cartilla pediatrica

CAPÍTULO 4
ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA
CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
Dr. Jaime Jaramillo Mejía
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Luego de desarrollar este capítulo el anestesiólogo debe:
1. Conocer los la anatomía del plexo lumbosacro.
2. Identificar la anatomía, la técnica, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes que se deben conocer para realizar un
bloqueo del plexo lumbar por la vía posterior.
3. Identificar la anatomía, la técnica, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes que se deben conocer para realizar las
diferentes técnicas de bloqueo del plexo lumbar por la vía anterior.
4. Identificar la anatomía, la técnica, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes que se deben conocer para realizar un
bloqueo del nervio ciático por la vía posterior.
5. Identificar la anatomía, la técnica, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes que se deben conocer para realizar un
bloqueo del nervio ciático por la vía lateral.
INTRODUCCIÓN
Sin lugar a dudas, la mejor técnica anestésica para una cirugía ambulatoria en cualquiera
de las extremidades es la anestesia regional. Sin embargo, muy pocos anestesiólogos eligen la
anestesia regional periférica en las cirugías ambulatorias del miembro inferior, principalmente porque,
a diferencia del miembro superior, que recibe toda la inervación por un plexo, en el miembro inferior
es necesario bloquear dos plexos. La mayoría de los anestesiólogos están acostumbrados a satisfacer los
necesidades del paciente de una manera “simple”, abriendo y cerrando un vaporizador o solucionando
todos los problemas con una sola punción, y les parece muy complejo administrar sedación o anestesia
general y practicar 2 o 3 bloqueos en el mismo paciente. Por otra parte, los anestesiólogos toleran con
benevolencia los inconvenientes de los bloqueos centrales y de la anestesia general porque consideran
que estas son “molestias menores”, lo cual puede ser cierto para el pacientes hospitalizado, pero para
los pacientes ambulatorios estas incomodidades pueden convertirse en “una verdadera tragedia”, pues
actualmente las personas quieren regresar a su casa el mismo día de la cirugía, sin dolor, sin vómito, sin
dificultades para comer o para orinar, y con la mente lúcida, para poder reintegrarse a sus actividades
cotidianas lo más pronto que sea posible. Estas aspiraciones exigen que el anestesiólogo cumpla sus
deberes a cabalidad, pues el enfoque “simple” que ha usado tradicionalmente puede resultar muy
“complicado” para el paciente.
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ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
El anestesiólogo que adquiere la habilidad manual para bloquear estos plexos y sus nervios terminales puede comprobar que los motivos para usar estas técnicas de manera sistemática superan las objeciones. Cuando se inyecta un anestésico local de larga acción, para proveer
analgesia intra-operatoria y como un método óptimo de analgesia postoperatoria, se reduce el uso intraoperatorio de anestésicos y se hace innecesario el uso de maniobras invasivas, lo cual previene la
morbilidad asociada. Al mismo tiempo, se obtienen los beneficios de la analgesia preventiva, como parte
de un modelo multimodal de analgesia postoperatorio, que reduce la necesidad de usar analgésicos
opiáceos y antieméticos durante el periodo postoperatorio.
1. ANA
TOMÍA
ANATOMÍA
La inervación neurovegetativa, sensitiva y motora del miembro inferior proviene del plexo
lumbosacro, el cual está formado por las raíces anteriores y posteriores de los nervios
espinales que van desde T12 hasta S4.
La inervación sensitiva superficial de la
región inguinal y de la cara anterior del muslo proviene del plexo lumbar y la inervación
sensitiva de la cara posterior del muslo, de la
mayor parte de la pierna y todo el pie proviene del plexo sacro. La inervación sensitiva profunda esta distribuida en concordancia con niveles de la médula y se distribuye por miotomas y
osteotomas, que el anestesiólogo debe conocer. El
plexo lumbar da inervación motora a los músculos del componente anterior, los flexores y
aductores de la cadera y extensores de la pierna;
el plexo sacro da la inervación del componente
motor posterior proximal, los músculos extensores
y abductores de la cadera y los flexores de la
pierna, y de todos los músculos de la pierna y del
pie. La inervación neurovegetativa del miembro
inferior proviene del plexo lumbosacro, pero la
mayoría de ella llega a los tejidos periféricos a
través de fibras que están contenidas en los nervios terminales del plexo lumbar.
El plexo lumbo-sacro se divide en tres plexos
diferentes: el lumbar, el sacro y el pudendo.
El plexo lumbar se forma por la convergencia de las raíces anteriores de L 1 a L4 y
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por algunas fibras de T12. Las ramas posteriores contienen fibras motoras para los músculos de
la región lumbar y de la cadera. El plexo lumbar
está situado en el espesor del músculo psoas mayor, en un espacio aponeurótico propio que está
compuesto por vainas que se derivan de la fascia
iliaca y que separan el componente muscular del
nervioso, el cual se denomina compartimiento del
psoas; en la parte alta de este compartimiento,
los nervios espinales originan directamente las
ramas terminales (nervios iliinguinal e
iliohipogástrico) que inervan las paredes del abdomen y de la pelvis; en la parte media, las ramas
anteriores dan origen al nervio genitofemoral y al
nervio femoral cutáneo lateral, que inervan la
piel de la cara anterior y proximal del muslo y
toda la cara lateral muslo; en la parte baja del
plexo, las ramas anteriores forman el nervio
femoral, el nervio obturador y su accesorio, que
es inconstante. El último componente de este
plexo es el tronco lumbo-sacro, que se forma por
la unión de un fascículo de L4 y por todo el nervio
L5.
En síntesis, el plexo lumbar da ramas comunicantes para el simpático, ramas musculares
para los músculos de la región dorsal y las ramas
terminales, que son los siguientes nervios: íleo
hipogástrico, ileoinguinal, genitofemoral,
femoral cutáneo lateral, femoral, obturador y
obturador accesorio.
El plexo sacro se forma por la unión del
tronco lumbosacro con las ramas anteriores de los primeros nervio sacros (S1, S2 y
S3). Este plexo puede considerarse un triangulo,
cuya base se orienta hacia la columna vertebral
y su vértice hacia el orificio ciático mayor, donde todas las ramas convergen entre sí. Del
triangulo se desprenden algunas ramas para los
músculos de la nalga y la articulación de la cadera: el nervio del músculo obturador interno,
los nervios de los músculos gemelos (superior e
inferior), el nervio del músculo piriforme, el
nervio glúteo superior y el nervio glúteo inferior.
Otra rama importante del plexo es el nervio
femoral cutáneo posterior del muslo, que inerva
la piel de la nalga, del periné, del escroto o los
labios mayores y la cara posterior del muslo.
Antes de dar sus ramas terminales, el plexo sacro se anastomosa con los otros plexos de la
pelvis, que son el simpático pélvico, el lumbar y
el pudendo. La rama terminal del plexo sacro es
el nervio ciático, el cual está conformado por
todas las raíces (L4, L5, SI, S2, S3). En realidad
el ciático no es un nervio, sino un tronco conformado por dos nervios, el peroneal común y el
tibial.
En síntesis, el plexo sacro da ramas comunicantes para el simpático, ramas musculares para
los músculos de la cadera, de la nalga y de la
región posterior del muslo y sus ramas terminales
son los nervios femoral cutáneo posterior y el
tronco ciático.
2. BLOQUEOS DE PLEJO LLUMBAR
UMBAR
El plexo lumbar puede ser bloqueado en el compartimiento del psoas, por medio de una
punción en la espalda (vía posterior), o en el triángulo femoral, por medio de una punción
debajo del ligamento inguinal (vía anterior). Se han descrito tres sitios para abordar el plexo
lumbar el bloqueo por la vía posterior: la técnica de Chayen, la técnica de Winnie y la técnica de Dekrey.
El plexo lumbar puede ser abordado por la vía anterior con la técnica de “ 3 en 1” de Winnie, con la
técnica iliofascial de Dalens y por medio de la inyección separada en los nervios terminales principales,
que son el femoral cutáneo lateral, el femoral y el obturador.
2.1. BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR POR LA VIA POSTERIOR
El término bloqueo somático del plexo lumbar por la vía posterior fue propuesto por el Dr Jhon Deckrey para diferenciarlo del bloqueo simpático por la
misma vía.
En 1974, Winnie A.P. publicó su abordaje y dos
años más tarde Chayen publicó “el bloqueo del
compartimiento del psoas”. No obstante, el abordaje posterior fue poco utilizado porque la dificul-
tad técnica era similar a un bloqueo central, pero
su un índice de éxito y extensión era inferior.
Recientemente ha aumentado el interés gracias
al desarrollo de equipos nuevos y del concepto de
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ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
analgesia postoperatoria continua con catéteres en
los plexos periféricos para pacientes hospitalizados y
ambulatorios, porque este es el sitio ideal para instalar un catéter en proximidad el plexo lumbar.
2.1.1. Anatomía
El compartimiento del psoas está limitado
hacia la línea media por los cuerpos vertebrales y
los procesos transversos, hacia atrás por los músculos y las fascias intertransversas y por el músculo cuadrado lumbar, hacia afuera por el músculo
psoas y hacia delante por una aponeurosis que
separa los nervios de las fibras del músculo psoas.
2.1.2.Técnica
Imagen 1. Sitios para abordar el plexo lumbar el
bloqueo por la vía posterior.
Este bloqueo puede realizarse con una
aguja de peridural normal o aislada, si se
va a dejar un catéter, y con una aguja aislada No 21 de 100 mm, si se va a hacer una
inyección única. En el primer caso, el sitio de
inyección se localiza por perdida de resistencia, luego de sentir el paso de la fascia anterior del cuadrado lumbar, y de esta manera es
fácil pasar un cateter. El uso de agujas aisladas
y de estimulador de nervio periférico incrementa
la tasa de éxito y reduce las complicaciones;
recientemente se han desarrollados equipos que
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contienen agujas de peridural aisladas con conexión para estimulador y se puede pasar un
catéter por medio de estas agujas.
Se coloca el paciente en decúbito lateral, con el lado a bloquear hacia arriba,
con los muslos y piernas en ligera flexión.
Se identifica el borde superior de ambas crestas iliacas y se traza una línea que las una,
pasando por la apófisis espinosa de L4 (línea
de Tuffier); se traza una línea que une las apófisis espinosas (línea media); en el lado a
bloquear se traza una paralela a la línea media, perpendicular a la espina iliaca posterosuperior, a una distancia promedio de 5 centímetros de las apófisis espinosas (línea
parasagital). Se han descrito tres sitios para
abordar el plexo lumbar el bloqueo por la vía
posterior, todos ellos localizados sobre la línea
parasagital: con la técnica de Chayen, la punción se realiza muy cerca de la articulación
sacrocoilíaca, a la altura de L5; con la técnica
de Winnie, la punción se localiza en el punto
donde se intersectan la línea de Tuffier y una
parasagital localizada a 5 cm de la línea media, a la altura de L4; y con la técnica de
Dekrey, el sitio de punción se localiza 5 cm
cefálico a este punto, a la altura de L2.
En cualquiera de estos sitios, la aguja se
introduce perpendicular a la piel. Se atraviesa
la fascia posterior del músculo cuadrado lumbar y se avanza hasta hacer contacto con la
apófisis transversa de la vértebra lumbar, a una
profundidad promedio de 5-6 cm; se retira la
aguja 5 mm, se reorienta 10 grados en sentido
caudal o cefálico y se avanza nuevamente entre
1 y dos centímetros, hasta sentir el paso de la
fascia anterior del cuadrado lumbar. En ocasiones no se hace contacto con la apófisis
transversa y a una profundidad que varía entre
6 y 7 centímetros se entra directamente en el
compartimento del psoas, en cuyo caso se pue-
de obtener la contracción del cuadriceps
femoral, o se ingresa al cuerpo del músculo, lo
cual se identifica por un movimiento de flexión
de la cadera; si esto sucede, quiere decir que
la aguja está muy profunda y que debe ser retirada hasta 4 o 5 cm de profundidad, para
redirigir la punción 10 grados en sentido caudal, cefálico o medial.
El sitio de inyección se localiza a una
profundidad que varía entre 7 y 10 centímetros y se identifica porque se obtienen movimientos de contracción en el muslo, de preferencia la elevación de la rótula por contracción del cuadriceps femoral; una vez estimulado el nervio, se reduce el voltaje a 0.5 mV y se
avanza la aguja unos pocos milímetros, hasta
que nuevamente sea evidente la contracción en
los músculos del muslo; la correcta posición de
la aguja se confirma por una mínima resistencia a la inyección.
Es necesario ser muy cuidadoso y no introducir la aguja más de 8 cm. Si la aguja se
introduce muy lateral, se puede puncionar el polo
inferior del riñon; y cuando se introduce muy profunda, se pueden puncionar los vasos sanguíneos,
la aorta o la arteia ilíaca primitiva y la venas cava
o iliaca primitiva y renal, el ureter o los intestinos. Además, si la aguja se dirige muy medial, se
pueden las puncionar el espacio peridural,
subdural o la medula espinal. Este bloqueo requiere la inyección de 0.75 ml/kg en menores de
20 Kg o entre 30 y 40 ml en un adulto.
2.1.3. Indicaciones y contraindicaciones
En asocio con un bloqueo del nervio ciático, permite realizar cualquier procedimiento quirúrgico en miembro inferior. La tabla 1 resume las indicaciones y
contraindicaciones.
Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo del plexo lumbar por la vía posterior.
2.1.4. Complicaciones
Las complicaciones del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior son poco
frecuentes, pero más variadas y de severidad mayor que con otros abordajes del
plexo lumbar.
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ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
Tabla 2. Complicaciones del bloqueo del plexo lumbar por la vía posterior.
2.1.5. Aspectos importantes
El bloqueo del plexo lumbar por vía posterior ocasiona bloqueo simpático del miembro inferior, bloqueo motor de los músculos
flexores y aductores de la cadera y bloqueo
sensitivo en la totalidad del territorio inervado
por el plexo lumbar: la pared abdominal inferior, la región inguinal y el muslo. ocasionalmente se logra extensión a ramas del plexo
sacro por difusión peridural o paravertebral,
pero esto no es frecuente. No hay diferencias
importantes en el porcentaje de éxitos con las
diferentes técnicas de punción (con estimulador
es superior al 95 %) y la extensión de nervios
bloqueados depende del volumen total; para lograr una adecuada dispersión de la solución se
requiere inyectar altos volúmenes y por tanto no
pueden usarse concentraciones altas de anestésico local, lo cual limita su utilidad como técnica
de anestesia única. Es muy útil para analgesia
intraoperatoria, como parte de una técnica “com-
binada”, y su principal uso es la analgesia
postoperatoria; una inyección única ofrece entre
12 y 18 horas libres de dolor. Se han descrito
infusiones continuas de Ropivacaína 0.2 % y de
Bupivacaina 0.125% por dos o tres días, con analgesia similar a una técnica peridural, pero con
menos complicaciones y efectos adversos. La inyección intermitente de bolos antes de cada sesión de fisioterapia facilita la movilización precoz
y mejora el pronóstico funcional en los reemplazos articulares de cadera y rodilla.
Dado que la morbilidad del bloqueo por
vía posterior es mayor que con otros
abordajes del plexo lumbar, debe reservarse
para procedimientos en la cadera o tercio
proximal del muslo. Es una alternativa muy útil
cuando el bloqueo por vía anterior esta contraindicado por alteraciones anatómicas o por patología en la región inguinal. Este abordaje es ideal
cuando se planea dejar un catéter para analgesia
postoperatoria por varios días.
2.2. BLOQUEOS DEL PLEXO LUMBAR POR LA VÍA ANTERIOR.
2.2.1. Técnica “ 3 en 1”
Este bloqueo fue publicado por Wiinie A.P. en 1973 como un abordaje “paravascular
inguinal”, pero es más conocido como “3 en1 ”, porque se pretende bloquear 3 nervios con
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una sola inyección. La piel de las caras anterior e interna-superior del muslo son inervadas por el
nervio femoral; la cara externa es inervada por el nervio femoral cutáneo lateral y la cara internainferior por el nervio obturador, y ambos son ramas del plexo lumbar. La cara posterior es inervada por
el nervio femoral cutáneo posterior, que es rama del plexo sacro.
2.2.1.1. Anatomía
Imagen 2. Limites del triángulo femoral.
Por debajo del ligamento inguinal, el nervio femoral se localiza en el triangulo femoral
, que está limitado hacia fuera por el borde interno del sartorio, por encima por el ligamento
inguinal y por dentro por el borde
lateral del aductor largo; el suelo lo forman
los músculos pectineo, psoas e iliaco; y el techo,
la fascia lata.
Aunque los anatomistas no han encontrado una vaina aponeurótica que envuelva el
plexo lumbar, ni existe un paquete vasculonervioso femoral, Winnie A.P. estableció una
analogía con el bloqueo axilar, y propuso que al
hacer una inyección única de anestésico local en
proximidad de la arteria femoral el anestésico se
dispersaba hacia arriba, hasta el sitio donde los
nervios del plexo lumbar están juntos, entre el
psoas y el cuadrado lumbar, gracias a que la vaina
del nervio, las fascias de la región y los musculos
contenían el anestésico. Posteriormente, los estudios de imagenología y los resultados clínicos
desvirtuaron la teoría de la migración cefálica y
demostraron que el anestésico se dispersa hacia
los lados y hacia abajo, siguiendo el plano de
clivaje de los músculos.
Por este motivo, la dispersión del anestésico depende del volumen inyectado, y la eficacia del bloqueo depende de la posición anatómica de los nervios. De tal forma que el bloqueo “3 en 1” muy pocas veces lo es en realidad;
ocasionalmente, alcanza a ser un “2 en 1” cuando
bloquea el nervio femoral cutáneo lateral”, y generalmente termina siendo un abordaje más para
bloquear el nervio femoral.
Las fascias de los músculos y ligamentos forman un conducto de borde ancho proximal, que
esta divido por vainas aponeuróticas en 3
compartimentos. La fascia ilíaca es la aponeurosis
conjunta de los músculos psoas e iliaco y separa
los vasos sanguíneos y linfáticos, que son superficiales a ella, del plexo lumbar, que es más profundo. El nervio femoral se localiza 0.5 a 1 cm lateral y posterior a la arteria femoral, y esta separado del paquete vascular por la vaina aponeurótica
del compartimento externo y por la fascia iliaca.
2.2.1.2. Técnica
El paciente se coloca en decúbito supino,
con el muslo a bloquear en ligera abducción
y rotación externa. Se traza la línea del ligamento inguinal entre la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del pubis y se identifica el pulso
de la arteria femoral. Se usa una aguja
hipodérmica de dos pulgadas No 21. El sitio de
punción se localiza lateral a la arteria, 1 ó 2 cm
por debajo del ligamento inguinal; con un dedo se
palpa el borde lateral del pulso de la arteria
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ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
femoral y se inserta una la aguja justo al lado del
dedo; se avanzada hasta sentir el paso de la fascia
iliaca o hasta obtener parestesia en el nervio
femoral y se inyectan entre 20 y 30 ml de la solución de anestésico local escogido. Luego de hacer
la inyección se hace presión firme y sostenida por
tres minutos en el sitio de inyección.
2.2.1.3. Indicaciones y
contraindicaciones
Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo “3 en 1”.
2.2.1.4. Complicaciones
La morbilidad del bloqueo del plexo lumbar por vía anterior es baja (0.5 %) pero
el índice de fracasos por todas las causas es alto (cercano al 15 %).
Tabla 4. Complicaciones del bloqueo “3 en 1”.
2.2.1.5. Aspectos importantes
El bloqueo del plexo lumbar por vía anterior ocasiona bloqueo simpático del miembro inferior, bloqueo motor del músculo
68
cuadriceps femoral en 70 % de los casos y de
los músculos aductores en 30 % y bloqueo
sensitivo en el territorio inervado por el nervio femoral en el 80 % de los casos. El nervio
femorocutaneo se bloquea en cerca del 60 % de
los casos y el nervio obturador se bloquea en menos del 50 % de los casos; los otros nervios del
plexo lumbar (nervios iliohipogastrico,
ilioinguinal, genitofemoral) son bloqueados en
menos del 30 % de los casos. Entonces, la utilidad
del bloqueo “ 3 en 1” como técnica de anestesia
única es limitada, pero es muy útil para la analgesia intraoperatoria en una técnica combinada y su
principal uso es la analgesia postoperatoria, por-
que una inyección única ofrece entre 6 y 12 horas
libres de dolor. Aunque se puede realizar el bloqueo con una aguja que permita instalar un
catéter en proximidad del nervio femoral para
administrar una infusión continua, la región inguinal
es un sitio menos adecuado que la espalda porque
es más difícil fijar el catéter, estos se desplazan
más frecuentemente con los movimientos del
muslo y son incómodos para el paciente.
2.2.2. Técnica de bloqueo iliofascial de Dalens
A pesar de haber sido descrita inicialmente para los niños, en los últimos años esta técnica
ha ganado gran aceptación en todos los grupos de edad, como técnica de inyección única y
como una alternativa útil para dejar un catéter en proximidad del plexo lumbar, porque es muy
fácil de realizar, económica y segura.
Este bloqueo fue descrito por Bernard Dalens
como consecuencia de 2 observaciones clínicas
frecuentes:
- Los bloqueos ilioinguinales y femorocutaneos
frecuentemente ocasionan bloqueo del nervio
femoral.
- El resultado del bloqueo “3 en 1” es desalentador, porque el nervio femorocutaneo lateral, muy importante para cirugía de muslo, en
más de la mitad de los casos no es bloqueado,
y porque el bloqueo del nervio obturador es
inadecuado o insuficiente en la mayoría de
los casos.
jo de la fascia iliaca, en un punto localizado caudal al tercio externo del ligamento inguinal.
En la práctica, las diferencias entre este
bloqueo y el “3 en 1” son conceptuales y de
resultados clínicos. El sitio de inyección, el
mecanismo de difusión del anestésico local y el
efecto clínico son muy similares, pero este bloqueo no pretende “ubicar el nervio femoral” o
“inyectar dentro del paquete vasculonervioso”,
sino depositar el anestésico por debajo de la fascia
iliaca. El objetivo de un bloqueo del plexo lumbar
por la vía anterior con la técnica de Dalens es
inyectar la solución del anestésico local por deba-
2.2.2.1. Anatomía
Cuando se inyecta un volumen suficiente
de anestésico local y se espera un tiempo
prudencial, el resultado es que los nervios
femoral, femoral cutáneo lateral y obturador se
bloquean, pues el líquido difunde por debajo de la
fascia iliaca, entre los músculos psoas e iliaco y
finalmente impregna estos nervios terminales del
plexo lumbar. La frecuencia con la cual se produce un bloqueo efectivo del nervio femoral cutáneo
lateral es mayor que con el bloqueo “3 en 1”.
La fascia iliaca se forma por la fusión de
la aponeurosis dos músculos, el psoas y el
iliaco. A la altura de la arcada inguinal, la fascia
iliaca forma el piso del los vasos sanguíneos y los
separa del nervio femoral, el cual recorre la pelvis por debajo de ella; esta aponeurosis conjunta
de los músculos psoas e ilíaco se inserta de la
siguiente manera: en el borde interno y en su
extremo superior se inserta en los cuerpos verte-
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ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
brales de T11 y el arco lumbosacro hasta el cuerpo de L1; en el borde interno y en su extremo
cefálico se inserta por medio de arcos musculares y refuerzos aponeuróticos al fibrocartílago
intervertebral hasta el sacro y los huesos de la
pelvis menor; en el borde externo y en su extremo
cefálico se continua con la fascia del músculo
cuadrado lumbar; en el borde externo y en su
extremo caudal se fija en periostio de la cresta
iliaca homolateral; en el extremo inferior y lateral la fascia está integrada a las fibras del ligamento inguinal y de la fascia transversalis; y en
el extremo inferior y medial, la fascia iliaca
divide el espacio situado entre el ligamento
inguinal y la articulación de la cadera en dos
sectores.
El primer sector está ubicado en el espacio
medial e inferior, contiene los vasos femorales y
los músculos psoas mayor y pectineo; en el extremo más inferior y medial, las fibras del la fascia
iliaca se unen a la aponeurosis del músculo
pectineo y forman el ligamento lacunar. El otro
espacio, ubicado lateral y superior, contiene el
músculo iliaco y el nervio femoral. En el bloqueo
iliofascial de Dalens, el anestésico local se inyecta dentro del “compartimiento de la fascia iliaca”,
que es el mismo espacio lateral y superior que se
acaba de mencionar. La solución debe quedar
cerca del nervio femoral, pero por fuera de la
vaina perineural tubular que lo acompaña.
2.2.2.2. Técnica
Se coloca el paciente en decúbito supino,
con el muslo a bloquear en ligera abducción
y rotación externa. Se traza la línea del ligamento inguinal entre la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del pubis y se divide en tres
tercios iguales. El sitio de punción se localiza en
un punto distal a la unión entre el tercio externo y
los dos tercios (medio e interno) del ligamento
inguinal; la distancia entre el ligamento inguinal
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y el sitio de punción varía entre 0.5 y 1 cm, de
acuerdo con la edad del paciente.
Imagen 3. Sitio de punción para el bloqueo
iliofascial.
La punción se realiza perpendicular a la piel,
con ligera inclinación cefálica. De superficial a
profundo se atraviesan las siguientes capas : piel,
tejido celular subcutáneo, fascia lata (sensación
del primer “plop”), fascia iliaca (sensación del
segundo “plop”), y espacio subfascial (mínima
resistencia a la inyección). El sitio de inyección
esta localizado entre 15 y 30 mm de profundidad
en el 95 % de los casos. En este sitio se inyectan
entre 0.7 y 1 ml por Kg/peso si el paciente es un
niño o entre 20 y 30 ml si es un adulto.
Este bloqueo es mas fácil si se realiza
“como una peridural”, con aguja gruesa de
punta no cortante, lo cual favorece la identificación del paso de las fascias si se avanza ejerciendo presión continua sobre el émbolo la jeringa,
para identificar el sitio de inyección por perdida
de resistencia. Todo el tiempo, mientras se inyecta, con el dedo índice de la mano no dominante se
hace presión distal al sitio de punción, y una vez
terminadas las inyecciones es importante hacer
presión firme y sostenida sobre el sitio de punción
para facilitar la difusión del anestésico local.
Las indicaciones, contraindicaciones y
complicaciones de este bloqueo son similares las del bloqueo “3 en 1”. Sin embargo La
morbilidad y el índice de fracasos de este bloqueo
son muy bajos.
2.2.2.3. Aspectos importantes
El bloqueo iliofascial ocasiona bloqueo
motor y sensitivo en el territorio inervado
por el nervio femoral en el 100% de los casos. El nervio femorocutaneo se bloquea en el 90
% de los casos y el nervio obturador se bloquea
entre el 50 % y el 75 % de los casos; los otros
nervios del plexo lumbar son bloqueados irregularmente, excepto la rama crural del nervio
genitocrural que se bloquea en el 60 % de los
casos; la extensión del bloqueo depende fundamentalmente del volumen inyectado.
El bloqueo iliofascial es útil como técnica anestésica única para cirugías en el muslo que comprometan la cara anterior y la
externa pero de eficacia irregular en cirugías de la cara interna, porque el bloqueo
del nervio obturador es menos predecible,
dado que esta ubicado en otro plano muscular. Se usa ampliamente para analgesia
intraoperatoria como parte de una técnica combinada; su principal utilidad es la analgesia
postoperatoria, pues una inyección única ofrece
entre 6 y 12 horas libres de dolor. Este bloqueo
puede realizarse con aguja peridural para dejar
un catéter y aunque es menos incómodo para el
paciente que el abordaje clásico de Winnie, tiene las mismas limitaciones.
2.2.3. Bloqueos múltiples en el muslo
Cuando se quiere obtener una anestesia quirúrgica exitosa, lo recomendado es bloquear
por separado los nervios femoral, femoral cutáneo lateral y obturador; así mismo, se
recomienda utilizar la técnica de inyección múltiple para bloquear los nervios femoral y
obturador, para lo cual se requiere una aguja aislada de 50 mm conectada a un estimulador
de nervio periférico.
Los bloqueos anteriormente descritos se
caracterizan porque todo el volumen de la
solución anestésica se inyecta en un sitio único, y entonces se debe esperar a que la distribución espontánea del anestésico bañe varios nervios del plexo. Estos bloqueos son útiles
para proveer analgesia intra y postoperatoria, pero
como técnica única algunas veces proveen una
anestesia insuficiente para tolerar un procedimiento quirúrgico en los territorios que inerva el plexo
lumbar en el muslo y la rodilla.
Pueden hacerse tres punciones diferentes para bloquear cada nervio por separado,
o se pueden infiltrar los tres nervios desde
un sitio único de punción, el del nervio femoral,
porque está en la centro y porque la longitud des-
de allí hasta los otros dos nervios es semejante.
Para que el anestesiólogo pueda decidir cuales
nervios se deben bloquear, debe conocer exactamente el plan quirúrgico: el sitio de la incisión; si
se va a usar torniquete; cuando y como se va
estimular el periostio del fémur, la rótula o la
tibia; la duración aproximada del procedimiento
y del torniquete, etc.
El bloqueo del nervio femoral con la técnica de inyección múltiple logra mejores resultados clínicos, pues el porcentaje de éxitos
es mayor, el volumen efectivo se reduce y la
latencia se acorta, porque el nervio femoral no es
un tronco único, sino un grupo formado por sus
ramas terminales que se encuentran algo dispersas. Sin embargo, una infiltración de anestésico
71
ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
local en abanico, por fuera de la arteria, caudal
al ligamento inguinal y por debajo de la fascia
iliaca, termina bloqueando por difusión todas las
ramas del nervio femoral, y en ocasiones bloquea
también otros nervios del plexo lumbar, especialmente el femoral cutáneo lateral. Por otra parte, es
excepcional que se practique solamente el bloqueo
del nervio femoral, pues habitualmente se requiere
combinar un bloqueo del nervio ciático, y en estos
casos sería un desperdicio no aprovechar la aguja
aislada para bloquear todos los nervios.
aguja aislada y un estimulador de nervio; según
los reportes de los grupos que más trabajan con
anestesia regional de miembro inferior y de acuerdo con la experiencia de los autores este abordaje
es más seguro y predecible, pues la frecuencia de
éxito es superior al 70%; además, con la técnica
de inyección múltiple es factible localizar y bloquear cada una de las dos ramas terminales del
nervio obturador. Por estos motivos, se recomienda el abordaje inguinal con estimulador.
2.2.3.1. Técnica
Imagen 4. Referencias para el bloqueo anterior del
plexo lumbar.
El bloqueo del nervio femoral cutáneo
lateral puede considerarse una infiltración de
campo, porque el anestésico se inyecta en el
tejido subcutáneo y debajo de la fascia lata en el
sitio por donde se espera que pase el nervio, pues
por tratarse de un nervio meramente sensitivo no
es posible inducir contracción muscular y la
parestesia es difícil de obtener e innecesaria.
En los textos y atlas de anestesia regional,
el bloqueo del nervio obturador se describe
según la descripción clásica de Labat, pero
este abordaje es complejo, riesgoso y tiene
una frecuencia de éxito muy variable. Recientemente, se ha descrito un nuevo abordaje por la
vía inguinal, que se realiza con la ayuda de una
72
La punción se realiza entre adyacente a la
arteria femoral a la altura del pliegue inguinal,
3 a 5 mm por fuera de la arteria. Para bloquear el nervio femoral se programa el estimulador
con una intensidad de salida de 1 mA y una frecuencia de 1 Hz; el electrodo se localiza sobre la
cara anterior del muslo, cerca del sitio de punción. La punción se realiza perpendicular a la
piel, con una ligera inclinación cefálica y lateral.
De superficial a profundo se atraviesan las siguientes capas: piel; tejido celular subcutáneo;
fascia lata (sensación del primer “plop”) que a
esta altura es más supercial que en la ingle; la
fascia iliaca (sensación del segundo “plop”); y el
espacio subfascial, que se identifica por una mínima resistencia a la inyección y que está localizado entre 20 y 30 mm de profundidad.
El sitio de inyección se identifica por la
respuesta motora del cuadriceps femoral, por
la referencia de parestesia en el muslo y por la
perdida de la resistencia a la inyección. Para
evitar que una interpretación errónea de los movimientos inducida la estimulación directa de los
músculos en la ingle ocasione una falla del bloqueo, es importante diferenciar estás respuestas de
la verdadera estimulación del nervio. Una vez que
se tiene esta certeza, se reduce el voltaje de salida
a 0.5 mA y se mueve la aguja hasta obtener nuevamente obtener una respuesta satisfactoria.
La respuesta que localiza sin lugar a dudas el nervio femoral es la contracción del
cuadriceps. Frecuentemente se estimula primero la rama que inerva el músculo vasto interno, el
cual se identifica por el movimiento de la cara
interna del muslo; sin embargo, como es fácil
confundir este movimiento con el del músculo
sartorio, se recomienda hacer la primera inyección luego de localizar la rama para recto anterior del muslo, que suele estar unos pocos milímetros más profunda y lateral y que se identifica
por el desplazamiento cefálico de la rotula; la
rama del vasto externo, que esta unos milímetros
hacia fuera y que se identifica por el movimiento
de la cara externa del muslo, es la más difícil de
localizar.
Se recomienda utilizar la técnica de inyección múltiple, y administrar la mitad o una
tercera parte del volumen en proximidad de la
rama motora que primero se identifique; luego,
se incrementa la salida del estimulador hasta que
reaparezca la contracción del músculo, se busca
la estimulación de otro músculo inervado por una
rama diferente y se inyecta otra porción del volumen; si es posible, se recomienda inyectar la tercera rama motora, pero dos son suficientes.
Desde el mismo sitio de punción se pueden bloquear los otros dos nervios. Se retira
la aguja hasta el tejido subcutáneo, se identifica
el sitio donde el nervio femoral cutáneo lateral se
vuelve subcutaneo, que está localizado 2 centímetros medial y caudal a la espina iliaca
anterosuperior, y a través del tejido celular subcutáneo, se dirige la punta hacia fuera, para infiltrar 5 ml de anestésico por debajo y por encima
de la fascia lata. Luego, se acomoda el muslo en
ligera abducción y rotación externa, se palpa el
borde lateral del músculo aductor largo y desde el
sitio de punción femoral se avanza la aguja por el
tejido subcutáneo en sentido caudal y medial hacia el borde interno del muslo, hasta llegar al
borde lateral del músculo aductor largo; en este
sitio, la aguja se profundiza, para localizar la
punta entre los aductores, por debajo del mayor y
por encima del menor; la rama anterior del nervio obturador se identifica por la contracción de
los músculos de la cara interna del muslo. En este
sitio se inyectan entre 3 y 5 ml de anestésico
local.
Como estos bloqueos generalmente se
combinan con un bloqueo del nervio
ciático, el volumen total requerido suele
ser alto, y por este motivo se debe ser muy
cuidadoso al realizar el cálculo dosis máxima
del anestésico, y ajustar la masa total de droga
al volumen y a la concentración efectiva para
cada nervio.
2.2.3.2. Aspectos importantes
En realidad, como técnica única cada unos
de estos bloqueos por separado tiene poca
utilidad. Para poder realizar las cirugías del miembro inferior o para que el paciente tolere un torniquete en el muslo, habitualmente deber ser asociados con anestesia general o con bloqueos de
los otros nervios de los plexos lumbar y del nervio
ciático.
Como técnica anestésica única, el bloqueo
del nervio femoral es útil para procedimientos quirúrgicos superficiales y profundos en
la cara anterior del muslo, en el fémur y en la
rotula y para analgesia en las fracturas del fémur,
pues una inyección única ofrece entre 6 y 12 horas
libres de dolor.
El nervio femoral cutáneo lateral se bloquea para proveer anestesia y analgesia en
procedimientos superficiales de la cara externa del muslo, más comúnmente la toma de
injertos de piel, y en el diagnostico y tratamiento
de la meralgia parestésica.
73
ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
El nervio obturador se bloquea para producir anestesia o analgesia en la porción distal
de la cara interna del muslo y en la parte posterior de la articulación de la rodilla; también se
bloquea para inhibir contracción de los músculos
aductores de la cadera durante la cirugía
endoscópica urológica que requiere el aso de corriente eléctrica, como la resección transuretral
de la próstata o de lesiones uretrales, pues la
estimulación induce la contracción de los músculos aductores de la cadera, lo cual dificulta y hace
peligroso el trabajo del cirujano.
3. BLOQUEOS DEL NER
VIO CIÁTICO
NERVIO
Dado que el ciático es el nervio más grueso y largo del cuerpo, pues tiene un diámetro
superior a 15 milimetros y se extiende desde la pelvis hasta la región poplítea, no debe extrañar
que se hayan descrito un gran número de vías de abordaje para bloquearlo.
No obstante, la vía posterior clásica, descrita
por G. Labat en 1923, continua siendo la preferida, porque es fácil de realizar y porque es la que
ofrece los resultado más predecibles, en virtud de
la facilidad para identificar las marcas anatómicas. Otra técnica muy útil es el abordaje lateral
en el muslo, que cada vez es mas aceptado porque
no necesita que el paciente tome una posición
diferente a la que se requiere para realizar el
bloqueo del plexo lumbar pos la vía anterior, con
el cual se combina muy frecuentemente, y porque
se puede realzizar con una aguja de 50 mm, que
también resulta más cómoda para el bloqueo del
plexo lumbar pos la vía anterior.
3.1. Bloqueo del nervio ciático por la
vía posterior clásica de Labat
Las técnica original descrita por Labat en
1923 fue complementada por Winnie en 1974,
para facilitar la localización del nervio. Por
otra parte, el uso de las agujas aisladas de longitud igual o superior a los 10 centímetros y el auge
de las técnicas de neuroestimulación con inyección múltiple han mejorado el éxito clínico de
este bloqueo a cifras que oscilan entre el 95% y el
98% de los casos, hecho que ha incrementado aún
más su popularidad. Otra virtud de este abordaje
74
es que habitualmente el anestésico, además de
bloquear el nervio ciático en su porción proximal,
también baña los nervios glúteo inferior y femoral
cutáneo posterior, otras ramas del plexo sacro
que acompañan al ciático en su paso por la escotadura del mismo nombre y que inervan la piel de
la nalga y la cara posterior del muslo. El bloqueo
del nervio femoral cutáneo posterior mejora la
tolerancia al torniquete, cuando este se coloca en
el muslo, especialmente si su duración supera los
60 minutos; por la misma razón, este abordaje es
de elección cuando la cirugía compromete la región poplitea o la cara posterior del muslo.
A pesar de todas estas virtudes, el abordaje posterior clásico tiene varios inconvenientes. La aguja debe atravesar muchas estructuras diferentes (piel, grasa, músculo, fascias),
pues el nervio se encuentra localizado en la parte
más profunda de la nalga, a una distancia promedio de 7 centímetros de la piel, y esto dificulta su
localización. Además, durante su recorrido por
esta región el nervio se encuentra acompañado
por muchos vasos sanguíneos (arterias y venas),
entre los cuales se destacan los glúteos inferiores
y pudendos internos. También, existe la posibilidad de ingresar con la aguja a la pelvis, pasando
por la escotadura isquiática mayor, y ella puede
lesionar el recto, la vejiga o los vasos iliacos; por
estos motivos, la probabilidad de provocar un hematoma, de realizar una inyección intravascular
accidental o de lesionar estructuras vitales es más
alta con la vía posterior que con los otros abordajes
del nervio ciático; afortunadamente, la frecuencia clínica de estos eventos es muy baja. Otra
desventaja, es que se requiere acomodar al paciente en una posición que puede resultar muy
molesta para él, sobretodo si tiene alguna lesión
en la pelvis o en el miembro inferior, o difícil para
el anestesiólogo cuando ha administrado alguna
sedación. Por último, como resulta muy costoso
cambiar de aguja y este bloqueo se combina muy
frecuentemente con uno del plexo lumbar por la
vía anterior, la aguja de 100 o de 150 mm resulta
muy incomoda para realizar el otro bloqueo.
reúnen nuevamente para formar estos nervios, y
desde este sitio cada uno de ellos ya contienen su
propio epinuero; en la mayoría de las personas,
estos dos nervios se unen antes de abandonar la
pelvis para formar el nervio ciático, pero la separación definitiva de las dos ramas presenta una
gran variabilidad anatómica; en la mayoría de los
humanos, la separación de las dos ramas ocurre
en la porción distal, entre 5 y 10 cm por encima
del cóndilo femoral, aunque el punto donde sucede esta división y su relación con las estructuras
vecinas también es muy variable.
El bloqueo del nervio ciático, por cualquiera de sus vías y abordajes, se considera
un procedimiento con alto grado de dificultad. Todas las técnicas de anestesia regional para
bloquear el nervio ciático exigen el desarrollo de
competencias psicomotoras específicas y habilidades clínicas particulares, y por este motivo son
pocos los anestesiólogos que las practican de
manera rutinaria, a pesar de que son tan útiles
como el bloqueo del plexo braquial por la vía
axilar o el bloqueo del plexo lumbar por la vía
anterior. Sin embargo, cuando el anestesiólogo se
decide utilizar los bloqueos de los nervios
periféricos para la cirugía del miembro inferior,
sin lugar a dudas el abordaje posterior es el más
conveniente como vía inicial.
La cara posterior de la pierna y del pie
están inervada por el ciático interno y la cara
anterior y externa por el ciático externo. El
nervio ciático popliteo interno, también llamado
tibial, esta formado por las ramas anteriores que
se desprenden del plexo sacro, y el ciático popliteo
externo, o peroneal común, por las ramas posteriores. En la pelvis menor, el tronco principal del
plexo lumbosacro se localiza entre los músculos
obturador interno, el cual lo cubre en su parte
interna, y el piramidal de la pelvis, el cual lo
recubre en su parte externa; en este sitio, el nervio se encuentra muy cerca de las arterias glútea
inferior y pudenda interna. El nervio ciático sale
de la pelvis por la parte inferior del foramen ciático
mayor, hace una curva hacia el isquion, y se dirige
a la región glútea, donde se localiza por delante
del músculo glúteo mayor y por detrás de los músculos gemelos, superior e inferior; continua descendiendo en la nalga, hasta el músculo cuadrado
femoral, que lo cruza en ángulo recto.
3.1.1.Anatomía
3.1.2. Técnica
Como ya se había explicado, el ciático es un
tronco formado por dos nervios, el peroneal
común y el tibial. Aunque estos nervios son diferentes en su estructura funcional y anatómica,
están envueltos en el mismo perineuro. Luego de
que estas ramas abandonan el plexo sacro, se
Se coloca al paciente en posición de Sims
modificada, y en el lado superior se identifican
las siguientes referencias anatómicas: el trocánter
mayor, la espina iliaca postero-superior y el hiato
sacro. Se traza una línea desde el borde cefálico
del trocánter mayor hasta la espina iliaca poste-
75
ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
rior-superior; se identifica el punto medio de esta
línea; se traza una nueva línea que debe ser perpendicular a la anteriormente descrita y que debe
partir del punto medio. En la descripción clásica
de Labat el sitio de punción se localiza sobre la
segunda línea, a una distancia de 3 centímetros
del punto medio de la primera línea, pero Winnie
describió una tercera línea, que va desde el borde
cefálico del trocánter mayor hasta el hiato sacro,
y un nuevo sitio de punción, el punto donde se
interceptan la segunda línea (la perpendicular) y
la tercera línea (trocanter-sacro); la distancia
promedio entre el sitio de punción y el punto medio de la primera línea es de 4 o 5 centímetros.
Aunque este bloqueo puede realizarse con
una aguja espinal, localizando el sitio de inyección por parestesia, como se hizo por muchos años, el uso de agujas aisladas y de
estimulador de nervio periférico facilita la localización del nervio, incrementa la tasa de
éxito y reduce las complicaciones. Además,
permite utilizar el método de inyección múltiple,
lo cual aumenta la frecuencia de bloqueos exitosos,
acorta el periodo de latencia y reduce la masa de
anestésico local que es necesario inyectar, pues
permite disminuir el volumen y la concentración
del mismo. Se debe seleccionar una aguja de 100
mm para la mayoría de pacientes, pero en aquellos muy corpulentos debe seleccionarse una aguja de 150 mm. Se inicia el bloqueo programando
el estimulador con una frecuencia de 1 Hz y una
intensidad de 1,0 mv. La punción se realiza perpendicular a la piel; la punta de la aguja se dirige
hacia el punto donde se localiza la arteria
femoralen la ingle; se atraviesa el músculo
piramidal, que se identifica por una contracción
en la parte media de la nalga, y se avanza en
profundidad hasta encontrar el hueso iliaco (la
aguja es detenida por una estructura sólida), la
escotadura ciática (la aguja se profundiza más de
8 centímetros o se observan movimientos de flexión
en el muslo), el nervio glúteo inferior o los mús-
76
culos glúteos (contracciones en la parte baja de
la nalga o superior del muslo), o el nervio ciático,
que suele estar ubicado unos pocos milímetros
mas profundo, lateral y cefálico que el nervio
glúteo inferior.
El nervio ciático se identifica por: sensación de parestesia en la pierna o en el pie;
contracciones en los de la región posterior
del muslo, en los músculos peroneales o en
los músculos isquiotibiales; o por ambos. Habitualmente, el nervio se ubica a una profundidad
promedio de 7 centímetros, con variaciones de 2
centímetros, según el tamaño del paciente. Dado
que el nervio ciático tiene el calibre del pulgar y
que en este sitio sus dos ramas pueden estar separadas, es importante identificar la porción del
nervio a la cual se ha acercado la punta de la
aguja. Cuando la punta de la aguja queda ubicada
cerca al borde externo del nervio, se provoca la
contracción de los músculos del borde externo de
la pierna y se observa la dorsiflexión y la eversión
del pie; cuando la punta de la aguja queda cerca
al borde interno del nervio, se provoca la contracción de los músculos de la región posterior de la
pierna y se observa la extensión del pie y la flexión
de los dedos; y cuando la punta de la aguja queda
en el centro del nervio, se provoca la contracción
de los músculos inervados por los nervios tibial y
peroneal profundo, y entonces se observa la inversión del pie. Este último sitio es ideal para localizar la aguja, y si se llega allí inicialmente, puede
hacerse una inyección única, no es necesario hacer dos inyecciones, porque ello no mejora el
éxito del bloqueo.
Lo más frecuente es hacer contacto con
uno de los bordes del nervio, y en estos casos se recomienda hacer dos inyecciones,
para bloquear por separado los dos nervios
que conforman el tronco. Una vez que se ha
localizado uno de los nervios, se reduce el voltaje
a 0.5 mv; si la contracción de los músculos persis-
te y la resistencia a la inyección es baja, se procede a inyectar la mitad del anestésico local en ese
sitio; cuando la contracción desaparece, se avanza la aguja unos pocos milímetros, hasta que nuevamente sea evidente la contracción de los músculos y se procede a inyectar la mitad de la dosis
del anestésico local. Luego de inyectar los primeros mililitros, la contracción desaparece; se aumenta la intensidad del estímulo de salida hasta
hacer evidente de nuevo la contracción; se retira
y reorienta la aguja buscando el otro borde del
nervio, que se identifica por la contracción de los
músculos inervados por la otra rama y en este
sitio se inyecta el volumen restante. El volumen
total necesario para blñoquear el nervio ciático
varía entre 15 ml y 30 ml.
3.1.3. Indicaciones y contraindicaciones
Tabla 5. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo del nervio ciático por la vía posterior.
3.1.4. Complicaciones
Las complicaciones del bloqueo del nervio ciático por la vía posterior son poco
frecuentes, pero más variadas y de severidad mayor que con otros abordajes del
nervio ciático.
Tabla 6. Complicaciones del bloqueo del nervio ciático por la vía posterior.
77
ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
3.1.5. Aspectos importantes
El bloqueo del nervio ciático por la vía
posterior ocasiona bloqueo sensitivo en la
totalidad de la piel inervada por los nervios
ciático, glúteo inferior y femoral cutáneo posterior: la piel de la nalga, de la cara posterior del
muslo, de la región poplitea, de la pierna, excepto su cara interna, y de todo el pie. Además, produce anestesia en la totalidad las estructuras
profundas inervadas por el nervio ciático: una parte
de la articulación de la cadera, la parte posterior
de la articulación de la rodilla, la totalidad de la
articulación del tobillo y todas las articulaciones
del tarso y del pie; y todos los huesos y los músculos que se localizan por debajo de la rodilla. Por
último, ocasiona bloqueo motor de los músculos
de la región posterior del muslo, de la región
lateral de la pierna y de la región posterior de la
pierna. Una inyección única ofrece entre 18 y 36
horas libres de dolor postoperatorio. Sin embargo,
esta vía no es útil para ubicar catéteres en proximidad del nervio ciático, porque el movimiento de la
cadera desaloja fácilmente el catéter.
3.2. Bloqueo del nervio ciático por la vía lateral
El abordaje del nervio ciático por la vía lateral tiene algunas ventajas sobre la vía posterior,
aunque es más exigente desde el punto vista técnico y por ello resulta más difícil de
aprender.
En primer lugar, se puede hacer el bloqueo con el paciente en decúbito supino, lo
cual resulta más cómodo para el paciente y
para el anestesiólogo. En segundo lugar, en este
sitio el nervio está menos profundo y se puede
utilizar una aguja más corta, lo cual facilita la
realización de este bloqueo y el del plexo lumbar
por la vía posterior. Por último, en este sitio se
puede instalar un catéter para analgesia
postoperatoria continua.
Por la vía lateral, se puede localizar el
nervio ciático en varios sitios, entre el
trocanter mayor y la porción distal del fémur.
De hecho, recientemente se han descrito cerca
de 10 vías de abordaje diferentes. En este capítulo
se describirá el bloqueo del ciático en la fosa
poplitea por la vía lateral que fue publicada por
Hadzic A. y Vloka J.D.
3.2.1. Anatomía
En la parte alta del muslo, el nervio ciático se
localiza en el punto medio del espacio que se
78
forma entre la tuberosidad isquiática y el trocánter
mayor, por detrás del trocanter menor. Posteriormente, sigue la línea áspera del fémur, donde se
relaciona hacia adelante con los fascículos de
origen de los músculos aductor mayor y con el
fascículo corto del bíceps, y por detrás está cubierto por el fascículo largo del bíceps; a lo largo
de este recorrido es acompañado por la arteria
glútea inferior. Más abajo, se acerca al borde
lateral del músculo semimembranoso y continua
su descenso en un surco que está formado hacia
adentro por este músculo y hacia fuera por el
bíceps. En su recorrido por la cara posterior del
muslo da varias ramas colaterales motoras para
los músculos semitendinoso, bíceps,
semimembranoso y aductor mayor; también da
fibras sensitivas para las articulaciones de la cadera y de la rodilla.
En la porción distal del muslo, el nervio ciático
se divide en sus dos ramas terminales: el nervio
ciático poplíteo externo, y el nervio ciático poplíteo
interno. La separación de las dos ramas ocurre
entre 5 y 10 cm por encima del cóndilo femoral;
aunque el punto donde sucede esta división y su
relación con las estructuras vecinas es muy variable, a 7 cm por encima del punto más prominente
del cóndilo femoral el ciático es un tronco único
en el 97% de las personas y en este punto se
encuentra localizado muy cerca del borde interno
del músculo bíceps patelar, por detrás del fémur y
por fuera del músculo semitendinoso.
3.2.2. Técnica
Imagen 5. Referencias y sitio de punción para el
bloqueo ciático por vía lateral.
Se requiere el uso de estimulador y aguja de
50 o 100 mm, según el tamaño del paciente. Se
inicia el bloqueo programando el estimulador con
una salida de 0.5 miliamperios y una frecuencia
de 1Hertz. Se marca el cóndilo femoral externo.
Se identifican el surco entre las masas de los
músculos vasto externo y bíceps patelar. Se traza
una línea en el surco y se hace una marca 7 cm
cefálicos del condilo femoral. El sitio de punción
se localiza 5 mm posterior al surco. La punción se
realiza perpendicular a la piel, se avanza para
atravesar la fascia externa, entrar en el músculo
bíceps y percibir el paso de la fascia interna; el
paso del músculo se identifica por una contracción en el muslo y el paso de la fascia interna se
identifica porque las contracciones desaparecen;
luego, se progresa la aguja unos milímetros más,
hasta localizar el nervio ciatico popliteo externo,
a una profundidad promedio de 4.5 cm; este nervio se identifica por la contracción de los músculos peroneos, que ocasionan la flexión dorsal y la
eversión del pie. Si no se localiza el nervio directamente, la aguja se dirige en sentido anterior y
cefálico hasta hacer contacto con el fémur y luego se redirige la aguja en sentido posterior hasta
localizar el nervio. Se desminuye la salida a 0.5
mV, se mueve la aguja uno o dos milímetros más
profunda, hasta que reaparezca la contracción, y
se inyecta la mitad del volumen; con la inyección
de los primeros mililitros desaparece la contracción. Luego, se aumenta la intensidad del estímulo de salida hasta hacer evidente de nuevo la
contracción; se profundiza la aguja unos pocos
milímetros hasta identificar la contracción de los
músculos tibiales, que ocasión la flexión plantar;
en este sitio se inyecta la otra mitad del volumen.
El volumen total inyectado varía entre 20 y 30 ml.
3.2.3. Indicaciones y contraindicaciones
Tabla 7. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo del nervio ciático por la vía posterior.
79
ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR
3.2.4. Complicaciones
Las complicaciones del bloqueo del nervio ciático por la lateral son menos frecuentes y de menor severidad que las reportadas con el abordaje posterior (Tabla 7).
Tabla 8. Complicaciones del bloqueo del nervio ciático.
3.2.5. Aspectos importantes
El bloqueo del nervio ciático por la vía
lateral ocasiona bloqueo sensitivo en la piel
que inerva el nervios ciático, pero no cubre
el territorio del femoral cutáneo posterior.
Por tanto, la piel de la cara posterior del
muslo y de la región poplitea no son
anestesiadas, lo cual hace que el torniquete
pueda resultar molesto para el paciente, especialmente si este dura más de una hora.
mode la pierna, excepto su cara interna, y de
todo el pie. Si no se va usar torniquete o este
va a ser localizado por debajo de la rodilla,
puede combinarse con un bloqueo del nervio
safeno, con lo cual se evitan todas las molestias y riesgos postoperatorios que implica el
bloqueo del nervio femoral.
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81
EVALUACIÓN
CARTILLA REGIONAL
1.El principal motivo por el cual los anestesiólogos usan poco las técnicas de anestesia
regional periférica para las cirugías de las extremidades y del tronco es el siguiente:
a. La consideran inseguras.
b. La consideran poco benéfica.
c. Consideran que la anestesia general es una mejor técnica .
d. Están poco familiarizados con estas técnicas y por eso les parece demasiado compleja.
2.Antes de realizar una técnica de anestesia regional periférica, el anestesiólogo debe realizar
las siguientes actividades, excepto una; señálela.
a. Establecer las indicaciones y contraindicaciones.
b. Obtener el consentimiento informado del paciente o su tutor legal.
c. Obtener el permiso del cirujano.
d. Preparar el equipo y los medicamentos que se van a necesitar durante el bloqueo y colocar los
monitores.
3.Una de las siguientes condiciones es una contraindicación absoluta para administrar anestesia regional; señálela.
a. Bacteremia.
b. Neuropatía periférica.
c. Pobre estado general.
d. Rechazo del paciente al procedimiento.
4.Una de las siguientes afirmaciones sobre el equipo que se debe seleccionar para realizar
una técnica de anestesia regional periférica es falsa; sanálela.
a. Se recomienda usar una aguja atraumática, de bisel corto y con punta roma.
b. Se recomienda usar una aguja muy delgada.
c. Se recomienda usar una aguja aislada.
d. Se recomienda usar una jeringas de baja resistencia.
5.Complete la siguiente frase: Para realizar una anestesia regional exitosa es indispensable
inyectar la solución del anestésico ___________________ que se quiere bloquear. señálela la opción que contiene las palabras correctas.
a. ...dentro del nervio...
b. ...en toda la periferia del nervio...
c. ...lo más cerca posible del nervio...
d. ...lo más lejos posible del nervio...
82
6.Una de las siguientes técnicas para localizar los nervios periféricos es efectiva pero no es
segura para el paciente; señálela.
a. La sensación del paso de las fascias y la perdida de la resistencia a la inyección.
b. La provocación de parestesia.
c. La infiltración de campo.
d. La estimulación eléctrica.
7.El periodo de latencia es:
a. El tiempo que transcurre entre la inyección del anestésico y el momento en que aparecen los
primeros signos y síntomas de su efecto clínico.
b. El tiempo que transcurre entre la inyección del anestésico y el momento en que desaparece el
efecto clínico.
c. El tiempo que transcurre entre la inyección del anestésico y el momento de su máximo efecto
clínico.
d. El tiempo que se demora el anestésico local para llegar hasta el momento en que se observa su pico
máximo de concentración en la sangre.
8.Una de las siguientes afirmaciones sobre la toxicidad regional que puede ocasionar una
inyección de anestésicos locales es falsa; señálela.
a. La toxicidad regional se debe a la difusión del anestésico, por cualquier vía, hasta estructuras
nerviosas distantes al sitio de inyección.
b. La toxicidad regional se debe al bloqueo de las estructuras nerviosas que están localizadas muy
cerca del nervio o del tronco que se pretende bloquear.
c. Un ejemplo de toxicidad regional es la convulsiones que se presenta luego de una inyección una
dosis baja de anestésico local durante un bloqueo del plexo braquial por la vía interescaléica.
d. La hipotensión y la bradicardia que se presentan luego de una inyección subdural accidental
también son manifestaciones de toxicidad regional.
9.A un paciente joven y sano se le realizó una osteosintesis con placas y tornillos de una
fractura de la tibia y el peroné; para el procedimiento se uso un torniquete en el muslo que
duró inflado noventa minutos. En esta cirugía se utilizó una técnica de anestesia regional
periférica con estimulador de nervio periférico y aguja aislada, que incluyó un bloqueo del
plexo lumbar por la vía anterior y bloqueo del nervio ciático por la vía lateral. Ocho días
después el paciente asiste al control con el cirujano y se queja de parestesias y disestesias
en la pierna, pero al examen físico no se encuentra ningún déficit motor ni sensitivo. La
causa más probable de estos síntomas es la siguiente:
a. El edema perineural y la inflamación que pueden haber provocado la isquemia inducida por el
torniquete y el trauma de los tejidos durante la cirugía.
b. Una inyección intraneural del anestésico local.
c. Una lesión del nervio ciático por trauma directo con la aguja.
d. Una inflamación del nervio ocasionada por el anestésico local.
83
EVALUACIÓN CARTILLA REGIONAL
10. Un paciente al cual se le realizó un bloqueo del nervio femoral con 20 ml de Lidocaína al
1% con epinefrina convulsiona dos minutos después de haber inyectado la totalidad de la
dosis. El electrocardiograma muestra una taquicardia sinusal de 110 LPM. Las siguientes
medidas de tratamiento son adecuadas para el cuadro clínico, excepto una; señálela.
a. Administrar O2 al 100 %, bajo mascara con presión positiva.
b. Permeabilizar la vía aérea y ventilar manualmente.
c. Administrar una dosis de Propofol a 2 mg/Kg.
d. Cardiovertir inmediatamente con 200 Jules y realizar una intubación endotraqueal precoz para
reanimación.
11. En un paciente sano de 20 años que está programado para una artroscopia bilateral ¿Cual
técnica anestésica considera usted que no es adecuada para este paciente?
a. Anestesia peridural.
b. Bloqueo bilateral de los nervios femorales.
c. Anestesia subdural.
d. Anestesia general más la inyección intraarticular del anestésico local y la infiltración de las heridas.
12. En la práctica clínica, el abordaje que más se utiliza para bloquear los nervios intercostales
en una cirugía del seno se realiza en el siguiente sitio:
a. En la región posterior, muy cerca del espacio paravertebral torácico.
b. En la región lateral, a la altura de la línea media axilar.
c. En la región lateral, a la altura de la línea axilar anterior.
d. En la región anteior, a la altura del seno.
13. Para una cirugía del seno es necesario bloquear los siguientes nervios intercostales:
a. T1, T2, y T3.
b. T2, T3, T4 y T5.
c. T4, T5, T6 y T7.
d. T7, T8 y T9.
14. El objetivo del bloqueo paravertebral toraco-lumbar es:
a. Bañar de anestésico local los nervios espinales a la salida del foramen vertebral.
b. Bañar de anestésico local los nervios espinales en el espacio peridural.
c. Infiltrar de anestésico local los músculos paravertebrales.
d. Infiltrar el anestésico local en el espacio subdural.
15. Solo una de las siguientes afirmaciones acerca del bloqueo paravertebral cierta; señalela.
a. Los espacios paravertebrales no se comunican y por ellos se requiere una inyección en cada
segmento que se desee bloquear.
b. Cuando se usa una infusión continua de anestésicos locales en le espacio paravertebral torácico,
como parte del tratamiento multi-modal del dolor que ocasiona una toracotamía, la función pulmonar
no se altera, hecho que es imposible de lograr con otras técnicas de analgesia postoperatoria.
84
c. Los efectos adversos del BPV, en dosis única o en infusión continua, son mayores que con otras
técnica de analgesia postoperatoria.
d. Esta contraindicado realizar un bloqueo paravertebral bilateral.
16. Una de las siguientes afirmaciones con respecto al bloqueo de la vaina de los rectos es
falsa; senálela:
a. La inervación del músculo recto está dada por los últimos 3 nervios intercostales de T10 a T12.
b. A la altura del ombligo este bloqueo está virtualmente libre de complicaciones porque la vaina de
los rectos es gruesa y esto hace poco probable que la aguja penetre en la cavidad abdominal.
c. Este bloqueo es difícil de realizar en pacientes con distensión abdominal, obesos, caquécticos o
en pacientes con poco tono muscular.
d. Esta indicado como técnica de anestesia regional y como método de analgesia postoperatoria en la
corrección de las hernias que se localizan en la línea alba.
17. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la anestesia regional es verdadera;
señálela.
a. No ha sido posible demostrar que la anestesia regional en los adultos pueda reducir la incidencia
de complicaciones postoperatorias.
b. La anestesia regional de las extremidades está indicada para diagnóstico y tratamiento de problemas isquémicos o dolorosos en las extremidades, como parte de una técnica anestésica combinada
y como técnica anestésica única.
c. La extremidad inferior está inervada por el plexo braquial, el cual se forma por la unión de las
ramas posteriores de la 6ª, la 7ª, y la 8ª cervicales.
d. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico son ramas del plexo sacro.
18. Se quiere realizar un bloqueo delpene en un niño de un año de edad y diez Kg de peso. El
volumen de anestésico local que se debe infiltrar en cada lado es el siguiente:
a. 0.5 ml.
b. 1.5 ml.
c. 2.5 ml.
d. 3.0 ml.
19. Complete la siguiente frase: Del tronco primario superior del plexo braquial se originan
los NERVIOS___________, los cuales son muy importantes para el éxito del bloqueo
interescalénico; señálela la opción que contiene los nervios correctos.
a. Pectoral lateral y supraescapular.
b. Circunflejo y cubital.
c. Mediano y músculo cutáneo.
d. Axilar y radial.
85
EVALUACIÓN CARTILLA REGIONAL
20. Sólo una de las siguientes afirmaciones con respecto al bloqueo del nervio fénico que
se produce cuando se realiza un bloqueo del plexo braquial por la vía interescalénics es
cierta; señálela.
a. Se produce en el 100% de los casos.
b. Su incidencia disminuye si se reduce el volumen de solución anestésica hasta 20 ml.
c. Este es un cambio radiológico sin importancia clínica.
d. No altera los volúmenes pulmonares ni la curva flujo-volumen.
21. Sólo una de las siguientes afirmaciones con respecto a las vías de abordaje para
realizar un bloqueo del plexo braquial por la vía interescalénica es cierta; señálela:
a. Cuando se va a utilizar este bloqueo para una cirugía del hombro, es fundamental anestesiar el
tronco primario inferior, y por este motivo la vía de abordaje más adecuada es la supraclavicular .
b. El abordaje clásico de Winnie se asocia con una mayor probabilidad de causar complicaciones
atribuibles a la punción de las estructuras del neuroeje y a la inyección accidental en el espacio
subdural o peridural.
c. Cuando se realiza un abordaje paraescalénico, falla el bloqueo del nervio musculocutáneo hasta
en el 40% de los casos.
d. Cuando se realiza un abordaje paraescalénico, se utiliza el estimulador de nervio periférico y se
aplica una técnica de inyección múltiple, la parálisis del diafragma es menos frecuente.
22. Una de las siguientes afirmaciones con respecto al bloqueo del plexo braquial por la vía
infraclaviclar es falsa; señálela.
a. Cuando se realiza esta técnica con la ayuda de un estimulador de nervio periférico la frecuencia de
éxito es superior la 95%.
b. Este bloqueo se puede hacer sin la ayuda de un estimulador porque la tasa de éxito con la técnica
perivascular o con parestesia es superior al 90%.
c. El sitio de punción se encuentra localizado en el triangulo infraclavicular.
d. La distancia promedio a la cual se encuentra estímulo en mujeres es entre 4 y 5 cm.
23. En la región infraclavicular, la distancia promedio entre la piel y el paquete vasculonervioso
varía entre:
a. 1 y 2 cm.
b. 4 y 6 cm.
c. 7 y 9 cm.
d. 10 y 12 cm.
24. La complicación más frecuente del bloqueo del nervio pudendo es :
a. La retención urinaria.
b. La impotencia sexual.
c. La debilidad motora en los miembros inferiores.
d. La toxicidad sistémica de los anestésicos debida a una inyección intravascular accidental.
86
25. El bloqueo de recto y ano esta indicado en las siguientes cirugías, excepto una; señálela.
a. Hemorroidectomía.
b. Esfinterotomáa anal.
c. Resección de polipo rectal.
d. Resección de polipo en el colon sigmoide.
26. Una de las siguientes afirmaciones con respecto al bloqueo del plexo braquial por la vía
infraclaviclar es falsa; señálela:
a. El movimiento de la mano durante la estimulación de los cordones asegura que la aguja esta
localizada dentro de la fascia.
b. La técnica de la apófisis coracoides es adecuada porque brinda la posibilidad de palpar estructuras
que permiten establecer con precisión el sitio de punción.
c. El estimulo del nervio músculocutaneo asegura la localización de la aguja dentro de la fascia
perivascular, y esto aumenta la tasa de éxito.
d. Se ha convertido en el sitio ideal para la colocación de catéteres en el plexo braquial, para
controlar el dolor postoperatorio y para iniciar la rehabilitación tempranamente.
27. Sólo una de las siguientes afirmaciones acerca del bloqueo del plexo braquial por vía
la axilar es cierta; señálela:
a. Es un bloqueo muy útil para los procedimientos quirúrgicos que comprometan el tercio distal del
húmero y el codo.
b. Los principales reparos anatómicos son los músculos pectoral mayor, bíceps y coracobraquial.
c. La estimulación del nervio radial se identifica por la contracción de los músculos flexores en el
brazo y en el antebrazo.
d. Por esta vía, el bloqueo del nervio mediano queda bloqueado de una manera inadecuada en el 40%
de los casos.
e. La técnica perivascular, con y sin estimulador, es las más utilizada en la actualidad.
28. El estímulo del nervio musculocutáneo se identifica por:
a. Flexión del antebrazo.
b. Extensión del antebrazo.
c. Pronación del antebrazo y flexión de la muñeca.
d. Flexión de los dedos 4 y 5, y abducción del pulgar.
29. Cuando se realiza un bloqueo del plexo braquial por la vía axilar con la técnica perivascular
y se utiliza un estimulador de nervio periférico, para aumentar la tasa de éxito se deben
localizar de manera individual los siguientes nervios:
a. Musculocutáneo y Radial.
b. Musculocutaneo y Cubital.
c. Mediano y Cubital.
d. Radial y Cubital.
87
EVALUACIÓN CARTILLA REGIONAL
30. Las siguientes afirmaciones acerca del Bloqueo regional endovenoso son ciertas, excepto
una; señálela.
a. Esta técnica brinda una anestesia adecuada para las cirugías de corta duración que comprometen
los tejidos superficiales del antebrazo y de la mano.
b. Una de sus ventajas es que brinda un adecuado control del dolor postoperatorio.
c. La dosis total de lidocaina que se recomienda oscila entre 2 a 3 mg / Kg de peso.
d. El tiempo de inyección debe ser mayor de 90 segundos, pues esto ayuda a que el anestésico se
distribuya mejor.
31. Uno de los siguientes nervios espinales no contribuye a la formación del plexo lumbosacro; señálelo:
a. T 12.
b. L 1.
c. S 3.
d. S 5.
32. Sólo uno de los siguientes nervios es rama terminal del plexo sacro; señálelo.
a. Nervio obturador.
b. Nervio femoral cutáneo lateral.
c. Nervio femoral cutáneo posterior.
d. Nervio genitocrural.
33. Una de las siguientes afirmaciones acerca del bloqueo del plexo lumbar por la vía
posterior es falsa; señálela.
a. Las complicaciones del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior son más variadas y de severidad
mayor que con otros abordajes del plexo lumbar.
b. El sitio de inyección se localiza a una profundidad que varía entre 10 y 12 centímetros.
c. Esta vía es ideal para instalar un catéter en proximidad el plexo lumbar.
d. Su utilidad como técnica de anestesia única es limitada.
34. El bloqueo “ 3 en 1” pretende bloquear tres nervios con una inyección única; los tres
nervios que se pretenden bloquear son los siguientes:
a. Los nervios ili-inguinal, ilio-hipogastrico y genito-crural.
b. Los nervios obturador accesorio, femoral cutáneo posterior y gluteo inferior.
c. Los nervios femoral, ciático y obturador.
d. Los nervios femoral, femoral cutáneo lateral y obturador.
88
35. La técnica de bloqueo del plexo lumbar por la vía anterior con la técnica “tres en 1” de
Winnie se diferencia de la técnica de bloqueo ilifascial de Dalens porque (seleccione la
respuesta correcta):
a. La técnica iliofascial de Dalens aborda el plexo lumbar por la vía posterior.
b. La técnica que describió Winnie es más efectiva que la técnica que describió Dalens.
c. La técnica de Winnie se usa en los adultos y la de Dalens se usa exclusivamente en los niños.
d. La técnica de Winnie busca inyectar el anestésico muy cerca de la arteria femoral, mientras que la
técnica de Dalens busca depositar el anestésico por debajo de la fascia iliaca.
36. Señale la opción que complementa la frase; solo una de ellas es correcta. El nervio safeno
es la rama terminal del nervio femoral y esta compuesto exclusivamente por fibras nerviosas sensitivas que inerva la piel de:
a. La cara externa del muslo.
b. La cara anterior del muslo.
c. La cara interna de la pierna.
d. La cara externa de la pierna.
37. Cuando se usa un estimulador de nervio y una aguja aislada para bloquear el nervio
femoral, la respuesta muscular que ayuda a localizar este nervio de una manera más
precisa es:
a. La contracción del músculo recto anterior, que se identifica porque la rótula se mueve hacia arriba.
b. La contracción del músculo vasto interno, que se identifica por una contracción en la cara interna
del muslo.
c. La contracción del músculo sartorio, que se identifica por un movimiento lateral de la rótula.
d. La contracción de los músculos abductores, que se identifica que se identifica por una contracción
en la cara interna del muslo.
38. Cuando se usa un estimulador de nervio y una aguja aislada para bloquear el nervio
ciático femoral, la respuesta muscular que indica que la punta de la aguja se encuentra
localizada cerca de la porción externa del nervio (ciático popliteo externo) es la siguiente:
a. La contracción de los músculos gemelos de la pierna que se identifica porque el pie realiza un
movimiento de flexión plantar.
b. La contracción de los músculos posteriores del muslo que se identifican por la extensión de la
pierna.
c. La contracción de los músculos peroneos, que se identifica por un movimiento de flexión dorsal y
de eversión del pie.
d. La contracción de los músculos abductores, que se identifica por una contracción en la cara interna
del muslo.
89
EVALUACIÓN CARTILLA REGIONAL
39. Las siguientes afirmaciones sobre el bloqueo del nervio ciático por la vía posterior son
falsas, excepto una; señálela.
a. Tiene menos complicaciones que la vía lateral.
b. Por esta vía también se bloquean los nervios glúteo inferior y femoral cutáneo posterior y esto
provoca anestesia en la piel de la cara posterior del muslo.
c. En este sitio el nervio es menos profundo, y en consecuencia más fácil de localizar por esta vía.
d. Es más fácil acomodar al paciente para el bloqueo.
40. Cuando se hace un bloqueo del nervio ciático por la vía lateral en la región poplitea, La
distancia promedio entre la piel y la porción externa del nervio ciático varía entre :
a. 2 y 3 cm.
b. 4 y 5 cm.
c. 6 y 8 cm.
d. 8 y 10 cm.
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