fase preanalitica de la gasometria

HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO
“ MANUEL FAJARDO”
FASE PREANALITICA DE LA GASOMETRIA
AUTOR: Dr Hugo J. Hernández Alonso
Especialista 1er grado en Laboratorio
Clínico. Hospital Manuel Fajardo
LA HABANA
2014
FASE PREANALITICA DE LA GASOMETRIA
-Es aquella parte del proceso analítico que abarca
desde la elaboración de la solicitud del examen
h t lla entrega
hasta
t
d lla muestra
de
t en ell laboratorio
l b t i .
laboratorio.
-En ella intervienen profesionales de diferentes
disciplinas Se considera la fase del procesamiento
disciplinas.
analítico más proclive a la incidencia de errores.
-Un aspecto
p
importante
p
es conocer adecuadamente
las interferencias de una serie de factores
(fisiológicos, endógenos y relacionados con la toma
d muestras)
de
t ) cuyo conocimiento
i i t puede
d ayudar
d a
prevenir los mismo .
La Fase Preanalítica - El Eslabón Débil” Del Círculo
De Atención Al Paciente
La Fase Preanalítica es una de las mayores fuentes de error en el círculo analítico
Los parámetros de gases en sangre son especialmente suceptibles de errores en
la fase preanalítica debido a la naturaleza volátil de los gases y al metabolismo
Los Cuatro Pasos De La Fase
Preanalítica
Preparación para
t
toma
de
d muestra
t
T
Toma
de
d Muestra
M
t
Almacenaje
Preparación previa de la
muestra antes de
analizar
TIPOS DE MUESTRA
1. ARTERIAL: tomada por punción arterial o de
una línea arterial que ya tenga el paciente.
paciente
Evidentemente ambos métodos tiene sus ventajas
y desventajas
d
t j
2. CAPILAR: solo en casos donde no es
recomendable hacerla arterial, en pacientes
p , en obsesos y en niños;; sobre todo
sincope,
aquellos que se encuentran internados en cuidados
intensivos pediátricos – neonatología.
neonatología
Continuación
VENOSA: De todas es la menos usada y menos
recomendable
Nota: Es una técnica muy difícil de dominar, que debe ser
tomada con mucha precaución puesto que existe alto riesgo
que la
l sangre entre
t en contacto
t t con ell oxigeno
i
d l ambiente.
del
bi t
Muestra arterial
DESVENTAJAS
VENTAJAS


Es la más representativa
del estado de
oxigenación
Requiere menos
volumen
de sangre que la
extracción de un catéter



Dolorosa
Riesgos de
complicaciones para el
paciente
Requiere personal
entrenado
Muestra capilar
DESVENTAJAS
VENTAJAS




Menos dolorosa
Ú en niños ,obesos y
Útil
pacientes con síncope
Pequeño volumen de
muestras
Escaso riesgo de
complicaciones




Menos representativa del
estado de oxigenación
Tendencia a la hemólisis
de la muestra
Volumen de sangre
insuficiente para realizar
otras determinaciones
Técnica difícil de realizar
REQUISITO QUE DEBE CUMPLIR UNA
ORDEN DE GASOMETRIA:








Nombre legible del paciente
Sexo
Edad
Diagnóstico
Tip dde m
Tipo
muestra
str
Posición del paciente para la gasometría
Temperatura
FIO2 si el paciente esta ventilado
Condiciones generales para la Punción arterial
1-La extracción arterial se llevara a cabo con el
paciente sentado,
sentado a excepción de aquellos que
estén encamados
22-La
La extracción arterial debe realizarse
previamente a cualquier maniobra de función
pulmonar.
l


3- Tener preparado el material para
punción.
punción
4-Lavado y desinfección de las manos.
Como toda exploración, debe ser
eexplicada
p cada detalladamente
deta ada e te al
a paciente
pac e te antes
a tes
de su realización.
realización.
Al elegir la zona de punción debe tenerse en
cuenta:
1. Accesibilidad del vaso :
1.Accesibilidad
• Artera radial: más superficial ,menos dolorosa y
b
buena
circulación
i l ió colateral
l
l
• Arteria humeral: segunda
g
alternativa,, flujo
j
colateral pobre
• Arteria
Art ri F
Femoral:
m r l circulación
ir l ió colateral
l t r l casii nula
l
,mayor riesgo de infección
2-Tipo de tejido:
tejido los músculos, tendones y
grasa son menos sensibles al dolor que el
periostio y las fibras nerviosas.
 3-Posibles complicaciones: espasmos
trombosis intramural,hematoma
intramural hematoma periarterial
e izquemia distal

Técnica de Allen comprueba la viabilidad de la
circulación colateral,
colateral si se pretende colocar un
catéter y/o realizar gasometrías repetidas en la
arteria radial o cubital determina si las arterias
radial y cubital del paciente son permeables
Ejecución de la técnica de Allen : (figura 1)
La palma de la mano
debe tener un color
pálido, al no tener flujo
arterial
Figura 2
Lib
Liberar
la
l presión
ió d
de lla
arteria cubital y vigilar
si aparece el color de la
palma de la mano en 5515segundos,
g
, si es así
la arteria es permeable
Figura
g 3
E t
Este
procedimiento
di i t
se
repite liberando la arteria
radial comprobando
radial,
la
existencia de circulación
colateral antes de realizar
la punción
Resultado: se considera que la circulación colateral
Resultado:
cubital es adecuada si ésta reaparece en menos de 15 s.
Preparació
Preparaci
ón del material
1- Preparación del material en bandeja a
utilizar, en el área limpia de la clínica.
2- Preparar el hielo para el traslado de la
muestra si demora más de 15 minuto.
3- Bulbo de heparina sódica (1.000U/ml), humidificar
cuidadosamente la jeringa (de insulina con aguja No
21G), sólo bañando sus paredes con 0,1ml. Y luego
vaciar
i ell exceso. P
Poca heparina
h
i favorecerá
f
á la
l
coagulación de la muestra y demasiada interferirá con el
resultado analítico
analítico. La heparina recomendada es la
heparina de litio equilibrada en su defecto usar
heparina sódica.
4- Orden de examen con los datos del paciente:
especifique FIO2, edad y temperatura del paciente.
Consideraciones Generales y Técnica de la
punción arterial (figura 2)
1--Verificar
--Verificar nombre del p
paciente con la orden
2-- Informar al paciente, los objetivos del examen,
la observación y cuidados que debe tener con la
zona puncionada, posterior al procedimiento.
3---Poner
Poner al paciente en la posición más cómoda
según la arteria elegida y ubicar almohadilla por
d b j para asíí llograr lla hiper
debajo
hi -extensión
hipert ió de
d la
l
extremidad.
4-- Limpiar con una torunda con alcohol la
zona a puncionar
puncionar, con movimientos
circulares del centro hacia fuera.
5- Limpiar dedo índice y medio del
operador con torunda con alcohol
alcohol, para
palpar la arteria sin contaminar la zona.
6--Palpar
--Palpar la arteria seleccionada y puncionar con el bisel de la
aguja hacia arriba, en ángulo según la arteria seleccionada.
(Arteria radial
radial, 30°
30°; arteria humeral,
humeral 45°
45°; arteria femoral
femoral, 90°
90° con
aguja larga y esta zona se elige cuando las otras no son posibles
de usar).
7-. Debe evitarse que la formación del habón suponga la
pérdida de la onda de pulso. Aunque, en manos expertas, suele
requerirse una sola punción.



8– En
E condiciones
di i
id
ideales,
l ddebe
b obtenerse
b
un
reflujo de sangre pulsátil, capaz de elevar el
émbolo de la jeringuilla de forma pasiva,
obteniéndose entre 2 y 5 ml.
9- Retirar la aguja en forma segura y rápida.
10–
10
– Comprimir la zona de
d punción ddurante 22-3
j de prevenir
p
la formación de
min. con objeto
hematoma. En pacientes con diátesis
hemorrágica puede ser necesaria una
compresión más prolongada (15(15-20 min).
Tener en cuenta luego
g de extraída la muestra:



Eliminar las burbujas de aire que haya en la
jeringa y sellarla con un tapón
tapón,. Las burbujas de
aire reducen la PCO2 y se eleva el pH y
aumento de PO2.
M
Mover
suavemente
t la
l jeringa
j i
para mezclar
l lla
sangre con el anticoagulante.
anticoagulante
Etiquetar la muestra y depositarla en un
recipiente con hielo para evitar el
consumo de oxígeno y la producción de
CO2 y que no se altere el valor real de la
muestra.
Enviarla lo más pronto posible al
laboratorio en menos de 15 minutos
minutos,
con la orden completa.
 Retirar el material,
material desechar lo que
corresponde.
corresponde
 Dejar
j cómodo y seguro
g
al p
paciente
paciente.



Registrar en el libro de gasometría del laboratorio:
ell procedimiento
di i t realizado,
li d ell ttestt d
de All
Allen, lla
arteria puncionada, la cantidad de sangre
extraída,
t íd sii ell paciente
i t estaba
t b recibiendo
ibi d
oxigenoterapia, la reacción del paciente, la hora
y quién
ié llo realizó.
li ó
Entre la extracción de la muestra sanguínea y
su análisis no deben pasar, en condiciones
habituales, más de 1010-15 min. En todo momento
es imprescindible mantener un hermetismo
absoluto.

Si se prevé que dicho lapso de tiempo
será superior, la muestra arterial debe
guardarse en hielo triturado a 19°
19°C,
C con
ello se retrasa el metabolismo eritrocitario
y se evita la disminución de la PO2 y el
g
aumento de la PCO2 ((con la consiguiente
tendencia a la acidosis), que se producen
con el paso del tiempo en condiciones de
temperatura ambiental.
Errores más frecuentes en la gasometría arterial
que pueden dar lugar a una medición errónea
1- Punción venosa : no proporcionan ninguna
información sobre el estado de oxigenación y
sólo a groso modo reflejan el estado ácido-base
arterial
2- Exceso de heparina en la jeringa de
2
extracción: La heparina de litio es el
anticoagulante de elección
elección, pero hay que tener
en cuenta que un exceso de heparina afecta a
la determinación del pH
pH, pCO2
pCO2, pO2 y a la
hemoglobina
3- Burbujas en la muestra
muestra. Las
burbujas que se mezclan con una
muestra de sangre darán lugar a un
equilibrio de gases entre el aire y la
sangre, reduciéndose de forma
importante la pCO2 de la muestra
muestra,
aumentando el pH, por lo que tras la
e tracción es conveniente
extracción
con eniente e
expulsar
p lsar
las burbujas
4- Muestra en contacto con el aire
5- Tiempo mayor de 10 – 15 min. entre la
extracció
extracci
e
t acc ón y aná
an
a álisis
lisis.
s s Las
as muestras
uest as debe
deberían
a
analizarse lo antes posible, ya que la sangre
g
y libera CO2 a una velocidad
consume oxígeno
que depende de la temperatura corporal. Por
ello,, si se ha de almacenar una muestra más de
10 minutos, deberá enfriarse entre 0ºC y 4ºC no
más de 30 minutos p
para minimizar los efectos
del metabolismo.
6- Muestra expuesta al calor
calor. aumenta el
metabolismo y se consume el oxigeno y
aumenta la Co2
7- No mezclar suficientemente la muestra.
muestra
La velocidad de sedimentación globular
paciente a
varía de forma notable de p
paciente en función de la enfermedad de
base y del valor del hematocrito
hematocrito. Por
tanto, para evitar dicha sedimentación es
imperativo agitar la muestra sanguínea
( al menos 30s ) inmediatamente antes
de su introducción en el aparato lector.
Debe evitarse la formación de espuma
espuma.
8- No despreciar el espacio muerto de la muestra–
muestra
El volumen de sangre contenido en el extremo
distal de la jeringa (0,5 ml) debe ser desechado
antes de proceder a su lectura,
lectura ya que puede
haberse contaminado fácilmente con el aire
ambiental.
b
Ad
Además dde mejorar la exactitud
d dde la
medición esto proporciona la oportunidad de
comprobar si realmente existen o no coágulos
en el interior de la jeringa.
9- Desconocimiento de la temperatura del
paciente:
paciente
i
l hi
la
hipertermia
i tiende
i d a elevar
l
llos
valores de PO2 y PCO2 y a disminuir el de ph,
mientras que la hipotermia ejerce un efecto
mientras,
opuesto, los aparatos automáticos corrigen
estos parámetros en dependencia de la
temperatura del paciente.
10 Desconocimiento de la FIO2 es la
10concentración de oxígeno inspirado fraccional.
Representa la concentración calculable de
oxígeno que se administra al paciente. Se utiliza
para adecuar la oxigenoterapia
p
g
p en función de la
clínica y del análisis de los gases sanguíneos.
11- Leucocitosis superior a 50.000 leucocitos/ml:
leucocitos/ml origina
un metabolismo exagerado,
g
que
q consume mas
oxigeno.Hemólisis de la muestra: ocurre cuando se agita
vigorosamente la muestra o se realiza una punción con
difi l d L
dificultad.
La h
hemólisis
óli i origina
i i salida
lid ddell potasio
i ddell
interior del eritrocito al espacio extracelular lo que
origina valores de potasio falsamente elevados
12- Hemólisis de la muestra:
muestra ocurre cuando se agita
vigorosamente la muestra o se realiza una punción con
dificultad. La hemólisis origina salida del potasio del
interior del eritrocito al espacio extracelular lo que
origina valores de potasio falsamente elevados
Los Errores Preanalíticos más Comunes
Preparación toma
Preparació
de la muestra
• Uso erróneo del tipo
p o de la cantidad de
anticoagulante
- dilución debida al uso de heparina líquida
- unión de electrolitos
• Estabilización inadecuada del estado
respiratorio del paciente
• Inadecuada eliminación de la solución de
lavado de las líneas previa a la toma de la
muestra
Toma de la
muestra
• Mezcla de sangre venosa y arterial en la
punción
p
• Burbujas de aire en la muestra
Almacenaje
Tranferencia de la
Muestra
• Almacenamiento incorrecto
• Hemólisis de las células
sanguíneas
• Homogeneización inadecuada de la
muestra antes del análisis
• Fallo al eliminar la sangre
coagulada del cono de la jeringa
Recomendaciones:
Preparación previa a la
Preparació
toma de la muestra
Toma de la muestra
• Usar heparina sólida compensada
electrolíticamente
• Esforzarse por mantener el estado
respiratorio del paciente estable
durante un período anterior a la
t
toma
d muestra
de
t
• Tener cuidado en no o extraer
sangre arterial mezclada con
sangre venosa
• Expulsar todas las burbujas de aire
i
inmediatamente
di t
t
d
después
é
d
de
l
la
toma de muestra
• Mezclar
la
muestra
concienzudamente con la heparina
después de la toma de muestra
continuación
Almacenaje
Transferencia de
Muestra
• S
Si es inevitable, almacenar las
muestras a temperatura ambiente
como máximo 10 min. o entre 0
0-4°C
4 C
como máximo 30 min. Las
muestras en las que se prevee un
alto valor de pO2 deben ser
analizadas inmediatamente
• Mezclar
concienzudamente
la
muestra
uest a a
antes
tes de ttransferirla
a se a a
al
analizador
• Desechar algunas gotas de sangre
del cono de la jeringa antes de
transferir la muestra