cedula_socioeconomica_2015-2018.doc

Secretaría de Educación Pública
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subsecretaría de Educación Media Superior
CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLOGICOS industrial y de servicios No. 79
“ 2015, AÑO DE DEL GENERALISIMO JOSE MARIA MORELOS Y PAVON”
CÉDULA SOCIOECONÓMICA DEL ALUMNO
NOMBRE DEL ALUMNO:
__________________________________________________
APELLIDO PATERNO
GENERACION:
EDAD:
2015 - 2018
AÑOS
APELLIDO MATERNO
GRUPO Y SEMESTRE:
NOMBRE (S)
ESPECIALIDAD:
SEXO: ( ) FEMENINO ( ) MASCULINO
_______________
ESTATURA ____________ PESO ________ GRUPO SANGUINEO: ___________
FECHA DE NACIMIENTO: ________/_____________/__________ LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________________________________
DIA
MES
AÑO
CORREO ELECTRONICO: _____________________________________________ NUMERO DE CELULAR ______________________________________
DOMICILIO:
________
CALLE
NUMERO
COLONIA
CP
ENTRE LAS CALLES:
LOCALIDAD: _______________________________
¿CON QUIEN VIVE EL ALUMNO (A)?
( ) PADRE ( ) MADRE
( ) FAMILIARES
( ) OTROS
NOMBRE DE LOS PADRES SEGÚN EL ACTA DE NACIMIENTO:
_______________
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES
( ) CASADOS
( ) DIVORCIADOS
( ) VIUDO(A)
( ) UNION LIBRE
( ) SOLTERO (A)
EN CASO DE SER DIVORCIADOS ESPECIFICAR EL TUTOR: ( ) PADRE ( ) MADRE ( ) AMBOS
( ) OTROS
NUMERO DE HERMANOS: (
)
)
CUANTOS ESTUDIAN (
)
CUANTOS TRABAJAN (
NUMERO DE HERMANOS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE DEL PADRE O TUTOR:
LA CASA EN LA QUE VIVES ES:
( ) PROPIA
( ) ALQUILADA
( ) OTROS
__________________
LA CASA EN LA QUE VIVES ¿DE QUE TIPO DE MATERIAL ESTA CONSTRUIDA?
( ) DE CONCRETO ( ) DE LAMINA
( ) OTROS ______________________________________________________
LAS VENTANAS DE QUE MATERIAL SON:
(
) ALUMINIO
(
) MADERA
EL PISO DE QUE MATERIAL ES:
( ) CEMENTO
(
NUMERO DE HABITACIONES: (
( ) COCINA
( ) SALA
(
) LOZETA
) FIERRO
(
) TIERRA
(
) OTROS _________________________________________
(
) OTROS _________________________________________
)
(
) BAÑO DENTRO DE LA VIVIENDA
¿TIENE ELECTRICIDAD EN LA CASA? SI (
)
(
) FUERA DE LA VIVIENDA
( ) RECAMARAS
NO ( )
¿TIENE APARATOS ELECTRICOS?
( ) PLANCHA ( ) LAVADORA ( ) TV. ( ) ESTEREO ( ) LICUADOR ( ) MAQUINA DE COSER ( ) RADIO ( ) DVD ( ) OTROS:
¿CUENTA CON AGUA LA VIVIENDA? SI (
) NO (
________
)
MEDIO DE TRANSPORTE QUE UTILIZAS PARA TRASLADARTE A LA ESCUELA: AUTO PROPIO (
) TRANSPORTE URBANO (
) OTRO:______________
¿QUE TIEMPO APROXIMADAMENTE EMPLEAS PARA TRASLADARTE DE TU DOMICILIO A LA ESCUELA? __________
¿QUE ALIMENTOS CONSUMES AL DIA?
DESAYUNO:
____________________________________________________________________________________________________________________________
ALMUERZO:
___________________________________________________________________________________________________________________________
CENA:
__________________________________________________________________________________________________________________________
HOJA 1
¿CUENTAS CON ALGUN TIPO DE BECA?
PROSPERA (
)
BECA SEP (
)
BECA DEL ESTADO (
ESTARIAS DISPUESTO A RECIBIR ORIENTACION O ASESORIA ADECUADA EN CASO DE NECESITARLA? SI (
INSTITUCION MÉDICA A LA QUE PERTENECES:
( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) PEMEX ( ) OTROS
¿PADECES ALGUNA ENFERMEDAD? (
(
) DIABETES
(
NO (
)
___________________________________________ _________________________
) SI
) HIPERTENCION (
)
)
(
) NO
) CANCER (
PADECES ALGUNA DISCAPACIDAD? ( ) AUDITIVA
¿CONQUE MANO ESCRIBES? ERES DIESTRO (
) ATAQUES EPILEPTICOS OTRO ___________________
( ) VISUAL ( ) MOTRIZ
)
ERES ZURDO (
ESPECIFICA. __________________________________________
)
ERES AMBIDIESTRO (
)
LLEVAS ALGUN TRATAMIENTO EN LA ACTUALIDAD: ( )
MEDICO____________ PSICOLOGICO ________________ OTRO ESPECIFICA _____________________________________________
DATOS DEL TUTOR I
PARENTESCO CON EL ALUMNO: PADRE (
NOMBRE(S):
NIVEL EDUCATIVO: PRIMARIA (
)
MADRE (
)
TUTOR
(
)
OTRO________________________
____________________________________ EDAD:_________________TRABAJA ( SI )
) SECUNDARIA (
) BACHILLERATO (
) TECNICO (
) UNIVERSITARIO (
) POSGRADO (
( NO)
)
NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:_______________________________________________________
DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO:
NUMERO:
LOCALIDAD: ___________________________TELEFONO:
COLONIA:__________________________
______________
CELULAR: _________________________________
INGRESO MENSUAL: $ ___________________________ EGRESO MENSUAL $ _____________________
DATOS DEL TUTOR II
PARENTESCO CON EL ALUMNO: PADRE (
)
MADRE (
)
TUTOR
(
)
OTRO_________________________
NOMBRE (S): ___________________________________________________________ EDAD : ____________TRABAJA ( SI )
NIVEL EDUCATIVO: PRIMARIA (
) SECUNDARIA (
) BACHILLERATO (
) TECNICO (
) UNIVERSITARIO (
) POSGRADO (
( NO )
) OTRO______
NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:______________________________________________________________________________________________
DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO:
LOCALIDAD:
NUMERO:
____________ COLONIA: _______________________
______________ TELEFONO: _____________________________________ CELULAR:__________________________
INGRESO MENSUAL: $ ___________________________
EGRESO MENSUAL $ _____________________
CROQUIS D E UBICACIÓN DEL DOMICILIO DEL ALUMNO ( A ):
POR FAVOR ANOTA CLARAMEN TE LOS DATOS DE TU DOMICILIO
HOJA 2