Información para Pediatría-Neonatología

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL
NORDESTE
FACULTAD DE MEDICINA
INTERNADO ROTATORIO Y
PASANTIA RURAL
ÁREA PEDIATRIA ( SUB ÁREA
NEONATOLOGÍA
INSTRUCTORES:
• DRA. LILIAN MENDEZ GALLINO
• Dr. JOSÉ EDUARDO BURGOS
1
ATENCIÓN DEL RECIÈN
NACIDO EN INTERNACIÒN
CONJUNTA
2
ATENCIÓN RECIÉN NACIDO EN INTERNACIÓN
CONJUNTA
En sector de internación conjunta se controlaran a todos los RCN. Sanos que
constituyen la mayoría de los nacimientos.
Objetivos:
1. brindar a todos los RN condiciones óptimas para la interacción madre- hijo
(vínculo precoz)
2. enseñar y supervisar las técnicas de lactancia, evacuar dudas.
3. promover la lactancia natural
4. realizar controles clínicos de los RN evaluando factores de riesgo y descartar
patologías prevalentes.
En aquellos niños que son Recién Nacidos Sanos y sin factores de riesgo se
otorgará el alta a las 24 hs de vida, caso contrario el alta se pospondrá durante por
lo menos 48 hs.
Controles del Primer Día:
• Se examinara y pesara al RN desnudo.
• El control comprende:
1. Interrogatorio a la madre: estado general, puesta al pecho, frecuencia de
las mamadas, dificultades, eliminación de meconio y orina.
2. Inspección: impresión general, coloración de piel (ictericia, cianosis;
etc.), frecuencia y tipo respiratorio, características del abdomen.
3. Examen Físico: con el niño desnudo y en presencia de la madre, se
evaluara: Tº, tono muscular, reflejos, postura, perímetro cefálico, examen
cardiovascular ( ritmo cardíaco, soplos, tono cardíaco), examen
abdominal ( descartar distensión, organomegalias, masas o
tumoraciones)
4. finalizado el examen se completara correctamente la historia neonatal
correspondiente al examen clínico neonatal detallado
•
Instructivo para la madre:
1. Puesta al pecho a libre demanda empleando ambos pechos alternando el
lado con que se inicia.
2. Enseñar a estimular el reflejo de erección del pezón materno y el de
búsqueda del bebe para facilitar la mamada.
3. La posición para dar de mamar será electiva siempre que el bebe esté
bien sostenido y los cuerpos de ambos enfrentados “panza con panza”.
4. NO complementar las mamadas con biberones.
5. Higiene del cordón con gasa embebida en alcohol con cada cambio de
pañal.
LA TOTALIDAD DEL PERSONAL QUE DESARROLLA TAREAS EN EL SECTOR
CONJUNTO DEBE TENER CONOCIMIENTOS DE:
• SIGNOS DE ALARMA EN EL RN.
• PROHIBICIÓN DE EXISTENCIA DE BIBERONES SIN CAUSA MÈDICA
QUE LO JUSTIFIQUE.
3
Condiciones para el alta:
1. Completar el llenado del FORMULARIO DE ALTA DE LA HISTORIA
PERINATAL.
2. Corroborar la aplicación de vacunas BCG y antihepatitis B.
3. Realizar extracción de sangre para despiste de hipotiroidismo congénito y
fenilcetonuria.
Instructivos a la madre previo al egreso:
1. Alimentación del RN
2. Higiene.
3. Vestimenta.
4. Informar sobre el primer control postalta:
a. Madres multíparas con RN sin factores de riesgo ( EJ: hijos fallecidos
por causas prevenibles, analfabetas, riesgo socioeconómico) deben
concurrir a los Centros de Salud más cercanos a su domicilio.
b. Las madres primíparas o con factores de riesgo deberán concurrir a
Consultorios Externos del Servicio de Neonatología del Hospital Vidal
en las 48 hs posteriores al alta.
SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N.
GENERALES: falta de movimientos uni o bilaterales, ausencia de llanto o llanto débil,
falta de respuesta a estímulos, rigidez, hipotonía, cambios llamativos de peso, hiper o
hipotermias, edemas.
COLOR: Ictericia, cianosis, palidez, gris terroso.
RESPIRATORIOS: quejidos, aleteo nasal, taquipnea, respiración irregular, apneas.
CARDIOVASCULARES: soplos, taquicardia, arritmias, falta de pulsos femorales, mala
perfusión periférica.
GASTROINTESTINALES: Rechazo del alimento o falta de reclamo, dificultades en la
succión deglución, regurgitación nasal, vómitos abundantes o amarillentos verdosos,
falta de eliminación de meconio, abdomen excavado o distendido, diarrea, sangre en las
heces.
URINARIOS: falta de micción, chorro fino- débil o entrecortado, hematuria.
NEUROLÓGICOS: Lengua que protruye, moro asimétrico- incompleto o ausente,
temblores, llanto agudo, convulsiones, sueño excesivo.
MUSCULOS ESQUELÉTICOS Y PIEL: flaccidez o hipotonía, tumefacciones
calientes, posiciones anormales de los miembros, dolor a la movilización, pústulas,
petequias, hematomas, onfalitis.
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VÌNCULO MADRE- HIJO: Problemas físicos, psíquicos factores socioeconómicos del
padre/ madre que pueda afectar el establecimiento del vínculo. Madre que elude el
contacto físico con el RN y/o rechaza la alimentación al pecho. Padre que NO participa
o NO concurre a la visita.
PATOLOGÍAS MÀS FRECUENTES
1. HIPERBILIRRUBINEMIA: referirse a las normas pertinentes.
2. PATOLOGÍAS T.O.R.C.H.. referirse a las normas pertinentes.
3. ANTECEDENTES DE RPM (ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS):
Los RN que presenten el antecedente de RPM mayor de 24 hs o más inmediatamente
después del nacimiento se les solicitará: Rx de Tórax, hemograma con recuento de
plaquetas.
Si el estado del niño y exámenes complementarios son normales se le trasladara a
internación conjunta donde se realizara: a) Examen clínico cuidadoso cada 8 hs, b)
valorar: Tº, frecuencia respiratoria, color de piel, tono muscular, actividad refleja,
frecuencia cardiaca.
JERARQUIZAR LOS SIGUIENTES FACTORES AGRAVANTES:
• RPM > o = a 72 hs
• Tactos vaginales reiterados
• SFA o Liquido amniótico meconial.
• Trabajo de Parto Prolongado.
• Cesárea.
• Madre primigesta.
• Parto NO institucional
• Bajo nivel socioeconómico.
ANTE LOS MISMOS:
• Los controles se deben realizar cada 4 hs.
• El alta NO SE OTORGARA antes de las 48 hs, con controles estrictos 2
– 3 veces en la primer semana.
• Si el RN presenta algún signo de alarma se internara en unidad cerrada
para mejor estudio ( cultivos de sangre, LCR), controles y tratamiento
antibiótico.
5
Atención de Recién Nacido de Parto
No Institucional
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Atención de Recién Nacido de Parto No Institucional
La recepción del niño no debería ser diferente de las realizadas en los hospitales /
maternidades, pero sabido es que habitualmente no se realizan bajo las condiciones
óptimas ni por personal idóneo. Por lo que cabe recordar que las condiciones mínimas
para la atención del RN serán las siguientes:
• Guantes estériles para el que recibe el RN.
• Cajas con los siguientes elementos estériles: pinzas, tijeras, hilo, que se
utilizaran para la ligadura y corte del cordón umbilical. Si no se cuenta con
estos elementos se debe realizar el corte y ligadura del cordón a 8 cm ( 4
traveses de dedos) desde la implantación para facilitar su posterior re-ligadura
institucional.
• Secado con toalla.
• Evitar pérdida de calor envolviendo al RN en bolsas de polietileno ( todo el
cuerpo, NO LA CABEZA.
Una vez ingresado en el hospital se realizará:
• Baño con agua y pervinox.
• Ligadura doble a 2-4 cm debajo de la anterior ligadura de cordón.
• Higiene del cordón con agua oxigenada.
• Limpieza con alcohol del cordón.
• Sonda orogàstrica y rectal.
• Vitamina K.
• Credè ( gotas oftálmicas).
• Gammaglobulina antitetánica 250 UI I.M.
• Solicitar: hemograma con plaquetas, PCR, aerología: Toxoplasmosis, Chagas,
VDRL, Rx de Tórax.
• Observación clínica.
RIESGOS DEL R.N. NO INSTITUCIONAL:
• Poliglobulia.
• Injuria Física.
• Trastornos metabólicos.
• Trauma obstétrico: Infecciones ( tétanos neonatal, Infecciones Bacterianas, etc).
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ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA
8
ICTERICIA NEONATAL
(HIPERBILIRRUBINEMIA)
Los cambios producidos en la siguiente normativa son fundamentalmente aclaratorios
de conductas a tomar, y que no fueron convenientemente aclarados en la propuesta
original, a saber:
• Los valores a tener en cuenta de bilirrubina para realizar exsanguineotransfusión
serán de BILIRRUBINA TOTAL, a excepción que la BILIRRUBINA DIRECTA
sea igual o mayor al 50% de la bilirrubina total.
• Ante disociación clínica-laboratorio se solicitará al recibir los resultados de
laboratorio un nuevo dosaje de bilirrubina aclarando en la orden de pedido de
laboratorio tal eventualidad así como también el diagnóstico correspondiente.
• En aquellos pacientes hijos de madres Rh negativas sensibilizadas se solicitara el
primer laboratorio a las 03 horas de vida y nuevo control a las 06 horas del
precedente.
• En pacientes con síndrome anémico (hematocrito menor o igual a 40% al nacer)
se realizará un nuevo control a las 06 horas del precedente.
• En pacientes con factores de riesgo, vgr. Pacientes sensibilizados, la conducta
para decidir exsanguineotransfusión será teniendo en consideración: antecedentes
familiares, ritmo de hemólisis (mayor de 0,2 puntos/ hora) etc.
• Los padres y/o tutores del menor deberán firmar por triplicado el Consentimiento
Medico Terapéutico oficializado por la institución para exsanguineotransfusión
y cada vez que se repetirá el mismo (uno de los consentimientos se archivará en la
Historia Clínica del paciente, una copia será para los padres y/o tutores, y una copia
para el profesional que realiza el procedimiento).
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ICTERICIA NEONATALHIPERBILIRRUBINEMIA
CONCEPTO:“ La Ictericia es
la coloración amarilla de piel y/o mucosas
habitualmente debida a hiperbilirrubinemia”.
Hiperbilirrubinemia es un parámetro de bioquímico con aumento de la
bilirrubina sérica NO conjugada a niveles superiores a 1,3 a 1,5 mg% de la
concentración sérica total.
INCIDENCIA: según estadísticas Argentinas aproximadamente el 60% de los recién
nacidos la presentan.
ETIOLOGÍA:
1. FISIOLÓGICA:
• Aparece en los neonatos luego de las 24 hs de vida.
• Los niveles de bilirrubina indirecta no superan los 12 mg/dl en el prematuro.
• El incremento diario no supera los 5 mg/dl en 24 hs.
• No persiste más de 01 semana en el término y de 02 semanas en el prematuro.
• El pico máximo de bilirrubinemia se presenta en le 3° y el 5° día en el término y a la
semana en el prematuro.
2.
•
•
•
•
•
•
POR LECHE HUMANA: es un síndrome que se caracteriza por:
Hiperbilirrubinemia indirecta.
En R.N alimentados al pecho.
Aparece a la semana de vida.
Pico máximo entre el 5° y 14° días.
Valores oscilan entre los 10 mg/dl y 30 mg/dl que se normalizan entre la 3° y 12°
semanas de vida.
El diagnóstico se realiza por exclusión.
3. NO FISIOLÓGICA:
• POR AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN:
• Incompatibilidad maternofetal: Rh, ABO, otros.
• Esferocitosis hereditaria.
• Anemias hemolíticas no esferociticas: Déficit de Glucosa
GPD y drogas.
• Déficit de piruvatoquinasa. Alfatalasemias, Beta y Gama
talasemias.
• Déficit de vitamina K.
• Sepsis.
• Hemorragias internas y sufusiones hemorrágicas.
• Policitemia: transfusión materna- fetal y fetofetal.
• Pinzamiento tardío del cordón.
• Recién nacido de bajo peso.
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•
•
•
Sangre deglutida.
Aumento del circuito enterohepático (obstrucciones).
Hijos de madres diabéticas.
•
DISMINUCIÓN DE LA DEPURACIÓN:
• Errores Innatos del Metabolismo: Ictericia familiar No
hemolítica tipo I y II y Síndrome de Gilbert. Galactosemia.
Tirosinemia. Hipermetioninemia.
• Drogas y hormonas: Hipertiroidismo, Hiperpituitarismo,
Síndrome de Lucey- Driscoll.
•
MECANISMO MIXTO:
• Sepsis.
• T.O.R.C.H.
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ICTERICIA NEONATAL: ALGORITMO DIAGNÓSTICO
CLASIFICAR: edad gestacional y peso
HORAS DE VIDA
FACTORES DE RIESGO
SOLICITAR: grupo y factor, bilirrubina total y fracciones, prueba
de coombs, hematocrito, reticulocitos, frotis sangre periférica
COMIENZO
Más 24 hs
Menos 24
Coombs
Coombs
PRODUCCIÓN
EXAGERADA DE
BILIRRUBINA
INCOMPATIBILIDAD
HEMATOCRI
NORMAL O BAJO
FROT
PREDOMINIO
BILIRRUBINA
ALTO
POLICITEMIA
NORMA
ANORMA
•
•
•
•
•
Esferocitosis
Incompatibilidad
ABO
Déficit GL6 pdh
Déficit
•
•
Sangre extravasada,
deglutida
S. Crigler Najar, S. L.
Driscol
Galactosemia.
Hipotiroidismo
•
•
•
•
•
•
•
SEPSIS
TORCH
QUISTE
COLÉDOCO
FQP
ATRESIA VÍAS
BILIARES
HEPATITIS
GALACTOSEMI
A
TRATAMIENTO:
Objetivo: prevenir el Kernicterus y la encefalopatía bilirrubínica
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1. FOTOTERAPIA- LUMINOTERAPIA
2. EXSANGUINEOTRANSFUSION
3. FARMACOS
1) LUMINOTERAPIA:
Empleamos lámparas de luz blanca, idealmente de 8 tubos, a una distancia de 25-45 cm
del paciente. La mayor superficie corporal debe estar expuesta (niño desnudo).
Se puede administrar en forma intermitente o continua.
Efectos secundarios: mayor pérdida de peso por aumento de pérdidas insensibles,
disminución de la absorción intestinal, aumento del tránsito intestinal (seudo diarrea).
Peso
Controles Temperatura Cutánea
cada 12 o 24 hs según estado del paciente.
Valores de Bilirrubina
Complicaciones: eritema cutáneo, hipertermia, distensión abdominal, déficit de
riboflavina, apneas obstructivas por desplazamiento del antifaz, en el sexo masculino
también se describen en ratas alteraciones en la espermatogénesis.
Duración del tratamiento: se suspenderá luminoterapia cuando el paciente presente valor
de bilirrubina en sangre alejados de las cifras de riesgo de lesión encefálica y por lo
menos 2 (dos) valores en descenso.
Recomendaciones generales:
1. Exponer toda la superficie cutánea a la luz.
2. Proteger las gónadas en los varones.
3. Ocluir los ojos de los pacientes para evitar los efectos sobre la retina.
2) EXSANGUINEOTRANSFUSIÓN
INDICACIONES:
1. Remoción de glóbulos rojos sensibilizados.
2. Reducción del nivel de bilirrubina sérica.
3. Corrección de la anemia severa.
4. Sepsis severa.
5. Trombocitopenia inmune causada por autoanticuerpos maternos.
6. Remoción de drogas y/o tóxicos.
7. Coagulación intravascular diseminada de diferentes etiologías.
MATERIALES – MEDICAMENTOS – EQUIPOS Y PERSONAL:
•
•
•
•
•
Jeringas de 5, 10 y 20 ml: 02 de cada una).
Llaves de tres vías: 04
Recipientes de vidrio o acero inoxidable de 50 cc: 02
Compresa fenestrada grande: 01
Compresas chicas: 02
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gasas chicas en paquetes de 05 unidades: 06
Hoja Bisturí: 01
Tijera chica recta: 01
Pinzas Koher: 02
Agujas de sutura: 02
Hilos para sutura (lino 90)
Gluconato de calcio 10%: 01 ampolla
Heparina: 01 frasco
Alcohol Yodado 2%: 100 ml
Equipo de reanimación: 01
Planilla control exanguineotransfusión: 01
Servocuna: 01
Camisolín estéril, gorro, barbijo guantes estériles, antiparras (equipo HIV): 01
Médicos: 02
Enfermera: 01
REQUISITOS:
Sangre:
• Debe tener de preferencia las condiciones de sangre fresca, por lo tanto con las
nuevas técnicas hematológicas puede tener menos de 05 días, haber sido
previamente compatibilizada y para la inmunización Rh negativa, para el tipo ABO
debe emplearse sangre O del factor del niño.
• La misma debe haberse calentado a temperatura ambiente, movilizándose de vez en
cuando para posibilitar un calentamiento parejo.
Paciente:
• Ayuno previo de 04 hs.
• Hemodinamicamente compensado.
Padres:
• Debe contarse con el consentimiento escrito para realizar el procedimiento,
haciéndose constar en el mismo que han comprendido los riesgos y beneficios del
procedimiento, firma aclaración, D.N.I., y la firma de por lo menos un testigo.
TÉCNICA:
1. Colocar al paciente en servocuna e inmovilizar sus miembros superiores e inferiores.
2. Colocar al paciente monitor de FC, FR, T.A., y Saturación de O2
3. Lavar las manos con técnica de asepsia quirúrgica y vestimenta quirúrgica.
4. Preparar el equipo de exsanguineotransfusión: Sobre mesa auxiliar cubierta de
compresa estéril, heparinizar jeringas, catéter venoso y llaves de tres vías con
solución lavadora (5 UI de heparina por cc de solución fisiológica).
5. Efectuar la antisepsia del cordón umbilical con alcohol yodado al 2%, colocar la
compresa de campo y realizar nueva antisepsia.
6. Seccionar el cordón umbilical a 2 cm de su inserción y nuevamente limpiar con
alcohol yodado la superficie de sección.
7. Canalizar la vena umbilical, introducir el catéter a 2-3 cm o hasta que se establezca
un flujo sanguíneo libre, se infunde solución fisiológica y se mide la presión venosa,
que debe permanecer entre 4 - 5 cm de H2O. Esto nos indicaría que el catéter se
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halla a en la vena cava inferior, se procede a fijarlo con un punto a la piel para evitar
su movilización durante el procedimiento.
8. Realizar intercambio de sangre según cálculo de dos volemias del paciente (160 ml
x Kg), se extraen volúmenes de 2-5 cm/Kg. por vez y se introduce la misma
cantidad de sangre. Los primeros cm extraídos se envían al laboratorio para
determinación de Hto. y bilirrubina.
9. Administrar un cm de gluconato de calcio 10% cada 100 ml de sangre recambiada.
10. Aplicar una dosis profiláctica de cefotaxime 150 mg/Kg al finalizar el
procedimiento.
11. Registrar en las planillas confeccionadas para control durante el procedimiento los
siguientes datos: a) Datos identificación del paciente, sala y n° de Historia Clínica,
b) total del volumen a recambiar, c) hora de inicio y finalización del procedimiento,
d) tipo de sangre utilizada, e) complicaciones que se hubieran presentado durante el
procedimiento, f) signos vitales del paciente durante el procedimiento, g) maniobres
especiales si se hubieran realizado, h) diagnóstico, i) volúmenes de recambio cada
vez.
12. Solicitar consentimiento informado a los padres y/o tutores y/o juzgados de menores
y/o juez de turno, por triplicado, antes de iniciar el procedimiento.
13. Continuar con el monitoreo intensivo del paciente durante las siguientes 06 hs de
finalizado la exanguineotransfusión y mantenerlo sin aporte enteral entre 24- 48 hs
posprocedimiento.
14. Controlar la glucemia y calcemia posprocedimiento.
15. Mantener el catéter umbilical durante las primeras 24 hs o hasta descartar riesgo de
una segunda exanguineotransfusión.
COMPLICACIONES: se presentan del 3 al 6% e incluyen:
• Infección
• Trombosis
• Anemia
• Necrosis hepática o hepatitis.
• Flebitis y tromboflebitis
• Trombosis de la porta
• Arritmias
• Hipoglucemia
• Hipocalcemia
• Hiperkalemia
• Hipernatremia
• Enterocolitis necrotizante
• Trombocitopenia
• Acidosis
• Muerte (0,5%)
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GUÍA DIAGNÓSTICA DE LAS COMPLICACIONES DURANTE LA
PRÁCTICA DE LA EXANGUINEOTRANSFUSIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Taquicardia + irritabilidad = hipocalcemia
Taquicardia + irregularidad del ritmo = hiperkalemia
Taquicardia + PVC alta = insuficiencia cardiaca
Taquicardia + PVC baja = hipovolemia
Arritmia = catéter en aurícula derecha, hiperkalemia, hipocalcemia, acidosis
PVC alta aislada = catéter fuera de la cava
Dificultad en la extracción o introducción de sangre = catéter en vena hepática,
porta o trombos en el catéter
8. Disnea súbita y shock = embolia pulmonar, infarto de miocardio
9. Llanto al colocar sangre = catéter en hígado
“ Durante una exanguineotransfusión se recambia el 87% de la sangre del recién
nacido y se disminuye en un 25-35% la bilirrubina previa”
3) FARMACOLÓGICO
Fenobarbital: administrando 5-8 m/kg/día aumenta la excreción y conjugación de la
bilirrubina. Puede tardar de 3 a 7 días en producir efectos
TABLA DE VALORES RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA
RECIÉN NACIDO SANO DE TÉRMINO (bilirrubina sérica en mg %)
Edad
Considerar LMT
25 a 48 hs
49 a 72 hs
72 hs o más
12 mg/dl
15 mg/dl
17 mg/dl
Luminoterapia
15 mg/dl
18 mg/dl
20 mg/dl
Exsanguineo
transfusión
20 mg/ dl
25 mg/ dl
25 mg/ dl
SE CONSIDERA QUE LA LUMINOTERAPIA HA FRACASADO CUANDO NO
HA ESTABILIZADO LA BILIRRUBINA, O NO HA DISMINUIDO POR LO
MENOS 1 A 2 MG/DL DENTRO DE LAS 06:00 HS DE EXPOSICIÓN
16
RECIEN NACIDO SANO ENTRE 35 Y 37 SEMANAS
EDAD (HORAS)
HASTA 24 HS
25 a 48 Hs
49 a 72 Hs
72 hs o más
CONSIDERAR LMT
-10 mg/dl
12 mg/dl
15 mg/dl
PESO
1500 O MENOS GR
1500- 1999 GR
2000- 2499 GR
LMT
-12 mg/dl
15 mg/dl
17 mg/dl
LMT
5-8 mg %
8- 12 mg%
11- 14 mg%
Se consideran de riesgo aquellos que presentan Apgar 7, hipoxia +
hipotermia y/o deterioro clínico de cualquier causa.
EXANGUINAR
-20 mg/dl
20 mg/dl
20 mg/dl
EXANGUNAR
13 a 16 mg%
16- 18 mg%
18- 20 mg%
acidosis,
OBSERVACIONES:
RECORDAR:“ EN PRESENCIA DE INCOMPATIBILIDAD SANGUINEA Rh O
ABO LOS VALORES PARA LA REALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS
TERAPEUTICAS DEBEN DISMINUIRSE UN 10%”.
SANGRE A UTILIZAR EN EXANGUINEOTRANSFUSIÓN
Incompatibilidad Sistema ABO y Rh
Madre O+
Hijo A y B +
Madre O –
Hijo A y B +
Madre A+
Hijo B +
Madre B +
Hijo A +
Madre tipo Rh
O (-)
A (-)
B (-)
AB (+)
AB (-)
O (-)
O(+)
Grupos p/ exanguineotransfusión
0 + s/hemolisina
Reconstruido Glóbulo Rojo 0+ c/ plasma A-B y
AB
0–
Reconstruido Glób. Rojo 0+ c/plasma A-B- y AB
0Recon. Glób. Rojo 0 + c/plasma A-B-AB
0Recon. Glob. Rojo 0- c/plasma A-B y AB
Hijo tipo Rh
O (-)
A (-)
B (+)
O (-) AB (-)
0 (+)
AB (+)
AB (+)
Donador tipo Rh
O (-)
O-A (-)
O-B (-)
AB
O-AB (-)
O(-)
O (+)
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Atención del Recién NacidoReanimación Cardiopulmonar S.A.L.A.M.
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Atención del Recién Nacido- Reanimación Cardiopulmonar- S.A.L.A.M.
La presente normativa está basada en las de la American Heart Association y American Academy
of Pediatrics
Tiempo Aproximado
NACIMIENTO
¿Ausencia de meconio?
¿Respira o llora?
Buen tono muscular?
¿Coloración rosada?
¿Gestación a término?
30 segundos
9
9
9
9
9
Sí
CUIDADO DE
RUTINA
9 Suministrar
calor
9 Despejar la
vía aérea
9 Secar
NO
9 Suministrar calor.
9 Posicionar; despejar la vía aérea * (sí
es necesario)
9 Secar, estimular, reposicionar.
9 Dar Oxigeno ( sí es necesario)
30 segundos
Evaluar respiraciones, frecuencia
cardiaca, y coloración
Apnea
30 segundos
Cuidado de
Soporte
FC < 100
Suministrar ventilación a presión
positiva*
FC< 60
Respira
FC>100 y
rosado
Ventila.
FC > 100
y rosado
Cuidado
Continuo
FC> 60
Suministrar ventilación a presión
positiva.
Administrar masaje cardíaco
FC < 60
Administrar
Adrenalina*
* la intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos
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Cuidado de Rutina: cerca del 90% de los R.N. son bebés a término vigorosos, que no
presentan factores de riesgo y cuyo liquido amniótico es claro. Tales neonatos no
necesitan ser separados de su madre después del nacimiento con la intención de recibir
los pasos iniciales de la reanimación. La termorregulación puede proporcionarse
poniendo al bebe directamente sobre el tórax de la madre, secándolo y cubriéndolo con
una frazada seca. El calor se mantiene por el contacto directo de piel a piel con la
madre. En caso de que se necesite despejar la vía aérea, se puede secar la boca y la nariz
del recién nacido con un paño. Mientras los pasos iniciales se pueden hacer de una
manera modificada, la observación posterior de la respiración, actividad y coloración,
determinará la necesidad de intervención adicional.
Cuidado de Soporte: Los recién nacidos que tienen factores de riesgo prenatales o de
intraparto, cuyo líquido amniótico o piel están teñidos de meconio, cuya respiración o
actividad son deficientes y/o que presentan cianosis, van a necesitar algún grado de
reanimación al nacer. Estos neonatos deberían ser evaluados y tratados inicialmente en
cuna radiante y recibir los pasos iniciales que sean indicados. Estos recién nacidos
corren riesgo de desarrollar problemas asociados con el compromiso perinatal y
deberían ser evaluados frecuentemente durante el período neonatal inmediato.
Cuidado Continuo: los neonatos que requieren ventilación con presión positiva o
reanimación neonatal más compleja pueden requerir de cuidados continuos, tienen alto
riesgo de deterioro recurrente y de desarrollar las complicaciones de una transición
anormal. Estos niños generalmente deben ser manejados en un ambiente que cuente con
sistemas continuos de evaluación y monitoreo. En estos casos puede ser necesaria la
transferencia a una sala de cuidados intensivos para recién nacidos.
¿ Cómo se determina si un recién nacido requiere de
reanimación?
9 ¿Ausencia de Meconio? : esta es una pregunta importante. Si hay meconio en
el líquido amniótico o en la piel del niño y éste NO se encuentra vigoroso, usted
deberá intubar y aspirar la tráquea antes de realizar los otros pasos de la
reanimación. Deberá tomar esta determinación en pocos segundos.
9 ¿ Respira o llora el Recién Nacido? : la respiración será evidente al observar
el tórax del niño. Un llanto vigoroso también indica una respiración adecuada.
Sin embargo, no se debe confundir con un niño que jadea. El jadeo es una serie
de inspiraciones profundas que ocurren en la presencia de hipoxia y/o isquemia.
El jadeo es indicativo de depresión neurológica y respiratoria severa.
!
El jadeo es habitualmente indicativo de un problema
severo y requiere la misma intervención que la ausencia de
esfuerzo respiratorio (apnea).
20
9 ¿Buen tono muscular? : el nacido a término y sano debe estar activo y sus
extremidades flexionadas.
9 ¿Tiene coloración rosada el recién nacido? : el cambio del color de la piel del
recién nacido de azul a rosado durante los primeros segundos de haber nacido,
constituye el indicador más visible de que su respiración y circulación son
adecuadas. La mejor forma de determinar la coloración es observar la parte
central del cuerpo del niño. La cianosis secundaria debida a la falta de oxigeno
en la sangre aparecerá como un tinte azulado en los labios, la lengua, y la parte
central del tronco. Ocasionalmente, el recién nacido sano tendrá cianosis central.
Sin embargo, deberá tornarse “rosado” a los pocos segundos de haber nacido. La
“acrocianosis”, que es el tinte azulado exclusivo de manos y pies, puede persistir
por más tiempo. La acrocianosis sin cianosis central habitualmente no indica
hipoxemia. Solo la cianosis central requiere intervención.
PAUTAS PARA PREMATUROS:
Los prematuros son más propensos a tener problemas durante la transición
y deben recibir los pasos iniciales de reanimación en la medida que sean
necesarios. Los prematuros son particularmente vulnerables al estrés por
frío. Su mayor proporción de superficie/ masa corporal, su piel delgada y
permeable, la menor cantidad de grasa subcutánea y la menor respuesta
metabólica al frío, resultan en una pérdida rápida de calor y una
disminución de la temperatura corporal. Los prematuros deben recibir todos
los pasos para disminuir la pérdida de calor ( cuna de calor radiante),
aunque inicialmente no aparenten requerir reanimación.
21
LIQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
La persona que atendió el nacimiento debió haber aspirado la orofaringe y las narinas
con una sonda o pera de goma antes de la salida de los hombros.
Después del nacimiento el método apropiado para despejar la vía aérea dependerá de:
1. Presencia de meconio.
2. actividad del recién nacido
Estudie el diagrama de flujo para comprender cómo se aspiran los recién nacidos que
tienen meconio:
¿Meconio presente?
Sí
No
Aspirar Boca, Nariz y Faringe posterior
después de la salida de la cabeza, pero
antes de la salida de los hombros
¿Bebé vigoroso?*
NO
Sí
Aspirar boca y
Tráquea
Continuar con el resto de los pasos iniciales:
9 Aspirar secreciones de boca y nariz
9 Secar, estimular y reposicionar.
9 Dar Oxigeno ( sí es necesario
* “Vigoroso” se define como buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y
frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm- más adelante describiremos técnica para
22
¿ Qué debe hacer si el líquido amniótico tiene meconio
y el recién nacido NO está vigoroso?
Si la respiración es inadecuada, el tono muscular está disminuido, y la frecuencia
cardiaca es <100 lpm, está indicada la aspiración directa de la tráquea inmediatamente
después del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes
pasos pueden disminuir que el niño desarrolle el síndrome de aspiración de meconio,
una alteración respiratoria grave:
1. Administrar oxígeno a flujo libre durante el procedimiento de la aspiración.
2. Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de 12F ó 14F para aspirar la
boca y la laringe posterior y así poder visualizar la glotis.
3. Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea.
4. Conectar la fuente de aspiración al tubo endotraqueal.
5. Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente.
6. Repetir la maniobra las veces que sea necesaria hasta que no se obtenga
meconio, o sólo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia
cardiaca del niño indique que se debe proceder con la reanimación sin más
demora.
¿ Qué debe hacer si hay meconio y el recién nacido está
vigoroso?
Si el recién nacido tiene esfuerzo respiratorio y tono muscular normales y frecuencia
cardiaca mayor de 100 lpm, simplemente utilice una pera de goma o sonda de
aspiración gruesa ( de 12F ó 14F) para aspirar las secreciones y el meconio de la boca y
la nariz.
¿ Cómo se despeja la vía aérea si no hay líquido
amniótico con meconio?
Para remover las secreciones de la vía aérea, se pueden limpiar la boca y la nariz con un
paño o aspirarlas con una pera de goma o sonda de aspiración. Cuando utilice un
aspirador de pared o de bomba, la presión de aspiración debe fijarse de tal manera que
al ocluir el sistema marque aproximadamente 100 mmHg de presión negativa.
La BOCA se aspira antes que la NARIZ para garantizar que el recién nacido no aspire
nada en caso de que jadee mientras se le aspira la nariz. Como pauta para recordar
“boca antes que nariz” piense que la “B” está antes de la “N” en el abecedario.
Si se presenta bradicardia durante la aspiración, deténgase y reevalúe la frecuencia
cardiaca.
La aspiración, junto con despejar la vía aérea para permitir una entrada adecuada de aire
a los pulmones, también provee un grado de estimulación.
23
Una vez que se despeja la vía aérea, ¿qué se debe hacer
para estimular la respiración y prevenir la pérdida de
calor?
9 Secar, estimular la respiración y reposicionar.
Retire el paño húmedo
Seque bien
Reposicione la cabeza
Algunas de las maniobras seguras y aceptables para proveer estimulación táctil
adicional incluyen:
9 Dar palmadas o golpes ligeros en las plantas de los pies.
9 Frotar suavemente la espalda, el tronco, o las extremidades del recién nacido.
Recuerde: Si un recién nacido presenta “apnea primaria” casi cualquier tipo de
estimulación iniciará la respiración. Si el neonato presenta “apnea secundaria” es
inútil incrementar la estimulación; por lo tanto si con un primer intento con
estimulación táctil (palmada en plantas de pie, frotar tronco) permanece en apnea se
debe iniciar de inmediato la ventilación a presión positiva.
PAUTAS PARA PREMATUROS:
Los prematuros tienen una porción del cerebro muy frágil denominada matriz germinal. Esta
estructura consiste en una red de capilares que son susceptibles a ruptura si se manipula demasiado
fuerte al recién nacido o si se le coloca la cabeza en una posición demasiado pendiente (posición de
Trendelenburg). La ruptura de la matriz germinal provoca hemorragia intracraneal que puede
asociarse con secuelas permanentes. Por lo tanto, si un prematuro requiere reanimación, se debe tener
especial cuidado de NO estimularlo demasiado fuerte. Es frecuente también que los prematuros
requieran ventilación con presión positiva.
24
¿Cuánto oxígeno debe administrarse? ¿Es necesario
calentarlo?
Se debe suministrar la suficiente cantidad de oxígeno como para que el recién nacido
adquiera una coloración rosada. Si se determina que el RN requiere continuar con
oxígeno suplementario después de la reanimación, la oximetría de pulso y la medición
de gases sanguíneos servirán de guía para determinar la concentración apropiada de
oxígeno a administrar.
El oxígeno que se administra por períodos largos a un RN, debe calentarse y
humedecerse. Sin embargo, durante la reanimación, se puede administrar oxígeno seco
y sin calentar durante los pocos minutos que se requieren para estabilizar al RN.
¿Cómo saber cuándo suspender la administración de
oxígeno?
El oxígeno suplementario debe retirarse gradualmente hasta que el neonato pueda
permanecer rosado al respirar aire ambiental. Si al iniciar el retiro de oxígeno se
vuelven cianóticos deben continuarse con oxígeno suplementario, si la cianosis persiste
a pesar de suministrarse O2 al 100% a flujo libre, puede estar indicada una prueba de
ventilación con presión positiva y/o considerar el diagnóstico de Cardiopatía Congénita
Cianótica.
¿ Cómo se determina la frecuencia cardiaca?
Contar el número de latidos en 6 (seis) segundos y multiplicarlos por 10 (diez) permite
tener una estimación rápida de los latidos por minuto.
En la reanimación con bolsa y mascara ¿Cómo sabe
qué tan fuerte debe comprimir la bolsa?
Una elevación y descenso notorios del tórax son los mejores indicadores de que la
máscara está sellada y que los pulmones están inflados. El RN debe parecer que está
teniendo una respiración normal o “fácil”. Aunque debe ventilar con la presión más baja
requerida para mover el tórax adecuadamente, las respiraciones iniciales pueden
requerir presiones más altas y tiempos de inflado más prolongados en las primeras
respiraciones.
¿Con qué frecuencia se debe comprimir la bolsa?
En las etapas iniciales de la reanimación neonatal, las ventilaciones deben ser
propor5cionadas a una frecuencia de 40- 60 ventilaciones por minuto o ligeramente
menor a una en segundo. Para ayudar a mantener la frecuencia de 40- 60 ventilaciones
por minuto, trate de decirse a sí mismo mientras ventila al recién nacido:
Ventila................dos.......tres..............ventila......................dos........tres...........
(libera..........)
(comprime)
(libera.............).
(comprime)
Si usted comprime la bolsa en “ventila” y la libera mientras dice “Dos, Tres”,
probablemente se encuentra ventilando a un ritmo apropiado.
25
¿Qué debe hacer si el tórax no se eleva con cada
compresión de la bolsa?
Puede deberse a una de las siguientes condiciones:
Condición
Acciones
Sellado inadecuado
Reaplique la máscara a la cara
Vía Aérea Obstruida
Reposicione la cabeza.
Revise secreciones; aspire si están
presentes.
Ventile al recién nacido con la boca
ligeramente abierta
Incremente la presión hasta que el tórax se
eleve y descienda con facilidad
Considere la intubación endotraqueal
Presión insuficiente
Si todavía es incapaz de obtener una expansión adecuada del tórax usualmente se
requerirá intubación endotraqueal y ventilación con bolsa y tubo.
26
¿Cómo sabe si el RN está mejorando y si se puede
suspender la ventilación con presión positiva?
Hay tres signos que indican mejoría:
1. Incremento de la Frecuencia cardiaca
2. Una mejor coloración.
3. Respiración espontánea.
¿Qué más se puede hacer si la ventilación con bolsa y
máscara debe continuar por más de varios minutos?
Colocar y dejar una sonda orogástrica abierta.
RECUERDE: ESTABLECER UNA VENTILACIÓN EFECTIVA ES LA CLAVE
PARA CASI TODAS LAS REANIMACIONES NEONATALES EXITOSAS.
¿Cuáles son las indicaciones para iniciar el masaje
cardíaco?
El masaje cardíaco debe iniciarse cuando la frecuencia cardiaca permanece por debajo
de 60 lpm, a pesar de haber suministrado 30 segundos de ventilación a presión positiva
efectiva.
¿ Con qué frecuencia se realiza el masaje cardíaco y se
coordina con la ventilación?
El masaje cardíaco siempre debe ir acompañado de ventilación a presión positiva. Las
dos acciones deben estar coordinadas, con una ventilación interpuesta después de cada
tres masajes cardíacos, sumando un total de 30 ventilaciones y 90 masajes cardíacos por
minuto.
Persona 1:
(masaje cardíaco)
Uno
y
Dos
y
tres
y
ventila
y
Persona 2:
(ventilación a
presión positiva)
<---------------------------------------------------------- 2 segundos ( un ciclo) ----------------------------------------------Æ
Coordinación del masaje cardíaco con la ventilación
27
¿Cuándo se suspende el masaje cardíaco (MC)?
Después de 30 segundos de MC y ventilación a presión positiva bien coordinados, se
debe suspender el MC por el tiempo necesario para determinar nuevamente la FC. Si se
puede palpar el pulso en la base del cordón, no será necesario suspender la ventilación,
de no ser así será necesario suspender la ventilación por unos segundos y auscultar el
tórax con estetoscopio.
Si la frecuencia cardiaca ahora es mayor de 60 lpm, entonces se puede suspender el MC
pero se debe continuar la ventilación a presión positiva, ahora a un ritmo más rápido de
40 a 60 ventilaciones por minuto.
Una vez que la FC se eleva por encima de 100 lpm y el RN inicia respiraciones
espontáneas, se deberá retirar lentamente la ventilación a presión positiva, y trasladar al
RN a UCIN.
¿Qué hacer si el RN no mejora?
Deberá hacerse las siguientes preguntas:
9 ¿Es adecuado el movimiento del tórax? ( ¿Ya ha considerado o realizado la
intubación endotraqueal?)
9 ¿Se está proporcionando oxígeno al 100%?
9 ¿La profundidad del masaje cardíaco es aproximadamente un tercio del diámetro
del tórax?
9 ¿Están coordinados el masaje cardíaco y la ventilación?
SI LA FRECUENCIA CARDÍACA PERMANECE DEBAJO DE 60 LPM DEBERÁ
ADMINISTRAR ADRENALINA
¿ Cuándo se requiere intubación endotraqueal?
El momento de intubación está determinado por varios factores, uno de los cuales es la
habilidad del reanimador para la intubación; otros de los factores que determinan el
momento indicado para la intubación incluyen:
1. Liquido amniótico con meconio y RN con pobre esfuerzo respiratorio,
disminución del tono muscular o en la frecuencia cardiaca, intubar como
primer paso antes de iniciar otra maniobra de reanimación
2. Si se requiere masaje cardíaco
3. Si no se observa una expansión adecuada del tórax con ventilación a presión
positiva o se requiere ventilación a presión positiva más allá de algunos
minutos.
4. Si se requiere adrenalina para estimular el corazón
5. INDICACIONES ESPECIALES: prematurez extrema, administración de
surfactante, sospecha de hernia diafragmática.
28
¿Cuándo administrar adrenalina?
Cuando la FC permanece debajo de 60 lpm después de haber dado 30 segundos de
ventilación asistida y otros 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación coordinados.
PAUTAS PARA PREMATUROS: Evite el uso de altas dosis de
adrenalina en el RN Prematuro. La hipertensión potencial y
el aumento del flujo sanguíneo cerebral de la adrenalina
residual, después de que la frecuencia cardiaca mejora,
pueden asociarse a sangrado de la frágil matriz germinal.
¿Cómo debe administrase la adrenalina?
Debe administrase por la vía más accesible:
9 Tubo endotraqueal.
9 Vena Umbilical.
Adrenalina: ¿Cómo se debe preparar y cuánto
administrar?
La adrenalina está disponible en concentraciones de 1:1,000 y 1: 10,000, se recomienda
la concentración de 1:10,000 para RN con lo cual se elimina la necesidad de diluir la
concentración de 1:1,000.
La dosis recomendada en RN es de 0.1 a 0.3 mL/Kg de una solución al 1:10,000 (
equivalente a 0.01 a 0.03 mg/Kg). Usted deberá hacer una estimación del peso de
nacimiento. La vía endotraqueal puede ser asociada a niveles plasmáticos más bajos de
la droga. Por lo tanto, se puede considerar el límite alto de este rango cuando se utilice
esta vía. Existe la posibilidad de que dosis más altas en RN puedan resultar en daño
cerebral y cardíaco
Al administrar adrenalina por tubo endotraqueal use una sonda para entregar la droga
en la profundidad del tubo luego arrastre la droga con 0,5 a 1,0 ml de solución salina
normal
Luego de administrar la adrenalina, ventilar a presión positiva y con MC dentro de los
próximos 30 segundos debería mejorar la FC, si esto No ocurre puede repetir la dosis
cada 3 a 5 minutos. Sin embargo también debería cerciorarse de que:
1. Exista buena excursión torácica y murmullo vesicular bilateral.
2. Que se realice bien el MC y coordinado con la ventilación a presión positiva.
3. Asegurarse la correcta posición del tubo endotraqueal.
4. Asegurarse que la adrenalina haya llegado al corazón. Considere posibilidad que
haya quedado en el tubo, podría optar por insertar un catéter umbilical para
garantizar el acceso vascular y podría repetir la dosis de adrenalina
5. Si el RN se observa pálido y existe evidencia de pérdida de sangre, también
podría considerar la posibilidad de hipovolemia y/o acidosis metabólica.
29
¿ Qué se debe hacer si el RN está pálido, existe
evidencia de pérdida de sangre y/o presenta una
respuesta pobre a las maniobras de reanimación?
Si el RN no está respondiendo a la reanimación y existe evidencia de pérdida de sangre
( desprendimiento de placenta, placenta previa, pérdida de sangre desde el cordón
umbilical) podría estar indicada la administración de un expansor de volumen.
¿Qué se puede administrar para expandir el volumen
sanguíneo? ¿Cuánto debe administrarse? ¿Cómo debe
administrarse?
Las soluciones aceptables son:
1. Solución salina normal.
2. Lactato de Ringer.
3. Sangre 0 negativa (compatibilizada si el tiempo lo permite).
Dosis inicial: 10 ml/kg; si muestra pequeña mejoría luego de la primera dosis, puede
ser necesario administrar otra dosis de 10 ml/Kg
Vía de Administración: Vena Umbilical.
PAUTAS PARA PREMATUROS: EL RN PREMATURO TIENE UNA RED MUY
FRÁGIL DE CAPILARES EN LA MATRIZ GERMINAL DEL CEREBRO. POR LO
TANTO, TIENE UN RIESGO ALTO DE DESARROLLAR UNA HEMORRAGIA
INTRACRANEANA SECUNDARIA ANTE LA ADMINISTRACIÓN DEMASIADO
RÁPIDA DE UN EXPANSOR DE VOLUMEN.
¿Qué se puede administrar si se sospecha acidosis
metabólica severa o si se ha comprobado su existencia
en el análisis de sangre?
Puede administrarse bicarbonato de sodio
!
No administrar bicarbonato de sodio mientras los pulmones no
estén ventilados adecuadamente
30
¿Cuánto bicarbonato de sodio debería administrarse?
¿Cómo debería administrarse?
Puede administrarse bicarbonato de sodio si se han cumplido todas las otras etapas de la
reanimación y aún no se obtiene mejoría. Si se decide usar recordar que es cáustico e
hipertónico y, por lo tanto, debe ser inyectado en una vena grande con buen retorno de
sangre.
!
El bicarbonato de sodio es muy cáustico y NO debe ser administrado a través del
tubo endotraqueal durante la reanimación.
Dosis recomendada = 2 mEq/Kg (4
ml/Kg de la solución al 4,2 %)
Vía recomendada = Vena umbilical, que
presenta un buen retorno de sangre
Preparación recomendada = 0,5 mEq/ml
(solución al 4,2%)
Velocidad
de
administración
recomendada = Lentamente- no más de 1
mEq/Kg/min.
31
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA
REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Pueden surgir tres preguntas:
1. ¿ No inicia el niño respiraciones espontáneas?
2. ¿No se logra ventilar los pulmones adecuadamente a pesar
de la ventilación a presión positiva?
3. ¿Sigue estando el niño bradicárdico o cianótico a pesar de
una buena ventilación?
¿ No inicia el niño respiraciones espontáneas?
Si la ventilación positiva produce mejoría hacia lo normal en la frecuencia cardiaca y
en la coloración, pero el niño sigue teniendo pobre tono muscular y no inicia respiración
espontánea puede tener depresión cerebral debido a:
9 Lesión cerebral (encefalopatía hipóxico isquémica o un trastorno neuromuscular
congénito.
9 Sedación por medicamentos administrados a la madre que pasan al niño a través
de la placenta.
Los narcóticos administrados a la madre para aliviar el dolor del trabajo de parto
inhiben comúnmente la respiración central y actividad del neonato. En estos casos se
puede administrar naloxona al neonato para revertir los efectos narcóticos.
Las indicaciones para administrar naloxona requiere de estas dos situaciones:
1. Depresión respiratoria severa después de que la ventilación con presión
positiva ha restablecido una frecuencia cardiaca y coloración normales y
2. Una historia previa de administración de narcóticos a la madre en las últimas 4
horas
!
PRECAUCIÓN: No administre naloxona al RN de una madre que se sospecha
adicta a narcóticos o que está en tratamiento con metadona. Esto puede precipitar
convulsiones severas en el RN.
HIDROCLORURO DE NALOXONA
Concentración recomendada =
Solución al 1.0 mg/ml
Dosis recomendada = 0.1 mg/ kg
Vía recomendada = Endotraqueal o endovenosa (preferentemente),
Intramuscular o subcutánea (aceptable pero de acción más retardada)
32
¿No se logra ventilar los pulmones adecuadamente a
pesar de la ventilación a presión positiva?
Puede que esté presentando uno de los siguientes problemas:
A. Bloqueo mecánico de la vía aérea, debido a:
9 Meconio o secreciones en la faringe o traquea.
9 Atresia de coanas.
9 Malformación de la vía aérea faríngea (Ej. : síndrome de Pierre Robin)
9 Otras condiciones más raras (Ej. Membrana laríngea).
B. Función pulmonar inadecuada como:
9 Neumotórax.
9 Efusión pleural congénita.
9 Hernia diafragmática congénita.
9 Hipoplasia pulmonar
9 Inmadurez Extrema
9 Neumonía congénita.
¿Qué ocurre si el recién nacido persiste con cianosis o
bradicardia a pesar de una ventilación adecuada?
Pudiera deberse a bloqueos cardíacos congénitos o cardiopatías congénitas cianógenas
que son raras y es más frecuente encontrarse son una ventilación inadecuada después
del nacimiento.
Recuerde: Los neonatos con afecciones cardíacas
congénitas pocas veces están críticamente enfermos justos
después de nacer. Los problemas con la ventilación son
casi siempre la causa de una reanimación No exitosa.
¿Qué debe hacer una vez que el recién nacido ha sido
reanimado exitosamente?
No asuma que un recién nacido que ha sido reanimado con éxito está saludable y puede
ser tratado como un recién nacido sano. Cumplimente con lo establecido en el
flujograma inicial para determinar qué tipo de cuidados necesitará el RN.
33
Las complicaciones más frecuentes encontradas en neonatos que han sido reanimados
son:
A. Hipertensión Pulmonar.
B. Neumonía y otras complicaciones pulmonares.
C. Hipotensión arterial
D. Manejo de líquidos: I.R.A. ( necrosis tubular aguda), Síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética ( SIHAD).
E. Convulsiones o apneas
F. Hipoglucemia.
G. Problemas de alimentación: Íleo, Hemorragia gastrointestinal, ECN.
Secundaria a daño neurológico trastornos en succión- deglución.
¿Existen situaciones en las cuales es razonable no
iniciar la reanimación?
9 Recién Nacido con edad gestacional confirmada menor de 23 semanas
o peso al nacer menor de 400 gr
9 Anencefalia.
9 Recién Nacidos con trisomía 13 ó 18 confirmadas
¿Cuánto tiempo debe transcurrir sin obtener respuesta
para suspender los esfuerzos de reanimación?
Luego de 15 minutos sin tener frecuencia cardiaca a pesar de realizado una reanimación
adecuada y completa.
34
Patologías
T.O.R.C.H.
35
SÍFILIS CONGÉNITA
Algoritmo: Sífilis y embarazo
VDRL
Negativa
Positiva
Pte. con riesgo de ETS repetir
VDRL 3er trimestre y puerperio
FTA-Abs o MHA-TP
(-)
Con VDRL <= 1/8 (3)
Falso positivo:
9 Embarazo
9 Enfermedad
autoinmune
9 Otras.
Penicilina benzatínica (2) 2.400.000 UI, 2
dosis, 1 por semana
(+)
Sífilis (1)
< 1 año
de
evolución
Estudio y
tratamiento
o profilaxis
a la pareja
> de 1 año
de
evolución
Penicilina benzatinica (2) 2.400.000 UI,
3 dosis, 1 por semana
(1) Estudiar otras ETS (hepatitis B, HIV, gonococo, Chlamydia
(2) Algunos expertos recomiendan agregar amoxicilina 1 g c/ 8 hs VO por 10 días
(3) Con sospecha de sífilis primaria, repetir en 2º trimestre
36
MANEJO DEL R.N. DE MADRE CON SIFILIS
RECIEN NACIDO
Examen clínico normal y VDRL
< = 4 veces la materna
Con madre
adecuadamente
tratada y seguida,
y títulos de VDRL
en descenso
Control ambulatorio:
9 VDRL al
1,2,3,6, 12
meses
9 FTA-Abs a los
12 meses
Madre no tratada, o con
tratamiento no documentado, o
inadecuadamente tratada, o con
VDRL que no desciende
Hemograma, O/C, PL
(citoquímico y VDRL) Rx de
huesos largos, fondo de ojo
Normal
Penicilina G* benzatínica
50.000 U/Kg IM, única dosis
•
•
Examen clínico anormal y/o VDRL
> 4 veces la materna
Patológico
Hemograma, O/C,
PL (citoquímico, y
VDRL), Rx de
huesos largos, fondo
de ojo
Normal o Patológico
Penicilina G
sódica 50.000
UI/Kg EV c/ 12 hs
por 10 días **
Control ambulatorio:
9 VDRL a los 3,6,12 meses.
9 Con neurosifilis repetir LCR al 6º mes
y hasta normalización.
9 Examen oftalmológico y radiológico
*Si no es posible el seguimiento tratar con penicilina G sódica
** En los mayores de 7 días, el intervalo entre dosis debe ser de 8 horas
Signos clínicos sugestivos de Sífilis congénita
9 Prematurez
9 Patología placentaria y del
cordón umbilical.
9 Síndrome nefrótico.
9 Neumonitis.
9 Pseudoparálisis
37
9
9
9
9
9
R.C.I.U.
Hepatoesplenomegalia
Adenomegalias generalizadas
Patología ósea
Mala curva pondoestatural
9
9
9
9
Patología oftalmológica.
Anemia hemolítica.
Coriza sifilítica
Lesiones muco cutáneas.
38
Rubéola
Rubéola durante el embarazo. Riesgo de compromiso fetal según tiempo de infección:
Edad gestacional al
momento de la infección
Menos de 8 semanas
8- 12 semanas
13- 20 semanas
Más de 20 semanas
SRC
54%
34%
< 10%
-
Defectos Graves
85%
52%
16%
-
Manifestaciones del Síndrome de Rubéola Congénito
GENERALES:
9 RCIU
9 Parto prematuro
9 Aborto
9 Muerte neonatal
NEUROLÓGICAS:
9 Microcefalia
9 Encefalitis
9 Retardo mental
9 Sordera.
OFTALMOLÓGICAS:
9 Cataratas
9 Coriorretinitis
9 Glaucoma
HEMATOLÓGICAS:
9 Anemia
9 Anemia hemolítica
9 Plaquetopenia
HEPÁTICAS:
9 Ictericia
9 Hepatoesplenomegalia
9 Hepatitis
CARDÍACAS:
9 Cardiopatía congénita
9 Miocarditis
OTRAS:
9 Neumonía intersticial
9 Lesiones óseas
9 Alteraciones inmunológicas
9 Déficit inmunológico.
39
PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN LA EMBARAZADA. RUBÉOLA.
Embarazo y contacto
con paciente con
rubéola (<7 días)
Con serología previa
p/ rubéola (+) (**)
Sin serología previa
p/ rubéola
Paciente inmune
sin riesgo de SRC
Solicitar inmediatamente IgG p/
rubéola por ELISA o IHA
(guardar suero)
Negativo
Susceptible a la Rubéola
Positivo
Repetir IgG entre 710 días
Evaluar gammaglobulina E.V.
Repetir Ig G en 14 días
negativo
Títulos (*)
de igG
Títulos estables de
IgG
Descarta
rubéola
Infección
aguda
Vacunación al
finalizar el
embarazo
•
•
Asesorar sobre
riesgo al RN
Rubéola en
el pasado
*de valor sólo si las muestras se procesaron en forma pareada. En caso de dudas
diagnósticas solicitar Ig M
** serología positiva = IgG por IHA mayor o igual 1/8 o por ELISA mayor o igual a 15
UI
40
Rash rubeoliforme y
embarazo
Con serología previa
p/ rubéola (+)
Sin serología previa p/
rubéola
Solicitar inmediatamente IgG
IHA o Elisa p/ rubéola
(guardar suero)
Paciente inmune
sin riesgo de SRC
Negativo
Positivo
Susceptible a rubéola
Repetir IHA entre 7- 10 días
Repetir en 7- 10 días
IHA
Negativo
Títulos (*) de
IHA o Elisa
Descarta
rubéola
Infección aguda
Vacunación al
finalizar el
embarazo
Asesorar sobre el
riesgo al RN
Títulos estables
Rubéola en el pasado
* de valor sólo sí las muestras se procesaron en forma paralela. En caso de dudas
diagnósticas solicitar Ig M
41
HERPES SIMPLEX
Herpes Genital en la Embarazada:
Cuadro 1rio
sintomático
Excreción viral > inóculo
durante 2- 3
semanas
Características Atc. Maternos
(-), >
compromiso
cérvix uterino
50%
Riesgo de
infección fetal
Cuadro 1rio.
Asintomático
33%
Herpes
recurrente
< inóculo
durante 2- 5
días
Atc. Maternos
(+) <
compromiso
cervix uterino
4%
Excretor
asintomático
0,04%
Herpes simple y embarazo, riesgo de recurrencia en el parto:
9 Primoinfección en el embarazo
9 Infección preembarazo:
< 6 episodios por año
> 6 episodios por año
36%
10%
25%
Algoritmo Herpes Genital y embarazo:
Lesiones macroscópicas en el momento del parto
SÍ
Bolsa íntegra o RPM <
4-6- horas
Cesárea
NO
RPM > 4 6 horas
Parto vaginal o según condición
obstétrica
42
Métodos directos de diagnóstico de infección por VHS
Técnica
Cultivo
IF
ELISA
Citología (test de Tzanck)
PCR ( en LCR)
Sensibilidad
100%
+/- 80%
70 a 90%
60%
98%
Especificidad
100%
+/- 90%
+/- 90%
60%
94%
Algoritmo: manejo del RN hijo de madre con herpes genital:
RN hijo de madre con herpes genital
Madre con lesión
primaria en el parto
Cultivo del RN*.
Considerar
tratamiento
empírico con
aciclovir
Madre con antecedentes de herpes
genital recurrente
Con lesión
macroscópica en
el parto
Sin lesión
macroscópica en
el parto
Cultivo del RN*
y observación
Observación
del RN
Cultivo positivo o
clínica compatible
Cultivo negativo
Observación
Tratamiento
con aciclovir
* a las 48 horas cultivo de piel, conjuntiva y faringe
Aciclovir: dosis en el RN es de 60 mg/ kg/ día cada 8 horas, durante 2- 3 semanas
43
VARICELA
Varicela y embarazo:
Importante en:
Embarazadas de < 20
semanas
Últimos 5 días del embarazo y 2 días
después del parto
Riesgo de infección neonatal
severa (mortalidad = 30%)
Riesgo de infección
congénita (< 5%)
Algoritmo: Contacto con varicela y embarazo
Tuvo varicela
No tuvo varicela
Serología para varicela (ELISA o IF)
Inmune
< 20 semanas*
Gammaglobulina
específica o de pool
dentro de las 96
horas del contacto
Positiva
Negativa
Inmune
Susceptible
20 – 34 semanas
Profilaxis poscontacto
con aciclovir VO
< ó = 34 semanas
Aciclovir 1er día de
exantema
Con varicela materna
< 5 d a 2 d posparto
Control clínico por tres semanas
Asintomática
Clínica de varicela
Gammaglobulina
EV al RN dentro de
las 96 horas del
contacto
Tratamiento con aciclovir
* si tiene varicela, el riesgo de SVC es menor al 5 %
44
Algoritmo: Contacto postnatal del RN con varicela
RN expuesto
Evaluar antecedentes maternos de varicela
Positivo
Riesgo de varicela bajo
Negativo
Solicitar a la madre IgG para varicela (IFI o
ELISA)
observación
Positiva
Desarrolla
varicela
Aciclovir oral 20
mg/kg/dosis (4 veces
por día x 7 días)
Madre inmune
Negativa
Aciclovir
post
exposición ( a partir
del 7º día del
contacto a la madre
y al RN
Observación
Desarrolla varicela
NOTA: no es necesario el aislamiento del caso índice si es conviviente.
* IFI = se consideran títulos mayores o iguales a 1/ 16.
45
CITOMEGALOVIRUS
Algoritmo: Infección por CMV en el embarazo
Ig G para CMV
Negativo
Positivo
Susceptible
Infección 1ria
(1 a 4%
40%
Inmune
Riesgo de infección
durante el embarazo
Riesgo de infección
fetal
RN
Sintomático
10 – 15%
90%
Secuelas
Reactivación
( 0,1 a 1 %)
< 1%
RN
Asintomático
85 – 90%
5 – 15%
Sintomático 0
– 1%
Secuelas
0 – 1%
Infección Congénita por CMV: secuelas
Infección congénita por CMV: secuelas en relación con el tipo de infección
materna.
Secuelas
Déficit auditivo
Hipoacusia bilateral
Coriorretinitis
C.I.< 70
Microcefalia
otras
Inf. Primaria
15%
8,3%
6,3%
13%
4,8%
24,5%
Inf. Recurrente
5,4%
0%
1,9%
0%
1,6%
7,8%
46
Recomendaciones para embarazadas CMV negativas:
1. Si trabaja en guardería, que en lo posible asista a niños mayores de 4 años
2. Si tiene un niño en edad menor o igual a 4 años que concurre a guardería:
9 Lavarse las manos cuidadosamente después de realizar el cambio de
pañales
9 No compartir utensilios de comida al alimentar al niño
9 Evitar la exposición directa a saliva y secreciones respiratorias altas
47
TOXOPLASMOSIS
Serología para toxoplasmosis (ELISA) (inmunofluorescencia, Sabín Feldman,
aglutinación)
+
Con
serología +
previa al
embarazo
Toxoplasmosis
pasada
Con serología
– previa o
desconocida
Paciente
susceptible
Recomendaciones
para disminuir el
riesgo de contagio
Repetir en 2
– 3 semanas
muestras
pareadas
Títulos en
aumento
Repetir una
vez/trimestre durante
todo el embarazo
Títulos estables
En 1er
trim.
Toxoplasmosis
pasada
Alta avidez
Considerar
toxoplasmosis
pasada
En 2º
trim.
En 3er
trim.
Test de avidez
IgG para
toxoplasmosis
Baja avidez
Baja avidez
Controles
+
Cualquier test
+ es difícil de
interpretar
Toxoplasmosis
aguda
Consultar al
infectólogo
Repetir test de
avidez en 4
semanas
Controles
negativ.
Alta avidez
tratamiento
Evaluar PCR
para
toxoplasmosis
en LCR
48
Diagnóstico prenatal de toxoplasmosis congénita
Test
1)IgM específica
2)Inoculación en ratones
Sangre fetal
Líquido amniótico (LA)
3)Cultivo en tejidos de LA
4)PCR de LA
5)Combinación de métodos 2, 3, y 4
Sensibilidad
28%
72%
64%
64%
97,4%
89% (global)
Toxoplasmosis aguda durante el embarazo
Tratamiento:
9 Esquema 1: Espiramicina 3 g/día, en 2 o 3 dosis
9 Esquema 2: Pirimetamina 1 mg/ Kg / día. Se puede dar C7 2 o 3 días
(máximo 75 mg / día)
+
sulfadiazina 50 – 80 mg/ Kg / día, en 2 0 3 dosis (máximo 4 g/ día)
+
Ácido folínico 15 mg, 3 veces por semana
Toxoplasmosis Congénita:
Evaluación clínica y serológica:
Al Nacimiento: Examen físico, imágenes cerebrales (ecografías o Rx de cráneo)
A las 2 semanas: Ig G pareada madre/ hijo (IF, ELISA, Etc.)
Ig M (doble sándwich ELISA o ISAGA)
Al mes: fondo de ojo
Seguimiento:
Con examen físico y fondo de ojo normales e IgM negativa:
Repetir IgG entre los 6 y 9 meses. Con:
IgG negativa: descarta toxoplasmosis congénita (pasaje transplacentario de Ac).
IgG positiva: sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar tratamiento.
49
Algoritmo de RN con probable Toxoplasmosis congénita:
9 Examen Físico
9 Imágenes cerebrales (RX de cráneo o ecografía)
RN asintomático (80% tiene
infección subclínica)
Madre con
toxoplasmosis
confirmada y
tratamiento adecuado
RN sintomático
Madre con
toxoplasmosis indefinida
o tratamiento
inadecuado
Con PCR en LA
Positivo
Tratamiento :
Pirimetamina
+
Sulfadiazina
+
ácido
folínico
Negativa o no realizada
Tratamiento por 4 – 6 semanas
con: Espiramicina o azitromicina o
claritromicina ( hasta evaluación
clínica y serológica)
Tratamiento según
evaluación clínica
y serológica.
Tratamiento de la Toxoplasmosis congénita:
PIRIMETAMINA: (Daraprin 1 comprimido 0 25 mg) 2 mg/ Kg/ Día cada 12 horas
2 – 3 días VO, luego 1 mg / Kg / día ( día por medio).
SULFADIAZINA (Sulfadiazina Vanier 1 comprimido = 500 mg): 50 – 80
mg/Kg/Día cada 12 horas VO.
ÁCIDO FOLÍNICO (Lederfolin 1 comprimido = 15 mg) 5 mg / día ( 2 veces por
semana).
ESPIRAMICINA ( Rovamicina 1 comprimido = 1 gr): 80 – 100 mg/kg/día cada 8 –
12 horas V.O.
METILPREDNISONA ( Deltisona B 20 gotas = 4 mg): 1 – 2 mg/ kg/ día cada 12
horas VO
MACRÓLIDOS
50
Recomendaciones para las pacientes seronegativas:
9 Comer carne bien cocida, ahumada o curada en salmuera.
9 Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales
frescos.
9 Limpiar bien las superficies de la cocina donde se apoyó carne cruda
9 No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron
bien lavados
9 Si realiza trabajo de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las
manos.
9 Evitar el contacto con gatos y sus excretas.
51
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Enfermedad de Chagas Congénita. Manifestaciones Clínicas:
Presentación Clínica
Asintomático
Sintomático:
9 Precoz ( < 30 días)
9 Tardío ( > 30 días)
31,0%
31,2%
37,8%
Signos y síntomas
9 Hepatoesplenomegalia
9 Meningoencefalitis
9 Miocarditis
9 Síndrome febril
9 Síndrome TORCH
Algoritmo: Enfermedad de Chagas Congénita. Diagnóstico
Madre con serología reactiva ( 2 pruebas)
Evaluación del RN
Parasitemia Seriada
Negativa
Positivo
Serología a los 6 meses
Negativo:
Fin de
tratamiento
Positivo:
tratamiento
Tratamiento
52
Enfermedad de Chagas Congénita: Tratamiento
Nifurtimox 10 – 15 Mg/ Kg/ día por 60 – 90 días
9 Control hematológico periódico
9 Control Parasitológico a los 20 días
Si hay fallas:
Benznidazol 5 – 10 mg/ kg/ día
Enfermedad de Chagas Congénita: Respuesta al tratamiento
Edad al inicio del tratamiento
< 6 meses
7 – 12 meses
13- 24 meses
> 24 meses
Número de pacientes
17
5
6
7
Negativización serológica
(%)
16 (94%)
4 (80%)
5 (83%)
2 (28%)
53
HEPATITIS B
Con aumento de transaminasas
Solicitar HVA IgM, HBs Ag
HVA IgM (+)
Hepatitis A
HBsAg (+)
Ambos neg. Descartar causas:
Hepatitis B
Indicar
medidas
sintomáticas
Medidas
sintomáticas
Profilaxis a los
convivientes
con
gammaglobuli
na IM ( al RN
solo sí el parto
es en el
período de
contagio)
Profilaxis a
la pareja
sexual con
gammaglobu
lina + vacuna
Infecciosas
No Infecciosas
Hepatitis C
Hepatitis D
Hepatitis E
Mononucleosis
Infección por
CMV
Otras
Tóxicas
Hígado graso
Colestasis
intra hepática
Otras
Solicitar Anti HBs en el
último mes de embarazo
Anti HBs
negativo
Indicar gammaglobulina +
vacuna al RN
Anti HBs
positivo
El RN no requiere
inmunoprofilaxis
54
Patrones serológicos para hepatitis B
HBs Ag Anti HBs Anti HBc Hbe
Ag Anti Hbe
+
+
+
-
+
+
+
+
+
-
+
-
+
+
+
+
-
-
+/+/-
Interpretación
Infección Aguda
Infección Crónica
Infección crónica con tenden
cia a la resolución.
Infección pasada
Infección en resolución
Inmunidad por vacuna o falso
(+)
Hepatitis B perinatal. Manejo del RN
Al nacimiento: gammaglobulina específica + vacuna (0 – 1 – 6 meses)
1 – 3 meses
postesquema completo.
Solicitar:
• HBs Ag
• Anti HBs
HBs Ag (+)
Anti HBs (-)
HBs Ag (-)
Anti HBs (-)
HBs Ag (-), Anti HBs (+)
Fracaso de la
Inmunoprofilaxis
Éxito de la Inmunoprofilaxis
Reiniciar
vacunación
Seguimiento del
portador crónico
55
Hepatitis B: Inmunoprofilaxis en caso de exposición
Tipo de exposición
Gammaglobulina específica
Vacuna para hepatitis B
Perinatal
0,5 ml dentro de las 12 horas
(hasta la semana de vida)
0,5 ml dentro de las 72 hs de
vida. 2ª dosis al mes, 3ª dosis a
los 6 meses.
Sexual
0,06 ml / Kg dentro de los 14
Días del contacto
1ª dosis. Simultáneamente con
la gammaglobulina; resto idem
Anterior
Convivientes
No
Sí. 2ª al mes, 3ª a los 6 meses
56
INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO BETAHEMOLÍTICO GRUPO B
(EGB)
CARACTERÍTICAS
Rango de Edad
Edad promedio al comienzo
Prematurez
Factores riesgo obstétricos
Clínica inicial
Mortalidad
INFECCIÓN
TEMPRANA
0 a 7 días
1 hora
frecuente
presentes
Síndrome de Dif. Resp.
Bacteriemia
5- 20%
INFECCIÓN TARDÍA
7 días a 3 meses
27 días
Poco común
Ausentes
Sepsis – Meningitis
Infección Focal
2–6%
Algoritmo : Manejo del hijo de madre con EGB que recibió profilaxis antibiótica
intraparto (PAI)
PAI materna para EGB
Sí
Signos y síntomas de sepsis neonatal
Sí
•
No
Edad gestacional
•
Evaluación
de Sepsis
Trat ATB
empírico
< 35 sem
>= 35 sem
Duración de la PAI
antes del parto
> 4 hs
Observación
por 48 hs.
< 4 hs
Evaluación con recuento de GB y
hemocultivo
Observación por 48 hs.
Si se sospecha sepsis
57
Tratamiento antibiótico de las infecciones por EGB en el RN
Tipo de infección
Sospecha de meningitis
Antibiótico (dosis)
Ampicilina (300 mg/Kg/
día ) + Gentamicina (5 –7
mg/Kg/día)*
Ampicilina (150
mg/Kg/Día) +
Gentamicina (5 – 7mg/Kg/Día)*
Penicilina G (400 – 500
mil U/kg/día)
Ampicilina (150
mg/kg/día) o Penicilina G
(200.000 U/K/día)
Duración
Artritis
Penicilina G (200.000 –
300.000 U/kg/día
2 – 3 semanas
Osteomielitis
Ídem
3 – 4 semanas
Endocarditis
ídem
4 semanas
Sospecha de sepsis
Meningitis
Bacteriemia
Hasta esterilización del
LCR *
Hasta esterilización de
cultivos *
14 – 21 días
10 días
Prevención de infección precoz por EGB en neonatos
Según factores de riesgo:
• Hijo previo con inf. Por EGB
• Bacteriuria durante el
embarazo por EGB
• RNPT (<37 s)
• RPM > 18 hs
• Fiebre maternal intraparto >
38º C
Sí
Penicilina
intraparto
No
No es necesaria la profilaxis
antibiótica
58
Algoritmo: Prevención de EGB en neonatos ( con screening a las 35 – 37 semanas
de gestación)
Factores de riesgo:
• Hijo previo con inf. Por EGB.
• Bacteriuria durante el embarazo
por EGB
• Nacimiento prematuro (<37 s)
Si
Penicilina intraparto
NO
Cultivo vaginal y rectal para búsqueda de
EGB a las 35 - 37 s.
No realizado,
incompleto o
resultado no
conocido
EGB (-)
No es necesaria la
profilaxis antibiótica
No
Alergia a la penicilina
No
Sí
EGB (+)
Sí
Factores de riesgo:
• Temperatura > 38ºC
intraparto
• RPM > 18 hs.
Droga recomendada
Penicilina 5 millones U
dosis de carga IV.
2,5 millones U/dosis c/ 4
horas hasta el
alumbramiento
Clindamicina 900 mg/dosis
IV c/ 8 horas hasta el
alumbramiento
Alternativa
Ampicilina 2 g/dosis de
carga, IV luego 1 g/dosis c/
4 horas hasta el
alumbramiento
Eritromicina 500 mg/ dosis
IV c/ 6 horas hasta
alumbramiento
Quimioprofilaxis intraparto (QIP) para infección perinatal por EGB
59
Impacto clínico y costo de las estrategias de la QIP para la prevención de la
infección precoz por EGB
Estrategia
Cultivo materno 35
– 37 semanas, QIP a
madres portadoras o
con FRO, bacteriuria
o
hijo
anterior
afectado
Sin
cultivos
maternos, QIP a
madres con FRO,
bacteriuria o hijo
anterior afectado
Casos prevenidos
(%)
86%
68%
Partos que reciben Costo/ Efectividad
QIP (%)
Con prevalencia de
infección neonatal
precoz > de 1,5 %o
26%
RNv
18%
Con prevalencia de
infección neonatal
precoz > de 1%o
RNv
60
ASFIXIA PERINATAL
61
ASFIXIA PERINATAL
CONCEPTOS GENERALES:
A. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (SFA) : denominación que recibe la falta de
oxígeno y nutrientes, que se presenta durante el trabajo de parto con mayor frecuencia.
Denominación obstétrica ante indicios de :
9 Bradicardia fetal: DIPS II, DIPS variables.
9 Taquicardia fetal
9 Liquido amniótico meconial
B. SCORE DE APGAR: El puntaje del score de Apgar es el método más común para
evaluar el bienestar fetal al momento o inmediatamente después del nacimiento, la
utilidad de este puntaje se cuestiona ya que no siempre se correlaciona con el aspecto
clínico, además los puntajes están influidos por el nivel de madurez de los recién
nacidos, no reflejan necesariamente la salud en los bajos pesos al nacimiento.
Score de Apgar:
¾ 7 ó más = Normal
¾ 6 = Deprimido leve
¾ 4 a 5 = Deprimido moderado
¾ < de 3 = Deprimido Grave
¾ Si persiste < ó = a 6 a los 5 minutos: Deprimido Grave Grave
C. ASFIXIA PERINATAL: aún no existe una definición coherente de asfixia perinatal
pero se puede resumir en una combinación de : HIPOXEMIA - HIPERCAPNIA –
ACIDEMIA. El diagnóstico de Asfixia Perinatal debe realizarse con considerable
cuidado, por ello se establecieron criterios clínicos, de laboratorio, y estudios por
imágenes.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. ANTECEDENTES DE SUFRIMIENTO FETAL: Insuficiencia placentaria aguda,
anomalías en la frecuencia cardiaca fetal y Ph del cordón umbilical, evidencias de
distocias fetales, parto prolongado y difícil, liquido meconial
2. EVIDENCIA DE LESIÓN DEL SNC POS-NATAL: Puntaje de Apgar bajo,
convulsiones o equivalentes convulsivos, alteraciones en el tono: hipotonía.
3. ESTUDIOS DE LABORATORIO: LCR ( aumento de proteínas), aumento de
lactato, piruvato y CPK BB, EAB ( debe realizarse de sangre de vena de cordón,
preferentemente en sala de partos inmediatamente al nacimiento, con jeringas de 1ml c/
o s/ heparina)
62
4. ESTUDIOS POR IMÁGENES: Ecografía/s cerebral y TAC de cerebro
5. AUSENCIA DE OTRAS ANOMALÍAS: metabólicas, infecciosas, estructurales del
SNC, drogas.
CONCLUSIONES:
9 SFA es una diagnóstico obstétrico intra trabajo de parto y/o parto. El término
nos condice3 el sufrimiento fetal en forma aguda.
9 Deprimido leve / moderado / grave: clasificación según el Score de Apgar
al nacimiento.
9 Asfixia Perinatal: es un diagnóstico retrospectivo y tiene como pilares
básicos: criterios clínicos y de laboratorio.
COMPLICACIONES POSIBLES
COMPROMISO DEL SNC: ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA Y/O
HEMORRÁGICA.
9 El compromiso neurológico es un proceso evolutivo, se inicia en la sala de
reanimación, con disminución del tono, abolición de los reflejo y compromiso
de la conciencia que va desde somnolencia hasta el estupor y coma en los grados
más graves de asfixias.
9 Las convulsiones pueden ser precoces y van desde movimientos sutiles hasta
convulsiones tónico – clónicas. El compromiso del tronco se manifiesta en
apneas, falta de reactividad pupilar y de reflejo corneano.
9 La recuperación es lenta y se produce al final de la primer semana.
9 La determinación de los grados de encefalopatías permite una orientación
terapéutica y pronostica de la asfixia: Grado I: es de buen pronóstico y no deja
secuelas, Grado II: compromiso más grave con 20 – 30 % de secuelas, Grado
III: tiene 50% de mortalidad en el período neonatal y secuelas graves en más del
99% de los sobrevivientes.
CARDIOVASCULARES:
9 La asfixia causa isquemia miocárdica, compromiso del músculo papilar e
insuficiencia cardiaca derecha.
9 Clínicamente se manifiesta con polipnea, taquicardia, ritmo de galope y
cianosis
9 Rx de tórax: cardiomegalia e hiperflujo pulmonar.
9 ECG: signos de hipoxia e isquemia.
9 Laboratorio: elevación de izo enzimas cardíacas en el 10% de los casos.
9 El diagnóstico precoz y tratamiento de esta complicación determina la
sobrevida inmediata del RN asfixiado.
63
RESPIRATORIAS:
9 El pulmón es el órgano que con mayor frecuencia se compromete en el RN
asfixiado. Tanto la hipoxemia como la acidosis producen vasoconstricción
pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar, por consiguiente
Hipertensión Pulmonar.
RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS:
9 El compromiso es causado por hipoflujo, observándose lesiones como necrosis
tubular aguda, depósitos de mioglobina derivados de la destrucción tisular.
Clínicamente se detecta oliguria, retención nitrogenada e hipertensión, puede
también presentarse Síndrome de Vejiga Hipóxica con atonía vesical.
GASTROINTESTINALES:
9 Se manifiesta con disminución del tránsito intestinal, úlceras de stress, y
necrosis intestinal. Es probable que sea uno de los factores etiológicos de la
Enterocolitis Necrotizante (ECN)
SISTEMA HEMATOLÓGICO E HIGADO:
9 Leucopenia, leucocitosis con desviación a la izquierda y trombocitopenia pueden
observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular. En la asfixias graves
el daño del endotelio capilar genera consumo de factores de coagulación, lo que
es agravado por la menor producción hepática lo que lleva a C.I.D.
COMPROMISO METABÓLICO:
9 La acidosis metabólica es la manifestación más típica; puede diagnosticarse con
la medición del Ph arterial (EAB), considerándose acidótico al RN con Ph < de
7,11
9 Hay gran consumo de glucosa característica de la glicólisis anaeróbica, y el
aumento de la secreción de calcitonina observados en RN asfixiados que
explican la hipoglucemia e hipocalcemia que pueden presentarse en las primeras
24 – 48 hs de vida
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
9 Hemograma completo.
9 Pruebas de coagulación.
9 Electrolitos, calcemia, glucemia, nitrógeno ureico, gases arteriales.
9 Exámenes neurológicos oportunos.
9 Ecografía cerebral: en la primera semana y controles semanales hasta la 3ª
semana.
9 TAC de cerebro.
64
MANEJO SUGERIDO
Las asfixias pueden ser clasificadas en tres categorías, según el grado de compromiso
clínico:
1. ASFIXIA LEVE: (Apgar mayor de 3 al minuto y mayor de 7 a los 5 minutos,
Ph de arteria umbilical mayor de 7,11 y ausencias de síntomas): la conducta a
seguir es el control de signos vitales por 4 – 6 horas y luego podrían ser
enviados junto a sus madres.
2. ASFIXIA MODERADA: ( A LAS CONDICIONES ANTERIORES SE
AGREGAN: Apgar 4 al minuto y 7 a los 5 minutos, y/o Ph de la arteria
umbilical menor de 7,11- en ausencia de síntomas). Estos RN deben ser
observados por 12 – 24 horas; si hay compromiso del sensorio se deben
hospitalizar y retardar la primera alimentación hasta que se restablezca el reflejo
de succión y se ausculten ruidos intestinales. La acidosis metabólica se corrige
solo si hay sintomatología clínica aunque debe controlarse en forma seriada de
acuerdo a evolución.
3. ASFIXIA GRAVE: ( Apgar < de tres al minuto, Ph de la arteria umbilical es
menor de 7, y/o aparecen manifestaciones clínicas de asfixia (encefalopatía),.
Estos pacientes deben ser internados en UCIN. Los puntos más importantes del
tratamiento son:
9 Mantención de adecuada oxigenación: administrar oxígeno por la vía
adecuada: Halo, CPAP, ARM.
9 Restricción hídrica: como prevención del edema cerebral y/o
hiponatremia secundaria a S.I.H.A.D. (50 –60 ml/k/día y/o 75% de las
necesidades basales). Balance hídrico cada 12 – 24 horas.
9 Mantención de glucemia y calcemia dentro de limites normales.
9 Corrección de la acidosis metabólica determinada por EAB con Ph < ó =
a 7,20, secundaria a toda asfixia severa, debe corregirse a fracciones de
–5 con bolos lentos de bicarbonato de sodio según fórmula para evitar
fluctuaciones bruscas de la tensión arterial.
9 Uso de cardiotónicos: dopamina, dobutamina necesarios para mantener
una función cardiovascular adecuada y fundamental para prevenir mayor
daño isquémico tisular. Es recomendable el monitoreo de la PAM entre
45 – 50 mmHg en RNT y entre 35 – 40 mmHg en el prematuro. Dosis
de dopamina: 3 a 5 gamas/Kg/minuto. Dobutamina: dosis = 8 – 10
gamas /Kg/ minuto
9 Anticonvulsivantes ( en episodios convulsivos o equivalentes
convulsivos): fenobarbital: dosis de ataque: dosis progresiva iniciando
con 10 mg /Kg /Dosis y hasta un máximo de 30 mg /Kg; Dosis de
mantenimiento: por 48 hs de 5 a 10 mg /Kg/ día cada 12 hs.
PRONÓSTICO: es difícil de predecir y solo el seguimiento a largo plazo permite
asegurar la normalidad psicomotora.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
9 Grado y duración de la encefalopatía hipóxico isquémica.
9 Convulsiones precoces y prolongadas.
9 Insuficiencias cardio-respiratorias.
9 Ecografía cerebral y TAC anormales.
65
SEPSIS Y MENINGITIS
NEONATAL
66
SEPSIS NEONATAL
CONCEPTO: es un síndrome clínico con enfermedad sistémica acompañada de
bacteriemia que aparece en el primer de vida y en cuyo hemocultivo se aísla un germen.
Se origina por contaminación en el preparto, parto o pos parto, por diferentes
microorganismos: bacterias, virus, hongos, etc.
PRECOZ: aparece en los primeros 5 días de vida.
Se puede clasificar en
TARDÍA: aparece luego del 5º día de vida
Al atender a un RN en el cual se sospecha sepsis se tendrán en cuenta:
1. Factores de Riesgo: maternos y neonatales
2. Manifestaciones clínicas.
Factores de Riesgo Maternos
RPM = ó > de 24 hs
Colonización vaginal por estreptococo
Grupo B
Parto Traumático
Corioamnionitis.
Factores de Riesgo Neonatales
Prematurez
Bajo peso al nacer
Maniobras de reanimación, intubación y/o
canalización umbilical
Sexo masculino
Cuidados postnatales invasivos
(especialmente en sepsis tardía)
Manifestaciones Clínicas:
9 Letargia
9 Rechazo alimentario, distensión abdominal, residuo gástrico patológico,
vómitos, diarrea.
9 Ictericia a predominio directo.
9 SDR, apneas.
9 Hipotonía.
9 Aumento del apoyo respiratorio.
9 Mala perfusión.
9 Shock.
9 Manifestaciones cutáneas, hipo – hipertermia.
9 Signos de hepatomegalia, escleredema, y hemorragias son generalmente
terminales.
9 Irritabilidad y convulsiones: sospechar meningitis.
LABORATORIO:
Comprende: a) técnicas de laboratorio
b) procedimientos microbiológicos
67
a) Técnicas de Laboratorio:
• Recuento y fórmula leucocitaria: la dinámica de neutrófilos abarca tres
criterios que deben ser utilizados conjuntamente ya que analizados
independientemente pierden valor diagnóstico. Ellos son: Nº total de
neutrófilos ( más frecuente y confiable la neutropenia que la neutrofilia);
Nº de neutrófilos inmaduros ( aumenta en la sepsis neonatal); relación
Neutrofilos I/ T ( su valor normal de 0,2 aumenta en la sepsis)
• VSG: está acelerada en la sepsis, considerando como valor normal hasta
15 mm en la primera hora.
• Reactantes de fase aguda: son proteínas (séricas o no) que pueden
aumentar o disminuir ante la presencia de lesiones tisulares infecciosas.
• PCR: aumenta en la sepsis (0,8 mg /dl) indicador precoz de infección
tisular. Útil para seguimiento, se normaliza cuando mejora la sepsis.
• Recuento de plaquetas: trombocitopenia < 150.000 / mm3
• Alteraciones morfológicas de los neutrófilos: vacuolización,
granulaciones tóxicas, cuerpos de Dohle.
• Análisis general: glucemia, calcemia, EAB
b) Procedimientos microbiológicos:
• Se tomarán como mínimo 2 de venas periféricas.
• Urocultivo por punción
• Coprocultivo.
• Cultivo de piel
• Cultivo de secreciones oculares.
• Cultivo de colección articular ( osteoartritis)
• Cultivo secreciones traqueales ( pactes. Intubados)
• Otros métodos: aspirado gástrico.
ESTUDIOS POR IMÁGENES: Rx de tórax (neumonía), Rx de abdomen (ECN) , Rx de
huesos, ultrasonidos, TAC, RNM.
ANTE UN RN PRESUNTAMENTE INFECTADO SE CONSIDERAN TRES
POSIBLES SITUACIONES, QUE DEBEN CONOCERSE TANTO POR SUS
IMPLCANCIAS ANALÍTICAS COMO TERAPÉUTICAS, ESTAS SON:
A. RIESGO DE INFECCIÓN
B. SOSPECHA DE INFECCIÓN
C. CERTEZA DE INFECCIÓN: SEPSIS
A. RIESGO DE INFECCIÓN: incluyen los RN con antecedentes en su historia
perinatal que suponga una mayor posibilidad de infección o bien que manifiesten algún
signo clínico de infección o sospecha de infección.
Diagnóstico: clínico, exámenes complementarios: se solicitará Hto., Rcto. Y fórmula
Leucocitaria, Rcto. de plaquetas, EAB y proteína C reactiva o VSG, durante 3 a 5 días,
si antes no se evidencian alteraciones.
Tratamiento: no es necesario ingresarlos en incubadora, pero se controlarán las
constantes vitales. Si en 3 a 5 días de vigilancia no aparecen ningún signo clínico ni
alteraciones analíticas de sospecha, se puede dar de alta, descartándose infección.
68
B. SOSPECHA DE INFECCIÓN: Se considera como tal cuando hay datos fundados
de cuadro séptico, ya sea en la exploración inicial o protocolo de riesgo de infección.
Diagnóstico: clínico: si hay uno o más antecedentes de infección probable ( RPM, aguas
malolientes, lesiones placentarias macroscópicas) dos o más signos de sospecha;
alteración de una o más alteraciones analíticas de sospecha (leucocitos > 30.000 ó < de
5.000/ mm3, desviación a la izquierda en la fórmula leucocitaria – NI / NT> 0,2;
vacuolización o granulaciones tóxicas en neutrófilos; anemia; acidosis metabólica
importante – Ph < 7.25 y EB < 10; Ag bacterianos positivos; plaquetas < 100.000/mm3;
PCR > 2 mg. Otros exámenes complementarios: orina, ionograma, Rx Tórax, pruebas
de coagulación, bilirrubina D –I – T , creatininemia, glucemia, calcemia.ETIOLÓGICO: se efectuará mediante el estudio bacteriológico del RN ( hemocultivo,
urocultivo, cultivo de LCR y citoquímico del LCR)
TRATAMIENTO: hasta la recepción de los cultivos se mantendrá la misma actitud
terapéutica que ante una certeza de infección. Posteriormente si los cultivos son
negativos y no hay clínica se suspenderá el tto., en caso de presentar clínica deberá
continuarse con las mismas medidas terapéuticas , complementando con otro
antibiótico según sensibilidad. Igualmente se repetirán los cultivos y se valorarán otros
datos clínicos y analíticos.
La presencia de uno o más cultivos positivos se considera como certeza de infección, al
igual que cuando aparece un LCR compatible con meningitis.
C. CERTEZA DE INFECCIÓN – SEPSIS : Es cuando se aísla el germen por cultivo
de sangre en los medios apropiados o la bioquímica del LCR es compatible con
meningitis.
Es frecuente que un RN sea catalogado como “Sepsis” por sospecha clínica, pero con
hemocultivos negativos. La negatividad de los hemocultivos puede deberse a la
administración de antibióticos a la madre, a la mala recogida o transporte de la muestra,
o bien cabría la posibilidad de una virosis sistémica.
Deben respetarse las normas de asepsia; y con respecto a la alimentación de este grupo
de pacientes preconizamos alimentación oral con LM, si la alimentación enteral no
fuera posible por las condiciones clínicas del paciente se deberá intentar iniciar
precozmente alimentación parenteral total con el objeto de impedir la desnutrición que
agrava el pronóstico de sepsis.
TRATAMIENTO ETIOPATOGÉNICO: se basa en la antibioticoterapia precoz y
enérgica:
* como pauta inicial y a germen desconocido: en la primera semana de vida:
9 Ampicilina ( 1001 – 150 mg/ Kg/ día cada 12 hs IV) + Gentamicina ( 2,5 –
5 mg/ KG/ Día cada 12 - 24 hs atendiendo a sus efectos tóxicos como
renales y auditivos)
9 Como alternativa puede usarse Ampicilina + Cefotaxime (100 mg /kg / día
cada 8 – 12 hs IV) en casos de meningitis, insuficiencia renal o sordera
familiar.
9 Si se sospechan anaerobios
(aguas malolientes): Ampicilina +
Gentamicina + Metronidazol (20 mg 7 Kg 7 día, cada 8 hs IV)
9 La segunda línea antibiótica será la asociación de Cefotaxime (150 mg kg /
día cada 8 hs) + Amikacina ( 30 mg/ Kg/ día cada 12 hs IV) será utilizada
como rotación de la primera línea o sepsis tardías.
9 Si la clínica es compatible con sepsis por Streptococo del Grupo B:
Penicilina G Sódica, I.V. 100.000 UI /kg/ día cada 12 hs en menores de
2000 gr y 150.000 UI/ Kg/ día cada 8 hs en mayores de 2000 gr
69
9 Sepsis por Estafilococo Dorado: Vancomicina 30 mg /Kg/ día cada 12 hs
hasta el 7º día de vida, luego 45 mg / kg/ día cada 8 hs desde el 8º al 28º día
de vida.
9 Ante una presunta sepsis por gérmenes hospitalarios: actualmente en
nuestro medio debemos cubrir a KNMR con Imipenem + Vancomicina ; si
se corrobora meningitis y/o hasta descartarla se usará Meropenem en
reemplazo de imipenem.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO:
1. Corrección de trastornos metabólicos e hidroelectroliticos.
2. Administración de transfusiones de sangre fresca: 5 a 15 ml /kg , plasma
fresco.
3. Apoyo respiratorio.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
1. En caso de sospecha de infección se suspenderán a las 48 – 72 con cultivos
negativos
2. Si hay clínica + laboratorio + hemocultivo negativo = se tratará con
antibióticos por 7 a 10 día y el diagnóstico final será de Sepsis Clínica.
3. Sepsis Confirmada se administrarán ATB por un mínimo de 10 días.
4. Con diagnóstico de Meningitis: 2 semanas para gérmenes gram + y tres
semanas para gérmenes gram negativos.
70
Propuesta Normativa
Transporte Neonatal
Servicio de Neonatología
Hospital Dr. José Ramón Vidal
Corrientes- 2006
71
TRANSPORTE NEONATAL
INTRODUCCIÓN:
El concepto de “riesgo perinatal” permite predecir en un alto
porcentaje si el recién nacido necesitara o no de mayor complejidad para su atención. El
mejor, más seguro, menos costoso es el transporte “IN ÙTERO”, más aún cuando la
edad gestacional es menor de 34 semanas, donde las complicaciones durante el traslado
pueden aumentar. Sería ideal que todo feto de alto riesgo naciera en un hospital que le
asegure todos los medios para una adecuada atención, pero alrededor de un 30% de
ellos no son predecibles y son atendidos en primera instancia en los lugares que se
presentan, por lo que el traslado oportuno, seguro y en buenas condiciones de cuidado,
disminuye la morbimortalidad de dichos neonatos y sus secuelas.
DEFINICIÓN:
“Sistema móvil organizado y equipado con tecnología y personal
competente para trasladar recién nacidos de alto riesgo, que requieren mayor
complejidad para su diagnóstico y tratamiento”.
TRASLADO: comprende:
•
•
•
•
•
Toma de decisión.
Valoración de la indicación.
Búsqueda del centro adecuado.
Estabilización del neonato.
Admisión en el centro receptor.
TRANSPORTE: es el desplazamiento del paciente desde el centro emisor al centro
receptor.
OBJETIVOS:
1. Realizar el traslado de todo recién nacido en óptimas condiciones evitando un
mayor deterioro clínico.
2. Normatizar pautas de estabilización neonatal antes y durante el traslado.
3. Detección precoz del feto de alto riesgo y traslado de la embarazada al centro
adecuado.
4. Establecer un calendario de mantenimiento de los equipos del móvil de traslado.
5. Implementar normas administrativas del traslado neonatal dentro de la red
perinatal, a fin de optimizar recursos y delimitar responsabilidades.
6. Capacitación de Recursos Humanos con un programa de normativas, destrezas y
RCP neonatal.
7. Evaluar las estadísticas del transporte sistematizado sobre la base de los registros
y evaluar sus resultados a corto plazo
72
TIPOS DE TRANSPORTE
• Unidireccional: internación.
• Bidireccional: estudio o interconsulta con regreso.
• Crítico.
• No crítico.
• Intra útero: el más aconsejable
• Postnatal
• Urgente.
• Programado.
FORMAS DE TRANSPORTE:
• Terrestre: AMBULANCIAS, distancias cortas, hasta 200 Km
• Aéreo: helicóptero, avión sanitario, jet.
• Fluvial o marítimo.
La elección esta determinada por la gravedad del paciente, tiempo, regionalización,
seguridad, condición climática, costos.
SIEMPRE DEBE ACOMPAÑAR UN MÈDICO (PREFERENTEMENTE
NEONATÓLOGO)
Y PERSONAL DE ENFERMERÌA DEBIDAMENTE
ENTRENADO.
AMBULANCIAS:
Debe contar con:
• Buena suspensión.
• Espacio físico suficiente para actuar en caso de emergencia.
• Equipamiento con conversor de corriente (220- 12 volts).
• Temperatura del habitáculo de 24ºC
• Tubos de oxigeno y aire comprimido.
• Aspiración e iluminación adecuada.
• Incubadora de transporte.
• Respirador portátil.
• Monitores.
• Saturó metro
• Humidificador.
• Bombas de infusión (2)
• Bolsa Ambù.
73
ORGANIZACIÓN:
Funciones del centro de Funciones
del
centro Funciones del equipo de
referencia ( el que envía)
receptor ( el que recibe)
transporte
• Revisar
el
• Tener actualizado el
• Asegurar al neonato:
equipamiento
y
número de plazas
adecuada oxigenación
funcionamiento de los
disponibles.
/
ventilación,
aparatos antes de
estabilidad
• Coordinar
con
el
iniciar el traslado.
hemodinámica, medio
equipo de traslado.
interno, corrección de
• Mantener bioseguridad
• Preparación
del
trastornos metabólicos
adecuada.
equipamiento
a
y evitar la hipotermia
utilizar.
• Designar
personal
• Informar al centro
adecuado
según
• Coordinar
con
el
receptor: Nombre del
distancia y patología
centro de derivación
profesional que remite,
del neonato ( chofer,
por el tiempo estimado
nombre y apellido del
médicos
y
de llegada.
neonato,
patología
enfermeras).
• Informar al centro
actual,
diagnósticos
• Es conveniente que un
derivante sobre la
presuntivos,
neonatólogo sea el que
evolución
de
su
antecedentes
tenga
la
proceso patológico.
perinatales y del parto,
responsabilidad
del
• Confeccionar
un
Apgar,
edad
traslado.
control de calidad de
gestacional,
datos
• Completar la Historia
los
transportes
antropométricos
al
Clínica del traslado
recibidos y mantener
nacer
y
actuales,
con los datos del
información con la
fármacos
centro
derivante,
central de traslados a
administrados, procedi
incluir modificaciones
fin
de
evaluar
mientos
realizados,
que ocurran durante el
resultados.
laboratorio,
traslado,
como
temperatura,
estabilización
del
requerimientos
de
paciente, cambio de
oxigenoterapia,
setting del respirador,
ventilación
asistida
fármacos
(ARM:
setting,
suministrados,
o
CPAP). Datos de
cualquier
monitoreos
procedimiento
actualizados.
realizado
y
• Informar a los padres:
comunicarlo al centro
estado clínico de su
receptor. Identificar al
hijo, y motivo del
neonato.
traslado,
requerir
• Brindar confort y
consentimiento
seguridad al neonato,
informando
riesgos
evitar en caso del
previsibles. Mostrar el
transporte terrestre, las
neonato. Conviene que
aceleraciones
y
la
madre
sea
desaceleraciones
trasladada al mismo
bruscas.
Evitar
centro que su hijo.
velocidades máximas.
• Confeccionar resumen
• Mantener el habitáculo
de historia clínica
del
móvil
con
74
completa
con
la
Identificación del RN
(ej: huella plantar
derecha) y Carné de
vacunación: hepatitis
B, BCG
•
•
temperatura adecuada
al igual que la
incubadora
de
transporte. Evitar la
hipotermia.
Acompañar muestra
de sangre materna (5
ml). La placenta si se
encuentra disponible.
Datos últimos de
laboratorio y Rx del
neonato.
Mantener la red de
comunicación
Complicaciones Asociadas al Transporte Neonatal
Del Recién Nacido
De la Unidad de transporte
• Hipotermia.
• Fallas en la incubadora (Tº).
• Extubaciòn.
• Corte de corriente eléctrica 220/12
v.
• Neumotórax.
• Pérdidas o corte de suministro de
• Hipoxemia.
O2 y AC.
• Pérdida de las vías centrales y/o
• Desperfecto mecánico.
periféricas
(hipoglucemia,
hiponatremia, acidosis metabólica,
• Insuficiente capacidad de las
etc.).
baterías de los aparatos.
75
¿Qué no se debe hacer para trasladar? :
• Trasladar un RN descompensado.
• Trasladar un RN de alto riesgo sin vía central y/o periférica
• Dejar sueros calentados y/o bolsas de agua caliente dentro de la incubadora.
• Trasladar con oxigeno sin calentar ni humidificar y sin sonda orogastrica.
• Mantener habitáculo sin Tº adecuada o con corriente de aire
• Mantener abierta la incubadora constantemente y sin bioseguridad.
• Manejo agresivo con aceleraciones y desaceleraciones bruscas.
• No utilizar bombas de infusión o guías con control de goteo en caso de
intròpicos, prostaglandinas, hidratación, etc.
• No tener el equipamiento adecuado previamente.
• Trasladar al RN solo, sin identificación ni resumen de H.C.
Indicaciones frecuentes de traslado:
• Prematuros.
• SDR ( EMH, SALAM, HPP, Neumonías).
• Deprimidos neonatales graves.
• Sospecha de Cardiopatías Congénitas (Cianóticas).
• Patología Quirúrgica: Hernia Diafragmática, ECN, Obstrucciones Intestinales,
Atresia de esófago, anal, coanas, mielomeningocele, hidrocefalia, poli
malformados.
• Sepsis.
• Apneas, convulsiones, trastornos metabólicos.
• Hijo de madre Diabética.
• Bajo peso al nacer.
• Procedimientos ( alimentación parenteral, ventilación de alta frecuencia, ECMO,
etc)
76
FORMULARIO DE TRASLADO NEONATAL – RESUMEN HISTORIA
CLÌNICA
(Confeccionar por duplicado)
Datos identificatorios del R.N.:
1. Nombre y Apellido RN:_____________________________________________
2. D.N.I.Nº________________Sexo_________Fecha Nacimiento_____________
3. Nombre y Apellido Materno:_________________________________________
4. D.N.I.Nº______________Fecha Nac:__________ Ocupación:______________
5. Nombre y Apellido Paterno__________________________________________
6. D.N.I.Nº______________Fecha Nac.___________ Ocupación:______________
7. Domicilio:________________________________________________________
8. Localidad_______________ Código _______ Teléfono____________
9. Obra Social:___________________________
Antecedentes Maternos:
Edad:_______EstadoCivil:_________________ Grado Instrucción:________________
Talla:_____PesoAnterior:________PesoActual:_______ Gestas_____Paridad________
ControlPrenatal______ Patología/s __________________________________________
Tratamiento/s___________________________________________________________
Grupo
y
factor:_______
Coombs____
TRM_______
Serologìa
TORCH_______________
Datos del Parto:
Comienzo:____________ Terminación____________
Presentación:_____________
Causa deIntervención:_______________________Drogas:_______________________
______________________________________________________________________
Signos Sufrimiento Fetal: Si
No
Se ignora
Tipo de Liquido Amniótico
Claro
Meconial
Fétido
Sanguinolento
Otro
Datos del nacimiento:
Hora___ Min:___ Día___ Mes____ Año_______ Establec. Donde Nació____________
Orden Gemelar_______ Sexo_____Talla_______ Per. Cef.________ Edad Gest.______
Peso al nacer:_________ Apgar:______________
RESUCITACION:
No:
Oxigeno
Máscara
Intubación
Masaje Cardíaco:
Drogas
Otras:______________________________________________________________
Si Deprimido al 5º minuto, tiempo en que logra Apgar 7:_________________________
Higiene método:___________ Crede___ Vitamina K:______ BCG_____ Antihep.
B_____
77
Motivo de Derivación:_________________________________ __________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Estudios Realizados:
1.
Laboratorios:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.
Imágenes:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Procedimientos realizados(vías, canalizaciones, exsanguineotransfusiones, otras):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Consentimiento médico terapéutico: Si
No
5. Lugar de derivación:____________________________________________________
6.Médico que autorizó derivación ( del centro a derivar) _________________________
________________________
Firma Aclaración y DNI del Padre
....................................................
Firma y sello Médico Derivante
_____________________________
Firma Aclaración y DNI de la madre
.......................................................
Firma y sello Responsable Traslado
...................................................
Firma y sello Médico Receptor
78
FORMULARIO DE TRASLADO NEONATAL – RESUMEN HISTORIA
CLÌNICA
( eventos durante el traslado)- (Confeccionar por duplicado)
Fecha:________Hora Salida_______Distancia en Km:_____Tiempo estimado en
efectivizar el Traslado________
Personas que acompañan al Paciente:
Chofer( Nombre y Apellido):_______________________________________________
Médico ( especialidad)( Nombre y Apellido y MP Profesional):____________________
Enfermera Nombre y Apellido y M.P.):_______________________________________
Padre/ madre/ otros Nombres y Apellidos:_____________________________________
______________________________________________________________________
Datos identificatorios:
Nombre y Apellido RN:________________________________________________
D.N.I.Nº________________ Sexo_________ Fecha Nacimiento_______________
Nombre y Apellido Materno:____________________________________________
D.N.I.Nº________________Fecha Nac:___________ Ocupación:______________
Nombre y Apellido Paterno_____________________________________________
D.N.I.Nº________________Fecha Nac.___________ Ocupación:______________
Domicilio:__________________________________________________________
Localidad_______________ Código _______ Teléfono____________
Obra Social:___________________________
Diagnòstico/s:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
Estado Clínico al Inicio del Traslado (consignar signos vitales: Tº, Color, F.C., F.R.,
T.A., oxigenoterapia, vías de administración de líquidos, drogas, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cambios Clínicos durante el Traslado ( Hora, tipo de cambios, procedimientos
realizados, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
79
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Comentarios:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hora de Finalización del Traslado:_________________
________________________________
Firma y Sello Responsable Traslado
____________________________
Firma y sello Médico Receptor
80
ALGUNAS PAUTAS PRÀCTICAS EN EL TRASLADO DEL R.N. DE ALTO RIESGO
1. INCOMPATIBILIDAD
Rh,
ABO
U
OTRA
ENFERMEDAD
HEMOLÍTICA:
a. Obtener muestra de sangre materna con anticoagulante o no.
b. Extremar medidas para evitar hipotermia.
c. Valorar la suficiencia cardiorrespiratoria y su adecuada terapia antes del
traslado.
d. Controlar la glucemia.
e. Recolectar datos sobre antecedentes familiares similares.
f. Comunicar al centro receptor la posible necesidad de sangre para
exanguineotransfusiòn.
2. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS:
a. Determinar el estado circulatorio neonatal y su eventual corrección.
b. Requerir el grupo y factor, y solicitar sangre compatible para su eventual
utilización durante el traslado.
c. No debe olvidarse la obtención de una muestra sanguínea neonatal antes
de su transfusión.
d. Asegurarse la administración de vitamina K
3. ALTERACIONES METABÓLICAS ( hipoglucemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia)
a. Corrección previa al traslado y controles durante éste con dextrostix (
en caso de hipoglucemia).
4. INFECCIÓN PROBADA O SOSPECHA:
a. Recolectar antecedentes epidemiológicos del embarazo, parto y posparto.
b. Obtener cultivos maternos de placenta y RN antes de la medicación
antibiótica.
c. Evitar o corregir eventualmente la hipotermia e hipo perfusión periférica
acompañada de acidosis metabólica.
5. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS, CONVULSIONES:
a. Minuciosa recolección de antecedentes perinatales: datos obstétricos (
sufrimiento fetal) maniobras de reanimación, cuadro clínico neonatal
(anterior y actual), anestesia materna utilizada.
b. Mantenimiento de una vía aérea permeable.
c. Observación durante el traslado.
d. Tratamiento eventual de las convulsiones con fenobarbital endovenoso u
otro anticonvulsivante ( difenilhidantoìna, por ejemplo) si el primero no
hubiera resultado efectivo.
6. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
a. Determinar posible etiología sobre la base de los antecedentes
perinatales, la clínica actual, la radiología y los gases arteriales.
b. Proporcionar una adecuada concentración de oxígeno (FiO2), a fin de
evitar las complicaciones hipoxèmicas y si fuera posible también las
hiperòxicas.
c. Asistencia respiratoria requerida.
81
d. Riguroso control de la Tº , de las alteraciones metabólicas y del medio
interno y de la hidratación parenteral.
e. Terapia ventilatoria o farmacológicas de las apneas.
7.
MALFORMACIONES VARIAS
a. Síndrome de Pierre Robín: debe ser trasladado en posición decúbito
ventral.
b. Obstrucciones Faríngeas, Laríngeas o Traqueales: mantenimiento de
la vía aérea permeable.
c. Atresia de Esófago con Fístula: aspiración continua o cada 15 minutos
en el cabo esofágico proximal, posición 45º, tórax elevado en relación
con el abdomen.
d. Atresia de Esófago sin Fístula: aspiración continua en el cabo esofágico
proximal, posición decúbito ventral o supino con cabeza elevada. Evitar
el llanto para no distender el estómago.
e. Hernia Diafragmática: descompresión gástrica efectiva. Precaución en
la eventual asistencia ventilatoria. Diagnóstico y descompresión de la
complicación más frecuente: neumotórax. Posición decúbito lateral sobre
el lado de la hernia.
f. Cardiopatías: adecuado aporte hídrico parenteral. Tratamiento de la
insuficiencia cardiaca. Posición semisentada. Corrección de las
frecuentes alteraciones metabólicas.
g. Intestinales: efectiva descompresión gástrica por aspiración continua o
intermitente cada 30 minutos. Posición semisentada.
h. Renales y vías urinarias: evitar las palpaciones intempestivas.
i. Onfalocele, Gastrosquisis, Mielomeningocele, Extrofia Vesical:
recubrirlo con gasas estériles tibias (solución fisiológica entibiada).
Evitar su compresión. Administrar antibióticos parenterales
REGRESO AL CENTRO DERIVANTE
Una vez que se ha tratado favorablemente la patología neonatal y con el presupuesto de
una favorable recuperación que NO requerirá infraestructura especializada ( EJ:
prematuros en engorde, continuación con medicación antibiótica, postoperatorios
alejados, etc) debe evaluarse la posibilidad de su regreso al hospital de origen. Este
criterio pretende dos objetivos:
a. Brindar mejor empleo de las unidades neonatològicas de mayor nivel.
b. Evitar complicaciones familiares por traslados regionales con sus lógicas
consecuencias.
Si esto no fuera posible se proseguirá con un período de internación conjunta madrehijo previo al alta institucional de por lo menos 48 hs, especialmente en aquellos casos
que por distancia la permanencia de la madre en la unidad ha sido muy limitada.
82
BIBLIOGRAFÍA:
1. NEONATOLOGÍA PRÀCTICA, Ceriani Cernadas, 2ª Edición. Editorial
Panamericana,
marzo 1.993. Capítulo 30
2. ASAPER- Asociación Argentina de Perinatologìa- Boletín InformativoDiciembre 2003- Año 10- Nº 34 . “Sistemática del Transporte Neonatal”
83
ALGUNAS CONSIDERACIONES
MÉDICO -LEGALES
84
ALGUNAS CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES.
ERROR COMÚN:
1. De responsabilidad médica.
2. En las urgencias.
3. En la confección de las historias clínicas.
4. En actos médicos.
5. Conducta equivocada ante el retiro voluntario de un paciente.
6. Hacer un certificado en forma incorrecta o ilegible.
7. Hacer un certificado con datos falsos o de “ favor”
8. Negarse a extender un certificado.
9. No efectuar denuncia policial.
10. Ante la necesidad de realizar procedimientos riesgosos.
1. DE RESPONSABILIDAD MÉDICA
(a) Demora exagerada en el diagnóstico por:
- Interrogatorio insuficiente.
- Examen físico incorrecto.
- Mala selección de pruebas diagnósticas y/o métodos auxiliares de
diagnóstico.
- Falla en la realización oportuna de procedimientos diagnósticos.
(b) Error diagnóstico grosero. Por:
- Interpretación errónea de los hallazgos obtenidos ( clínicos y
complementarios).
(c ) Agravamiento de la enfermedad. Por:
- Demora diagnóstica no justificable.
- Demora terapéutica no justificable.
- Tratamientos inadecuados por desconocimiento.
- Complicaciones quirúrgicas y / o anestésicas previsibles.
(d) Consecuencias fatales. Por la realización de procedimientos diagnósticos y/o
tratamiento mal seleccionados o efectuarlos sin las precauciones necesarias.
(e) Accidentes terapéuticos que puedan ser previstos.
(f) Errores terapéuticos groseros.
(g) Seguimiento inadecuado del paciente. Esto vale tanto para el médico tratante, como
para el personal de colaboración, por que el médico siempre es responsable por el
personal bajo sus órdenes.
85
¿ Por qué se comete el error ?
El error se comete por:
a. Desconocimiento científico.
b. Ignorancia médico legal.
c. Desvalorización de lo legislado según el siguiente orden prioritario:
- Constitución Nacional.
- Código de fondo.
- Código de forma.
- Leyes.
- Ordenanzas.
- Reglamentos.
d. Falta de información y / o apresuramiento. Falta de actualización médica.
e. Hipervaloración del tecnicismo.
f. Arrogarse omnipotencia y poder omnímodo.
Trastornos que provoca el error:
El error puede provocar:
a. Al paciente: mala evolución, secuelas y fallecimiento.
b. Al médico:
- Comisión de delitos de:
Irresponsabilidad profesional:
• Impericia ( actuar sin saber).
• Imprudencia ( no ser prudente).
• Negligencia ( no hacer lo que se debe).
- Inobservancia de los reglamentos y deberes a su cargo.
- Acciones jurídicas. Iniciadas por el padre, tutor, curador o representante
legal o de oficio por las autoridades legalmente constituidas.
- Reparación económica en el fuero civil.
- Reclusión – prisión - multa o inhabilitación en el fuero penal. Son los
artículos: 84, 94, 200, 202, 203, 207 y 208 del Código Penal. La acción
penal también hace referencia a la reparación de perjuicios como lo
determina el artículo 29 de dicho código. Los artículos 1109 y 1113 del
Código Civil, hacen referencia a la reparación pecuniaria por actos de
irresponsabilidad:
- Decreto Ley Nº 17.132 /67 reglamentado por el Decreto Ley Nº 6216 /
67 del ejercicio de la medicina, odontología y actividades de
colaboración de las mismas en la Capital Federal y Tierra del Fuego,
Antártida e Islas del Atlántico Sur.
- Leyes provinciales para el ejercicio profesional de la medicina.
Conducta correcta:
Surge para cada caso particular.
NOTA: Iatrogenia: no es un error médico. Su verdadero significado y adoptado para
definirla es “Efecto inesperado o indeseado de un tratamiento correctamente
instituido”
86
2. EN LAS URGENCIAS
(a) Negarse a atender.
(b) No acompañar a un enfermo en ambulancia, permitiendo
que sea trasladado sin médico habilitado.
¿ Por qué se comete el error?
El error se comete por:
a. Desconocimiento de la legislación vigente.
b. Creer que está justificado no concurrir a la urgencia por no ser de “su
especialidad”.
c. Temor a no saber tratarlo.
d. Creer que no hay “riesgo importante”.
e. Obedecer las normas administrativas de no abandonar el lugar de trabajo y temor
a exponerse a sanciones administrativas.
Trastornos que provoca el error
El error puede determinar:
a. Fallecimiento del paciente.
b. Descompensación del paciente, con peligro vital.
c. Deambulación del paciente y sus familiares por distintos centros asistenciales,
con la ansiedad y el riesgo consiguiente.
d. Secuelas posteriores por retraso en la iniciación terapéutica.
e. Reclamos legales.
Conducta correcta
La conducta correcta tiene como fundamento legal:
a. Los artículos 52 a 57 del capítulo IV del Código Ética de la Conferencia Médica
de la República Argentina, trata los casos de urgencia, reemplazos médicos y
atención mancomunada.
b. Dos figuras penales son abarcativas de estos errores:
- Abandono de Personas: artículo 106 del código penal.
- Omisión de auxilio: artículo 108 del código penal.
c. Las sanciones varían de acuerdo a la gravedad del delito:
c.1. Abandono de Personas. Prisión o reclusión de acuerdo al Código Penal
vigente:
c.1.1. Por abandonar a su suerte: Seis meses a tres años.
c.1.2. Si resulta daño grave: Tres a seis años.
c.1.3. Si resulta muerte: Tres a diez años.
c.2.Omisión de auxilio. Concretamente la conducta correcta es la siguiente:
c.2.1. Atender todos los casos de urgencia que le sean solicitados, cualquiera sea
la especialidad que ejerza. El solo hecho de poseer matrícula médica, obliga a
ello.
c.2.2. El enfermo en ambulancia, aún tratándose de un traslado, debe ser
acompañado por un médico “habilitado para ejercer” (debe poseer matrícula),
por los eventuales riesgos que pudieran presentarse.
c.2.3. Ante el caso de encontrarse el médico solo en una guardia, debe evaluar
cuál es el riesgo menor, si tiene a su cargo enfermos internados. Sólo podrá
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negarse ha llamado y/o traslado, si hay algún paciente con riesgo inminente de
vida bajo su cuidado. Dejará clara constancia de ello en la historia clínica del
paciente mencionado.
3. EN LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
a) No hacerla.
b) Hacerla mal y/o incompleta.
c) Con escritura no legible.
d) Expresar abreviaturas no convencionales y/o aceptadas universalmente.
e) No firmar cada actualización y/o no aclarar la firma.
f) No identificar correctamente al paciente con todos los datos y los de sus
progenitores o representantes legales.
g) No hacer firmar a los padres o representantes legales, las distintas
eventualidades de diagnóstico, tratamiento, estudios complementarios o
intervenciones quirúrgicas, con respecto a su conocimiento y aceptación de los
riesgos, etc.
¿Por qué se comete el error?
El error se comete por no dar a la historia clínica la real trascendencia que tiene desde
el punto de vista médico asistencial y legal.
Trastornos que provoca el error
El error determina:
a) Mal seguimiento del paciente.
b)
Fallas diagnósticas y terapéuticas.
c)
Repetición innecesaria de estudios realizados.
d)
Falta de constancia legal ante juicio por mala
praxis.
Perjuicio para el médico, de magnitud variable de acuerdo a las
circunstancias.
Conducta correcta:
La historia clínica es el instrumento, del que depende la defensa médica, por excelencia,
cuando la justicia lo requiera. Evidencia la calidad y cantidad de prestaciones realizadas
al paciente. Es el único documento que señala uno por uno, los medios empleados para
lograr el fin perseguido. Todas sus referencias poseen un valor incalculable para
calificar a los actos médicos.
Las pautas básicas para su confección son:
a) Abrir la historia clínica con la identificación correcta y completa del paciente,
sus progenitores, domicilio y número de documentación.
b) Anamnesis completa.
c) Examen físico completo.
d) Exámenes complementarios: todos lo realizados y su interpretación.
e) Interconsultas.
f) Diagnóstico: de admisión y de egreso.
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g) Terapéutica instituida y alternativas del tratamiento.
h) Actualizar diariamente. Al paciente grave, con mayor frecuencia. Se consignarán
todos los actos médicos realizados, evolución, pronóstico, cronicidad, secuelas,
etc. Todo con fecha hora y firma aclarada.
i) Estarán identificados siempre, el servicio actuante y el médico (firma aclarada)
j) Letra clara y legible.
k) Sólo se utilizarán abreviaturas si están aceptadas universalmente.
l) Parte quirúrgico y anestésico si fue operado.
m) Dejar constancia de los certificados médicos extendidos, con fecha y hora.
n) Notificación escrita y firmada con los responsables legales del niño, de su
conocimiento y aceptación de eventuales riesgos, solicitud de retiro voluntario.
o) Constancia si hubo denuncia policial, intervención judicial y/o del servicio
social.
p) Necropsia, si fue realizada y su resultado.
q) Epicrisis al alta o defunción.
4. EN ACTOS MÉDICOS
a) No notificar a los padres los riesgos de la enfermedad y/o intervención
quirúrgica a realizar.
b) No hacer firmar la conformidad a los padres, ante una intervención quirúrgica,
estudio complementario y/o tratamiento riesgoso.
¿Por qué se comete el error?
El error se comete por:
a) Ignorar la reglamentación vigente.
b) No darle verdadera trascendencia al hecho médico.
c) Considerarse omnipotente para decidir por el paciente.
d) No explicar correctamente a los padres.
e) Temor a la negativa parenteral y no saber actuar en ese caso.
f) Poca experiencia y no solicitar asesoramiento adecuado.
g) No estar presentes los progenitores y no aguardar cuando ello es posible.
Trastornos que provoca el error
Si se produce el fallecimiento o aparecen secuelas:
a) Reclamo (justificado) por parte de familiares.
b) Juicio con acción civil y/o penal.
c) Defensa insuficiente al faltar la documentación médica escrita y firmada y/o
testigos válidos.
Conducta correcta
El artículo 19, inciso 3, del Decreto Ley 17.132 / 67, prevé que el profesional médico
deberá respetar la voluntad del paciente. Si éste es menor de edad o esta incapacitado,
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requerirá conformidad a sus representantes legales, artículos 917 y 1145 del Código
Civil. La voluntad de los representantes legales deberá respetarse siempre que su
negativa no conduzca a riesgo cierto o grave. En ese caso, es necesario solicitar
autorización judicial o si es urgente, actuar dejando constancia escrita en la historia
clínica y refrendada con la firma de dos o más médicos la especialidad, haciendo
posteriormente, la denuncia ( artículo 19, inciso 2, Decreto Ley 17.132 / 67).
El médico ante el llamado “estado de necesidad”, está exento de responsabilidad,
prescindiendo de la conformidad del paciente (o de su representante legal), tal como lo
manifiesta el artículo 34, inciso 3 del Código Penal: “ El que causare un mal para evitar
otro mayor....”
La conducta práctica establece:
a) Obtener la autorización por escrito, siempre que sea posible.
b) Si no están presentes los progenitores, o ante su negativa, si hay riesgo
inminente de vida, actuar como ante el “estado de necesidad”.
c) Dejar clara constancia en la historia clínica.
d) Firmar y refrendar con la firma de otros dos profesionales
e) Hacer inmediatamente después, la denuncia.
5. CONDUCTA EQUIVOCADA ANTE EL RETIRO VOLUNTARIO DE UN
PACIENTE
¿Por qué se comete el error?
El error se comete por desconocimiento de la actitud que corresponde adoptar.
Trastornos que provoca el error
El error puede provocar:
a) Al niño:
a.1. Fallecimiento.
a.2. Incapacidad parcial o permanente.
b) Al médico: reclamo legal de los padres y/o representantes legales, aduciendo
“desconocimiento de los hechos”
Conducta correcta:
Involucra tratar de convencer a los padres, explicándoles lo más claramente
posible, el riesgo que puede derivar del retiro del niño. Si a pesar de lo anterior
insisten, distinguimos dos situaciones:
a) Sin riesgo severo. Dejar constancia en la historia clínica del fracaso de las
explicaciones dadas; hacer firmar el retiro voluntario, al responsable legal con
número de documento verificado y la denuncia policial correspondiente.
b) Con riesgo severo. Ante la imposibilidad de retener al niño, efectuar todo lo
antes mencionado refrendado lo actuado por otro(s) colega(s).
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2. HACER UN CERTIFICADO EN FORMA INCORRECTA O ILEGIBLE.
¿Por qué se comete el error?
El error se comete por ignorancia o apresuramiento al efectuar su redacción.
Trastornos que provoca el error
El error determina la falta de validez y puede provocar inconveniente al
interesado.
Conducta correcta.
El certificado deberá redactarse teniendo en cuenta las siguientes pautas:
a) Comprobar la identidad del paciente al que se extenderá. Si ello no es factible,
deberá tomarse la impresión digito pulgar del paciente y/o del padre.
b) Colocar día y hora.
c) Cumplir con el objetivo del certificado, es decir, dejar constancia de un
padecimiento o no, del niño para quien se lo solicita.
d) El lapso de validez del certificado puede ser: relativo o indeterminado y/o
diferido a un nuevo examen médico, con fecha indicada.
e) Debe ser manuscrito, en castellano, claro, sintético, legible, firmado y sellado
f) En pediatría el cerificado debe entregarse al padre, tutor, encargado, curador o
representante legal.
Siempre se tendrá en cuenta que es un documento privado que adquiere connotaciones
públicas en cualquier momento, a instancias de leyes nacionales ( o sus decretos
reglamentarios) u ordenanzas.
7. HACER UN CERTIFICADO
A) Con datos falsos.
B) “De favor”.
¿Por qué se comete el error?
El “error” se comete con el propósito de favorecer a alguien, por amistad, fines de lucro,
etc.
Trastornos que provoca el error
Un certificado no auténtico puede determinar:
a) Perjuicios a personas o instituciones.
b) Presentaciones en juicios laborales, por lesiones, etc. Pueden efectuarse
reclamaciones legales por perjuicio, por parte de los familiares.
Conducta correcta
Involucra atenerse exclusivamente a los hechos y reflejarlos en el certificado. El
médico no se dejará sorprender por las “circunstancias”.
El certificado médico falso está considerado en los artículos 295 y 298.
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8. NEGARSE A EXTENDER UN CERTIFICADO
a) De nacimiento.
b) De defunción.
c) De atención médica.
¿Por qué se comete el error?
El error se comete por:
a) Ignorar la reglamentación vigente.
b) No saber confeccionar un certificado.
Trastornos que provoca el error
Reclamos legales por perjuicio, realizados por los familiares, pueden determinar
que no sea posible:
a) Inscribir al recién nacido.
b) Efectuar en el período de tiempo estipulado reglamentariamente, los trámites de
inhumación, etc.
c) Justificar el hecho por el cual se solicita el certificado.
Conducta correcta
Involucra conocer:
a) La Ley 14.586 que se refiere a cerificado de nacimiento.
b) Las leyes 1.565 y 14.586 y el Decreto Ley 17.132 / 67, que establecen la
obligatoriedad del certificado de defunción y los requisitos de los cerificados en
general.
c) En el caso de muerte de carácter dudoso o causa ignorada, se extenderá
igualmente el certificado de defunción, dejando constancia del óbito y pudiendo
especificar “muerte de causa dudosa”. En estos casos el Registro Civil está
obligado a requerir la autopsia médico – legal.
d) Ante todo certificado, extenderlo sólo ante el hecho real, “acto médico
consumado”, con datos que consten además en la historia clínica hospitalaria o
ficha clínica de consultorio privado correspondiente.
e) En relación al “diagnóstico” en un certificado, el “secreto médico” el facultativo
es liberado del mismo al ser solicitado por el paciente. Por lo tanto puede
escribirse el diagnóstico y enviar el cerificado al médico y/o institución
solicitante, bajo “sobre cerrado”, o pudiendo aclarar en él de que fue relevado
del secreto profesional.
f) En síntesis, es necesario redactar el cerificado médico cumpliendo los siguientes
ítem:
f.1. Constatar la identidad del paciente al cual se le extenderá.
f.2. Cumplir con el objetivo del certificado que es constatar el
padecimiento (o no ) del paciente, terapéutica instituida, etc.
f.3. El lapso de validez del certificado puede ser relativo o indeterminado
y/o diferido a un nuevo examen médico, con fecha indicada.
f.4. Debe ser manuscrito, en castellano, claro, sintético, legible, firmado y
sellado o aclaración de la firma.
f.5. En pediatría el certificado se debe entregar al padre, tutor, encargado o
curador, o representante legal.
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f.6. Tener siempre presente que es un documento privado que adquiere
connotaciones públicas en cualquier momento, a instancias de leyes nacionales o sus
decretos reglamentarios u ordenanzas, etc.
9. NO EFECTUAR DENUNCIA POLICIAL
Ante:
a) Situaciones dudosas que pueden ser delictivas, como lesiones, maltrato, etc.
b) Accidentes.
c) Intoxicaciones: pueden ser intencionales.
d) Niños abandonados. Fugas de la sala.
e) Retiro de pacientes graves. Retiros voluntarios.
f) Menores de edad que se hallan embarazadas.
¿Por qué se comete el error?
El error se comete por:
a) Ignorar la reglamentación vigente.
b) Negligencia.
c) No prever las consecuencias.
Trastornos que provoca el error:
El error puede determinar:
a) Ocultamiento de un hecho delictivo.
b) Que el niño vuelva a sufrir igual instancia.
c) Que el médico sea juzgado por complicidad.
d) Que el paciente fallezca o se agrave al ser retirado, siendo responsable el que
autorizó el retiro.
Conducta correcta:
El artículo 277, capítulo XII del Código Penal (encubrimiento),
señala: “Será reprimido con prisión .... el que... ayudara a alguien a eludir..... u omitiere
denunciar...”
Se hará la denuncia policial ante:
a) La sospecha de hechos o lesiones dolosas (Intencionales).
b) Accidentes en la vía pública.
c) Niños maltratados.
d) Abandono de un menor.
e) Fuga.
f) “Retiros voluntarios”, en especial si existe riesgo de vida. Deberá, en general,
efectuarse siempre en estos casos.
Cabe agregar que:
a) Código Civil: de los “Delitos contra las personas”, contempla el artículo 1088
que hace referencia a los delitos de estupro, rapto y/o violación.
b) Código Penal: de los “Delitos contra la honestidad”, contemplan los siguientes
artículos y delitos:
- Art. 118: adulterio.
- Arts. 119 – 123: estupro.
- Arts. 125 – 127: corrupción.
93
-
Arts. 127 – 129: abuso deshonesto.
Arts. 130 – 131: rapto.
Todas éstas constituyen acciones de instancia privada o sea que, el Estado requiere
para su accionar, una manifestación de voluntad del damnificado o de sus representantes
legales para realizar la denuncia, en tanto y en cuanto no resultare la muerte de la
persona ofendida o con lesiones gravísimas, de acuerdo con el artículo 91 del Código
Penal.
Se procederá de oficio cuando la acción delictual se ejerza sobre un menor o incapaz
que no tenga representante legal o se encuentre abandonado o cuando el autor del delito
es su representante legal.
Otros delitos que deben ser denunciados:
a) Abandono de persona: Art. 106 del Código Penal.
b) Omisión de auxilio: Art. 108 del Código Penal.
c) Curanderismo y charlatenerismo: Art. 208 del Código Penal.
d) Prestaciones de nombre por parte de quien tiene el título o autorización y
usurpación de títulos profesionales: Art. 247 del Código Penal.
10. ANTE LA NECESIDAD DE REALIZAR PROCEDIMIENTOS RIESGOSOS
Como son la exanguineotransfusiones, las canalizaciones, los tratamientos especiales,
etc.:
a) No notificar a los padres.
b) Realizarlos: Sin justificar en la historia clínica, sin autorización firmada y no
efectuar los trámites pertinentes.
c) No realizarlos por negativa paterna.
¿ Por qué se comete el error?
El error se comete por:
a) Ignorancia de las leyes vigentes:
- La conformidad del paciente es parte del acuerdo de voluntades,
debiendo el médico respetarla: Art. 119, inciso 3 de la Ley 17.132 / 67.
- El Art. 19, inciso 2 de la misma Ley, dice: que es obligación del médico
“asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga y
a
respetar
la
voluntad
del
paciente....salvo
los
casos....inconciencia....alienación”.
- El médico frente a un “estado de necesidad” está exento de
responsabilidad si prescinde de la conformidad antedicha ( Art. 34,
inciso 3 del Código Penal): “el que causare un mal para evitar otro mayor
inminente al que ha sido extraño”.
c) Por “no comprometerse”.
d) Por ignorar las consecuencias legales ante lesiones graves, etc. provocados por
su negligencia.
e) Por creer que la “patria potestad” justifica toda decisión paterna y/o materna.
Trastornos que provoca el error
El error determina:
a. Fallecimiento del niño.
b. Incapacidad parcial y/o permanente.
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c. Reclamo legal paterno aduciendo “desconocimiento de los
hechos”.
d. Retraso en instituir la terapéutica necesaria y como
consecuencia a. y b. del ítem anterior.
Conducta correcta
Involucra:
a) En los menores de edad, la conformidad debe ser otorgada por sus
representantes legales ( padre, madre, tutor, o curador) o por familiares
próximos o por aquellos que se encuentren a cargo del paciente.
b) La conformidad escrita en la historia clínica y firmada, al igual que la
notificación de un acto médico riesgoso a los padres del niño, debe realizarse
previamente, en tanto y en cuanto el estado del paciente lo permita.
c) La voluntad de los representantes deberá respetarse si su negativa no entraña
riesgo inmediato de vida.
d) Tratar de “convencer” a los padres sin dejar de explicarles lo más claramente
posible, los riesgos y aclarar en la historia clínica que fueron notificados.
e) Si se niegan, hacerles firmar en la historia clínica, consignando documento de
identidad y su número. Además hacer la denuncia.
f) Cuando haya un riesgo inminente:
- Se dejará constancia expresa en la historia clínica y se hará firmar
también a otro médico de la especialidad.
- Se solicitará autorización judicial para actuar si la enfermedad lo
permite.
- Se actuará inmediatamente si el cuadro clínico lo requiere (ausencia de
padres) y se cumplirá después la notificación judicial.
RESUMIENDO: FRENTE A UN “ESTADO DE NECESIDAD”, EL MÉDICO
ESTÁ “EXENTO DE RESPONSABILIDAD” SI PRESCINDE DE LA
CONFORMIDAD PARA ACTUAR, “QUITANDO UN MAL MAYOR”.
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CONSIDERACIONES SOBRE LA GUÍA:
La presente guía ha sido elaborada en función de las Normas vigentes en el servicio de
Neonatología del Hospital José Ramón Vidal de la Ciudad de Corrientes, que es lugar
donde recibirán la formación neonatológica exigida por la curricula de la Facultad de
Medicina, y que además es centro de referencia provincial para la atención de las
patologías neonatales.
Las mencionadas Normas han sido elaborada sobre la base de evidencias científicas
actuales y consensuadas por el equipo de Neonatólogos de la mencionada institución y
son las que con posterioridad el Ministerio de Salud Pública de la Provincia de
Corrientes las difundió en todo el ámbito provincial para que sean utilizadas en los
diferentes centros de atención de Neonatología dependientes del mismo.
Hemos incluido en la presente guía algunas CONSIDERACIONES MEDICO
LEGALES que si bien no es un tema incluido formalmente en la formación del interno
de Pediatría consideramos interesante recordarlas y útiles en el manejo del médico
independientemente de la formación de postgrado que el alumno decida.
Tengamos presente que como “GUÍAS” deben ser usadas y bajo ninguna circunstancias
reemplazaran a los textos bibliográficos, sino que se constituyen en un método de
recuerdo rápido y orientador sobre el manejo que se debe realizar ante los pacientes
asistidos y sujetas a modificaciones periódicas en función de los nuevos conocimiento
científicos que pudieran surgir en el futuro. Por esto los instructores estaremos atentos a
los cambios basados en las EVIDENCIAS CIENTÍFICAS que surjan para realizar las
actualizaciones pertinentes.
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BIBLIOGRAFÍA:
1. ENFERMEDADES DEL RECIÉN NACIDO – SCHAFFER
AVERY – 6ª EDICIÓN – EDIT. PANAMERICANA.
2. QUÉ NO HACER EN PEDIATRÍA ( ERRORES MÁS
COMUNES) – ISIDORO KOFMAN EDITORIAL CELSIUS –
1990 – CAPÍTULO 16
3. MANUAL DE ATENCIÓN INTEGRADA DE ENFERMEDADES
PREVALENTES EN LA INFANCIA EN ARGENTINA ( PARA
ESTUDIANTES DE MEDICINA) – AIEPI.
4. AMERICAN
HEART
ASSOCIATION
Y
AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS.
5. NEONATOLOGÍA PRÀCTICA,
CERIANI CERNADAS, 2ª
EDICIÓN - EDIT. PANAMERICANA - 1.993. - CAPITULO 30
6. ASAPER- ASOCIACIÓN ARGENTINA DE PERINATOLOGÍA –
BOLETÍN INFORMATIVO – 2003 – AÑO 10 – Nº 34 –
“SISTEMÁTICA DEL TRANSPORTE NEONATAL”.
7. NORMAS
DE
ATENCIÓN
DEL
SERVICIO
DE
NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL DR. JOSÉ RAMÓN VIDAL
– CORRIENTES – 2.005
97
INDICE:
1. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN INTERNACIÓN
CONJUNTA MADRE – HIJO.
2. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO DE PARTO NO
INSTITUCIONAL.
3. ICTERICIA NEONATAL.
4. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR NEONATAL.
5. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE LIQUÍDO AMNIÓTICO
MECONIAL.
6. PATOLOGÍAS
T.OR.C.H.:
SÍFILIS
CONGÉNITA,
RUBÉOLA,
HERPES
NEONATAL,
VARICELA,
CITOMEGALOVIRUS
(CMV),
TOXOPLASMOSIS,
CHAGAS, HEPATITIS B, ESTREPTOCOCO)
7. ASFIXIA PERINATAL.
8. SEPSIS Y MENINGITIS NEONATAL.
9. TRANSPORTE NEONATAL.
10. CONSIDERACIONES MEDICO LEGALES.
11. CONSIDERACIONES SOBRE LA GUÍA
12. BIBLIOGRAFÍA.
98