopsias -Dg. exclusión -Resultados no afectan terapia -Mala correlación entre clínica laboratorio e histología -Identificar grupo de mayor riesgo de progresión -indicador pronóstico -Permite analizar terapéuticas 10 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas BIOPSIAR ! ! ! ! ! ! ! ! Influir en tratamiento Obesos Alteraciones persistentes de laboratorio Edad avanzada Varios componentes de SM Relación ASAT/ALAT > 1 > Elevación pruebas de función hepática Hipertensión portal Evidencias de fibrosis Tratamientos agresivos .Ensayos clínicos . Pesquisa HCH Tratamiento ! ! ! ! ! Tratamiento optimo no establecido No hay estudios aleatorizados grandes que demuestren resolución de esteatosis inflamación o fibrosis Históricamente : pérdida de peso ,retirar fármacos y toxinas agresoras y control de factores metabólicos asociados Pequeños estudios dieta y ejercicio Orlistat Sibutramina Importancia velocidad pérdida de peso 6 meses Cirugía bariátrica casos seleccionados 11 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas Hipolipemiantes Citoprotectores otros ! ! ! ! ! Gemfibrocilo Atorvastatina URSO Aumentar adiponectina Neutralizantes de TNF alfa Antioxidantes ! ! ! ! Disminuyen estrés oxidativo Vitamina E resultados variables Estudios controlados aleatorizados criterios de inclusión y valoración histológica Betaína metabolito de colina disminuye daño oxidativo 12 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Carlos Briceño Casas Mediadores de inflamación Reducción de hierro Evitar toxinas TRATAMIENTOS Antioxidantes Ejercicio y dieta Cirugía bariátrica en obesidad mórbida Sensibilizantes de insulina Hipolipemiantes TRATAMIENTO No existe terapia probada - Mejoría de lesiones - Evitar progresión Modificar factores de riesgo -Reducción de peso -Control de hiperglicemia -Control de hiperlipemia Actitud en casos sin factor de riesgo 13
