sarcoma gigantocelular de la celda renal

Policlfnico R a w s o n . P a b e l l ó n V. Sala
C á t e d r a de U r o l o g í a .
XIII
Prof. G . Iacapraro
SARCOMA GIGANTOCELULAR DE LA CELDA RENAL
Por los Dres. G. IAC^PARRO, OSCAR C. CARREÑO y
DAVID HOJMAN (*)
Los blastemas mesenquimatosos retroperítoneales, paranefríticos, pararrenales o de la cápsula renal como quieran designárselos según su presunto origen,
siempre justifican por su rareza un relato casuístico. Michans ( x ) en un exhaustivo T r a b a j o presentado al 24 Congreso Argentino de Cirirgía ( 1 9 5 3 ) encara
con claro concepto múltiples aspectos del complejo estudio y en sus análisis
críticos destaca cómo difiere el criterio de las clasificaciones según la topografía,
histogenia y volumen de los tumores retroperítoneales. "En su relato insiste
sobre el valor del trabajo que L^céne y Thevénot ( 2 ) presentaran al 28 Congreso Francés de Cirugía realizado en París en 1919 y que, exceptuando aspectos
nuevos en la exploración radiográfica, pueden aún leerse como modelo de su
género.
Al retomar una idea esbozada por Makiewicz designa: 1*?) Tumores, retroperítoneales a las-neoplasías desarrolladas primitivamente dentro del espacio
retroperitoneal en el tejido céluloadiposo que lo llena y en los órganos que
normalmente lo ocupan, con excepción de la cápsula suprarrenal y del riñon;
29) tumores pararrenales o paranefríticos a todos aquellos que presentan con
el riñon relaciones, anatómicas íntimas y que parecen desarrollados a expensa
de su cápsula fibrosa o de su envoltura céluloadiposa, pero respetan la glándula,
que permanece intacta, pudiendo sufrir sólo desplazamientos, torsión o compresión. Este esbozo excluye a los tumores renales fácilmente identificables por su
clásica patología, definida s,intomatología y clásica exploración radiográfica,
factores todos que los hacen característicos y fácilmente díferenciables.
Estos conceptos resultan claros y aceptables cuando el tumor es pequeño
y de contornos fáciles de "limitar, pero cuando ha alcanzado gran desarrollo y
ocupa gran parte del abdomen, ya no es posible emplear el término preciso
de pararrenal y es preferible llamarlo retroperitoneal. Como se ve, prima en la
práctica un concepto de grado o volumen que corresponde en esencia a un
estadio clínico evolutivo de transición y que permite designar a un tumor que
( * ) E l estudio a n a t o m o h i s t o l ó g i c o de este t r a b a j o y t o d a la d o c u m e n t a c i ó n m i c r o f o t o gráfica ha sido realizado p o r el D r . D a v i d H o j m a n J e f e del D e p a r t a m e n t o de A n a t o m í a
P a t o l ó g i c a de la Cátedra,
REVISTA ARGENTINA DE. UROLOGÍA
281
se inicia como pararrena 1, para luego, considerarlo retroperitoneal cuando ha
adquirido gran desarrollo.
Esbozado someramente cierto aspecto topográfico de las formaciones blastomatosas originadas en el mesénquima retroperitoneal, relatemos sintéticamente
el caso clínico cuyo interés primordial radica en el estudio anatomohístológico
del blastoma extraído en la necropsia y que reveló un gran tumor sin límites
precisos que ocupa toda la logia renal y su vecindad, íntimamente adherido a'
los planos musculares electivamente diafragma y psoas, a los cuales visiblemente
invadía y respetaba gran parte 'del riñon, francamente rechazado hacia afuera y
cuya porción inferior parecía indemne.
Historia
clínica. — I. M . E d a d :
5 0 a ñ o s , casada,
al Servicio el 4 - X - 1 9 5 4 . C a m a N 9 3 . Serie N 9 4 7 1 .
de
Bellavista,
Corrientes,
iAgresa
R e f i e r e la e n f e r m a q u e su afección se inicia b r u s c a m e n t e hace 3 meses con u n a h e m a t u r i a
t o t a l p r o f u s a con c o á g u l o s i n t e r m i t e n t e s , i n t e n s o d o l o r renal i z q u i e r d o con irradiaciones
características y s í n d r o m e f e b r i l . C o n ligeras a l t e r n a t i v a s su h e m a t u r i a persiste d u r a n t e m á s
de u n mes p o r l o cual decide trasladarse a B u e n o s Aires. D e su e s t a d o actual prevalecen
c o m o d a t o s destacables:
e n f e r m a d e s n u t r i d a , piel y m u c o s a s p á l i d a s , apirética y asténica,
m a r c a d a a n o r e x i a ; ' " c o n s t i p a c i ó n p e r t i n a z , t a q u i c á r d i c a y d i s c r e t a m e n t e h i p o t e n s a 11 y m e d i o
x 7 m m . de H g .
E l e x a m e n f í s i c o del a p a r a t o u r i n a r i o revela c o m o ú n i c o d a t o p o s i t i v o q u e la región
l u m b a r y el f l a n c o i z q u i e r d o se h a l l a n o c u p a d o s p o r u n a e n o r m e m a s a t u m o r a l q u e p o r a r r i b a
se p i e r d e d e b a j o de la p a r r i l l a costal, parece s o b r e p a s a r la línea m e d i a p o r d e n t r o , a l c a n z a el
b o r d e del a b d o m e n hacia a f u e r a y p r e s e n t a u n c o n t o r n o i m p r e c i s o hacia a b a j o p r ó x i m o a la cresta
ilíaca. T u m o r f i j o , de consistencia f i r m e algo r e n i t e n t e , l i g e r a m e n t e d o l o r o s o a la p a l p a c i ó n
sostenida, e x q u i s i t a m e n t e d o l o r o s o en ciertas z o n a s a la p r e s i ó n d i g i t a l . Su i n m o v i l i d a d i m p i d e
c o n s t a t a r si existe p e l o t e o y c o n t a c t o l u m b a r al e x a m e n b i m a n u a l de G u y o n . Escasa s o n o r i d a d
a la p e r c u s i ó n , la m a g n i t u d del t u m o r y su t o p o g r a f í a explica la m a t í t e z en la base i z q u i e r d a
q u e coincide con la d e s a p a r i c i ó n de las v i b r a c i o n e s vocales. L a m a t í t e z se m o d i f i c a p o c o con
los c a m b i o s de d e c ú b i t o y con las i n s p i r a c i o n e s p r o f u n d a s e x i s t i e n d o m o d e r a d o s k o d i s m o
s u b c l a v i c u l a r del m i s m o l a d o .
L a s p r u e b a s de l a b o r a t o r i o m u e s t r a n u n a m a r c a d a a n e m i a h i p o c r ó m i c a
microcítica:
g l ó b u l o s r o j o s 3 . 1 0 0 . 0 0 0 , h e m o g l o b i n a 7 g., ligera leucocitosis 1 2 . 0 0 0 b l a n c o s .
Eritrosedim e n t a c i ó n elevada 7 0 y 1 1 0 , I n d i c e de K a t z 6 2 , 5
E x p l o r a c i ó n r a d i o g r á f i c a : L a r a d i o g r a f í a directa ( F i g . N ' 1) del á r b o l u r i n a r i o m u e s t r a
en el l a d o d e r e c h o u n r i ñ o n de t o p o g r a f í a y c o n f o r m a c i ó n n o r m a l e s , m i e n t r a s la región renal
i z q u i e r d a y z o n a s c i r c u n v e c i n a s se dgstacan p o r u n a densa o p a c i d a d u n i f o r m e q u e c o n excepción
de la p o r c i ó n c o n t i g u a a la cresta ilíaca o c u p a t o d o el h e m i a b d o m e n . L a d e n s i d a d m a r c a d a
de la o p a c i d a d a n t i c i p a la risca v a s c u l a r i z a c i ó n del p r e s u n t o t u m o r en el q u e parece o c u l t a r l e
toda la s o m b r a renal y el m ú s c u l o p s o a s .
L a u r o g r a f í a e x c r e t o r a ( F i g . 2 ) m u e s t r a n o r m a l i d a d en la f u n c i ó n excretora y evacuad o r a del r i ñ o n derecho y ausencia de n e f r o g r a m a e i m a g e n u r o g r á f i c a i z q u i e r d a q u e hacen p r e s u m i r la t o t a l d e s t r u c c i ó n e i n v a s i ó n t u m o r a l del p a r é n q u i m a .
P i e l d g r a f í a i z q u i e r d a . — C o m o detalla la F i g . 3 se m a r c a uija f r a n c a desviación e x t e r n a
de la p o r c i ó n y u x t a r r e n a l del uréter, escaso relleno calicial p a r c i a l m u y e x t e r n o y el r e f l u j o
vesical r a t i f i c a la p r e s u n c i ó n u r o g r á f i c a de q u e el t u m o r i n v a d e casi í n t e g r a m e n t e el sistema
pielocalicial.
L a a o r t o g r a f í a l u m b a r con U r o k o n s ó d i c o al 7 0 % m u e s t r a n o r m a l i d a d de las v í a s
arteriales del r i ñ o n derecho, y hace incierta la i n t e r p r e t a c i ó n a n a t ó m i c a correcta c o r r e s p o n d i e n t e
a las r a m a s i z q u i e r d a s q u e e m e r g e n de la a o r t a en la z o n a de las a r t e r í a s renales (Léase F i g . 4 ) .
R a d i o g r a f í a de t ó r a x . — E l e v a c i ó n m a r c a d a del h e m i d í a f r a g m a i z q u i e r d o ; n o se o b s e r v a n
metástasis en las áreas p u l m o n a r e s .
Operación.
— L u m b o t o m í a . C i r u j a n o : D r . Urréjola". A y u d . : D r . C a r r e ñ o . C o n la c o n s i g u i e n t e certeza del p r o b l e m á t i c o é x i t o q u i r ú r g i c o se practica u n a l u m b o t o m í a . L a sección de
los p l a n o s m u s c u l a r e s va de i n m e d i a t o s e g u i d o del cierre al c o n s t a t a r la i m p o s i b i l i d a d de t o d o
i n t e n t o ú t i l f r e n t e a la m a g n i t u d , v a s c u l a r i z a c i ó n y adherencia del t u m o r a los p l a n o s de la
p a r e d l u m b o i l í a c a , y q u e aparece o c u p a n d o í n t e g r a m e n t e la z o n a q u i r ú r g i c a n i b i e n se h a i n c i d i d o
la a p o n e u r o s i s p o s t e r i o r del t r a n s v e r s o y se llega al t e j i d o a d i p o s o p a r a r r e n a l ( G e r o t a ) r e e m p l a z a d o e i n v a d i d o p o r el v o l u m i n o s o b l a s t o m a i n t e n s a m e n t e v a s c u l a r í z a d o . L a e n f e r m a fallece
p o r c o l a p s o c a r d i o v a s c u l a r al s é p t i m o d í a ,
F i g . N 9 1 . — R a d i o g r a f í a directa. L a d o derecho. Se visualiza claramente el c o n t o r n o renal de
t a m a ñ o y t o p o g r a f í a sensiblemente n o r m a l . L a d o i z q u i e r d o . Se observa una densa opacidad
u n i f o r m e de límites imprecisos, que p o r arriba se c o n f u n d e con el d i a f r a g m a , se atenúa hacia
a b a j o en la región p r ó x i m a a la cresta ilíaca, p o r d e n t r o es c o n t i g u a a los cuerpos vertebrales
y hacia a f u e r a alcanza el borde e x t e r n o del a b d o m e n . E l psoas incluido en la opacidad que p o r
su densidad es visiblemente m u y vascular.
F i g . N 9 2 . — R a d i o g r a f í a . U r o g r a f í a de excreción. 2 0 , E l clisé revela: L a d o derecho. Se percibe uréteropielocaliciograma sensiblemente n o r m a l . E l b o r d e del psoas se destaca n í t i d a m e n t e .
L a d o i z q u i e r d o . Ausencia de excresión. L a opacidad u n i f o r m e de t o d a la región renal y z o n a s
cincunvecinas es similar a la observada en el clisé directo ( F i g . N 9 1) . Desaparición del b o r d e
e x t e r n o del psoas, n o p u d i é n d o s e apreciar en n i n g ú n sector el c o n t o r n o renal.
Fig. N y 3. — R a d i o g r a f í a p i c l o g r a f í a i z q u i e r d a . Se destaca n e t a m e n t e la p r o n u n c i a d a desviación
externa del uréter en su p o r c i ó n y u x t a - r e n a l que p e r m i t e s u p o n e r el rechazo del r i ñ o n hacia
a f u e r a . Ausencia de imagen píelográfíca a excepción de u n discreto relleno de dos p e q u e ñ a s
cavidades que parecen c o r r e s p o n d e r a cálices ectasiados y r o t a d o s ubicados en f r a n c a " t o p o g r a f í a
esplénica" en el á n g u l o s ú p e r o e x t e r n o del c u a d r a n t e superior i z q u i e r d o . Se alcanza a percibir
el r e f l u j o del l í q u i d o a la vejiga, lo que hace s u p o n e r q u e las cavidades pielocalicíales se h a l l a n
o c u p a d a s p o r u n a gran masa t u m o r a l .
Fig. N 9 4 . — R a d i o g r a f í a . A o r t a g r a f í a l u m b a r . U r o k ó ñ sódico 7 0 % . La aorta s : muestra
ligeramente rechazada hacia la derecha en su s e g m e n t o a b d o m i n a l superior. Se destaca claramente
el sistema arterial renal c o r r e s p o n d i e n t e al r i ñ o n derecho. Del l a d o i z q u i e r d o una rama arterial
de discreta l o n g i t u d y de trayecto ascendente q u e n o es posible precisar si corresponde a la arteria renal izquierda elongada p o r el p r o n u n c i a d o d e s p l a z a m i e n t o e x t e r n o del r i ñ o n . Se perciben
claramente a m b a s arterias ilíacas p r i m i t i v a s , las ilíacas externas y las hipogástricas.
284
REVISTA ARGENTINA DE. UROLOGÍA 284
ANATOMIA
PATOLOGICA
Descripción
macroscópica,
— La g r a n masa t u m o r a l m i d e a p r o x i m a d a m e n t e 15 c m . en
s e n t i d o vertical, 12 c m . en el t r a n s v e r s a l y 8 cm. en el á n t e r o p o s t e r i o r . Se halla n e t a m e n t e delim i t a d a en su e x t r e m o s u p e r i o r p o r la c ú p u l a d i a f r a g m á t i c a , a la q u e a d h i e r e í n t i m a m e n t e e i n vade de m o d o e x t e n s o . L a d e l i m i t a c i ó n e x t e r n a es t a m b i é n n e t a . Su e x t r e m o i n f e r i o r e n g l o b a
el p o l o s u p e r i o r del r i ñ o n y l o trasciende, l l e g a n d o p o r d e n t r o h a s t a el h i l i o , a d e l a n t e hasta la
u n i ó n del tercio s u p e r i o r con el m e d i o del ó r g a n o y a t r á s hasta la p a r t e m e d i a del m i s m o . Se
Inclusión N 9
1047.
13-XI-1954
Riñon
izquierdo
o b s e r v a d o p o r su cara p o s t c r i o r . A ) d i a f r a g m a i n v a d i d o p o r el p r o c e s o ; B ) el t e j i d o f u n g o s o i n v a d e el p o l o sup e r i o r y en C ) ulcera la cara p o s t e r i o r del
ó r g a n o ( 2 / 3 del t a m a ñ o n a t u r a l ) .
P a c i e n t e : I. M . C a m a
3
Riñon
izquierdo
- mitad posterior observada
p o r su cara a n t e r i o r . E l p r o c e s o t u m o r a l ha
e r o s i o n a d o la cara p o s t e r i o r del ó r g a n o y ha
p e n e t r a d o en la pelvis renal o c u p á n d o l a casi
t o t a l m e n t e . 2 / 3 del t a m a ñ o n a t u r a l .
o b t i e n e u n a neta separación p o r disección r o m a entre el t u m o r y el r i ñ o n con excepción de
u n a sola z o n a , u b i c a d a en su cara p o s t e r i o r . C a b e a g r e g a r q u e el p l a n o de disección es el s u b c a p s u l a r , vale decir q u e se establece u n a f i r m e v i n c u l a c i ó n entre la cápsula renal y el t e j i d o
tumoral.
L a z o n a a d h e r e n t e de la cara p o s t e r i o r c o r r e s p o n d e al p u n t o en el q u e el t e j i d o t u m o r a l
i n v a d e el p a r é n q u i m a renal, h a c i é n d o l o a m o d o de u n c o n o de base e x t e r n a y vértice en la
pelvis renal. L o s cortes d e m u e s t r a n q u e t a n t o la pelvis c o m o los cálices se h a l l a n d i s t e n d i d o s
y casi t o t a l m e n t e o c u p a d o s p o r u n t e j i d o s i m i l a r al p e r i r r e n a l . y en directa c o n t i n u i d a d con
aquél a través de la z o n a c o n i f o r m e de i n v a s i ó n ya descripta.
L a m a s a t u m o r a l se conecta í n t i m a m e n t e con los p l a n o s m u s c u l a r e s vecinos, i n v a d i é n d o l o s .
E l r i ñ o n m i d e 1 5 x 8 x 6 cm., y e x c e p t u a d a la d e s t r u c c i ó n p r o d u c i d a p o r la i n v a s i ó n t u m o r a l
y la d i s t e n s i ó n pielocalicial q u e la m i s m a ha d e t e r m i n a d o , se presenta m a c r o s c ó p i c a m e n t e n o r m a l .
N o parecen h a b e r e x i s t i d o c o m p r e s i o n e s i m p o r t a n t e s de los e l e m e n t o s biliares.
285
REVISTA ARGENTINA DE. UROLOGÍA
E l t e j i d o t u m o r a l se p r e s e n t a en t o d o s l a d o s c o m o u n a masa f r i a b l e , r o j i z a , de consistencia b l a n d a , con grandes áreas de aspecto necrótico. N o se ha o b s e r v a d o i n v a s i ó n g a n g l i o n a r .
Descripción
macroscópica.
— - Se efectúa la i n c l u s i ó n de f r a g m e n t o s c o r r e s p o n d i e n t e s a
variadas z o n a s y se tiñén los cortes con h e m a t o x i l i n a eosina, f u c s i n a - r e s o r c i n a de W e i g e r t , t r i comico de M a l l o r y , a z a n de H e i d e n h a i n y M c M a n u s - h e m a t o x i l i n a . Se hacen cortes p o r congelación p a r a técnicas argénticas de R í o H o r t e g a .
E l t e j i d o t u m o r a l se halla c o n s t i t u i d o p o r la aigregación laxa de células m u y p o l i m o r f a s ,
carentes en m u c h a s z o n a s de t o d o s o p o r t e reticular, y en a l g u n a s p o s e y e n d o u n delicado e
i n c o m p l e t o r e t í c u l o i n t e r c e l u l a r . H a y e l e m e n t o s p e q u e ñ o s con g r a n n ú c l e o vesiculoso h i p e r c r o m á t i c o , células m e d i a n a s de c o n t o r n o p o l i é d r i c o , y n u m e r o s a s células g i g a n t e s m u l t i n u c l e a d a s o
p r o v i s t a s de m o n s t r u o s o s núcleos h i p e r c r o m á t í c o s s i m p l e s o b r o t a n t e s . E s de regla la r u p t u r a
de los índices n ú c l e o - c i t o p l á s m i c o y n u c l e o l o - n u c l e a r .
Inclusión
N°
1047.
13-XI-1954
Microfotografia
N9
1, — • H e m ,
eosina.
1 5 5 x. El t e j i d o t u m o r a l se halla c o n s t i t u i d o
p o r la a g r e g a c i ó n laxa de células m u y p o l i m o r f a s y atípicas, entre los q u e f i g u r a n n u merosas células g i g a n t e s m u l t i n u c l e a d a s .
P a c i e n t e : I. M .
Cama
3
Microfotografia
N1'
2. —
Ilem.
eosina.
5 0 0 x. Se o b s e r v a n con m á s detalle a l g u n a s
células g i g a n t e s m u l t i n u c l e a d a s . y u n capilar
d i l a t a d o c o n t e n i e n d o a l g u n a s células n e o p l á sicas y p o l i n u c l e a r e s ( A ) .
L a necrosis de estos e l e m e n t o s d e t e r m i n a la f o i m a c i ó n de g r a n d e s áreas acelulares o c u p a das p o r d e t r i t u s a c i d ó f i l o s . L o s vasos bien c o n s t i t u i d o s son escasos y existen cavidades s e u d o vasculares c o n s t i t u i d a s p o r e l e m e n t o s t u m o r a l e s . a p r o g r e s i ó n del p r o c e s o se hace e v i d e n t e m e n t e
p o r i n f i l t r a c i ó n , c o m o se ve a nivel del p a r é n q u i m a renal y del d i a f r a g m a . L a e s t r o m a reacción
es escasa y de carácter a g u d o . N o se h a n s o r p r e n d i d o i m á g e n e s q u e d e n u n c i e n la p e r m e a c i ó n
linfática.
Diagnóstico.
— - S a r c o m a g i g a n t o c e l u l a r de la celda renal, p r o p a g a d o a d i a f r a g m a , m ú s c u los vertebrales y r i ñ o n , con i n v a s i ó n c o n s e c u t i v a pielocalicial.
Consideraciones
anatomopatológicas.
— Si bien no es, posible certificar la
afirmación de que el t u m o r descripto procede de la celda renal, cabe reconocer
que algunos hechos así lo hacen presumir. El m á x i m o desarrollo del proceso
286
REVISTA ARGENTINA DE. UROLOGÍA 286
se hace en plena atmósfera céluloadiposa del polo superior, la invasión diafragmática es extensa, y con respecto al riñon propiamente dicho el proceso se ha
propagado de fuera adentro, a m o d o de un cono de base externa con vértice en
la pelvis renal. La expansión del t u m o r en el interior del sistema pielocalicial
puede explicarse fácilmente por la ausencia de presiones que lo impidan.
En cuanto al aspecto histológico la agregación laxa de los elementos, su
falta de estructuración organoide, el tipo de vascularización, la casi ausencia de
soporte reticular, o en caso de existir és,te, su disposición intercelular, la forma
Inclusión N 9
1047.
Paciente v i .
M.
13-XI-1954
C ama
i
Microfotografía
N°
3. - — H e m .
eosina.
9 0 0 x . P a r a m o s t r a r u n a célula g i g a n t e m u l t i n u c l e a d a con m a y o r detalle.
de propagación infiltratíva, la ausencia de metástasis linfáticas, y el aspecto
citológico característico, aseguran la progenie mesenquimática del t u m o r su
carácter indiferenciado y maligno, y permiten excluir firmemente la siempre
posible confusión con un carcinoma anaplástico. El predominio de gigantoblastos atípicos permite caracterizar esta variedad como sarcoma a células gigantes.
Frecuencia. — Estos tumores son relativamente raros. A propósito de dos
casos de los igualmente poco comunes liposarcomas renales, que u n o de nosotros
ha tenido oportunidad de estudiar ( s ) , hemos hecho una revisión bibliográfica
del tema, hallando escasas menciones de casos parecidos al que se presenta. P o r
las consideraciones efectuadas anteriormente, se hace innecesario el estudio diferencial con los sarcomas renales, propiamente dichos ( 4 ' 5> G ), como así también
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con los liposarcomas capsulares o de la celda renal (7- 8< 1 7 « 1 8 ). Cabe en ese
aspecto destacar que difiere nuestra observación del interesante y documentado
relato de Monserrat y García ( 5 ) de "Sarcoma de riñon en un adulto", pues
por el prolijo estudio descriptivo del acto operatorio y del minucioso informe
histológico surge claramente que &e trataba de un auténtico tumor mesenquimatoso nacido en el parénquima renal y su limitación con los elementos perí y
pararrenales permitieron la correcta exteriorización quirúrgica del órgano y su
ectomía. Tampoco es necesario profundizar el examen diferencial con los disémbriomas, dado el carácter estrictamente mesodérmico del tumor que presentamos.
El único caso que conocemos con una estructura histológica similar a la
de nuestro caso es el de Jacobs y H o f f m a n ( 1 0 ) . Se trata de una mujer de
28 años de edad que presenta dolor local, fiebre y pérdida de peso, consultando
a las 4 semanas del comienzo de su enfermedad. Ante un examen clínico y
humoral normal es dada de alta, reinternándose al mes por una crisis dólorosa
violentísima de media hora de duración. El único dato objetivo es una tumefacción palpable de la región esplénica. Se hacen las siguientes presunciones
clínicas: hipernefroma, absceso .nefrítico o perinefrítico, o tumor perirrenal.
Durante la operación quirúrgica se encuentra una gran tumo'ración que engloba
al riñon y duplica su volumen. El estudio histológicb muestra tratarse de un
sarcoma polimorfo rico en células gigantes. A pesar de la radioterapia postoperatoria la enferma fallece a los 4 meses con metástasis generalizadas.
Pueden hallarse menciones de carácter general sobre el -sarcoma perirrenal
12 13 14 1S ie
en otros sitios
> - > - ).
Clasificación.— A popósito de un interesante casó de miosarcoma de la
cápsula renal, Salieras y Monserrat ( 1T ) hacen una revisión muy documentada
de las publicaciones referentes a tumores extrarrenales, y un estudio crítico de
las clasificaciones propuestas. Debe convenirse con ellos en que no pueden
superponerse calificaciones como las de pararrenal o paranefrítico, que involucra
un concepto histogénico, con lar de retroperitoneal, que es indudablemente topográfica, Asimsimo la primera calificación puede ser tan estricta como para
referirse exclusivamente a tumores nacidos en la cápsula fibrosa o adiposa del
riñon, o tan amplia como para englobar a todos los tumores que en su crecimiento pueden contactar con el riñon (adenopatías hiliares, tumores adrenales. etc.).
Evidentemente es más atractivo el criterio restrictivo, al modo como fué
descrípto por Lecene ( 2 ) ; son tumores paranefríticos aquellos retroperitoneales
qué presentan con un riñon por lo demás indemne, relaciones anatómicas íntimas. y que parecen haberse desarrollado a expensas de la cubierta fibrosa o
céluloadiposa del riñon. Surge de inmediato una crítica de orden lógico: los
tumores pararrenales malignos, por definición invasores, quedarían eliminados
de la clasificación por- el solo hecho de abordar en su propagación al parénquimg
renal.
U n concepto distinto es expuesto por Melicow( 1 8 ) en su hermoso trabajo
de conjunto sobre "Clasificación de los neoplasmas renales", y es la inclusión
del grupo de tumores nacidos en la cápsula renal, entre los tumores pertenecientes al riñon.
Por lo dicho creemos que puede ubicarse nuestro caso entre los tumores
pararrenales, secundariamente propagados al parénquima renal.
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CONSIDERACIONES
GENERALES
Conforme a lo§ datos suministrados por el interrogatorio y los recogidos
por el examen somático, exploración endoscópica, determinaciones de laboratorio
y estudio radiográfico seriado, formulártios como síntesis clínica el diagnóstico
de blastoma renal.
Conforme a los datos suministrados por la exploración "post mortem",
la magnitud del tumor, su carácter invasor a las estructuras pararrenales, a los
músculos de la región lumbar electivamente diafragma y psoas, su limitada
progresión cuneiforme al parénquima renal indemne en casi sus dos terceras
partes y especialmente su carácter histológico (tumor mesenquimatoso) , formulamos, el diagnóstico de sarcoma a células gigantes de la celda renal.
Cabrían como reparos importantes y dignos de consideración a este diagnóstico: l 9 ) el síndrome renal —hematuria— considerado de excepción o ausente
en las formaciones pararrenales que exigen para ser valoradas como tal la integridad del riñon que sólo puede estar desplazado, comprimido o rotado, pero
excepcionalmente invadido; 2°) la ausencia de imagen urográfica revelada en la
radiografía seriada que hizo suponer la total destrucción del riñon por el
blastoma renal.
A esos reparos oponemos nuestra interpretación:
El síndrome renal se justifica ampliamente entendiendo que un tumor
invasor e ínfíltrativo como el sarcoma no reconoce barreras anatómicas capaces
de limitar o detener la progresión del tumor. Repetimos, los tumores mesenquimatosos renales y pararrenales son esencialmente infiltrantes e invasores, a diferencia de los tumores epítelioídes cuya malignidad se ejerce por crecimiento
expansivo y rechazamiento de las estructuras normales.
En nuestro apoyo citamos la documentada observación clínica de Salieras
y Monserrat titulada T u m o r maligno de la cápsula renal, y en la cual si bien,
como lo consigna el estudio pielográfico normal en su morfología, pero rechazado y rotado hacía afuera, mostró que el crecimiento del tumor era externo
respetando aparentemente al parénquima, mientras que el síndrome clínico
(hematuria grave) obligará a practicar una nefrectomía de urgencia. Igualmente el caso referido por Melícow, similar al síndrome clínico de nuestra
observación (hematuria y dolor renal), revelando el estudio macrohistológico
la existencia de un tumor mesenquimatoso originado en la cápsula fibrosa del
riñon. Ratifican estos hechos clínicos la elocuencia de las afirmaciones de
Melícow cuando dice "los tumores de la cápsula fibrosa del riñon infiltran,
desplazan, distorsionan y aún pueden destruir al órgano. La histología, con la
ayuda de los distintos, métodos de coloración, puede facilitar el diagnóstico,
pero muchas veces es difícil decir si un tumor del mesénquima renal invadió la
cápsula o viceversa." Respetando una ley oncológica general, la cápsula fibrosa
es un barrera- difícil de atravesar por las células blastomatosas cuando el tumor
se origina por fuera de la cápsula, no así cuando se genera en la cápsula misma.
En cuanto a la presunción de la destrucción renal por la negatívidad de
> los clisés urográficos, interpretamos el hecho como de carácter inhibitorio dado
el aspecto normal del parénquima en sus dos terceras partes confirmado por
la histología.
N o hemos tenido en cuenta el carácter mesenquimatoso del tumor para
considerarlo originario del colágeno pararrenal; los sarcomas del riñon si bien
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excepcionales pueden observarse originándose en el colágeno vascular, en el del
parénquima o en el de la región hiliar.
Cabría entrar en la polémica sí los blastomas originados en la cápsula
renal deben incluirse entre los tumores renales (Melíco\y) o pertenecer al grupo
de los blastomas pararrenales (Lecene). Personalmente compartimos el primer
criterio, que es esencialmente anatómico, incluyendo los tumores del riñon en
tres grupos: sistema excretor píelocalicial, parénquima y de la cápsula propia.
El aspecto clínico del caso relatado lo subordinamos al interés del estudio
macrohístológico, factor esencial de esta publicación, entendiendo que los tumores de gran volumen, áe carácter mesenquimatoso, desarrollados en la logia
renal y zonas circunvecinas, serán siempre motivo de animadas controversias
difíciles de soluciones satisfactorias que pretendan uniformar criterios.
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