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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Radiología. 2011;53(2):183—185 www.elsevier.es/rx CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO Solución del caso 27. Gasoma intrapericárdico夽 Solution to case 27. Intrapericardial gossypiboma J. Pereda Rodríguez ∗ , J. González Llorente, P. Pérez Sánchez y T. Pirogova Radiología, Complejo Hospitalario de Segovia, Castilla y León, España Recibido el 9 de noviembre de 2009; aceptado el 5 de febrero de 2010 Historia clínica Paciente con antecedentes de síndrome coronario agudo hace 3 años que requirió by-pass coronario. Desde entonces presentaba disnea de esfuerzo con incremento durante los últimos meses. Acude a Urgencias por insuficiencia cardíaca congestiva en edema agudo de pulmón. Hallazgos de imagen Tórax PA (fig. 1): aumento del índice cardiotorácico, derrame pleural derecho y cambios posquirúrgicos secundarios a esternotomía media. Se evidencia una masa paracardíaca izquierda, confirmada en la proyección lateral (fig. 2) de localización retrocardíaca con imagen radioopaca de aspecto lineal superpuesta a la masa. Se realiza ecografía subxifoidea de la región cardíaca (fig. 3) y se aprecia una masa heterogénea (7,5×7,6 cm) que comprime la pared lateral del ventrículo izquierdo. La masa, 夽 Para conocer el listado de participantes que acertaron su diagnóstico y obtuvieron créditos hay que dirigirse a la página web de la SERAM (www.seram.es) dentro del apartado de la revista Radiología. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Pereda Rodríguez). de aspecto complejo, presenta zonas quísticas, superficie lobulada e imágenes hiperecoicas en su interior con sombra acústica. Presenta derrame pericárdico asociado. La TC sin CIV corrobora la presencia de una masa hipodensa de 11×9 cm, bien definida, polilobulada, adyacente al borde izquierdo del corazón, que tras la administración de contraste (fig. 4) muestra un patrón hipocaptante con leve realce de sus bordes. Esta masa tiene localización intrapericárdica y se extiende anteroinferiormente entre las hojas del pericardio y comprime al ventrículo izquierdo y, en menor grado, a la aurícula izquierda. En el interior de la masa se observan imágenes lineales de alta densidad. Pequeño derrame pericárdico y pleural derecho. No se evidencia afectación miocárdica. Discusión Ante una masa intrapericárdica, los diagnósticos diferenciales más frecuentes para considerar son quistes, divertículos pericárdicos, lipomas y tumores pericárdicos1 . Radiológicamente, los quistes pericárdicos son masas homogéneas con densidad próxima a 0 UH, de paredes finas, lisas, que no realzan tras contraste. En nuestro medio es obligado descartar la posibilidad de un quiste hidatídico que frecuentemente presenta aspecto multivesicular y calcificaciones. A diferencia de los quistes pericárdicos, los divertículos se comunican con la cavidad pericárdica y pue- 0033-8338/$ – see front matter © 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.02.011 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 184 Figura 1 Radiografía posteroanterior de tórax: aumento del índice cardiotorácico con masa paracardíaca izquierda e imagen radioopaca de aspecto lineal superpuesta a esta (flecha). Derrame pleural derecho. Cambios posquirúrgicos secundarios a esternotomía media. den mostrar variación en el tamaño con los cambios de posición. Tanto la pericarditis crónica, preferentemente tuberculosa, como el infarto de miocardio crónico, sobre todo si presenta dilatación aneurismática ventricular o hematomas calcificados, pueden presentar calcificaciones lineales que simulen los hallazgos descritos en la radiografía de tórax. Figura 2 Radiografía lateral de tórax: se confirma la masa paracardíaca izquierda de localización retrocardíaca (*) con imagen radioopaca de aspecto lineal superpuesta a la masa (flecha). J. Pereda Rodríguez et al Figura 3 Ecografía subxifoidea. Corte transversal de la región cardíaca: masa heterogénea (7,5×7,6 cm), con zonas quísticas, superficie lobulada e imágenes hiperecoicas en su interior con sombra acústica posterior. La masa comprime la pared lateral del ventrículo izquierdo. El descarte diagnóstico de lipomas, liposarcomas bien diferenciados, dermoides y teratomas es posible en este caso, por la ausencia de la densidad grasa propia de estos tumores. La mayoría de los tumores pericárdicos se presentan (a diferencia de nuestro caso) como masas de densidad similar al tejido blando que muestran realce en la TC contrastada, y pueden presentar calcificaciones o derrame pericárdico hemorrágico. Estadísticamente, los tumores pri- Figura 4 Corte axial de la tomografía computarizada torácica tras la administración de contraste intravenoso: masa hipocaptante con leve realce de sus bordes, bien definida, polilobulada, adyacente al borde lateral izquierdo del corazón (*). Esta masa tiene localización intrapericárdica que comprime al ventrículo y a la aurícula izquierda con pequeño derrame pericárdico asociado. En el interior de la masa se observan imágenes lineales hiperdensas (flecha). Derrame pleural derecho. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Solución del caso 27. Gasoma intrapericárdico marios son más raros que los secundarios. El mesotelioma es el tumor maligno primario más frecuente del pericardio. También pueden verse el fibrosarcoma y el angiosarcoma. Los tumores secundarios se producen por extensión desde el mediastino, el pulmón o la vía hematógena1 . La presencia de una masa como la observada, con los antecedentes personales descritos, nos obliga a considerar otros diagnósticos menos frecuentes como son el absceso (acompañados de clínica infecciosa) y, como es nuestro caso, el gasoma. El diagnóstico de gasoma (también llamado corpus aliénum, oblitus, textiloma, gossypiboma, etc.) resulta en ocasiones un reto y genera dificultades diagnósticas según su localización y cronicidad. La sintomatología es inespecífica y puede aparecer años después de una cirugía practicada, por lo que su sospecha frecuentemente tiene como base un hallazgo radiográfico2—4 . La clínica del gasoma puede ser aguda o crónica. En la primera existe una respuesta inflamatoria con abscesificación del tejido circundante, mientras que la crónica se caracteriza por encapsulamiento del cuerpo extraño con fibrosis asociada, sin síntomas específicos, y puede permanecer sin detectarse durante años. En el postoperatorio inmediato, la imagen radiológica puede ser erróneamente interpretada como hemorragia, hematoma o absceso; mientras que en los casos de larga evolución los diagnósticos equívocos más frecuentes son el quiste hidatídico, las lesiones micóticas, las masas intrapulmonares e, incluso, las neoplasias2,6 . Generalmente, los marcadores radioopacos del material quirúrgico se reconocen con técnicas de imagen, pero pueden mal interpretarse como calcificaciones, restos de marcapaso, etc., sin sospecharse siquiera la verdadera naturaleza del agente causal. Inversamente y dada la gran variedad del material quirúrgico empleado actualmente, existe la posibilidad de diagnosticar, erróneamente, como gasoma el material quirúrgico radioopaco (suturas, prótesis, etc.), por esto se recomienda magnificar la imagen del cuerpo extraño para su mejor valoración morfológica. De forma general, los marcadores de las gasas muestran una estructura más irregular y una localización más arbitraria que el resto del material quirúrgico7 . En ocasiones, el marcador no es visible, debido a que se haya degradado o que la cirugía se realizó en los años en los que el marcaje del material no estaba normado, por esto, la ausencia del marcador no descarta el diagnóstico de gasoma3,4 . Ecográficamente, podemos dividir los hallazgos en 3 tipos: i) área ecogénica con sombra acústica posterior; ii) 185 masa quística definida con material hiperecogénico, y iii) patrón inespecífico con masa compleja. Todos los tipos descritos se acompañan generalmente de sombra acústica por la presencia de marcadores, gas o calcificaciones6 . La TC es la prueba de elección dada su alta sensibilidad y especificidad para la detección de cuerpos extraños y sus complicaciones3,4 . El hallazgo tomográfico más específico es la identificación de marcadores radioopacos, frecuentemente asociados a un patrón espongiforme por la presencia de burbujas (que no necesariamente significa la presencia de absceso). Este patrón acompaña a una masa, generalmente circunscrita, heterogénea, con componente quístico bien encapsulado, que tras el CIV experimenta un comportamiento hipocaptante, con paredes finas hipercaptantes, aunque en ocasiones y en dependencia del tiempo de evolución pueden observarse paredes gruesas2,4—6 . Dada la versatilidad de la clínica y lo inespecífico de los hallazgos radiológicos es premisa fundamental el pensar siempre en este diagnóstico diferencial ante un paciente con antecedentes quirúrgicos y la presencia de masa atípica2,3,5 . Diagnóstico Gasoma intrapericárdico. Cuerpo extraño quirúrgico paracardíaco. Bibliografía 1. Webb WR. Mediastino: alteraciones de los ganglios linfáticos y masas mediastínicas. En: Webb WR, Brant WE, Major NM, editores. Fundamentos de TAC Body. 3 ed. Madrid: Marbán; 2007. p. 49—80. 2. Madan R, Trotman-Dickenson B, Hunsaker A. Intrathoracic Gossypiboma. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:90—1. 3. Suwatanapongched T, Boonkasem S, Sathianpitayakul E, Leelachaikul P. Intrathoracic gossypiboma: Radiographic and CT findings. Br J Radiol. 2005;78:851—3. 4. Topal U, Gebitekin C, Tuncel E. Intrathoracic gossypiboma. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:1485—6. 5. Lu YY, Cheung YC, Ko SF, Ng SH. Calcified reticulate rind sign: A characteristic feature of gossypiboma on computed tomography. World J Gastroenterol. 2005;11:4927—9. 6. Malik A, Jagmohan P. Gossypiboma: US and CT appearance. Indian J Radiol Imaging. 2002;12:503—4. 7. Granetzny A, Holtbecker N, Thomas H, Klein K, Boseila A. Misinterpretation of a pulmonary GI anastomosis stapler line as a retained foreign body. Chest. 2008;133:281—3.
