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Protocolo de Actuación ante
Conductas Disruptivas
Unidad de Tratamiento Neuro-rehabilitador
Hospital La Fuenfría
Autores: Pedro López-Dóriga (Especialista en Geriatría)
Nuria Andrino (Especialista en Medicina Física y Rehabilitación)
Cristina Palmer (Neuropsicóloga)
Fecha de publicación: 11 de Diciembre de 2011
Avalado por la Comisión de Riesgos Clínicos del Hospital La Fuenfría
Hospital La Fuenfría
Protocolo Actuación Conductas Disruptivas
1. JUSTIFICACIÓN
El Hospital La Fuenfría reconoce la importancia de la seguridad tanto de su personal como de
los pacientes y sus familiares y que un ambiente de trabajo seguro es imprescindible para la
adecuada atención sanitaria. Sin embargo, esta atención implica el contacto próximo con una
gran variedad de pacientes a los que muy diversas circunstancias pueden crearles
sentimientos de miedo, ansiedad o frustración, generando conductas agresivas o violentas.
En el año 2009 se elaboró el “Protocolo de sujeción y contención de movimientos de pacientes”
por parte un grupo multidisciplinar integrado por profesionales del Hospital Clínico San Carlos y
el Hospital La Fuenfría. El objetivo del protocolo era ofrecer a los profesionales de ambos
hospitales unas pautas en relación a la contención mecánica que incluyeran indicaciones,
secuencia de actuación, información a pacientes y/o familiares, procedimientos técnicos,
seguimiento especial de estos pacientes y registro de casos para su evaluación posterior. Todo
ello con el ánimo de minimizar los riesgos para la seguridad de los pacientes y de su entorno
así como los riesgos legales derivados de la aplicación de este tipo de medidas. Aunque el
protocolo establecía una serie de recomendaciones tendentes a reducir la agresividad y la
agitación del paciente, se centraba en la contención mecánica de movimientos, medida
extraordinaria desde el punto de vista clínico y legal y únicamente aplicable ante situaciones
agudas y durante periodos limitados de tiempo. Por lo tanto, este procedimiento no representa
una solución a medio y largo plazo para el paciente con trastornos conductuales.
El manejo de los pacientes que presentan un daño cerebral adquirido en ocasiones resulta una
tarea compleja. A diferencia de pacientes que sufren otras patologías, las personas con daño
cerebral pueden asociar dificultades cognitivas y conductuales, entre las que se encuentran la
agresividad y la agitación, que requieren un manejo específico. El conocimiento de ciertas
técnicas específicas de comunicación y resolución de problemas para este tipo de pacientes no
sólo facilita su manejo y permite su rehabilitación sino que supone una parte imprescindible, y
por tanto esencial, de su proceso rehabilitador. Por ello las funciones y labores del equipo
terapéutico multidisciplinar no deberían limitarse a la ejecución de técnicas básicas de cuidado
y rehabilitación sino que requieren una implicación total con el paciente y con su programa y
objetivos de rehabilitación.
Se ha detectado una oportunidad de mejora realizando un protocolo con el que dar a conocer y
facilitar el aprendizaje de técnicas de comunicación y de manejo de las conductas agresivas y
violentas por parte del paciente con daño cerebral adquirido que permitan una mayor
implicación del paciente en el proceso rehabilitador y que faciliten su recuperación, todo ello
con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia y crear un entorno seguro para pacientes y
profesionales implicados.
Para este fin se ha elaborado el presente protocolo, que incluye medidas proactivas y reactivas
a conductas disruptivas hacia el personal sanitario o hacia otros pacientes o familiares en el
Hospital La Fuenfría por parte de pacientes cuyo comportamiento es atribuible a una
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enfermedad, especialmente a las relacionadas con el daño cerebral adquirido. La conductas
disruptivas no explicables por la existencia de una enfermedad han den ser tratadas de manera
diferente y recogidas en otro protocolo de actuación.
2. OBJETIVOS
El objetivo del presente protocolo es asegurar que:
 El Hospital La Fuenfría adopte un papel activo en la prevención y el manejo de las
conductas disruptivas en pacientes con daño cerebral adquirido con la intención de lograr un
ambiente de trabajo seguro.
 El personal sanitario conozca las medidas para la prevención y el manejo de las conductas
disruptivas en pacientes con daño cerebral adquirido.
3. AMBITO DE APLICACIÓN
El presente protocolo va dirigido al personal sanitario del Hospital La Fuenfría.
4. MARCO ÉTICO Y LEGAL
Este protocolo realiza una serie de recomendaciones para la prevención y el tratamiento de las
conductas agresivas y violentas por parte de pacientes con daño cerebral adquirido que se
encuentran ingresados en el Hospital, teniendo presentes unos principios éticos y legales
básicos.
Desde el punto de vista ético, deben respetarse la libertad, un derecho fundamental de
cualquier persona, y la dignidad, una cualidad inherente al ser humano. Por derecho a la
libertad nos referimos a la libertad moral del propio paciente de decidir lo que considera bueno
o malo para él, sin manipulación ni coacciones. Este derecho innato, que en Bioética se conoce
como Autonomía, se encuentra protegido por la Constitución Española en su artículo 17.1, por
la Ley Reguladora de la Autonomía del Paciente y por el Convenio de Oviedo. La restricción de
esta libertad sólo está justificada cuando el beneficio para el paciente supera ampliamente al
daño que se le podría causar (beneficencia vs. no maleficencia). Por otro lado, no se puede
tratar a una persona con falta de respeto a su imagen, su intimidad o sus valores. Este derecho
al respeto a la dignidad está también protegido en nuestra Constitución es su artículo 18.1 y se
cita expresamente en el Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos y
la dignidad del ser humano.
En general, cualquier medida que se adopte con la finalidad de prevenir o tratar conductas
agresivas o violentas será admisible desde el punto de vista ético cuando cumpla los siguientes
requisitos:
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 Se ajusta a un protocolo establecido en el Centro.
 Se observan de una manera eficaz los procedimientos de protección de la dignidad del
paciente, privacidad, adecuación de los medios físicos y humanos y respeto a personas que
en esos momentos no son conscientes de que sus acciones son socialmente indignas.
 Los familiares o representantes del paciente son informados de la aplicación de la medida, a
ser posible con antelación.
 No se prolonga innecesariamente, una vez que el paciente haya mejorado respecto a la
situación que la hizo necesaria.
Desde el punto de vista legal, cuando la adopción de una medida restrinja los derechos de
libertad o autonomía del paciente, es necesario informar al paciente de dicho procedimiento, de
modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, tanto en el supuesto de incapacidad (de
hecho o legal) como de minoría de edad. Cuando el paciente, según el criterio del médico que
le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o
psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas al paciente por
razones familiares o de hecho, o en su caso, a los representantes legales si los hubiera
(artículos 4 y 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre). La información se facilitará con
carácter previo a la adopción de la medida terapéutica, siempre que las circunstancias lo
permitan, y durante el tiempo que se mantenga la misma, indicando la finalidad, naturaleza,
riesgos y consecuencias del procedimiento. El paciente debe participar en la medida de lo
posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Cuando el estado físico o
psíquico del paciente no le permita hacerse cargo de su situación clínica (incapacitación de
hecho),
esté incapacitado legalmente y no sea capaz intelectual ni emocionalmente de
comprender el alcance de la intervención, corresponde prestar el consentimiento a los
representantes o a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Finalmente,
todas las medidas adoptadas deberán quedar reflejadas en la historia clínica del paciente
justificando la indicación de las mismas.
Por todo lo anterior, la adopción de medidas no contempladas en el presente protocolo puede
no sólo desviarse de una práctica clínica de calidad sino tener consecuencias legales.
5. DEFINICIONES
Daño cerebral adquirido: se trata de una lesión cerebral producida después del nacimiento,
cuya naturaleza no es congénita ni degenerativa, y que altera su normal funcionamiento. El
daño cerebral puede ser de intensidad leve, moderada o severa y el comportamiento de los
pacientes que lo padecen puede incluir agitación, desinhibición, labilidad emocional, apatía,
impulsividad, frustración, intolerancia, rigidez, perseveración, confabulación, empobrecimiento
del juicio y del razonamiento, deterioro de las habilidades sociales, agresividad y violencia.
Además de los traumatismos, existen causas no traumáticas de daño cerebral adquirido que
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incluyen
ictus,
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parada
cardiorrespiratoria,
casi-ahogamiento,
tumores
cerebrales,
enfermedades infecciosas, enfermedades metabólicas como el coma diabético y la exposición
a tóxicos como el alcohol, drogas o pesticidas.
Conducta disruptiva: cualquier comportamiento inaceptable que altera el normal funcionamiento
del Centro o que crea un ambiente inseguro. Incluye todos los comportamientos amenazantes
o inapropiados, verbales o no verbales y con o sin la intención de producir daño. Pueden
adoptar la forma de amenaza, verbalizaciones beligerantes, negativa a seguir solicitudes
razonables o el uso de la fuerza o la violencia.
Violencia: uso de la fuerza física con la intención de lesionar a otra persona.
Agresión: voluntad de infligir daño, independientemente de que este sea físico o verbal y de
que consiga el objetivo.
Ataque físico: uso intencionado de la fuerza sin justificación legal y con el resultado de daño
físico o de malestar personal.
Ataque no físico: el uso de palabras o comportamientos que causan angustia o constituyen
acoso.
Capacidad mental: se considera que una persona es incapaz de tomar decisiones por sí mismo
si no es capaz de realizar alguna de las siguientes funciones:
 comprender la información suministrada
 retener dicha información el tiempo suficiente como para poder tomar una decisión.
 sopesar la información disponible para tomar una decisión
 comunicar su decisión por cualquier medio (lenguaje hablado o escrito, signos, gestos,…)
6. ACTUACIÓN FRENTE A LAS CONDUCTAS DISRUPTIVAS
Distinguiremos medidas dirigidas a prevenir las conductas agresivas, a detener la agresión y a
establecer un plan de actuación con el objetivo de evitar nuevas conductas disruptivas.
6.1. Medidas preventivas.
Es importante disponer de información relativa a la situación cognitiva del paciente en el
momento del ingreso, así como de posibles antecedentes de trastornos del comportamiento en
forma de conductas agresivas o violentas y de sus posibles desencadenantes.
La identificación de factores desencadenantes de conductas disruptivas, como un control
insuficiente del dolor, situaciones de frustración o presencia de personas provocadoras, y la
detección precoz de ciertos signos o síntomas que preceden a las conductas agresivas
posibilitan una actuación precoz que evite la conducta agresiva. Entre los signos que nos
pueden alertar de un aumento de la situación de estrés están un cambio notable del
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comportamiento, menor conciencia del entorno, mirada perdida, comportamientos sospechosos
y aspecto temeroso o ansioso.
Ante todo paciente en el que se detecte un riesgo inmediato de conducta agresiva o violenta,
se recomienda adoptar una serie de medidas ambientales que incluirán
 Eliminar o restringir el número de estímulos provocadores de respuestas agresivas o
violentas (p. ej.: televisión con volumen alto, acumulación de personas en la habitación,…).
 Introducir alguna persona en el contexto para que su presencia impida la realización de
determinadas respuestas (p. ej.: una figura de autoridad, una figura de fuerza o una figura
significativa para el paciente). Conviene saber qué persona del entorno consigue calmarlo
mejor y si se puede recurrir a ella en caso de necesidad.
 Muestre un comportamiento tranquilo y aparezca calmado, aunque no lo esté. El afectado
necesita en muchas ocasiones la presencia de alguien que controle la situación y que pueda
ser tranquilizadora. Conviene saber qué persona del entorno consigue calmarlo mejor y si
se puede recurrir a ella en caso de necesidad.
 Cuide su propia forma de comportarse. Sobre todo aquellos indicadores que pueden ser mal
interpretados por el paciente: hablar bruscamente, fruncir el entrecejo, utilizar un tono de
voz poco tolerante,... Tenga en cuenta que sus propios estados emocionales (frustración,
rabia, incomodidad…) se pueden transferir al paciente.
 Sacar del contexto a las personas provocadoras, querulantes o que se confronten con el
paciente.
 Posibilitar o facilitar la ejecución de respuestas incompatibles con la agitación y/o
alternativas (p. ej.: realizar alguna actividad física como pasear, fumar, llamar por
teléfono,..).
 Posibilitar
la manifestación de malestar, demandas, desacuerdos...: tanto verbalmente
como por escrito (p. ej.: escucharle, remitirle a “Atención al paciente”,...)
 Ayudar a la realización de respuestas desactivadoras: como relajación muscular, técnicas
respiratorias,....
 Intentar no tomar la irritabilidad o agresividad de la persona con daño cerebral como algo
personal, sino como parte de las consecuencias del daño cerebral.
 Planificar y estructurar la rutina diaria para que la persona con daño cerebral pueda
enfrentarse a un ambiente predecible y regular. Si es posible informar previamente de las
modificaciones.
El profesional sanitario que se ocupe de la atención al paciente en ese momento (enfermera,
médico, psicólogo, fisioterapeuta,…) adoptará las siguientes recomendaciones relativas a la
comunicación verbal, siempre que sea posible, con el objeto de “enfriar” la situación:
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 Invitar al paciente a una zona aparte donde poder hablar.
 Tomar asiento a la misma altura que el paciente.
 Escuchar atentamente dejando que exprese su irritación antes de responderle y sin intentar
calmarle.
 No desafiar ni contradecir al paciente. En su lugar, tratar de negociar (por ejemplo: "Si no te
gusta lo que hay de comer hoy, ¿qué te parece si comes el menú del viernes?")
 Mantener una actitud firme, acogedora, sin evitar el contacto visual y utilizando un tono de
voz calmado y de bajo volumen.
 Tener una actitud abierta acerca de lo que está mal o debería hacerse, no cayendo en la
defensa de la Institución ó de uno mismo.
 Empatizar con la persona irritada cuando la hostilidad se haya reducido, sin necesidad de
mostrar acuerdo, pero sí reservándote tus propios juicios sobre lo que debería o no hacer.
 Expresar tus propios sentimientos respecto a su proceder y pedirle que en sucesivas
ocasiones se conduzca de otro modo.
 Pedir ayuda y no continuar intentándolo a solas si uno percibe que no puede afrontar la
situación.
6.2. Actuación en el momento de la conducta agresiva o violenta.
Tiene por objeto que el paciente no continúe agrediendo a terceras personas o se autolesione.
El procedimiento a utilizar queda recogido en el “Protocolo de sujeción y contención de
movimientos de pacientes” elaborado por el Hospital La Fuenfría y el Hospital Clínico San
Carlos en 2010 y actualmente en vigor en nuestro Centro. Además, podrá recurrirse a la
contención farmacológica con fármacos psicotrópicos, utilizando la dosis mínima efectiva y
vigilando la aparición de efectos secundarios. Finalmente, se tratará de eliminar los posibles
desencadenantes de la conducta agresiva.
Se valorará la gravedad de la situación, actuando de forma proporcional. Si la intervención
requiere una actuación física, se solicitará ayuda al resto de profesionales, intentando separar
a las personas implicadas en la agresión. Se protegerá al resto de pacientes alejándoles del
foco de conflicto. Si se observa una reducción de las conductas, tras la separación de las
personas implicadas se procederá a ubicarlas en salas distintas acompañadas por dos
profesionales por usuario.
El profesional sanitario nunca pude responder a una agresión verbal o física, aunque sí puede
adoptar cuantas medidas de contención necesite para defenderse del ataque. El profesional
implicado no tendrá contacto con el paciente agresor hasta que la Dirección del Centro así lo
decida.
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6.3. Actuación después de producirse la conducta agresiva o violenta
Al equipo asistencial corresponde el diseño del plan de actuación tras un episodio de
comportamiento disruptivo y estará compuesto por el neuropsicólogo/psicólogo, el médico de la
planta, el médico rehabilitador y la enfermera del paciente. El equipo asistencial, con los
antecedentes del paciente, la evaluación neuropsicológica disponible y la impresión clínica
obtenida durante el episodio, tratará de identificar si el comportamiento es o no atribuible a una
enfermedad; si ha sido premeditado; si el paciente es consciente de la conducta y de sus
consecuencias; si es previsible que los episodios vuelvan a producirse o han sido provocados
por una situación clínica transitoria; si existen factores desencadenantes que puedan
eliminarse o aminorarse; y si es posible un tratamiento farmacológico y no farmacológico
(técnicas de modificación de conducta) que evite episodios similares.
Además, podrán adoptar las medidas necesarias para limitar temporalmente el acceso a las
áreas terapéuticas comunes (gimnasio, área de Logopedia, área de Neuropsicología,…) al
paciente con riesgo de agresión a terceras personas. Dado que se produciría una limitación del
tratamiento del paciente para evitar daño a terceras personas, estos casos se comunicarán de
forma justificada tanto al paciente y a sus familiares o tutores legales como a la Dirección
Médica del Centro para su conocimiento.
Las técnicas de modificación de conducta tienen como objetivo promover cambios en la
conducta de las personas utilizando técnicas de valoración e intervención. Se utiliza tanto para
hacer que una persona realice con más frecuencia una conducta que creemos positiva para
esa persona (conducta adaptativa) o para que haga con menos frecuencia una conducta que
creemos negativa para esa persona (conducta desadaptativa).
En general, las conductas obedecen a factores fisiológicos, emocionales, racionales, de
personalidad y de aprendizaje personal previo. Todos estos factores pueden estar alterados en
pacientes con daño cerebral, lo que explicaría la aparición de conductas desadaptativas. A
pesar de que son numerosos los factores que intervienen en la aparición de las conductas, es
la respuesta que reciban estas conductas la que determinará gran medida que estas conductas
se repitan. De ahí que la respuesta de los profesionales que trabajan con personas con daño
cerebral pueda favorecer que las conductas desadaptativas dejen de repetirse y que las
adaptativas sean más frecuentes.
Para ello, es necesario explicar claramente al paciente la conducta presentada y por qué es
inaceptable, así como cuáles son las conductas alternativas para resolver el conflicto, cuál es la
mejoría esperable, en qué tiempo debe producirse y cuáles son las consecuencias que le
esperan. Cuando adopte esas conductas alternativas se le reforzará positivamente para
consolidar la conducta adecuada. Por el contrario, se podrá recurrir a eliminar algo que resulte
agradable para el paciente (coste de respuesta) o a que corrija los desperfectos causados
(sobrecorrección) en caso de reincidencia de conductas inapropiadas. Tales “sanciones” o
costes de respuesta deberán reunir los siguientes requisitos:
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 ser proporcionales a la conducta inapropiada
 ser individualizadas a cada paciente
 ser eficaces en cuanto al logro del objetivo propuesto
 ser explicadas al paciente
 ser conocidas y aceptadas por los tutores/familiares del paciente
 ser adoptadas por todos los miembros del equipo asistencial
En definitiva, se trata de formalizar verbalmente un contrato conductual en el que se explicite
tanto las conductas no permitidas como las esperadas, así como las consecuencias que se
seguirán de la comisión o no de tales conductas.
6.4. Tratamiento farmacológico 1, 2.
En relación al tratamiento de la agresividad relacionada con el daño cerebral, diferentes
fármacos han demostrado su eficacia. Es recomendable que este tratamiento se combine con
medidas no farmacológicas entre las que están incluidas la rehabilitación cognitiva, la
psicoterapia y las técnicas de modificación de conducta.
La mayoría de los ensayos clínicos que han evaluado el efecto de diferentes fármacos en el
tratamiento de las conductas disruptivas de los pacientes con daño cerebral adquirido adolecen
de serios defectos metodológicos, de forma que actualmente no puede recomendarse un
tratamiento farmacológico estándar para estas conductas. Diferentes guías recomiendan el uso
de betabloqueantes (hasta 520 mg/día de propranolol y hasta 100 mg/día de pindolol), si la
aparición de efectos secundarios a estas dosis tan elevadas lo permite. Como otras opciones
se propone el tratamiento con metilfenidato (30 mg diarios), inhibidores de la recaptación de
serotonina (sertralina 50-200 mg diarios), valproato (750-1000 mg diarios), litio, antidepresivos
tricíclicos (amitriptilina 50-150 mg diarios) y buspirona (10-60 mg diarios). En cualquier caso,
son necesarios más ensayos clínicos para establecer estándares de tratamiento para las
conductas disruptivas en pacientes con daño cerebral adquirido.
Los neurolépticos, especialmente los típicos (tipo haloperidol), se han utilizado profusamente
en el tratamiento de la irritabilidad, la agitación y la agresividad. Si bien son eficaces en el
tratamiento tanto de los episodios agudos como en la fase crónica, su uso se ha limitado por el
efecto perjudicial que ejercen sobre la capacidad cognitiva global. Aún está por demostrar que
los neurolépticos atípicos sean capaces de controlar estos síntomas con un efecto neutro sobre
la capacidad cognitiva de los pacientes.
1
Neurobehavioral Guidelines Working Group Members. Guidelines for the Pharmacologic Treatment of
Neurobehavioral Sequelae of Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma 2006; 23: 1468-1501
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Chew E, Zafonte RD. Pharmacological management of neurobehavioral disorders following traumatic brain injury. A
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