Resección endoscópica de cáncer colorrectal temprano como único

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REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
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PUNTO DE VISTA
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Vol. 102. N.° 7, pp. 435-441, 2010
Resección endoscópica de cáncer colorrectal temprano como único
tratamiento
J. Ruiz-Tovar1, J. Jiménez Miramón2, A. Valle2 y M. Limones2
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. 2Servicio de
Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
1
RESUMEN
ABSTRACT
El screening mediante colonoscopia que se realiza en países
occidentales ha permitido la detección y resección de un número
elevado de tumores colorrectales en estadio temprano. Existe una
gran controversia a la hora de decidir cuándo el tratamiento endoscópico es suficiente y cuándo debe realizarse la resección quirúrgica. A ello contribuye la gran diversidad en la nomenclatura
para definir estas lesiones, la amplia variedad de clasificaciones de
las mismas y los diferentes criterios que tiene cada autor. Mediante una revisión extensa de la literatura, pretendemos aclarar conceptos, enlazar los datos de las diferentes clasificaciones y unificar
unos criterios que sirvan de guía para el tratamiento del cáncer
colorrectal temprano. Tras ello, llegamos a la conclusión de que
en el cáncer colorrectal temprano que aparece en pólipos pedunculados (0-Ip), estaría indicada la resección endoscópica como
único tratamiento en los niveles 1, 2 y 3 de Haggitt, tumores menores de 2 cm de diámetro, en tumores bien o moderadamente
diferenciados, sin afectación vascular ni linfática, con infiltración
de la submucosa menor de 1 µm desde la muscularis mucosae y
anchura máxima en la submucosa menor de 4 µm y resecados en
bloque. En las lesiones polipoideas sésiles (0-Is) y no polipoideas
elevadas (0-IIa) o planas (0-IIb) las recomendaciones serían las mismas descritas anteriormente, no siendo aplicables los niveles de
Haggitt.
Colonoscopic screening in developed countries allows detection and resection of a great number of early colorectal cancers.
There is a strong controversy to decide when endoscopic treatment is enough or when surgical resection is necessary. To this
contributes the diverse names to define the lesions, the wide number of classifications and the different criteria of each author. We
perform an extense literature review, aiming to clarify concepts
and unify criteria that can be used as a guide for the treatment of
early colorectal cancer. We conclude that in early colorectal cancer arising in pedunculated polyps (0-Ip), mucosal endoscopic resection would be indicated as only treatment in Haggitt levels 1, 2
and 3, tumors smaller than 2 cm, well- or moderately differentiated, without vascular or lymphatic affection, with submucosal infiltration lower than 1 µm from the muscularis mucosae and maximal submucosal width lower than 4 µm, and undergoing en bloc
resection. In sessile polyps (0-Is) or non-polypoideal elevated (0IIa) or plain (0-IIb) lesions, recommendations will be similar, without applicability of Haggitt levels.
Palabras clave: Cáncer colorrectal temprano. Pólipo maligno.
Resección endoscópica definitiva.
Key words: Early colorectal cancer. Malignant polyp. Definitive
endoscopic resection.
Ruiz-Tovar J, Jiménez Miramón J, Valle A, Limones M. Resección endoscópica de cáncer colorrectal temprano como único tratamiento. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102: 435-441.
INTRODUCCIÓN
Los adenomas del tracto gastrointestinal pueden presentar transformación maligna siguiendo la secuencia
Recibido: 29-12-09.
Aceptado: 04-03-10.
Correspondencia: Jaime Ruiz-Tovar. Corazón de María, 64, 7º J. 28002
Madrid. e-mail:[email protected]
histopatológica adenoma-carcinoma. La mayoría de
adenomas colónicos son considerados como precursores
de carcinomas colorrectales. En la literatura se describe
que entre 2-10% de adenomas van a evolucionar hacia
carcinomas infiltrantes, valores que se elevan hasta el
85% cuando se trata de adenomas vellosos (1-4). El
screening mediante el test de sangre oculta en heces y,
sobre todo, mediante colonoscopia, que se ha introducido recientemente en países occidentales, ha permitido la
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detección y resección de un número elevado de pólipos
adenomatosos en estadios iniciales de la transformación
neoplásica, previniendo su progresión a carcinoma infiltrante (4-8).
Clásicamente se consideraba que la mayoría de adenomas colorrectales eran estructuras polipoideas fácilmente
resecables endoscópicamente. Sin embargo, el número de
lesiones colorrectales planas o deprimidas está aumentando en las últimas décadas, llegando a representar hasta
el 38% de los adenomas colónicos (9). Aquellos pólipos
mayores de 3 cm, que afectan a más de un tercio de la circunferencia o a dos haustras colónicas, o con morfología
plana o deprimida son más difíciles de extirpar con la técnica clásica de polipectomía endoscópica, si bien con
nuevos abordajes endoscópicos como la resección mucosa endoscópica ha aumentado el número de pólipos difíciles resecados, evitando así la cirugía en muchos casos
(10).
Las indicaciones de resección endoscópica o quirúrgica continúa siendo controvertida, si bien con el avance de
las técnicas endoscópicas, cada vez se van ampliando las
indicaciones de resección endoscópica y son menos los
casos que requieren tratamiento quirúrgico.
CONCEPTOS
El término “pólipo maligno” se refiere a un pólipo
adenomatoso macroscópicamente benigno, en cuyo estudio histológico se descubre un carcinoma infiltrante.
La infiltración tumoral submucosa posibilita la invasión vascular y linfática, por lo que los pólipos malignos tienen la posibilidad de desarrollar metástasis ganglionares, en cuyo caso, la resección endoscópica no
sería curativa (1,3).
El término “cáncer colorrectal temprano” se definió en
Japón como la presencia de células neoplásicas en mucosa o submucosa, independientemente de la presencia o
ausencia de metástasis ganglionares (11). Estos tumores
superficiales corresponden al estadio T1 de la clasificación TNM, en los que la infiltración tumoral está limitada
a mucosa y submucosa. Estas lesiones, polipoideas o sésiles no suelen ser obstructivas, siendo habitualmente
asintomáticas y diagnosticadas de forma incidental o por
el screening (12).
CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA
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Diversas clasificaciones se han propuesto para definir
los distintos tipos de lesiones polipoideas o sésiles y en
función de ellas se han descrito diferentes indicaciones
para la resección endoscópica de lesiones colónicas.
La Sociedad Japonesa para estudio del cáncer de colon
y recto dividió las formas de aparición del cáncer colo-
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Tabla I. Clasificación macroscópica para el cáncer colorrectal
precoz de la Sociedad Japonesa para el estudio del cáncer
de colon y recto (13,14)
Características
endoscópicas
Tipo
Descripción
Lesiones protruyentes
Ip
Isp
Is
IIa
IIb
IIc
IIa + IIc
IIc + IIa
Pólipos pedunculados
Pólipos semipedunculados
Pólipos sésiles
Elevación plana de la mucosa
Cambios mucosos planos
Depresión mucosa
Elevación plana con depresión central
Depresión mucosa con borde elevado
Lesiones planas
Lesiones deprimidas
rrectal precoz en 3 categorías: protruyentes o polipoideas,
elevadas planas y deprimidas (13,14) (Tabla I). Existe otro
tipo de lesiones denominadas pólipos de extensión lateral
que se caracterizan por ser de forma extensa y circunferencial en la pared colónica. Estas lesiones se subdividen
en granulares y no granulares. Kudo y cols. (14) consideran que los adenomas planos pequeños pueden crecer hacia la luz colónica (crecimiento exofítico) para convertirse
en pólipos pediculados, u horizontalmente para convertirse en lesiones de extensión lateral. Las lesiones deprimidas crecen en profundidad (crecimiento endofítico) y habitualmente se asocian con tumores invasivos incluso
cuando el tamaño de la lesión es muy pequeño. A efectos
de la práctica clínica, se consideraron inicialmente los pólipos pediculados como lesiones de bajo riesgo que podían ser manejadas endoscópicamente, mientras que las
lesiones sésiles, planas, ulceradas o de extensión lateral
eran catalogadas como lesiones de alto riesgo y recomendaban la resección quirúrgica como tratamiento definitivo
(14), si bien posteriormente esto fue matizado en función
del tamaño de la lesión, limitándose la indicación quirúrgica absoluta a las lesiones deprimidas mayores de 1 cm
de diámetro, mientras que las lesiones planas, las de extensión lateral y las deprimidas menores de 1 cm podrían
ser susceptibles de resección mucosa endoscópica (10).
Según la clasificación de París, el tipo polipoideo presenta morfología pedunculada/semipedunculada (Tipo 0Ip) o sésil (0-Is). El tipo no polipoideo se divide en ligeramente elevado (0-IIa), completamente plano (0-IIb) o
ligeramente deprimido sin úlceras (0-IIc). Las lesiones
ulceradas o excavadas (0-3) son prácticamente inexistentes para ellos (15) (Tabla II). Siguiendo esta clasificación,
serían susceptibles de resección mucosa endoscópica lesiones tipo (0-IIa) y (0-IIb) menores de 2 cm y (0-IIc)
menores de 1 cm, no siendo recomendable en aquellas
deprimidas o ulceradas (0-3) (16,17).
Estas clasificaciones se siguen utilizando como guías
útiles para distinguir lesiones susceptibles de tratamiento
endoscópico de las que no lo son. No obstante, no existe
ninguna considerada como clasificación estándar, lo que
conlleva a diferencias importantes en la definición e interpretación de las lesiones.
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RESECCIÓN ENDOCÓPICA DE CÁNCER COLORRECTAL
TEMPRANO COMO ÚNICO TRATAMIENTO
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Tabla II. Clasificación endoscópica de París de las lesiones
neoplásicas gastrointestinales superficiales (15)
Características
endoscópicas
Tipo
Descripción
Lesiones polipoideas
0-Ip
0-Is
0-IIa
0-IIb
0-IIc
0-3
Pólipos pedunculados
Pólipos sésiles
Superficial elevada
Completamente plana
Superficial, deprimida sin ulceración
Excavadas y ulceradas
Lesiones no polipoideas
Lesiones no
polipoideas
excavadas
CLASIFICACIÓN MICROSCÓPICA
Haggitt y cols. clasificaron el cáncer colorrectal temprano en lesiones de tipo pediculado y sésil. Los pólipos
pediculados tienen tallos con longitudes mayores que su
diámetro, mientras que las sésiles no. El tallo está compuesto por mucosa normal, muscularis mucosae y un área
central de tejido submucoso. La unión entre el tallo y la
cabeza es un punto habitual de transición de epitelio normal a adenomatoso y se denomina cuello. Los linfáticos
acompañan a la submucosa por el tallo hasta la cabeza.
Haggitt estratificó los pólipos en función del grado de invasión (Tabla III), que es el factor pronóstico más importante de los carcinomas que aparecen sobre pólipos adenomatosos. Los niveles de invasión 1, 2 y 3 presentan
bajo riesgo de metástasis ganglionares y pueden ser tratadas mediante resección endoscópica (18) (Fig. 1).
Fig. 1. Clasificación de Haggitt (18).
Tabla III. Grado de invasión en lesiones polipoideas según
Haggitt (18)
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Invasión mucosa por encima de la muscularis mucosae (carcinoma in situ)
Invasión de la submucosa, pero limitado a la cabeza del pólipo
Invasión de la submucosa del cuello
Invasión de la submucosa de cualquier parte del tallo
Invasión de la submucosa por debajo del tallo sin
alcanzar la muscular propia
Haggitt definió la invasión submucosa en los pólipos
sesiles como grado 4 en todos y por tanto de mal pronóstico, independientemente de la afectación o no de los bordes de resección (18). A pesar de que la clasificación de
Haggitt ha sido ampliamente empleada para evaluar la
calidad de la excisión en las polipectomías endoscópicas,
esta pierde utilidad en las lesiones no pediculadas, planas
o deprimidas. La clasificación más aceptada para estas lesiones es la de Kikuchi y cols., que cuantifica el grado de
invasión vertical y horizontal de la submucosa; se divide
la submucosa en tercio superior (Sm1), tercio medio
(Sm2) y tercio inferior (Sm3) (Fig. 2). A su vez, el tercio
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Fig. 2. Clasificación de Kikuchi (19).
superior (Sm1) se divide en 3 subtipos según el compromiso horizontal en relación con el tamaño del tumor (19)
(Tabla IV). A nivel pronóstico, el Sm1 equivale a un grado 1 de Haggitt, Sm2 es similar a los grados 2 y 3 de
Haggitt, mientras que Sm3 puede representar un grado 4
de Haggitt. Una lesión Sm1a o una Sm1b sin invasión
vascular nunca da metástasis. Las lesiones con compromiso más profundo o más extenso sí tienen la capacidad
de metastatizar, lo que va a determinar la necesidad de
Tabla IV. Clasificación de la invasión submucosa en el cáncer
colorrectal temprano según Kikuchi (19)
Sm1
Sm1a
Sm1b
Sm1c
Sm2
Sm3
Tercio superior de submucosa
Invasión submucosa menor a ¼ del espesor del tumor
Invasión submucosa entre ¼ y ½ del espesor tumoral
Compromiso horizontal del tercio superior de la submucosa mayor a ½ del espesor tumoral
Tercio medio de submucosa
Tercio inferior de submucosa
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agregar tratamiento quirúrgico después de haber completado el tratamiento endoscópico de una lesión (1,2,10).
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
Mediante visualización endoscopia se pueden observar
algunas características de las lesiones colorrectales que
pueden sugerir infiltración submucosa. En las lesiones
elevadas son sospechosas aquellas que son de consistencia dura, cuando aparece un pólipo sobre otro pólipo, la
ulceración en la punta, la presencia de pequeños puntos
blancos satélites o el sangrado local. En las lesiones deprimidas es sospechosa la presencia de puntos sangrantes, la interrupción del patrón capilar de la mucosa y la
deformación local de la pared. En caso de compromiso de
la submucosa, se pierde el movimiento en bloque de la lesión y su mucosa vecina, evidenciándose una deformación local. Al instilar Índigo carmín 0,4% se observa la
interrupción de los surcos innominados de la mucosa,
otro signo sospechoso de afectación submucosa (20,21).
El desarrollo de la endoscopia de amplificación ha permitido describir 6 patrones diferentes de organización de
las glándulas en la mucosa colónicas, denominados pits
(orificios en las criptas), que se describen en la tabla V. A
medida que la submucosa es invadida, su estructura se
destruye con desaparición del patrón glandular, que es lo
que se define con pit tipo V. La presencia de asimetría y
la falta de homogeneidad en el tamaño de las criptas determinan el grado amorfo de la lesión. Si el signo amorfo
está presente, se clasifica la lesión como pit tipo Va, característico de un carcinoma invasor, mientras que cuando no hay amorfismo, con pérdida completa de la estructura, se clasifica como pit tipo Vn, característico de
tumores con mayor invasión en profundidad de la submucosa (Sm2, Sm3). Actualmente el patrón pit observado en
la colonoscopia de amplificación nos permite diferenciar
el adenoma no invasor (pits I-IV) del carcinoma invasor
Tabla V. Patrones de orificios en las criptas (pits) según la
endoscopia de amplificación (21)
Forma
Localización
Pit tipo I
Circular
Mucosa normal
Leiomiomas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pit tipo II
Pit tipo IIIL
Pit tipo IIIs
Pit tipo IV
Estrellado
Tubular grande
Tubular pequeño
Ramificado
Pit tipo V
Va
Vn
No estructurado
Amorfo
No amorfo
Pólipos inflamatorios
Áreas con cambios hiperplásicos
Adenomas elevados
Lesiones deprimidas
Adenomas elevados
Adenomas vellosos
Pólipos de extensión lateral
Adenocarcinoma submucoso
Carcinoma invasor
Carcinoma invasor de mayor grado
(Sm2, Sm3)
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(pit V) y predecir en cierto modo la profundidad del compromiso tumoral antes de instaurar un tratamiento, lo que
mejora la exactitud del diagnóstico endoscópico del cáncer colorrectal temprano, sobre todo en las lesiones deprimidas (21,22).
PARTICULARIDADES DEL CÁNCER RECTAL
TEMPRANO
El recto presenta ciertas características que hace que
deban realizarse ciertas consideraciones acerca de su manejo diagnóstico y terapéutico. En primer lugar, la localización de un tumor rectal es importante en el proceso de
decisión terapéutica, ya que los tumores localizados en
los últimos 10 cm del recto pueden precisar un tratamiento neoadyuvante, lo que no ocurre en los situados cranealmente. Por otra parte, los tumores localizados en los últimos 5 cm del recto tienen más posibilidades de requerir
una cirugía con resección esfinteriana (23).
El tratamiento va a venir condicionado por varios
factores con significación pronóstica: la penetración del
tumor en el espesor de la pared del recto, la afectación
del la fascia mesorrectal (denominado margen de resección circunferencial) y la presencia de metástasis ganglionares y a distancia. Estos factores son evaluados
mediante pruebas de imagen. Las pruebas empleadas
para determinar la extensión del tumor a nivel local, que
es lo que interesa en el cáncer rectal temprano, son la
ecografía endorrectal (EER) y la resonancia magnética
(RM). La EER es la técnica más precisa para evaluar la
penetración del tumor en la pared rectal, siendo muy
precisa en la estadificación de tumores poco avanzados
(T1-T2), como es el caso del cáncer rectal temprano con
afectación hasta la submucosa (T1) (23). La EER permite establecer la presencia de extensión a la grasa mesorrectal en los tumores T3, pero no permite valorar la
infiltración del margen de resección circunferencial. La
RM permite un estudio adecuado de las capas de la pared rectal y es muy precisa para establecer la afectación
de la fascia mesorrectal, pero pierde exactitud en la evaluación de tumores T1-T2. Ambas técnicas se han mostrado igual de eficaces en la evaluación de adenopatías
regionales, evidenciándose sólo aquellas de tamaño patológico en la EER y mostrándose hipoecóicas y mayores de 1 cm en la RM. En teoría, en el cáncer rectal temprano, la posibilidad de afectación ganglionar es
prácticamente nula, sin embargo, estudios recientes demuestran que en tumores que alcanzan el nivel de Kukuchi Sm1 el riesgo de existencia de metástasis ganglionares está entre 1-3% de los casos, pero en Sm2
aumenta hasta el 8%, mientras que en Sm3 alcanza hasta el 23% (22). Por ello, RM y EER deben realizarse
tras la resección endoscópica, porque ofrecen una información complementaria y de gran importancia para predecir la validez del tratamiento endoscópico definitivo
(24-27).
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RESECCIÓN ENDOCÓPICA DE CÁNCER COLORRECTAL
TEMPRANO COMO ÚNICO TRATAMIENTO
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
ENDOSCÓPICO DEFINITIVO
El papel de la resección endoscópica en el tratamiento
del cáncer colorrectal temprano ha ido definiéndose en los
últimos años. Inicialmente se consideraban sólo candidatos
a este tratamiento los pólipos malignos de bajo riesgo, que
debían cumplir los siguientes criterios: resección completa
del pólipo, grado histológico bien o moderadamente diferenciado, examen histológico de la pieza completa (no se
aceptaban resecciones en fragmentos “piecemeal”) y ausencia de invasión linfática o vascular (28,29).
Haggitt describió que los pólipos con afectación de los
niveles 1, 2 y 3 tienen un riesgo bajo de desarrollar metástasis ganglionares (< 3%) y, por tanto, son susceptibles
de tratamiento endoscópico definitivo (sin necesidad de
tratamiento quirúrgico posterior), mientras que la afectación del nivel 4 precisaría una resección quirúrgica (18).
Para Kikuchi, sólo la afectación del tercio inferior de la
submucosa Sm3 representa un riesgo elevado de metástasis linfáticas, por lo que Sm1 y Sm2 serían candidatos a
excisión endoscópica como único tratamiento (19). Kafka y Coller recomiendan tratamiento endoscópico definitivo en los pólipos pedunculados que no alcanzan el nivel
4 de Haggitt, siempre que no presenten factores adversos
como son tumores pobremente diferenciados (mayor frecuencia de metástasis ganglionares, aunque la afectación
de la submucosa sea muy superficial), invasión linfática o
vascular, o márgenes afectados o muy próximos al límite
de resección, ya que en esas circunstancias el riesgo de
recidiva local tras tratamiento endoscópico exclusivamente es elevado. Los pólipos sésiles son considerados
como lesiones difíciles de resecar completamente y a menudo de forma inadecuada, por lo que recomiendan resección quirúrgica en todos los casos (30).
Las recomendaciones de la Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva incluyen como indicaciones para tratamiento endoscópico definitivo todos los adenomas colónicos y aquellos adenocarcinomas de pequeño tamaño,
bien diferenciados, confinados a la mucosa o con invasión de la submucosa menor de 1 micra en profundidad y
sin afectación linfática ni vascular (10,31). Estudios recientes cuantifican también la invasión de la submucosa,
indicando que una afectación en profundidad mayor de 2
micras desde la muscularis mucosae o una anchura máxima en la submucosa mayor de 4 micras son factores de
riesgo para metástasis ganglionares (32,33). Así mismo,
no aconsejan un tratamiento endoscópico definitivo en
aquellas lesiones de más de 2 cm de diámetro. Por otra
parte especifican que las lesiones planas deprimidas (tipo
0-IIc) son lesiones de alto riesgo metastásico y aconsejan
restringir la resección endoscópica definitiva a lesiones
menores de 1 cm de diámetro (10,31).
Para resecciones en bloque de tumores completamente
resecados mediante endoscopia sin factores de mal pronóstico, la supervivencia a 5 años es equivalente a la que
se obtiene tras resección quirúrgica. La resección en fragREV ESP ENFERM DIG 2010; 102 (7): 435-441
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mentos sólo se considera aceptable para adenomas (lesiones premalignas), ya que en carcinomas no es posible determinar el grado de afectación de la submucosa. Por lo
tanto, tras resecciones en fragmentos (piecemeal) de carcinomas, debe completarse el tratamiento con resección
quirúrgica.
Hay dos técnicas diagnósticas que pueden ofrecer una
información de gran importancia a la hora de decidir el
tratamiento. Una de ellas es la colonoscopia de amplificación, que en función del patrón pit puede orientar a la invasividad de la lesión. Los patrones pit I-IV podrían considerarse como susceptibles de resección endoscópica,
mientras que el patrón V, tanto en su forma amorfa como
no amorfa, son muy sugestivos de invasividad y sería recomendable en esos casos optar por una resección quirúrgica (19,20). La otra técnica diagnóstica de gran utilidad
antes de decidir la actitud sería la EER, que ha demostrado un elevado grado de correlación con la estadificación
histológica en lo referente a la afectación local (T) (23).
El seguimiento de los pacientes es un punto esencial
para la realización de una resección endoscópica definitiva, siendo motivo suficiente para desestimarla si se piensa que el seguimiento no podrá llevarse a cabo de forma
adecuada. Una vigilancia estricta va a permitir detectar
recidivas precozmente. La estrategia de seguimiento es
también un punto controvertido. Es obligatoria la realización de una nueva colonoscopia entre 1 y 3 meses después de la resección endoscópica definitiva de un carcinoma en estadios iniciales. Sin embargo hay autores que
consideran suficiente una colonoscopia al año de la resección, cuando esta fue en bloque, al considerar el riesgo de recidiva bajo. Otros autores más prudentes reconocen que una colonoscopia cada 3-6 meses durante los
2 primeros años es aconsejable (10,34,35).
El objetivo de este trabajo es recopilar factores pronósticos de los diferentes estudios e intentar unificarlos, para
tratar de establecer indicaciones de tratamiento endoscópico definitivo y recomendaciones de seguimiento que
aclaren un tema aún bastante controvertido en la práctica
clínica. En primer lugar, es de gran importancia analizar
los hallazgos de las pruebas preoperatorias: la endoscopia
de amplificación y la EER. Un patrón pit V en endoscopia de amplificación y unos hallazgos en EER de infiltración tumoral más allá de la submucosa deben ser considerados criterios de contraindicación para resección
endoscópica definitiva. En el estudio histológico, creemos que es esencial la cuantificación de la afectación de
la submucosa, tanto en profundidad como en extensión
lateral, hecho que muchos patólogos pasan por alto y que
ha demostrado tener implicaciones pronósticas. En el
cáncer colorrectal temprano que aparece en pólipos pedunculados (0-Ip) consideraríamos indicada la resección
endoscópica como único tratamiento en los niveles 1, 2 y
3 de Haggitt, tumores menores de 2 cm de diámetro, en
tumores bien o moderadamente diferenciados, sin afectación vascular ni linfática, con infiltración de la submucosa en menos de 1 micra desde la muscularis mucosae y
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anchura máxima en la submucosa menor de 4 micras y
resecados en bloque. La afectación en profundidad de
más de 2 micras parece indicación clara para resección
quirúrgica, pero entre 1 y 2 micras la elección del tratamiento óptimo es controvertida, por lo que este deberá individualizarse según las circunstancias de cada paciente.
En las lesiones polipoideas sésiles (0-Is) y no polipoideas
elevadas (0-IIa) o planas (0-IIb) las recomendaciones serían las mismas descritas anteriormente, no siendo aplicables los niveles de Haggitt. Para las lesiones deprimidas
sin ulceración (0-IIc), las recomendaciones son las mismas, exceptuando que la lesión no debe tener más de 1
cm de diámetro máximo; en este caso, por su naturaleza
biológica más agresiva, sería razonable establecer 1 micra en profundidad como límite aceptable de afectación
de la submucosa para resección endoscópica definitiva.
Para las lesiones deprimidas y ulceradas, consideradas
por algunos autores como inexistentes, no existe evidencia científica para establecer recomendaciones (Tabla
VI). En las lesiones rectales consideramos recomendable
realizar una RM o una EER tras la resección endoscópica
para evaluar la validez de la resección realizada.
El protocolo de seguimiento más adecuado tras resección endoscópica como tratamiento único sería la
realización de una colonoscopia 1-3 meses tras la resección, seguida de nuevas colonoscopias cada 3-6 meses durante los primeros 2 años.
Tabla VI. Indicaciones de resección endoscópica de cáncer
colorrectal temprano
1. Lesiones polipoideas pedunculadas (0-Ip)
Haggitt 1, 2 y 3
Lesiones < 2 cm
Tumores bien o moderadamente diferenciados
Ausencia de afectación vascular o linfática
Infiltración de la submucosa en profundidad < 1-2 micras desde
la muscularis mucosae
Anchura máxima de afectación en la submucosa < 4 micras
Resección en bloque
2. Lesiones polipoideas sésiles (0-Is) y no polipoideas elevadas (0IIa), planas (0-IIb)
Lesiones < 2 cm
Tumores bien o moderadamente diferenciados
Ausencia de afectación vascular o linfática
Infiltración de la submucosa en profundidad < 1-2 micras desde
la muscularis mucosae
Anchura máxima de afectación en la submucosa < 4 micras
Resección en bloque
3. Lesiones no polipoideas deprimidas no ulceradas (0-IIc)
Lesiones < 1 cm
Tumores bien o moderadamente diferenciados
Ausencia de afectación vascular o linfática
Infiltración de la submucosa en profundidad < 1 micra desde la
muscularis mucosae
Anchura máxima de afectación en la submucosa < 4 micras
Resección en bloque
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Seitz U, Bohnacker S, Seewald S, Thonke F, Brand B, Bräiutigam T,
et al. Is endoscopic polypectomy an adequate therapy for malignant
colorectal adenomas? Presentation of 114 patients and review of the
literature. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1789-97.
Nivatvongs S. Surgical management of malignant colorectal polyps.
Surg Clin N Am 2002; 82: 959-66.
Cooper HS, Deppisch LM, Gourley WK, Kahn EI, Lev R, Manley
PN, et al. Endoscopically removed malignant colorectal polyps: clinicopathologic correlations. Gastroenterology 1995; 108: 1657-65.
Cappell MS. From colonic polyps to colon cancer: pathophysiology,
clinical presentation, screening and colonoscopic therapy. Minerva
Gastroenterol Dietol 2007; 53: 351-73.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ, Gottlieb LS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329: 1977-81.
Nicholson FB, Barro JL, Atkin W, Lilford R, Patnick J, Williams
CB, et al. Review article: population screening for colorectal cancer.
Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 1069-77.
Navarro M, Peris M, Binefa G, Nogueira JM, Miquel JM, Espinás
JA, et al; Catalan Colorectal Cancer Screening Pilot Programme
Group. Hallazgos colonoscópicos del estudio piloto de cribado de
cáncer colorrectal realizado en Cataluña. Rev Esp Enferm Dig 2008;
100: 343-8.
Diaz Tasende J, Marín Gabriel C. Cribado del cáncer colorrectal mediante test de sangre oculta en heces. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100:
315-9.
Hurlstone DP, Cross SS, Adam I, Shorthouse AJ, Brown S, Sanders
DS, et al. A prospective clinic-pathologic and endoscopic evaluation
of flat and depressed colorectal lesions in the United Kingdom. Am J
Gastroenterol 2003; 98: 2543-9.
Repici A, Pellicano R, Strangio G, Danese S, Fagoonee S, Malesci A.
Endoscopic mucosal resection for early colorectal neoplasia: pathologic basis, procedures and outcome. Dis Colon Rectum 2009; 52:
1502-15.
Japanese Society for cancer of colon and rectum. Japanese classification of colorectal carcinoma: Tokyo: Kanehara & Co., LTD; 1997.
Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S, Riboli E, Nakamura S, Hainant
P, et al. Tumors of the colon and rectum. En: Hamilton SR, Aaltonen
LA, editors. WHO classification of tumors: Pathology and genetics
of tumors of the digestive system. Lyon: International agency for research on cancer; 2000. p. 103-43.
Koyama Y, Kotake K. Overview of colorectal cancer in Japan: report
from the Registry of the Japanese Society for Cancer of the Colon
and Rectum. Dis Colon Rectum 1997; 40(Supl. 10): S2-9.
Kudo S, Kashida H, Nakajima T, Tamura S, Nakajo K. Endoscopic
diagnosis and treatment of early colorectal cancer. World J Surg
1997; 21: 694-701.
The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions:
esophagus, stomach and colon: November 30 to December 1, 2002.
Gastrointest Endosc 2003; 58 (Supl. 6): S3-43.
Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, Dixon MF, Yoshida S, Chalmers
DM, et al. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study
of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000; 355: 1211-4.
Waye JD. Endoscopic mucosal resection of colon polyps. Gastrointest Clin N Am 2001; 3: 537-48.
Haggitt RC, Glotzbch RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors
in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;
89: 328-36.
Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T,
et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286-95.
Kashida H, Kudo SE. Early colorectal cancer: concept, diagnosis and
management. Int J Clin Oncol 2006; 11: 1-8.
Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR, Kashida H, Kogure E. Pit pattern in
colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view. Endoscopy 2001;
33: 367-73.
Hurlstone DP, Fujii T. Practical uses of chromoendoscopy and magnification at colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005;
15(4): 687-702.
REV ESP ENFERM DIG 2010; 102 (7): 435-441
10. PDV 1750 - J. RUIZ TOVAR -:Maquetación 1
Vol. 102. N.° 7, 2010
23.
24.
25.
26.
27.
28.
5/7/10
08:37
RESECCIÓN ENDOCÓPICA DE CÁNCER COLORRECTAL
TEMPRANO COMO ÚNICO TRATAMIENTO
Vila JJ, Jiménez FJ, Irisarri A, Martínez A, Amorena E, Borda F. Estadificación del cáncer de recto mediante ultrasonografía endoscópica: correlación con la estadificación histológica. Rev Esp Enferm
Dig 2007; 99: 132-7.
Ortiz Hurtado H, Armendariz Rubio P. Cáncer de recto. En: Parrilla
Paricio P, Landa García JI. Cirugía AEC. Madrid: Panamericana;
2009. p. 519-30.
Tytherleigh MG, Warren BF, Mortensen NJ. Management of early
rectal cancer. Br J Surg 2008; 95: 409-23.
Lahaye MJ, Engelen SM, Nelemans PJ, Beets GL, van de Velde CJ,
van Engelshoven JM, et al. Imaging for predicting the risk factors –
the circumferencial resection margin and nodal disease of local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis. Semin Ultrasound CT MR
2005; 26: 259-68.
Pahlman L, Bohe M, Cedemark B, Dahlberg M, Lindmark G, Sjödahl R, et al. The Swedish rectal cancer registry. Br J Surg 2007; 94:
1285-92.
Morson BC, Whiteway JE, Jones EA, Macrae FA, Williams CB. Histopathology and prognosis of malignant colorectal polyps treated by
endoscopic polypectomy. Gut 1984; 25: 437-44.
REV ESP ENFERM DIG 2010; 102 (7): 435-441
Página 441
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
441
Hermanek P, Gall FP. Early (microinvasive) colorectal carcinoma.
Pathology, diagnosis, surgical treatment. Int J Colorectal Dis
1986; 1: 79-84.
Kafka NJ, Coller JA. Endoscopic management of malignant colorectal polyps. Surg Oncol Clin N Am 1996; 5: 633-61.
Kudo S, Kashida H, Tamura T, Kogure E, Imai Y, Yamano H, et al.
Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg 2000; 24: 1081-90.
Yasuda K, Inomata M, Shiromizu A, Shiraishi N, Higashi H, Kitano
S. Risk factor for occult lymph node metastases of colorectal cancer
invading the submucosa and indications for endoscopic mucosal resection. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1370-6.
Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, Shimazaki H, Aida S, Hase K,
et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal
carcinoma. Gastroenterology 2004; 127: 385-94.
Noshirwani KC, van Stolk RU, Rybicki LA, Beck GJ. Adenoma size
and number are predictive of adenoma recurrence: implications for
surveillance colonoscopy. Gastrointest Endosc 2000; 51: 433-7.
Repici A, Tricerri R. Endoscopic polypectomy: techniques, complications and follow-up. Tech Coloproctol 2004; 8: 283-90.