Evaluación y pronóstico en el trauma pediátrico Antes de señalar

Evaluación y pronóstico en el trauma pediátrico
Antes de señalar las diferentes escalas pronosticas que miden la gravedad en el
trauma pediátrico, destacaremos:
1. La reanimación inapropiada es una de las principales causas de
muerte prevenible en el traumatismo pediátrico.
2. Errores comunes:
No mantener las vías aéreas permeables.
No reponer adecuadamente líquidos a niños con lesión cefálica o
con hemorragia interna.
No reconocer ni tratar adecuadamente la hipotermia.
Valoración del trauma pediátrico (Pediatric Trauma Score)
Resulta de importancia en la atención de urgencia del niño traumatizado la
aplicación de un esquema pronóstico de evaluación inicial que reúna los
parámetros específicos de la edad pediátrica. En el caso de los traumatismos
craneales, el esquema de Glasgow es de utilidad. Para la evaluación integral del
niño traumatizado es norma que se aplique el esquema conocido por el nombre de
Pediatric Trauma Score (PTS), que permite hacer una evaluación inicial adecuada
del paciente pediátrico. El PTS basa su pronóstico en la evaluación de seis
parámetros. Estos parámetros reciben un valor que oscila entre más 2 y menos 1,
en dependencia del estado de funcionamiento y de la presencia de lesiones. El
valor del PTS resulte, pues, de la suma aritmética de los valores de los parámetros
que lo configuran. A menor puntuación corresponde un peor pronóstico para el
lesionado pediátrico.
Esquema pronóstico PTS. La suma de los puntos obtenidos expresa el
pronóstico del niño traumatizado.
PTS
CATEGORÍA
PARÁMETROS
+2
PESO CORPORAL
FUNCIÓN
RESPIRATORIA
═ 0 > 20
═ 0 < 10 Kg
Dificultada
Ausente
90-50 mm Hg
< 50 mm Hg
Normal
Obnubilado
Coma o descerebración
No
Menores
Mayores o penetrantes
Fractura
Fractura abierta o fracturas
cerrada
múltiples
Normal
═ 0 > 90
SISTÓLICA
mm Hg
CENTRAL
HERIDAS
LESIONES
ESQUELÉTICAS
-1
10-20 Kg
Kg.
PRESIÓN ARTERIAL
SISTEMA NERVIOSO
+1
No
Debido a que la evaluación mediante el empleo del PTS no está muy difundida en
nuestro medio, a continuación explicaremos de forma detallada el mismo
ofreciéndose las cifras de los resultados, relacionadas con el pronóstico que
representan.
El primer parámetro, el peso está encaminado a clasificar al paciente por el
tamaño. El pronóstico primario de la categorización por tamaño dentro del PTS es
la selección del niño muy pequeño, quien está muy expuesto a la morbilidad y a la
mortalidad a causa de sus limitadas reservas fisiológicas y del natural incremento
en la relación volumen-superficie corporal. De este hecho se desprende que, a
menor peso corporal, menor es el valor de este parámetro en el PTS.
El estado de la función respiratoria es el segundo parámetro que se ha de tener en
cuenta, no sólo por importancia primaria para la supervivencia, sino también por la
necesidad de garantizarla desde el primer momento para un mejor tratamiento de
las lesiones de otros órganos y sistemas.
Continuando, la medición inicial de la presión arterial sistólica permite realizar una
evaluación rápida del funcionamiento cardiovascular del niño traumatizado. Al
igual que en los anteriores parámetros, el peor estado cardiovascular se
manifiesta por la puntuación más baja del PTS. Señalar que de no contar con
esfigmomanómetro con los aditamentos adecuados para tomar la tensión arterial
del pequeño lesionado, se podrá hacer una evaluación aproximada del
funcionamiento cardiovascular mediante la toma del pulso, si el pulso está
presente, equivale a un valor de más 2, si es palpable en cuello o la raíz del
muslo, el valor es de más 1 y si está ausente o no es palpable, equivale un valor
de menos 1.
A diferencia del esquema de Glasgow, el PTS hace una rápida evaluación del
estado del sistema nervioso central, El niño que no ha presentado pérdida del
conocimiento y su fundón neurológica es normal se evalúa de más 2, el que haya
presentado pérdida del conocimiento, sin tener en cuenta el tiempo de duración,
se evalúa de más 1, mientras que si no existe respuesta neurológica, se evalúa de
menos 1.
Las lesiones óseas también son evaluadas por el PTS. Un pequeño lesionado que
no presente evidencias de fractura ósea se evalúa de más 2, en presencia de una
fractura cerrada o sospecha de la misma se evalúa de más 1, y si presenta
fractura abierta o fracturas cerradas múltiples, la evaluación es de menos 1.
El parámetro final que se evalúa es el estado de la piel. Si el lesionado no
presenta ninguna evidencia externa de lesión se evalúa con una puntuación de
más 2, si presenta abrasiones o pequeñas heridas cutáneas, la puntuación es de
más 1 y si presenta una herida penetrante o una gran avulsión o extensa
laceración, la evaluación es de menos 1.
El resultado final del PTS de la evaluación del niño traumatizado podrá tener un
rango que oscile entre menos 6 a más 12 puntos, lo que marcara el estado de
gravedad o no y por ende el pronóstico del lesionado pediátrico.
Interpretación del valor pronóstico del PTS.
PUNTUACIÓN
PRONÓSTICO
<2
Paciente no recuperable
2-6
Peligro de muerte inminente
6 - 10
Poco peligro de muerte
11 - 12
Sin peligro de muerte
Características de las vías aéreas en el niño:
1 Los recién nacidos y lactantes tienen proporcionalmente la lengua
más grande.
2 La glotis se encuentra en posición elevada (C3-C4).
3 Las cuerdas vocales ocupan una posición oblicua y el anillo
cricoides es muy estrecho.
4 El diámetro transverso de la vía respiratoria es estrecho.
5 La longitud de la vía respiratoria en relación a la superficie
corporal, es mayor en el niño.
6 Los cartílagos y estructuras de sostén de la tráquea y bronquios
es mayor en número y poco desarrollados.
7 Los alvéolos difieren en forma, número y vías colaterales. Fig. 14a
y 14b.
Fig. 14a. Diferencias anatómicas de las vías aéreas del niño y del adulto.
Fig. 14b. Diferencias anatómicas de las vías del niño y del adulto.
Escala de Coma de Glasgow Modificada para Pediatría
Apertura Ocular
A. Espontánea 4
B. A la voz
3
C. Al dolor
2
D. Ninguna
1
Respuesta Motora
E. Obedece órdenes 6
F. Localiza dolor
5
G. Retira al dolor
4
H. Flexión al dolor
3
I. Extensión al dolor 2
J. Ninguna
1
Respuesta verbal
0-6 MESES
6 MESES -- 1 AÑO.
5- Llanto enérgico-sonríe-balbucea.
Llanto- sonrisa apropiada-gorgoteo
4- Llanto irritable.
Llanto.
3- Grito o chillido.
Llanto irritable.
2- Gruñe –quejido- llanto débil.
Quejido o llanto débil.
1- No responde.
No responde.
1-2 AÑOS
2-5 --- AÑOS
5- Mono- bisílabas o palabras.
Palabras o frases apropiadas.
4- Balbuceo.
Palabras o frases inapropiadas.
3- Llanto inapropiado.
Balbuceo.
2- Llanto irritable o débil.
Llanto.
.
1- No responde.
No responde.
MÉTODO AUTÓSICO DE WEST
El método autópsido de WEST (1981) consiste en evaluar los cuidados en la
atención del lesionado por trauma, basándose en el análisis del informe de
necroscopia de los fallecidos. Se excluyen los traumatizados con muerte
prehospitalaria, así como los muertos por lesión del sistema nervioso central
(SNC). Se toman en consideración los siguientes datos: edad, tiempo entre el
arribo al hospital y la muerte, realización de laparotomía o toracotomía y causa de
muertes, especial atención se presta a los fallecidos menores de 50 años de edad
que mueren en las primeras 6 horas de estadía hospitalaria, en los que hubo
demora o fallos en la realización de intervenciones quirúrgicas y en los que
mueren por hemorragia. Analizando esos errores permite poder llegar a identificar
posibles errores en la terapéutica y manejo médico en los fallecidos.
SISTEMA IDEAL DE EVALUACIÓN PARA TRAUMATIZADOS
En reunión realizada en Woodstock, Illinois en la década de los 80 del siglo
pasado, 30 participantes entre cirujanos epidemiólogos y estadísticos, definieron
que las cualidades de un sistema de evaluación pronóstico para el traumatizado
debían ser:
a. Simple y de fácil empleo.
b. Factibilidad sobre las bases de datos obtenidos.
c. Razonable y con posibilidad de validación.
d. Posibilidad de correlacionar los datos obtenidos con medidas
objetivas de evaluación.
e. Posibilidad de que los factores evaluados permitan llegar a
conclusiones.
f. Posibilidad de valorar la calidad de la asistencia recibida.
g. Útil para traumatizados con lesión única o múltiple.
Los científicos allí reunidos estuvieron de acuerdo en que el Trauma Score
representa un realista y razonable conjunto de de datos, que pueden ser
coleccionados desde la fase prehospitalaria y de emergencia en la asistencia al
traumatizado. Basados en estos datos y en otras recomendaciones, el Comité de
trauma del Colegio de Cirujanos evalúo al Trauma Score decidiendo suprimir el
llenado capilar
y el esfuerzo respiratorio para evaluar
a los lesionados por
traumatismo craneoencefálico, desarrollando el Trauma Score Revisado (TSR—
Boyd 1987).
Como hemos señalado, en los últimos años se han propuesto la aplicación de
otros sistemas
de evaluación pronóstica como: el índice de traumatismo de
Kirkpatrick y de Youmans, él índice de probabilidad de supervivencia basado en la
gravedad de las lesiones anatómicas, la ASCOT (caracterización de la gravedad
del trauma) y la escala de CRAMS de Gormican
(circulación, respiración,
abdomen y tórax, movimientos y sonidos), caracterizada por su fácil aplicación
que permite su empleo
por personal
paramédico y de las ambulancias de
recogida.
.
A manera de recuento sobre los diferentes índices pronósticos abordados durante
el desarrollo del tema en cuestión, señalaremos que los mismos en la etapa
prehospitalaria deben ser empleados los que más rápidos estimen la gravedad del
traumatizado y sus lesiones, con vista al traslado de las víctimas al centro que
disponga de la complejidad necesaria.
En los servicios de emergencia de los hospitales se podrá emplear por el personal
médico y paramédico el Trauma Score Revisado (TSR), ya que en esta etapa
resulta más fiable dado que los signos vitales han tenido tiempo de modificarse,
permitiendo sea comparado con el realizado en la etapa primaria. En la etapa
hospitalaria se emplearan índices que evalúen el daño anatómico de modo más
completo, así como la supervivencia y los que más se utilizan en esta etapa son:
AIS, ISS. PATI, ATI, IHPT, TRISS Y ASCOT.