Lumbalgia N.Gutiérrez - Hospital Doctor Moliner

LUMBALGIA
NURIA GUTIERREZ
REHABILITACION
HOSPITAL DR. MOLINER
1-MARZO-2011
LUMBALGIA
Problema de salud y social importante por:
 Frecuencia elevada
 es la 2ª causa de baja laboral y la 1ª causa de
incapacidad laboral
 altos costes que ocasiona a la economía de las
empresas y al erario público
Modelo Anatomorradiológico
• Fracaso medicina occidental siglo XX
• Excesivo énfasis en el diagnóstico estructural
• Prescripción excesiva del reposo en cama
• Desconocimiento factores psicosociales de paso a la cronicidad
• Uso excesivo de modalidades de terapia física pasivas
Modelo Biopsicosocial
1- Fase del dolor Lumbalgia aguda, subaguda o crónica
puesto que las medidas terapéuticas son diferentes.
2- Información
3- Valoración clínica del dolor
4- Contemplar los factores de riesgo de cronificación:
aspectos psicológicos, sociales y laborales.
5- Valorar la discapacidad: cuestionarios.
6- Educación
Dirección General de la
Investigación de la
Comisión Europea
Grupo Español de
Trabajo del Programa
Europeo COST B13.
Guía de Práctica
Clínica para la
Lumbalgia
Inespecífica.
Red Española de
Investigadores en
Dolencias de la Espalda
(www.REIDE.org).
Diciembre de 2005
1 - Fase del Dolor: Lumbalgia Aguda, Subaguda o Crónica.
Medidas Terapéuticas diferentes.
2- Información
3- Valoración Clínica del Dolor
4- Factores de riesgo de cronificación:
Contemplar Aspectos Psicológicos, Sociales y Laborales.
5- Discapacidad: Valorar la Cuestionarios
6- Educación
1. FASE DEL DOLOR
MEDIDAS
TERAPÉUTICAS
OBJETIVOS
DURACIÓN
Dolor Lumbar
AGUDO
Dolor Lumbar
SUBAGUDO
Dolor Lumbar
CRÓNICO
< 6 semanas
entre 6 semanas y
3 meses
> 3 meses
• control del dolor y
demás síntomas
• evitar la discapacidad
• prevenir la discapacidad
crónica
•evitar llegar a la
cronicidad prestando
atención a los factores de
riesgo de cronificación
•recuperación
funcional
• prevenir
discapacidad
permanente
• reducir el uso
innecesario de
recursos sanitarios
• información
•Rehabilitación
activa: actividad física
información afrontar
el problema,
minimizar su impacto en
la vida
retomar sus actividades
normales
Actuar sobre los aspectos
funcionales.
Contemplar los aspectos
psicológicos, sociales y
laborales.
• información
• medicación
• actividad física
controlada
• normas de
protección articular
• otras medidas
• programa
multidisciplinario.
•El tratamiento del dolor
no debe ser lo principal.
2.INFORMACION
 Positiva y tranquilizadora, disminuye la




sensación de gravedad, evita la cronificación y la
incapacidad.
Insistir en carácter benigno de la enfermedad,
evolución natural de las lumbalgias agudas.
Pronóstico favorable
Mejorar conductas inadecuadas y creencias
erróneas
Información fiable: www.espalda.org
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13
3. VALORACIÓN CLÍNICA
DEL DOLOR
 ¿ Se trata de un dolor local o referido?
 ¿ Existe una enfermedad grave subyacente?
 ¿ Existe una enfermedad neurológica asociada?
 ¿Se trata de un dolor de características
inflamatorias?
 ¿ Se trata de una lumbalgia específica 5% o
inespecífica 95%?
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13
BANDERAS
ROJAS
. edad < 20 años o > 55 años
. dolor de ritmo inflamatorio
. dolor dorsal
. antecedentes cáncer, esteroides, HIV, ADVP
. traumatismo reciente
. síntomas constitucionales: pérdida de peso ,
fiebre, mal estado general
. déficit neurológico extenso
.incontinencia esfinteriana
1-2%
. deformación estructural reciente
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13
dolor referido
Sospecharlo
cuando no existe
relación del
dolor con las
posturas y se
acompaña de
signos que
sugieren
enfermedad
abdominal.
enfermedad
grave
subyacente
*Neoplasia
•AP de cáncer
• No alivio en cama
• > 50 años
• pérdida de peso
no explicable
• fallo tratamiento
conservador
• Dolor con la
presión
•Déficit motor o
El dolor irradiado sensitivo
a cara anterior
*Infección
muslo que
vertebral
aumenta con la
• ADVP
bipedestación y al • ITU
caminar sugiere
•SVP
un origen en la
•infección cutánea
cadera.
•Fiebre
•Dolor local con la
percusión
dolor
inflamatorio
• > 3 meses
• Empezar antes
de los 45 años
• Cumplir al menos
2 de los siguientes
criterios:
.rigidez matutina
>30´
.mejoría con el
ejercicio pero no
con el reposo
.dolor nocturno
.dolor en la nalga
alternante
enfermedad
neurológica
* Hernia discal
•Patrón radicular
• ↑ dolor con Valsalva
• Lassegue +
* Estenosis de
canal
• > 65 años
•↓ con flexión lumbar
•↓ al sentarse
• ↑ al caminar
•marcha con base
amplia
* Síndrome de cola
de caballo
•Retención urinaria
•Anestesia en silla de
montar
•↓ tono esfínter anal
Urgencia quirúrgica
3.VALORACION CLINICA DEL DOLOR
Origen raquídeo
Causa mecánica inespecífica
Causa no mecánica
Inflamatoria: Espondilitis Anquilopoyética, Reiter,
Tumoral: Benigno: osteoma osteoide, neurinoma, meningioma
Maligno: Mieloma.M, metástasis de mama. pulmón, próstata….
Infeccioso: TBC, Brucelosis,….
Metabólico: enfermedad de Paget, osteoporosis, osteomalacia
Psicógeno
Origen extrarraquídeo
Osteoarticular no vertebral : cadera, sacroiliaca
Visceral : digestivo, genitourinario
Vascular : aneurisma de aorta
 “Dolor en la región lumbosacra acompañado o
no de dolor irradiado, asociado habitualmente a
limitación dolorosa de la movilidad y que presenta
características mecánicas”.
 Representa mas del 95 % de los casos.
 Si no hay señales de alerta no se recomienda pedir
pruebas complementarias.
 Degeneración
discal, escoliosis, espondilosis,
espondilolistesis,
inestabilidad
vertebral
es
compatible con el diagnóstico de lumbalgia
inespecífica.
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST
4. FACTORES RIESGO CRONIFICACION
clínicos
episodios previos de dolor lumbar, respuesta pobre a tratamientos anteriores
dolor irradiado con Lassegue +
psicológicos
personalidad histérica, tendencia depresiva, aspectos psicosomáticos
actitud contraproducente ante el dolor , al asumir que va a persistir y va a
limitar la calidad de vida de forma permanente. Creer -equivocadamente- que el
dolor lumbar refleja siempre una lesión grave o persistente
miedo al dolor, abuso de la medicación y reducción de la actividad:
interrupción de tareas que provocan el mas mínimo aumento del dolor o incluso de
las que no lo provocan pero el sujeto cree que pueden hacerlo
autopercepción de mala salud: escasa confianza en uno mismo para controlar el
dolor y transferencia a terceros de la responsabilidad de hacerlo
mayor confianza en tratamientos pasivos que en la participación activa
creer que el dolor debe ser eliminado “curado” antes de volver al trabajo
sociales
laborales
médicolegales
disfunción familiar, bajo nivel educacional y de recursos económicos
insatisfacción laboral, trabajo monótono y repetitivo
duración prolongada de la parada laboral
consideración de accidente de trabajo , litigio, compensaciones
problemas con entidades aseguradoras
5. DISCAPACIDAD
CUESTIONARIO OSWESTRY
1.Intensidad del dolor
2.Estar de pie
3.Cuidados personales
4.Dormir
5.Levantar peso
6.Actividad sexual
7.Andar
8.Vida social
9.Estar sentado
10.Viajar
0%-20% (Incapacidad mínima): El paciente puede realizar la mayoría de las
actividades de su vida. Usualmente no está indicado tratamiento.
21%-40% (Incapacidad moderada): El paciente puede experimentar más dolor y
dificultades para levantar pesos, sentarse o estar de pie y pueden estar incapacitados
para trabajar. El tratamiento conservador puede ser suficiente.
41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el principal problema en estos pacientes
pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida
social, actividad sexual y sueño. Indicado una evaluación detallada.
61%-80% (Incapacitado): El dolor de espalda tiene un impacto en todos los aspectos
de la vida diaria y el trabajo. Se requiere tratamiento activo.
81%-100%: Estos pacientes pueden estar postrados en cama o exageran sus síntomas.
Se recomienda evaluación cuidadosa.
TRATAMIENTO






Objetivo reducir los síntomas y la discapacidad
basándonos en el modelo biopsicosociolaboral.
Es fundamental la participación activa del paciente
durante el proceso.
El tratamiento se debe basar en:
1. Información al paciente
2. Analgesia farmacológica
3. Actividad física controlada y progresiva.
4. Normas de protección articular y ortesis
5. Técnicas analgésicas complementarias
6. Otras medidas
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1. INFORMACION Y CONSEJOS
Información
Positiva y tranquilizadora, disminuye la
sensación de gravedad, evita la cronificación
e incapacidad.
- Explicar la naturaleza de los síntomas; las
pruebas complementarias no son
necesarias excepto en caso de que el dolor
no se resuelva.
- Insistir en carácter benigno de la
enfermedad, evolución natural de las
lumbalgias agudas (curación en el 90% de los
casos entre 4-6 primeras semanas) .
- Explicar la
pauta analgésica, la
necesidad de mantener una actividad, la
posibilidad de ortesis lumbares para
evitar la baja laboral, normas posturales de
protección articular durante la actividad
y el reposo.
Consejos
Intentar evitar el reposo en cama
El reposo en cama puede ser
contraproducente, especialmente si dura
más de 2 días, conlleva pérdida de fuerza
y favoreciendo que el dolor pueda
cronificarse.
- Intentar mantenerse activo
Mantener el mayor grado de actividad
posible mejora el dolor y la limitación.
“Vaya aumentando su actividad a
medida que vaya mejorando y regrese al
trabajo tan pronto como pueda”.
- Evitar sobrecargas de la espalda
Aplicando normas de higiene postural
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INFORMACION Y CONSEJOS
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2. ANALGESIA FARMACOLOGICA
INDICACION: lumbalgia aguda o exacerbación de la lumbalgia
crónica. NO > 3 meses seguidos
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1ª opción
Paracetamol
1 gr/8 h , máximo 4 gr/día
2 ª opción
AINES pautados, no “a demanda”.
En
las
opciones
Relajantes musculares no benzodiacepínicos
anteriores si persistencia
ciclobenzaprina 10-20 mg/8 h, < 1 semana
de dolor asociar
3ª opción
si el dolor es muy intenso
Tramadol oral , iniciando por 12, 5 mg/8 h hasta un
máximo de 400mg/ día.
4ª opción
dolor severo de difícil control
Fentanilo iniciar ½ parche de 12,5 µgr / 72 h
Mala
evolución
de
lumbalgia
crónica
o
Antidepresivos tricíclicos , efecto analgésico
subaguda con factores de
mal pronóstico funcional
3.ACTIVIDAD FISICA
 NO durante la lumbalgia aguda. Si el dolor es muy intenso el reposo en
cama puede ser una consecuencia, pero no debe considerarse un
tratamiento. Debe durar lo imprescindible (no mas de 2-3 días)
 SI se recomienda en la lumbalgia subaguda y crónica inespecífica.
¿Cuándo? A partir 2-6 semanas
¿Cuál? -iniciar programas de cinesiterapia específica para el dolor lumbar
y
- completar con ejercicio aeróbico de bajo impacto como caminar,
bicicleta o natación (espalda) que utilizan grandes grupos musculares.
¿Cuánto? Sesión de 30- 40 min + calentamiento y enfriamiento. 3-5 sesiones
semanales , 2-3 meses.
 El ejercicio y deportes de impacto solo deben reanudarse cuando se ha
superado el episodio de lumbalgia aguda.
 La evidencia sugiere la eficacia del ejercicio en los pacientes crónicos,
especialmente para mejorar su dolor, movilidad y autonomía.
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13
Programas
de
cinesiterapia
específica
para el dolor
lumbar
Programas de cinesiterapia para el dolor lumbar
No hay evidencia que demuestre que un programa sea mejor que otro
ESTIRAMIENTOS
de los músculos con tendencia al
acortamiento: flexores
de
cadera,
paravertebrales,
isquiotibiales y gemelos.
Los estiramientos en extensión
disminuyen la presión intradiscal
Los estiramientos en flexión, en
pacientes con lumbalgia por
afectación de estructuras del pilar
posterior.
EJERCICIOS DE
ESTABILIZACIÓN LUMBAR
fortalecimiento de músculos
claves para la estabilidad y
protección de la columna:
abdominales,
glúteos
y
paravertebrales
4. NORMAS DE PROTECCION
ARTICULAR
5. TECNICAS COMPLEMENTARIAS
 5.1. AGENTES FISICOS:
-No hay evidencia de su eficacia ni de la superioridad de
un agente frente a otro.
-Si se utilizan, integrarlos en un programa global de
preparación a la actividad progresiva. No utilizar de
manera aislada para evitar la pasividad del paciente.
 5.2. TERAPIA MANUAL:
- No se recomiendan en las guías de practica clínica
- No hay evidencia de su utilidad y los efectos
beneficiosos suelen resultar leves y de duración breve.
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6. OTRAS MEDIDAS
 ESCUELA DE LA ESPALDA
 ORTESIS
 UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
(COGNITIVO-CONDUCTUAL)
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 NO aconsejable en lumbalgia aguda.
ESCUELA
DE LA
ESPALDA
 Indicada
en pacientes con dolor
lumbar >2-6 semanas o personas
sanas expuestas al riesgo de padecerlo:
trabajos que requieren esfuerzo físico o
posturas sedentarias mantenidas.
 las “Escuelas de la Espalda” que incluyen la
realización de ejercicios y fomentan una
actitud activa ante el dolor han
demostrado ser efectivas a corto plazo
( ≤ 12 meses) para mejorar el dolor y el
estado funcional
 Las
que se centran en transmitir
conocimientos ( cómo es la columna
vertebral, normas posturales) no pueden ser
recomendadas.
 Programa de educación sanitaria. impartir 3
clases prácticas de 45 minutos
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ORTESIS
 NO hay evidencia de la utilidad de las fajas lumbares en la
prevención del dolor lumbar agudo. Nivel A
 SI de su utilidad para mantener la actividad durante el
proceso agudo de lumbalgia. Se aconseja su utilización solo
en el periodo de dolor y principalmente para realización de
actividad de riesgo (tareas domésticas, trabajo…)
 No hay estudios que demuestren la superioridad de un
determinado tipo de ortesis.
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UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA
Debe cumplir 3 criterios:
a) incluyen tratamiento médico, psicológico y ejercicio
b) se aplican durante varias horas al día, durante varias
semanas o ingreso en la Unidad especializada
c) por distintos profesionales sanitarios: un médico especialista
en aparato locomotor, un psicólogo y un fisioterapeuta.
INDICACION
 Pacientes con lumbalgia subaguda si presentan factores de mal
pronóstico funcional y están en una situación laboral
potencialmente activa
 lumbalgia crónica incapacitante, (gran afectación de la salud
física, psicológica, su capacidad laboral y calidad de vida) en
especial si presentan factores de mal pronóstico funcional
donde han fracasado los tratamientos monodisciplinarios
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Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST
CONCLUSIONES
1. Tener presentes las
2. Las exploraciones complementarias no ayudan
en la lumbalgia aguda. Debe limitarse a la presencia
de banderas rojas. Nivel A
3.Información
positiva
y
tranquilizadora,
disminuye la sensación de gravedad, evita la
cronificación e incapacidad
4. Mantener el mayor grado de actividad posible
mejora el dolor y la limitación. Nivel A
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CONCLUSIONES
5. El reposo en cama : contraindicado. Aumenta la
intensidad y duración del dolor, el grado de incapacidad, la
duración de la baja laboral y el riesgo de cronificación.
Nivel A
6. El ejercicio en lumbalgia aguda a partir de 6ª semana y
lumbalgia crónica (excepto fase de exacerbación). Es
efectivo a medio plazo para mejorar el dolor el grado
de actividad y el retorno al trabajo. Nivel A
7. Analgesia farmacológica : indicada en lumbalgia aguda
o exacerbación de la lumbalgia crónica. 1ªopción
Paracetamol. Nivel B
8. Factores riesgo cronificación
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