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SOLICITUD DE
BECAPOR PRIMERA VEZ
Nombre
Colonia
Calle y número
Ciudad
Referencia de domicilio (entre qué calles se encuentra, si hay algún comercio conocido, etc.)
Otro teléfono de contacto
Si el solicitante trabaja responder lo siguiente:
Nombre de la empresa
Domicilio (indicando calle, número y colonia)
Ciudad
Estado
Teléfono
DATOS FAMILIARES
¿Vive el padre?
No
Si
¿Vive la madre?
Número dependientes de los ingresos familiares
Si
No
Estado civil de lo padres
Número de hermanos
DATOS DEL PADRE O TUTOR
Nombre
Edad
Domicilio, (indicando calle, número, colonia, ciudad y estado)
Teléfono
Nombre de la empresa
¿Labora?
Si
Sueldo mensual
No
Domicilio de la empresa, indicando calle, colonia, ciudad y estado
Teléfono
Referencia de domicilio (entre qué calles se encuentra, si hay algún comercio conocido, etc.)
DATOS DE LA MADRE O TUTOR
Nombre
Edad
Domicilio, indicando calle, colonia, ciudad y estado
Teléfono
Nombre de la empresa
¿Labora?
Si
Sueldo
No
Domicilio, indicando calle, colonia, ciudad y estado
Teléfono
“Todos los datos proporcionados son únicamente para uso del Instituto Irapuato o envío de información. El Instituto cuenta con su aviso de privacidad de datos conforme a la Ley Federal de Protección de datos personales
de los particulares”. Recuerda que puedes consultar nuestro Aviso de Privacidad en http://www.uii.edu.mx/privacidad.
DATOS DE LOS HERMANOS Y/O DEPENDIENTES QUE HABITEN EN EL MISMO DOMICILIO
Nombre
Edad
Ocupación
Escuela
Grado
Colegiatura
PROBLEMÁTICA QUE IMPACTA A LA ECONOMÍA FAMILIAR
Ingresos insuficientes
Fallecimiento
Desempleo Temporal
Hipotecas
Gastos médicos
Jubilación
INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA FAMILIA (SUELDOS, RENTAS, NEGOCIOS, ETC.)
Nombre
Parentesco
Tipo de actividad económica
Ingresos anuales
EGRESOS MENSUALES
Concepto
Importe
Concepto
Importe
Renta o pago de casa habitación
Colegiaturas
Pago de hipoteca
Créditos (casa, auto, trajetas, caja popular, etc.)
Servicios (agua, luz, gas, teléfono, cable, etc.)
Libros y materiales escolares
Impuestos (predial, tenencia, ISR, etc.)
Gasolina y transporte
Alimentos y despensa
Mantenimiento de casa (pintura, plomería, etc.)
Vestido
Gastos médicos (operaciones, estudios, etc.)
Diversión y entretenimiento (cine, vacaciones, etc.)
Total de egresos mensuales
CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA FAMILIAR
Superficie total (m2)
Valor comercial
Superficie construida (m2)
Número de habitaciones
Autos en casa
Marca
Número de baños
Año
Otros
Marca
Declaro bajo protesta decir la verdad de acuerdo a los datos asentados de esta solicitud son verídicos
y que los documentos anexados son auténticos
NOTA: Anexar la siguiente documentación:
1) Recibo de pago de estudio socioeconómico
2) Copia de comprobante de domicilio.
3) Copia de comprobante de ingreso del tutor
4) Copia de IFE del tutor
5) Carta con la justificación de solicitud de beca
6) Croquis de su domicilio para facilitar la ubicación, tomando como
punto de salidad el Instituto Irapuato.
Nombre y firma del solicitante
Nombre y firma del padre o tutor
Año