Solicitud APV - Chilena Consolidada

SOLICITUD DE SEGURO VIDA INDIVIDUAL
AHORRO PREVISIONAL VOLUNTARIO
“El ahorro Previsional Voluntario (APV), se puede realizar en las Administradoras de Fondos de Pensiones o en los Planes de Ahorro
Previsional Voluntario autorizados, que ofrezcan los Bancos e Instituciones Financieras, las Administradoras de Fondos Mutuos, las
Compañías de Seguros de Vida, las administradoras de Fondos de Inversión, las Administradoras de Fondos para la Vivienda y las
demás instituciones que autorice la Superintendencia de Valores y Seguros”
1.
POLIZA
SOLICITUD
EXPEDIENTE
CENTRO DE RESPONSABILIDAD
SUPERVISOR
CODIGO
INTERMEDIARIO
DATOS DEL ASEGURABLE
R.U.T.
NOMBRE COMPLETO
PAIS DE NACIMIENTO
EDAD
NACIONALIDAD Y CIUDADANIA
HIJOS
PAIS DE RESIDENCIA
ESTADO CIVIL
 No
Sí
FECHA DE NACIMIENTO

Casado

PROFESION
Soltero
GENERO
 Anulado

Viudo
ACTIVIDAD
 FEMENINO

UD. ESTA AFECTO AL PAGO DE IMPUESTOS EN USA?
 Sí
2.
MASCULINO
 No
DATOS PARA EFECTOS DE COMUNICACIONES (ASEGURABLE)
DIRECCION PARTICULAR
COMUNA
CIUDAD
ENVIO CORREO

DIRECCION COMERCIAL
COMUNA
CIUDAD
ENVIO CORREO

(*) CORREO ELECTRONICO
TELEFONO COMERCIAL / PARTICULAR
Si
Si
(*) TELEFONO CELULAR
(*)Por la inclusión de la dirección de correo electrónico y/o teléfono celular, autorizo al asegurador para dirigirme electrónicamente las comunicaciones que con motivo de la contratación de
este seguro y cualquier seguro contratado previamente, me deban ser enviadas, como asimismo autorizo a enviar tales comunicaciones a mi teléfono celular.
DATOS DEL EMPLEADOR
R.U.T.
Nombre o Razón Social
Dirección Comercial
Comuna
Ciudad
Teléfono
BENEFICIARIOS
En caso de fallecimiento del asegurado, serán beneficiarios de este seguro los establecidos en el artículo 5° del D.L. N°3.500 de 1980.
ANTECEDENTES DEL PLAN Y COBERTURAS
En razón del análisis de necesidades del asegurable, previamente completado con el intermediario
CODIGO DE PLAN
PLAN DE SEGURO
PERIODO DE COBERTURA
REGIMEN TRIBUTARIO
1 B Antes de Impuesto
TIPO DE AHORRO
2 A Después de Impuesto

Depósito APV
CALIDAD DE TRABAJADOR
Trabajador Dependiente
CLASIFICACION DE ACTIVIDAD
 Trabajador Independiente
FONDOS DE INVERSION
COBERTURA
 Depósito Convenido.

Trabajador Activo
MONEDA
CAPITAL ASEGURADO

Pensionado
PERIODICIDAD DE PAGO
TASA POR MIL
Fallecimiento
IVA
PRIMA ANUAL
-
FORMA DE PAGO
DIRECTA
PAC
PAT
Empleador con Convenio
TRASPASO DE FONDOS
Entidad de Origen
INDIRECTA
AFP
INP
N° COMPROBANTE PROVISORIO DE PRIMA
Ex Caja
Monto de Traspaso
N° de Folio de Traspaso
INFORMACION DEL SISTEMA DE AUTORREGULACION EN CONTRATOS DE SEGUROS
La Compañía de Seguros Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de
seguros, y está sujeta Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada
relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este compendio se encuentra en la página web www.aach.cl.
Asimismo, ha aceptado la intervención del defensor del asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados
con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Chilena
Consolidada Seguros de Vida S.A., o a través de la página web www.ddachile.cl.
CALIDAD DE VENTA
El asegurable declara que ha sido informado por el intermediario respecto de las alternativas de seguros que mejor se adapten a sus necesidades y a
las de sus dependientes.
FECHA DE LA SOLICITUD APV
FIRMA DEL ASEGURABLE
RUT DE ASEGURABLE
FUERZA DE VENTA
INFORME DEL INTERMEDIARIO
a) ¿A través de quién conoció usted al solicitante?
a)_____________________________________________________________________
b) ¿Cuál es aproximadamente la renta mensual del contratante?
b)_____________________________________________________________________
c) ¿Este seguro reemplaza algún otro?
c)_____________________________________________________________________
d) ¿Tiene usted conocimiento de alguna condición de riesgo que pudiera
afectar la evaluación del negocio y que no ha sido declarado por el
asegurable?
d)_____________________________________________________________________
e) ¿Existe algún parentesco con el asegurable o contratante?
e) ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CHECK LIST
 Cotización Seguro
 Copia de Cédula de Identidad

 Comp. de Primera Prima
 Informe o Cuestionario Adicional
 Observaciones del supervisor____________________________________________
 PAC
 DPS Oncológico y/o SAFE
 PAT
Firma Supervisor:
SUSCRIPCION
Observaciones del Suscriptor
 Cliente PEP o con vínculo PEP
Aceptada a la espera de fondos del Empleador
RESULTADO DE LA EVALUACION

________________________________________________________________________
 Distribución de Fondos
Firma Intermediario:

EPAS
Aceptada Standard
PRIMER SUSCRIPTOR
Expdte. O.K.

Aceptada con Recargo
SEGUNDO SUSCRIPTOR
 Cliente sin antecedentes, ni vínculos PEP
 Automático
Aplazada
FECHA DE EVALUACION
 Facultativo
Rechazada
MES DE PRODUCCION
DECLARACION PERSONAL DE SALUD
(De Puño y Letra del Asegurable)
OBSERVACION IMPORTANTE:
Haga sus declaraciones con toda tranquilidad y franqueza. Si tiene ligeros padecimientos, que son comunes en todas las personas,
su seguro se contratará normalmente. Si tiene alguno de cierta importancia, puede asimismo beneficiarse del seguro, mediante
contratación especial, si padece alguna enfermedad grave, manifiéstela sin temor. Es preferible no llegar a la contratación del seguro,
que a un litigio posterior por falsa declaración. En todo caso, unas declaraciones auténticas y un contrato basado en las mismas, nunca
será discutido por la Compañía que supo el origen del riesgo que aceptó. Si necesita más espacio que el consignado en este formulario
para detallar una respuesta, adjunte una hoja aportando más antecedentes.
CUESTIONARIO
SI
DETALLE DE RESPUESTAS
NO
1.
a) ¿Tiene algún seguro APV vigente?. Detalle monto asegurado,


coberturas y compañía aseguradora.
b) ¿Ha sido rechazado o se le han aplicado recargos en las primas


al contratar un seguro de vida, una renovación o rehabilitación del
mismo?
c) ¿Solicita este seguro para reemplazar otro? ¿De qué Compañía?


2.
¿Cuál es su actividad? :___________________________________________________________________________________________________
Razón Social de la Empresa:___________________________________________ Rubro: _______________________________________
3.
a) ¿Realiza vuelos como piloto, estudiante o es miembro de la
tripulación de una nave aérea o marítima?


b) ¿Vuela como pasajero en medios de transporte aéreo de vuelos
no regulares?


c) ¿Realiza alguna de las siguientes prácticas: Paracaidismo,
parapente., alas delta, bungee, andinismo, surf, automovilismo,
motociclismo, buceo, motonáutica, navegación, boxeo, hípica o
cualquier otra actividad riesgosa ya sea como aficionado o
profesional?


d) ¿Desea cubrir los riesgos declarados en el punto 3 a), b) ó c)? si
su respuesta es afirmativa, deberá completar cuestionario respectivo.


4. Historia
Familiar
Edad
Vivos
Estado de Salud
Detalle de Enfermedad
Fallecidos
Detalle la Causa
Edad al
Fallecer
Padre
Madre
Hermanos(as)
5. a) Estatura_______ cm.
Peso ______________kgs.
b) ¿Ha tenido variación de peso de más de 5 kg.?
Detalle la Causa:


c) Su presión Arterial es
Normal
6. a) Fecha en que se realizó el último examen o control médico.
a) ________________________________________________________
Baja
Alta
b) Nombre del Médico y su especialidad.
b)________________________________________________________
c) Motivo de la consulta.
c) ________________________________________________________
d) Si fue por enfermedad, indique diagnóstico médico.
d)________________________________________________________
e) Si fue por control, detalle tipo de control y cuál fue el resultado.
e)________________________________________________________
f) Si fue sometido a exámenes médicos o de laboratorio, detalle
cuáles y sus resultados.
f)________________________________________________________
________________________________________________________
CUESTIONARIO
7. ¿Ha estado alguna vez en un hospital, clínica, sanatorio u otra
institución para observación, diagnóstico, operación o algún
tratamiento que hubiese requerido hospitalización ó tiene alguna
operación prevista? Proporcione detalles: fecha, motivos, N° de
días, estado actual.
8. ¿ Ha padecido o tiene conocimiento de padecer de:
SI

NO

a) epilepsia, vértigos, convulsiones, parálisis, pérdida de
conocimiento, traumatismo encéfalo craneano, depresión, anorexia,
bulimia, encefalitis, derrame cerebral, aneurisma, tumor o cualquier
otra enfermedad neurológicas, psiquiátrica o del sistema nervioso?


b) enfermedad bronquial obstructiva, asma, enfisema, pleuresía,
pulmonía, tuberculosis, neumotórax, apnea o cualquier otra
enfermedad de los pulmones o sistema respiratorio?


c) presión alta, angina, infarto al miocardio, by-pass o angioplastia,
soplos cardiacos, enfermedad reumática, palpitaciones, arritmias o
cualquier otra enfermedad al corazón o sistema circulatorio?


d) colesterol o triglicéridos elevados o cualquier alteración de los
lípidos sanguíneos?


e) enfermedad de los ojos, nariz, garganta?


f) hepatitis, cirrosis, hemorragias digestivas, úlcera gástrica o
duodenal, hernias, diarrea crónica o recurrente, colitis ulcerosa.
sangramiento rectal o cualquier otra enfermedad al esófago,
estómago, intestino, hígado, vesícula, páncreas, o bazo?


g) pielonefritis, glomérulonefritis, síndrome nefrótico, sangramiento
en la orina, cálculos, riñones poliquísticos, insuficiencia renal, o
cualquier otra enfermedad de la vejiga, testículos, uréter, próstata,
riñón o de las vías urinarias?


h) gota, artritis, artrosis, reumatismo, hernia al núcleo pulposo,
lupus, esclerosis múltiple, lesiones traumáticas o cualquier otra
enfermedad relacionada con las articulaciones o del sistema músculo
esquelético?


i) anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulación, leucemia,
aplasia medular, púrpura, hemorragias persistentes o cualquier otra
enfermedad de la sangre o médula ósea?


j) diabetes, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, bocio,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, o cualquier otra enfermedad o
padecimientos del sistema endocrino metabólico?


k) cáncer, tumores, quistes, pólipos, nódulos, enfermedad de los
ganglios linfáticos, divertículos, abscesos u otro tipo de alteraciones
benignas o malignas?


9.
a) tiene conocimiento de padecer del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) o alguna enfermedad relacionada?


b) se ha realizado el Test de Elisa, prueba de detección de SIDA, si
su respuesta es afirmativa indique el motivo, fecha de la realización
de éste y el resultado?


10.
a) está recibiendo tratamiento médico por alguna enfermedad o
dolencia?


b) está tomando algún medicamento, indique cuál y por qué motivo?


c) padece o ha padecido alguna enfermedad, dolencia o lesión que
no se haya aludido directamente en este cuestionario?


d) tiene alguna anormalidad de constitución, amputación o defecto
físico o ha sido víctima de algún accidente o intoxicación?


DETALLE DE RESPUESTAS
SI
CUESTIONARIO
NO
DETALLE DE RESPUESTAS
11. a) ha solicitado alguna vez el pago de algún beneficio de
pensión parcial o total por dolencias, enfermedades o impedimentos
de cualquier causa?
b) ha consumido marihuana, cocaína, LSD, éxtasis u algún otro tipo
de narcóticos? Indique causa, cantidad y por cuánto tiempo?
c) ¿Fuma?, si su respuesta es afirmativa indique consumo diario
1 a 10
11 a 20
21 ó más
d) si dejó de fumar, indique la causa, cuándo y cuánto consumía?
Causa:____________________ desde____________N° cigarros:_________
NUNCA HE FUMADO
e)¿Bebe?, si su respuesta es afirmativa indique consumo semanal
f) ha sido sometido a tratamiento o rehabilitación por alcoholismo o
drogadicción?
PREGUNTAS ADICIONALES PARA GENERO MASCULINO
12 a) se ha realizado el examen antígeno prostático? indique fecha


y resultado.
b) se ha realizado otro estudio de la próstata?


c) padece o ha padecido alguna enfermedad o trastorno del sistema


reproductor? Ej.: prostatitis, tumores, hipertrofia prostática?
PREGUNTAS ADICIONALES PARA GENERO FEMENINO
13 a) esta usted embarazada?, si su respuesta es afirmativa indique


FUR (Fecha de última regla) y semanas de gestación
b) se ha realizado el papanicolau (PAP)? indique fecha y resultado.


c) se ha realizado la mamografía? indique fecha y resultado


d) padece o ha padecido cualquier enfermedad o trastorno del


sistema reproductor?
DESIGNACION DE BENEFICIARIOS
EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO,
EN EL ARTICULO N°5 DEL D.L. N° 3.500 de 1980.
SERAN BENEFICIARIOS
DE ESTE SEGURO
LOS ESTABLECIDOS
AUTORIZACION DEL CLIENTE: Confirmo la exactitud y sinceridad de las respuestas arriba expresadas y declaro que nada he ocultado, omitido o
alterado, y que conozco y acepto desde ya que estas declaraciones constituyen elementos indispensables para la apreciación del riesgo por parte
Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. (Compañía) y que una declaración falsa o reticente de mi parte, que sea inexcusable, autoriza a la
Compañía para rescindir el contrato de seguro y la libera del pago del siniestro, todo ello de acuerdo a lo dispuesto en el Código de Comercio y en las
Condiciones Generales de la Póliza a contratar. Asimismo, autorizo a la Compañía a realizar el tratamiento de dicha información, conforme lo
dispone la Ley N°19.628. Por su parte, la Compañía se obliga a guardar estricta reserva y confidencialidad respecto de la información recibida con
motivo u ocasión de la presente propuesta de seguro. Además autorizo expresamente al Instituto de Salud Pública, así como a cualquier profesional
Médico, Clínica, Hospital, Laboratorio u otra Institución de Salud que me hubiese reconocido en mis dolencias o enfermedades a entregar a la
Compañía de Seguro de Vida Chilena Consolidada S.A., todos los datos o antecedentes médicos que pudiera tener o haber tomado conocimiento al
prestarme sus servicios, pudiendo tener acceso a los contenidos o copias de recetas, análisis o exámenes de laboratorio y/o servicios relacionados
con la salud, según lo dispuesto por el texto actualizado del artículo N°127 del Código Sanitario. Se establece que, con la emisión de la presente
propuesta, no se obtiene cobertura alguna al riesgo que se procura asegurar. La cobertura comienza a regir únicamente a partir del momento que
esta propuesta sea aceptada por el asegurador y se inicie la vigencia de la póliza. La presente solicitud de seguro no constituye un contrato de
seguro, sino que es la propuesta de seguro que hace el contratante y/o el asegurado y/o un tercero a su nombre, al asegurador. Por lo tanto, no
genera derechos ni obligaciones entre el contratante y el asegurado y la Compañía aseguradora. Finalmente, acepto y declaro estar en conocimiento
que el pago provisorio de la primera prima (si la hubiera), no significa en ningún caso la aceptación por parte de la Compañía, y en caso de
declinación, este pago será restituido según regulación vigente.
Tomo conocimiento que es mi deber comunicar formalmente por medio escrito a la compañía cualquier agravación de los riesgos mencionados en los
puntos 2 y 3 de la presente declaración relativos a actividades y deportes riesgosos, ya sea en el proceso de evaluación de la propuesta o durante la
vigencia de la póliza. La compañía evaluará y comunicará las nuevas condiciones de asegurabilidad de los riesgos declarados.
Fecha de la Declaración:___________________________
N° de Cédula de Identidad:______________________________________________
Firma:___________________________________________________ Huella Digital :__________________________________________________