Enfermedades diarreicas agudas en niños menores de cinco años

Evidencia para la política
pública en salud
n Enfermedades diarreicas agudas
en niños menores de cinco años:
la respuesta es multifactorial
Introducción
Resultados
No obstante el notable descenso en la mortalidad por diarreas
en las últimas décadas, la diarrea continúa siendo una de las
principales causas de mortalidad infantil.1 En México, en los niños de 1 a 4 años de edad las enfermedades infecciosas intestinales ocuparon el 5° sitio como causa de muerte en 2010 (266
muertes con tasa de 3.5 por 100 000 nacimientos estimados).2
El compromiso en los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) es reducir la mortalidad infantil en dos terceras partes hacia 2015.1,3 La prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda (EDA) son algunas de las intervenciones
del Programa Nacional para la Reducción de la Mortalidad Infantil, por ello, la Estrategia Atención Integrada y Consulta Completa, buscan la atención oportuna y eficiente de los cuadros
de diarrea mediante la promoción de la no interrupción de la
alimentación habitual ni la suspensión de la lactancia, la terapia
de sales y rehidratación oral, identificación de signos clínicos de
alarma y referencia oportuna al segundo nivel de atención.4,5
Las prevalencias de EDA en los menores de cinco años en las dos
semanas previas al levantamiento de las encuestas fueron 12.6,
13.1 y 11.0% para ENSA 2000, ENSANUT 2006 y ENSANUT 2012
respectivamente (figura 1). El análisis comparativo muestra que:
•
La prevalencia de diarreas en niños menores de cinco años
fue de 13.1% en 2006 (IC: 12.0-14.2) y la registrada en 2012
de 11.0% (IC: 10.2-11.8), lo que muestra una disminución
estadísticamente significativa.
•
En los niños menores de un año, la prevalencia de diarreas
en 2006
fuelos
deresultados
15.7% (IC:de13.3-18.5)
y ense2012
deque
12.5%
Según
la encuesta,
estima
en
(IC: 10.6-14.7). Esta disminución no fue estadísticamente
México
hay
22.4
millones
de
adultos
de
20
años
o
más
que
pasignificativa.
arterial, de consistentemente
los cuales únicamente
11.2 ami•decenEl hipertensión
grupo con prevalencias
más altas
lo
lloneslargo
han de
sidolosdiagnosticados
por unfue
médico.
De estos
diferentes periodos
el grupo
de unmexiaño,
en niños.
canosparticularmente
que han sido diagnosticados
y que están en tratamiento,
•5.7 millones
Las proporciones
decifras
EDA en
rurales
fueron
12.2,
presentaron
de áreas
tensión
arterial
que de
pueden
13.1 y 12.3%; y en áreas urbanas de 13.1, 12.8 y 10.5%, en la
considerarse
como
adecuadas,
decir,respectivamente.
mantienen su padeciENSA 2000,
ENSANUT
2006es
y 2012
miento controlado (figura 10).
Figura 1. Proporción de menores de cinco años por sexo, y área urbana o rural que presentó diarrea en las dos semanas
previas a la entrevista. México, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
Área urbana
20
15
12.7 13.3
10
13.5
11.1
12.3
Área rural
20
15
13.1 12.8
13.7 13.1
5
5
0
Mujeres
Total
ENSA 2000
20
19.2
15
17.1
10.0
5.8
5
0
15
12.6
<1 año
1 año
2 años
3 años
7.6
4 años
Total
ENSANUT 2006
14.2
13.6
13.0 12.5
11.6
12.6 13.1
10.3
11.0
11.8
15
13.8
8.9
5
1 año
Hombres
2 años
Mujeres
Total
ENSANUT 2012
21.2
20
14.2
5.8 6.6
<1 año
Hombres
25
19.9
17.4
10
0
12.3
ENSANUT 2012
ENSANUT 2006
21.2
20
8.7 9.1
Mujeres
25
16.0 16.1
10
0
Hombres
ENSA 2000
25
15
5
0
Hombres
10
12.2 13.1 12.3
12.5 12.5
11.4
10
10.5
10.0
Total
20
3 años
4 años
Mujeres
10
12.7 12.3
14.3
11.8 12.9
7.7 5.9
5
0
<1 año
1 año
2 años
3 años
5.4 6.8
4 años
Nivel socioeconómico
•
Área geográfica
•
Existen importantes variaciones entre entidades federativas que van de 20.5 a 4.7%; 21.3 a 5.9% y 18.9 a 7.0% en los
años 2000, 2006 y 2012 (figura 3).
Patrón clínico
•
•
•
y “vómito”. Específicamente para el área rural se observa una
tendencia creciente en relación al porcentaje de personas
que identifican las evacuaciones frecuentes como un signo
de alarma. En contraste, 8 y 7% de personas identificó a la
fiebre como un signo de alarma en áreas urbanas y rurales
respectivamente, de acuerdo a lo observado en la ENSANUT
2012 en contraste con la ENSANUT 2006 (figuras 4, 5 y 6).
La prevalencia de diarreas en los niños de más bajo nivel
de ingresos (quintil 1) en 2006 fue de 14.3% (IC: 12.8-15.9)
mientras que en 2012 fue de 10.5% (IC: 9.4-11.8), disminución estadísticamente significativa (figura 2).
Aproximadamente 40% de los padres o cuidadores, consistentemente en las tres encuestas, reportó haber usado el
Vida Suero Oral. Cabe resaltar que en la ENSANUT 2012 el
54.6% informó haber usado agua sola y frutas, sin embargo
cerca de 4% de los padres o cuidadores reportaron no haber tomado ningún tipo de medida.
La proporción de padres que apropiadamente continuó
con la alimentación habitual aumentó. Se observa el mismo patrón en las áreas rurales y urbanas.
Los signos de alarma que los padres o cuidadores identifican
más frecuentemente son: “evacuaciones frecuentes”, “fiebre”
Figura 2. Proporción de menores de cinco años por
nivel socioeconómico, que presentó diarrea
en las dos semanas previas a la entrevista.
México, ENSANUT 2006 y 2012
14.2
12.7
10.5
10
11.9
13.4
11.4
9.7
•
•
•
•
Servicios de salud:
•
Implantar una campaña nacional con intensificación
en temporada de verano para reforzar el conocimiento de las familias sobre los riesgos y acciones a realizar
ante las EDA y promover en el programa Oportunidades el fortalecimiento de las capacidades sobre:
- La no interrupción de la alimentación habitual, ni
la suspensión de alimentación al pecho materno.
- El aumento en el consumo de líquidos, en especial
usar planes de hidratación con Vida Suero Oral.
11.6
10.9
10.1
5
0
1
2
3
4
ENSANUT 2006
En general, se observó disminución en la prevalencia de
EDA al comparar la ENSANUT 2012 con la ENSANUT 2006.
Asimismo, los resultados muestran disminución en la prevalencia de diarreas en los niños en el nivel socioeconómico más desprotegido al comparar la ENSANUT 2012 con la
ENSANUT 2006.
Existe variabilidad en la proporción de niños con episodios
de EDA de acuerdo a las entidades federativas, sin embargo, se observa una disminución en la brecha entre la entidad con mayor y menor proporción.
Tanto en áreas urbanas como rurales, las “evacuaciones frecuentes” son el principal signo de alarma identificado por
padres o cuidadores, en contraste con los demás signos
asociados a cuadros graves.
1.
20
15
A partir de los resultados anteriores, se formulan las siguientes
consideraciones:
Con base en lo anterior, se hacen las siguientes recomendaciones:
Nivel socioeconómico
25
Recomendaciones
5
ENSANUT 2012
Figura 3. Proporción de menores de cinco años que presentó diarrea en las dos semanas previas a la entrevista, por entidad
federativa. México, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
ENSA 2000
Baja California
Zacatecas
Coahuila
Tamaulipas
Chihuahua
Nuevo León
Querétaro
Mélxico
Sonora
Jalisco
Oaxaca
Guanajuato
San Luis Potosí
Quintana Roo
Puebla
Distrito Federal
Tabasco
Campeche
Guerrero
Baja California Sur
Nayarit
Hidalgo
Colima
Veracruz
Durango
Aguascalientes
Michoacán
Tlaxcala
Yucatán
Morelos
Chiapas
Sinaloa
4.7
5.9
ENSANUT 2006
8.0
8.4
8.6
8.7
9.4
10.7
10.7
11.5
11.6
12.3
12.4
12.7
12.9
13.1
13.2
13.4
13.6
13.7
13.7
13.9
14.1
14.3
14.4
15.2
15.4
16.6
17.7
17.9
Nacional= 38.5%
1
5
10
15
20
5.9
6.0
6.4
8.0
8.0
8.2
8.3
9.5
9.6
11.1
11.1
11.3
11.6
11.6
12.1
12.1
12.6
12.6
12.8
12.9
13.0
13.2
13.3
14.8
14.9
15.5
15.6
15.7
16.4
16.9
Nacional= 47.0%
17.2
Nuevo León
Zacatecas
Chihuahua
Querétaro
San Luis Potosí
Coahuila
Michoacán
Tamaulipas
Aguascalientes
Campeche
Durango
Guanajuato
Morelos
Sinaloa
Sonorra
Veracruz
Nayarit
Tlaxcala
Yucatán
Baja California Sur
Quintana Roo
Hidalgo
Oaxaca
Guerrero
Baja California
México
Jalisco
Colima
Tabasco
Distrito Federal
Puebla
Chiapas
20.3
20.5
25
ENSANUT 2012
1
5
10
15
Hidalgo
Sinaloa
Chilhuahua
Guanajuato
Tamaulipas
Tlaxcala
Nayarit
San Luis Potosí
Nuevo León
Sonora
Oaxaca
Puebla
Zacatecas
Morelos
Durango
Querétaro
Aguascalientes
Jalisco
Baja California
Campeche
Veracruz
Distrito Federal
Colima
Coahuila
Chiapas
Quintana Roo
Michoacán
México
Baja California Sur
Guerrero
Yucatán
Tabasco
21.3
20
25
7.0
7.2
7.4
7.4
7.5
7.6
7.8
8.1
8.5
8.6
8.7
9.0
9.2
9.3
9.4
9.6
10.1
10.1
10.4
10.5
10.8
11.5
11.8
11.9
13.4
13.4
13.8
14.7
15.4
15.5
Nacional= 44.8%
1
5
10
15
Nacional
17.7
18.9
20
25
Figura 4. Proporción de menores de cinco años con diarrea en
las dos semanas previas, de acuerdo con el tipo de
líquidos administrados durante el periodo mórbido.
México ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
Suero comercial/casero
1.2
14.8
14.8
40.2
42.1
Agua sola y de fruta
9.0
9.3
Leche
11.9
Otro
27.2
14.8
23.5
4.7
6.3
4.7
Ninguno
0.3
No especificado 0.1
0.2
ENSA 2000
ENSANUT 2006
•
•
•
•
•
•
2.
Población:
•
Asegurar que se lleve a vacunación contra rotavirus a
los niños a los 2 y 4 meses de edad.
54.6
22.9
20.4
25.3
Té, atole
Reforzar el conocimiento a madres y cuidadoras para
la preparación y uso correcto del Vida Suero Oral.
-
Identificación de signos clínicos de alarma y de factores de mal pronóstico por padres o cuidadores.
- Referencia oportuna de niños al segundo nivel
de atención.
Promover la vacunación oportuna contra rotavirus a
los niños de 2 y 4 meses de edad.
Promover y reforzar los centros de capacitación para
el personal de salud de primer y segundo nivel para
la atención integrada al menor de cinco años en cada
entidad federativa.
Elaboración y difusión de guías clínicas para el manejo de EDA en el primer nivel de atención.
Reducción en el uso de antimicrobianos.
Garantizar los insumos necesarios para la prevención,
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de EDA.
Evaluación y estímulo al desempeño para personal de
salud, unidades de salud, guarderías y escuelas.
38.5
41.4
41.9
Vida suero oral
-
ENSANUT 2012
Figura 5. Proporción de menores de cinco años con diarrea en las dos semanas previas, de acuerdo con la cantidad de alimentos
administrados durante el periodo mórbido, por área urbana y rural. México, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
Área urbana
Área rural
36.5
42.1
La misma
cantidad
10.0
10.2
9.9
Más cantidad
Aún no le da
otro tipo de
alimentos
33.0
42.5
47.4
42.1
46.5
Suspendió todos
los alimentos
Aún no le da
otro tipo de
alimentos
1.1
2.7
2.8
61.4
42.7
37.3
2.5
4.0
8.0
ENSA 2000
34.2
Aún no le da
otro tipo de
alimentos
54.0
1.3
2.5
3.3
1.9
0.2
0.9
No especificado
ENSANUT 2006
42.7
5.2
2.3
4.8
Suspendió todos
los alimentos
1.5
2.4
4.7
47.7
7.5
10.2
9.0
Menos cantidad
1.3
No especificado 0.1
0.7
2.4
No especificado 0.4
1.0
42.1
Más cantidad
10.2
6.9
Menos cantidad
2.6
2.0
5.2
30.2
La misma
cantidad
4.6
Más cantidad
Menos cantidad
Suspendió todos
los alimentos
48.2
Total
23.3
La misma
cantidad
ENSANUT 2012
Figura 6. Proporción de menores de cinco años con diarrea en las dos semanas previas, cuya madre, padre o tutor identifica
signos de alarma, por área urbana y rural. México, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
Área urbana
Área rural
7.3
7.7
6.2
Mucha sed
Poca ingesta
de líquidos
o alimentos
Mucha sed
10.3
10.9
Estar muy quieto (débil)
7.7
Poca ingesta
de líquidos
o alimentos
15.9
20.1
12.9
18.1
22.6
24.9
20.2
0.5
Sangre en las heces
0.0
0.2
0.6
37.8
22.1
No especificado
Llanto sin lágrimas
0.0
1.2
10
20
30
40
50
60
70
ENSA 2000
0
ENSANUT 2006
37.2
22.4
0.2
1.7
No especificado
7.9
0
27.0
4.6
5.1
Otros
33.7
63.2
66.5
24.0
14.9
Fiebre
0.0
0.7
0.5
Otros
57.2
12.6
32.8
6.1
4.3
Sangre en las heces
22.1
12.6
13.9
Vómitos
0.6
Llanto sin lágrimas
8.7
18.6
Evacuaciones muy
frecuentes
27.1
13.9
Fiebre
11.7
9.2
11.3
Estar muy quieto (débil)
64.8
64.8
66.0
Evacuaciones muy
frecuentes
Vómitos
8.6
6.1
32.6
7.9
10
ENSANUT 2012
20
30
40
50
60
70
•
Identificación de signos de alarma y consulta inmediata ante: rechazo del alimento, estado letárgico o inconsciente, sed intensa, intolerancia de líquidos u otros
alimentos (vomitar todo), evacuaciones líquidas y numerosas, fiebre persistente, evacuaciones con sangre.
Llevar oportunamente a los niños a los servicios de
salud.
Continuar la alimentación al pecho materno, consumo de sólidos, incrementar la ingesta de líquidos, en
especial el uso del Vida Suero Oral para prevenir la
deshidratación y suplementar la dieta con zinc.
•
•
3.
Promover investigación enfocada a:
•
Fortalecer la comunicación y transmisión bidireccional de conocimientos y prácticas entre la comunidad
y el personal de salud.
•
Métodos de diagnóstico prácticos.
•
Mecanismos inmunológicos protectores en población menor de cinco años.
Acciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Capacitar a cuidadores y padres de familia en la identificación oportuna de los signos de alarma.
Reforzar los centros de capacitación para la atención integrada al menor de cinco años para la capacitación y rotación en servicio del personal de salud de primer y segundo
nivel de atención.
Promover y garantizar la vacunación contra rotavirus en
niños a los 2 y 4 meses de edad.
Promover y garantizar la lactancia materna exclusiva hasta
los seis meses de edad.
Acciones de protección contra riesgos sanitarios, abastecimiento de agua, complementar y evaluar intervenciones
sobre higiene de alimentos dirigidas a población general,
escuelas, expendedores de alimentos y bebidas y lavado
de manos.
Promover la atención integrada al menor de cinco años, generando planes de actualización dirigidos al personal de salud.
Disponibilidad y acceso de Vida Suero Oral en todos los
centros de salud.
Aplicación de protocolos de referencia y contrarreferencia.
Divulgar los programas de incentivos (p.ej., los de SICALIDAD) e implementar otros, dirigidos a los intereses del
personal de salud (p.ej., capacitación, constancia de reconocimiento al desempeño).
Responsables: José Luis Díaz Ortega,* Elizabeth Ferreira,*
Lourdes García,* Belem Trejo,‡ Martha María Téllez Rojo,‡ Juan
Pablo Gutiérrez,‡ Mauricio Hernández Ávila.§
* Centro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas
‡
Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas. México
§
Dirección General del Instituto Nacional de Salud Pública.
México
Conclusiones
Se observan avances en los años recientes, sin embargo, persisten retos como son el fortalecer la vinculación intra e interinstitucional, abriendo espacios para la capacitación al personal de
salud de las unidades de primer nivel de atención y, principalmente a la comunidad (madres, padres y cuidadores). Es preciso
desarrollar estrategias innovadoras y sostenibles dirigidas al personal de salud y la población, tanto de forma presencial como
educación a distancia, así como el apoyo con incentivos que
incidan en la mejora de la calidad de la atención. Se requiere
fortalecer las actividades sostenibles de promoción de la salud.
Es necesario planificar, implementar y evaluar intervenciones que fortalezcan la adecuada manipulación y conservación
de los alimentos.
En los servicios de salud es importante promover la eficiencia en la atención clínica mediante guías clínicas que incluyan
algoritmos simplificados de respuesta inmediata ante datos de
gravedad.
Referencias
1. Organización Panamericana de la Salud. Nuevas recomendaciones
para el tratamiento clínico de la diarrea: Políticas y guías programáticas.
Washington, D.C. OPS, 2006. 40 p.
2. SINAVE/DGE/SALUD/Panorama Epidemiológico y Estadístico de la
Mortalidad en México 2010. [Consultado: octubre 2012] Disponible en:
http://www.dgepi.salud.gob.mx/2010/PDFS/PUBLICACIONES/2012/A_
Morta_%202010_FINAL_Junio%202012.pdf.
3. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Programa de Acción Específico 2007-2012. Prevención de la Mortalidad Infantil. México, D.F., Primera ed. 2008.
4. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999,
Para la Atencion a la Salud del Niño, febrero 2001.
5. Presidencia de la República. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio
en México, Informe de Avances 2010. México D.F., Primera ed. Agosto
2011, ISBN: 978-607-430-055. Disponible en: http://www.undp.org.mx/
IMG/pdf/Inf2010.pdf
6. Sepúlveda J, Bustreo F, Tapia R, Rivera J, Lozano R, Olaiz G, Partida V,
García-García ML, Valdespino JL. Aumento de la sobrevida en menores de cinco años en México: la estrategia diagonal. Salud Publica Mex
2007;49 supl 1:S110-S125.
7. Dirección General de Epidemiología, Anuario Estadístico 2010. México
D.F. 2011. Disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/html/
anuarios.html
8. Dirección General de Epidemiología. Perfil epidemiológico de la Infancia en México 2010. México, D.F, junio 2011. ISBN 978-607-460-237-1.
La información contenida en este documento será publicada en extenso en un número próximo de la revista Salud Pública de México.
Para mayor información sobre ENSANUT 2012:
http://ensanut.insp.mx