Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis

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Radiología. 2014;56(1):7---15
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis.
Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética
M.E. Banegas Illescas ∗ , C. López Menéndez, M.L. Rozas Rodríguez y
R.M. Fernández Quintero
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
Recibido el 17 de enero de 2013; aceptado el 10 de mayo de 2013
Disponible en Internet el 9 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVE
Sacroileítis;
Diagnóstico;
Imagen por
resonancia
magnética;
Espondiloartropatías
axiales
KEYWORDS
Sacroiliitis;
Diagnosis;
Magnetic resonance
imaging;
Axial spondyloarthropathies
∗
Resumen La sacroileítis radiográfica ha formado parte del diagnóstico de las espondiloartropatías desde su inclusión en los criterios de Roma en 1961. Sin embargo, en la última década,
la resonancia magnética (RM) ha demostrado ser más sensible para valorar las articulaciones
sacroilíacas en los pacientes con sospecha de espondiloartritis y síntomas de sacroileítis,
no solo para diagnosticarla, sino también para seguir la evolución de la enfermedad y el
tratamiento de estos pacientes. El grupo The Assessment of SpondyloArthritis international
Society (ASAS) desarrolló en el año 2009 unos criterios para clasificar y diagnosticar a los
pacientes con espondiloartritis, entre los que destacaba la inclusión de un estudio de RM
positivo para sacroileítis como criterio diagnóstico mayor.
Este artículo incide en la parte radiológica de esta clasificación. Se describen e ilustran las
diferentes alteraciones que podemos encontrarnos en los estudios de RM en pacientes con
sacroileítis, resaltando las limitaciones y potenciales errores diagnósticos.
© 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
New ASAS criteria for the diagnosis of spondyloarthritis: Diagnosing sacroiliitis by
magnetic resonance imaging
Abstract Radiographic sacroiliitis has been included in the diagnostic criteria for spondyloarthropathies since the Rome criteria were defined in 1961. However, in the last ten years, magnetic
resonance imaging (MRI) has proven more sensitive in the evaluation of the sacroiliac joints in
patients with suspected spondyloarthritis and symptoms of sacroiliitis; MRI has proven its usefulness not only for diagnosis of this disease, but also for the follow-up of the disease and
response to treatment in these patients. In 2009, The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) developed a new set of criteria for classifying and diagnosing patients
with spondyloarthritis; one important development with respect to previous classifications is
the inclusion of MRI positive for sacroiliitis as a major diagnostic criterion.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: marux [email protected] (M.E. Banegas Illescas).
0033-8338/$ – see front matter © 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.05.004
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M.E. Banegas Illescas et al
This article focuses on the radiologic part of the new classification. We describe and illustrate
the different alterations that can be seen on MRI in patients with sacroiliitis, pointing out the
limitations of the technique and diagnostic pitfalls.
© 2013 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Bajo el término de espondiloartritis (EspA) se incluye
un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias
reumáticas crónicas que afectan predominantemente al
esqueleto axial. Pueden distinguirse 5 subgrupos: espondilitis anquilosante (EA), artritis y EspA reactiva (antes
conocida como síndrome de Reiter), artritis asociada a
enfermedad inflamatoria intestinal, artritis psoriásica y
EspA axial no radiológica1 . Todos ellos comparten manifestaciones clínicas (la más importante, el dolor de
espalda bajo de tipo inflamatorio) y radiológicas (sacroileítis), además de agregación familiar y una fuerte
asociación con el antígeno HLA B271 . La prevalencia global de estas entidades se estima entre un 0,23 y un
1,8%2 .
Tradicionalmente y debido a la alta frecuencia con que se
afectan estas articulaciones (más de un 90%)1 , la radiografía de las articulaciones sacroilíacas (SI) ha sido fundamental
para diagnosticar, clasificar y monitorizar las EspA3 . Por ello,
la sacroileítis radiográfica forma parte de los criterios diagnósticos de la EA desde que se establecieron los criterios de
Roma en 19614 , y de los de las EspA desde la aparición
de los criterios de Amor et al. en 19905 . Los signos que pueden verse en la radiografía traducen cambios estructurales
que solo son visibles tardíamente, lo que puede retrasar el
diagnóstico de la enfermedad de 6 a 8 años desde el inicio
de los síntomas1,6 .
Sin embargo, los últimos 10 años han visto avances
importantes en el tratamiento precoz de las EspA gracias al desarrollo de terapias biológicas con antagonistas
del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), y la relevancia
creciente de la resonancia magnética (RM) como técnica
de elección para diagnosticar precozmente la enfermedad,
evaluar los efectos terapéuticos y establecer el pronóstico de la enfermedad3,7---12 . A pesar de ello, ninguna de
las clasificaciones diagnósticas, desde los criterios de Roma
hasta la elaborada por el Grupo Europeo de Estudio de
Espondiloartropatías (European Spondyloarthropathy Study
Group [ESSG]), incluía la RM como un criterio diagnóstico13 .
En esta línea, el grupo de expertos internacional The
Assesment in SpondyloArthritis internacional Society (ASAS)
desarrolló en el año 2009 una serie de criterios para
clasificar y diagnosticar precozmente las EspA axiales,
entre los que destaca la sacroileítis establecida mediante
RM14 .
El propósito de este trabajo es presentar esta clasificación, con especial énfasis en los aspectos radiológicos, y
describir en imágenes las diferentes lesiones que podemos
ver con la RM en los pacientes con sacroileítis. Resaltaremos
las limitaciones de la clasificación y los potenciales errores
diagnósticos a tener en cuenta.
Tabla 1 Criterios de clasificación ASAS para espondiloartritis en los pacientes menores de 45 años con dolor lumbar
mayor de 3 meses
Diagnóstico radiológico de
sacroileítis + 1 o más
características de
espondiloartritis
HLA B27 + 2 o más
características de
espondiloartritis
Características de
espondiloartritis
--- Dolor inflamatorio bajo
--- Artritis
--- Entesitis
--- Uveítis
--- Dactilitis
--- Psoriasis
--- Crohn/colitis
--- Buena respuesta a AINE
--- Historia familiar de
espondiloartropatía
--- HLA B27
--- CPR elevada
Diagnóstico radiológico de
sacroileítis
--- Inflamación activa
(aguda) en RM altamente
sugestiva de sacroileítis
asociada a EspA
--- Sacroileítis radiológica
definida acorde con los
criterios de Nueva York
(grado > 2 bilateral o grado
3-4 unilateral)
Clasificación ASAS: hallazgos en resonancia
magnética y definición de sacroileítis
Los criterios ASAS para diagnosticar las EspA axiales fueron
publicados en el año 2009 (tabla 1)14 . Se aplican a pacientes menores de 45 años con dolor lumbar bajo de 3 o más
meses de duración. Comprende 2 ramas o secciones: una
«sección radiológica» y una «sección clínica». Para cumplir
con la sección radiológica ha de demostrarse una sacroileítis
mediante radiografía simple o RM, y presentar al menos uno
de los rasgos característicos de EspA que se detallan en la
tabla 1. En la sección clínica, el paciente debe tener un HLA
B27 positivo y presentar al menos 2 rasgos de EspA, sin que
la sacroileítis radiológica sea obligatoria.
Los criterios ASAS fueron validados en un estudio internacional de cohortes, con una sensibilidad y especificidad
del 82,9 y 84,4%, respectivamente, frente a los criterios de
Amor et al. (sensibilidad 82,9% y especificidad 77,5%) y ESSG
(sensibilidad 85,1% y especificidad 65,1%), ambos ajustados
para RM15 . Es importante destacar que el diagnóstico por la
sección radiológica presentaba por sí solo una sensibilidad y
especificidad del 66,2 y 97,33%15 .
Con el fin de establecer unos criterios comunes para diagnosticar la sacroileítis mediante RM, el grupo ASAS/Outcome
Measures in Rheumatology Network (OMERACT), formado
por 8 reumatólogos y 2 radiólogos, agrupó los signos de
EspA descritos en los estudios de RM y estableció cuáles
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Criterios diagnósticos ASAS de sacroileitis por resonancia magnética en espondiloartritis
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Figura 1 a) Imagen oblicua coronal T1 en la que se ve una hipointensidad periarticular, con mayor afectación del margen ilíaco de
la articulación sacroilíaca derecha (flecha). b) En la secuencia STIR aparece como una zona hiperintensa correspondiente a edema
óseo.
eran necesarios para diagnosticar una sacroileítis asociada a
EspA14 . Las lesiones detectadas en las articulaciones SI con la
RM se clasificaron en 2 grandes grupos: lesiones inflamatorias
activas (o agudas) y lesiones estructurales.
Lesiones inflamatorias activas
Se definieron 4 tipos de lesiones inflamatorias en la sacroileítis asociada a EspA: edema óseo y osteítis, sinovitis, entesitis
y capsulitis. Pero solo el edema óseo y la osteítis son indispensables para el diagnóstico de sacroileítis activa.
Tabla 2
Criterios diagnósticos de sacroileítis por RM
Hallazgos requeridos para el diagnóstico de sacroileítis
--- Se requiere la presencia de lesiones activas en las
articulaciones sacroilíacas (reflejan sacroileítis activa)
para cumplir el criterio de «RM positiva para sacroileítis»
y aplicarse en la clasificación diagnóstica de la ASAS
--- El EMO (STIR) u osteítis (T1-SG-Gd) son muy sugestivos
de espondiloartritis, siempre y cuando afecten a las
áreas subcondral y periarticular de la médula ósea*.
--- La existencia aislada de otras lesiones inflamatorias
activas (sinovitis, entesitis o capsulitis) sin edema óseo
ni osteítis asociada NO es suficiente para la definición de
sacroileítis por RM
--- Las lesiones estructurales (depósitos de grasa, erosiones,
esclerosis o anquilosis) probablemente reflejan
inflamación previa; sin embargo, su presencia sin edema
óseo ni osteítis NO es suficiente para el diagnóstico de
sacroileítis
Edema óseo y osteítis
Son muy sugestivos de sacroileítis activa. El edema óseo se
detecta hasta en el 90% de los pacientes con EspA16 , si bien
puede encontrarse en otras enfermedades, y entre el 2,6 al
20% en los pacientes sanos15,17 .
El edema se definió como una hiperintensidad de señal en
STIR, y frecuentemente es hipointenso en secuencias potenciadas en T1 (fig. 1). El hueso interforaminal sacro constituye
la intensidad de señal ósea de referencia. El realce en
secuencias T1 con supresión grasa tras inyectar contraste
paramagnético (gadolinio) intravenoso (T1-SG-Gd) refleja un
aumento de la vascularización y la perfusión reactiva a la
inflamación, y se denominó osteítis (fig. 2).
Para diagnosticar la sacroileítis, se estableció por consenso que un área de edema óseo/osteítis debería estar
presente en al menos 2 cortes consecutivos, pero si existiera
más de un foco, un solo corte sería suficiente, independientemente de su tamaño en ambos casos (tabla 2). Aunque la
afectación ósea es típicamente periarticular (médula ósea
subcondral), los criterios ASAS no establecen requerimientos
en cuanto a la distribución de las lesiones.
Entesitis
Se consideró como tal la hiperintensidad en secuencias STIR
o T1-SG-Gd en las zonas de inserción de tendones y ligamentos (fig. 4), incluyendo el espacio retroarticular (ligamentos
interóseos). La alteración de señal puede extenderse a la
médula ósea y a las partes blandas adyacentes.
Sinovitis
La sinovitis se definió como un aumento de la intensidad de
señal en el margen sinovial del espacio articular SI, similar
a los vasos en secuencia T1-SG-Gd (fig. 3). Las secuencias
STIR no distinguen la sinovitis del líquido articular.
Capsulitis
Los signos de capsulitis son similares a los de la sinovitis,
pero en este caso la intensidad de señal anormal afecta a
las cápsulas anterior y posterior (fig. 5). Puede extenderse
medial y lateralmente en el periostio.
Alteración de señal obligatoria
--- Si existe una sola lesión activa (edema óseo/osteítis), la
alteración de señal deberá estar presente en al menos 2
cortes consecutivos
--- Si existe más de una alteración de señal (edema
óseo/osteítis) en un corte, es suficiente un solo corte
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M.E. Banegas Illescas et al
Figura 2 Las imágenes a y b corresponden a imágenes axiales oblicuas T1 en las que se observa una disminución de la señal
periarticular del borde sacro (flecha en a) e ilíaco (flecha en b) de la articulación sacroilíaca izquierda. En la secuencia T1-SG-Gd
(c) se aprecia una captación de las áreas descritas que corresponden a osteítis (flechas).
Lesiones estructurales
Existen 4 tipos de lesiones que reflejan un daño estructural,
previa afectación inflamatoria de las articulaciones SI: esclerosis subcondral, erosión, depósito de médula ósea grasa
periarticular y puentes óseos/anquilosis.
Erosiones
Las erosiones aparecen como defectos óseos de la superficie articular, hipointensos en T1 e hiperintensos en
STIR si están activas (fig. 7). Inicialmente aparecen
como lesiones aisladas y, al confluir, pueden producir un
«seudoensanchamiento» articular.
Esclerosis subcondral
La esclerosis subcondral se definió como focos o áreas
con baja intensidad o vacío de señal en todas las secuencias, sin captación en las secuencias con gadolinio (fig. 6).
La esclerosis atribuible a una EspA debe extenderse
al menos 5 mm desde el espacio articular porque en
los sujetos sanos pueden observarse focos pequeños de
esclerosis.
Depósito de médula ósea grasa periarticular
El depósito de médula ósea grasa se considera una lesión crónica en las EspA porque se observa característicamente en
zonas donde se localizan las lesiones inflamatorias activas.
Su base anatomopatológica no es totalmente conocida16 .
Se caracteriza como un aumento de la intensidad de señal
en secuencias T1 (fig. 8). Es un hallazgo inespecífico que
aparece hasta en el 27% de los sujetos sanos17 .
Figura 3 a y b) La flecha blanca indica osteítis en el margen ilíaco periarticular derecho, y la punta de flecha señala una pequeña
erosión articular. Captación intraarticular en la articulación sacroilíaca derecha en la secuencia T1-SG-Gd (b) que corresponde a
sinovitis (flecha negra). En la sacroilíaca izquierda se detectan signos de esclerosis en la carilla ilíaca, de más de 5 mm, sugestivos
de sacroileítis (asterisco).
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Criterios diagnósticos ASAS de sacroileitis por resonancia magnética en espondiloartritis
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Figura 4 Alteración de la intensidad de señal de uno de los ligamentos sacroilíacos posteriores (flechas) con hipointensidad en
la secuencia oblicua coronal T1 (a), e hiperintensidad en la secuencia oblicua coronal STIR (b). Se acompaña de hipointensidad de
señal en los márgenes de inserción osteoligamentosos en la secuencia oblicua coronal T1 e hiperintensidad en STIR, que corresponde
a edema óseo (asteriscos).
Puentes óseos y anquilosis
Son lesiones hipointensas en todas las secuencias, en
ocasiones rodeadas de depósitos de médula ósea grasa. Inicialmente aparecen «brotes óseos» que se enfrentan uno
al otro y, finalmente confluyen formando puentes que atraviesan la articulación y, en casos graves, borran el espacio
articular (anquilosis) (fig. 9).
Teniendo en cuenta estos signos se estableció por consenso que, para diagnosticar una sacroileítis secundaria a
EspA con RM, debe haber ineludiblemente focos de edema
óseo en STIR u osteítis en T1 Gd +/- -SG, independien-
temente de la concurrencia o no de las demás lesiones
inflamatorias o estructurales.
Protocolo de estudio y aspectos técnicos
En el documento del grupo de trabajo ASAS/OMERACT
también se incluyen recomendaciones técnicas para los
estudios de las articulaciones SI con RM basadas en los criterios diagnósticos ASAS14 . El protocolo de estudio debe
incluir: una secuencia STIR (TR/TE/TI 4000/60/150 ms),
secuencia T1 (TR/TE 500/10 ms) y secuencia T2 TSE (turbo
Figura 5 Realce capsular superior de la articulación sacroilíaca izquierda en la secuencia T1-SG-Gd (punta de flecha en b) que
no se corresponde con líquido articular ni otras alteraciones de señal en la secuencia T2 (a). Se aprecia realce de ambos márgenes
óseos periarticulares en el lado izquierdo y en el margen sacro del lado derecho con que corresponde a osteítis (flechas).
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M.E. Banegas Illescas et al
Figura 6 Marcada y extensa hipointensidad de ambos márgenes de la articulación sacroilíaca izquierda (círculo blanco) en la
secuencia oblicua coronal T2 (a) sin realce en la secuencia oblicua coronal T1-SG-Gd (b) que corresponde a esclerosis. La flecha en
la figura b señala una zona de realce marginal al área de esclerosis, con hiperintensidad en la figura a, que corresponde a osteítis.
espín eco) (TR/TE 4000/60 ms) o T2 EG (eco gradiente)
(TR/TE 180/7,15 ms)10,14 . Posteriormente puede añadirse
una secuencia T1-SG-Gd (TR/TE 660/16 ms) para detectar
lesiones inflamatorias activas y aclarar signos sospechosos
vistos en el estudio sin medio de contraste. La matriz de
imagen debe ser de al menos 512 píxeles y cada secuencia
debe contar con al menos 10-12 cortes (separación entre
cortes de 0,4 mm), cada uno con un grosor de 3-4 mm.
Se recomienda que las secuencias básicas (STIR y T1 TSE)
se hagan en plano coronal oblicuo, esto es, paralelo a la
línea que pasa por el margen superior y dorsal de S1 y
S3, mientras que las secuencias adicionales pueden realizarse en transversal oblicuo (paralelo al platillo vertebral
superior S1).
En pacientes alérgicos al gadolinio o en aquellos que
tienen una función renal alterada, la secuencia T1-SG-Gd
puede suprimirse porque se ha demostrado que las secuencias STIR y T1-SG-Gd son comparables para detectar la
inflamación periarticular18 y, además, como hemos visto,
porque establecer otras lesiones activas salvo la osteítis, no
es determinante para diagnosticar la sacroileítis. En cuanto
a las lesiones estructurales (esclerosis, depósitos de médula
ósea grasa y anquilosis), la secuencia T1 es por lo general
suficiente para detectarlas, aunque las secuencias T1 SG y
T2 TSE o EG permiten ver mejor el cartílago y, por tanto,
pueden ser útiles para localizar erosiones14,19 .
En nuestro centro, el protocolo estándar para estudiar
las articulaciones SI consta de secuencias STIR y T1, ambas
en el plano coronal oblicuo, para detectar lesiones inflamatorias, y secuencias transversales oblicuas T1 y T2 TSE, para
establecer lesiones estructurales. La secuencia T1-SG-Gd no
se realiza de rutina y se reserva para descartar lesiones
inflamatorias activas coexistentes cuando se detecta edema
óseo, así como para caracterizar lesiones y otras alteraciones de la intensidad de señal vistas en las secuencias básicas,
relacionadas o no con la afectación sacroilíaca.
Figura 7 Irregularidades marginales correspondientes a erosiones en ambas articulaciones sacroilíacas (flechas) en la secuencia
oblicua coronal T1 (a), y en el margen ilíaco de la articulación sacroilíaca derecha (flecha) en la secuencia oblicua coronal T2 TSE
(b).
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Criterios diagnósticos ASAS de sacroileitis por resonancia magnética en espondiloartritis
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Figura 8 Áreas de aumento de señal ósea periarticular en la secuencia oblicua coronal T1 (flechas en a), cuya señal se suprime
en la secuencia STIR (b), sugestivas de depósitos de grasa. En la figura b, además se identifica edema óseo limítrofe al depósito de
grasa periarticular sacro izquierdo (cabeza de flecha).
Diagnóstico diferencial
Algunas enfermedades pueden simular las lesiones inflamatorias descritas. Es importante resaltar que la inflamación de
las articulaciones SI atribuible a EspA se encuentra frecuentemente limitada al hueso o la articulación. Por el contrario,
la inflamación e infección asociada a sacroileítis séptica se
extiende habitualmente a las partes blandas20 .
La artrosis es más habitual en las personas mayores.
Puede causar afectación articular unilateral o bilateral,
simétrica o asimétrica21 . La sacroileítis por EspA y la artrosis pueden presentar cambios estructurales comunes cuando
la articulación sacroilíaca ha sufrido previamente cambios
inflamatorios, como esclerosis subcondral, pinzamiento articular (que irá a favor de la EspA cuando la articulación mida
menos de 2 mm en los pacientes menores de 40 años) y
anquilosis. Los osteofitos, los neumoquistes y el vacío articular son propios de la artrosis22 . La artrosis también puede,
de vez en cuando, asociar pequeñas áreas de edema óseo14 .
La osteítis condensante del ilíaco tiene una localización
y configuración típica tanto en RM como en otros estudios
de imagen (radiografía simple y TC). Característicamente
la afectación articular es bilateral y simétrica, y consiste
en un área de esclerosis subcondral triangular en el margen
anteroinferior ilíaco, más ancha en su región inferior21 . Esta
lesión afecta característicamente a mujeres de edad media
y se ha atribuido a estrés asociado al embarazo y al parto23 .
Las fracturas por insuficiencia, típicas del sacro, pueden causar alteraciones de señal con apariencia similar al
edema óseo y osteítis. Incluso la infiltración tumoral primaria o metastásica podría tener que considerarse en algunos
casos en el diagnóstico diferencial14 .
Criterios ASAS: ventajas y limitaciones
Los criterios ASAS presentan una serie de ventajas indiscutibles: incluyen por primera vez a la RM para diagnosticar
las EspA axiales, describen los hallazgos consensuados que
podemos encontrar en este grupo de enfermedades y, establecen unas normas para diagnosticar la sacroileítis con RM,
que son fáciles y reproducibles. Además, la introducción de
la RM como herramienta diagnóstica para detectar lesiones
agudas en las EspA permite diagnosticar y tratar esta enfer-
Figura 9 Anquilosis: el espacio articular sacroilíaco derecho está borrado (flechas) en las secuencias transversales oblicuas T2
eco gradiente (a) y T1-SG-Gd (b), con importante esclerosis de los márgenes articulares en la figura a.
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medad mucho antes que la sacroileítis radiográfica cuyo
retraso diagnóstico se agrava por la gran variabilidad interobservador (0-35%), sobre todo en lo referente a los grados
1 y 224 .
Sin embargo, revisando la bibliografía más reciente y
basándonos en nuestra experiencia, los criterios tienen limitaciones que afectan a la utilidad diagnóstica y pronóstica
de la RM en estos pacientes. En primer lugar, cuando no
hay edema óseo u osteítis, las lesiones estructurales identificadas mediante RM no son diagnósticas de sacroileítis.
Esta exclusión es un tanto contradictoria debido a que el
otro indicador radiológico de sacroileítis sí está basado en
cambios estructurales en la radiografía simple, según los
criterios modificados de Nueva York, a pesar de la gran variabilidad intra e interobservador25 . Además, varios estudios
han demostrado que la RM no solo es capaz de detectar lesiones estructurales antes de que sean visibles en la radiografía
y sin lesiones inflamatorias activas17,26 , sino que aumenta
su sensibilidad diagnóstica del 67 al 81% cuando se analizan las erosiones además del edema óseo, sin cambios en la
especificidad (88%)27 .
En segundo lugar, aunque los criterios ASAS-OMERACT
establecen la cantidad mínima de focos de edema óseo u
osteítis necesarios para considerar positiva una RM, no se
cuantifica el número de focos encontrados. Los controles
sanos pueden tener focos aislados de hiperintensidad en STIR
(seudoedema óseo), con una frecuencia cercana al 27%26,27 .
Aydin et al., siguieron a 57 pacientes con RM durante 8 años,
28 con dorso-lumbalgia inflamatoria con criterios ASAS de
EspA, y 19 sujetos sanos. Los resultados determinaron que
la proporción de RM positivas era mayor en los pacientes
con diagnóstico clínico de EspA (79%), que en los controles
(22,2%), pero si aumentaban el punto de corte a 2 o
más focos de edema óseo, la proporción de falsos positivos
(controles sanos con RM positiva), disminuía a la mitad28 .
En tercer lugar, estos criterios no contemplan la utilidad pronóstica de la RM ni se ha desarrollado un sistema
consensuado y universal para cuantificar las lesiones inflamatorias activas que permita evaluar la actividad de la
enfermedad y la respuesta terapéutica. Diversos autores
han destacado la importancia de evaluar la extensión y
gravedad del edema óseo periarticular para predecir la
aparición de la sacroileítis radiográfica, debido a la relevancia de su utilidad pronóstica y para valorar la respuesta
al tratamiento, tanto más importante debido al alto coste
de las terapias biológicas29,30 . En esta línea se han desarrollado diferentes sistemas de cuantificación de lesiones
inflamatorias activas por RM (Spondyloarthritis Research
Consortium of Canada [SPARCC], Berlín, Leeds, etc.)11 ,
que, basándose en el edema óseo y su extensión, permiten monitorizar la actividad y el daño de la enfermedad,
así como la respuesta al tratamiento. En este sentido
los criterios ASAS-OMERACT no resuelven la heterogeneidad y disparidad existente hasta hoy para valorar estos
parámetros.
Teniendo en cuenta lo expuesto, hay autores que
creen necesario reevaluar y actualizar el criterio de RM
positiva para la EspA, incluyendo los hallazgos estructurales y cuantificando el grado, la extensión y el número
de áreas de hiperintensidad en la médula ósea paraarticular desarrollando un método de lectura estandarizado
internacional28,31 .
M.E. Banegas Illescas et al
Una revisión sistemática de la bibliografía puso de manifiesto que la mayoría de los artículos publicados presentaban
series con pocos pacientes, y que los artículos de calidad metodológica alta con un tamaño muestral adecuado
y diseño casos-controles o longitudinal eran escasos. Además, en la mayoría de estos trabajos el patrón de referencia
con el que se valoraba la precisión diagnóstica de la RM
era el diagnóstico clínico, que no era independiente de la
información proporcionada por la RM y del que no se evalúa su reproducibilidad32 . Por lo tanto, para validar la RM
como estándar diagnóstico de referencia de la sacroileítis se
requieren estudios longitudinales de cohortes más amplias,
principalmente con grupos de pacientes con EspA precoz y
con dorsolumbalgia inespecífica.
Conclusión
Los criterios ASAS para diagnosticar las EspA axiales son los
primeros en incorporar la RM para diagnosticar la sacroileítis, lo que supone un punto de inflexión en el manejo
clínico-radiológico de esta enfermedad. Describen los diferentes tipos de lesiones que podemos encontrar (activas
inflamatorias y estructurales crónicas), y establecen unos
criterios diagnósticos de sacroileítis por RM basados únicamente en las lesiones inflamatorias activas (edema óseo
y osteítis). Como radiólogos debemos diagnosticar como
sacroileítis muchos casos que no cumplirán los criterios
ASAS: casos con daño estructural evidente (erosiones o
esclerosis, e incluso anquilosis), pero sin edema óseo. En
todo caso, serán necesarios nuevos estudios para actualizar
estos criterios, determinar su valor pronóstico, y consensuar
un método cuantitativo universal.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Autorías
1.
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3.
4.
5.
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7.
8.
9.
10.
Responsable de la integridad del estudio: MEBI.
Concepción del estudio: MEBI.
Diseño del estudio: MEBI y CLM.
Obtención de los datos: MEBI y CLM.
Análisis e interpretación de los datos: MEBI, CLM, MLRR
y RMFQ.
Tratamiento estadístico: No procede.
Búsqueda bibliográfica: MEBI, CLM, MLRR y RMFQ.
Redacción del trabajo: MEBI, CLM, MLRR y RMFQ.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MEBI, CLM, MLRR y RMFQ.
Aprobación de la versión final: MEBI, CLM, MLRR y RMFQ.
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Criterios diagnósticos ASAS de sacroileitis por resonancia magnética en espondiloartritis
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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