inscripción castellano altas capacidades 2014

CAMPUS DE VERANO
PARA NIÑOS Y NIÑAS CON ALTAS CAPACIDADES
HOJA DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA EL CAMPUS DE VERANO ALTAS
CAPACIDADES 2015
Del 21 de junio hasta el 27 de junio de 2015
Niños/as y jóvenes de 6 a 16 años con Altas Capacidades
(Nacidos des del 2008 hasta el 1999)
*ES NECESARIO RELLENAR TODOS LOS CAMPOS Y FIRMAR TODAS LAS
AUTORIZACIONES PERTINENTES
Datos generales
Nombre y apellidos del niño/niña:
Sexo:
□ Niño
□ Niña
DNI en caso que el participante tenga o del padre/madre o tutor:
Fecha de nacimiento del niño/niña:
Escuela actual:
Edad:
Curso:
Localidad:
Código y número de la tarjeta sanitaria (CAT SALUT):
Socio FANJAC:
□ Sí (acreditar con certificado)
□ No (imprescindible adjuntar diagnóstico
de altas capacidades o carta de un
profesional que lo certifique).
Datos de contacto
Nombre y apellidos del padre:
_
Nombre y apellidos de la madre:
_
Domicilio:
_
Código postal y población:
_
Provincia:
_
Correo electrónico/ fax para agilizar la comunicación escrita:
_
Teléfonos de contacto durante la inscripción:
Nombre, apellido y teléfono:
Nombre, apellido y teléfono:
Teléfonos de contacto durante el Campus:
Nombre, apellido y teléfono:
Nombre, apellido y teléfono:
Nombre, apellido y teléfono:
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PARA NIÑOS Y NIÑAS CON ALTAS CAPACIDADES
Datos personales y sociales
¿Actualmente estudia inglés? □ Sí
□ No
Nivel aproximado: _________________________________________________________
¿Participó en el campus 2014? □ Sí
□ No
¿Conoce algún/a otro/a participante del Campus?
□ Sí
□ No
¿Quién?
¿Si conoce algún/a otro/a, le gustaría dormir en la habitación con él/ella?
□ Sí
□ No
¿Con quién?
________________
¿En caso de no conocer a ninguno/a, hace amigos con facilidad?
¿Toca algún instrumento musical? ¿Cuál?
Bloc actividad física
¿Le gusta practicar algún deporte en concreto?
¿Cuál?
□ Sí
□ No
¿En los juegos, deportes o excursiones, se cansa con facilidad?
¿En caso afirmativo, qué precaución hay que tomar?
¿Sabe nadar?
Observaciones
□ Sí
□ Sí
□ No
□ No
¿Se anima fácilmente en actividades nuevas?
□ Sí □ No
¿En caso de que le cueste adaptarse a alguna actividad, qué nos aconsejáis?
____________________________________
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PARA NIÑOS Y NIÑAS CON ALTAS CAPACIDADES
Salud
Bloc de Salud
¿Es autónomo en los hábitos de higiene diaria?
Observaciones
¿Tiene problemas con la visión o adición?
¿Cuáles?
□ Sí
□ No
□ Sí
□ No
¿Lleva gafas?
□ Sí □ No
¿Cuándo se las tiene que poner?
¿Duerme bien?
□ Sí □ No
¿Cuántas horas duerme normalmente?
¿Puede dormir en la cama de arriba de la litera? □ Sí □ No
OBSERVACIONES: Incontinencia, miedo, sonambulismo...
¿Es alérgico/a a las picaduras de mosquito u otros insectos?
Observaciones
¿Padece hemorragias con frecuencia?
□ Sí
¿Si es así, qué tenemos que hacer si se da el caso?
¿Padece o ha padecido convulsiones?
Orientaciones para tener en cuenta:
□ Sí
□ Sí
□ No
□ No
□ No
¿Padece del corazón?
□ Sí □ No
Orientaciones para tener en cuenta:
¿Tiene tendencia al restreñimiento?
□ Sí □ No
¿Si es así, qué tenemos que hacer si se da el caso?
¿Tiene intolerancia a algún alimento?
¿Cuál?
□ Sí
□ No
En caso de alergias, anoten a que es alérgico y qué hay que tener en cuenta:
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PARA NIÑOS Y NIÑAS CON ALTAS CAPACIDADES
¿Cuando tiene fiebre, qué le dais?
(Nombre del medicamento y dosis)
¿Tiene alergia a algún medicamento?
¿Durante el Campus, tiene que tomar algún medicamento??
□ Sí
□ No
Si prevén que tendrá que tomar algún tipo de medicación, anoten el nombre, si se tiene que
guardar en la nevera, en qué horario tiene que tomarla y qué días, en la autorización que se
presenta a continuación** (Anótenlo también en el envase añadiendo el nombre del niño/a):
Observaciones (antecedentes quirúrgicos, discapacidades, trastornos de conducta, etc):
__________________________________________________________________________
**AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS
Nombre y apellidos y DNI del padre, madre o tutor
Autorizo a cualquier persona adulta de la organización del Campus a administrar el
siguiente medicamento:
1 Nombre del medicamento
Dosis:
Días:
Horario:
2 Nombre medicamento
Dosis:
Días:
Horario:
Dejando exentas de toda responsabilidad a la o las personas que administren el
medicamento anteriormente nombrado.
Firma del padre/mare o tutor responsable del participante en el Campus 2015:
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PARA NIÑOS Y NIÑAS CON ALTAS CAPACIDADES
AUTORIZACIÓN PATERNA (a rellenar por padres o tutor/a legal)1
Sr/Sra. _________________________________ con DNI núm. _________
como ________________ de ___________
____________
_
autoriza
a
participar en la actividad de campamentos de verano (Campus Altas Capacidades)
durante los días del ______ al ______ del mes de
de 2015 que organiza
FANJAC y Mas Llop Activity Camp.
-
Certifico que mi hijo/a ha estado protegido con las vacunas señaladas en la
normativa vigente.
-
Autorizo que mi hijo/a reciba pequeñas curas y medicamentos como antitérmicos,
antihistamínicos, antiinflamatorios y analgésicos, que normalmente se suministran
sin receta médica y contienen paracetamol, acido acetilsalicílico o ibuprofeno, por
parte de los dirigentes.
-
Autorizo el uso de un vehículo privado para el desplazamiento no urgente ni
especializado, en el caso de necesitar atención médica.
-
Autoritzo el uso de un autobús para el desplazamiento en el caso de realizar una
actividad fuera de las instalaciones de la casa de colonias Mas Llop.
-
Autorizo que se pueda intervenir quirúrgicamente o tomar cualquier otra decisión
médica por parte del correspondiente equipo médico, habiendo intentado ponernos
en contacto previamente con los padres o tutores legales, en caso de urgencia.
-
Autorizo que la imagen de mi hijo/a pueda aparecer en fotografías/vídeos de las
actividades de Mas Llop y doy el consentimiento para utilizar estas imágenes en
campañas de promoción y difusión de las diferentes actividades organizadas desde
FANJAC y Mas Llop.2
-
Autorizo a que mi hijo/a pueda realizar deportes de aventura durante la estancia.
-
Autorizo a mi hijo/a a bañarse en la piscina privada de la casa de colonias de Mas
Llop.
Firma del padre/mare o tutor responsable del participante en el Campus 2015:
a __ ___ de ____ ________________ de 2015
1 Los datos personales que se facilitan se incluirán a la base de datos de Mas Llop, con la finalidad de poder direccionar información
de actividades que pueden ser de vuestro interés. Existe la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación
y oposición de los datos que se suministran, solicitando la baja del servicio de recepción de información.
2 Teniendo en cuenta que el derecho a la propia imagen está reconocido en el artículo 18.1 de la Constitución y regulado por la ley
5/1982, de 5 de mayo, sobre el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, la organización de esta
actividad pide el consentimiento a los padres o tutores legales para publicar fotografías donde aparezcan sus hijos/as donde estos
/as sean claramente identificables.
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PARA NIÑOS Y NIÑAS CON ALTAS CAPACIDADES
FORMA DE PAGO:
•
Las plazas son limitadas e inicialmente se tiene que hacer la reserva.
•
En concepto de reserva de la plaza se pagarán 210€ mediante transferencia
bancaria al número de cuenta:
FOURSP CALDES SL
IBAN: IBAN ES29 2100 1436 1102 0008 1299
BIC: CAIXESBBXXX
•
El resto (SOCIOS de FANJAC 500€ o bien NO SOCIOS de FANJAC 540€) se
pagará también mediante transferencia bancaria antes del día 15 de mayo de 2015.
•
Es necesario hacer constar en la transferencia: CAMPUS AC+ nombre completo
de vuestro hijo/hija.
PARA COMPLETAR LA INSCRIPCIÓN:
•
Hay que rellenar y firmar debidamente la hoja de inscripción y autorización,
adjuntar una fotocopia de la Tarjeta Sanitaria (CAT SALUT) y enviar por correo
electrónico u ordinario a las siguientes direcciones:
- Correo electrónico: [email protected]
- Correo ordinario:
Casa de colonias MAS LLOP
Veïnat Les Mateues, 31
17455 – Caldes de Malavella
GIRONA
Les recordamos que para cualquier duda o para más información, pueden poneros en
contacto con nosotros en los teléfonos: 972480207 o 638836007, o por correo
electrónico: [email protected].
Quedamos a su disposición,
FANJAC y Mas Llop Activity Camp
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