Un sistema de control de contingencias para la generación

CUADERNOSH5PANOAME~CANOSDEP9COLOGM
Vol. 1, No.1, 27-55
UN SISTEMA DE CONTROL DE CONTINGENCIAS
PARA
LA GENERACION, PERFECCIONAMIENTO Y MANTENIMIENTO
,
DE CONDUCTAS DE CONTROL DE RIESGOS BIOLOGICOS
Y PROFESIONALES EN EL PERSONAL DE SALUD QUE MANIPULA,
PREPARA Y ADMINISTRA AGENTES ANTINEOPLAsICOS
Aunque la bioseguridad se constituye actualmente como una altemativa al
abordaje del riesgo bio16gico y profesional, este campo ha sido abordado por los
profesionales de la salud ocupacional y la imagen y el rol del psic6logo han permanecido ausentes. Debido al riesgo que implica la manipulaci6n de agentes
antineop1<isicospor su alta toxicidad, sus efectos teratogenicos, su mutagenicidad
y en general por el riesgo bio16gico y profesional que implica estar en contacto
tanto directo como indirecto con ellos, se hace necesario implementar un sistema
que genere, mantenga y perfeccione en el trabajador que manipula, prepara 0
administra este tipo de sustancias, la adopci6n de las precauciones universales como
herramienta principal en su labor diaria. La incidencia del cancer aumenta
vertiginosamente y parecen ser la promoci6n de la salud y la prevenci6n de la
enfermedad, opciones interesantes para abordar la problematica, siempre y cuando
se reconozca el papel de la genetica como determinante de su causalidad y por 10
tanto,lejano de ser prevenido. Sin embargo, 10cierto es que existe la posibilidad de
controlar los efectos nocivos de estos agentes antineoplasicos, entre ellos sus efectos
cancerfgenos, y por 10 mismo, se decide implementar, desde la psicologfa, en el
servicio de Oncologfa Clfnica del Hospital de San Jose, un sistema de control de
contingencias basado en un diseno intra sujeto, utilizando tanto las reglas
(especialmente como estfmulos discriminativos) como el reforzamiento social y la
economfa de fichas desde la modificaci6n comportamental. De esta manera, la
presente investigaci6n considera la implementaci6n de una fase 0 estudio de caracter
descriptivo basado principalmente en la aplicaci6n de dos listados de chequeos
que permitan valorar las conductas emitidas por el trabajador de oncologfa con
respecto a la manipulaci6n de los agentes antineoplasicos (tambien denominados
citot6xicos 0 citostaticos) y las condiciones de salud que experimentan allaborar en
oncologfa. Y por otra parte, un estudio 0 fase de caracter experimental elaborada,
1.
2.
Universidad
Universidad
EI Bosque. Director de tesis de grado. [email protected]
EI Bosque. Investigaci6n elaborada como proyecto de grado para la obtenci6n
del titulo de psic6logo.
UN SISTEMA DE CONTROL DE CONTINGENCIAS PARA LA GENERACI6N, PERFECCIONAMIENTO Y MANTENIMIENTO DE CONDUCT AS DE CONTROL
DE RIESGOS BIOL6GICOSY PROFESIONALES EN EL PERSONAL DE SALUD QUE MANIPULA, PREPARA Y ADMINISTRA AGENTES ANTINEOPlASICOS
como se menciono anteriormente, a partir de un disefio intra sujeto del tipo ABC.
Los resultados de esta investigacion permiten afirmar que la modificacion conductual se constituye en un elemento y herramienta fundamental a la hora de abordar
el problema del riesgo biologico y profesional y que el comportamiento gobemado
por la regIa es una opcion valiosa para alertar a la persona acerca de las consecuencias
negativas de sus conductas para su salud.
Palabras clave: Bioseguridad, riesgo biologico, riesgo profesional, precauciones
universales, agentes antineophlsicos, citotoxicos, economfa de fichas, refuerzo,
estfmulo discriminativo,
regIa, salud ocupacional, prevencion, promo cion,
educacion, cancer, quimioterapia, accidente ocupacionaL
El virus del SIDA parece haberse convertido
en el principal responsable de la preocupacion
por la puesta en marcha de protocolos de bioseguridad para proteger la salud del trabajador. Sin
embargo, los riesgos profesionales no obedecen
tan solo a la exposicion a esta y otras entidades
clinicas como el virus de la hepatitis B (VHB) Yla
tuberculosis (TBC) sino que cualquier fuente de
exposicion por agentes etiologic os podrfa encontrarse en diferentes actividades, desde la investigacion en lab oratorios, la actividad hospitalaria
clfnica 0 ambulatoria, el trabajo en procesamiento
de came en canal de aves y bovinos, la actividad
ganadera y la concemiente a la recoleccion de basuras (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
y Sistema de Riesgos Profesionales, 1997).Adicionalmente, otras patologias no infecciosas, como
el cancer, estan, de alguna manera, relacionadas
con las conductas de bioseguridad.
Aunque desafortunadamente
en Colombia
son escasos los estudios e investigaciones que hacen referencia al cancer de origen ocupacional,
en los paises nordicos existe un conjunto de investigaciones exhaustivas acerca de los efectos que
los diferentes Agentes Antineoplasicos (AAN) 0
tambh~n denominados citostaticos 0 citotoxicos
ejercen sobre la salud del trabajador que los manipula directamente y sobre las personas que estan
directa 0 indirectamente expuestas a ellos. En Colombia,la Universidad de los Andes con el apoyo
de la Administradora de Riesgos Profesionales
del Seguro Social (ARPSS) dentro del Programa
Nacional de Investigacion y Prevencion de Acci-
dentes de Trabajo y Enfermedad Profesional (Rodriguez y cols, 1997) desarrollaron una investigacion de tipo descriptivo denominada "Identificacion de actividades economicas que utilizan sustancias cancerigenas", convirtiendose esta en una
de las pocas investigaciones sobre el tema.
Por otra parte, la psicologfa como ciencia, ya
sea en Colombia 0 en cualquier otro pais del mundo, se ha visto poco involucrada en este tipo de estudios, dejando toda la responsabilidad a los profesionales en salud ocupacional y a los ingenieros.
Este concepto se define como el conjunto de
medidas preventivas, destinadas a mantener el
control de factores de riesgo labor ales procedentes de agentes biologicos, ffsicos 0 qufmicos, 10grando la prevencion de impactos nocivos, asegurando que el desarrollo 0 producto final de dichos
procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de trabajadores de la saIud, pacientes, visitantes y el medio ambiente. Las instituciones de
salud requieren, por 10 tanto, el establecimiento y
cumplimiento de un programa de bioseguridad,
como parte fundamental de su organizacion y politica de funcionamiento. El cual debe involucrar
objetivos y normas definidos que logren un ambiente de trabajo ordenado, seguro y que conduzca
simultaneamente a mejorar la calidad, reducir los
sobrecostos y alcanzar optimos niveles de funcionalidad confiable en estas areas (Minsalud, 1997).
Ligados al concepto de bioseguridad, estan
los conceptos de factor de riesgo biologico y
riesgo biologico. El primero de ellos se refiere a
los microorganismos y toxinas presentes en determinados ambientes laborales, que al entrar en
contacto con el organismo humano, pueden desencadenar enfermedades infectocontagiosas,
reacciones alergicas 0 intoxicaciones. Los microorganismos pueden ser: virus, bacterias, hongos,
parasitos, rickettsias y otros no c1asificados. La
consecuencia del factor de riesgo biologico no es
otra que el efecto 0 enfermedad sobre la salud
del trabajador expuesto, al entrar en contacto con
el ya sea por accidente de trabajo 0 exposicion
cronica. Por otra parte, el riesgo biologico se refiere a la probabilidad de adquirir enfermedad
por el contacto con microorganismos reconocidos
como patogenos, potencialmente patogenos 0
aquellos residuos contaminados con materia
organica (Estrada, 1994).
Es prioritario un abordaje integral de los factores de riesgo biologicos en el campo de los trabajadores de la salud, debido a que son quienes estan
capacitados para la atencion de la enfermedad y
el fomento de la salud. Historicamente ellos han
descuidado su salud, tal vez por el conocido
sfndrome de la invulnerabilidad que los lleva a
subestimar los riesgos de enfermar 0 accidentarse
en razon de su trabajo 0 simplemente por carencia
de infraestructura para lograrlo.
La salud y el bienestar del trabajador es un
objetivo absolutamente prioritario a escala mundial por su imp acto social y economico. Sin embargo, su cumplimiento implica la puesta en
marcha de programas de salud ocupacional esto
es, de acuerdo con la OMS y la arT, la imp lementacion de aspectos de mantenimiento de la salud,
prevencion, proteccion, atencion curativa y rehabilitacion, ademas de la compensacion de lesiones
y enfermedades relacionadas con el trabajo. Lo
anterior implica el trabajo multidisciplinario y
multisectorial.
Desde la psicologfa, es el area de la psicologfa
de la salud la que ofrece una alternativa interesante para el abordaje tanto de la promocion y
mantenimiento de la salud, como la prevencion
y tratamiento de la enfermedad. Esto es congruente con el hecho de que los servicios de salud
tendran en cuenta tanto los factores de riesgo que
dafian la salud 0 producen enfermedad en la poblacion general, como aquellos producidos en los
sitios de trabajo que representan exposiciones
mas prolongadas. Durante el periodo de capacitacion para cualquier actividad, el trabajador aprendera a identificar los riesgos, a colocar senales de
alteracion de su salud causadas por condiciones
labor ales y a conocer las medidas de accion preventivas. Esto hace fundamentalmente necesario
comprender las actividades de prevencion y promodon dentro de su amplio significado educativo; reconociendo siempre que el objetivo ultimo
de la promocion de la salud y la prevendon de la
enfermedad es el de conseguir un nivel de calidad
de vida subjetiva y objetiva mas elevado.
Se entiende por conductas de salud cualquier
actividad emprendida por una persona que se considera a si misma sana, con el proposito de prevenir la enfermedad y detectarla en una etapa
asintomatica (Kasl y Cobb,1996, dtados por Roa,
1995).Sin embargo, segtin Taylor (1986,citado por
Fernandez Rios, 1994),existen algunas diferencias
entre los distintos tipos de conductas de salud en
funcion de su grado de independencia del sistema de salud: 1) Conductas de salud que dependen enteramente del acceso del individuo al sistema de salud (vacunaciones, examenes periodicos
de salud); estas conductas no pueden ser llevadas
a cabo de forma individual 0 privada por propia
iniciativa, sino que requieren de la intervencion
directa de los profesionales de la salud. 2) Conductas de salud que son frecuentemente recomendadas por los profesionales sanitarios, pero para
las cuales los individuos no suelen requerir en generalla ayuda de estos para llevarlas a cabo (seguir una dieta controlada, dejar de fumar, hacer
ejercicio); y 3) Conductas de salud independientes del sistema de salud (prevencion de riesgos en
el hogar, uso del cinturon de seguridad e higiene).
Generalmente cuando se hace referenda a
conceptos, definidones y tipos de conductas de
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DE RIESGOS BIOL6GICOSY PROFESIONALES EN EL PERSONAL DE SAWD QUE MANIPULA, PREPARA Y ADMINISTRA AGENTES ANTINEOPLASICOS
salud se presta atenci6n especialmente a la prevenci6n y promoci6n de la salud de personas sanas ignorando el papel que pueden desempefiar
las conductas de salud en individuos que ya estan
enfermos. Es posible que en tales casos las conductas de salud deban ser proporcionadas
y
orientadas de forma mas directa por los profesionales, ya que existe un mayor mimero de factores de riesgo a evitar. Sin embargo no por ello
dejan de ser conductas de salud (Roa, 1995). De
hecho, el que una persona ejecute 0 no conductas
encaminadas a mantener 0 mejorar su salud
depende de: 1) factores sociales (primeras experiencias de socializaci6n fundamentalmente referidas al ambito familiar donde se adquieren habitos de salud permanentes; normas y valores culturales del grupo de referencia del individuo; influencias de grupos relevantes para la persona;
accesibilidad al sistema sanitario que condiciona
la facilidad del individuo para ejercer ciertas conductas de salud como chequeos medicos 0 vacunaciones); 2) factores personales (capacidad para
la auto percepci6n de sintomas, factores emocionales y creencias y actitudes del individuo) que
mantienen relaciones estrechas entre si; y 3) factores de tipo cognoscitivo tales como las creencias y actitudes de la persona que determinan la
puesta en practica de conductas de salud.
No obstante, las conductas de riesgo pueden
responder a patrones de conducta de estilos de
vida, habitos adquiridos en edades tempranas de
la vida etc. Segun Roa (1995), con la progresiva
disminuci6n de las enfermedades infecciosas de
origen desconocido 0 incierto, la conducta se
constituye en una de las variables mas relevantes
para la prevenci6n de las enfermedades actuales,
generalmente mucho mas dependientes de los
patrones comportamentales y los estilos de vida.
De esta manera, las conductas de riesgo pueden,
al igual que las conductas de salud, estar determinadas por varios factores: 1) creencias del individuo: Mediatizadas por la ignorancia 0 por pensamientos miticos y ancestrales; 2) conductas de
riesgo que resultan altamente reforzantes a corto
y mediano plazo, apareciendo sus efectos inde-
seados solo despues de un periodo prolongado
de tiempo, a veces de mos; 3) conductas de riesgo
para la salud intensa y frecuentemente inducidas
por otros individuos, medios de comunicaci6n y
ciertos estilos de vida social; y 4) la motivaci6n
del individuo puede llegar a ser crucial en la practica de conductas de riesgo ya que este puede
estar dispuesto a pagar un elevado precio en saIud con tal de conseguir 10 deseado.
De hecho, la forma en que la gente se comporta, el tipo de alimentos que ingiere, sus habitos
de ejercicio, su estilo de vida en general y los
riesgos a los que se expone pueden influir decisivamente en su estado de salud y en sus posibilidades de enfermar y morir antes de 10 previsto.
Por 10 anterior la educaci6n para la salud tiene
como finalidad informar acerca de las condiciones de vida asociadas a un buen estado de salud
asi como facilitar los cambios conductuales y ambientales que 10 hagan posible. El modelo integrador y comprensivo del cambio de actitudes y de
conducta no solo contempla la comunicaci6n persuasiva y las instrucciones especificas sino tambien el disefio de condiciones estimulares antecedentes en el ambiente, que hagan factible el cambio de conducta y la planificaci6n de refuerzos
contingentes a la emisi6n de conductas y practicas de salud. Por otra parte y con respecto al disefio de condiciones estimulares antecedentes en
el ambiente que hagan factible el cambio de conducta se hace referencia principalmente a la disponibilidad de servicios de salud accesibles, de
modelos y practicas de salud alas cuales imitar,
de cambios legislativos y socio-econ6micos entre otros, que pueden facilitar los cambios de comportamiento y los estilos de vida en pro de la saIud. Una condici6n estimular antecedente especialmente relevante es la existencia de organizaciones comunitarias que desarrollen iniciativas
de salud (Costa y L6pez, 1996).
Asi, la educaci6n y la formaci6n en la prevenci6n se convierten en un factor determinante
para todos los paises, cualesquiera que sean sus
niveles de desarrollo industrial y sus culturas. Por
10 tanto, es posible presentar propuestas que
aporten por una parte principios, fundamentos
y objetivos de cualquier tipo de educacion y formacion en la prevencion de los riesgos generales
de seguridad y salud, y por otra, la declinacion
de tales principios generales hacia los dispositivos de educacion y formaci on en una direccion
concreta. Estas dos actividades pretenden hacer
al ciudadano mas conscientes de los riesgos a los
que se enfrenta 0 que contribuye a crear contra el
mismo 0 contra los demas y a que sea capaz de
participar
en su prevencion
(Reumeau y
Cataruzza,1996).
Contemplando la bioseguridad como la fuente de proteccion mas cercana a los propositos del
cuidado de la salud y la prevencion de la enfermedad, debe considerarse la necesidad de adoptar
una politica de control de la infeccion 0 enfermedad que es 10 que el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, en 1987, denomina
"precauciones universales"; las cuales se entienden como el conjunto de tecnicas y procedimientos destinados a proteger al personal que conforma el equipo de salud de la posible infeccion con
ciertos agentes durante las actividades de atencion a pacientes 0 durante el trabajo con sus fluidos 0 tejidos corporales y es que de hecho, las
precauciones universales parten del siguiente
principio: "Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnostico de
ingreso 0 motivo por el cual haya entrado al hospital 0 clinica, deberan ser considerados como
potencialmente infectantes y se debe tomar las
precauciones necesarias para prevenir que ocurra
transmision. "
Por 10 mismo, el trabajador de la salud debe
asumir que cualquier paciente puede estar infectado por algun agente transmisible por sangre y
otros fluidos corporales y que por tanto, debe protegerse con los medios adecuados. Asi, las normas
de bioseguridad y riesgos profesionales establecidas contemplan una serie de precauciones (Minsalud, 1997) tales como: 1) evitar el contacto con
sangre u otros liquidos de precaucion universal;
2) lavado de manos; 3) uso de guantes; 4) uso de
mascarillas; 5) uso de delantales protectores; 6)
manejo cuidadoso de elementos corto punzantes,
y 7) restriccion de labores en trabajadores de la
salud.
Tambien relacionados con los conceptos de
bioseguridad y de factor de riesgo biologico estan
algunas consideraciones de caracter ambiental ya
que el ambiente se constituye como uno de los
factores condicionantes de la salud, 10 que implica
que su deterioro afecta directamente el bienestar
y la calidad de vida de la poblacion mundial, limitando sus posibilidades de desarrollo y comprometiendo gravemente el de generaciones futuras. Muchas son las causas del deterioro ambiental, entre elIas, el inadecuado manejo de residuos solid os. Son de especial importancia aquelIas basuras procedentes de establecimientos que
prestan servicios de salud pues dichos residuos
son de caracter especial 0 peligroso. Es decir, patogenos, inflamables, toxicos, explosivos, combustibles, radiactivos y volatilizables. Los residuos
de caracter patogeno, son considerados junto con
las practicas y procedimientos relacionados como
uno de los primeros fadores de riesgo al valorarse
el grado de peligrosidad (Gonzalez, 1989).
Los residuos solid os generados en las instituciones que prestan servicios de salud, debido a
su diversidad y complejidad, revisten riesgo no
solo para su personal que los produce y manipula, sino para los enfermos, visitantes y personal
extemo encargado de la recoleccion y disposicion
final. La magnitud de este problema se debe entre otros factores a la heterogeneidad, naturaleza
intrinseca, composicion, contenido de humedad,
tamaf\.o y tipo de institucion, variedad de los
servicios, porcentaje ocupacional, el incumplimiento de las normas universales de bioseguridad, la disponibilidad de equipos e instalaciones,
etc. Por tales razones es indispensable que el manejo de los residuos solidos se realice en condiciones tales que a traves de ellos se impida la propagacion de enfermedades y contaminacion del medio ambiente (Bohorquez, 1994).
Es claro que la actividad hospitalaria, independientemente de la dependencia, genera una
necesidad especifica e inminente de trabajo per-
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DE RIESGOS BIOL6GICOSY PROFESIONALES EN EL PERSONAL DE SALUD QUE MANIPUlA, PREPARA Y ADMINISTRA AGENTES ANTINEOPlASICOS
manente en el control de una multiplicidad de
factores de riesgo, controlabilidad que redunda
en la disminucion de accidentes ocupacionales.
Sin embargo, los fenomenos de desinformacion,
desconocimiento y deficit en entrenamiento, entre otros de los mencionados anteriormente, hacen imprescindible resaltar el hecho de que los
trabajadores de la salud no estan exentos de accidentes ocupacionales aun cuando se cman a la
aplicacion de las normas universales yespecificas
de bioseguridad. Por este motivo, en los lugares
de trabajo deben establecerse planes para hacer
frente alas situaciones en las que el trabajador
de la salud se lesiona 0 entra en contacto con sangre 0 sustancias quimicas 0 radioactivas en el ejercicio de sus funciones.
Se entiende como accidente laboral con riesgo
para infeccion con el VIH y otros patogenos, el
que se presenta cuando un trabajador de la salud
suire un trauma corto punzante (con aguja, bisturi, vidrio, etc.) 0 tiene exposicion de sus mucosas
o de su piel no intacta con liquidos organicos de
precaucion universal (Minsalud, Seguridad Social y Sistema de Riesgos Profesionales, 1997). El
accidente de trabajo de riesgo biologico tiene caracteristicas especiales, ya que como evento puede no representar inicialmente un impacto en dias
perdidos por su causa, pero tiene serias implicaciones por su probabilidad de terminar en enfermedad profesional de alta gravedad en el trabajador expuesto. 19ualmente, los casos de exposiciones diferentes alas percutaneas, mucosas 0 en
piel no intacta (accidentes), como es el caso de
salpicaduras, inhalaciones 0 aerosoles de liquidos
u otras secreciones humanas (incidentes) que representan riesgo para otro tipo de enfermedades,
no estan claramente caracterizadas; 10 anterior
obliga a un estricto seguimiento y control del trabajador accidentado al igual que una observacion
permanente de otras fuentes de factores de riesgo,
incentivar la notificacion de todos los accidentes,
ademas de brindarle apoyo especial por las implicaciones humanas que representa una exposicion de riesgo biologico, entre este grupo humano
(SURATEP).
Por otra parte, es importante anotar que el
riesgo laboral del trabajador de la salud es minimo si se conocen y respetan las norm as de bioseguridad existentes (Minsalud, 1997),10 cual no
puede alcanzarse si se desconocen cuales son los
sectores de mayor riesgo biologico dentro los que
es necesario indicar, no se consideran las unidades de oncologia como areas de alto riesgo 0 criticas, 10 que sugiere un probable desconocimiento
de las dimensiones de manipular y administrar
agentes antineoplasicos. Sin embargo, habria que
indagar que tipo de soluciones parenterales son
consideradas como riesgosas y por que son
clasificadas como semicriticas.
Ahora, tan importante como conocer que
areas dentro de una institucion para los trabajadores de la salud son consideradas riesgosas, es
conocer las actividades de exposicion que pueden
tener una connotacion significativa hacia el riesgo. Existen diversas normas relacionadas tanto
directa como indirectamente con el control del
riesgo biologico en las diferentes actividades. De
hecho, la legislacion Colombiana plantea algunas
leyes y decretos a partir de los cuales se puede
sustentar un programa de prevencion y control
de los factores de riesgo biologic os, esto considerando que, ademas, existe una normatividad explicita acerca de cuales son las actividades laborales de alto riesgo y las enfermedades ocupacionales 0 profesionales. De hecho, en 1936, la Constitucion Politica de Colombia, plantea como derecho fundamental "el trabajo como una obligacion social que gozara de especial proteccion del
Estado". En 1991, el articulo 25 contempla " el
trabajo como un derecho y una obligacion social'
que goza, en todas sus modalidades de la especial proteccion del Estado. Toda persona tiene
derecho a un trabajo en condiciones dignas y
justas".
Debe anotarse igualmente, que de acuerdo
con la Constitucion politica de Colombia, se establece la relacion de causalidad asi: (a) En los casos
de que una enfermedad no figure en la tabla de
enfermedades profesionales pero se demuestre
la relacion de causalidad con los factores de riesgo
profesional, sera reconocida como una enfermedad profesional. (b) Para determinar la relacion
de causalidad en categorias no incluidas en el articulo primero de este decreto, es profesional la
enfermedad que tenga relacion de causa - efecto
entre el factor de riesgo y la enfermedad.
Desafortunadamente, pese a la existencia de
todo un marco legal que intenta regir los parametros acerca del riesgo biologico, la evidencia
muestra que no existe correlacion entre la norma
y el cumplimiento de la misma, especialmente
por parte de los profesionales de la salud que en
una gran mayoria de los casos son victimas de la
invulnerabilidad.
Efectos de Ios agentes antineopIa,sicos (AAN)
en el personal de los servicios de oncologia
El uso, manipulacion y administracion de
AAN tambien conocidos como medicamentos
citostaticos 0 citotoxicos es una actividad de alto
riesgo biologico y profesional. El tratamiento de
los tumores malignos humanos con agentes antineoplasicos es una modalidad terapeutica incorporada desde la mitad de este siglo que ofrece
exitos curativos en algunos casos y paliacion en
una proporcion creciente en todos los canceres. La
quimioterapia antitumoral se basa esencialmente
en la actividad antiproliferativa de determinados
medicamentos, naturales 0 semi sinteticos. Celularmente, la quimioterapia tiene como fundamento
la accion de los citostaticos sobre las diferentes fases del ciclo celular (Anton Aparicio y Calvo Martinez, 1996). Estos agentes antineoplasicos pueden
clasificarse de acuerdo con el ciclo de proliferacion
o de acuerdo con su origen quimico 0 biologico.
Aunque todos los agentes actuan habitualmente mediante la alteracion del DNA (muerte
celular por falta de timina), de acuerdo con el ciclo
celular, los medicamentos citostaticos se clasifican
en: 1). No ciclo dependientes (incluye aquellos
que actuan independientemente
del momenta
biologico en que se encuentran las celulas); 2)
ciclo dependientes (que actuan en celulas que se
encuentran en diferentes fases del ciclo celular)
y 3) fases dependientes (aquellos que acruan exclusivamente sobre las celulas que se encuentran
en una fase determinada del ciclo celular) (Anton
Aparicio y Calvo Martinez, 1996). El efecto citotoxico del medicamento representa un balance entre el dano intracelular ocasionado y los mecanismos que posee la celula para reparar ese dafio
que se traduce en la resistencia celular a ciertos
medicamentos (Acquatella, 1995). ,
El uso de sustancias antineoplasicas,
ha
despertado el profundo interes de los investigadores por los efectos que implica su manipulacion
y administracion y porque cada vez son mas los
profesionales involucrados en estas actividades.
Las drogas usadas para el tratamiento del cancer
tienen efectos carcinogenic os y teratogenicos.
Fischman M.D., profesor de la universidad de
California, quien ha trabajado en cancer ocupacional, calcula que del 30 al 40% de la poblacion
del mundo industrializado sufrira de cancer. De
estos canceres, e180% tendra una causa ambiental; mas exactamente, seran originados por exposicion a sustancias quimicas (Mintrabajo y Seguridad Social, 1992). Apreciacion compartida por
el Centro Internacional de Investigaciones sobre
el cancer, en Lyon (Francia) yel Instituto Nacional
Frances de la Salud e Investigaciones Medicas,
quienes sostienen que el ambiente laboral, origina
entre e180 y e190% de los canceres (La Dou, 1993).
Aunque, el proceso multifacetico que se produce entre la exposicion inicial frente a la sustancia cancerigena y el desarrollo posterior (carcinogenesis), puede ser inducido por sustancias quimicas y en el ser humano puede tardar de 10 a 40
afios, dependiendo de la naturaleza del agente
cancerigeno y de factores tales como la herencia
que determinan una vulnerabilidad biologica del
individuo, la preocupacion por la frecuente exposicion a sustancias quimicas cancerigenas puede
provocar cancer a traves de diversos mecanismos,
se ha establecido una clasificacion de las sustancias de acuerdo a su caracter cancerigeno como
puede apreciarse en la tabla 1 (Mintrabajo y
Seguridad Social, 1992).
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DE RIESGOS BIOL6GICOS Y PROFESIONALES EN EL PERSONAL DE SAWD QUE MANIPULA, PREPARA Y ADMINISTRA AGENTES ANTINEOPlASICOS
TABLA 1
CLASIFICACION DE LAS SUSTANCIAS DE ACUERDO A SU CARAcTER CANCERiGENO
Carcin6genos
Carcin6genos primarios
•
•
•
Iniciadores 0 de acci6n directa. Por sf solos producen tumores
Entre otros se citan los carcin6genos qufmicos que actUan sin metabolizarse
Su acci6n es irreversible yaditiva
•
•
•
Promotores 0 procarcin6genos
Por sf solos no pueden desarrollar tumores
Para que produzcan efecto carcin6geno debe darse una asociaci6n sucesiva
de dos agentes: un iniciador y un promotor
•
•
Pueden actuar como carcin6genos primarios y secundarios
Por ejemplo, los hidrocarburos aromaticos polinucleares
Actualmente, la clasificacion de las posibles
sustancias cancerigenas mas aceptada y mundialmente reconocida es la elaborada por la agencia
intemacional para la investigacion sobre el cancer
(IARC), que clasifica las sustancias cancerfgenas
en grupos dell a14 (ver tabla 2).
Antes solia pensarse que el potencial de toxicidad de la quimioterapia se limitaba esencialmente a 105pacientes, recientemente se ha presentado
informes de que el personal que participa en la
preparacion de agentes antitumorales tiene tambien riesgos, por 10 tanto, su manipulaci6n
requiere del cumplimiento de una serie de normas de seguridad. Con respecto a esta ultima
consideraci6n,la Oncology Nursing Society cuando
establece que con el fin de garantizar la calidad
de la asistencia a 105pacientes y la seguridad profesional, solo el personal de enfermeria adecuadamente preparado con titulo profesional e instruido en administraci6n de quimioterapia asumira
la responsabilidad de dicha administraci6n. Esta
sociedad tambien indica algunos de 105parametros que debe seguir el personal de enfermeria al
administrar agentes antineoplasicos y resalta la
experiencia que se requiere metodo16gicamente
y en la soluci6n de problemas derivados de la
administraci6n. Deberan conocerse normas sobre
mantenimiento de 105equipos biomedicos utilizados, sobre la forma de proporcionar informaci6n a 105pacientes con respecto al autocuidado
y 105efectos secundarios de la quimioterapia.
Igualmente, se tendra un completo conocimiento
de las acciones especificas de cada farmaco, de
su toxicidad, efectos colaterales y su alivio respectivo y la dosificaci6n de 105medicamentos.
Estudios recientes en individuos que mezclan y administran drogas antineoplasicas, han
demostrado ciertas anormalidades citogeneticas
y aumento del potencial mutagenico de la orina,
sin embargo no se han descrito casas de cancer
en relaci6n con la exposici6n alas drogas en dichas personas. Asi mismo, puede haber dano
para la persona que prepara y administra 105
antineoplasicos resultante del contacto directo
de estos con la piel y las membranas mucosas,
pudiendose producir u1ceraciones y escaras, en
particular cuando el contacto es con 105 ojos,
variando segun el medicamento citostatico y la
zona del cuerpo afectada (Navarro, citada por
Acquatella, 1995).
TABLA 2
CLASIFICAClllN IARC DE POSIBLES SUSTANCIAS CANCERiGENAS
Grupo
Caracteristicas
Evidencia suficiente (es carcin6geno) de carcinogenicidad en los estudios realizados, que indican un aumento en la incidencia
de cancer.
a. En multiples cepas 0 especies
b. En multiples experimentos
c. En un grado no comun en relaci6n con la incidencia, localizaci6n, tipo de tumor 0 edad de aparici6n.
2
Evidencia limitada (probable carcin6geno) de carcinogenicidad en los estudios realizados.
Los datos sugieren efecto carcin6geno pero limitado por:
a. Los estudios comprenden una solo especie, cepa 0 experimento. Los experimentos estan Iimitados por niveles de
dosificaci6n inadecuados, duraci6n de exposici6n al agente inadecuada, periodo de seguimiento inadecuado, supervivencia pobre, pocos ani males en el estudio, comunicaci6n inadecuada
b. Los canceres originados suelen aparecer espontaneamente 0 es diffcil clasificarlos como malign os solo por proceso
histol6gico.
2A
Incluye algunas sustancias y procesos que probablemente son carcinogenicos para el hombre
Evidencia suficiente en ani males
2B
Incluye numerosas sustancias y procesos que posiblemente sean carcinogenicos para el hombre
Evidencia limitada de carcinogenicidad en ani males
3
Evidencia inadecuada (no clasificable como carcin6geno) indica que por limitaciones cualitativas 0 cuantitativas importantes,
los estudios no pueden interpretarse como demostrativos ni de presencia 0 ausencia de efecto cancerfgeno.
4
Evidencia negativa
Con alta probabilidad no es cancerfgeno para humanos
De acuerdo con Domecq y Colbs. (1995), uno
de los aspectos mas relevantes es el peligro toxieo
de estos medicamentos debido a su peculiar
mecanismo de accion (interferencia en la sintesis
o replieacion del DNA e inhibicion de la sintesis
de proteinas), 10 que puede afectar directamente
a los profesionales de la salud que los manipulan;
por ella, deben ser manejados con la debida metodologia y proteccion. En los tiltimos afios ha existido una gran preocupacion por el tema, especialmente en los paises desarrollados, en los cuales
se ha estudiado el problema del manejo de medicamentos citostatieos y actualmente existen normativas claras sobre su manejo.
Es entonces claro que los citostaticos 0 antineoplasieos realmente no solo producen un mecanismo de accion sobre el paciente a quien se Ie
administran, sino que ejercen una serie de efectos
o reacciones sobre el personal que esta siendo
continuamente expuesto a ellos. De acuerdo con
Valanis (1986), producto del impacto que causo
la literatura concerniente a los posibles riesgos
biologieos causados por agentes antineoplasieos
estudiados en los animales yen algunos pacientes
se creola necesidad de realizar estudios que contemplaran el efecto de los citostaticos sobre la saIud y funcion reproductora del trabajador expuesto a estos agentes. Las conclusiones resultaron alarmantes pues dos variables se apoderaron
signifieativamente de los resultados: 1) Aborto
espontaneos y 2) malformaciones congenitas. Sin
embargo, no fue sino hasta 1979 que comenzo a
alertarse al personal encargado de la manipulacion de antineoplasieos de los riesgos que estaba
corriendo. Aunque se esperaba que los diferentes
centros medicos y hospitalarios en los que se
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DE RIESGOS BIOL6GICOSY PROFESIONALES EN EL PERSONAL DE SALUD QUE MANIPUlA, PREPARA Y ADMINISTRA AGENTES ANTINEOPLASICOS
utilizaran estos medicamentos consideraran tomar medidas estrictas al respecto, el personal de
enfermeria y farmaceutica fue el mas interesado.
Sin embargo, las medidas se aumentaron en
los grupos ocupacionales por un tiempo corto,
despues del cual se incurrio de nuevo en practicas
de manipulacion poco saludables y deseables. De
acuerdo con Valanis (1986), los datos anteriores
sugieren la importancia de estudiar cuales pueden ser los posibles efectos que a largo plazo pueden ejercer estos agentes antineoplasicos en las
personas que los manipulan por largos periodos
de tiempo. Ejemplos de esto son los efectos en el
ciclo menstrual que bien podrian tener implicaciones sobre la salud reproductiva. Datos como
el de restringir totalmente la administracion y manipulacion de citostaticos a personal en embarazo
estan mas que claros. Pero es absolutamente necesario proveer mayor informacion sobre la imperiosa necesidad de utilizar un equipo de proteccion completo (batas plasticas, tapabocas, doble
guante ...) para manipular estas drogas. El desarrollo de marcadores biologicos que evidencian
la acumulacion de toxicos debido a la exposicion
se torna como una herramienta de diagnostico
idealmente deseable.
Como conclusion, el uso de AAN constituye
un riesgo potencial y de alta gravedad no solo
para el personal que los manipula directamente,
sino para todas las personas que estan directa 0
indirectamente en contacto con ellos. En esta medid a y de acuerdo con las referencias mencionadas anteriormente, el adoptar conductas saludables que garanticen en gran parte el bienestar del
trabajador que manipula AAN es tarea que depende de la motivacion del mismo; sin embargo,
para lograr que el personal que manipula agentes
citotoxicos pueda hacerlo de una manera adecuada que se acoja alas normas de bioseguridad, debe contarse con una infraestructura coherente con
las necesidades del manejo seguro de AAN. De
acuerdo con Domecq y Colbs. (1995), la elaboracion de mezclas de medicamentos citostaticos en
un hospital, debe estar centralizada en el Servicio
de Farmacia y se debe contar con la infraestruc-
tura y planta fisica adecuadas a la peligrosidad
que conlleva el manejo de ellos. Esto implica disponer de un lugar exclusivo para la preparacion
de medicamentos, disponer de un lugar para recepcion y almacenamiento de medicamentos citostaticos y, como se ha venido mencionando,
con tar con una camara de bioseguridad con flujo
de aire laminar vertical, clase II tipo B; ubicada
en area de transito limitado y provista de lampara
U.V.
Aunque la evidencia no es concluyente, es
prudente que el equipo de salud tome precauciones en la preparacion y administracion de estos
agentes, puesto que la frecuencia y las condiciones en que se realizan estas funciones se asocian
con el grado de exposicion ..
Segun Navarro citada por Acquatella (1995),
existen varios aspectos basicos que deberia contemplar el personal que prepara la quimioterapia,
entre los cuales estan:. (1) Recibir entrenamiento
especial en: a) el mecanismo de accion basico de
medicamentos y los riesgos potenciales de su
preparacion; b) la manipulacion adecuada de
estos medicamentos; c) las formas de controlar
los riesgos potenciales asociados a la manipulacion de agentes citostaticos; d) la forma adecuada
de deshacerse del material contaminado con estos
medicamentos. (2) Las mujeres embarazadas,
madres en periodo de lactancia, menores de edad
y personal expuesto a rayos X, no deben administrar estos medicamentos. (3) El personal que prepara mas de 40 liofilizados de quimioterapia debe
ser sometido a examen clinico de rutina, examenes de hematologia y determinacion de tio-esteres
urinarios cada tres meses. (4) Siempre que se vayan a manipular los medicamentos antineoplasicos se debera llevar ropa protectora adecuada:
a) bata larga de cirujano, b) guantes desechables
tipo quirurgico, c) gorro y d) anteojos neutros
(proteccion) .
I.,a salud y el bienestar de los trabajadores
constituyen un objetivo fundamental de alto impacto social y economico a nivel mundial. Para
lograr dicho objetivo es necesario poner en practica un programa de salud ocupacional que,
segun la OMS y la oIT, debera contemplar aspectos de manutenci6n de la salud, prevenci6n, protecci6n, atenci6n curativa y rehabilitaci6n, ademas de la compensaci6n por lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. Esta corresponde a una actividad pluridisciplinaria y multisectorial en la que participan profesionales especialistas, tecnicos e implica informaci6n generalizada a toda la poblaci6n, motivaci6n y participaci6n
activa y consciente de los trabajadores, empresarios e instituciones. Los servicios de salud deben
tener en cuenta tanto los factores de riesgo perjudiciales para la salud de la poblaci6n en general,
como los producidos en lugares de trabajo que
representan por 10 general exposiciones mas prolongadas y concentraciones mas altas. Durante
el periodo de capacitaci6n para cualquier actividad que vaya a desarrollar todo trabajador, tiene
que aprender a identificar los riesgos, a conocer
las senales de alteraci6n de su salud causadas por
condiciones laborales y a conocer las medidas de
protecci6n preventivas.
Como se sustent6 anteriormente, los profesionales de enfermeria que estan en contacto, generalmente directo, con medicamentos antineoplasicos tienen una alta probabilidad de inhalar sus
aerosoles, ingerirlos 0 tener contacto directo sobre
piel 0 mucosas con ellos. Esto tambien depende
dellugar de trabajo, de su organizaci6n y de las
condiciones fisicas del mismo, y de los conocimientos que se posee y manejen con respecto a
los efectos t6xicos de los medicamentos, esto implica la adopci6n de precauciones.
El riesgo: entre la psicologia
y la salud ocupacional
En America Latina, existe un alto porcentaje
de trabajadores que carecen de acceso a servicios
de salud, esto especialmente mantenido por la
deficiencia en el cumplimiento de las normas legales. De hecho, los trabajadores cuya vulnerabilidad y exposici6n son mayores, no tienen garantizada la prevenci6n y por ende tienen un periodo
de vida mas corto en relaci6n con otros sectores
de la poblaci6n. Esto implica de hecho que sean
mucho mas susceptibles al desarrollo de enfermedades cr6nicas que implican un deterioro fisico
y costa psicol6gico significativos, 10 cual es un
factor que permite predecir que careceran de una
adecuada calidad de vida al final de sus dias.
Como se mencion6 anteriormente, en Colombia, el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social
ha considerado el establecimiento de normas legales que favorezc;an la salud del trabajador. En
estos terminos, el Estado colombiano contempla
politicas de salud dirigidas a: a) Incluir la Salud
ocupacional como parte integrante de los programas de salud; b) proteger a las personas de riesgos ocupacionales y de otros derivados de la organizaci6n laboral que pueden afectar la salud individual 0 colectiva en los ambientes de trabajo;
c) extender la cobertura de servicios de salud ocupacional con sentido de calidad yeficiencia a toda
la poblaci6n trabajadora del pais de acuerdo con
sus necesidades reales y orientando sus acciones
ala promoci6n de la salud y la prevenci6n de los
factores de riesgo que puedan afectarla; d) integrar funcionalmente a todos los sectores e instituciones en la participaci6n activa de los interlocutores sociales, empleadores y trabajadores y e)
descentralizar aspectos politico administrativos
para la implantaci6n de programaci6n en salud
en los niveles locales.
Aunque se han desarrollado programas para
ensenar alas enfermeras c6mo administrar la
quimioterapia, la informaci6n que comu.nmente
se incluye en estos programas ha sido la acci6n,
uso, dosis y contraindicaciones, efeetos secundarios de los medicamentos antineoplasicos, vias
de administraci6n, cuidado de la venopunci6n y
educaci6n al paciente y su familia (Groenwald,
1986). Sin embargo, la educaci6n y el entrenamiento deben incluir el control del riesgo. Esto
es, lograr determinar la necesidad de prevenir la
enfermedad 0 promover conductas deseables 0
ambas actividades. Una forma interesante de evaluar estas necesidades puede ser utilizando 105
modelos que ofrece la psicologia de la salud,
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DE RIESGOS BIOL6GICOSY PROFESIONALES EN EL PERSONAL DE SALUD QUE MANIPULA, PREPARA Y ADMINISTRA AGENTES ANTINEOPLASlCOS
entre ellos el Modelo de Prevencion de la Enfermedad (MPE), el Modelo de Promocion de la SaIud (Fernandez Ballesteros, 1994) y el Modelo de
Adopcion de Precauciones.
Lo cierto es que hoy mas que nunca la accion
preventiva y su resultado, la seguridad, precisan
del concurso multidisciplinario para una ejecucion que necesita ser cada vez mas tecnica y profesional (Lamas, 1996). Esto necesariamente implica un trabajo por parte de la psicologia. De
acuerdo con Lamas (1996), hoy la seguridad no
puede ser responsabilidad de una sola profesion,
como no puede tampoco ninguna profesi6n sentirse duena absoluta de la seguridad. Son muy
escasos los centros de formacion profesional en
nuestra America que incorporen en el desarrollo
de sus diferentes carreras un curso sobre seguridad y salud ocupacional. En esas pocas excepciones, dicho curso tiene una muy reducida carga
horaria y hasta en algunos casos el mismo es de
caracter optativo. Se debe pues, facilitar ese trabajo multidisciplinario y lograr una mayor presencia de la seguridad en los planes de estudio de
todas las carreras profesionales.
Modificaci6n comportamental:
un acercamiento al concepto de riesgo
desde la psicologia de la salud
Como se ha venido mencionando es la psicologia de la salud la que plantea un enfasis mas
preventivo que curativo en relacion con las dolencias y enfermedades; preocupada en intervenir
cad a vez mas en la modificaci6n de los habitos y
estilos de vida inadecuados de los individuos y
en el propio medio tanto social como ambiental
que rodea a los mismos. De acuerdo con estos
parametros Carrobles, en su pr610go para el texto
de Simon (1993), define la psicologia de la salud
como "el campo de especializacion de la psicologia que centra su interes en el ambito de los
problemas de salud, especialmente ffsicos u organicos, con la principal funcion de prevenir la
ocurrencia de los mismos 0 de tratar 0 rehabilitar
estos en caso de que tengan lugar, utilizando para
ello la metodologia, los principios y los conocimientos de la actual psicologia cientifica, sobre
la base de que la conducta constituye, junto con
las causas biologicas y sociales, los principales
determinantes tanto de la salud como de la mayor
parte de las enfermedades y problemas de salud
existentes en la actualidad".
Desde la psicologia, el problema de la manipulacion de agentes antineoplasicos 0 citotoxicos
puede ser definido en terminos de deficiencias 0
excesos comportamentales, ya que es la conducta
la que causa preocupacion y tambien la que tiene
que ser tratada para aliviar el problema. La modificacion de conducta reline un conjunto de tecnicas que ofrecen la alternativa de superar dichos
excesos a deficiencias comportamentales. De hecho, la modificacion de conducta enfatiza en definir los problemas en terminos de conducta que
puedan medirse de una u otra forma usando los
cambios en la medida comportamental del problema como el indicador por excelencia del grado
en el que este se esta aliviando (Martin y Pear,
1999). Igualmente, ofrece procedimientos y tecnicas de tratamiento que permiten reorganizar el
ambiente del individuo en pro del mejoramiento
de su calidad de vida y va a ayudar a determinar
si verdaderamente fue una intervencion especifica la responsable 0 no del cambio comportamental. Pero para analizar el por que del deficit comportamental con respecto al control del riesgo potencial se debe recurrir al concepto conducta
controlada por reglas.
Los investigadores como Skinner, entre otros,
han analizado las reglas desde la perspectiva
comportamental, realizando exhaustivos estudios como los que se describen a continuacion,
para brindarle sustento y argumento a su posicion. Para los analistas conductuales la regIa es
siempre conducta verbal y una descripcion de la
contingencia. De hecho el cambio se logra a traves
del manejo de contingencias (consecuentes). Skinner (1981), plantea que el comportamiento es
seleccionado por sus consecuencias. Es decir, el
comportamiento es seleccionado por las condicio-
nes y eventos que 10siguen en los niveles genetico, operante y cultural. En cuanto al nivel genetico anota que las variaciones adaptativas son seleccionadas por sus consecuencias ambientales
y reconoce que existe un sustrato biol6gico para
gran parte del comportamiento humano. En 10
que respecta a la selecci6n operante, afirma que
a traves de la selecci6n natural, los organismos
vivos desarrollan, en cierto momento, la capacidad de responder flexiblemente a los eventos y
condiciones ambientales, aprendiendo de la experiencia a traves de comportamiento operante y
respondiente, el cual se reconoce como contribuyente sustancial para la mayona de los problemas
sociales. Este tipo de comportamiento se refiere
a la actividad visceral que esta bajo el control de
nuevos estfmulos por medio del condicionamiento. Ahora, una vez la capacidad para adaptarse
comportamentalmente ha evolucionado,los organismos empiezan a aprender de sus transacciones
con el ambiente (Hayes, 1989).
El comportamiento gobemado por reglas se
reconoce como una de aquellas circunstancias
que preceden al acto, afectan su ocurrencia, proporci6n, frecuencia e intensidad, es decir, los antecedentes de la conducta. En esos terminos, consideresele como aquel comportamiento que no es
moldeado inmediatamente por contingencias,
pero sl por descripciones verbales como las reglas. El comportamiento gobemado por la regIa
es crucial para aprender comportamientos complejos y practicas culturales y permite identificar
consecuencias potenciales de la conducta. Tambien puede guiar la topografia del comportamiento. Una vez se aprenden las reglas podrian parecer relativamente insensibles alas consecuencias;
mas sin embargo, este comportamiento gobemado por la regIa es clfnicamente significativo ya
que permite el cambio de patrones cognoscitivos.
19ualmente, los repertorios de reglas pobres tambien pueden causar problemas (Hayes, 1989).
Para caracterizar una ejecuci6n como gobemada
por la regIa se puede decir que una respuesta 0
algunas de sus propiedades esta determinada por
ella.
De acuerdo con la formulaci6n original de
Skinner (1969), una regIa funciona como estfmulo
discriminativo, un antecedente correlacionado
con la disponibilidad del reforzamiento. Difiere
sin embargo de un estimulo discriminativo en
que es una expresi6n verbal de una relaci6n de
contingencia entre la conducta yel ambiente. Esto
es una senal tan arbitraria que requiere de un
entrenamiento especifico para ser discriminada,
una regIa emplea el repertorio verbal existente
para establecer una conducta directamente. Lo
cierto es que la gente construye y sigue reglas.
Las construye en la medida en que inventa 0 fabrica sus propios estimulos discriminativos (p.e.
alarma del despertador para cumplir una cita
previamente fijada), pues a mayor funci6n del
comportamiento precurrente (regIa) se construye
la acci6n regulante subsecuente. De hecho, la
construcci6n de estimulos discriminativos y
reglas es fundamental para una sociedad tecno16gica (Hayes, 1989). Es importante constatar que
la regIa como estimulo discriminativo regula el
comportamiento subsecuente de la persona. Una
vez esta se ha hecho publica, afecta a otros tal y
como 10hizo a la primera persona.
Realmente, es complejo hacer una diferencia
evidente entre comportamiento gobemado por
la regIa y comportamiento determinado por las
contingencias. Sin embargo, esta claro que hay
una diferencia de caracter motivacional (el refuerzo determina la probabilidad de ocurrencia de la
respuesta, mientras que la regIa afecta la topografia 0 ejecuci6n de la respuesta). Ahora, es fundamental recordar que pese a que la regIa se
constituye en un estimulo discriminativo especial, este ultimo tambien fija la ocasi6n para el
refuerzo, aumentando igualmente la probabilidad de que ocurra la conducta. Segun Hayes
(1989), la importancia real del reforzamiento
contingente es establecer y mantener el seguimiento y cumplimiento de reglas que son percibidas como instrucciones inefectivas.
En conclusi6n, Galizio (1979) citado por Perez
y Pereira (1986), demostr6 que las instrucciones
precisas tienen propiedades de reforzamiento,
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MANTENIMIENTO DE CONDUCT AS DE CONTROL
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caracteristica compartida por simple discriminacion de estimulos. La gente no solamente responde alas instrucciones sino que busca externamente descripciones seguras de las contingencias.
Los resultados de los experimentos de este investigador apoyaron fuertemente la vision de que el
control instruccional es una forma de comportamiento gobernado por reglas. Es importante la
influencia de las instrucciones dependientes de
las consecuencias del seguimiento de esas reglas.
Ahora, si el costa de la regIa aumenta, la gente
dejara de cumplirlas; por consiguiente, la gente
sigue instrucciones que conducen al reforzamiento y dejan de hacerlo en aquellas situaciones que
seftalen extincion 0 consecuencia aversiva. Es importante resaltar como caracteristica fundamental de las instrucciones, la seguridad. Es decir, si
una instruccion es segura es por ende reforzante,
mientras que las instrucciones imprecisas conducen a efectos diversos: 1) continuar siguiendo instrucciones enganosas cuando hay algtin beneficio
y pocos costos; 2) continuar siguiendo instrucciones imprecisas debido al refuerzo social; 3) ignorar la regIa y actuar segtin las contingencias actuales (Hayes, 1989).
Basadas en el establecimiento de la funcion,
las reglas se constituyen en un elemento motivacional del comportamiento
humano. Sin embargo, como se menciono anteriormente, la regIa
siempre sera conducta verbal y una descripcion
de la contingencia. Y pese a que se pueda lograr
el cambio a traves del manejo de contingencias,
10 ideal parece ser generar un automantenimiento
de contingencias ya que de no establecerse contingencias que se mantengan por sf mismas en el
ambiente, una vez cese el reforzamiento, se extingue la conducta. Por 10 mismo se constituye como
ideal enseftarle al grupo cultural el establecimiento de redes de reforzamiento. Muchas conductas
propician multiples contingencias concurrentes
(la consecuencia de una misma conducta trae
consigo eventos positivos y eventos negativos)
que deben ser consideradas a la hora de implementar cualquier programa. Esto es, atender al
control estimular en la medida en que" el control
de la conducta por el estimulo es un aspecto importante de los ajustes conductuales provocados
por el ambiente" (Domjan y Bukhard, 1994).
En resumen, las reglas afectan tanto las funciones discriminativas
como las condiciones
motivacionales, pero ademas afectan la eficacia
del refuerzo de las consecuencias comportamentales, denominandose esto operaciones de establecimiento (Michael, 1982). El concepto de establecimiento de operaciones obedece a eventos 0
condiciones que de algun modo afectan la sensibilidad de una consecuencia y tienden a evocar
comportamientos asociados con la consecuencia
y que afectan la motivacion (p.e. la deprivacion
generalizada potencializa el valor de cualquier
tipo de reforzador disponible); sin embargo, de
acuerdo con Hayes (1989) un establecimiento de
operaciones no es ningun evento que temporalmente establezca 0 altera la eficacia de una relacion respuesta-refuerzo. As!, una regIa 0 instruccion puede establecer una consecuencia previamente neutral como refuerzo 0 bien fortalecer 0
debilitar una consecuencia ya efectiva. Programas
intermitentes de reforzamiento pueden llevar a
comportamientos estables que son dificilmente
extinguibles (Shoenfeld y Cols, 1979; Hayes,
1989). Otro tipo de establecimiento de operaciones incluye algunas formas de comportamiento
verbal y aquellas que han sido condicionadas por
asociacion con otros (Hayes, 1989). Realmente,la
utilidad de esta funcion esta en que las reglas
ayudan a recorrer el espacio entre el comportamiento y sus consecuencias remotas.
La economia de fichas: Una alternativa para el
mantenimiento del comportamiento seguro
Ahora, es importante no solo determinar que
la regIa cumple una funcion clara en terminos de
la conducta sino que es fundamental determinar
como desarrollar y mantener dicho comportamiento. De acuerdo con Martin y Pear (1999), una
alternativa esta dad a por el reforzamiento positivo. De hecho, la modificacion conductual nos
Reglas y economfa de fichas: Fase B. Los resultados de esta fase fueran verdaderamente satisfactorios, lograndose durante las dos semanas de
intervenci6n un incremento de mas del 45% con
respecto a la linea de base en la utilizaci6n del EPP
completo, en el 100% de las preparaciones. Es
importante anotar que en esta fase la motivaci6n
de la persona fue muy alta, obtuvo tanto reforzadores de apoyo seleccionados por ella misma como
reforzamiento social por parte de todos los miembras del Servicio de Oncologia, sin acuerdo previo
con el experimentador. Luego, se consider6 que
esto estuviera influyendo en la ejecuci6n, hip6tesis
que fue contrastada en la fase C. (Vease Figura 2).
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Reglas y Refuerzo social: Fase C. Los resultados
de esta fase C arrojan que las conductas meta se
mantuvieron estables durante las dos semanas
de intervencion. (Vease Figura 3).
Seguimiento. De acuerdo con los resultados
obtenidos en las dos semanas de seguimiento,la
conducta de utilizar el EPP completo se mantiene
practicamente en la totalidad de preparaciones.
Sin embargo, debe anotarse que la conducta de
mayor fluctuacion es el uso de polainas cuya
justificacion esta determinada por la comodidad.
Sin embargo, el resto de conductas se ha venido
manteniendo en el tiempo satisfactoriamente.
(Vease Figura 4).
••
!..
I
l.
••
••
-
...•...
~...•...
En terminos generales y mediante la comparacion de las diferentes fases del estudio, es posible
observar que el manejo de las contingencias programadas ejerce un control sobre las conductas
meta. La Figura 5 muestra el resultado del programa completo, donde es posible evidenciar dicho
control.
I
•
.:
fW)
tl
Desde el punto de vista del estudio de scriptivo, es posible establecer 10 siguiente:
La eventual implementacion de un programa
para el manejo de la bioseguridad en el cualquier
Servicio de Oncologia Clinica implica contar con
la infraestructura adecuada, mas como en este caso particular no es posible por las condiciones
actuales del Hospital, se deben implementar una
serie de medidas que disminuyan al maximo los
riesgos de preparar, manipular y administrar citotoxicos.
Existe un deficit significativo en la emision
de conductas de precaucion y proteccion a la hora
de manipular AAN, pese a la informacion que se
tiene sobre el tema.
Es importante resaltar el manejo de la invulnerabilidad del cual se han apropiado los miembros
del Servicio; factor determinante a la hora de
abordar la problematica, por sus efectos sobre la
credibilidad del personal medico y paramedico
hacia posibles llamados de atencion sobre sus
comportamientos arriesgados. Asi, la invulnerabilidad debe ser concebida como una variable a
controlar e inc1uso a modificar.
No existen programas especificamente disenados para la induccion de personal que vaya a
ingresar a laborar en el Servicio de Oncologia Clinica. De hecho ni el personal antiguo ni el personal vincula do recientemente al Servicio ha tenido
un programa de induccion completo y entrenamiento en 10 referente a manejo de AAN, accidentes de trabajo con AAN (ruptura de vidrio,
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contacto con piel 0 mucosas e inoculacion). AquelIas personas que trabajan en Servicios 0 Unidades de Oncologia en general han sido autodidactas en el conocimiento y aprendizaje de los procesos oncologicos y manejo, manipulacion y administracion de AAN. Esto es muy importante desde la psicologia, pues indica la posible transmisi6n por modelamiento y moldeamiento de conductas inadecuadas y que comporten alglin tipo
de riesgo para estas personas.
Por otra parte, los resultados obtenidos a trayeS tanto del estudio descriptivo como del estudio experimental realizados, permiten conduir
que las reglas se constituyen en uno de los elementos mas poderosos a la hora de establecer un
estimulo discriminatiyo que advierta sobre el
riesgo al que se esta expuesto en una determinada
actividad. Ademas, permiten afirmar que la tecnica de la economia de fichas se consolida como
una alternativa valiosa y efectiva, derivada de la
modificacion comportamental, que ejerce un
efecto poderoso en la motivacion del individuo
para desarrollar, mantener 0 mejorar las conductas meta.
Con respecto al refuerzo social, los resultados
arrojados por la investigacion permiten afirmar
que este es una alternativa eficaz para mantener
la respuesta de utilizar el EPP completo, 10 cual
se evidencia con la conducta que emite la auxiliar
ala hora de manipular cualquier tipo de AAN.
Sin embargo, como alternativa para verificar su
eficacia y confiabilidad, resultaria valido recoger
datos en el tiempo que permitan validar la
hipotesis 3.
Igualmente, pudo evidenciarse que una vez
retirados los reforzadores programados (reforzadores de apoyo, fichas y refuerzo social) se mantiene la conducta en el tiempo, entonces la respuesta de utilizar el EPP completo comienza a
convertirse en un habito saludable que protegera
del riesgo biologico y profesional a las personas
que realicen cualquier procedirniento que requiera manipulacion de AAN. Es decir, que una futura
replicaci6n del experimento permitiria generalizar los resultados de esta investigacion realizada
en un Servicio de Oncologia, alas demas instituciones en las que existan Unidades de Oncologia.
Por otra parte, la hipotesis de que parece ser
insuficiente conocer las normas para hacerlas respuestas y habitos se fortalece con estos resultados.
Aunque debe considerarse que la evidencia que
existe e induso los registros que se hicieron para
la presente investigacion demuestran que, de
alguna manera, los programas de induccion,
entrenamiento y capacitacion sobre el manejo de
AAN no son estructurados ni formales. La regIa
es estfmulo discriminativo pero la consecuencia
de ella, en el caso de la manipulacion de citot6xicos esta lejos. Es decir, la probabilidad de des arrollar enfermedades 0 consecuencias negativas
futuras sobre la salud es muy alta, pero muy a
largo plazo. Luego, esto hace necesario que para
que la conducta de riesgo se extinga, hace falta
una regIa como estimulo discriminativo cuyo
cumplimiento proporcione contingencias positivas inmediatas que llevaran ala adopcion de conductas preventivas, promotoras de salud y de
control. Sin embargo, parece ser que no basta con
ella, pues es fundamental que la conducta sea
ademas moldeada por las contingencias con el
fin de generar habitos saludables que se traducen
en la instalacion definitiva de dichas conductas
de prevencion 0 control.
El desconocimiento de los verdaderos efectos
que puede acarrear la manipulaci6n, y por ende
la exposicion permanente a AAN, asociado al
fenomeno de invulnerabilidad manejado en el
sector de la salud, especialmente entre los medicos y otros profesionales de la salud (personal de
enfermeria y farmacia) evidencian los resultados
obtenidos en el estudio descriptivo. Pese a que
se conocen las normas 0 por 10 menos, aunque se
tiene conocimiento de su existencia, no existe una
preocupacion que busque solucionar la exposicion y el riesgo sino que por el contrario parecen
existir justificaciones de tipo politico, economico,
estructural mucho mas valiosas que la priorizaci6n de la salud. Pese a que se consolide como
una paradoja, la oncologia como subespecialidad
de la medicina interna y como elemento primor-
dial en las instituciones de salud se consolida
como un foco de riesgo que es vitalmente ignorado 0 desconocido. Parte de la paradoja constituye el que el riesgo para la vida y la seguridad
derivado de la industrializacion, insertado en la
vida de los hombres y del derecho de la sociedad
moderna, abunde en los Hospitales publicos,
porque con seguridad menos en las clinicas u
Otras instituciones privadas del pais, por falta de
infraestructura
y maquinaria 0 instrumentos
tecnologicos adecuados; enth~ndase por ello
camara de flujo laminar, EPP, etc. De hecho, la
disponibilidad de los recursos es precaria, como
se ha venido mencionando, y la informacion sobre procedimientos y riesgos para la saIud (cursos, regla:s, cursos, manuales, seguimiento, sanciones, premios, etc.) es poca, aunque conocida.
Esto dificulta de alguna manera que exista a cabalidad una situacion de libre eleccion por parte de
los empleados y se pueda concluir con exactitud
que su comportamiento esta totalmente gobernado por la regIa. Debe anotarse que una variable
importante a considerar es que en el Hospital San
Jose no existe una cultura que refuerce 0 castigue
el uso 0 no del EPP, 10 cual sugiere que se puede
haber establecido un modelamiento (mantenido
y fortalecido en el tiempo por la invulnerabilidad)
del no uso de los implementos y la constante
exposicion al riesgo 0, en otros casos como en el
de Oncologia, por la inexistencia de los elementos
que igualmente no es reprochada 0 ante 10 cual
se adopta una actitud conformista.
Existe aun cierta confusion e incertidumbre
respecto a los posibles riesgos del manejo de productos de quimioterapia citotoxica. Esto puede
explicarse en parte por la falta de unas normas
de conducta de ambito nacional y de unas definiciones y terminologia uniformes en las diversas
disciplinas (Schafer, 1993).
Se manejan algunas de las normas de bioseguridad universales, sin embargo un alto porcentaje
de los resultados encontrados a traves de la observacion sistematica en el estudio descriptivo,
muestra el deficit significativo en conductas indispensables para el control de riesgos biologicos
y profesionales y sugiere la importancia de determinar que factores estan influyendo en el mantenimiento este deficit comportamental (economia,
falta de conocimiento, etc. )
Hay una carencia importante de materiales
que son indispensables
para la ejecucion de
normas de bioseguridad, 10 que sugiere intervencion a nivel administrativo del Hospital para
acondicionar adecuadamente
los espacios de
oncologia destinados a manipulacion, preparacion y administracion de agentes antineoplasicos
Se vislumbra como un problema de indole
social el deficit en la asimilacion del riesgo de la
industrializacion, en su elaboracion juridico politica de la cual surge un sistema normativo de prevencion y control planificado de los riesgos derivados de los procesos tecnicos.
Los actuales sistemas de salud laboral constituidos a partir del gran proceso de riesgo que habria de insertarse en la vida cotidiana de los hombres y de la sociedad moderna , a saber, el riesgo
para la vida y la seguridad, y ademas influenciados por factores de riesgo tales como el trMico
automovilistico, la energia nuclear, la aplicacion
masiva e intensiva de la clinica y la biologia industrial deben de adaptarse alas necesidades de
10 que se ha constituido como sociedades postindustriales, en otras palabras sociedades de
riesgo en las que estar expuesto a el no es la excepcion sino la regIa general de la vida cotidiana.
Por otra parte, existe un evidente problema de
caracter sociologico traducido basicamente en un
deficit de aceptacion social del proceso de riesgo,
unido a un problema de caracter politico en 10 que
se refiere al manejo de una conciencia del riesgo, a
un problema de caracter economico en terminos
de costo-beneficio y finalmente, a un problema de
orden juridico donde se evidencia un deficit en la
implementacion de programas que induzcan el
cumplimiento de aquellas normas que intentan
controlar las fuentes de riesgo y determinar las
consecuencias del incumplimiento de las mismas
en terminos de contingencias.
El abordaje de un sistema de salud laboral
implica necesariamente el trabajo interdiscipli-
UN SISTEMA DE CONTROL DE CONTINGENClAS PARA LA GENERACl6N, PERFECClONAMlENTO Y MANTENlMlENTO DE CONDUCT AS DE CONTROL
DE RlESGOS BlOL6GICOSY PROFESlONALES EN EL PERSONAL DE SALUD QUE MANlPULA, PREPARA Y ADMINISTRA AGENTES ANTINEOPlASICOS
nario donde la intervenci6n sea holistica, por 10
tanto multidisciplinaria, evidenciandose su caracter cientifico. El problema de la "conciencia
social" con respecto a forma de asumir los riesgos esta basicamente determinado por factores
tales como la predicci6n y el control. Entiendase
la certeza de predecir y controlar como la fuente
generadora de un cierto sindrome de invulnerabilidad que hace aparecer los procesos como
dirigibles, dosificables, interrumpibles y poco 0
nada arriesgados.
La creaci6n de un "conciencia social" acerca
del riesgo y el manejo social de los mismos se
constituye en un campo de investigaci6n psico16gica y socio16gica, ademas de en una necesidad
vital en terminos eco16gicos. La complejidad propia del mundo moderno, la naturaleza cada vez
mas amplia y diversa de los riesgos, el caracter
arrollador del desarrollo tecno16gico impiden al
individuo la detecci6n, la percepci6n, la evaluacion y la acci6n sobre los riesgos si se consideran
tan solo sus disposiciones personales, bio16gicas
y psicosociales. Esto evidencia el caracter esencial
de la educaci6n y la formaci6n en la prevenci6n
como politicas preventivas que seguramente, mejoraran la seguridad y la salud de las personas y
el desarrollo social. Considerense como esenciales
la educaci6n y la formaci6n como pHares para
un comportamiento del binomio seguridad-salud
de donde surge la imperiosa necesidad de determinar los conocimientos y aptitudes mas convenientes para mejorar la conducta del individuo
frente a los riesgos en general.
La participaci6n del psic610go en la creaci6n,
sin excepci6n, de comites de salud y seguridad
como organo de participaci6n especifica en prevenci6n de riesgos dentro de toda instituci6n es
una de las tantas tareas inherentes a su rol. Asi
como en el diseno de estrategias de control de
contingencias y diseno de ambientes, y en la
evaluaci6n de las conductas de riesgo. Los riesgos pueden ser evitados en la medida en que se
haga una evaluacion correcta y cientifica que determine las medidas de prevenci6n necesarias
para garantizar un mayor nivel de protecci6n
de la seguridad y la salud de los trabajadores.
La evaluaci6n de los riesgos laborales es indispensable para elaborar el plan de prevencion
obligatorio, elegir equipos de trabajo y acondicionar la infraestructura y para detectar comportamientos y eventos potencialmente peligrosos.
De esto surge la imperiosa necesidad de crear
programas en pro de la salud y por ende en la
prevenci6n del riesgo laboral para el trabajador
de los Servicios de Oncologia. Igualmente, deberan realizarse controles peri6dicos evaluativos
cuando cambien las condiciones laborales y
cuando se evidencien danos en la salud 0 aparezcan indicios claros de que la prevenci6n no
es eficaz. Resulta ademas absolutamente necesario establecer un reglamento especifico que se
cumpla y se actualice permanentemente y preparar adicionalmente cartillas 0 manuales cuya
funci6n sea guiar y proporcionar conocimientos
al trabajador que manipule, prepare y administreAAN.
Finalmente, a partir de 10encontrado en este
estudio, se evidencia la necesidad de intervenir
en el ambiente lab oral mas alIa de la persuasi6n
(manejo de reglas) hasta el diseno de estrategias
que permitan un moldeamiento de conductas a
partir de sus contingencias. Y en este ambito la
participaci6n del psic610go como analista del
comportamiento resulta fundamental.
ACQUATELLA,G. (1995). Manual de Terapia Antineoplasica. (3a Ed.) Caracas/Venezuela.
ANTON APARICIO,L.M.,Y CALVOMARTINEZ,L.
(1996). Mecanismo de Acci6n de los Citosttiticos. En
Gonzalez Baron, M. y Colbs. (1996). Tratado de
medicina paliativa y tratamiento de soporte en el
enfermo con cancer. Espana: Panamericana
AYLLON,T. Y AZRIN, N. (1974). Economia de Fichas.
Trad. del ingles. Mexico Trillas.
BAER,D.M.,WOLF,M.M.YRISLEY,T.R.(1968). Some
current dimensions of applied behavior analysis. Journalof Applied Behavior Analysis, 1,91-97.
BOHORQUEZ, E.A. (1994).Manejo de los residuos s6lidos
hospitalarios. Medellin: Instructivo direcci6n
seccional de salud de Antioquia.
Co.C (1987). Recomendaciones para la transmisi6n del
VIH en centros de atenci6n sanitaria.
COSTA, M. Y LOPEZ, E. (1996). Educaci6n para la salud.
En J.A. Carrobles (comp.): analisis y modificaci6n
de conducta II: Aplicaciones c1inicas. Madrid:
UNED
DOMECQ, C, URQUIZA, M.A. Y SOTO, M.1. (1995).
Manual de manejo de medicamentos citostaticos. Chile:
Pharmachemie bv Holland.
DOMJAN, M. Y BUKHARD, B. (1994). Principios de
aprendizaje y conducta. 5a edici6n. Espana: Debate.
ESTRADA, J. Y PUERTA, J. (1994).Panorama defactores
de riesgo. Documento mimeografiado. Medellin: Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud
Publica.
FERNANDEZ BALLESTEROS, R (1994). Evaluaci6n
conductual hay un enfoque para el cambia en psicologia
clinica y de la salud. Madrid: Piramide.
FERNANDEZ RIOS. L. (1994). Manual de psicologia
preventiva. Madrid: Siglo XXI.
GROENWALD, S. (1986). Cancer control objectives for
the nation: 1985 - 2000.
HAYES, S.C (1989). Rule-governed behavior cognition,
contingences, and instructional control. USA: Plenum
Press.
KAZDlN, A.E. Y BOOTZIN, RR The token economy:
An evaluative review. JABA, 1972,5, pags. 343-372.
LADOU, J. (1993). Medicina laboral. Santafe de Bogota:
Manual moderno.
LAMAS, A. (1996). Riesgo y Trabajo. Legislaci6n y formaci6n en seguridad. Responsabilidades. Cap. 7. Espana:
Fundaci6n MAPFRE S.A.
MARTlN,G. y PEAR,J. (1999).Modificacion de Conducta
Que es y C6mo Aplicarla. Trad. del Ingles. Madrid:
Prentice Hall.
MICHAEL, J. (1982). Distinguishing between discriminative and motivational. 149-155.
Ministerio de SaIud Republica de Colombia. (1997).
Conductas btisicas en bioseguridad: Manejo integral
protocolo basico para el equipo de salud. Bogota:
Direcci6n general de promoci6n y prevenci6n
programa nacional de prevenci6n y control de las
enfermedades de transmisi6n sexual y SIDA.
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. (1992).
Enciclopedia de la salud y seguridad en el trabajo.
Espana.
Ministerio del Trabajo y Seguridad Social y Sistema
General de Riesgos Profesionales. (1997). Informe
tecnico. Estudio y anaIisis del riesgo biol6gico
ocupacional en Colombia.
PEREZ, R. Y PEREIRA, P. (1986). Conducta gobernada
por la regIa en un proceso de discriminaci6n I:
Aproximaci6n al problema. Revista Latinoamericana de Psicologia. Vol. 15, 1. Pags. 57-71
POTTER, B. (1980). Turning Around: The behavioral approach to managing people. New York: Amacom
REUMEAU, G. Y CATARUZZA, D.E. (1996). Riesgo y
Trabajo. Legislaci6n y formaci6n en seguridad. Responsabilidades. Cap. 6. Madrid: MAPFRE S.A.
ROA, A. A. (1995). Evaluaci6n en psicologia clinica y de la
salud . Madrid: Cepe
RODRIGUEZ, J.A. y cols. (1997). El cancer ocupacional
en Colombia. Estudio preliminar de actividades economicas y sustancias cancerigenas. Santa fe de Bogota:
Seguro Social Protecci6n Laboral Administradora
de Riesgos Profesionales.
SCHAFER, M. (1993). Consensus conf~rence of safe
handling and administration of chemoterapeutic
agents. Ons news 1993; 8(6):6
SHOENFELD, W. N. YCole, B. K. (1979). Programas de
Estfmulo: los sistemas t - t . Mexico: Trillas.
SIMON, M.A. (1993). Psicologia de la salud. Aplicaciones
clinicas y estrategias de intervencion.
Madrid:
Piramide S.A.
SKINNER, B.P. (1981). About Behaviorism. New York:
Knopf
SKINNER,B.P.(1969).Contingencies of reiforcement: A theoretical analysis. New York:Appleton- Century-Crofts.
VALANIS, B.G. (1986). Environmental and direct measures of exposure. Journal of occupational medicine.
Jul-sept;1 (3): 431-44.