Efectos biológicos de la radiación en niños

Capítulo 699 Efectos biológicos de la radiación en niños & e699-1
[(Figura_1)TD$IG]
Tabla 699-3 MEDICIONES DE LA RADIACIÓN
UNIDADES
RADIOACTIVIDAD
DOSIS
ABSORBIDA
DOSIS
EQUIVALENTE
Unidades
curio (Ci)
rad
rem
habituales
Unidades
becquerel (Bq)
gray (Gy)
Sievert (Sv)
nuevas
EQUIVALENCIAS
1 milicurio (mCi) = 37 megabecquereles (MBq)*
100 rad = 1 Gy
1 rad = 1 cGy
100 rem = 1 Sv
1 rem = 10 mSv
La radiación de fondo es de aproximadamente 1 milirrad/día
EXPOSICIÓN
roentgen (R)
culombio/kg
*Para convertir mBq a mSv, use la tabla de conversión:
1 m rad = milirrad = 1/1.000 de un rad.
rem = rad factor radiación; el factor de ponderación para rayos gamma y rayos x es de 1.
rem = rad 1.
Tabla 699-4 TASAS DE DOSIS DETERMINISTAS
LESIÓN
Figura 699-1 Dosis eficaz general de todas las categorías de exposición (porcentaje), 2006.
(Del National Council on Radiation Protection and Measurements: Medical radiation exposure
of the U.S. population greatly increased since the early 1980s. www.ncrponline.org/Press_
Rel/Rept_160_Press_Release.pdf. Consultado el 2 de diciembre de 2010.)
Tabla 699-1 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
MODALIDAD
FUENTE
Radiografía simple
Ecografía
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
Medicina nuclear
Tomografía con emisión de positrones
Radiación (rayos X)
Haces de sonido
Radiación (rayos X)
Campo magnético
Radiación (isótopo inyectado)
Radiación (isótopo inyectado)
Tabla 699-2 DOSIS DE RADIACIÓN EN FUNCIÓN DE LA PRUEBA
RADIOLÓGICA*
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EXPLORACIÓN
Tórax: 2 planos
Abdominal: 2 planos
Fluoroscopia
No pulsada
Pulsada
Tomografía computarizaday
Cabeza
Abdomen
Medicina nuclearz
(mercaptoacetiltriglicina con
tecnecio Tc 99m, renal)
Tomografía con emisión
de positronesz
(fluorodesoxiglucosa F 18
cerebral)
mrad O mrem
LUGAR DE MEDICIÓN
10-20
50-100
Entrada (piel)
Entrada (piel)
300-500/min
100-150/min
Entrada (piel)
Entrada (piel)
6.000
(2.000-3.000)
3.000 (1.000)
Diámetro medio de un
phantom de 16 cm
Diámetro medio de un
phantom de 32 cm
Dosis eficaz
120 mSv
185 mSv
Dosis eficaz, corporal
total
*Radiación de fondo = 1 mrad/día o 300 mrad/año.
y
Escáner explicado como índice de dosis de TC (CTDI). La primera dosis se refiere a los factores del
adulto y la segunda, entre paréntesis, es la exploración ajustada a los parámetros pediátricos.
z
Expresado como dosis eficaz. Se trata de indicaciones generales para las dosis administradas a un
niño de 5 años de edad con función renal normal.
De Valentin J: Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals. (Addendum 2 to ICRP Publication 53.) ICRP Publication 80. Approved by the Commission in September 1997. Ann ICRP 28:1,
1998.
UMBRAL APROXIMADO
PIEL
Eritema transitorio
Descamación seca
Descamación húmeda
Depilación temporal
Depilación permanente
OJOS
Cataratas (agudas)
200 rad (2 Gy)
1.000 rad (10 Gy)
1.500 rad (15 Gy)
200 rad (2 Gy)
700 rad (7 Gy)
>200 rad (2 Gy)
a
Modificada de Hall EJ: Radiobiology for the radiologist, 5. ed., Filadelfia, 2000, Lippincott Williams &
Wilkins.
La medicina nuclear y la tomografía por emisión de positrones se
describen en función de la cantidad de radioactividad inyectada
(milicurios o becquereles) o se convierten a la dosis eficaz (milisieverts; v. más adelante). Las unidades de la dosis absorbida, definida
por la Comisión Internacional de Unidades de Radiación, son el
rad, introducido en los años 60, y el gray (Gy), introducido en 1985.
La unidad de medida utilizada para indicar la respuesta biológica
es el rem (unidad antigua) y el sievert (Sv) (tabla 699-3). La dosis
equivalente y la dosis eficaz se miden en Sv y mSv.
No todas las radiaciones tienen el mismo efecto sobre el tejido
biológico para una dosis determinada. Los rayos beta son bastante
superficiales, mientras que las partículas alfa y los protones producen considerablemente mucho más daño que la radiación gamma
(rayos X) para una dosis determinada. El diagnóstico por imagen
utiliza rayos X. Cada dosis tiene un modificador, por ejemplo dosis
tisular, dosis corporal total, dosis orgánica o dosis eficaz. La dosis
eficaz tiene en cuenta tejidos específicos y su radiosensibilidad.
EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN
Los efectos biológicos de la radiación se dividen en dos tipos. Los
efectos deterministas (determinados por la dosis) se caracterizan por
una dosis umbral, por ejemplo, las cataratas se producen con una
dosis aguda a más de 200 rad o con una exposición a largo plazo
mayor a más de 500 rad (tabla 699-4). Los efectos deterministas nunca se producen con las dosis utilizadas en radiodiagnóstico (<0,1 Gy,
1 rad), aunque los procedimientos diagnósticos más recientes (medicina intervencionista terapéutica) han llevado en ocasiones a esos
efectos. Los efectos estocásticos (aleatorios) son mucho más preocupantes porque pueden producirse con cualquier dosis; por ejemplo,
no hay umbral, con la probabilidad de un efecto que aumenta conforme aumenta la dosis. Estos efectos pueden producirse por cualquier radiación que alcance tejido vulnerable (principalmente ADN,
e699-2 & Parte XXXIII Riesgos medioambientales para la salud
pero el citoplasma también puede tener riesgo) y producir un daño
irreversible. Estos efectos nos llevan al concepto de dosis lineal sin
umbral, que establece que el daño por radiación aumenta conforme
aumenta la dosis de forma lineal. Este concepto hace hincapié en que
ningún nivel de exposición radiactiva puede considerarse completamente seguro.
La radiación puede producir carcinogénesis, mutaciones genéticas y muerte celular. Los efectos biológicos de la radiación se producen principalmente por el daño del ADN directamente a través de
la interacción de los electrones de retroceso rápido producidos por
la absorción de los rayos X (un tercio del daño) o secundariamente
por la formación de radicales libres. Debido a que cerca del 80% de
la célula es agua, la mayor parte de la energía depositada en la célula
produce la formación de radicales libres acuosos. Las reacciones son
rápidas (1018 a 103 segundos). Una dosis de 1 rad produce aproximadamente 103 ionizaciones por tipo celular. Los cambios bioquímicos y fisiológicos subsiguientes se producen en horas o días,
mientras que la inducción de cáncer lleva varios años.
Las manifestaciones del daño del ADN son variadas. La célula que
contiene el ADN dañado puede morir; la muerte celular (apoptosis) es
un mecanismo para eliminar las células gravemente dañadas y potencialmente mutables. El daño en una base doble es el efecto más frecuente y el menos significativo. Las roturas de una sola rama de ADN
generalmente tienen poca significación biológica debido a que cada
rama se repara utilizando la rama opuesta como una plantilla, pero
puede producirse una mutación si no se repara adecuadamente.
La rotura de ambas ramas de ADN (el suceso menos habitual)
es más problemático. El resultado final parece que depende de la
proximidad de la rotura en cada rama. Si están muy separadas, la
reparación se produce como en una rotura de rama simple. Sin
embargo, si las roturas en las dos ramas están opuestas una a la
otra (o separadas por unos pocos pares de bases), la reparación es
mucho más difícil sin una plantilla. Este tipo de rotura es el mecanismo de muerte celular radioinducida, daño cromosómico, mutación y carcinogénesis.
Cuando se origina el daño del ADN, las aberraciones se producen en los cromosomas, resultando una aberración inestable (generalmente letal para las células en división) o una aberración estable.
Las aberraciones estables pueden consistir en el fracaso de la
reunión de cromosomas (lo que lleva a deleciones) o en su reordenación anómala, como una translocación recíproca o aneuploide.
Aunque es lógico pensar que estas anomalías en los cromosomas
conducen a mutaciones que pueden activar oncogenes o protooncogenes o producir mutaciones en genes supresores de tumores
(cap. 486), pocos cánceres radioinducidos muestran translocaciones específicas tales como las que podrían estar asociadas con la
activación de oncogenes específicos o genes conocidos supresores
de tumores. Una excepción es la inducción radiactiva del carcinoma papilar de tiroides en niños, posiblemente producido por
la activación del encogen RET (cap. 500).
La carcinogénesis por radiación parece ser un proceso progresivo multietápico compuesto de tres etapas independientes: cambios
morfológicos, inmortalidad celular y oncogenicidad. La exposición
radiactiva provoca inestabilidad del genoma celular. Esta inestabilidad se transmite a la progenie celular, ocasionando una elevación
duradera en la tasa con la que los cambios se presentan en las subsiguientes generaciones de la célula irradiada (fig. 699-2).
Se ha evaluado un estudio longitudinal de los excesos de
riesgo de mortalidad por cáncer secundario a la radiación en los supervivientes de la bomba atómica. Se siguieron más de 86.000
supervivientes durante más de 50 años desde la exposición. Se estimaron las dosis de radiación individual teniendo en cuenta la ubicación
de la persona en relación al epicentro y a las situaciones individuales de protección. La mayoría de la exposición fue radiación gamma
directa, con alguna exposición a neutrones. La edad en el momento
de la exposición influye en la sensibilidad a los cánceres radioinducidos (fig. 699-3). En comparación con los adultos de mediana
edad, los niños son 10 veces más sensibles a la carcinogénesis
radioinducida, y los neonatos más jóvenes son más sensibles que
los niños mayores. Las niñas son más sensibles que los niños, debido
[(Figura_2)TD$IG]
Figura 699-2 Esquema de la mutagénesis radioinducida. Los círculos abiertos representan
células silvestres, mientras que los círculos cerrados representan células mutadas. A, La
mayoría de las células de una población irradiada retienen el fenotipo silvestre. B, Ejemplo
de una célula mutada por exposición radiactiva; la mutación se transmite a toda su progenie.
C y D son ejemplos de las mutaciones que surgen como resultado de la inestabilidad genómica
radioinducida. La célula irradiada y su progenie inmediata son silvestres, pero la frecuencia
con la que surgen las mutaciones entre los descendientes más distantes de la célula irradiada
es elevada. (De Little JB: Ionizing radiation. En Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR y cols.,
editores Holland-Frei cancer medicine, 6.a ed., Ontario, Canadá, 2003, BC Decker.)
al mayor riesgo asociado con cáncer de mama y tiroides. Se comprende que las tasas de cáncer en este estudio se refieren a datos de
mortalidad. La incidencia de cáncer en esta población es dos veces
mayor que la mortalidad.
Las dosis utilizadas en la radiología diagnóstica para un escáner
TC multicorte se superpone con la recibida por un cáncer inducido
por dosis bajas en supervivientes a las bombas atómicas (fig. 699-4).
Se ha estimado que el riesgo de enfermedad por cáncer después de
exámenes de TC de cabeza y abdomen en los niños es de 1:1.000.
Por tanto, es obligado que usemos la dosis más baja necesaria para
obtener imágenes diagnósticas, aunque los efectos estocásticos son
aleatorios pero aumentan al aumentar la dosis. La llegada de los
sistemas de archivo y comunicación de imágenes digitales (PACS)
utiliza los algoritmos de posprocesamiento y puede hacer que todas
las imágenes sean de calidad. Por tanto, es innecesario que el radiólogo sepa si se administró radiación suficiente o mucha, aunque no
permite determinar si el paciente ha recibido una dosis de radiación
«tan baja como sea razonablemente posible» (ALARA). Por este
motivo, en cada imagen debe aparecer la misma unidad de medición
de la radiación.
Se ha visto un aumento de la vulnerabilidad biológica a la radiación en el feto expuesto en el útero a través de la radiación
materna. En el Oxford Childhood Cancer Study, que comparaba
la frecuencia de exposición a la radiación sobre el útero entre niños
fallecidos por procesos malignos en la infancia con aquellos fallecidos por otras causas, encontraron que la radiación sobre el útero
Capítulo 699 Efectos biológicos de la radiación en niños & e699-3
[(Figura_3)TD$IG]
Tabla 699-5 SÍNDROMES HUMANOS HEREDITARIOS ASOCIADOS
CON SENSIBILIDAD A LOS RAYOS X
Anemia de Fanconi
Ataxia-telangiectasia
Síndrome de Cockayne
Síndrome de Down
Síndrome de Gardner
Síndrome de rotura de Nijmegan
Síndrome de Usher
Síndrome nevoide de células basales
Modificada de Slovis TL, Frush DP, Berdon WE y cols.: Biologic effects of diagnostic radiation on
children. En Slovis TL, editor: Caffey’s pediatric diagnostic imaging, 11.a ed., Filadelfia, 2008,
Mosby, pág. 5; y Hall EJ: Radiobiology for the radiologist, 6.a ed., Filadelfia, 2006, Lippincott Williams
& Wilkins, pág. 41.
cromosómicas. En algunos de esos tumores (como el retinoblastoma), es evidente la hipótesis de dos ataques de Knudson (cap.
485). No es una coincidencia que los sujetos que presentan muchas
otras enfermedades congénitas tengan riesgo de desarrollar tumores
después de la irradiación. En la tabla 699-5 se enumeran las enfermedades que están asociadas con la sensibilidad a la radiación.
Figura 699-3 Exceso de riesgo de cáncer por sievert (Sv) en función de la edad en el
momento de la exposición. Datos procedentes de supervivientes de la bomba atómica. El
riesgo medio para la población es aproximadamente del 5% por sievert, pero el riesgo varía
considerablemente con la edad: los niños son mucho más sensibles que los adultos. En
edades tempranas, las niñas son más sensibles que los niños. (De Hall EJ: Introduction to
session I: Helical CT and cancer risk. Pediatr Radiol 32:225-227, 2002.)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
[(Figura_4)TD$IG]
Figura 699-4 Escala de dosis pertinente para TC pediátrica: 6-100 mSv (0,006-0,1 Sv). Hay
pruebas directas de riesgo estadísticamente significativas en la escala de dosis desde 0 a
0,1 Sv. (De Brenner DJ: Estimating cancer risks from pediatric CT: going from the qualitative to
the quantitative, Pediatr Radiol 32:228-231, 2002.)
estaba asociada con un exceso de riesgo de muerte por leucemia del
92% antes de los 10 años de edad y con un exceso de riesgo de
muerte por otros procesos malignos del 180%. Un seguimiento realizado 40 años más tarde todavía encontró un aumento del riesgo relativo del 228% de cáncer asociado con radiación sobre el útero.
El feto y los lactantes son más vulnerables al cáncer inducido por
radiación porque: 1) están creciendo rápidamente, con muchas
células sometiéndose a actividad mitótica; 2) los tumores radioinducidos (excepto la leucemia) se desarrollan lentamente y los niños
tienen una mayor vida, y 3) el efecto acumulativo de la radiación es
para toda la vida.
La mayor parte de los tumores en la infancia se producen
esporádicamente, pero el 10-15% de los casos tiene una fuerte
asociación familiar. Los tumores familiares comparten deleciones
REDUCIR LA RADIACIÓN DIAGNÓSTICA INNECESARIA
EN LOS NIÑOS CUANDO SE REALIZA DIAGNÓSTICO
POR IMAGEN: NUESTRA RESPONSABILIDAD
Seleccionar la exploración correcta es responsabilidad del médico que
la solicita y puede implicar la consulta con el radiólogo pediátrico.
Organizaciones como la Sociedad Americana de Radiología tienen
guías de diagnóstico por imagen basadas en la evidencia. Como
ejemplo, la medicina basada en la evidencia ha demostrado el escaso
rendimiento del diagnóstico por imagen (incluida la TC) de un niño
con una única convulsión no febril sin otras alteraciones neurológicas. Esto es especialmente cierto si no hay antecedentes personales
de comportamiento anómalo o de personalidad o de cambio en el
desarrollo. La TC no detecta tantas anomalías como la RM, pero la
TC implica radiación. La RM detecta mucho más fácilmente los cambios sutiles de anomalías congénitas o adquiridas. Por tanto, es más
adecuado, excepto en una situación de urgencia, realizar una RM
dentro de un margen de tiempo razonable en lugar de hacer 2 pruebas
(TC seguida de una imagen de RM).
Se ha estimado que el 30% de las TC son redundantes, pueden
ser sustituidas por otras modalidades sin radiación o, de hecho, se
realizan en indicaciones no basadas en la evidencia. Para corregir
esta situación es crucial el diálogo entre el médico prescriptor y el
radiólogo pediátrico. Trabajando en colaboración, podrán obtener
la exploración indicada con la técnica diagnóstica más apropiada y
con la menor dosis.
Reducir la radiación de la TC
La fuente más habitual de radiación médica es la TC. Se ha avanzado
desde un tomógrafo de un solo corte hasta los escáneres que pueden
obtener más de 64 cortes en un tiempo mínimo. Las imágenes tienen
un detalle excelente, incluyendo la reconstrucción multiplano y tridimensional de los datos obtenidos. Antes, obteníamos de 10 a 12 imágenes en más de 30 minutos, pero ahora se generan cientos de
imágenes en menos de 1 minuto. Hacer más no es necesariamente
útil en niños porque son 10 veces más sensibles a la radiación que
los adultos. Los ajustes y las exposiciones de TC para adultos en los
niños dan como resultado una dosis de radiación relativamente más
elevada que la que se aplica a los adultos (dosis eficaz superior para los
órganos) debido a que los rayos X de menor energía que tendrían que
haber sido absorbidos en la zona próxima en el adulto, penetran en el
niño entero, irradiando todos los órganos. Se ha estimado que la dosis
eficaz con los mismos parámetros en una TC de cabeza en un recién
nacido proporciona 4 veces la dosis en el adulto. En la formación de
imágenes abdominales, la dosis se incrementa en el 60%.
El radiólogo tiene la función de adaptar la exploración al paciente. Podemos determinar que la exploración está adaptada al
e699-4 & Parte XXXIII Riesgos medioambientales para la salud
paciente pediátrico mirando el informe de dosis o los parámetros
del tubo de corriente (miliamperaje/segundo [mAs]) y voltaje máximo (kVp). Deben estar protegidos adecuadamente. El radiólogo
tiene muchas formas para disminuir los parámetros de manera
que los niños puedan ser examinados sin radiación excesiva. En
algunos casos, la reducción de la dosis de radiación a la mitad,
incluso en adultos que se someten a TC, no cambia la eficacia
diagnóstica del estudio ni la habilidad del radiólogo para hacer
el diagnóstico correcto.
La TC es una de las herramientas diagnósticas más valiosas y
estamos obligados a encontrar formas de uso que ofrezcan una relación beneficio-riesgo alta. El problema es que se trata de un pequeño
riesgo individual pero de un importante problema de salud pública.
La Sociedad de Radiología Pediátrica se ha unido con la Academia
Norteamericana de Pediatría y con un gran número de organizaciones médicas para crear la campaña ImageGently. En este sitio
web podrá encontrar información actualizada sobre la seguridad de
la radiación: www.imagegently.org
RADIOTERAPIA: EFECTOS AGUDOS Y TARDÍOS
La radioterapia utiliza dosis altas de radiación para matar las células malignas. La sensibilidad de las células normales es muy parecida a la de las células malignas, y para conseguir tasas de curación
significativas los oncólogos radioterapeutas deben aceptar un porcentaje conocido de complicaciones graves (5-10%). La radiación
provoca la pérdida de tejidos y el daño de la vasculatura subyacente.
Los cambios vasculares pueden ser progresivos, provocando fibrosis arteriocapilar y una lesión irreparable que provoca, a su vez, una
mayor pérdida tisular.
Los efectos agudos del tratamiento (que aparecen en los 3 meses
siguientes al inicio del tratamiento) están relacionados con la superficie corporal irradiada (excepto el cansancio, que comienza durante ese período). Esos efectos agudos comprenden la neumonitis,
la dermatitis, la mucositis y la esofagitis, el edema cerebral y la tumefacción del órgano irradiado, debidos todos ellos a la radiación.
También se aprecian cambios en los patrones de movimiento intestinal. Entre todos ellos, una de las reacciones agudas más graves es
la neumonitis. Se puede manifestar en las 24 horas siguientes a la
irradiación, plazo en el que se produce la exudación de material
proteináceo y edema intraalveolares. Sin embargo, lo más frecuente
es que la neumonitis por radiación comience 2-6 meses después de
empezar la radiación, con un cuadro clínico de fiebre, tos, congestión y dolor pruriginoso.
Los efectos tardíos del tratamiento (que empiezan >3 meses
después del tratamiento) son numerosos (tabla 699-6).
Anualmente, el cáncer infantil afecta a 70-160 casos por millón
de niños entre 0 y 14 años. Dado un diagnóstico más precoz y a los
[(Figura_5)TD$IG]
Figura 699-5 Segundos procesos malignos en la
cohorte del Childhood Cancer Survivor Study.
SNC, sistema nervioso central; NBL, neuroblastoma;
PB, partes blandas. (Robison LL: Treatment-associated
subsequent neoplasms among long-term survivors of
childhood cancer: the experience of the Childhood
Cancer Survivor Study, Pediatr Radiol 39[Suppl 1]:
S32–S37, 2009.)
mejores tratamientos, más del 79% de los niños que fueron diagnosticados de cáncer entre 1995-2001 son supervivientes a largo
plazo. Aproximadamente 1:570 adultos jóvenes es un superviviente
a largo plazo de cáncer y hasta el 25% presenta complicaciones
relacionadas con su tratamiento.
Los segundos cánceres son responsables del 6-10% de todos los
cánceres en niños o adultos. En los niños del Childhood Cancer
Survivor Study se encuentra una incidencia acumulada de segundas
neoplasias del 3,2% a los 20 años desde el diagnóstico original. Los
procesos malignos primarios con la incidencia acumulada más
alta de una segunda neoplasia son, por orden de frecuencia: enfermedad de Hodgkin (7,6), sarcoma de partes blandas (4,0), hueso
(3,3), leucemia (2,1), sistema nervioso central (SNC) (2,1) y linfoma
no hodgkiniano (1,9). Estos datos reflejan una tasa de incidencia
estándar (TIE) global del 6,38% (fig. 699-5). Los segundos tumores
más prevalentes afectan al hueso, la mama, la tiroides y el SNC
(fig. 699-6).
Tabla 699-6 EFECTOS TARDÍOS DE LA RADIOTERAPIA EN NIÑOS
CON CÁNCER
SISTEMA
Musculoesquelético
Neuroendocrino
(craneal o
craneoespinal)
Insuficiencia gonadal
Disfunción del sistema
nervioso central*
Otros
EFECTO TARDÍO
Hipoplasia muscular
Escoliosis, cifosis, lordosis
Exostosis osteocartilaginosa
Alteración de la hormona de crecimiento
Deficiencia de hormona adrenocorticotropa
Deficiencia de hormona liberadora
de tirotropina
Pubertad precoz (principalmente, en niñas)
Deficiencia de gonadotropinas
Insuficiencia ovárica
Insuficiencia testicular
Cambios estructurales
Cambios cognitivos
Fibrosis pulmonar
Nefropatía
Insuficiencia hepática
Arteritis
Pérdida de visión
Pérdida auditiva
Disfunción de la médula ósea
Insuficiencia cardíaca
DOSIS (Gy)
>20
10-20
?
>18
>40
>40
>20
<40
4-12
>3
>18
?
*Con quimioterapia intratecal (metotrexato).
Modificada de Halperin EC, Constine LS, Tarbell NJ y cols., editores: Pediatric radiation oncology,
3.a ed., Filadelfia, 1999, Lippincott Williams & Wilkins.
Capítulo 699 Efectos biológicos de la radiación en niños & e699-5
[(Figura_6)TD$IG]
Figura 699-6 Tasa de incidencia estandarizada por tipo de segundo proceso maligno.
SNC, sistema nervioso central. (Robison LL: Treatment-associated subsequent neoplasms
among long-term survivors of childhood cancer: the experience of the Childhood Cancer
Survivor Study, Pediatr Radiol 39[Suppl 1]:S32–S37, 2009.)
En la tabla 699-7 se presenta la relación entre segundos cánceres
y cánceres primarios, y su período de latencia. Casi el 70% de los
segundos cánceres están producidos por la radiación original. La
radioterapia aumenta el riesgo de un segundo cáncer de forma
dependiente de la dosis para los cánceres no hereditarios.
Las complicaciones concretas dependen de la localización del
campo terapéutico. En los niños, debido a la localización de muchos
tumores infantiles, el cerebro normal se incluye a menudo en el
campo de tratamiento. La radioterapia estándar del cerebro en los
niños produce atrofia cortical en más de la mitad de los que reciben
Tabla 699-7 SEGUNDOS CÁNCERES Y SU RELACIÓN CON LOS CÁNCERES
PRIMARIOS
SEGUNDOS
CÁNCERES
Tumores cerebrales
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Síndromes
mielodisplásicos/
leucemia
mielógena aguda
Cáncer de mama
Cáncer de tiroides
Tumores óseos
Sarcomas de partes
blandas
CÁNCERES PRIMARIOS
LATENCIA
(MEDIANA
EN AÑOS)
LLA; tumores cerebrales;
EH
LLA; EH; tumores óseos
9-10
EH; tumores óseos;
sarcomas de partes
blandas; LLA; tumores
cerebrales; tumores de
Wilms; LNH
LLA; EH; neuroblastoma;
sarcomas de partes
blandas; tumores
óseos; LNH
Retinoblastoma
(hereditario); otros
tumores óseos;
sarcoma de Ewing;
sarcomas de partes
blandas; LLA
Retinoblastoma
(hereditario); sarcomas
de partes blandas; EH;
tumores de Wilms;
tumores óseos; LLA
15-20
3-5
13-15
9-10
10-11
FACTORES
DE RIESGO
Radiación; edad
más temprana
Inhibidores de la
topoisomerasa
II; fármacos
alquilantes
Radiación; sexo
femenino
Radiación;
edad más
temprana;
sexo femenino
Radiación;
fármacos
alquilantes;
esplenectomía
Radiación;
edad más
temprana;
antraciclinas
EH, enfermedad de Hodgkin; LLA, leucemia linfocítica aguda; LNH, linfoma no hodgkiniano.
De Bhatia S, Sklar S: Second cancers in survivors of childhood cancer. Nat Rev Cancer 2:124–132, 2002.
2.000-6.000 rads; el 26% manifiesta cambios en la sustancia blanca
(leucoencefalopatía) y el 8% presenta calcificaciones. Cuanto más
pequeño es el niño al recibir la radiación, peor es la atrofia. Algunos
pacientes también presentan una microangiopatía mineralizante.
La administración de metotrexato antes, durante o después de la
radioterapia potencia las lesiones cerebrales desencadenadas por
la radiación.
La necrosis cerebral es una complicación grave e irreversible de
la vasculopatía provocada por la radiación. Suele diagnosticarse
1-5 años tras la exposición, pero puede manifestarse más de una
década después. La necrosis cerebral se manifiesta con cefalea, hipertensión intracraneal, convulsiones, déficits sensitivos y alteraciones psicóticas.
La irradiación de la médula espinal puede provocar una mielitis radiactiva, que puede ser transitoria o permanente. La mielitis
transitoria aguda aparece frecuentemente a los 2-4 meses de la
irradiación. Los pacientes con mielitis generalmente presentan el
signo de Lhermitte, una sensación de pequeñas descargas eléctricas
en los brazos y las piernas cuando se flexiona el cuello o se realizan
otros movimientos que estiran la médula espinal. La mielopatía
transitoria suele ceder entre 8 y 40 semanas y no progresa necesariamente a una necrosis tardía posterior.
La mielopatía retardada aparece tras un período de latencia
medio de 20 meses, aunque puede hacerlo antes si la dosis total o
por sesión es alta. Suele manifestarse por un deterioro discontinuo y
es irreversible. En las regiones cervical y dorsal, se desarrolla una
disociación sensitiva, seguida de una paresia espástica y después
flácida. En la médula lumbar, predomina la paresia flácida. La
mortalidad de las lesiones cervicales y dorsales alcanza el 70% y
suele deberse a neumonías e infecciones urinarias.
La irradiación del sistema nervioso central también puede afectar
al crecimiento, al comprometer la función del eje hipotálamo-hipofisario y provocar el descenso de producción y liberación de hormona del crecimiento. La irradiación del SNC también puede
afectar a otras trofinas distintas de la hormona del crecimiento, provocando deficiencia de gonadotropinas o pubertad precoz. También
puede aparecer hipotiroidismo central. La irradiación del SNC también compromete el depósito mineral óseo, tanto localmente (en el
campo de radiación) como sistémicamente.
La irradiación también tiene otros efectos específicos en los niños (v. tabla 699-6). Cuando los protocolos fraccionados superan los
4.000 rads puede producirse escoliosis e hipoplasia ósea. Las dosis
fraccionadas superiores a 2.500 rads pueden originar una epifisiólisis de la cabeza del fémur. También se ha descrito un aumento de la
incidencia de osteocondromas benignos después de la radioterapia
en la infancia. Además de causar cáncer de mama, la irradiación de
la pared torácica de las niñas puede dañar el desarrollo de la mama
o provocar fibrosis y atrofia del tejido mamario.
IRRADIACIÓN CORPORAL TOTAL
Exposición no controlada a la radiación a gran o pequeña escala
La exposición a la radiación a gran escala puede producirse en caso
de accidentes nucleares, guerra o ataque terrorista (caps. 36 y 704).
Hay que considerar las lesiones por radiación y las lesiones explosivas y térmicas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS En la tabla 699-8 se presentan las relaciones dosis-efecto de la radiación penetrante corporal total
aguda. Una gran exposición única a radiación penetrante da lugar
a un síndrome de radiación aguda. Los signos y síntomas de este síndrome son consecuencia del daño de sistemas orgánicos mayores
que tienen niveles diferentes de sensibilidad a la radiación, modulada por la velocidad con que se produjo la exposición a la radiación. La emisión de 100 rads en 1 minuto provocaría síntomas, pero
1 rad/día durante 100 días no.
El síndrome hematopoyético es consecuencia de dosis corporales
totales mayores de 200 rads. La fase prodrómica consiste en
náuseas y vómitos en las primeras 12 horas, y los síntomas duran
hasta 48 horas. Después, hay un período de latencia de 2-3 semanas, durante el cual los pacientes se sienten bastante bien. Aunque
e699-6 & Parte XXXIII Riesgos medioambientales para la salud
Tabla 699-8 RELACIONES DOSIS-EFECTO DESPUÉS DE LA IRRADIACIÓN
CORPORAL TOTAL AGUDA POR RAYOS GAMMA O RAYOS X
DOSIS CORPORAL TOTAL
ABSORBIDA, RAD (Gy)
5 (0,05)
15 (0,15)
50 (0,5)
100 (1,0)
200 (2,0)
400 (4,0)
600 (6,0)
5.000 (50,0)
HALLAZGOS
Asintomático
Asintomático (aunque puede haber aberraciones
cromosómicas en cultivos de linfocitos periféricos)
Asintomático (descenso leve de leucocitos y
plaquetas en algunos casos)
Náuseas y vómitos en aproximadamente el 10%
de los casos 2 días después de la exposición
Náuseas y vómitos en la mayoría de las personas
expuestas, con clara depresión hematológica
Náuseas, vómitos y diarrea a las 48 horas;
mortalidad del 50% sin tratamiento médico
Mortalidad del 100% a los 30 días por fracaso de la
médula ósea sin tratamiento médico
Colapso cardiovascular y daño del sistema nervioso
central, con muerte en 24-72 horas
Tabla 699-9 EVOLUCIÓN ESPERADA EN FUNCIÓN DEL RECUENTO
ABSOLUTO DE NEUTRÓFILOS DESPUÉS DE LA IRRADIACIÓN CORPORAL
TOTAL PENETRANTE AGUDA
RECUENTO MÍNIMO DE LINFOCITOS
EN LAS PRIMERAS 48 HORAS
DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN
1.000-3.000 (intervalo normal)
1.000-1.500
500-1.000
100-500
<100
PRONÓSTICO
Sin lesión significativa
Lesión significativa, pero probablemente
no letal, buen pronóstico
Lesión grave, pronóstico reservado
Lesión muy grave, mal pronóstico
Letal sin donante compatible de médula ósea
Tabla 699-10 CAMBIOS CUTÁNEOS DESPUÉS DE UNA ÚNICA EXPOSICIÓN
AGUDA A LA RADIACIÓN LOCALIZADA*
DOSIS ABSORBIDA (Gy)
3-4
10-15
20
25
30-50
100
CAMBIOS
Depilación en 2-3 semanas
Umbral de eritema; aparece 18-20 días después de la
exposición en dosis menores; puede aparecer en
pocas horas con dosis más altas
Descamación húmeda, posible ulceración
Ulceración con cicatrización lenta
Ampollas, necrosis a las 3 semanas
Ampollas, necrosis a 1-2 semanas
*Datos de Gusev I, Guskova AK, Mettler FA Jr editores: Medical management of radiation accidents,
2.a ed., Boca Ratón, Florida, 2001, CRC Press.
Los cambios cutáneos que se producen después de una
irradiación aguda localizada se mencionan en la tabla 699-10.
Al contrario de lo que sucede con otras formas de quemaduras
térmicas, los signos de radiación aparecen días después de la exposición. La insuficiencia vascular aparece meses o años después, y
provoca ulceraciones o necrosis en áreas que antes habían cicatrizado.
La penetrabilidad de la radiación es un factor importante para el
desenlace de la lesión por radiación local. Los rayos beta de una
radiación intensa no provocan quemaduras cutáneas superficiales,
debido a su escasa penetrabilidad.
Algunos tejidos que reciben la exposición localizada de la radiación son relativamente radiosensibles. Pueden formarse cataratas con una sola exposición a rayos gamma del orden de 200-500
rads, si bien tardan entre 2 meses y varios años en desarrollarse. La
oligospermia tarda hasta 2 meses en aparecer. La infertilidad transitoria masculina puede aparecer con dosis de tan sólo 15 rads y la
esterilidad masculina permanente aparece con dosis de entre 300 y
600 rads.
TRATAMIENTO El tratamiento de las lesiones cutáneas pretende,
principalmente, prevenir las infecciones. El tratamiento de las lesiones localizadas normalmente implica cirugía plástica e injertos, si
la exposición a la radiación no fue muy penetrante (cap. 68). La
naturaleza de la cirugía depende de la dosis que se alcanza en varias
profundidades en el tejido y de la localización de la lesión. La expresión
completa de la lesión de radiación puede no ser evidente durante 1-2
años, debido a que el estrechamiento arteriolar lento provoca una
necrosis diferida. Después de una radiación relativamente penetrante
puede ser necesaria la amputación por cambios obliterantes en vasos
pequeños.
están asintomáticos, puede haberse producido ya un deterioro de la
médula ósea. El hallazgo analítico más evidente es el descenso de los
linfocitos (tabla 699-9). La depresión máxima de la médula ósea
tiene lugar 30 días después de la exposición, cuando las hemorragias y la infección son los problemas principales. Si la médula ósea
no ha sido eliminada tendrá lugar una fase de recuperación. Este
efecto de la radiación es parecido al que se produce cuando se usa la
irradiación corporal total (1.200 rads en 2 tratamientos) para obliterar la médula ósea en niños con leucemia antes del trasplante de
médula ósea.
El síndrome digestivo se presenta con dosis corporales totales
agudas mayores de 800 rads. Se sigue de inicio rápido de náuseas,
vómitos y diarrea. Hay un período de latencia de aproximadamente
1 semana, con la recurrencia después de los síntomas digestivos,
sepsis y desequilibrio electrolítico, que puede ser mortal.
Con dosis mayores de 3.000 rads predomina el síndrome cardiovascular/sistema nervioso central. Las náuseas, los vómitos, la postración, la hipotensión, la ataxia y las convulsiones son casi inmediatos. La muerte suele ser rápida.
TRATAMIENTO En cuanto a los síndromes hematopoyéticos y digestivos, el tratamiento es sintomático, con transfusiones, líquidos,
antibióticos y antivíricos (v. también fig. 704-1C).
CONTAMINACIÓN INTERNA
Irradiación localizada
Manifestaciones clínicas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Como la exposición localizada implica una pequeña cantidad de tejido, las manifestaciones sistémicas
pueden ser menos intensas y los pacientes sobreviven aunque la
dosis absorbida localmente sea muy alta. La mano es el lugar más
frecuente de lesiones por radiación localizada accidental, normalmente como consecuencia de coger o jugar con fuentes de radiación.
La segunda localización accidental más frecuente es el muslo y las
nalgas, predominantemente por meter en los bolsillos fuentes
altamente radiactivas desconocidas.
Los riesgos de la contaminación interna dependen de la naturaleza
del radionúclido (especialmente en lo que se refiere a su hidrosolubilidad, semivida y emisión radiactiva), además de la naturaleza del
compuesto químico.
Epidemiología
Los accidentes que conllevan una contaminación interna son raros
y generalmente son el resultado de una administración inadecuada
en el contexto hospitalario o por la ingestión voluntaria de materiales radiactivos contaminados no conocidos. Otras posibles causas de contaminación interna de los niños incluyen la ingestión de
leche de madres lactantes que han sido sometidas a pruebas diagnósticas de medicina nuclear y la exposición radiactiva de niños
cuando uno de los padres o un hermano recibe una dosis terapéutica
de yodo 131.
Tratamiento
El tratamiento más eficaz requiere conocer el radionúclido implicado y su forma química. El tratamiento debe iniciarse rápidamente para ser eficaz (tabla 699-11). El tratamiento de eliminación
Capítulo 699 Efectos biológicos de la radiación en niños & e699-7
Tabla 699-11 TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA CONTAMINACIÓN
POR RADIACIÓN INTERNA
RADIONÚCLIDO
Tritio
Yodo 125 o yodo 131
Cesio 134 o cesio 137
Estroncio 89 o estroncio 90
Plutonio y otros elementos
transuránicos
Desconocido
ABORDAJE TERAPÉUTICO
Dilución (líquidos forzados)
Bloqueo (SSKI [solución saturada de yoduro potásico]
o yoduro potásico), movilización (fármacos
antitiroideos)
Reducción de la absorción gastrointestinal
(azul de Prusia)
Reducción de la absorción (antiácidos con fosfato de
aluminio en gel), bloqueo (lactato de estroncio),
desplazamiento (fosfato oral), movilización
(cloruro amónico o extracto de paratiroides)
Quelación con ácido dietilentiraminopentaacético
de cinc o calcio (productos en investigación)
Reducción de la absorción (eméticos, lavado, carbón
activado o laxantes) en caso de ingestión
De Mettler FA, Voelz GL: Major radiation exposure—what to expect and how to respond. N Engl J Med
346:1554, 2002.
[(Figura_7)TD$IG]
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 699-7 Tratamiento de la enfermedad radiactiva a diferentes niveles de atención sanitaria, según la aparición de síntomas prematuros y la dosis de radiación estimada en todo el
cuerpo. (De Turai I, Veress K, Günalp B, y cols.: Medical response to radiation incidents and
radionuclear threats. BMJ 328;568-572, 2004.)
consiste en limpiar heridas contaminadas y realizar un lavado gástrico o administrar purgantes en caso de ingestión. La administración
de antiácidos con alginato también ayuda en la eliminación al disminuir la absorción del aparato digestivo. Un ejemplo de terapia de
bloqueo es la administración de yoduro potásico u otros compuestos
con yodo estable a los pacientes con contaminación interna con yodo
radiactivo. El yodo estable bloquea eficazmente el tiroides, aunque la
eficacia disminuye rápidamente a medida que transcurre el tiempo
desde la contaminación. La dosis recomendada de yoduro potásico
en neonatos es de 16 mg en los recién nacidos, de 32 mg hasta los
3 años y de 65 mg para los niños de 3-18 años. Cada dosis protege
sólo durante 1 día. La terapia de dilución se emplea en casos de
contaminación por tritio (hidrógeno radiactivo en forma de agua).
La administración forzada de líquidos estimula la excreción. Por
último, los casos de contaminación interna con elementos transuránicos (p. ej., americio y plutonio) pueden necesitar tratamiento de quelación con calcio y ácido dietilentriaminopentacético (DTPA).
El azul de Prusia es un fármaco aprobado por la FDA para pacientes con contaminación interna con cesio o talio. Acelera la
eliminación fecal del cesio radiactivo del cuerpo y actúa interceptando el cesio que llega al intestino procedente de la bilis. Además,
evita la reabsorción del cesio desde el intestino. El azul de Prusia
puede administrarse días después de la ingestión, a diferencia del
yoduro potásico, que debe administrarse inicialmente en las primeras 12-24 horas tras la exposición.
CONTAMINACIÓN EXTERNA
La presencia de contaminación radiactiva externa sobre la piel no es
una urgencia médica inmediata. El tratamiento se basa en eliminar y
controlar la propagación de los materiales radiactivos. Cuando se
sospecha que un paciente presenta una contaminación superficial y
no tiene lesiones físicas, la descontaminación puede realizarse con
relativa facilidad. Si hay un traumatismo físico importante u otras
lesiones potencialmente mortales asociadas a la contaminación
externa, sólo puede efectuarse la descontaminación superficial tras
haber estabilizado fisiológicamente al sujeto. En muchos accidentes, el tratamiento médico esencial se retrasa inapropiadamente por parte del personal hospitalario de urgencias debido
al miedo a la radiación o la propagación de la contaminación
dentro del hospital. Después de un accidente por radiación, el
triaje de los pacientes es fundamental y se basa en la exposición y
en los síntomas (fig. 699-7).
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