Posicionamiento a medida en PCI mediante

Comunicación Orto 2010: Principios de biomecánica y
posicionamiento a medida
Después de años trabajando en el mundo de la neuropediatría, desde Handyfree
hemos observado la persistencia de un problema en la mayoría de centros en los
que trabajamos. Este problema es el correcto posicionamiento del niño.
Tanto si hablamos de la sedestación, como de la bipedestación o del decúbito, el
incorrecto posicionamiento del niño se repite y provoca que se desarrollen con más
facilidad patologías como las escoliosis o las retracciones músculo-tendinosas.
El posicionamiento incorrecto, ya sea en sedestación
o en bipedestación,
se ha
intentado trabajar y corregir mediante el molde de yeso, un sistema que ofrece
resultados funcionales pero que muchas veces se ve integrado dentro de sillas
dando lugar a dispositivos que no están específicamente creados para la corrección
postural del niño. Por ese motivo nos hemos encontrado con una necesidad, la de
realizar un producto que por un lado evite la progresión de la deformidad, por otro,
se adapte de manera perfecta al paciente y finalmente que sea un producto con el
cual se consiga trabajar a largo plazo.
La propuesta que presentamos es HANDYFREE. Un producto hecho a medida para
cubrir las necesidades de posicionamiento del paciente neurológico. Encontrando
soluciones efectivas para las problemáticas especificas de cada paciente.
Qué es Handyfree? Handyfree significa movilidad, autonomía, confort, funcionalidad
e innovación. No solo para los pacientes sino también para los padres, los
cuidadores y los terapeutas que gracias a estos dispositivos pueden manejar al
paciente de forma mucho más eficaz. Handyfree va destinado a
pacientes con
discapacidades neuromotrices, especialmente del mundo infantil. De esta manera
trabajamos los déficits de nuestros pacientes cuando aun se pueden corregir,
prevenir o limitar.
Cada paciente que tenemos es único y precisa de soluciones individualizadas por
ese motivo nuestros proyectos son personalizados.
Hablando de posicionamiento, el punto más importante a tratar es la pelvis. En
todos nuestros proyectos para el posicionamiento del niño hay un objetivo común:
LA PELVIS ES LA CLAVE
El control de la pelvis es un punto fundamental para una correcta sedestación y
postura. Es a partir de la pelvis que conseguimos un control sobre la movilidad de
la columna vertebral. Con una correcta posición pélvica evitamos la progresión y el
desarrollo de deformidades como la escoliosis.
La alineación de la pelvis y el tronco afecta directamente a la movilidad y uso de las
extremidades superiores y de la cabeza.
Aumenta el campo visual por la correcta posición de la cabeza respecto el
horizonte, normaliza el tono postural inadecuado gracias a la correcta orientación
músculo esquelética. Con un desarrollo neuromotor normal potenciamos una mejor
adaptación a la bipedestación en caso que el paciente pueda realizarla. Facilita las
presas y el manejo del paciente así como sus cuidados y la posición erguida mejora
la propia imagen que tiene el paciente de si mismo.
Después de todo, la pelvis se estructura como plataforma de apoyo del tronco y la
cabeza. Como si se tratara de un árbol, tronco y cabeza dependen de un suelo
estable para no crecer torcido.
Un desajuste pélvico provoca un círculo vicioso
donde la posición asimétrica de la pelvis reduce la base de apoyo del paciente
provocando su pérdida de estabilidad y fomentando el aumento y progresión de la
deformidad.
Por este motivo es sumamente importante conocer cuales son los movimientos de
la pelvis en los tres planos del espacio.
Es imprescindible para un buen posicionamiento, pues, conocer perfectamente
como se mueve la pelvis y las consecuencias musculares de estos movimientos.
La pelvis se mueve en los tres planos del espacio: sagital, frontal y transversal.
En el plano sagital, la pelvis se comporta como una mecedora en su movimiento
antero-posterior. Podemos encontrar en este plano tres movimientos básicos. Su
posición neutra es el apoyo sobre los ísquiones, con el cóccix liberado y la columna
lumbar alineada.
En la retroversión nos encontramos una rectificación lumbar con aumento de la
cifosis, compensación torácica de la lordosis y cervical de la cifosis. Existe un
compromiso
coccígeo
y
la
disminución
de
la
capacidad
ventilatoria
con
predisposición al acortamiento de la musculatura flexora de las piernas.
En la anteversión encontramos un aumento de la lordosis lumbar con consecuente
compensación a nivel torácico y cervical. Este hecho provoca un aumento de tono
paravertebral y de la cadena posterior en general.
En su plano frontal, la pelvis se comporta como un columpio sube de un lado y baja
del otro. Este hecho provoca un aumento del riesgo de úlceras por presión y una
compensación muscular a nivel lumbar con aumento del tono postural.
En el plano transversal la pelvis actúa como una biela. Dependiendo de hacia donde
es el giro siempre encontraremos una extremidad más avanzada que la otra, lo que
aumenta el riesgo de luxación o subluxación de cadera.
Con el objetivo de buscar soluciones anatómicas a las problemáticas que surgen en
cada plano, desde el punto de vista ortopédico proponemos las siguientes
soluciones.
Una anteversión pélvica puede ser provocada por una retracción paravertebral, un
espasmo del psoas en flexión o menos frecuente por una elongación isquiosural. En
cambio la retroversión pélvica se da muy frecuentemente y puede ser causa o
consecuencia de una retracción de los isquiosurales. Cuando esta retracción está
instaurada es preferible modificar el ángulo de la rodilla por debajo de los 90º
aconsejados siempre. Ya que de esta manera mantenemos la pelvis en su sitio.
La solución imprescindible para controlar la anteversión o retroversión pélvica es el
cinturón pélvico. Para el control del balanceo anterior lo colocamos sobre las
espinas ilíacas antero superiores (EIAS). Para el control del balanceo posterior
bloqueamos el deslizamiento del isquion con un cinturón pélvico colocado a 45º por
debajo de las EIAS.
Otro factor causante de la retroversión pélvica puede ser un cojín demasiado largo
o hecho de un material con una fricción baja lo que provoca el balanceo posterior
de la pelvis. El trabajo a medida es perfecto para evitar el error en la longitud del
cojín ya que se tiene al paciente controlado des de el principio del proceso de
fabricación del asiento. Nuestros dispositivos de posicionamiento van recubiertos de
una funda hecha con material tridimensional que tiene una alta fricción lo que
ayuda a evitar el deslizamiento del paciente.
Finalmente, en el plano sagital es importante destacar que un mal posicionamiento
del reposapiés o del respaldo variará la distribución de las cargas durante la
sedestación. Una retroversión pélvica por culpa de un reposapiés demasiado largo
provocará una carga mayor en la espalda y sacro. Es importante valorar que un
20% de la carga en sedestación es soportada en los pies. Este 20% cargado en
otras partes del cuerpo provocará desajustes posturales importantes.
De la misma manera un respaldo situado a más de 110º también afectará al
reparto correcto del peso y por consiguiente a la movilidad.
En el plano frontal nos encontraremos con que una oblicuidad pélvica será causada
principalmente por una escoliosis, una deformidad de cadera o un cuadrado lumbar
hipertónico. En este punto es imprescindible trabajar con un asiento personalizado
basado en un sistema de corrección sobre tres puntos.
La oblicuidad siempre comportará un aumento de presión sobre uno de los
ísquiones. Debemos evaluar si la oblicuidad es fija o flexible con el objetivo de
adaptarnos a ella o corregirla. Si la deformidad es fija simplemente llenamos el
espacio vacío hasta el isquion para así repartir presiones. Por el contrario si la
oblicuidad es flexible, empujamos el isquion desplazado con el objetivo de alinear la
pelvis. Una vez tenemos la pelvis alineada, el tronco lo podemos corregir mediante
el trabajo de corrección en tres puntos aplicado a las convexidades de la curva
escoliótica.
Las causas de la rotación en el plano transversal son consecuencia generalmente de
la escoliosis, lo que acaba provocando unas piernas en ráfaga y la posible luxación
o subluxación de la cadera. A nivel ortopédico la controlaremos con las sujeciones
pélvicas, con la realización de un taco aductor adecuado y mediante el moldeo de la
profundidad
del
asiento. Una
vez
hemos
averiguado si
la
deformidad
es
estructurada o flexible sabremos si debemos corregir o adaptarnos a la rotación que
presente el paciente.
En el trabajo de posicionamiento a medida todas las soluciones presentadas para
cada caso se tienen en cuenta des del principio de la concepción del producto.
Usamos la tecnología CadCam en 3D, por la cual conseguimos un molde virtual a
medida que posteriormente es fresado y se convierte en Handyfree.
La familia de productos Handyfree se basa en mejorar el apoyo del paciente ya que
el apoyo es mejor cuando se dispersan las fuerzas usando áreas de superficie
grandes. Por este motivo ofrecemos una serie de productos enfocados a la
sedestación, bipedestación, movilidad y descanso.
En la gama de sedestación tenemos cuatro modelos: el postura, el dinámico, el
confort y el confort mix.
¿Por qué usamos el postura? Después de una evaluación del paciente vemos que su
deformidad es flexible o precisamos corregirla. El postura nos ofrece máximo
control postural. Va destinado a un niño que precisa una correcta postura durante
la mayor parte del día. Es un producto extremadamente versátil ya que nos sirve
para que el niño tenga un correcto control postural tanto en casa, como en la
escuela y también cuando debemos movernos en coche.
Por lo que se refiere al dinámico, es un asiento enfocado al niño con un control
motor mayor. La teoría nos dice que dando un mínimo apoyo, si conseguimos una
correcta alineación estimulamos el control activo del tronco.
Por el contrario nosotros proponemos que se puede dar mayor apoyo, estabilidad y
corrección sin perder movilidad. Esto lo conseguimos gracias a una ballesta de fibra
de carbono que permite la movilidad perfecta en los tres planos del espacio,
respetando el movimiento fisiológico de la pelvis.
Antes, con un asiento postural sin movimiento perdíamos la capacidad del niño para
hacer la flexo-extensión, la rotación y la inclinación de tronco. Ahora, con la
ballesta de carbono
podemos estimular la rehabilitación activa del paciente y
ampliar su espacio de vida. También otorgamos autonomía al paciente pese a su
discapacidad. El objetivo es trabajar la corrección postural sin restringir la
movilidad.
El sistema confort se basa en adaptarse a la deformidad estructurada. Para ello se
usan superficies mayores para disipar presiones de un paciente con movilidad muy
reducida que tiene un alto riesgo de escaras. El material tiene una densidad menor
y un mayor grosor con el objetivo de ofrecer la máxima comodidad. La toma de
medidas se realiza mediante escaneado del molde de yeso o de un cojín de vacío.
Una vez en el ordenador se trata mediante tecnología 3D para conseguir adaptar el
producto al máximo a las necesidades del paciente.
Dentro del posicionamiento de confort tenemos pacientes que requieren tanto un
mínimo de corrección como comodidad. Aquí hemos desarrollado el método mixto
que ofrece comodidad i estética al ser más pequeño porque no se requiere un
material de alta densidad. El asiento confort mix al ser mas pequeño se adapta con
facilidad a cualquier tipo de chasis y resulta mucho menos voluminoso que las
espumas fresadas habituales.
En cuanto a la movilidad, des de Handyfree, ofrecemos dos propuestas. El asiento
Motilo y el Orquídea. El primero es el único andador con corsé confeccionado a
medida en España. Permite el control de la pelvis mediante el corsé a medida y
facilita el patrón de marcha correcto, estable y controlado. El corsé ofrece distintas
angulaciones para facilitar el aprendizaje de la propulsión por parte del niño lo que
aumenta su autonomía y la diversión que obtiene mediante el juego.
El dispositivo orquídea, en cambio, nos sirve para facilitar el paso del gateo a la
marcha. Conseguimos una estabilización perfecta del niño durante el gateo,
facilitamos la rehabilitación lúdica del paciente y mejoramos su autonomía motriz y
libertamos las extremidades superiores para ayudar al niño a entrar en contacto
con su entorno inmediato.
También hemos podido constatar que en el mundo de la rehabilitación, cada vez
existe una inclinación mayor a trabajar la bipedestación del niño. Nosotros
pensamos que es imprescindible una correcta sedestación antes de trabajar la
bipedestación. Sin embargo, en aquellos casos donde sea conveniente trabajar la
bipedestación ofrecemos un verticalizador anterior y otro posterior que ayudan en
la mejora de la propiocepción corporal, evitan retracciones musculares, estimulan la
formación ósea, aumentan la interacción del niño con el entorno y previenen las
deformidades músculo-esqueléticas.
En el caso del decúbito, sabemos que un correcto posicionamiento nocturno del
paciente nos ayudará a tener un mejor manejo diurno del mismo. Por este motivo,
en pacientes posquirúrgicos o con retracciones músculo-tendinosas importantes es
aconsejable la realización de un colchón a medida que aumente la calidad del
descanso y se adapte de forma activa al paciente.
Handyfree también es distribuidor de chasis que se adaptan a nuestros productos.
Tenemos una gama de chasis de exterior e interior que son regulables en altura y
reclinación, resistentes, ocupan poco espacio, tienen gran facilidad de giro y una
amplia gama de colores que ayudan al niño a implicarse en el proceso de elección
de su producto.
Finalmente a nivel de tejidos estamos trabajando con dos tejidos diferentes que
tienen las virtudes de la adaptación y la alta fricción. Estos tejidos son el
tridimensional y el termoformable. El tejido tridimensional esta compuesto de dos
capas que están unidas mediante microfilamento lo que le otorga un grosor
específico que facilita la transpiración, aumenta el confort y la fricción, la higiene y
permite ser lavado.
El tejido termoformable es especial para fundas, tiene 5mm de grosor y se trabaja
como el plastozote. Evita la acumulación de calor y humedad y permite ser
trabajado sin costuras lo que aumenta el confort de las sillas hechas a medida.
No obstante, desde Handyfree queremos potenciar particularmente un aspecto de
nuestra manera de trabajar. Handyfree no quiere ser un producto seriado. Es un
producto hecho a medida y que se adapta a las singularidades de cada paciente.
Por este motivo es imprescindible trabajar en la valoración del paciente antes de
prescribirle un dispositivo de corrección postural.
La mejor prescripción supone un proceso de evaluación por parte de un equipo
multidisciplinar. Nosotros trabajamos con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
médicos, familiares y cuidadores. Todos ellos forman el entorno del paciente y
tienen cosas importantes a aportar en la elección del producto final.
Una correcta evaluación, pues, debe identificar capacidades físicas y limitaciones y
problemas existentes. Esto nos va a permitir predecir funciones y establecer
necesidades con el objetivo de prescribir realmente un sistema útil y funcional.
La evaluación de las necesidades se realiza a partir de 5 grandes apartados:
1- Entrevista a usuario, terapeutas y familiares
Usuario, terapeutas y familiares deben siempre tener una estrecha relación. No
podemos actuar de espaldas a estos tres pilares. Las necesidades médicas y
funcionales de los terapeutas deben tener en cuenta y respetar el estilo de vida e
intereses del usuario y de los familiares. También es preciso tener presente un
análisis ambiental y del estilo de vida de los padres, por donde se mueven, barreras
arquitectónicas presentes en la casa, etc…
2- Historia Clínica
La historia clínica nos ofrecerá una visión completa de las necesidades de
posicionamiento y movilidad del paciente, a partir del diagnostico medico, averiguar
si la discapacidad estable, progresiva o fluctuante, saber si el paciente va a sufrir
intervenciones quirúrgicas en un futuro, qué tipo de espasticidad tiene u otros
problemas previos asociados, tener en cuenta estos factores nos evitará tener que
cambiar el dispositivo escogido de manera prematura.
3- El análisis del sistema de SD actual
Nos permitirá saber qué soluciones están funcionando y cuales no.
4- Valoración física
Para garantizar una colocación adecuada del paciente es importante evaluar:
Amplitud de movimiento, función motora, tono muscular y reflejos, deformidades
estructuradas o flexibles, asimetrías de la pelvis en flexión u oblicuidad y equilibrio
en sedestación.
5- Valoración Funcional
La valoración funcional debe analizar las AVD que realiza el paciente, centrándose
en dos grandes áreas, la autonomía y la libertad de movimiento. No debemos
interferir con ninguna capacidad previamente adquirida. La autonomía debe tener
en cuenta la capacidad visual del paciente. En aquellos donde no se pueda separar
movimiento ocular de movimiento de movimiento de la cabeza se debe tener en
cuenta la rectificación postural que se producirá. También debemos tener presente
el estado cognitivo conductual del paciente ya que las medidas de seguridad a
tomar en casos donde existan comportamientos agresivos deben ser mayores,
tanto para evitar que el niño se haga daño como para evitar la rotura del
dispositivo.
En definitiva, las ventajas del posicionamiento a medida son muchas y las
principales son: el control total de la pelvis que se adquiere, una clara mejora de la
función motora del conjunto tronco, extremidades superiores y cabeza-cuello, la
mejoría de la función cardiorrespiratoria y deglutora, una garantía de seguridad y
una mayor movilidad del paciente.
También queremos ser realistas y resaltar que este sistema de posicionamiento
tiene desventajas pero desde Handyfree hemos intentado buscar soluciones para
que éstas nos sirvan de motivación para la mejora del producto.
Es verdad que estos dispositivos tienen una corta duración de uso. Un niño en edad
de crecimiento, seguramente solo podrá aprovechar dos años su uso. En función
del crecimiento del niño el dispositivo deberá ajustarse. Por otro lado, este hecho
nos obliga a involucrarnos en el seguimiento del paciente, en tener registrada su
valoración clínica y conocer aquellas soluciones que han mejorado o empeorado su
posicionamiento. A fin de cuentas, no se trata solamente de realizar un producto
sino de encontrar continuas soluciones eficaces para el correcto desarrollo postural
y motriz del niño.
También somos conscientes que los dispositivos realizados en termoplástico
generan un aumento en la retención del calor y la humedad. Por este motivo
estamos llevando a cabo una gran tarea de mejora en el forrado de nuestros
productos. Estamos usando tejido tridimensional y termoformable que ayuda a
mantener un correcto flujo de aireación entre el cuerpo y el asiento.
Finalmente, también hemos intentado resolver la falta de adaptación del dispositivo
a cualquier silla. Hemos ideado un soporte estándar que mantiene la silla en
posición correcta sobre cualquier superficie plana. De esta manera no hace falta
que mantengamos la silla siempre encima del chasis y podemos mover al niño si
problemas a cualquier otra silla.
Después de todo lo expuesto solo nos queda enfatizar que en Handyfree somos
proveedores de ideas y soluciones.
En el ámbito del posicionamiento precisamos soluciones concretas para casos
particulares. Buscamos soluciones ya sea para la sedestación, bipedestación,
decúbito o ante problemas puntuales como adaptar sillas a bicis para que el niño
pueda disfrutar de un paseo con sus padres, realizar respaldos modulares
adaptados a la deformidad estructurada de un paciente, trabajar sistemas de
sedestación para la hipnoterapia, etc…
Esto se consigue gracias a no pensar que vendemos un producto solamente, somos
un equipo humano, donde técnicos e ingenieros trabajan de la mano de terapeutas
valorando desde un principio las necesidades del paciente. Esto nos ayuda a tener
una visión global de la problemática del paciente y poner al servicio del paciente y
de su entorno aquellas soluciones más adecuadas para ellos.
Autores:
Xevi Bosch
Eric Rojals