DEPARTAMENTO DE SALUD DE GANDIA
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Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. DEPARTAMENTO DE SALUD DE GANDIA Guía de cuidados en Úlceras Por Presión (UPP) y cura húmeda Página 1 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. Indice: 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.- JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS DEFINICIÓN ETIOPATOGENIA DE LAS UPP FACTORES DE RIESGO DE LAS UPP CLASIFICACIÓN DE LAS UPP ETIQUETA: NANDA - INTERVENCION (NIC) CODIGOS CIE ULCERAS LOCALIZACIONES UPP VALORACIÓN DE LA LESIÓN EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA. APOYO EMOCIONAL. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LAS UPP CRIBADO Y EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL CUIDADOS POSTURALES TECNICAS DE POSICIONAMIENTO SUPERFICIES ESPECIALES DE APOYO PREVENCIÓN DE UPP SEGÚN ÍNDICE DE RIESGO CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIÓN DE UN APÓSITO PRODUCTOS EMPLEADOS. TIPOS DE APÓSITOS ABORDAJE Y TRATAMIENTO ÚLCERAS CUTANEAS (ARTERIALES, VENOSAS) PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN Y EL CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 1.- Definiciones 2.- Valoración. Escalas y Formularios de registro: 2a.- Escalas 2b.- Valoración del Dolor Neuropático. DN4 2c.- Anotación en HC de los valores de la intensidad del dolor 3.- Estrategias de tratamiento del dolor Crónico 3a.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Leve 3b.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Moderado 3c.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Intenso 4.- Estrategia de tratamiento del dolor Irruptivo 4a.- Tratamiento del Dolor irruptivo de baja intensidad (EVA <5) 4b.- Tratamiento del Dolor irruptivo de alta intensidad (EVA >5) 4c.- Estrategias de prescripción del tratamiento para el dolor irruptivo en atención domiciliaria. 5.- Criterios de interconsulta a Unidad de Dolor Crónico 6.- Tratamiento entiemetico. 7.- ANEXOS “dolor” 1 y 2. 23.- PLAN DE FORMACION 24.- ANEXOS - Escala de Braden. - Cartilla seguimiento úlceras. - Apositos indicaciones. - Selección apositos por indicaciones. Página 2 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 1.- JUSTIFICACIÓN Independientemente de su origen, las úlceras cutáneas y las heridas crónicas representan, por su prevalencia y por el impacto en la calidad de vida, tanto de los pacientes como de sus cuidadores, un importante problema asistencial. Además de ocasionar un elevado consumo de recursos del sistema sanitario, especialmente del tiempo de atención enfermera. En el caso concreto de las úlceras por presión, de aplicarse las medidas preventivas adecuadas, podríamos afirmar que un 95 % de las lesiones podrían evitarse, de ahí que sea primordial dirigir nuestros esfuerzos a conseguir prestar una atención integral enfocada a la prevención. 2.- OBJETIVOS Disminuir la incidencia de las úlceras cutáneas especialmente de las UPP. Identificar a los pacientes con riesgo potencial de presentar úlceras cutáneas y consensuar modelos de intervención en la prevención y en la instauración del tratamiento precoz de la lesión. Establecer criterios unificados de diagnostico, evolución, tratamiento, evaluación, registro y seguimiento, que disminuyan la variabilidad de cuidados y favorezcan la toma de decisiones. Mejorar la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales. Aumentar la calidad de los cuidados prestados a los pacientes y a sus cuidadores. Promover la formación continua y la investigación de los profesionales relacionados con los pacientes con riesgo de padecer Ulceras Cutáneas o que ya presentan la lesión. Elaborar una guía de actuación ante la ÚLCERAS CUTANEAS, que asegure la continuidad de los cuidados prestados en el Departamento de Salud de Gandia (Atención Primaria, Hospital, UHD, Residencias Socio-Sanitarias). 3.- DEFINICIÓN La UPP hace referencia a cualquier lesión de origen isquémico, provocada por la presión, la fricción, la cizalla o la combinación de las mismas sobre un plano o prominencia ósea, que da lugar a un bloqueo sanguíneo en el tejido subyacente, y como consecuencia de la isquemia se produce una degeneración rápida de los tejidos. Se producen por una presión externa prolongada y constante entre una prominencia ósea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión no disminuye se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración. Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios. Página 3 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. UPP = PRESIÓN + TIEMPO FUERZAS + TIEMPO FALTA DE CIRCULACIÓN EN LA ZONA FALTA DE NUTRIENTES Y OXIGENO TEJIDO MUERTO ÚLCERA Las úlceras cutáneas (no UPP) tienen numerosas causas: 1.- Vasculares (arteriales, venosas o mixtas). El 80% de las ulceras en los MM.II. son de origen venoso y las arteriales presentan en su mayoría patología venosa asociada. 2.- Traumáticas (heridas, quemaduras…). 3.- Neuropáticas (diabetes, siringomielia, Tabes...). 4.- Neoplásicas (melanomas, carcinomas…). 5.- Hematológicas (policitemia, talasemia…). 6.- Inmunológicas (lupus, arteritis….). El diagnostico diferencial se establecerá por su aspecto, localización y clínica acompañante. Las características de las ulceras más frecuentes son: a.- Ulcera venosa: edema, eccema, pigmentación, varicosidades, bordes poco definidos, no dolorosas. b.- Ulceras arteriales: ausencia de pulsos, dolor, bordes definidos. Página 4 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 4.- ETIOPATOGENIA DE LAS UPP La formación de las úlceras por presión está asociada a tres tipos de fuerzas: presión, fricción y cizallamiento, que se pueden considerar factores de riesgo primarios. Mecanismos que alteran la integridad de la piel primarios: PRESIÓN: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). Es la causa más importante. Actúa directamente sobre las prominencias óseas y produce la oclusión de los vasos sanguíneos y linfáticos. Esto provoca disminución del riego sanguíneo (isquemia) y la muerte de los tejidos (necrosis). La presión capilar oscila entre 6-32 mm. de Hg. Una presión superior a los 32 mm. de Hg. ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando una hipoxia y si no se alivia, una necrosis de los mismos. Presiones leves aplicadas durante largos períodos de tiempo son más lesivas que presiones fuertes aplicadas en períodos cortos. FRICCIÓN: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento o arrastre. La fricción repetida sobre prominencias óseas vulnerables puede producir erosiones, isquemia y desgarros. Tiene lugar cuando se deslizan dos superficies adyacentes, con el consiguiente estiramiento y angulación de los vasos sanguíneos, lo que puede producir la isquemia. Es frecuente en enfermos que se deslizan sobre la silla (afectación de la zona sacra) o en personas encamadas que se bajan hacia los pies de la cama por tener la cabecera demasiado elevada (afectación de los talones). Página 5 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR O CIZALLAMIENTO: Combina los efectos de la presión y fricción (posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar presión en sacro y presión sobre la misma zona). MACERACIÓN: Provocada por exceso de humedad, por causas como incontinencia fecal o urinaria, sudoración profusa o mal secado de la piel tras el lavado. Produce deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración. 5.- FACTORES DE RIESGO DE LAS UPP Causas intrínsecas: Incapacidad para realizar movimientos voluntarios. Alteraciones de la sensibilidad. Edad avanzada. Enfermedades sistémicas como la diabetes. Lesiones o enfermedades de la piel. Trastornos cognitivos o a nivel de la conciencia. Bajo peso o deficiencias nutricionales. Alteraciones vasculares o de la circulación. Algunos fármacos (sedantes, inmunosupresores, bloqueantes neuromusculares…). Incontinencia urinaria o fecal. Causas extrínsecas: Posturas incorrectas. Ausencia o defecto de cambios de postura. Movilizaciones inadecuadas. Higiene insuficiente, humedad excesiva de la piel. Deshidratación. Fijación inadecuada de sondas, sistemas de oxigenoterapia, tracción, etc. Uso inadecuado de materiales como flotadores, tobilleras, férulas, etc. Arrugas o partículas extrañas (migas de pan, etc.) en sábanas, sillas, etc. Página 6 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 6.-CLASIFICACIÓN DE LAS UPP 6.a ESTADIO I Se presenta como una alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área adyacente u opuesta al cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos : - Temperatura de la piel ( caliente o fría ) - Consistencia del tejido ( edema , induración ) - Y / o sensaciones ( dolor, escozor ) 6. b ESTADIO II Pérdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Se presenta como una úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. 6.c ESTADIO III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. 6.d ESTADIO IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis de tejido subcutáneo, hueso o estructuras de sostén ( tendón, cápsula articular ). Puede presentar cavernas, tunelizaciones, o trayectos sinuosos. Página 7 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 7.- ETIQUETA: NANDA - INTERVENCION (NIC) NANDA NIC 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 3540 Prevención de UPP 00046 Deterioro de la integridad cutánea 0840 Cambio de posición 3500 Control de presiones 3520 Cuidado de las úlceras por presión 3590 Vigilancia de la piel 00044 Deterioro de la integridad tisular 520 Cuidados de las úlceras por presión 00085 Deterioro de la movilidad física 0200 Fomento del ejercicio 0840 Cambio postural 1800 Ayuda para el autocuidado 0740 Cuidados del paciente encamado 00002 Desequilibrio nutricional por defecto 1612 Control del peso 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos 0303 Autocuidados: comer 6540 Control de infecciones 6550 Protección contra las infecciones 6680 Monitorización de los signos vitales 00004 Riesgo de infección 00062 Riesgo de cansancio en el rol de cuidador 7040 Apoyo al cuidador principal 6610 Identificación de riesgos 7260 Cuidados intermitentes 5240 Asesoramiento 00132 Dolor agudo 00133 Dolor crónico 2102 Nivel del dolor 1605 Control del dolor 2100 Nivel de comodidad Página 8 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 8.- CLASIFICACIÓN CIE.9 707.1 úlceras por presión Estadio Localización 707.20 Úlcera por presión, estadio no especificado 707.1 Sitio no especificado 707.2 Codo 707.21 Úlcera por presión, estadio I 707.3 Parte superior de la espalda, escápula 707.22 Úlcera por presión, estadio II 707.4 Parte inferior de la espalda, sacro, coxis 707.23 Úlcera por presión, estadio III 707.5 Cadera 707.24 Úlcera por presión, estadio IV 707.6 Nalga 707.25 Úlcera por presión, no estadiable 707.7 Tobillo 707.8 Talón 707.09 Otro sitio, cabeza 707.2 úlcera de miembros inferiores, excepto úlcera por presión Ulcera, crónica: neuropática de miembro inferior ,trófica de miembro inferior .Codificar primero, si procede, cualquier enfermedad causal: (440.23)Ateroesclerosis de las extremidades con ulceración (249.80-249.81, 250.80-250.83) Diabetes mellitus (459.31) Hipertensión venosa crónica con úlcera (459.33)Hipertensión venosa crónica sin úlcera e inflamación (459.11) Síndrome posflebítico con úlcera (459.13) Síndrome posflebítico con úlcera e inflamación (454.0, 454.2)Úlcera varicosa 707.10 Ulcera de miembro inferior, no especificada 707.11 cera de muslo 707.12 Ulcera de pantorrilla 707.13 Ulcera de tobillo 707.14 Ulcera de talón y mediopie .Superficie plantar del mediopie 707.15 Ulcera de otra parte del pie .Dedos 707.19 Ulcera de otra parte de miembro inferior 707.8 ulcera crónica de otros sitios especificados neuropática de otros sitios especificados trófica de otros sitios especificados 707.9 ulcera crónica de sitio no especificado Página 9 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 9.- LOCALIZACIONES UPP Pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo sometido a presión prolongada. Los tejidos más vulnerables son aquellos que se encuentran sobre prominencias o salientes óseos. DECÚBITO SUPINO Occipital Escápula Codo Sacro Talón DECÚBITO LATERAL Costillas Oreja Cresta ilíaca Cóndilos Maléolos Hombro Trocánter DECÚBITO PRONO Mejilla Mamas Genitales Rodillas Punta dedos de los pies Nariz SEDESTACIÓN Omoplato Cresta ilíaca Sacro Trocánter Isquion Zona poplítea Pies OTRAS LOCALIZACIONES Página 10 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. Meato por sondaje vertical Orificios nasales por gafas/mascarilla para oxigenoterapia, SNG Muñeca/tobillo por sujeción Isquion por sedestación prolongada Cintura pelviana y zonas blandas por pliegues de las sábanas Boca por tubos endotraqueales Zona inmovilizadas con férulas o yesos 10.- VALORACIÓN DE LA LESIÓN Localización de la lesión Clasificación / estadiaje Dimensiones - Longitud-anchura ( diámetro mayor-menor ) - Área de superficie - Volumen Tipo/s de tejido/s en el lecho de la lesión - Tejido necrótico - Tejido esfacelado - Tejido de granulación Exudado de la úlcera - Escaso - Abundante - Muy abundante - Purulenta - Hemorrágico - Seroso Dolor ( intensidad ) Estado de la piel peri-lesional - Integrada - Lacerada - Macerada - Ezcematización, celulitis…. Página 11 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. Signos clínicos de infección - Exudado purulento - Mal olor - Bordes inflamados - Fiebre Antigüedad Evolución de la lesión 11.- EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA. APOYO EMOCIONAL. La existencia de una úlcera por presión puede: Agravar el estado general del paciente Originar problemas psicosociales: disminución de la autonomía, autoestima, sobrecarga del cuidador… Incrementar los gastos económicos debido a aumento del material de cura, visitas de personal sanitario, ingresos, etc.. La mejor intervención es la PREVENCIÓN. La educación sanitaria sobre aspectos básicos de las lesiones y los cuidados preventivos y de tratamiento estará enfocada al paciente, familia y cuidadores. Hay que valorar la capacidad del paciente para participar en el programa de prevención de UPP, explicarle todo lo que se hace y animarle a colaborar. Solicitar de la familia colaboración en la movilización e iniciar la instrucción en los cuidados preventivos de UPP: La prevención se basará en: - 11.a CAMBIOS POSTURALES que el cuidador realizará si el paciente no es capaz de realizarlos por si solo En pacientes encamados cada 2-3 horas siguiendo una rotación programada e individualizada En pacientes sentados, cada hora (si el paciente puede realizarlos por sí solo, cada 15-30 minutos moviéndose de un lado a otro) - 11.b MOVILIZACIÓN. Hay que aprovechar al máximo las posibilidades del paciente colaborador de moverse por sí mismo fomentando y facilitando la movilidad y la actividad física en la medida de sus posibilidades. El los pacientes no colaboradores hay que realizar una movilización pasiva de las articulaciones aprovechando los cambios posturales. - 11.c MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE EVITANDO ARRASTRES: Evitar el arrastre al movilizar al paciente, no friccionando la piel sobre la ropa de cama. Utilizar sábanas suaves, de tejidos naturales como algodón, hilo,... Asegurarse de que están bien estiradas y sin pliegues, limpias, secas y sin restos de alimentos. Si fuera necesario elevar la cabecera de la cama, hacerlo lo mínimo posible (no sobrepasando los 30º) durante el menor tiempo. - 11.d USO DE DISPOSITIVOS QUE ALIVIEN LA PRESIÓN: Valorar la utilización de superficies especiales de apoyo para el manejo de la presión, colchones, colchonetas o cojines según el riesgo y la situación clínica del paciente. Usar otros dispositivos como apósitos protectores, almohadas, cojines, vendajes almohadillados,...sobre aquellas zonas que soportan mayor presión. Evitar el contacto de las prominencias óseas entre sí. No utilizar flotadores. Página 12 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. -11.e EXAMEN DIARIO DE LA PIEL: Aprovechar el momento del aseo diario para examinar el estado de la piel en busca de zonas enrojecidas después de un rato sin estar apoyado sobre ellas, especialmente en las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos) Si se detectaran, proteger la zona y favorecer los cambios posturales. Buscar la existencia de un deterioro del estado general de la piel (sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración…). Dedicar una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad. - 11.f CUIDADOS DE LA PIEL: La higiene se realizará diariamente y siempre que se precise con agua tibia y jabón neutro, aclarando y secando meticulosamente sin friccionar y haciendo especial hincapié en las zonas de pliegues. No usar alcoholes (ni el de romero), colonia, etc. sobre la piel ya que la resecan. Aplicar cremas hidratantes procurando su completa absorción (excepto donde haya heridas y pliegues cutáneos) Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicará en piel húmeda secándola posteriormente. Aplicar un masaje suave si la piel está intacta y no presenta cambios de color (enrojecimiento o palidez). No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados, con suavidad en todas las zonas de riesgo, siempre que la piel esté íntegra. No utilice vendajes protectores. En caso de utilizarlos, deberán ser cambiados diariamente. Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas. Para la incontinencia urinaria y/o fecal se deben utilizar los dispositivos indicados en cada caso: colector de orina, pañales absorbentes, sonda vesical, etc. Hay que programar el cambio de pañales, utilizar los colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones y después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición), lavar la zona perineal, con agua templada y jabón neutro y secar sin friccionar, prestando especial atención sobre todo en los pliegues. Valorar si es preciso aplicar productos que impermeabilicen la piel (protectores cutáneos con oxido de zinc). Drenajes: Se deben utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o permanentes como bolsas de colostomía, ileostomía, etc. Sudoración profusa: El exceso de sudoración también se debe valorar, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se procederá al cambio de las sábanas y lencería cuando sea necesario, realizando higiene y vigilando pliegues cutáneos. Exudado de heridas: Aplique los productos necesarios para el cuidado de la piel perilesional en lesiones exudativas. Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos casos de alto riesgo (Braden-Bergstrom menor de 13 puntos); si fuera posible se haría extensivo su uso a los casos de riesgo moderado (Braden-Bergstrom de 13 a 14 puntos). Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendajes evitando la presión constante en una zona, con el riesgo de producir UPP. Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente. Página 13 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. - 11.g ALIMENTACIÓN ADECUADA: Favorecer una alimentación rica y variada al paciente, en la que tenga en cuenta sus gustos y preferencias, así como sus dificultades y limitaciones –si el paciente tiene problemas para tragar o masticar, dar la comida triturada-. Estimular la ingesta de líquidos (1,5 a 2 litros) de agua, zumos, infusiones, etc. Proporcionar un ambiente agradable y comidas con buena presentación. 12.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LAS UPP - 12.a Manejo de la presión: - Cambios posturales: es la principal medida preventiva cuando el paciente no puede movilizarse por sí solo. Se modifica la posición del enfermo cada 2 ó 3 horas, siguiendo una rotación programada para evitar la lesión en las zonas de riesgo. o Paciente encamado: decúbito supino, decúbito lateral y decúbito prono. o Paciente sentado: levantarse del sillón durante unos segundos, aproximadamente cada hora. Cuando el enfermo puede moverse por sí solo, invitarle a hacerlo cada 15 minutos. Si esto fuera imposible debido al estado del enfermo, se pueden alternar inclinaciones laterales a la derecha y a la izquierda con ayuda de cojines para evitar deslizamientos. - El alivio de la presión supone evitar la anoxia, la isquemia tisular y las lesiones relacionadas con ellas, como por ejemplo las lesiones por reperfusión; incrementando de esta manera la viabilidad de los tejidos blandos y situando a la ulcera en unas condiciones óptimas para su curación. - Toda actuación estará encaminada a eliminar en lo posible el grado de presión, rozamiento y cizallamiento, lo que puede obtenerse mediante el uso de técnicas de posición y la elección de una adecuada superficie de apoyo. - Existe una gran variedad de productos en el mercado que ayudan a disminuir la presión en los puntos de apoyo. Se utilizan como complemento a los cambios posturales: o Almohadas y cojines de distintos tamaños y materiales (espuma, algodón, silicona...). o Piel de cordero artificial: disminuye la presión, el rozamiento y la humedad. Se puede lavar con facilidad. o Colchones de agua: redistribuyen el peso por toda la superficie corporal. Los inconvenientes radican en que son pesados, difíciles de manejar, caros y se deterioran con facilidad. o Colchones de aire con presión alternante: están compuestos por una serie de cámaras neumáticas que se hinchan y deshinchan alternativamente por medio de un motor, modificando de esta manera los puntos de presión contra la cama. Los inconvenientes se hallan en que el motor produce ruido, los pinchazos son frecuentes y son también muy caros. o Colchones de espuma: alivian la presión y proporcionan una superficie de descanso cómoda. Son más baratos, pero menos eficaces que los anteriores. Página 14 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. o Anillos o flotadores: empleados para evitar la presión en sacro e isquión (en las nalgas). Desechados por el riesgo de isquemia en la zona donde apoyan. o Protectores locales: hechos con gomaespuma, vendas de algodón, guata... y útiles para proteger talones, codos y rodillas. - 12.b Movilización precoz: Debe tenerse en cuenta el estado del paciente. Se inicia con movimientos pasivos, pasándose después a la sedestación, la bipedestación y finalmente, a intentar la deambulación. - 12.c Cuidados de la piel: La piel de las personas mayores es extremadamente frágil. Debe mantenerse limpia, seca e hidratada. Su inspección cuidadosa es muy importante y debe convertirse en una rutina diaria. La hora del baño o de los cambios posturales es un buen momento para observar su integridad, color, textura, vascularización e hidratación. El masaje produce vasodilatación, que aumenta la afluencia de sangre en la zona y, gracias a ello, mejora el aporte de nutrientes y oxígeno. Ha de ser suave y realizarse alrededor de las zonas de apoyo, evitando las prominencias óseas. En los enfermos incontinentes se utilizan los métodos de control que estén indicados en cada caso (absorbentes, colectores externos de orina, sonda vesical), sin olvidar, eso sí, la reeducación de esfínteres cuando sea posible. La cama y el sillón deben estar limpios, secos y libres de objetos o arrugas que puedan lesionar la piel del paciente. - 12.d Nutrición adecuada: Una nutrición e hidratación correctas son tan importantes para la prevención de las úlceras como para su curación. Es obligado vigilar de forma especial la dieta de ancianos con depresión, problemas gastrointestinales, disfagia, pérdida de apetito o cualquier otra dificultad que pueda disminuir la cantidad o calidad de la ingesta. La dieta debe ser equilibrada, rica en proteínas, vitaminas y minerales. A través de las lesiones se pierde gran cantidad de líquidos. La hidratación evita que la piel se seque, formando excesivos pliegues. Deben administrarse con frecuencia líquidos como agua, leche, zumos, infusiones, etc. Cuando el paciente tenga disfagia, se pueden ofrecer gelatinas o zumos espesos. 13.- CRIBADO Y EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL El cribado y evaluación del estado nutricional individual se puede realizar utilizando una serie de medidas que incluyen la recogida de datos clínicos, antropométricos y analíticos: - 13.a Anamnesis y Exploración física: Recoger antecedentes y sintomatología que nos pueda hacer sospechar déficits nutricionales: enfermedades crónicas, pluripatología, hospitalizaciones recientes, alcoholismo, consumo de fármacos, actividad física y órganos de los sentidos. Factores psicosociales de riesgo de malnutrición: bajo nivel económico, enfermedades psiquiátricas, aislamiento, dependencia, institucionalización... - 13.b Historia alimentaria: Información relativa a hábitos dietéticos: gustos y preferencias restricciones, horarios....De gran utilidad el registro de la ingesta durante tres días consecutivos o en su defecto en las últimas 24 horas (recogido por el cuidador o el propio paciente). Página 15 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. - 13.c Datos antropométricos: Peso, talla , IMC (Indice de Masa Corporal),pliegues cutáneos (tríceps, bíceps, subescapular...)y circunferencias musculares (brazo,pantorrilla). Peso:Una pérdida > 10% en últimos 6 meses, o >5% en último mes se considera indicador de malnutrición Talla e IMC : dificultades en el registro de la longitud del cuerpo(hipercifosis, encamados....)IMC<19 indicativo desnutrición (MNA) Pliegues cutáneos y cincunferencias musculares: Estiman el compartimento graso y muscular. Complementan al peso y estado físico.Más complejos de medir (se afectan por el estado de hidratación, redistribución del compartimento graso y muscular con el envejecimiento,variabilidad interobservador …Valores de circunferencia brazo <21 y circunferencia pantorrilla<31 son indicativos de desnutrición (MNA). - 13.d Parámetros analíticos: Desnutrici ón significati va Desnutri ción grave Albúmina (g/dl) <3,5 <2 Transferrin a(mg/dl <175 <100 Linfocitos( celulas/µ|) <1200 <800 Prealbúmin a(mg/dl) <15 <5 - 13.e Cuestionarios de Cribado Nutricional: Mini Nutritional Assetment (MNA),recomendado en PAAPS.;la Evaluación Global Subjetiva .modificada posteriormente en Valoracion Global Subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) más enfocada al paciente oncológico. - 13.f Papel de la nutrición en el tratamiento de las úlceras por presión (RECOMENDACIONES EPUAP 2009). Examinar y evaluar el estado nutricional de cada individuo con úlceras por presión en el primer contacto y ante cualquier cambio, Valorar: Peso del paciente y si existe una pérdida significativa respecto a su previo (> 5% en el último mes o > 10% en los últimos 6 meses). Capacidad de alimentarse de forma independiente . Registro de la totalidad de nutrientes ingeridos.(comidas, líquidos, suplementos orales....) Remitir los individuos con úlceras por presión a un dietista para una temprana valoración y tratamiento de problemas nutricionales . Página 16 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. Aporte de calorías.: En general 30-35 kcal/kg /día. Se ajustará en base al peso perdido, ganado, grado obesidad... Revisar y modificar las restricciones dietéticas si estas conducen a una disminución de la ingesta. Suplementos nutricionales orales entre las comidas. Muchos pacientes con alto riesgo o que presentan úlcera por presión no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta diaria. Los suplementos nutricionales parecen estar asociados a una reducción significativa en el desarrollo de úlceras por presión. Soporte nutricional (enteral o parenteral) cuando la nutrición oral sea inadecuada de acuerdo al estado y expectativas de cuidado del individuo Aporte de proteínas : 1.25 a 1.5 gr/Kg /día (modificar según función renal) Cantidad de líquidos :30ml/kg/día. Incrementar si signos de deshidratación, fiebre, vómitos, diarrea, heridas profundas.(ej úlceras presión grado 3-4)... Arginina,vitaminas, y minerales: Estimular alimentación con elevado contenido en ellos y suplementos si se sospecha déficit Efecto positivo en la cicatrización de las heridas) 14.- CUIDADOS POSTURALES 1. En personas con escasa movilidad es recomendable que les movilicemos 3 o 4 veces al día las articulaciones, recorriendo suavemente su rango completo de movilidad. 2. En caso de dependencia no podemos olvidar cambiarles de postura con frecuencia para evitar o aligerar la presión prolongada en las zonas de apoyo. 3. Las personas con suficiente grado de movilidad deberán realizar movimientos y cambios de postura frecuentes. Siempre que sea posible favoreceremos la posición de pie y la deambulación o marcha progresivas. 4. Las personas que se encuentran sentadas durante mucho tiempo, deben de ser recolocadas cada poco tiempo para mantener la posición correcta. Si son capaces realizarán pulsiones cada 15 minutos apoyándose sobre los reposabrazos y elevando el cuerpo sobre el asiento para liberar la presión sobre la zona glútea. 5. Cambios posturales cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche, en personas encamadas 6. POSTURAS: DECÚBITO SUPINO, DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO Y DERECHO, SEDESTACIÓN y en algunos casos (consultar con médico) DECÚBITO PRONO. 7. Planificar los cambios posturales siguiendo un RITMO DE ROTACIÓN programado e individualizado 8. Ayudarnos de almohadas y cojines para estabilizar postura + aliviar presión 9. Evitar apoyar directamente la zona lesionada o de riesgo. 10. Evitar el contacto directo entre prominencias óseas. 11. No sobrepasar los 30 grados de inclinación tanto de inclinación lateral como de cabecera. 12. Mantener el alineamiento corporal. 13. No utilizar dispositivos con forma de flotador. 14. No arrastrar al paciente (evitando las fuerzas de roce). Puede usarse una sábana para realizar el desplazamiento. Página 17 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 15.- TECNICAS DE POSICIONAMIENTO: 15.a PACIENTE ENCAMADO 15.a.1 DECÚBITO SUPINO: Cuerpo bien alineado Piernas y brazos extendidos y ligeramente separados. Muñecas y manos en posición neutra Almohadas en zona cervical, lumbar y brazos Cojín en pantorrillas (para descargar tobillos y talones) Pies en 90º (evitar que caigan poniendo almohadas entre las plantas y los pies de cama) Si hay que elevar la cabecera, procurar no exceder los 30º de inclinación y que no se exceda por periodos largos de tiempo Precauciones: Las piernas deberán quedar ligeramente separadas. Los pies y manos deben conservar una posición funcional. Evitar la rotación del trocánter. Se protegerá en decúbito supino: - Occipital - Omóplatos - Codo - Sacro y coxis - Talones 15.a.2 DECÚBITO LATERAL: Cabeza y cuello alineados con el cuerpo y descansando sobre una almohada Brazos ligeramente flexionados, apoyando el que queda encima sobre una almohada. El inferior se saca hacia delante para evitar la presión sobre él Almohada detrás de la espalda, para que esta repose inclinada unos 30-45º hacia atrás y así evitar el apoyo excesivo. Almohada entre piernas (desde el muslo hasta el tobillo), dejándolas semiflexionadas No elevar la cabecera más de 30º y evitar mantenerla inclinada mucho tiempo Página 18 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. En decúbito lateral derecho o izquierdo se prestará especial atención a: - Orejas - Escápulas - Costillas - Crestas ilíacas - Trocánteres - Gemelos - Tibias - Maleolos 15.a.3 DECÚBITO PRONO: Almohada en la cabeza (reposada de lado permitiendo correcta respiración) Brazos doblados o estirados (alternar). Almohada en el abdomen, para relajar la zona lumbar. Almohada en parte anterior de las piernas para que los pies queden en ángulo recto. Se protegerá en decúbito prono: - Frente - Ojos - Orejas - Pómulos - Pectorales - Genitales masculinos - Rodillas (posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar presión en sacro y presión sobre la misma zona). Página 19 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 15.b PACIENTE SENTADO: Almohada cervical, Almohada lumbar, para evitar que quede despegada excesivamente del respaldo Almohada muslos Almohada brazos (alineados y flexionados) Pies a 90º o descansando sobre el suelo No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo Posición sentada, vigilar y proteger: - Omóplatos - Sacro - Tuberosidades isquiáticas. 16.- SUPERFICIES ESPECIALES DE APOYO Las superficies especiales son aquellas diseñadas específicamente para el manejo de la presión, reduciéndola o aliviándola, incluyen camas, colchones, colchonetas y cojines de asiento. El profesional deberá considerar varios factores cuando selecciona una superficie de apoyo, incluyendo la situación clínica del paciente, las características de la institución o del nivel asistencial y las propias características de esa superficie de apoyo. La utilización de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la prevención, como bajo la óptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones instauradas. La elección de superficies de apoyo deberá basarse en su capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar estas lesiones o agravarlas, así como la conjunción de otros valores como la facilidad de uso, el mantenimiento, los costos, y el confort del paciente. Las superficies de apoyo pueden actuar a dos niveles: Las superficies que reducen la presión, reducen los niveles de la misma, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar. Las superficies que alivian la presión, producen una reducción del nivel de la presión en los tejidos blandos por debajo de la presión de oclusión capilar además de eliminar la fricción y el cizallamiento. Es importante recordar que las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la presión, pero que en ningún caso sustituyen a los "cambios posturales". Página 20 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. Requisitos para las superficies de apoyo: Que sea eficaz en cuanto a la reducción ó alivio de la presión tisular Que aumente la superficie de apoyo Que facilite la evaporación de la humedad Que provoque escasa calor al paciente Que disminuya las fuerzas de cizalla Buena relación coste/beneficio Sencillez en el mantenimiento y manejo Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones Que sean compatibles can las necesidades de reanimación cardio-pulmonar en ámbitos con pacientes de elevada complejidad médica. Tipos de superficies de apoyo: -Superficies estáticas: Colchonetas-cojines estáticos de aire Colchones-cojines de agua Colchonetascojines de fibra Colchonetas de espuma de grandes dimensiones Colchones de látex Colchones-cojines viscoelásticos Colchonescojines estándar -Superficies dinámicas: Colchones-colchonetas alternantes de aire Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire Camas y colchones de posicionamiento lateral Camas fluidificadas Camas bariátricas Página 21 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. Página 22 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. Dispositivos locales para zonas concretas: talones, tobillos, nuca: Página 23 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. Página 24 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 17.- PREVENCIÓN DE UPP SEGÚN ÍNDICE DE RIESGO ACTIVIDADES Riesgo Bajo 1-3 Exámen de la piel Riesgo Medio 4-7 Riesgo Alto 8-15 PRODUCTOS Diario Jabón neutro + hidratante Higiene de la piel Diario AGHO c/ 24 h AGHO c/12h AGHO c/8h Protección Linimento óleo Calcáreo Cambios posturales C/4h C/2-3h C/2-3h Talones/Codos : hidrocelular + Venda tubular Protección local NO VENDAS Superficies de apoyo Medición del riesgo Fricción : apósito hidrocoloide extrafino/poliuretano/silicona C/ 7 días o deterioro S. Estáticas C/7 días S. Dinámicas C/ 3 días Valoración inicial en las C / 1 día primeras 24 h. Revaloración a las 48 h. del ingreso o deterioro del estado Página 25 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 18.- CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIÓN DE UN APÓSITO Un apósito ideal debe ser: - Biocompatible - Proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas - Mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca. - Eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante absorción - Dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión - Ser adaptable a localizaciones difíciles - Ser de fácil aplicación y retirada Para elegir el apósito adecuado ( cura húmeda ) debemos tener en cuenta las siguientes variables : - Localización de la lesión - Estadio - Severidad de la úlcera - Cantidad de exudado - Presencia de tunelizaciones - Estado de la piel perilesional - Signos de infección - Estado general del paciente - Nivel asistencial y disponibilidad de recursos - Coste-efectividad - Facilidad de aplicación en contextos de autocuidados Para evitar tunelizaciones y cavitaciones deberemos rellenar parcialmente (entre la mitad y tres cuartas partes) las cavidades con productos basados en cura húmeda. Recomendaciones y consideraciones generales - Mantenga el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca. - Según las características de la lesión (secas, muy exudativas, con signos de infección, cavitadas, etc.) y objetivos terapéuticos de protección, absorción, analgesia, desbridamiento. - Elimine los espacios muertos de la úlcera, rellenando entre la mitad y tres cuartas partes de la cavidad o tunelización, a poder ser con el mismo material del apósito, para evitar que se formen abcesos o se cierre en falso. - Evite sobrecargar la úlcera - Aplique el apósito excediendo en al menos 2- 3 cm del borde de la lesión - Coloque el apósito del centro hacia los bordes, presionando unos segundos para facilitar la adhesión. - La fijación de apósitos secundarios con esparadrapo antialérgico, se debe realizar sin estirar o presionar. - La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinado por el nivel de exudado (saturación del apósito). - Retire los apósitos hidrocoloides cuando se delimite la forma de la lesión, no espere a que se sature sobre la piel periulceral. - Retire los apósitos hidrocelulares cuando el exudado llegue a 1 cm. del borde. - Para retirar los apósitos, presione suavemente la piel, levante cada una de las esquinas el apósito y a continuación retírelo. Página 26 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. FUNDAMENTOS para evitar destruir nuevas formaciones de tejidos - Los apósitos de alginato cálcico y de hidrofibra de hidrocoloide o de plata, retírelo con suero salino si están adheridos al lecho. - En caso de sangrado abundante valorar el uso de hemostáticos como Surgicel, Hemovan o alginatos. - Evitar las curas oclusivas si hay exposición de huesos y tendones. - Los apósitos hidrocoloides, al retirarse, pueden desprender un olor especial. 19.- PRODUCTOS EMPLEADOS. TIPOS DE APÓSITOS. ALGINATO CÁLCICO Composición Polisacáridos naturales Son polímeros de cadena larga procedentes de las algas que absorben el exudado, hidratándose, intercambiando iones calco por iones sodio y transformándose en un gel translúcido que crea un medio húmedo que favorece la cicatrización y a su vez pueden retener gérmenes en su estructura. Precisan del exudado para actuar y tiene propiedades hemostáticas. Presentación - Compresas de fibra. - Cinta para cavidades - Combinado con carboxilmetilcelulosa - Combinado con platas Propiedades - Gran capacidad de absorción - Insoluble en agua - Forma un gel hidrofílico que recubre la herida - Proporciona ambiente húmedo a la herida. - No antigénico. - Hemostático. - Bioabsorbibles. - Requiere apósito secundario - Se retiran fácilmente de la lesión Recomendaciones -En UPP de grado III , IV y úlceras vasculares de exudado moderado o alto, así como úlceras infectadas, cavitadas y necrosis húmedas. - En heridas infectadas ( sin el apósito secundario que fovorezca la semioclusión ) - Puede incrementar el dolor en heridas secas posteriormente por - En lesiones con tendencia al sangrado ( aplicarlos 10 ' y cambiarlo otro definitivo ) - No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas. Contraindicación - En curas con povidona iodada - Úlceras secas, necrosis seca - Sensibilidad a alginatos Página 27 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. HIDROPOLÍMEROS E HIDROCELULARES POLIURETANOS ( FOAM ) Composición También reciben el nombre de ESPUMAS ( foam ).Son apósitos derivados del poliuretano. Presentación - Placa adhesiva ( que no se adhiere a la herida ) - Placa no adhesiva - Formas específicas para sacro,talones, zonas cavitadas Propiedades - Presentan una alta capacidad de absorción del exudado - No se descomponen en presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta. - No dejan resíduos. - No forman gel - Tiene capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y algunos pueden incluso manejar la presión por lo que son útiles para la prevención. - Son combinables con otros productos , - La retirada se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del apósito. - Muy confortables. Algunos manejan bien la presión. Indicación - Se emplean en aquellas lesiones con un exudado moderado o alto y en todas las fases del proceso de cicatrización. - En caso de infección puede utilizarse recomendándose mayor observación de la lesión. - Se pueden emplear en todos los estadios No indicado - Heridas infectadas - Escaras necróticas sin exudado - Úlceras con hueso, músculo o tendones expuestos - Quemaduras de tercer grado - Heridas socavadas - Alergia conocida POLIURETANOS FILM Composición Película fina de poliuretano Propiedades - Semioclusivos. Apto como apósito secundario ( heridas no exudativas - Elastomérico y extensible ( adaptabilidad y resistencia a la fricción) - Combinables con alginatos o hidrogel en lámina - Como fijación de dispositivos de aspiración para fomentar la cicatrización ( sistema VAC ) o ( Técnica Mondalt) - Son transparentes ( fácil inspección ).Permeables al vapor - Fácil aplicación y retirada.Autoadhesivo, elástico. No absorben No indicación - Heridas exudativas - Heridas infectadas - Quenaduras de tercer grado Página 28 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. HIDROGELES SALINOS Composición Son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos insolubles, con un contenido de agua del 70 al 90 % Presentación - En placa - En malla - Amorfa o líquida Propiedades - Hidratan los tejidos secos - Favorece el desbridamiento autolítico. - Favorecen la granulación y el desbridamiento por hidratación, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles - En combinación con la colagenasa ( desbridamiento enzimático ) potencian la acción de ésta. - Efecto antiálgico. Protege la mucosa y cornea. - No son adherentes por lo que se retiran con facilidad, de forma sencilla e indolora, precisando de un apósito secundario de sujeción. - No afectan al tejido sano Indicación - En lesiones con estructuras articulares, óseas o tendinosas expuestas. Son útiles en úlceras infectadas, con necrosis secas y en heridas en fase de granulación. - Úlceras esfaceladas o necróticas poco exhudativas HIDROCOLOIDES Composición Carboximetilcelulosa sódica ( CMC ) + capa poliuretano. NO CONFUNDIR CON ALGINATOS. Presentación - En placa ( diferentes grosores, adhesividad, formas específicas). - En tul o malla, en gránulos, pasta. - Combinado con alginatos. - En fibra y en fibra combinada con plata. Propiedades - Forman un gel con color y olor característico. - Favorece el desbridamiento autolítico. - Son apósitos estériles que se pueden presentar en placa, gránulos o fibras. - Absorción y retención exudados creando un gel ácido. - Son semipermeables : permeables al intercambio gaseoso y vapor de agua, e impermeables a líquidos y bacterias. - Deja residuos en la lesión. - Se retira con la extravasación del exudado. Indicación - Indicado en UPP con exudado medio a intenso, úlceras vasculares y quemaduras de primer y segundo grado y zonas donantes. - Estadio I, II, III. - Desde el inicio de la epitelización hasta el inicio de la maduración. - Protege de la fricción. - No son aconsejables en heridas infectadas, ni con exposición ósea. No indicados - Lesiones infectadas. - Necrosis seca. Página 29 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. - Úlceras con hueso,músculo o tendones expuestos. Quemaduras profundas. Infección TBC, sífilis, lepra, micosis. Alergia conocida a los componentes. PLATAS Composición Son productos bactericidas que contiene plata en diferentes porcentajes. La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas. Presentación - Malla con carbón activado. - En láminas de plata nanocristalina. - Con fibra de hidrocoloides con espuma de poliuretano en placa de hidrocoloide. - En tul de hidrocoloide con sulfadiacina argéntica. - Generalmente en láminas y sin formas anatómicas. Propiedades - Bactericida. No genera resistencias bacterianas. - Libera plata en el lecho de la lesión. - Efectiva frente a los gérmenes. - No producen efectos secundarios, no interfiere con antibióticos sistémicos y produce escasas resistencias. Indicación - En heridas infectadas y contaminadas. - Su utilización está recomendada en la fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la carga bacteriana. - Heridas tórpidas sin signos de infección local. - Carcinomas fungoides. Observaciones - Confirmar la no alergia del paciente a la plata. - No aplicar sobre necrosis secas. - Frecuencia de cambio cada 1 / 4 /7 días. - Dependiendo del producto y del exudado se humedece con suero salino o no - Los apósitos con plata ( asociados al cabón ) no deben cortarse. - La sulfadiazina argéntica ha de aplicarse sobre la lesión una capa de 2 / 3 mm de grosor cada 12 / 24 horas. COLAGENO Composición Colágeno bovino y factores de crecimiento. Presentación - Polvo. - Lámina. Propiedades - Aportan colágeno bovino y factores de crecimiento al lecho de la herida. Indicación - En lesiones estancadas en la fase de granulación. - Mejora la calidad estética de la cicatriz. - Facilita la cicatrización en ancianos (escasez de colágeno endógeno). - No usar si la herida está infectada. Página 30 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS Composición Glicéridos hiperoxigenados de ácidos grasos esenciales (linolénico y linoléico), palmítico y esteárico, de fitoesteroles y tocoferol (vit. E) en un 99 % y 1 % de perfume de anís. Presentación - Frasco 20 ml. - Cápsulas monodosis. HIDRATANTES Composición Agua de aceite , urea 10 % y lípidos 22 %. Presentación - Crema. SILICONA Composición Silicona cubriendo una red elástica de poliamida. Presentación - En placa. - En malla. Propiedades - No se adhiere al lecho de la herida. - Se adhiere a la piel seca. - Evita la maceración. - Absorbe el exudado. - Se adapata a los contornos del cuerpo. - Impermeable a líquidos. - Permeable a gases. - Reduce el dolor. - Puede quitarse y adaptarse de nuevo a la herida sin perder adherencia. - Puede cortarse. Indicación - Ulceras venosas, arteriales en MMII, por presión I y II grado. - Heridas dolorosas. - Traumatismos, lesiones dérmicas, en la piel periulceral frágil. - En la fase de granulación. - Epidermolisis bullosa. - Fijación de injertos. - Previene queloides. COLAGENASA Composición Peptidasa A. Colagenasa. Presentación - Pomada. Propiedades - La colagenasa pura descompone de forma concreta el colágeno. Página 31 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. - No posee actividad frente a la casína,albúmina sérica desnaturalizada y hemoglobina ni tampoco frente a tejido muscular o adiposo. Indicación - Desbridamiento de los tejidos necrosados en úlceras cutáneas. - No debe utilizarse con antiséptico.s - Se aplicará una vez al día unos 2 mm directamente sobre la zona a tratar ligeramente humedecida. - En costras necróticas duras podremos inocularla con jeringa i aguja en la base del tejido necrótico o hacer unas incisiones en el centro de la escara. - No debe asociarse a otros preparados enzimáticos,apósitos hidrocoloides, iodo o jabones. ACIDO HIALURÓNICO Composición El ácido hialurónico (sal sódica) al 0,05 % 0,2 % es un polisacárido biológico (glicosaminoglicano ) distribuido en la matriz extracelular de la mayoría de los tejidos. Presentación - En apósito de gasa impregnados. - En crema. - En gel. - En spray. Propiedades - Proporciona un medio hidratado entre las células facilitando su migración. - Proporciona un medio hidratado que protege frente la abrasión, fricción y deshidratación de la zona. Indicación - Fase de epitelización. - En irritaciones y abrasiones. - Zonas donantes. - Quemaduras I y II grado. - Úlceras vasculares y metabólicas. 20.- ABORDAJE Y TRATAMIENTO - 20.a CORREGIR LA ENFERMEDAD DE BASE si es posible. Enfermedades sistémicas, alteraciones circulatorias (glucemia, edemas…) - 20.b ELIMINAR O DISMINUIR LA PRESIÓN. Cambios posturales Colchón antiescaras. Cojines. Apósitos protectores. - 20.c PREVENCIÓN FACTORES DE RIESGO. Incontinencia urinaria y fecal. Estados de conciencia. Fisioterapia. - 20.d NUTRICIÓN E HIGIENE ADECUADA. Página 32 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. - 20.e LIMPIEZA. La limpieza de las lesiones se debe realizar empleando la mínima fuerza mecánica eficaz. Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida debe ser suficiente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la úlcera (limpiando desde el interior a la periferia). En este sentido el método más eficaz es el lavado con suero fisiológico al 0.9 % por gravedad, mediante una jeringa de 20 ml con una aguja o catéter de 0.9 mm y ejerciendo una presión de 1-4 kg/cm2. Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutáneos o antisépticos locales ( povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada , ácido acético, solución de hipoclorito sódico….) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido, y su absorción sistémica puede causar problemas. - 20.f DESBRIDAMIENTO Su objetivo es la eliminación del tejido necrótico para impedir la proliferación bacteriana y favorecer la curación. El tipo de desbridamiento dependerá de la situación global del paciente y de las características del tejido a desbridar. El desbridamiento sólo se hará necesario en las UPP de grado III y IV. - 20.f.1 Desbridamiento autolítico: (úlceras superficiales o con cura oclusiva). Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Presenta una acción más prolongada en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, los hidrogeles en estructura amorfa ( geles, por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables) y la cura húmeda con soluciones salinas (sulfato de zinc). - 20.f.2 Desbridamiento enzimático o químico (colagenasa, estreptoquinasa, estreptodornasa ) : Se realiza mediante la aplicación tópica de enzimas (proteolíticos, fibrinolíticos ) que inducen la hidrólisis del tejido necrótico superficial y ablanda la escara. Es un método a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. Se aconseja tan solo en úlceras superficiales o como preparación al desbridamiento quirúrgico. Contraindicado en úlceras que presenten signos de infección La cura debe realizarse cada 24 horas, limpiando la herida previamente con suero fisiológico. Pueden irritar la piel perilesional, por lo que se aconseja protegerla con pasta de zinc, silicona….., al igual que aumentar la humedad para favorecer su acción y no deben utilizarse durante la fase de granulación. - 20.f.3 Desbridamiento Osmótico : ( Suero hipertónico, pasta de sulfato de magnesio). Ulceras esfaceladas. - 20.f.4 Desbridamiento quirúrgico: (Técnica quirúrgica convencional). Heridas infectadas, ulcera tórpida, necrosis establecida. Es el método más rápido para eliminar escaras secas adheridas a planos profundos o de tejido necrótico húmedo. El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos, siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación del tejido desvitalizado en uno Página 33 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. de los lados de la lesión. Es un procedimiento doloroso por lo que se recomienda realizarse en varias sesiones e incluso la aplicación de gel de lidocaína. Está contraindicado en pacientes con trastorno de la coagulación, ya que la hemorragia que en situaciones normales puede ser controlada mediante compresión, puede ser una complicación en la úlcera. Se recomienda un apósito seco 24 horas y cambiarlo después por uno húmedo pasado ese periodo - 20.g TRATAR O PREVENIR LA INFECCIÓN (Antibióticos y curas húmedas). ANTIBIOTICOS Sistémicos si hay celulitis alrededor de la ulcera y después de la toma de cultivos (aspirado con aguja del fondo de la ulcera). Después de la cura húmeda aplicación de un antibiótico tópico, solo en lecho ulceroso, o con corticoides sí hay importante componente inflamatorio (Gentamicina, Diprogenta, plata, carbón activado…). - 20.h CREAR UN AMBIENTE HÚMEDO, favorece los procesos autolíticos y de epitelización. Remitir a Consulta Externa Cirugía ante ulceras con necrosis y secreción purulenta. 21.- ÚLCERAS CÚTANEAS (ARTERIALES, VENOSAS). - 21.a TRATAMIENTO ESPECIFICO ULCERA VENOSA. Combatir el edema es la meta principal: o Reposo y elevación del miembro por encima del corazón. o Vendaje compresivo durante la deambulación. o Ejercicio y dieta. o Tratamiento local de la ulcera según su estado. Remitir a Consulta Externa Cirugía si: o Úlceras grandes que requieran desbridamiento quirúrgico. o Varices y/o insuficiencia de perforantes subsidiarias de tto. quirúrgico. o Ulceras de gran tamaño para tto. con injertos, cirugía plástica. - 21.b TRATAMIENTO ESPECIFICO ULCERAS ARTERIALES. o Control factores de riesgo. o Abstención de tabaco. o Plan de ejercicio regular. o No usar medias de compresión. o Cuidado de los pies y calzado adecuado. o Tratamiento de ulceras como en las de origen venoso. Menos efectivo. Remitir a c. vascular si el índice T/B medido con Doppler es igual o inferior a 0,7. - 21.c TTO. ESPECIFICO ULCERAS EN PACIENTES DIABETICOS. o Mismas recomendaciones y tratamiento que las úlceras arteriales. o Control glucemia. Remitir a Consulta Externa Cirugía si: o Necrosis y drenaje purulento (absceso plantar). o Necrosis isquémicas. Ausencia de pulsos distales. o Ulceraciones y necrosis de origen neuropatico. Pulsos presentes que requerirán desbridamiento y reconstrucción plástica. Página 34 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. TIPOS DE TEJIDO DESVITALIZADO PLACA NECROTICA SECA DESBRIDAMIENTO CORTANTE Excepción : Actitud paliativa Tto anticoagulantes Valorar Analgesia / anestesia Cura seca 24 h siguientes o Alginato cálcico EXCEPCION DE TALON SIN SIGNOS DE INFECCIÓN PLACA NECRÓTICA HÚMEDA O ESFASCELOS SI > 1/3 DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO VALORAR : INFECCION LOCAL FLUCTUACIÓN PLACA EXUDAO PURULENTO SI < 1/3 DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO DESBRIAMIENTO AUTOLÍTICO Ablandar con enzimático + hidrogel + eliminar presión Si exudado profuso : Alginato calcico Hidrofibra de coloide + Espuma de poliuretano o hidrocoloide Página 35 de 51 Si exudado escaso o moderado : Colagenasa y/o Hidrogel + Espuma de poliuretano o hidrocoloide Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. TRATAMIENTO APÓSITOS NO OCLUSIVOS COMBINACION PRODUCTO INDICACIONES CAMBIO CON OTROS PRODUCTOS Apósitos NO oclusivos Carbón activado con Infección y mal olor Cada 24 / 48 horas plata Sin infección no asociar a colagenasa Antibiótico local Apósitos NO Infección Cada 24 / 48 horas oclusivos y antibiótico local Alginato de calcio Exudado moderado- Según saturación del abundante apósito Todo tipo de apósitos, hidrogel y colagenasa Infección Cada 24 / 48 horas Apósitos NO oclusivos y antibiótico local Hidrofibra Exudado moderadoabundante Según saturación del Todo tipo de apósito apósitos, hidrogel y colagenasa Página 36 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. APÓSITOS OCLUSIVOS COMBINACIÓN PRODUCTO NOMBRE INDICACIONES CAMBIO CON OTROS PRODUCTOS Hidrocoloide extrafino de Apósito hidrocoloide de absorción baja Prevención y Cada 48 / 72 Hidrogel, tratamiento en horas o según colagenasa, estadío I y II saturación alginatos o baja absorción hidrofibra si precisa Hidrocoloide de Apósito absorción media hidrocoloide de Tratamiento Cada 48 / 72 Hidrogel, estadío II ,III y horas o según colagenasa, IV. Exudado saturación alginatos o media absorción hidrofibra si moderado precisa Hidrocoloide de Apósito Tratamiento Hidrogel, absorción alta hidrocoloide de estadío II ,III y Cada 48 / 72 colagenasa, alta absorción IV. Exudado horas o según alginatos o abundante saturación hidrofibra si precisa APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS COMBINACION CON PRODUCTO INDICACIONES CAMBIO OTROS PRODUCTOS Prevención y Hidrocelulares e tratamiento de todos Cambio cada 48 / 72 Hidrogel,colagenasa, hidropoliméricos los estadíos.Todos horas o según alginatos o ( todo tipo de los niveles de saturación del hidrofibra si precisa absorción ) exudado apósito Página 37 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. OTROS PRODUCTOS COMBINACIÓN CON PRODUCTOS INDICACIONES CAMBIO OTROS PRODUCTOS Todos los apósitos Colagenasa Hidrogel Desbridamiento y Según el producto Precaución al asociar cicatrización con el que se asocie con plata Desbridamiento y Según el producto Todos los apósitos regeneración tisular con el que se asocie Sulfadiacina argéntica Infecciones Cada 12 / 24 horas oclusivos Mupirocina Acidos grasos Prevención y hiperoxigenados tratammiento estadío Cada 8 horas I Óxido de zinc Apósitos no Protección de la piel Coincidiendo con la Vaselina perilesional higiene o la cura Extracto de centella Estimulación del Según el producto asiática tejido de con el que se asocie granulación Página 38 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS UPP ESTADÍO 0 I II III IV SIGNOS TRATAMIENTO Preúlcera , epidermis intacta, adherente y eritema que desaparece al aliviar la presión - Apósito transparentes - Apósito hidrocoloide - Apósito poliuretano Epidermis intacta y adherente. Posible existencia de edema y/o eritema que disminuirá si se presiona y que tiene más de 15 mm de diámetro - Apósito hidrocoloide - Apósitos de hidrogeles - Apósitos de espuma Equimosis cardenal en el tejido o en una ampolla o coloración oscura debajo de la piel > 5 mm diametro Tmb una ampolla > 15 mm de diámetro - Apósito hidrocoloide Úlceras superficiales abiertas,posibles lesiones en la dermis e hipodermis,pero coloraciones oscuras > 5 mm de diámetro - Desbridamiento quirúrgico - Enzimas : estreptoquinasa y estreptodornasa - Dextranómero Yodocadexómero - Apósito hidrocoloide - Pasta o gránulos hidrocoloides OBSERVACIONES Prevención y protección de la zona enrojecida Absorben los exudados Ambiente húmedo Permiten rellenar la cavidad absorbiendo mejor el exudado - Hidrogeles Úlceras por presión - Cirugía profunda y con exposición de - Dextranómero víscera, hueso o tendón. - Colagenasa Página 39 de 51 Activan la fibrinolisis. Eliminan los exudados y las bacterias por acción capilar Curas cada 24 horas Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. ESTADIO TRATAMIENTO PREÚLCERA Masaje suave con ácidos grasos hiperoxigenados I II CAMBIO CONSIDERACIONE S Al levantarse y al acostarse - Lavado con S.F. Al 0,9% - Almohadillado de la lesión Apósito hidrocoloide - Drenar la vesícula - Desbridar la piel lesionada - Lavado por arrastre con S.F. 0,9% Apósitos hidroreguladores Necrosis seca : - Realizar incisiones en la placa necrótica - Pomada enzimática de colagenasa - Apósito de gasa húmeda ( con S.F. 0,9 % ) Cada 7 días No aplicar masajes en la lesión En función del exudado Evitar el uso de pudiendo antisépticos locales mantenerse hasta 5 días Acelerar el proceso Cura cada con desbridamiento 24 horas manual - Aplicación de hidrogel - Apósito : Poliuretano Alginato calcico hidroregulador - Elección del apósito en función L- X-V o si tolerancia del existe fuga paciente, de exudado Localización y exudado Úlceras exudativas - Apósito : Poliuretano Alginato calcico Hidropolimérico L- X-V o si existe fuga de exudado Cavitación / tunelización - Apósito : Poliuretano Cada 24 h Alginato cálcico en en función cinta del - Apósito externo exudado. de gasa Necrosis húmeda III IV APÓSITOS Plan de curas del estadio III Plan de curas del estadio III Página 40 de 51 Plan de curas del estadio III Plan de curas del estadio III Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 22.- PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN Y EL CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 22.1.- Definiciones: La definición de dolor más aceptada es la asumida por la IASP, que lo define como “una experiencia desagradable de carácter sensorial o emocional asociada a un daño tisular presente o potencial o descrito en términos de tal lesión”. Esta definición supone que la información para la valoración del dolor es de carácter subjetivo y procede “íntegramente” del doliente. En el caso de los pacientes con alteración de la integridad cutánea debemos tener en cuanta alguna de las definiciones del dolor respecto a determinadas clasificaciones. Según la duración del dolor: Dolor Agudo [DA]: dolor de menos de un mes de duración, de inicio rápido, frecuentemente de intensidad moderada o intensa, relacionado habitualmente a una lesión o enfermedad de la cual se considera un síntoma y asociado a un estado emocional compatible con la denominación de ansiedad Dolor Crónico [DC]: dolor de más de 3 meses de duración, de inicio generalmente insidioso, asociado a enfermedad o no, en cuyo caso es más obvio la consideración de enfermedad por si mismo, asociado a un estado emocional compatible con signos y síntomas propios de la depresión Dolor Irruptivo [DI]. Dolor en forma de crisis y de características propias del DA que aparece en pacientes con DC tratado correctamente. Las crisis de DI se inician rápidamente (3’) y tienen una duración media de 30 min. El origen de las crisis puede ser idiopático o conocido motivado por movimientos o maniobras diagnósticas o terapéuticas en este caso la aparición de la crisis es predecible. Cuando son predecibles y de origen identificable se denomina DI incidental Dolor Neuropático[DN]. Dolor que aparece por lesión o alteración del Sistema Somatosensorial. Puede asociarse o no a lesión objetivable, o perdurar después de la resolución de la lesión causante. Suele ser de carácter difuso y para su descripción se utilizan términos como lancinante, urente, quemante, eléctrico. Para su diagnóstico desponemos de listados de términos empleados por los pacientes que nos deben indicar la dirección del diagnóstico y test que objetivan la presencia o ausencia de dolor neuropático como síntoma único o asociado a dolor nociceptivo, esto último es lo más frecuente. 22.2.- Valoración. Escalas y Formularios de registro: Para conseguir una valoración del dolor que nos permita trabajar con él como con el resto de los signos clínicos vitales debemos manejar herramientas que nos permitan la cuantificación del mismo. Tras la cuantificación debe ser anotado en la historia clínica del paciente y con este dato asimilado al de los otros signos vitales (Frecuencia cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura y Presión Arterial) manejar los diferentes opciones terapéuticas disponibles. Página 41 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 22.2a.- Escalas: La cualidad del dolor que se puede cuantificar es la intensidad del mismo. Para obtener este dato debemos establecer una forma de comunicación adecuada entre el paciente con dolor y el personal sanitario. El método empleado para esta cuantificación se basa en la utilización de escalas de medición. A continuación enumeramos las escalas propuestas para su utilización por parte del personal sanitario implicado, tanto facultativos como personal de enfermeria. ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) (fig. 1) La EVA es una escala con 2 componentes. El componente al que tiene acceso el paciente es una línea muda en la que figuran 2 términos en ambos extremos de la línea. Los términos son “Sin dolor” y “Máximo dolor”. El paciente debe marcar sobre la línea muda el punto en el que él piensa que se sitúa el dolor experimentado. El componente al que tiene acceso el personal sanitario es una línea de la misma longitud dividida en 10 secciones iguales que, tradicionalmente, están divididas en cm., aunque no es preciso que se trate de cm exactos, es importante que se trate de 10 sectores equivalentes y numerados que son utilizados por el personal evaluador para dar un valor cuantitativo a la señal realizada por el paciente. La obtención del valor numérico se realiza colocando la línea centrimetada sobre la línea muda marcada por el paciente. Se obtiene un valor de la marca al leer la posición de la misma en la escala centrimetada. Este valor será anotado en la historia clínica junto con la hora y las maniobras o circunstancias que acompañaban al paciente en el momento de la exploración. fig. 1. Escala Visual Analógica (EVA) El valor de la EVA variará en el mismo paciente en función del momento, será diferente antes o durante la exploración dolorosa, antes y después del efecto clínico del fármaco analgésico administrado. Lo deseable es alcanzar un valor de EVA<4 en cualquier momento, pero más importante durante la realización de técnicas o exploraciones dolorosas que permitan una tolerancia aceptable por parte del paciente y permitan la realización del trabajo asistencial con un grado de comodidad que permita el aprovechamiento máximo de las maniobras terapéuticas realizadas por el personal encargado. Página 42 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. ESCALA DE IDENTIFICACIÓN FACIAL (EIF) ( fig 2) La EIF se basa en los mismos principios que la EVA. La fiabilidad de la información recogida es menor debito al menor número de opciones de los que dispone el paciente. Debe utilizarse en pacientes con problemas en la comprensión del lenguaje como es el caso de la población pediátrica o población que no conocen la lengua de uso habitual en nuestro entorno. En la EIF tenemos 5 posibles expresiones faciales básicas que se ofrecen al paciente para que señale la que más se acerca a la sensación dolorosa que él experimenta. Debajo de cada expresión facial aparecen los valores equivalentes en la EVA. Estos valores son arbitrarios y no deberían ser observados por el paciente en el momento de su utilización. Los valores asignados a los dibujos se reflejan en la Historia Clínica recibiendo el mismo tratamiento que el asignado a los valores de EVA. fig. 2. Escala de Identificación Facial (EIF) ESCALA NUMERICO VERBAL (ENV) (fig 3)o de Keele La ENV se utiliza en aquellos pacientes en los que no es posible el proceso de abstracción necesaria para utilizar la EVA. En la escala propuesta aparecen 5 posibles términos para dar valor cuantitativo al dolor experimentado similar a la EIF. El ejemplo que aparece en la fig 3 utiliza términos en castellano que debería ser adaptados a la lengua de relación de los pacientes en función de la zona geográfica de donde procedan. fig. 3. Escala Numérico Verbal (ENV) Página 43 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 22.2b.- Valoración del Dolor Neuropático. DN4 La presencia de Dolor Neuropático se puede valorar utilizando el test DN4 (ANEXO 3). La presencia de componente neuropático en el dolor experimentado por el paciente supone la inclusión del tratamiento adecuado ( Gabapentina/Pregabalina, Antidepresivos tricíclicos…..). La efectividad del tratamiento neuropático no debe impedir la prescripción de analgésicos opioides potentes para el tratamiento del dolor irruptivo incidental que tiene en estos pacientes un gran predominio Nociceptivo 22.2Anotación en HC de los valores de la intensidad del dolor La anotación de los valores de las escalas de medición de intensidad del dolor debe ser realizada en el mismo documento en el que se anoten el resto de valores de los principales signos clínicos. Para facilitar la monitorización de los valores de EVA y tener en cuenta las variaciones que sufre en función de la evolución del dolor, se facilitará a los pacientes una hoja con la línea muda de la escala EVA.(Anexo 1) para que ellos mismos anoten en su domicilio el valor de EVA que consideren antes y después de la toma del fármaco analgésico prescrito, así como el valor máximo de EVA que aparece durante las curas realizadas por el personal de enfermería en su domicilio. Esta hoja será recogida por el personal de enfermería y sobre ella leerán el valor numérico de EVA ayudándose de la regla centrimetada que aparece en la hoja de recogida de datos (ANEXO 2), y anotando el valor en la historia clínica del paciente. La información aportada ayudará al facultativo responsable a ajustar el tratamiento analgésico. 22.3.- Estrategias de Tratamiento del Dolor ( Tabla 1) La estrategia en el tratamiento del dolor se basa en la aplicación de las recomendaciones basadas en la aplicación de la Escalera analgésica de la OMS (fig 4). Estas recomendaciones son útiles en el establecimiento del tratamiento del Dolor Crónico, pero resulta insuficiente en el tratamiento del Dolor Irruptivo. Fig.4. Escalera analgésica de la OMS Página 44 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. Para obtener un adecuado tratamiento efectivo durante las crisis de Dolor Irruptivo debemos realizar una valoración adecuada de la intensidad del dolor y prescribir el tratamiento adecuado y completo para la intensidad del dolor referido por el paciente. En estos casos se maneja el concepto de “Ascensor Analgésico” (fig. 5). El concepto de ascensor analgésico se basa en la similitud de los conceptos de la escalera analgésica de la OMS aplicado a la situación en la que no podemos esperar el tiempo que la misma aconseja para percibir el efecto clínico de los fármacos administrados. Así la intensidad del dolor valorada con la EVA nos indica el “piso” en el que se encuentra el paciente y el tratamiento analgésico indicado tiene paralelismos con el enunciado en la escalera de la OMS Fig 5 Ascensor Analgésico Unidad dolor EVA > 7 EVA < 7 EVA < 4 Suelo:adyuvantes Podemos categorizar la intensidad del dolor expresado por los pacientes en función de los valores de EVA en 3 categorías Dolor Leve. EVA<4 Dolor Moderado. EVA <7 Dolor Intenso. EVA>7 22.3a.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Leve El dolor Leve ,correspondiente al Escalón 1º de la escalera analgésica de la OMS o al Piso 1º del ascensor analgésico, se corresponde con el dolor con puntuaciones EVA ≤4 Según la recomendaciones clásicas, debe ser tratado con AINE’s. Si se trata de pacientes con factores de riesgo para presentar úlceras de mucosa gastroduodenal debe considerarse el tratamiento únicamente con Paracetamol o Metamizol. Actualmente se dispone de la asociaciación de Paracetamol (325mg) y Tramadol (37,5mg) [Zaldiar ®] que presentan un acusado sinergismo a dosis bajas, presentan una baja incidencia de efectos secundarios y permite el tratamiento prolongado de dolor crónico leve. Página 45 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 22.3b.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Moderado El dolor Moderado , correspondiente al Escalón 2º de la escalera analgésica de la OMS o al Piso 2º del ascensor analgésico debe ser tratado con AINE’s asociados a Opioides menores ( Tramadol). Aunque la recomendación supone no utilizar opioides mayores el dolor moderado con EVA =7 puede tener resultados ineficaces se es tratado con Tramadol como único opioide. En estos casos se debe recurrir a la utilización de un opioide potente con posibilidades de titulación progresiva y fácil. En el caso de dolor crónico basal moderado con puntuaciones altas de EVA altas ( AVA 0 5-7)se puede utilizar la vía transdermica con un parche matricial, el cual permite ser cortado en partes pequeñas para la administración de cantidades menores de fármaco. ( Fentanilo 25mcg/h—1/4 de parche corresponde a 6,25 mcg/h--), Buprenorfina 35mcg/h(Transtec®)--1/4 de parche corresponde a 8,075 mcg/h-- 22.3Tatamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Intenso El dolor Intenso, correspondiente al Escalón 3º de la escalera analgésica de la OMS o al Piso 3º del ascensor analgésico, se corresponde con el dolor con puntuaciones EVA ≥7 El dolor intenso debe ser tratado con opioide potentes pudiendo ser tratado con cualquiera de las muchas opciones existentes en el mercado. Recientemente han aparecido 2 presentaciones novedosas. - Asociación de Oxicodona + Naloxona ( Targin®): La intención de la asociación es disminuir la aparición de efectos secundarios digestivos asociados a la toma crónica de oipioides. Puede ser titulado fácilmente por existir presentaciones con dosis pequeñas. - Tapentadol (Palexia Retard ®): Fármaco opioide que posee un mecanismo de acción añadido consistente en la inhibición de la recaptación de Noradrenalina. 22.4.- Estrategia de tratamiento del dolor irruptivo El dolor irruptivo aparece en forma de crisis cuya duración varía en función de la patología basal y el factor desencadenante de la misma. En los pacientes con úlceras cutáneas el dolor irruptivo del que vamos a plantear el tratamiento es el que aparece durante las curas terapéuticas realizadas por el personal de enfermería, dolor predecible que debe ser tratado. La prescripción de la dosis de fármaco analgésico necesaria estará determinada por el dolor referido por el paciente, y este variará en cada cura en función de la agresividad de la misma, sin embargo, se puede suponer, como hipótesis de trabajo, que la sensación dolorosa se mantendrá en un rango similar durante las diferentes curas en el mismo paciente y en la misma úlcera. Episodios sucesivos de diferentes cuadros con úlceras cutáneas deberán ser valorados en la fase inicial de tratamiento para titular adecuadamente el fármaco descrito, aún si en el paciente ya se realizó un proceso terapéutico similar con anterioridad. Actualmente disponemos en el mercado de fármacos analgésicos opioides potentes en presentaciones que permiten una rápida absorción y con una duración de acción breve que nos permite alcanzar una analgesia adecuada durante la realización de las curas dolorosas. 22.4Tratamiento del Dolor irruptivo de baja intensidad (EVA <5) El los pacientes en los que el dolor irruptivo durante las curas tiene un valor en EVA <5 el tratamiento puede realizarse con la administración la asociación de Paracetamol+Tramadol (p.ej: Zaldiar®) 20 min. antes de la realización de la cura. Página 46 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 22.4b.- Tratamiento del Dolor irruptivo de alta intensidad (EVA >5) El opioide indicado para conseguir el efecto analgésico deseado en crisis de dolor irruptivo con valores de EVA > 5 es el Fentanilo. De entre las diferentes formulaciones existentes las presentaciones de más fácil administración son la de administración sublingual ( Abstral®) y la intranasal (Pecfent®). Ambas presentaciones permiten administraciones de dosis de 100 mcg que permiten una titulación adecuada en las fases iniciales. La administración de cualquiera de ambas presentaciones debe realizarse entre 8-12 min antes de la realización de la cura. 22.4c.- Estrategias de prescripción del tratamiento para el dolor irruptivo en atención domiciliaria La prescripción en domicilio del tratamiento analgésico el primer y segundo día de realización de las curas tendrá como objetivo el establecer la dosis adecuada de fármacos analgéscos. Se prescribe un comprimido de la asociación Paracetamol (325mg) + Tramadol (37,5mg) 20 min antes de realización de la cura. (el paciente debería ser avisado de la hora de llegada del equipo de enfermería que va a realizar la cura a su domicilio). En el domicilio se inicia la exploración de la úlcera y se valora el dolor experimentado por el paciente con ayuda de la escala EVA u otra de las mencionadas más arriba. Si el valor de EVA es > 5 se prescribe una dosis de Fentanilo (sublingual o intranasal = 100mcg) y se espera un periodo de 10 min hasta reiniciar el procedimiento doloroso. La maniobra se repetirá hasta alcanzar un EVA≤4 o la administración máxima de 400 mcg de Fentanilo. Las dosis necesarias y los diferentes valores numéricos del dolor expresado utilizando la EVA serán anotados en la historia por parte del paciente y el personal de enfermería (ANEXO “dolor”1 y 2). La valoración posterior de estos datos por parte del facultativo responsable de la prescripción permitirá establecer una dosis adecuada de fármaco que el paciente se administrará 10-12 min antes de la llegada del equipo de enfermería en las curas siguientes. 22.5.- Criterios de interconsulta a la Unidad de Dolor Crónico Dificultad para establecer el diagnóstico causante del dolor Dificultad para obtener un control o grado de respuesta adecuada Indicar terapias específicas: (Cuarto escalón / Intervenciones invasivas) Página 47 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. Tabla 1.(Tratamiento del dolor crónico) DOLOR CRÓNICO BASAL Recomendación clásica Alternativas DOLOR LEVE (EVA ≤4) -Paracetamol -Metamizol -Paracetamol(325mg )+ tramadol(37,5mg) /8-12 h). DOLOR MODERADO (EVA ≤ 7) -Aines +Tramadol(150mg/12) -Fentanilo 25 mcg/h (1/4 parche / 72h) -Transtec© 35 mcg/h(1/4 parche/72h) DOLOR INTENSO (EVA ≥ 7) -Aines + Opioides mayores -Oxicodona + naloxona ((Targin© 5/2,5 /12h )en pauta ascendente) -Tapentadol(Palexia Retard© 50mg/12h en pauta ascendente) DOLOR IRRUPTIVO -Fentanilo (dosis de 100 mcg hasta alcanzar EVA≤ 4 o dosis máxima de 400 mcg): Abstral ©100mcg/ sl. Pecfent©100mcg/ intranasal 22.6.- TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO De forma general, las dosis administradas de fentanilo no deberían mostrar efectos adversos. La mayoría de pacientes que presentan dolor crónico y son tratados con opiáceos tienen una buena tolerancia y no precisan antieméticos. En el grupo de pacientes sin dolor crónico, en los que la cura de la úlcera implique la aparición de dolor irruptivo incidental severo y que al ser tratados con opióides presenten efectos adversos (naúseas o vómitos) tras una primera toma, se recomienda pautar un antiemético: Metoclopramida 10 mg v.o, 20 - 30 minutos antes de la llegada de la enfermera al domicilio y previo a la administración del fentanilo. Nota : Sí nauseas o vómitos resistentes, valorar otro antiemético de mayor potencia, ej, Ondansetrón (requiere visado por inspección e informe del especialista). Página 48 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. ANEXO “dolor”1 ETIQUETA PACIENTE --Nombre del fármaco analgésico --Dosis --Hora de adinistración FECHA HORA NO DOLOR DOLOR MÁXIMO NO DOLOR DOLOR MÁXIMO NO DOLOR DOLOR MÁXIMO NO DOLOR DOLOR MÁXIMO NO DOLOR DOLOR MÁXIMO FECHA HORA FECHA HORA FECHA HORA FECHA HORA Página 49 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. ANEXO “dolor”2 FECHA ETIQUETA PACIENTE EVA: Otros datos: --Nombre del fármaco analgésico --Dosis --Hora de administración DN 4 EVA: --Nombre del fármaco analgésico --Dosis --Hora de administración DN 4 EVA: --Nombre del fármaco analgésico --Dosis --Hora de administración DN 4 EVA: --Nombre del fármaco analgésico --Dosis --Hora de administración DN 4 EVA: --Nombre del fármaco analgésico --Dosis --Hora de administración DN 4 EVA: --Nombre del fármaco analgésico --Dosis --Hora de administración DN 4 EVA: --Nombre del fármaco analgésico --Dosis --Hora de administración DN 4 Página 50 de 51 Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía. 23.- PLAN DE FORMACION A partir de la segunda quincena de septiembre 2012, se programarán sesiones formativas en prevención, curas y seguimiento de la UPP, con una cadencia quincenal, se impartirán tanto en el hospital como en los centros de salud, se remitirá cronograma. 24.- ANEXOS - Escala de Braden. - Cartilla seguimiento úlceras. - Apositos indicaciones. - Selección apositos por indicaciones. HOSPITAL FRANCESC BORJA GANDIA: SALA MEDICINA INTERNA 1ª. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: DETERIORO de la INTEGRIDAD CUTÁNEA. TRATAMIENTO UPP y HERIDAS LOCALIZACIÓN PACIENTE NOMBRE: APELLIDOS: EDAD: HAB: NHC: SIP: FECHA INGRESO: PRESENTA HERIDA AL INGRESO FECHA de APARICIÓN aproximada: nº FECHA ESTADÍO I II III IV DESCRIPCIÓN: Tamaño, Exudado (cultivo), Tipo Tejido, Dolor, Infección, Piel perilesional ... TRATAMIENTO, MÉTODO de CURA SI NO ESTADÍO: EVOLUCIÓN Firma MEJOR IGUAL PEOR CUIDADOS DE LA PIEL: La higiene diaria y siempre que se precise con agua tibia y jabón neutro. Aclarando y secando meticulosamente SIN friccionar. Especial hincapié en las zonas de pliegues cutáneos. No usar alcoholes (ni el de romero), colonia, etc. sobre la piel ya que la resecan. Aplicar cremas hidratantes (excepto donde haya heridas) procurando su completa absorción. AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT DEPARTAMENT DE SALUT DE GANDIA EXAMEN DIARIO DE LA PIEL: Aprovechar el momento del aseo diario para examinar el estado de la piel en busca de zonas enrojecidas, Especialmente en las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos) Valorar el inicio de deterioro en el estado general de la piel: (sequedad, escoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración…). ALIMENTACIÓN ADECUADA: Favorecer una alimentación rica y variada al paciente. MOVILIZACIÓN: Aprovechar la movilidad del paciente fomentando y facilitando la actividad física en la medida de sus posibilidades CAMBIOS POSTURALES que el cuidador realizará si el paciente no es capaz de realizarlos por si solo MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE EVITANDO ARRASTRES: Evitar el arrastre al movilizar al paciente, no friccionando la piel sobre la ropa de cama. Utilizar sábanas suaves, de tejidos naturales como algodón, hilo,... Asegurarse de que están bien estiradas y sin pliegues, limpias, secas y sin restos de alimentos USO DE DISPOSITIVOS QUE ALIVIEN LA PRESIÓN: Valorar la utilización de superficies especiales de apoyo CARTILLA EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO CURAS ULCERA La mejor intervención es la PREVENCIÓN. Origen Apellidos Nombre Sexo Intrahospitalario Edad M Extrahospitalario Fecha aparición UPP F SIP Localización CARTILLA* Seguiment Infermeria UPP * La cartilla es para el seguimiento individual de cada UPP, si hay varias UPPs se realizará un acartilla por cada UPP Fecha valoración Tamaño cm. x (alto x ancho) I II x III IV I II x III IV I II x III IV I II III IV Estadio Lecho SI NO SI NO SI NO SI Granulación Epitelización Necrótico Esfacelos Cavitado Borde herida Hipertrofico Esfacelo Necrosado Piel Perilesional Integra Macerada Eczema / Eritema Exudado Escaso Moderado Profuso Signos Infección Cultivo ATB sistemico ATB tópico Dolor Escala de 0 a 10 Analgesia Desbridamiento Quirúrgico Quimico(enzimatico) Autolitico Producto AGHO Hidrocoloide Hidrogel Alginato Otros Frecuencia curas ENFERMERA-O Firma Firma Firma Firma NO 1 20 15 1 172111 1 173112 1 1 175114 1 Evitar masajes agresivos. No se conocen contraindicaciones No utilizar en úlceras infectadas Ácidos grasos hiperoxigenados Poliuretano transparente Protección de la piel sana 0 Hidrocoloide Malla hidrocoloide impregnada Siliconaen malla Hidrogelplaca No utilizar en heridas exudativas (maceración tejido sano). 232876.1 20ML 1 0,00432 0,05832 LABORATORIOS URGO S.L.U. CORPITOL ACEITE 376418.6 50ML 1 0,00408 0,05508 LABORATORIOS URGO S.L.U. CORPITOL EMULSIÓN 198137.0 100ML 1 0,00624 0,08424 2 3 2 1 908533 APOSITO FIJACION DE VIAS PERIFERICAS ADULTO 6 X 7 3M ESPAÑA, S.A TEGADERM 1623W 6X7 6X7 100 0,01888 0,25488 2 4 3 1 908659 SISTEMA DE FIJACION DE VIAS CENTRALES. ADULTO 8,5 X 11,5 3M ESPAÑA, S.A TEGADERM 1655IV 8,5X11,5 8,5X11,5 50 0,06000 0,81000 2 11 10 1 908507 APOSITO DE FILM DE POLIURETANO APROX 10 X 12 CM 3M ESPAÑA, S.A TEGADERM 1626W 10X12 10X12 50 0,01840 0,24840 LABORATORIOS URGO S.L.U. ALGOPLAQUE FILM 212746.3 20X20 5 0,12720 1,71720 SMITH & NEPHEW SAU SECURA EPC 59450425UN 15,5cm largo x 4 1 0,00320 0,04320 LABORATORIOS URGO S.L.U. URGOTUL FLEX 157027.7 10X12 CM 10 0,15760 2,12760 B.BRAUN MEDICAL ,S.A. ASKINA SILNET 5197510 10 0,11520 1,55520 SMITH & NEPHEW SAU INTRASITE CONFORMABLE 66000325 10 0,17920 2,41920 SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT S.L.U. NU-GEL MNG515E 5 0,07600 1,02600 ConvaTec S.L. VariHesive® Gel Control 187632 15x15cm 10 0,11920 1,60920 SMITH & NEPHEW SAU CATRIX 5461014SER 1 Gramo 14 0,37600 5,07600 LABORATORIOS URGO S.L.U. CELLOSTART 150398.5 10X12 10 0,47032 6,34932 Mölnlycke Health Care Hypergel 361500 40 0,15200 2,05200 SMITH & NEPHEW SAU IODOSORB DRESSING 66001290 4CM X 6CM 5 0,36616 4,94316 COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. BIATAIN NO ADHESIVO 3413 15X15 CM 3 0,13200 1,78200 SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT S.L.U. TIELLE XTRA MTP301E 11X11 3 0,11200 1,51200 10 0,09600 1,29600 10 0,18000 2,43000 10 0,35200 4,75200 25 0,46800 6,31800 3 4 5y9 10 38 26 1 177121 1 44 29 1 101 63 1 31 22 1 32 23 1 71 908547 APOSITO DE HIDROCOLOIDE EXTRAFINO EN PLACA APROX 20 X 20 CM 908623 CREMA CON OXIDO DE ZINC DE 16% A 30 % 908575 908557 APOSITO DE HIDROGEL EN MALLA APROX 10 X 20 CM 908568 HIDROGEL EN GEL APROX 15 GR. 908536 APOSITO DE HIDROCOLOIDE NORMAL EN PLACA APROX 15 X 15 CM 908601 COLAGENO EN POLVO APROX 1 GR. 1 908702 15 15 58 36 1 60 37 16 79 49 1 80 49 2 Espuma adhesiva 14 Espumatalón Alginatoplaca APOSITO MODULADOR DE PROTEASAS EN PLACA / SOBRE APROX 10 X 10 CM 7'5X10C M 10CM X 20CM 15 GRAMOS Iruxol mono (FARMACIA) 121 78 1 158105 1 55 33 2 13 APOSITO DE HIDROCOLOIDE RETICULAR INCORPORADO EN EL ENTRAMADO EN MALLA NO OCLUSIVA APROX 10 X 10 CM 908838 APOSITO RETICULAR DE SILICONA EN LAS DOS CARAS APROX 7,5 X 10 CM 12 17 No utilizar en heridas secas o tejido necrótico sin exudado. CORPITOL ACEITE 0,48492 Espumasacro Hidrocoloide Fibra Control del exudado LABORATORIOS URGO S.L.U. 0,03592 16 con INFORME 0,30240 100 16 Aposito Salino ulcera seca/costra 0,02240 5X5,7 110 Alginatocinta 600 5X5,7 11 otegerpiel GelSalino Pr perilesional Yodadoen Soloenheridas placa exudativas 12X20 CM. 1610IV Modulador (colagenasa) AP01 TEGADERM 11 No utilizar en gangrena seca. Proteger la piel perilesional. No utilizar con Betadine. TRAQUEOMED 3M ESPAÑA, S.A Colageno proteasa Enzimas PROMECHI, S.L. 908617 SISTEMA DE FIJACION DE VIAS PERIFERICAS. PEDIATRICO 5 X 5,7 8 No utilizar en heridas infectadas REFERENCIA 1 2 34 24 2 106 67 1 Hidrocoloide MARCA COMERCIAL 2 7 Hidrogelengel APOSITO ABSORBENTE DE ALGODON O SIMILAR PARA TRAQUEOSTOMIAS (FENESTRADO) EN PLACA ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS EN ACEITE. PARA PREVENCION 908584 APROX 20-30 ML ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS EN ACEITE. PARA PREVENCION 908886 APROX 50-60 ML ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS EN LECHE / EMULSION. PARA 908773 PREVENCION APROX 100 ML - 125 ML 908574 EMPRESA 2 6 Espuma NO adhesiva Desbridamiento Promover la granulación y la cicatrización extrafino Pomadaoxido Retirarcon dezinc vaselina 1 CODUCL Precauciones LOTE Nº DE ORDEN ORDEN Grupo DESCRIPCION UNIDAD IMPORTE PRECIO M E D I D A S M ÍNIMA UNITARIO MEDIDAS TOTALES INTERNAS DE UNITARIO (IVA I V A PEDIDO INCLUIDO) 908849 GEL SALINO APROX 15 GR 908688 908560 908819 1 908769 908616 908518 APOSITO ANTIMICROBIANO. CADEXOMERO YODADO EN PLACA APROX 4 X 6 CM APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO NORMAL SIN ADHESIVO EN PLACA APROX 15 X 15 CM APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO NORMAL DE FIBRAS ABSORBENTES/FIBRAS ACRILICAS O POLIACRILICAS, SIN ADHESIVO EN APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO NORMAL CON ADHESIVO DE SILICONA, EN LA TOTALIDAD, CON BORDE APROX 7,5 X 7,5 CM APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO CON ADHESIVO DE ACRILATO O POLI ACRILATO EN LA TOTALIDAD CON BORDE APROX 13 X 13 CM APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO CON ADHESIVO DE ACRILATO O POLI ACRILATO EN LA TOTALIDAD CON BORDE APROX 17 X 17 CM APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO ANATOMICO DE SACRO, ADHESIVO, CON ADHESIVO DE SILICONA APROX 200-230 CM2 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO ANATOMICO DE TALON, NO ADHESIVO, SIN SUJECION SMITH & NEPHEW SAU ALLEVYN GENTLE BORDER 66800269 15 gr 7,5CM X 5CMX5CM 7,5CM 12,5CM X 10CMX10C 12,5CM M 17,5CM X 15CMX15C 17,5CM M SMITH & NEPHEW SAU ALLEVYN ADHESIVE 66000044 SMITH & NEPHEW SAU ALLEVYN ADHESIVE 66000045 Mölnlycke Health Care Mepilex Border Sacrum 23x23 cm 282400 SMITH & NEPHEW SAU ALLEVYN HEEL 66000695 10,5CM X 13,5CM 3 0,28640 3,86640 18 89 55 1 92 57 1 908558 19 21 16 1 908806 APOSITO DE ALGINATO CON CMCS EN PLACA APROX 10 X 10 CM COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. SEASORB SOFT 3710 10X10 CM 3 0,06320 0,85320 20 23 17 908526 APOSITO DE ALGINATO CON CMCS EN CINTA APROX 2 X 30 CM SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT S.L.U. NU-DERM ALGINATO AWD112 2,5X30,5 5 0,10400 1,40400 21 908888 APOSITO DE HIDROCOLOIDE FIBRA EN PLACA Y CINTA APROX 15 X 15 CM ConvaTec S.L. AQUACEL® 177903 15x15cm 5 0,34320 4,63320 21 42 28 3 43 28 4 975241 APOSITO DE HIDROCOLOIDE FIBRA EN PLACA Y CINTA APROX 2 X 45 CM ConvaTec S.L. AQUACEL® 403770 2x45cm 5 0,06880 0,92880 22 117 76 1 LABORATORIOS HARTMANN SA TENDERWET 24 ACTIVE 7,5X7,5CM 609213 7,5X7,5C M 48 0,59486 8,03056 1 908734 908845 APOSITO SALINO EN PLACA O COMPRESA APROX 7,5 X 7,5 CM 23x23 cm Carbóncon plata Úlceras Infectadas 123 80 1 24 150 97 2 CODUCL LOTE Nº DE ORDEN ORDEN 23 908850 APOSITO DE CARBON ACTIVADO EN PLACA/MALLA APROX 10 X 20 CM 908868 25 Apósitos con plata NO adhesivos 26 Alginato PLACA con plata 27 125 Fibra hidrocoloide CINTA con plata 27 132 85 5 908859 ESPUMA 28 133 86 1 908860 ESPUMA 28 135 Ap. Sulfadiacina AG adhesivos ESPUMA 29 Ap. Sulfadiacina AG NO adhesivos ESPUMA 30 Apósitoscon plataadhesivos Ap.conplata NOadhesivos Espumasacro conplata 2 vendas Malla estructura nanocristalina 1 venda con INFORME 25 82 87 32 33 141 34 168109 1 169109 1 34 34 908613 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA RETICULAR APROX 10 X 20 CM 2 908862 164107 3 165108 1 94 908656 ANTIMICROBIANO. PHMB. EN SOLUCION APROX 350 ML 1 908852 137 90 1 136 88 1 31 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN PLACA DE CARBON APROX 10 X 10 CM EMPRESA MARCA COMERCIAL REFERENCIA B.BRAUN MEDICAL ,S.A. CARBOSORB 9025014 10X20CM 10 0,17600 2,37600 SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT ACTISORB PLUS 25 MA105E 10,5x10,5 3 0,14000 1,89000 B.BRAUN MEDICAL ,S.A. PRONTOSAN 400403 350ML 10 0,61400 8,28900 LABORATORIOS HARTMANN SA ATRAUMAN AG 10X20CM 499575 10X20CM 60 0,16000 2,16000 COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. SEASORB-AG 3765 15X15 CM 10 0,23040 3,11040 403771 2x45cm 5 0,15200 2,05200 3 0,18400 2,48400 3 0,20000 2,70000 10 0,75200 10,15200 10 0,15360 2,07360 3 0,34114 4,60544 5 0,23200 3,13200 5 0,53360 7,20360 Cristalmina (FARMACIA) 153 99 1 139 92 1 Espuma talón con plata adhesivo Vendajes compresivos Precauciones absorbente Antisepticos Control del OLOR Grupo Carbón DESCRIPCION UNIDAD IMPORTE PRECIO M E D I D A S M ÍNIMA UNITARIO MEDIDAS TOTALES INTERNAS DE UNITARIO (IVA I V A PEDIDO INCLUIDO) 1 908880 908881 908864 908863 908867 908592 908593 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ALGINATO EN PLACA APROX 15 X 15 CM APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN FIBRA HIDROCOLOIDE EN PLACA / CINTA APROX 2 X 45 CM APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA EN PLACA ADHESIVA APROX 15 X 15 CM APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA EN PLACA NO ADHESIVA APROX 15 X 15 CM APOSITO ANTIMICROBIANO. SULFADIACINA ARGENTICA. ESPUMA POLIMERICA CON BORDE, CON ADHESIVO APROX 17,5 X 17,5 CM APOSITO ANTIMICROBIANO. SULFADIACINA ARGENTICA. ESPUMA POLIMERICA SIN ADHESIVO APROX 10 X 10 CM APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA ANATOMICO DE TALON ADHESIVO APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA, ANATOMICO DE SACRO APROX 200-230 CM2 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA NANOCRISTALINA EN MALLA APROX 10 X 10 CM SISTEMAS DE COMPRESION MULTICAPA. EN SET COMPUESTO POR 2 VENDAS SISTEMAS DE COMPRESION MULTICAPA. EN SET COMPUESTO POR 2 VENDAS Venda PÜTTERBINDE (FARMACIA) ConvaTec S.L. AQUACEL® Ag COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. BIATAIN PLATA ADHESIVO 3464 15X15 CM COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. BIATAIN PLATA 3455 15X15 CM SMITH & NEPHEW SAU ALLEVYN AG ADHESIVE 66800080 SMITH & NEPHEW SAU ALLEVYN AG 66800084 COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. BIATAIN PLATA TALÓN 3523 COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. BIATAIN PLATA SACRO 3522 SMITH & NEPHEW SAU ACTICOAT FLEX 66800398 LABORATORIOS URGO S.L.U. URGOK2 191682 25-32 cm 1 0,94800 12,79800 LABORATORIOS URGO S.L.U. URGOK2 191681 18-25 cm 1 0,94800 12,79800 LABORATORIOS HARTMANN SA PÜTTERBINDE 8X8 CM 17,5CM X 15CMX15C 17,5CM M 10CM X 10CM 12,6X12,6 19X20 CM CM 23X23 12,6X12,6 CM CM 10CM X 10CM
